Hipertensão arterial

Nós vamos falar sobre o tratamento da hipertensão arterial sistêmica e nós não estamos falando de uma
doença rara, ao contrário, nós vamos ver que é a doença cardiovascular crônica mais comum, afeta 33% da
população em geral, independentemente da idade. Colocando todas as pessoas juntas e se nós considerarmos
acima de 60 anos, nós temos uma incidência de 60% dessa doença, então a gente tá falando de uma doença
comum que vocês vão encontrar tanto nas formas emergenciais, como nas formas crônicas com muita
frequência, daí a grande importância da gente discutir essa questão. Eu vou começar essa discussão
colocando de uma maneira completamente empírica, eu vou imaginar com vocês que existe um paciente
chamado Manuel, ele tá fazendo 50 anos essa semana, sempre teve uma vida saudável para ele, ele tem uma
vida sem restrição alimentar, fazia exercício a hora que quer, no final de semana joga futebol, come feijoada,
toma cerveja, enfim ele relatou não ter sintomas, então ele nunca se preocupou que podia estar doente. No
exame médico de trabalho, o médico verificou que a pressão dele estava alta e pediu que voltasse mais no
final do dia para verificar a pressão novamente e a pressão estava alta, ele foi recomendado a um
cardiologista que fez duas avaliações da pressão em dias diferentes, mas com mesmo médico e mesmo
aparelho. Então o cardiologista constatou que Manuel estava hipertenso, imagine que para Manoel isso foi
uma grande surpresa, porque até então, ele se achava plenamente saudável, vivendo como eu já tinha falado,
uma vida sem restrição e agora ele sai dali com diagnóstico de uma doença, ele pergunta logo: eu vou tomar
o remédio e vou ficar bom? Daí ele é avisado da segunda grande bomba da vida dele, que provavelmente ele
pertence aos 90% de pessoas hipertensas que não tem causa, não tendo causa, não tem remoção da causa e
que a partir daquele dia, ele teria uma vida de restrições, o médico coloca logo restrições com a dieta, não
pode beber, tem que reduzir o sal para 2g/dia, ele tem que emagrecer, ele tem que fazer exercício. Ele leva
um susto, porque a vida dele agora virou de pernas para o ar e ele vai ter que tomar medicamento e muitas
vezes esses medicamentos vão trazer para ele efeitos colaterais, então quero que vocês entendam que a gente
está diante de um paciente que não tem sintomas que até então tinha uma vida completamente livre e que
agora ele sai do consultório com uma doença que ele não vê, com medicamentos que ele não sabe para quê
que está tomando e que muitas vezes passa a ter efeitos colaterais adversos e que até então não tinha nada.
Logicamente a gente compreende que está diante de um paciente altamente refratário ao tratamento, é um
paciente que não entende, ele não visualiza o porquê do tratamento, imagine um paciente argiloso que tem
dor no peito e para de ter dor no peito, esse paciente confia no medicamento, ele acha que aquilo agregou
valor a vida dele, um paciente com insuficiência cardíaca, ele tem cansaço, ele tem dispneia mas com o
medicamento ele não tem mais, então automaticamente ele também confia no que você está fazendo, ele
acha que realmente aconteceu uma melhora do quadro, mas o hipertenso não, porque ele parte de não ter
nada, tem uma vida completamente livre para uma situação que tem problemas, tem limitações, a ter efeitos
colaterais, ter compromissos horário, então por que eu estou contando tudo isso para vocês? Porque o grande
dilema dessa aula, da farmacologia da hipertensão ou tratamento da hipertensão é a dificuldade de adesão do
paciente, não a informação mais útil que eu possa passar para vocês que toda abordagem desse paciente tem
que ser muito cautelosa, muito explicativa, muito de convencimento e nada vai substituir isso, porque não
adianta nada a gente fazer uma prescrição muito bem embasada nas diretrizes se o paciente pega e joga fora
aquela receita no lixo no corredor.
Minha pergunta para vocês que eu gostaria que vocês responderem ou pelo áudio ou pelo chat, vocês acham
que nós devemos tratar o Manuel ou isso é um exagero, Manoel não tem nada, não tem sintomas, o quê que
vocês acham? Qual é opinião de vocês nesse quadro que eu acabei de mostrar? Manoel teria que ser tratado?
Tratar !!! Para não desenvolver sintomas, então quer dizer que o objetivo do tratamento da hipertensão é
para não desenvolver sintomas ou a gente poderia melhorar um pouquinho esse objetivo? Qual é a razão
vocês estão certos? A gente tem que tratar mas qual seria o objetivo da gente tratar hipertensão? Vamos
tentar ver se a gente melhora um pouquinho essa questão de focar no sintoma. O grande objetivo é a gente
evitar as lesões em órgão-alvo, então a gente vai começar essa discussão falando que a hipertensão
pertencem a uma doença multifatorial, caracterizada pela elevação sustentada da pressão, a gente já viu que
o Manoel não foi diagnosticado com uma única medida, o próprio médico do trabalho pediu que ele
voltasse, mas mesmo assim que ele fosse ao cardiologista, pois eu tenho um determinado risco de
mortalidade cardiovascular como padrão um para um paciente é normotenso ou um pouco abaixo do valor
considerado normal, esse paciente para idade dele e para condições gerais tem risco 1 e eu quero que vocês
observem que se ele tiver uma elevação da pressão arterial o risco aumenta, ou sejam, quanto maior o nível
da pressão arterial maior o risco cardiovascular, então a hipertensão ela é um fator isolado para o risco
cardiovascular e obviamente a elevação da pressão arterial, porque aumenta as lesões em órgão-alvo, a
probabilidade de uma insuficiência renal, de uma retinopatia, de uma AVE. Tanto as complicações
cardiovasculares e cerebrovasculares agudas ou crônicas são aumentadas à medida que a pressão arterial
aumenta, não importa se o paciente não tem sintoma, não importa se ele é sintomático ou assintomático, não
importa se ele quer o tratamento ou se ele não quer outro tratamento, ele tem que ser convencido de que o
risco cardiovascular dele será muito maior se eles se mantiverem hipertensos, e ainda tem mais, quanto
maior for o grau da hipertensão desse paciente, nós vamos vendo que ela vai ser uma doença que vai se alto
potencializando, então a gente sabe que existe um feedback positivo entre aumento da pressão arterial, a
lesão endotelial que essa pressão alta dentro do vaso ocasiona, a medida que eu elevo o débito eu perco os
fatores endoteliais de proteção: óxido nítrico, prostaglandinas que seriam benéficas, que seriam
antiagregantes e agora esse endotélio desnudo, esse vasos sem endotélio ou com o endotélio comprometido,
ele está mais propenso a depósito de cálcio, a depósito de placas de ateroma e a doença vascular, isso acaba
aumentando mais ainda a pressão arterial e quanto maior a pressão arterial, maior será essa lesão endotelial,
então precisa reduzir a pressão. Existem alguns detalhes que devemos saber sobre a hipertensão, antes de
mais nada, antes da gente entrar na classificação dela, no tratamento, é que é uma doença comum como eu já
tinha falado, atingindo 35% da população adulta e 75% dos pacientes acima de 70 anos, a raça negra
apresenta as formas mais malignas da doença, ela é assintomática ou oligossintomática e muitas vezes, o
paciente vai se apresentar quando ele já tem uma lesão de órgão alvo, então ele já está no estágio 2, estágio
3, onde já tem lesão de órgão alvo e isso complica muito tratamento que poderia ser muito mais simples, a
meta é muito mais fácil de ser alcançada se a gente tivesse pego os paciente um pouco antes, se eles fossem
igual ao Manuel que foi em um exame no trabalho, avisado disso, que foi felizardo de ter conseguido
detectar antes que tivesse importantes lesões em órgão-alvo, que fizessem ele ser um paciente sintomático.
