AMENORREIA

Elaine Calumby e Milena Ramos

Amenorreia = ausência de menstruação no período da menacme.

 Amenorreia primária = quando a paciente refere não ter tido qualquer menstruação espontânea prévia.
Não ocorrência de menarca até os 16 anos de idade COM presença de caracteres sexuais secundários ou
a não ocorrência de menarca até os 14 anos em meninas SEM desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários.
 Amenorreia secundária = Ocorre quando, após período variável de tempo em que ocorrem fluxos
normais ou até anormais, a paciente passa a não mais menstruar (ausência de menstruação por um
período equivalente a 3 ciclos habituais em mulheres que previamente menstruavam)

Obs.: alguns autores consideram um período de seis meses, mas a professora usa 3 ciclos.

o Períodos menores de ausência de menstruação = ATRASO MENTRUAL

o Pode ser fisiológica ou patológica. A fisiológica acompanha a gravidez, lactação e a pós-histerectomia no
menacme.
o Algumas drogas podem provocar amenorreia, em especial o tratamento prolongado por hormônios-
anticoncepcionais orais ou parenterais (amenorreia farmacológica).
o A falta de menstruação não é em si uma doença, doença é o que lhe provoca. Por isso é muito importante
saber a etiologia da amenorreia.

Para que ocorra o fluxo menstrual, é necessária a integridade anatômica e fisiológica do sistema
reprodutor feminino, dividido didaticamente em quatro “compartimentos”:

1. O hipotálamo, que representa o controle primário do ciclo menstrual, sofrendo influência endógena
(esteroides sexuais e outros hormônios, por mecanismos de feedback);
2. A hipófise anterior, que, como resposta ao hormônio liberador de gonadotrofinas hipotalâmico (GnRH),
secreta os hormônios foliculoestimulante (FSH) e luteinizante (LH), atuantes no ovário.
3. O ovário, que secreta estrogênio e progesterona, em resposta às gonadotrofinas (LH e FSH) produzidas
pelo eixo hipotálamo-hipófise.
4. A vagina e o útero, que devem ser patentes para exteriorização do fluxo, sendo que o útero deve ter um
endométrio responsivo às variações hormonais cíclicas.

INVESTIGAÇÃO DAS AMENORREIAS PRIMÁRIAS

Causas mais comuns = disgenesia gonadal (50%) [distúrbio do desenvolvimento gonadal];

hipogonadotrofismo de causa hipotalâmica (20%); ausência de útero, vagina ou cérvice (15%); septo
vaginal ou hímen imperfurado (5%); doença hipofisária (5%).

Os aspectos mais importantes a serem investigadas na amenorreia primária são:

1) Presença ou ausência dos caracteres sexuais secundários: mamas desenvolvidas, pelos pubianos e
axilares;
2) Presença ou ausência de útero (através do toque vaginal, retal ou US)
3) Níveis de FSH (através da dosagem de FSH).

 Se não há desenvolvimento mamário (ausência de telarca)

o Dosagem de FSH baixo ou normal pode ser devido a:
-Atraso funcional do desenvolvimento puberal (puberdade retardada).
-Insuficiência hipotalâmica-hipofisária.

OBS.: Deve-se seguir a investigação com uma radiografia, TC ou RM (melhor opção) para avaliar a sela
turca. Caso ela esteja normal, faz-se um teste de estimulação por GnRH e em seguida dosa o LH. Se ele
não aumentar o defeito é na hipófise que não está respondendo-lhe. Se ele aumentar, o defeito é do
hipotálamo que não está produzindo-o.
o Dosagem de FSH aumentada: possui indicação de fazer cariótipo, pois pode ser:
-Disgenesia gonadal sindrômica (Turner)- na síndrome de Turner pode haver baixa estatura, pescoço
alado, baixa implantação dos cabelos na nuca, hipertelorismo, cubitis valgus, alteração do tórax,
alterações cardíacas... o cariótipo é 45,x; mas pode haver mosaico.
-Disgenesia gonadal pura, não se encontram essas alterações somáticas e o cariótipo pode ser 46,xx;
46,xy ou mosaico.

