FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE

Ministerio de Saúde CORONAVÍRUS, 2019-nCoV

Direcção Nacional de Saúde Pública

DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO: Qualquer pessoa proveniente da China ou outra àrea afectada e que apresente em
menos de 14 dias Febre, Tosse e Dificuldade de respirar. Ou qualquer pessoa que esteve em contacto com um doente confirmado e
que apresente pelo menos um dos sintomas acima descritos.

DO NOT FILL THIS PART

Data da notificação à autoridade nacional de saúde: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_]
Instituição notificadora: _________________________________________________
O país notificador:_______________________________
Classificação do caso: □ Suspeito □ Confirmado □ Provável
Detectado no ponto de entrada □ Não □ Sim □ Desconhecido Se sim, data [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_]

Identificação e localização do paciente

NAME
Nome do doente:_____________________________________________________

Data de Nascimento: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_] DOB ou idade estimada: [___][___][___] em anos AGE

se < 1 ano, [___][___] em meses ou se < 1 mês, [___][___] em dias

Sexo: □ Masculino □ Feminino

LMC
Local onde o caso foi diagnosticado: ______________________________
LUANDA
Província _______________________________ Município _____________________________________

Bairro/aldeia: ____________________________Tipo da área: rural [___] urbana [___]

FPSO KAOMBO N/S

Endereço (referência da morada)____________________________________________________________________________

Informação Clínica
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Curso clínico do paciente
Data de início dos sintomas: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_] □ Assintomático □ Desconhecido
Internamento hospitalar: □ Não □ Sim □ Desconhecido
Data de internamento no hospital: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_]
Nome do hospital: ___________________________________
Data do isolamento: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_]
O paciente foi ventilado: □ Não □ Sim □ Desconhecido
Estado de saúde (círcule) no momento da notificação: recuperado / não recuperou / Óbito / Desconhecido
Data do óbito, se for aplicável: [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_]
Data de colheita de amostra [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_] Tipo de amostra________________________

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 DO NOT FILL THIS PART
Sintomas do paciente (marque todos os sintomas relatados):
□ História de febre/calafrio □ Falta de ar □ Dor (marque todas as opções aplicáveis)
□ Fraqueza geral □ Diarréia ( ) Muscular ( ) Peito
□ Tosse □ Náusea/vômito ( ) Abdominal ( ) Articulação
□ Dor de garganta □ Dor de cabeça
□ Coriza □ Irritabilidade /Confusão
□Outros,especifique__________________________________________________________________________

Sinais do paciente:
Temperatura: [___][___][___] □°C / □ F
Marque todos sinais observados e Exames realizados:
□ Exsudato de faringe □ Coma
□ Injeção conjuntival □ Dispnéia / taquipnéia
□ Convulsão □ Auscultação
□ Raio-X pulmonar anormal
□ Outros, especifique:__________________________________________________________________________

Condicções pré-existentes e comorbidade (marque todas opções aplicáveis):

□ Grávidez (trimestre: ______________) □ Pós-parto (< 6 semanas)
□ Doença cardiovascular, incluindo hipertensão □ Imunodeficiência, incluindo VIH
□ Diabetes □ Doença renal
□ Doença hepática □ Doença pulmonar crônica
□ Doença neurológica ou neuromuscular crônica □ Cancer
□ Outro, especifique:
________________________________________________________________________________________________
_____________
Exposição e informações de viagem nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas ou antes da notificação se
assintomática

Ocupação: (marque qualquer que é aplicável)

□ Estudante □ Trabalhador de saúde □ Outros, especifique:

PROFESSION/OCCUPATION
___________________________________

□ Trabalhando com animais □ Trabalhador de laboratório de saúde

HAVE YOU O paciente viajou nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas? □ Não □ Sim □ Desconhecido
TRAVELLED IN Se sim, por favor especifique os lugares que o paciente viajou:
País Cidade
THE LAST 14 DAYS
1. ________________________________ ________________________________
2. ________________________________ ________________________________
3. ________________________________ ________________________________
O paciente visitou qualquer unidade(s) sanitária(s) nos últimos 14 dias antes do início de sintoma? □ Não □Sim
□Desconhecido HAVE YOU VISITED A HOSPITAL IN THE LAST 14 DAYS?
Se Sim Data de Viagem [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_]
Data de Chegada a Luanda [_D_][_D_]/[_M_][_M_]/[_Y_][_Y_][_Y_][_Y_]

O paciente teve contacto 1 com uma pessoa com infecção respiratória aguda nos últimos 14 dias antes ao início dos
sintomas? □ Não □ Sim □ Desconhecido WERE YOU IN CONTACT WITH A PERSON WITH
Se sim, ambiente de contacto (marque todo queRESPIRATORY
é aplicável): DISEASE IN THE LAST 14 DAYS?
□ Ambiente de cuidados de saúde □ Ambiente de família □ Local de trabalho □ Desconhecido

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 □ Outro, especifique:________________________________________________________________________
O paciente teve contacto com um caso provável ou confirmado nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas? :
□ Não □ Sim □ Desconhecido

Se sim, por favor registe os contactos e a sua localização / identificação:

Nº Nome Endereço Contacto

Se sim, localização/cidade/país de exposição: ______________________

Visitou algum mercado de animais vivos nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas? □ Não □ Sim

□ Desconhecido