SISTEMA SECRETARIA

ÚNICO MUNICIPAL
DE DE SAÚDE
FICHA AMBULATORIAL
SAÚDE DE
QUEBRANGULO__
_____________
NOME: NÚMERO DE INSCRIÇÃO:
CONVENÇÃO:

DATA DE NASCIMENTO: SEXO: COR: A-Ausente

_____/_____/_______ C-Cariado
X-Extraído
FILIAÇÃO OU RESPONSÁVEL: CO-Obsturado a extrair
PM-Prótese Móvel
ENDEREÇO: VACINAS 1ª Dose 2ª Dose 3ª Dose Reforço PF-Prótese Fixa
FOR-Forramento
SABIN CAP-Capeamento
REFERÊNCIA: DPT
TETÂNICA
PROFISSÃO: SARAMPO QUADRO AUXILIAR NA ANAMNESE MÉDICO-ODONTOLÓGICA
B.C.G.
ALERGIA EPILEPSIA HEMORRAGIA TUBERCULOSE
MÉTODOS: PLANEJAMENTO FAMILIAR
PÍLULA NATURAL CLIENTE NOVA CARDIOPATIA HANSENÍASE HIPERTENSÃO
CONDON

ESPERM C + ESP OUTROS DATA: _____/_____/______ DIABETES HEMOFILIA PSICOPATIA

DATA QUEIXAS – EXAME FÍSICO - CONTROLE DIAGNÓSTICO CONSULTA RUBRICA

DATA QUEIXAS – EXAME FÍSICO - CONTROLE DIAGNÓSTICO CONSULTA RUBRICA