A estatística é bem desfavorável, 40% dos hipertensos são tratados e apenas 33- 35% no máximo alcançam a
meta pressórica, isso é assustador, porque a gente pega uma diretriz agora de 2018/2019, está para sair uma
agora de 2020, geralmente sai uma em outubro nessa diretriz e a gente ver que o tempo passa e a gente
consegue medicamentos novos a gente consegue obedecer a diretriz que a gente agora tem um rumo tem o
norte não faz mais as coisas aleatoriamente como eu faço né mas a gente não está melhorando em relação ao
a meta de pressão dos pacientes e isso se deve a quê que eu falei no início da aula a adesão do paciente sente
doente ele não quer limitação na sua vida evitar que são as lesões em órgão-alvo e aqui nós estamos vendo
algumas delas e às vezes seria importante a gente mostrar o paciente não dessa maneira nesse layout aqui
que eu tô mostrando mas de uma outra maneira um paciente desenho de um paciente com insuficiência
cardíaca cansadão edemaciado o que ajuda aliviar sair daqui a pouco não vai mais poder ter né porque ele
vai fazer uma coronariopatia ele vai fazer uma insuficiência cardíaca ele tá sujeito a uma sequela de uma vez
que me com a velha hemorrágico e o paciente tem que ser convencido de que a base do tratamento é uma
flávia colocou aí na evitar a lesão enorme mal é isso que nós estamos fazendo ao tratar o paciente que não é
tratar mas é controlar a pressão arterial lembrem que 90% dos pacientes tem hipertensão primária né ou seja
não tem tratamento não tenho que tirar eu não tenho que fazer então é para o resto da vida pressão tem que
se manter baixa muitos pacientes a gente observa que eles alcançam a meta no primeiro ano né mas depois
eles vão largando vão abandonando e pronto né deixa para lá o tratamento isso é muito importante que a
gente reconheça a importância de manter pressão baixa para evitar essas lesões em órgão-alvo bom a
hipertensão arterial ela tem várias classificações né e tem algumas que tenham relevância na hora da gente tá
fazendo o nosso tratamento a estatística né ela é bem assustadora mas bem interessante no sentido da gente
vai ficar que é uma prevalência muito grande numa causa que na verdade é ausência de causa 90% dos
pacientes apresentam hipertensão primária ou idiopática né nós não sabemos nós podemos tentar dividir
esses pacientes em grupos fisiopatológicos em relação à idade em relação a raça em relação a comorbidade
para gente poder ter uma luz no fim do túnel como é que eu vou tratar esse paciente com hipertensão
primária ou idiopática e apenas 10% têm hipertensão secundária a hipertensão secundária nós estamos sendo
que desses 10% 5% que a metade dos pacientes que têm uma causa para hipertensão tem a doença renal são
as causas renais então vale a pena principalmente um paciente que desencontro que são mais novo né que a
gente pensa que foge um pouquinho perfil da hipertensão primária ou idiopática a gente fazer prova de
função renal a gente vai ter que fazer de qualquer maneira porque eu preciso ver se a hipertensão já afetou o
rim daí que ele vai acabar fazendo essa essa prova de função renal para a gente ter uma ideia né se a causa
pode ser essa essa doença renal e eu acho que o que mais chama atenção talvez é uma informação que talvez
vocês não tenham ainda é que 4% desses 10% da hipertensão secundária os pacientes têm doenças da
adrenal eles apresentam um hiperaldosteronismo primário na verdade ele tem um tumor de adrenal na
geralmente unilateral que aparece na tomografia de abdômen de imagem e você vê lá esse paciente portador
de um excesso de aldosterona por uma hipersecreção causada por esse tomou 4% quer dizer quase a metade
dos pacientes com hipertensão secundária tem hiperaldosteronismo bom e um por cento que falta para
completar os 10 nessa outras causas é farmacológica fármacos podem aumentar a pressão arterial a gente viu
né que até alguns antidepressivos podem aumentar a pressão drogas como a cocaína é anfetamina podem
estar relacionados tumores intracranianos paciente com o importante é apneia do sono né do sono outras
causas endócrinas como câncer é alterações na tireoide como sintoma que a gente estudou tanto né mas isso
tudo pessoal é 1% tudo isso todas essas causas são uma raridade então que a gente tem mesmo é hipertensão
primária ou idiopática é claro se eu tiver uma causa definida e essa causa ela for tratável né tirar o tumor de
adrenal né claro que eu vou lá e vou tratar não é muita gente tem uma causa definida mas ela não é mais
tratável então e administrar mesmo a questão da as sequelas que a hipertensão e como a gente acabou de
discutir medidas farmacológicas não farmacológicas para a redução da pressão arterial lembrando a vocês
que quando eu falei do caso do seu manoel eu deixei bem claro que várias medidas de pressão foram feitas
para a gente poder chegar ao critério diagnóstico a pressão arterial no consultório né que foi o que aconteceu
com seu manoel como eu falei a gente fez uma média entre duas medidas da pressão em pelo menos duas
consultas diferentes diferentes e ele apresentou níveis iguais ou maiores que 140 por 90 sem ser medida no
consultório bom nós temos também a monitoração residencial eu não sou cardiologista então que eu penso
não tem muito valor mas eu particularmente não é todo tempo que eu trabalhei em ambulatório que atende
pacientes hipertensos né e aí tem várias várias razões pelas quais eu como anestesia acabei parando dentro
de ambulatório né é um dia eu conto para história mas foram vários anos e eu não gosto de muita oração
residencial porque o paciente usa aparelhos digitais que às vezes são mal calibrados não sofre muito com
calor do nosso meio né eles são feitos com muitas vezes fora do brasil e eles não estão acostumados ao alto
índice de calor temperatura que a gente tem aqui então é fácil de gelo lá ou então ele ficou a pressão no
vizinho que acha que sabe se ele ficar aí não sabe então eu passo a gente não gosta dessa monitorização
residencial da claro que pode ser experiências diferentes com isso do que a minha pequena experiência né
então essas são as razões bom e o padrão-ouro para o diagnóstico da hipertensão com certeza é o mapa é
