Disciplina: Habilidades Médicas II.

Aluno: João Victor Castro Mota.

Turma: C19.
Matrícula: 201909740104.
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO: A.C.C.M, sexo feminino, 23 anos, parda, solteira, brasileira, procedente e
residente de Belém reside, estudante, ensino superior incompleto e católica.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor no estômago.
HDA: Paciente refere epigastralgia há 1 mês, com início durante período de provas da faculdade. Dor
em queimação, localizada, na região epigástrica, de intensidade moderada com nota 6 de 10 na Escala
Verbal Numérica, que evoluiu com episódios de náusea com início há uma semana. Não relata
alterações em evacuações, micção e no ciclo sono-vigília. Relata piora da dor mediante ao consumo de
alimentos ácidos e alívio ao utilizar pastilhas de magnésia bisurada 3 vezes ao dia. Não faz uso de
outros medicamentos. Nega demais sintomas, como febre e vômito. Atualmente, possui dor de mesma
intensidade desde o início dos sintomas, ainda acompanhada de náuseas.
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR: Bom estado geral, orientada, afebril, sem astenia, sem
ganho de peso, além de não apresentar calafrios ou cãibras. Normocorada, sem a presença de
alterações em pele e anexos. Não apresenta tontura, dor, cefaleia ou outras alterações nas regiões de
crânio, face e pescoço. Sem alterações oculares, não utiliza óculos ou lente de contato. Nega alterações
otorrinolaringológicas. Também nega dor, dispneia ou outras alterações torácicas. Relata epigastralgia,
sem outras dores abdominais ou alterações nas fezes. Nega problemas urinários e realiza
acompanhamento anual no ginecologista, com ciclo menstrual normal, patologias genitais ou
problemas sexuais. Sem alterações circulatórias, edemas ou patologias hematopoiéticas. Nega
alterações hormonais. Não possui dores em músculos, ossos e articulações. Sem alterações de
memória ou distúrbios do sono. Relata episódios de ansiedade e não realiza nenhum tipo de
tratamento.
ANTECEDENTES PESSOAIS: Nasceu de parto cesáreo, sem intercorrências durante a gestação e
parto. Possui 3 irmãos mais velhos. Mamou até os 2 anos de idade. Sem problemas de
desenvolvimento. Telarca aos 9 anos e menarca aos 11 anos. É heterossexual e possui vida sexual
ativa, faz uso de preservativos e possui parceiro fixo. Teve pneumonia bacteriana aos 4 anos de idade,
sem complicações. Foi diagnosticada com intolerância à lactose há 4 anos. Não possui alergias. Possui
carteira vacinal completa e atualizada. Sem histórico de cirurgias. Nega traumas, transfusões e abortos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe, 51 anos, hipertensa. Pai, 60 anos, hipertenso, com
aterosclerose e gastrite crônica. Nega outras doenças familiares.
HÁBITOS DE VIDA: No café da manhã, costuma consumir café com leite e açúcar, pão e frutas. No
almoço e jantar, geralmente, consome carne bovina ou frango, com arroz, feijão e farinha. Não
costuma beber muita água, apenas durante as refeições. Sua ocupação é estudante em tempo integral.
Dorme cerca de 7 horas por dia.
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS: A paciente não está empregada, apenas estuda, sendo sua
renda proveniente, integralmente, dos seus pais. Possui plano de saúde. É solteira, residindo com os
pais e irmãos. É católica não praticante. Relata que reside em uma casa grande, com ótimas condições
sanitárias e de moradia. Costuma sair com os amigos para espaços públicos como shoppings,
restaurantes e praças, durante os finais de semana. Além disso, também realiza atividades de lazer no
ambiente doméstico, como assistir filmes na televisão e ler livros.