Obs.: O tratamento em casos de disgenesia é feito com estrogênio e progestogênio em regime sequencial
por longo período de tempo para desenvolver e manter os caracteres sexuais secundários e evitar
osteoporose e complicações coronoarians. Na síndrome de tuner pode aconselhar o uso de
anticoncepcionais hormonais e considerar o hormônio do crescimento. Em todas as condições que tiver
cromossomo Y a gonadectomia está indicada para evitar o surgimento de tumores.

 Se há desenvolvimento mamário, há sinal de ação estrogênica e, portanto, de funcionamento ovariano.

Nesses casos, quando o útero é ausente, trata-se de uma síndrome de insensibilidade androgênica. Há
testículos e não ovários, e eles podem estar nas regiões inguinais ou em hérnias inguinais, são
funcionalmente normais e produzem testosterona e estrógeno. Existem duas formas:
-Completa ou síndrome Morris: além de não ter útero, as mamas são bem desenvolvidas e existem
poucos pelos axilares e púbicos.
-Incompleta: há maior efeito androgênico, o que varia de intensidade, podendo encontrar
desenvolvimento piloso, hipertrofia de clitóris e fusão de pregas lábios escrotais (há várias síndromes
descritas).

Obs.: Na síndrome de insensibilidade androgênica, pode-se postergar a cirurgia por 18-20 anos, isso
porque os testículos produzem estrogênios e permitem o natural desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários.

 Se há desenvolvimento mamário com útero rudimentar e ausência de vagina, trata-se de anomalia do

desenvolvimento mulleriano (Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). Como os ovários são
normais, há boa atividade estrogênica (bom desenvolvimento das mamas) e ovulações (indicadas por dor
e TPM). Pode haver alterações somáticas do trato urinário, ossos, pele (manachas castanhas) e membros
(polidactilia). O cariótipo é 46,xx, e os níveis de FSH, LH, estrogênios e testosterona são normais. O
exame pélvico e a US são importantes para o diagnóstico da agenesia vaginal e ausência de útero. É
importante descartar malformações do trato urinário através de ultrassonografia ou urografia excretora.

 Se há desenvolvimento mamário e o útero é presente, há níveis adequados de estrogênio, o

endométrio responde e há menstruação, mas o fluxo não se exterioriza. É importante descartar septos
vaginais e hímen imperfurado (criptomenorreia). Podem haver hematometra, hematocolpos,
hematosalpinge, dismenorreia e endometriose. As outras etiologias devem ser as mesmas das
amenorreias secundárias, apenas ocorrendo antes que a adolescente tenha a sua primeira menstruação e
a maioria se deve à anovulação crônica.

Avaliação da paciente com AMENORREIA PRIMÁRIA E TELARCA PRESENTE:

Deve-se antes de tudo descartar gestação (por exame laboratorial).
A seguir, é necessário afastar a criptomenorreia (por hímen imperfurado ou septo vaginal). É
frequente a dor pélvica cíclica, podendo ocorrer hematocolpo (sangue na vagina), hematometra (sangue
no útero) e até derrame intraperitoneal. O tratamento é cirúrgico, suscitando a procura de outras
malformações congênitas no trato genital.

Criptomenorreia. Mãe relata que criança teve cólica no dia 15 e no outro mês teve cólica no
mesmo período, mas sem sangramento visível. Se continuar por meses, o sangue pode sair pelo óstio
abdominal da tromba e causar um abdome cirúrgico. Nessas pacientes, o tratamento é cirúrgico e tem que
dar atestado para ela que o rompimento do hímen foi cirúrgico.
 O segundo passo é verificar a normalidade do restante da anatomia, isto é, se a paciente apresenta
útero e vagina, e se esta é completa ou curta. Para isso, lança-se mão do exame físico, da
ultrassonografia e/ou da ressonância nuclear magnética.
*Uma prova de progesterona pode ser útil nesse momento quando não se tem outros meios
diagnósticos. Quando positiva, estabelece a anovulação como etiologia, pois indica tanto uma anatomia
íntegra e responsiva à estimulação hormonal como um ovário produtor de estrogênio.