uma paciente vai colocar um aparelho que vai registrar a pressão arterial dele o dia todo né por 24 horas e a
gente tem várias formas de olhar esse resultado né a gente pode remédio que aconteceu durante todo o
período em que ele tava acordado com valores maiores que 130 por 85 a gente pode fazer a média das 24
horas entrando também aí a fase do sono e a pressão tende a ser menor né por isso que a faça outra e a
pressão só no sono né que ela tende a ser baixa então a gente se vê que valores maiores que 110 você tenta
são considerados patológicos como eu falei que na aula que eu tenho de manhã a gente eu quero que você
saiba bom né que vocês leiam esses valores que vocês têm uma ideia mas eu não fico cada ano mas toda
hora isso muda a própria classificação o nome é selma para hipertensão se é a pressão normal alta na como
chama cirurgia isso tudo varia muito então vocês estão bem do curso né tem certeza quando chegar lá no
internato passarem pelo rodízio passarei na casa de luzia tá totalmente vocês vão ser orientados a ler uma
diretriz que já mudou em relação a essa então eu não me preocupo muito com esses valores porque há uma
mudança né entre os critérios cada vez ser mais rígido do que se era no passado né em relação a esses
valores bom a classificação da hipertensão tendo como base o valor da pressão arterial é uma das formas a
gente ter uma ideia da gravidade também isso gente já chamamos essa normal alta e ray norma de atenção
então cuidado que os termos mudam e as tabelas mudam então só quero que você tenha uma ideia que existe
uma uma tabela não é para ser consultada e o paciente que tenha mais de 180 mm de mercúrio sistólica ele
tá muito pior do que um paciente que tem 140 então eu quero o grau dos grau 3 e o que eu acho importante
aqui não é para vocês poderia ter futuro essa tabela é que quando o paciente recai na sua história que ele
recai numa classificação ea diastólica na outra prevalece a mais elevada então sempre prevalece a mais
elevada é melhor a gente ficar por um excesso do que a gente deixar passar um valor elevado de pressão
então sempre a gente classifica o paciente na pior classificação que é mais grave e também isso vale nada
você fez eu pego no braço pega o outro pega um dia eu pego no início da consulta o valor pego no final da
consulta um outro valor eu devo fazer uma média mas eu não devo desprezar os valores mais elevados
porque eu já falei é melhor a gente pegar por excesso de preocupação não temos de medicação de
preocupação com patente bom aqui nessa tabela também já que é mais moderna né tudo isso eu pego sempre
a última diretriz a gente tem aí a consideração de como hipertensão a elevação isolada da pressão arterial
coisa que no passado a gente achava ao idoso tem pressão sistólica alta mesmo isso é normal na recepção do
idoso normal hoje a gente já sabe que não é normal e também ela deve ser classificada mesmo com a
diastólica normal ela deve ser classificada em grau 1 grau 2 grau 3 de acordo com o valor da pressão
sistólica que o paciente se encontra mesmo estando a diastólica normal nós sabemos o risco de acidente
vascular encefálico é muito maior nesses pacientes em relação aos que não tem a pressão sistólica é coisa de
idoso não isso não é normal e a gente pode fechar dizendo que eu já falei né não existe pressão alta normal
não tem outra coisa que nós usamos eu gosto muito dessa classificação a gente vai ter que ir na hora de
meditar o paciente a gente usar muito essa palavra estágio um estágio 2 estágio três na isso não tem a ver
com grau 1 grau 2 grau 3 que a gente viu na tabela anterior a tabela anterior ela tava se baseando no valor da
pressão apenas o valor da pressão e aqui não aqui eu estou avaliando o paciente como um todo eu sou
avaliando está junto ele apesar de uma pressão alta ele não tem ainda repercussões em órgão-alvo ele não
tem evidências nem sintomatologica nem evidências de exame de março ele não tem feliz o paciente que
descobre a sua hipertensão nesse estágio o estágio 2 ele já tem uma discreta lesão de órgão alvo aparelho
cardíaco um pouquinho estressada ele faz um anjo tomo ele já vê lá um pouquinho de calça na quê ela
coronária a creatina já tá tocadinha então ele já tem um prenúncio de uma lesão de órgão alvo e o estado três
que é obviamente o pior mas sim infelizmente mudando um pouco por causa das avaliações de vez em
quando no ambulatório nesse face não vamos fazer um dia da hipertensão eu não verificar pressão arterial de
todo mundo do pátio aqui do hospital ou na praça pública na vamos fazer um dia da hipertensão então a
consciência tá muito aumentada na modernidade a gente tá tentando diminuir isso tentando identificar mais
cedo né mas o paciente no estágio três ele já tem sintomas muito relevante porque ele já tem lesões
importantes ele aparece com angina farta ele tem eleição no fundo do olho eu já tenho para pedir demais
bem grave mesmo ele já tem uma ciência renal e já tem alguma coisa que já demonstra né uma lesão em
órgão aqui eu acho que é importante deixar claro que às vezes não paciente que tem uma sub lesão estágio 2
mas em vários locais ele tem uma lesão na coronária tema sobre lesão no rim ele tem uma lesão na horta ele
já tem uma placa de ateroma na aorta e a gente pensa assim né mas ele tá com uma lesão muito incipiente
em vários órgãos é melhor do que ter um órgão afetado né e gravemente afetado por exemplo essência renal
grave é muito pior do que um paciente que tem vários acometimentos mas todos eles são de pouco risco é
um risco não se mede pelo número de órgãos mas sim pela gravidade do acometimento ok vamos começar
devagarzinho né a ver agora o tratamento da hipertensão que era verdade o nosso objetivo mais importante
dessa aula né nós temos que o tratamento ele se divide em dois grandes grupos que não são excludentes né
mas ao contrário que são complementares que é o tratamento não medicamentoso as mudanças de estilo de
vida e o tratamento farmacológico as drogas anti-hipertensivas que a gente vai tá lançando mão para ajudar a
controlar a pressão arterial objetivo é a redução da pressão alta aqui na ponta né numa das pontas do