INVESTIGAÇÃO DAS AMENORREIAS SECUNDÁRIAS

Várias causas existem e podem ser classificadas em:

-Locais (uterinas): sinéquias endocervicais (pós-inflamação, pós-traumatismos) e endouterinas
(infecciosas), por curetagem (síndrome de Aschrman), endometriose óssea. Essas causas devem ser
descartadas por histerometria, histeroscopia ou histerossalpingografia.
-Gerais: insuficiência ovariana provocada por menopausa precoce, síndrome dos ovários resistentes,
alterações nos receptores ovarianos de FSH e todas as causas em que há destruição dos folículos
ovarianos (infecção, radiação, quimioterapia). A insensibilidade endometrial pode ser encontrada (a mulher
não menstrua, mas pode engravidar). Mas a maior causa de amenorreia secundária é a anovulção.

CAUSAS:

 Anovulação
Não há formação de corpo lúteo, nem liberação de progesterona. Não há transformação endometrial em
epitélio secretor e portanto não há decidualização e nem menstruação. Estão relacionadas à disfunção
hipotalâmica, mas hipofisárias e ovarianas também podem ocorrer.
A maioria das mulheres com anovulia crônica enquadram-se na SOP. Em geral, os níveis de LH e dos
androgênios estão aumentados (a maioria apresenta sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo,
obesidade, acne).

 Causa hipotalâmica
As mesmas lesões anatômicas no tronco cerebral e no hipotálamo que produzem amenorreia primária por
interferirem na secreção de GnRH podem causar amenorreia secundária.
Do mesmo modo, níveis elevados de prolactina (hiperprolactinemia) podem causar amenorreia primária ou
secundária, por uma ação direta no hipotálamo, reduzindo a liberação do GnRH.
Várias medicações de uso comum podem agir no hipotálamo, depletando a circulação da dopamina
(inibidor da secreção da prolactina) ou ocupando seus receptores, resultando em hiperprolactinemia:
fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, opioides, benzodiazepínicos, haloperidol, hormônios femininos,
metildopa...
Quando há o bloqueio do eixo por longo tempo, pode não haver o retorno imediato da função quando o
bloqueio é cessado. Por isso, após o parto, pode ocorrer amenorreia prolongada, mesmo na ausência da
lactação. Também pode ocorrer com o uso de anticoncepcional, sendo fisiológica até 6 meses do último
comprimido ou até 12 meses da última injeção de depósito.
Pode também ocorrer no estresse físico intenso e constante; mulheres com perda de peso ou restrição
dietética importante (desnutrição ou anorexia nervosa); indivíduos com redução importante da gordura
corporal.

 Causas hipofisárias
A maioria dos tumores hipofisários secretam prolactina. As células hipofisárias podem ainda ser lesadas
ou necrosadas por anoxia, trombose, doença autoimune ou hemorragia, cursando com redução de outros
hormônios (FSH e LH, além de ACTH e TSH).
Para esse diagnóstico é importante o exame de imagem e a dosagem dos demais hormônios hipofisários.
O tratamento é clínico, com reposição hormonal e, eventualmente, cirúrgico ou radioterápico.

 Causas ovarianas
Pode surgir pela redução de produção suficiente de estrogênio para o crescimento endometrial.
 Como por infecções, alteração do seu suprimento sanguíneo (pós-cirurgia pélvica, miomectomia..),
depleção de folículos (cistectomias bilaterais, cauterizações ovarianas...), síndrome dos ovários
resistentes às gonadotrofinas...

 Causas anatômicas uterinas

Única causa de amenorreia com função endocrinológica normal.
Aderências ou sinéquias uterinas pós-curetagem (mais comum); infecção pélvica; histeroscopia ou outras
formas de manipulação uterina.