triângulo da base que a gente tem do tratamento hipertensão que é a manutenção de níveis tensionais dentro
da normalidade com isso eu protejo os órgãos alvos gente tem falado bastante disso né e a gente também
prevenção dos desfechos não fala deixa em cardiologia a gente tá querendo falar não deixou ruim né a
prevenção de quê de um infarto agudo do miocárdio prevenção de que pregação de um avc hemorrágico né
então também a nossa meta apresentação desse desfechos tá e como todo o aumento da sobrevida a redução
da mortalidade e da morbidade cardiovascular sempre essa meta tá na nossa cabeça ok bom como eu falei no
seu manoel eu já contei atualizei para vocês lá essa situação do seu manoel imagina que ele foi para casa e
ele volta para gente como a redução de 10% na sua histórica né ou não ou 5 uma redução de 10 mm na
sistólica é ou de 5mm diastólica então foi uma perda pequena de pressão a gente pode inicialmente ataque
sim mas quando vocês olham aqui em torno desse centro do slide vocês vão ver que nós temos que
incentivar o ganho na verdade a perda né o ganho cardiovascular mas a perda pressórica do seu manoel
porque na verdade essa redução por exemplo passar uma sistólica de 150 para 141 diastólica de 90 para 85
isso reduz todos os eventos cardiovasculares a incidência em 20% isso reduz os eventos coronarianos em
20% reduz a insuficiência cardíaca em 40% e por aí vai gastar vem 35 e tem uma redução global da
mortalidade em 10 a 15% então vamos uma coisa que eu acho que às vezes o médico querendo ajudar né
mas às vezes ele faz errado ele faz de maneira desanimadora para o paciente é só dá bronca nossa você não
perdeu peso falando se não se o senhor não perder peso não volta aqui não deve não pode ser assim não tem
que ser interpretado entendido acolhido ele também está assustadissimo porque ele não tá acostumado com
limitações né então tudo isso é muito novo para ele na maioria das vezes então me senti ativar o pequeno
ganho na a perder 1 kg que bom da próxima consulta tem certeza que você vai perder né mais 1 kg não
vamos colocar meta assim mais elásticas para a gente conseguir alguma coisa não adianta abandonar o
paciente para lá eu não vou mais cuidar do caso do senhor isso a gente não deve fazer é uma anestesia está
falando da gente né então é claro que eu sei né não tenho consultório eu não trabalho com paciente crônico
então eu imagino né que seja difícil a gente aceitava para gente comer continua comendo tudo que não
valoriza tudo que a gente falou né se eu falar de longe para falar valorizar os ganhos do paciente tá bom
vamos sentar agora começar o tratamento farmacológico da pressão arterial e eu aqui vou dar para vocês
umas metas gerais né de como que que é o tratamento ideal qual é o fármaco ideal como é que às vezes a
gente vai fazendo um fármaco que vocês não tem mais porque que em seu patrimônio e não aquele qual foi
o parâmetro que vocês escolheram né para diretrizes então vamos lá medicamento ideal ele ficasse
profissional vai ser usado para o resto da vida ele tem que ser bem tolerado e aí a gente vem a questão dos
efeitos colaterais porque lembra que esse paciente assintomático o óleo sintomático e aí você dá o
medicamento para ele que vai produzir um efeito colateral desagradável por exemplo e ele vai tossiu a noite
toda o dia todo aí ele começa não quero isso não eu vivia tão bem então lembre sempre do seu manoel na
vida que ele tinha completamente feliz da vida até a hora que ele acha na cabeça dele que infelizmente ele
chegou naquele médico foi infelizmente né mas ele não entende dessa maneira outra coisa muito importante
é dose única diária ninguém quer tomar uma coisa várias vezes ao dia não sei sei como é que o pessoal da
homeopatia não aguenta aquelas bolinhas o dia inteiro é muito chato tomar medicamento dia todo e
principalmente quando o paciente toma vários medicamentos daqui realmente para ele passa a vida
preocupado com isso com o horário do medicamento podendo se confundir né nessas outra dose única diária
mas a dose única diária ela tem que ser acompanhada do que tá escrito embaixo de dose única diária porque
senão o medicamento dá um efeito anti-hipertensivo muito intenso de manhã e ao longo do dia ele vai
perdendo esse efeito anti-hipertensivo resultado ou passei de manhã tem maquiadas eduarda pra ele desmaia
ele fica tonto e de noite ele vai pertenço então é muito valorizado hoje em dia o efeito constante durante o
dia ok vou falar bastante disse para vocês quando eu tiver olhando os medicamentos a importância da
escolha de fármacos que tem uma meia vida maior fármacos que tenham um nível plasmático mais constante
dá para gente evitar esses efeitos colaterais visualizar adoro acho que não preciso dizer todas as etapas todas
as etapas de adesão que tudo que a gente puder fazer para aumentar tesão eu não sei se eu já falei com vocês
nessa época que eu trabalhei no ambulatório tinha um cardiologista que trabalhava na mesa do lado era uma
divisória separando de eu ir aí e ele trazia ela nunca vou esquecer disso ele trazia duas mangueiras dois
pedaços de mangueira de água uma nova e uma velha e a nova quando você passa o dedo por dentro ela é
lisinha né e a outra veio uma já com muita pressão de água ali ela é toda rugosa toda astra ele fazia o
paciente dizer como é que o vaso dele para william ficar se ele não reduzir-se a pressão o sei lá se dava certo
se não dava né mas eu sei que algumas vezes eu pedi aquela mangueirinha emprestada para poder fazer o
paciente entender a necessidade de realmente quiser alguma coisa mais palpável né de uma situação vascular
que eu poderia estar mostrando para esse paciente né bom considerar as condições socioeconômicas é
fundamental não adianta nada você fazer a lição que é caro isso é claro esse sobre o maleato de enalapril
barato né a hidroclorotiazida 25 é barato então a gente tem que começar a ver dentro da condição
socioeconômica não ter dinheiro para comprar o medicamento ter um genérico tem uma farmácia de r$ 1
que possa dar esse medicamento para ele por r$ 1 o ser disponível do sus como é a hidroclorotiazida como é
o maleato de enalapril é muito importante às vezes é a única chance que um paciente do nosso país né que é
um país com condições socioeconômicas bem ruim né que é paciente tem acesso a medicação tá a pior coisa
paciente querer tratar né e ele não tem acesso a medicação então você pode ser um veículo de facilitar e
ativar que eles têm acesso ao medicamento eu não preciso dizer que na hora de uma escolha nós vamos dar
preferência aos medicamentos que reduzem a mortalidade e morbidade é dentro é da doença hipertensiva e
aí agora nesse momento eu preciso ter toda atenção de vocês porque é hora onde começa a dar confusão que
você já estudaram cardiologia parece fácil porque são sempre os mesmos medicamentos né mas eles têm
ações diferentes não mecanismo de ação mas efeitos diferentes quando você tá tratando uma insuficiência
cardíaca ou hipertensão então a gente vai ver aqui o que é cardíaca intensamente a mortalidade aqui na
hipertensão pode não reduzir e um fármaco que lá não é isso que eu falei que não tava dentro do aqui pode
estar relacionado então não é o fármaco mas eu falo com na doença tá mas eu vou chamar atenção o ponto
de vista do mecanismo de ação dos fármacos anti-hipertensivos eles vão atuar nas determinantes da pressão
arterial não se sabe que os determinantes estão o débito cardíaco e a rvp resistência vascular periférica na
verdade é o produto entre o débito cardíaco e a resistência me dá o valor da pressão arterial é débito cardíaco
ele é componentes cardíaco da pressão arterial estando mais relacionado para uma coisa interfere na outra
mas o componente cardíaco a injeção ventricular meu débito sistólico a frequência cardíaca né que compõe
o débito cardíaco está mais relacionado a pressão sistólica e a pressão sistólica depende do valor do débito
cardíaco o que é mobiliado na aorta lembrando a vocês que numa pessoa de idade de vocês um determinado
valor de débito sistólico pode produzir uma pressão sistólica um pouco menor do que se um paciente mais
idoso tiver uma horta rígida então essa rigidez da ótica faz com que o mesmo débito cardíaco gera uma
pressão maior porque o tubo que no caso é a horta ele é completamente não distensível ou muito pouco de
sensível então isso dificulta um pouquinho né não só explica como é que o idoso tem a mesma pressão
sistólica um pouco maior e até a meta que a gente tem um idoso é um pouco mais generosa lá do que a meta
que a gente tem os jovens porque a gente conta com essa questão daí ela cidade da horta bom então qualquer
forma com que duas tropismo que reduz o débito sistólico quebrar de tardezinha ele vai reduzir o débito
cardíaco ele vai reduzir a pressão arterial entretanto muitos medicamentos que são usados para o tratamento
da hipertensão arterial eles atuam segundo parâmetro que é a resistência vascular periférica a resistência
vascular periférica é dada pelo tônus arteriolar as arteríolas são os segmentos do aparelho vascular que tem
mais músculo liso né e eles são mais responsáveis por esse tônus essa resistência a passagem do sangue e a
rvp ela dá para gente componente diastólico é o componente vascular ou de histórico da pressão arterial
então não tem medicamentos dilatando diretamente o vaso ou delatando indiretamente por diminuir um
sistema que fisiologicamente o sistema que aumenta rp da então se eu desligo e sistema é uma maneira de
indiretamente é estar afetando a repente tem várias formas aí né de estarmos mexendo com esses
componentes e durante a aula que vocês vão tá vendo esses mecanismos de uma maneira bem bem claro
aqui estão eles os medicamentos antes de eu ficar falando só aí eu tenho eu tenho aquilo tem piloto primeira
coisa que eu quero deixar bem claro que tem muita coisa né que cada grupo aí tem 3 4 medicamentos às
vezes é três quatro subgrupos na dentro do grupo de ação central eu tenho bloqueadores simpáticos eu tenho
bloqueadores de receptor mas antes de eu mostrar para vocês quais são eu quero fazer uma divisão de
números 1 2 e 3 o número hum quer dizer aqueles medicamentos que entre parênteses eu tenho o número 1
são fármacos que não reduzem a mortalidade ea morbidade cardiovascular são medicamentos quando usados
na hipertensão eles não estão relacionados a um aumento da sobre vida alguns até eu poderia dizer eu vou
citar quando chegar a hora que poderia em alguns estudos foi demonstrado que eles podem estar
aumentando essa mortalidade não esse assustador é claro que esses medicamentos não são de primeira linha
tá é claro mas ele também não podem ser descartados eu vou chegar o momento da hipertensão resistente né
aqui o paciente já tá usando todos que eu adoraria utilizar né e além disso tem que ser mais um desses que
estão com nenhum então como o número eu tenho bloqueadores alfa adrenérgicos de ação central então
agora já tá aí ou eles quererem claramente mostrando que ele não aumenta a sobrevida ele não reduz a
mortalidade é morbidade então jamais substituiu ele não me deu da eca napurum ele mandou direto da
renina né eu tinha falado para vocês que quando falasse de hipertensão eu ia voltar a falar sobre esse
medicamento eu tenho aí o chamado de vasodilatadores diretos também não reduzem a mortalidade bom eu
vou pular o dois de propósito eu vou para o três os medicamentos estão classificados com o número três tem
uns que reduzem significativamente a mortalidade ea morbidade e mortalidade e daí eu entrei nessa diretriz
não isso aí é meu já ri muito com a turma da manhã e já era muito também comigo por causa de e as estrela
que eu fui finalidade fui chamar atenção que são mais usados né então a gente tem ali m2 da época os dois
receptor os directores tiazidicos que olha lá na essência cardíaca eles não reduzem a mortalidade mas aqui
reduzem são formas de primeiríssima linha no tratamento da hipertensão os bloqueadores de canal de cálcio
também são estrelas dinhos né bom e aí e aí que veio o riso né do pessoal da manhã e que né pode ser que
vocês também acho tem que eu resolvi estrelar o número 2 que é o beta bloqueador mas o que é uma estrela
menorzinha para mostrar para vocês que o beta bloqueador não é a primeira linha na hipertensão mas eu
também não quis deixar de dar uma estrelinha por que em algumas circunstâncias né eles podem reduzir