O tratamento é a ressecção das sinéquias por curetagem suave ou, com mais segurança e eficácia, por
histeroscopia.

 Outros
Hipotireoidismo, hiperplasia adrenal congênita, doença de Addison, doença de Cushing, diabete melito,
moléstias consuptivas, insuficiência hepática, renal e cardíaca, processos infecciosos crônicos e
quimioterapia são exemplos de outras causas de amenorreia, em que o quadro clínico pode dirigir a
investigação, e o tratamento da patologia de base quase sempre resulta em restabelecimento das
menstruações.

A investigação da amenorreia secundária segue um roteiro que não necessariamente deve ser seguido,
pois depende de cada caso, da experiência do médico e dos recursos disponíveis.

PRIMEIRO TEMPO
Essencial descartar gravidez (causa mais comum). Lembrar que mesmo a presença de sangramento não
exclui gravidez, pois um número substancial de gestações está associado a sangramento no primeiro
trimestre. Por isso, é fundamental solicitar B-HCG (mesmo em pacientes com ligaduras de trompas).

Nesse primeiro tempo, a história e o exame físico vão orientar possíveis diagnósticos etiológicos.
O peso e a altura da paciente devem ser obtidos para estimativa do Índice de Massa Corporal (IMC).
*IMC > 30 kg/m² é observado em aproximadamente 50% das pacientes com síndrome dos ovários
policísticos (SOP).
*Mulheres com IMC < 18,5 kg/m² têm com frequência amenorreia funcional hipotalâmica,
associada a distúrbios dietéticos ou exercícios extenuantes. Assim, alterações na dieta, perda de peso
recente, estresse, hábitos de exercícios físicos, doenças agudas e crônicas devem ser investigados, pois
suscitam a possibilidade de amenorreia hipotalâmica, um diagnóstico geralmente de exclusão.

A ocorrência de alguns sintomas de deficiência estrogênica, como fogachos, secura vaginal, diminuição
da libido e alterações no sono, podem estar associados a estágios iniciais de falência ovariana.

O uso de medicamentos que podem se associar à amenorreia deve ser pesquisado.

Sintomas de hiperandrogenismo, como acne e hirsutismo, também podem sugerir o diagnóstico de SOP.

SEGUNDO TEMPO

Além do B-HCG, devem-se solicitar prolactina (para excluir hiperprolactinemia), FSH (para excluir falência
ovariana) e hormônio estimulante da tireoide (TSH, para doenças tireoidianas).
*Prolactina inibe os picos de GnRH.

Se houver sinais de hiperandrogenismo, sulfato de de-hidroepiandrosterona (S-DHEA – produção

adrenal) e testosterona também devem ser solicitados.

Concomitantemente, podemos realizar o teste da progesterona, que verifica, além da patência do trato
genital, a presença de estrogênio suficiente circulante: administram-se 5 a 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona (ou outro progestágeno em dose equivalente) durante 7 a 10 dias.
 Decorridos 2 a 7 dias do fim da administração, se ocorrer hemorragia de privação, o teste será
considerado positivo, e poderemos concluir que:
a) o trato genital é competente;
b) o endométrio se prolifera em resposta aos estrogênios circulantes;
c) o ovário secreta estrogênios, que apresentam níveis séricos normais (> 40 pg/mL);
d) hipófise e hipotálamo atuam conjunta e adequadamente, estimulando a secreção ovariana.
Em outras palavras, um teste de progesterona positivo diagnostica como anovulação a causa da
amenorreia.

Caso não ocorra hemorragia de privação, o teste é considerado negativo. Isso acontece por algum dos
seguintes motivos:
a) Gestação;
b) Obstrução nas vias de drenagem ou ausência de útero;
c) Inexistência de endométrio ou ausência de receptores endometriais para estrogênio (amenorreia primária),
ou
d) Ausência de atividade estrogênica (hipogonadismo: estradiol < 30 pg/mL).