moderadamente amor de mortalidade ele não tanto quanto as estrelas dois né mas essa estrelinha meio
esquisita ela teve uma atenção naquela saiu errado não parece daquela saiu errada não ela saiu de propósito
assim pequenininha para a gente entender que eles não são tão eficazes no tratamento da hipertensão a longo
prazo em relação aos números 3 mais eles estão aí no intermédio ele também não são dois nada a
mortalidade é morbidade bloqueador pode ser uma arma embora não seja a primeira linha do tratamento da
hipertensão eles podem ser marma muito boa para pacientes egressos de um parto paciente com cardiopatia
isquêmica com taquicardia com tremor ansiedade aquelas clássicas indicação de beta bloq então paciente
hipertenso taquicárdico a gente pertence o zouk block fundamental então eu não quis deixar de dar uma
estrelinha para ele também tá embora eu tenha dado uma estrelinha menor acharam feia essa estrelinha
acharam do chico fazer isso ou não ou acharam pertinente que que vocês acharam em relação as estrelinhas
não né então tá bom já fico mais tranquila a cleide também colocou que não não não tá todo fica nós três
então tudo bem bom e outra coisa que eu acho que o momento certo da gente falar né da gente então
gostaram da estrelinha tá vendo mas outra coisa que eu quero ressaltar que eu acho que está que está no
momento né embora eu acho que você já sabe sobre isso né ah então todo mundo gostou que bom nossa
excelente viu vou manter minha estrelinha quase que dá amanhã para tarde eu tirei essas estrelinhas aí
vamos deixar ela aí nós estamos tratando aqui agora vamos começar a tratar a hipertensão gente
ambulatorial tá é toda parte emergencial se é uma crise se é uma emergência a gente viu no trabalho que
vocês aliás já estão entregando já recebi vários talvez mais da metade e eu tô vendo que vocês entenderam
né quase todas as intensas né então fico feliz que o material material bom eu gosto daquele material e eu
acho então que a gerencial ficou tranquila então a gente tá vendo agora ambulatorial tá é o tratamento
crônico que eu vou fazer no paciente ambulatorial tá bom então lá a gente estrelinhas ficou bom os
medicamentos mais usados no tratamento da hipertensão não poderia deixar de ser né três estrelas dois né o
servidores da época ou br a já falando para vocês que eu não associo inibidor da eca com br a vocês vão
mais para frente que eu posso fazer várias associações de várias coisas por exemplo posso associar tiazidico
com bloqueador de canal de cálcio tiazidico com ele toda era ele dona érica com bloqueador de canal de
cálcio acertou misturando aqui aleatoriamente eu só não posso misturar graça não posso combinar com
paciente e vitor da época ou guerrear não tem menor sentido isso hoje em dia principalmente o tratamento da
hipertensão isso nunca foi permitido não agrega valor terapêutico e ainda grega efeitos terapia né pode ser
feita com qualquer um deles ou associações dependendo do grau de hipertensão desses pacientes bom de
qualquer maneira não deixei de colocar embaixo betabloqueador eu volto a lembrar que embora beta
bloqueador não seja um medicamento de primeira linha e eu faço questão né ficar ressaltando isso porque a
gente veio falando de bloqueador perto de primeira linha em toda a linha cardiológica a gente vem falando
na sexta cardíaca dele lá na casa para ter isquêmica até me farto né então agora aqui na hipertensão aquele
perde o seu lugar de primeira linha ele agora entra numa segunda linha bloqueadores entretanto eles voltam
a ser pensados né até ser indicado como eu já falei que não é a pacientes com doença cardíaca grau né para
circular no processo de remodelação iniciado onde eu queira para prevenir a terra totalmente a evolução
desta remodelação ou até mesmo paciente com sintomas como taquicardia entre outros com esses são os
mais usados eu vou falar aqui na maioria das vezes nós já vimos e eu acho até que quando vocês forem
estudar hipertensão é uma ótima oportunidade para vocês estarem resolvendo esses fármacos essa é a parte
boa né como a gente fala dos mesmos medicamentos praticamente todas as aulas a gente tem uma pequena
diferença em relação a indicação mas a mecanização isso tudo já tá se deram mal só de diurético então não
vou aqui perder muito tempo nessa coisa mas só lembrando a vocês que na hipertensão o diurético estrelado
ele é um tiazidico na verdade é a porta ali dona é a primeira escolha embora eu posso usar também a
hidroclorotiazida aí dá para mim ir para são outras que pertencem a essa categoria mas a dona é de primeira
escolha porque ela tem a melhor meia vida é aquela que mantém o efeito de diurese constante durante o dia
então tá lá né de manhã de tarde de noite eu vou de manhã mas você vai manter uma direse é baixa mais
uma de goiás ciente para reduzir a pressão arterial durante o dia todo então é a nossa primeira escolha aqui
do lado nós estamos vendo uma repetição do que surgiram na aula de direco só para lembrar que o trânsito
que estão completamente contra indicados assim ela é um pouco mais cara né apesar do que o higroton hoje
em dia né que é a dona ele já tem um preço bem acessível né aí quando eu digo assim é distribuída no sus né
é de graça então comparativamente mas eu digo para você sim ou não deve tá custando sei lá r$ 20 mais ou
menos isso alguém para te olhar na internet né para dizer o preço para gente da tua pele dona tá bom então é
a primeira escolha lembrando a vocês né quem não quem não se lembra de por quê dessas desses casos aí a
gente poder discutir um pouquinho e relembrar lá na nossa discussão da sexta-feira que vem mas eu acho
que na aula de direco assistida cuidado hipocalemia é um efeito colateral adverso hipercalcemia o jurássico
chassídicos na tem uma ação diferenciada dos house em relação ao cálcio eles aumentam a calcemia na eles
não devem ser indicados na gravidez eles fazem uma redução pela hipovolemia naquele quintalzão eles
fazem uma redução do fluxo placentário podendo levar eu não digo uma teratogênese mas há um
desenvolvimento fetal reduzido né bom não esqueça da famosa síndrome metabólica aqui os produzem
aquela são hepática estimular a gliconeogênese glicogenólise gliconeogênese principalmente na está
aumentando a glicemia e as intolerância à glicose que se deve também ao mação pancreática mas na célula
aberta onde vai haver uma redução da liberação de insulina hipertensão eles são usados na emergência eles
são usados em pacientes com insuficiência renal mais severa eles são usados quando você não alcança a
meta pressórica lá na hipertensão resistente eu vou falar uma substituição de dona o hidroclorotiazida por
uma furosemida mas são condições muito excepcionais na regra geral do tratamento né a gente vai tá
escolhendo tiazídicos e de preferência aposta.la você quer vir dia 25 por cento da carga tubular da carga
filtrado glomerular filtrada e uma grande perda de tudo né mas perder de magnésio + perda de potássio +
perda de volume então isso muito bem né quando a gente precisa essa perda mas quando a gente poderia se
virar aí tem um bom efeito anti-hipertensivo uma perna menor porque a gente não vai escolher um diurético
que tem uma menor espoliação eletrolítica os moleque poupadores de potássio e muitas vezes são utilizados
a melhoria da gestão vendo a caixinha do moduretic fatalmente aí alguém tem algum parente em casa que
tem uma caixinha dessa porque apesar de não ser a portalidona né a hidroclorotiazida a gente tem uma
associação com a melhoria da que é muito bem nas graças dos cardiologistas em geral porque é uma
associação e tava tá usando um diurético poupando potássio como que tá espoliando e tem uma forma de
você manter a potência do paciente controlada né então poupador de potássio não tenha anti-hipertensivo
trabalho no mário do néfron onde ele só comprometem 2% da taxa de filtração glomerular em relação a
alguns quilômetros seria absorvido nessa área então é uma direta é muito fraca eles não são usados para
produzir direto para produzir a redução da pressão arterial não eles são usados como coadjuvante para o
potássio neguita mais importantes perda de potássio que a gente tem às vezes até mesmo antes da gente
deixar esse slide eu gostaria de ressaltar por vocês que a contra indicações nesse a pergunta que o aumento
do ácido úrico acontecer às vezes mesmo com doses baixas seu paciente já é hiperuricemico não vai
acontecer com a pessoa que não é hiperuricemia mas se já é pode realmente aumentar agora os outros
defeitos são controlados pela dose então antigamente usava 50 mg ao dia nete para você agora não máximo
25 e às vezes até metade desse comprimido de 25 coceira 12 e meio às vezes já é capaz de produzir uma
perda volêmica necessária para redução da pressão arterial eu vou sair do jurex alguma dúvida com diurético
alguma coisa você não perguntar bom só para lembrar vocês que se eu for usar só directcu não esquema que
eu vou usar duas outras drogas mas se eu for usar um diurético só quando é que eu vou escolher um tiazídico
o negócio pelo directcu né na terapia então aí a gente não tem base nenhuma para isso isso foi um estudo da
medicina baseada em evidência tentando dar uma luz no fim do túnel para gente em relação a quando usar
por exemplo tô atendendo aqui seu manoel né da raça branca ele tem medo 50 anos então seu manoel não
seria o ideal para gente se sim joyce sim é para todos os registros tá a diferença da clortalidona não é que ela
produza menos efeitos colaterais mas a indicação dela sobre os outros é porque ela tem uma meia-vida
maior e ela me dá um efeito mais constante durante o dia ela tá bem feito mais homogêneo para essa é a
única vantagem dela mas ela produz as mesmas coisas que os outros tá essas contra-indicações relativas aí
na quantificação mesmo é a gota o resto são situações que a gente deve pensar né enquanto está utilizando
eu não falei para vocês né mas olha por isso que é importante na anamnese na identificação do paciente a
gente colocar a idade a gente colocar a etnia depois quando a gente tá falando sobre a história da doença
atual a gente colocar os dados que são importantes para doença atual né então a gente tá vendo lá o diurético
né ele é mais indicado em pacientes afrodescendentes em pacientes idosos às vezes paciente também que
tenham a obesidade então foi verificado também que eles previnem a insuficiência cardíaca porque eles
estão reduzindo de uma certa maneira a pressão arterial eles estão reduzindo a volemia a congestão lá e
consequentemente aquela lei de starling único do coração então eles podem estar pedindo aquelas alterações
remodelação ao nível dessa situação dentro da hipertensão não né isolada tá então eu queria que vocês
prestasse bem atenção a essa esses quadrinhos amarelos que vão aparecer porque eles não se referem é bem
importante decidir isso ele não se padrinho não se refere a um tratamento de hipertensão avançada de uma
hipertensão grave estou tomando cinco medicamento ele vai tomar direto não quero saber se ele é novo serei
mais dos caucasianos ele não me interessa mais eu tô apelando porque eu tenho na mão para poder estar
utilizando isso é quando eu tô fazendo a polly terapia tô usando vários medicamentos mas essa divisão é
para um tratamento inicial é que eu tô vendo seu manoel ele nunca toma nada né ele tá classificado no risco
moderado há baixo então eu vou tentar eliminá-lo terapia e aí que eu vou ver se eu vou começar com
diurético se eu vou começar com líquido da época com quem que eu vou começar então essa essa separação
ação em afro-descendente caucasiano idoso mais novo vai me orientar embora não seja assim uma pedra léo
martelo batido numa pedra sentada não é uma questão é uma é uma luz no fim do túnel alguma coisa para
nos ajudar eu só tô diante de um paciente afrodescendente eu vou tentar usar um diurético tenho mais chance
de acertar com ele do que você usar por exemplo único em toda eca mas não quer dizer que eu vá conseguir
eu vou ter mais chances porque eu tô trabalhando com a estatística e a medicina baseada em evidências está
me fornecendo separando esses pacientes em grupos fisiopatológicos ok receberam deles fármacos que
interferem com o sistema renina-angiotensina-aldosterona são fármacos usados no tratamento da hipertensão