OBS.: conforme o quadro clínico, solicitamos já na primeira consulta os hormônios supracitados e

procedemos à prova de progesterona somente após a coleta. Assim, na reconsulta da paciente, podemos
mais agilmente confrontar os resultados basais desses hormônios com a resposta clínica ao
progestágeno.

TERCEIRO TEMPO

Tecem-se as primeiras conclusões, conforme resultados dos exames:

 Prolactina elevada: o nível de prolactina pode estar transitoriamente aumentado devido ao estresse ou à
alimentação. Recomendamos, portanto, repetir a medida do pool da prolactina e a pesquisa da
macroprolactina e seguir a abordagem apropriada da hiperprolactinemia
 TSH diminuído/aumentado: seguir investigação e tratamento para doenças da tireoide (hipertireoidismo e
hipotireodismo).
 FSH aumentado: quando há hipoestrogenismo, indica hipogonadismo hipergonadotrófico – em outras
palavras, falência ovariana precoce (ou disgenesia gonadal nas amenorreias primárias). O cariótipo deve
ser considerado em pacientes com menos de 30 anos.
 FSH diminuído ou normal: pode ser indicativo de hipogonidismo hipogonadotrófico. O teste da
progesterona é uma boa conduta. Se positivo, as etiologias prováveis são: SOP, a interferência de
medicações, perda de peso, o estresse, os exercícios físicos moderados a intensos ou a disfunção
hipotálamo-hipofisária. Se negativa: é importante revisar a anamnese da paciente em busca de história de
infecção ou manipulação uterina, principalmente instrumentada.

QUARTO TEMPO

Diante de uma PROVA DE PROGESTERONA NEGATIVA e já excluídas as outras causas de amenorreia,

pode-se realizar o teste de estrogênio + progestágeno, o qual servirá para determinar se o fluxo
menstrual é ausente por inoperância dos órgãos-alvo ou por ausência de proliferação endometrial induzida
pelo estrogênio.
o estrogênios conjugados 1,25 mg/dia ou estradiol 2 mg/dia por 21 dias, com adição de acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/dia nos últimos 5 dias).

Teste negativo -> indica amenorreia de causa uterina;

Teste positivo -> pressupõe-se endométrio normal e segue investigação.

Do ponto de vista prático, muitas vezes pede-se histeroscopia para análise do útero (sinéquias uterinas?).

QUINTO TEMPO
Obtenção de exames de neuroimagem, pois várias lesões orgânicas no crânio podem causar disfunção no
hipotálamo ou na hipófise.

Tratamento das Amenorreias secundárias:

•Hiperprolactinemia: tratar as causas (hipotireoidismos ou prolactinoma).
•Doença policística do ovário: anticoncepção hormonal.
•Obesidade: dieta hipocalórica e exercício físico.
•Anorexia nervosa: psicoterapia e reposição estrogênica.
•Amenorreias hipotalâmicas psicogênicas (exceto anorexia nervosa)- é a causa mais comum da prática
clínica. Deve-se aguardar a resolução espontânea, fazer reposição estroprogestiva ou ainda com
colocação de DIU (quando não houver desejo de gravidez), porque ele estimula o eixo hipotálamo-
hipofisário. Indução da ovulação, quando quiser gravidez e técnicas de reprodução assistida.

AVALIAÇÃO
Na avaliação de mulher no menacme, deve-se pedir os exames de rotina: citologia, mamografia...
Nas pacientes com AMENORREIA + PROLACTINA AUMENT. + CEFALEIA -> exames: prolactina, rx
de crânio ou tomografia para pesquisa de tumor de hipófise.
Se tem irregularidades menstruais, importante avaliar hormônios (estrógeno e progesterona) e
endométrio.
Ovário policístico -> produção de estrogênio, mas não de progesterona.
Teste da progesterona -> avalia positividade pelo sangramento
-se ovário policístico, sangra. Mas se não quer engravidar, fica usando anticoncepcional. Se
quer, usa anticoncepcional por 4 meses. Depois fica usando progesterona na 2ª fase do ciclo, até a
placenta assumir a produção