principalmente um paciente caucasianos e jovens abaixo de 60 anos podem muito bem né mas essas coisas
que melhor respondem à terapia com os inibidores da eca com os black são medicamentos que interferem o
sistema renina-angiotensina-aldosterona foi verificado também que uso de fármacos que interferem com o
sistema da menina também é impedem a reduzem a incidência da doença renal terminal vamos ver quais são
já viu né vou passar rapidinho só vou relembrar que eu acho que você já exaustivamente vai vamos lá para
lembrar né no centro do slide número 123 a gente vai naquele trakpak o que hoje eu te ensino gênio e pela
ação enzimática da renina se converte em anjo atensina um anjo te ensinar um não tem ação nos receptores é
uma molécula que não tem afinidade pelos receptores consequentemente não pode brigar e ela é convertida
principalmente pela eca embora existe uma possibilidade de ter mostrado esses lados na base principalmente
na insuficiência cardíaca em condições outras é a ética por sua senha aí em cima conversora da angiotensina
1 em senador anjo tem que ser a dois ela vai lá ela vai para receptor at1 representa neves em receptores que
eu tenho 99 só tem um então são os mais importantes que aquela menina yasmin ali até dois então quando eu
falo para você porque ainda tem sina dos pais eu tô falando que ela faz lá tem um que a vasoconstricção é
ação por ser ativa né que ela vai ter a longo prazo então interativa remodelle miocárdio mas também no vaso
então a gente tem toda essa questão bom farmacologia do bloqueio do sistema renina-angiotensina-
aldosterona começa com a letra e em jade queria que ele não decolou né porque não foi mostrado que ele
tem efeito na redução da morbimortalidade ao passo que os vendedores da época e os são estrelados número
3 então são drogas que altamente reduzem a taxa de mortalidade e morbidade da do hipertenso então essa lá
ele tá lá à vontade o médico tem autonomia mas ele não é primeira escolha né nem cima das coisas muito
feliz agora que nem pertençam não tenha tanto quanto está cada dia pior é que eles são padrão mesmo ali
não vai eles são muito usados mas os reação usados também né lembrando a vocês que os servidores da
época como o próprio nome diz e ninguém a érica a érica eu não só eu e peço a transformação da anjo me
ajudou automaticamente ela não sendo formada não vai ela não faz nada de construção ela não tem que ser
ativa ela reduz a mortalidade ea morbidade né por conta de tudo isso mas também eu realmente estava desse
nina aumentar para piscina na intenção é uma faca de dois gumes né eu posso ter não só uma melhoria do
efeito hipertensivo que eu tô aumentando a vacina que é uma substância endógena que tem efeito
vasodilatador mas não esqueça que a elevação do brasil feminina leva a tosse leva hoje eu mesma não é
poder né tem que pacientes que respondem muito bem que tem uma ótima responsabilidade da ect e o outro
já fazem esses efeitos colaterais mais uma vez cuidado né que a gente tem que ser dois mas o receptor é um
bom passando rapidinho por eles para recordar olhem lá as contra-indicações absolutas 12 é que eu nunca
vou cansar de dizer que são fármacos muito usados no tratamento para doenças cardiovasculares vocês
viram né que a gente usa na hipertensão agora vocês viram que a gente usa mais sustenta cardíaca então eles
tão falando com muitos dados e eles são contra indicados para pedra do cinema eles são altamente
automáticos controle absoluto na gestação é por interferir em quando tem cena 2 sabendo que a gente
senadores fundamental na osteogênese e tal e na estenose bilateral da artéria renal são três contra-indicações
absolutas efeitos adversos são a tosse seca naquele produzem qualquer um deles ela abriu o capital frio todos
eles ali é independente da do nome eles vão produzir a elevação da creatinina e apresente as pessoas que já
tiveram o outro tem a pressuposição natural e a tosse seca outras coisas que eu tenho que ficar de olho na
hipercalemia eles aumentam o potássio já que eles acabam bloqueando indiretamente aldosterona que vai ser
tem que ser a dois e vai liberar osterone acaba caindo o seu nível plasmático e aldosterona é um hormônio
que escolher potássio é que perde o potássio da dieta então se você tá tendo menos aldosterona você pode
estar mais sensível né a uma hipercalemia teratogênicos que eu falei naquela hora dessa na gestante e aqui
tem várias coisas né tem uma efeito adverso que não cabe aqui seria a hipotensão arterial é claro que eu tô
tratando ele hipertensão leva paciente não vai ter hipotensão ele vai ele já viveu mais elevada expressão
então ao contrário eu tô usando de medidor da época para reduzir lá para normalizar essa pressão arterial
qualquer maneira não tá errado você dizer que tem que ficar de olho né qualquer tratamento da hipertensão
você tem que observar para não fazer uma super correção super correção ela é perigosa porque ela pode
levar a tonteira ela pode levar maio paciente começa a ter sintoma e aí ele vai com aquela velha
argumentação né pressão alta que é bom para mim eu não ajudei quando a pressão tá baixa minha pressão tá
alta e isso é tudo que a gente tem que construir nesse paciente ou não deixar construir lembrando né que
também é importante estudar voltando aqui o zeca a diferença entre eles é o captopril por exemplo vocês
viram ele na urgência hipertensiva né exatamente a certeza que aqui para nós é ruim que ele produziu uma
uma sou muito rápida né dá uma atenção muito rápida no tratamento de uma situação emergencial isso se
torna atrativo o fato ele produziu neutropenia a longo prazo nas suas emergencial não tô nem aí para isso
porque eu só vou usar uma vez mesmo ali né agora aqui não então a gente não usa quando o tratamento é
ambulatorial como tratamento é a longo prazo e aqui lembrando que são metabolizados no fígado na são
prodromicas como é o caso dela abriu já o lisinopril que é nessa tá na forma ativa mas ele é eliminado natura
pelo vinho então lembra que eu não posso usar lisinopril na renata ô renata doença hepática grave também
não deve ser usado e aí a gente vai trabalhando com essas diferenças né e lembrando vocês as diferenças
qual é a única vantagem deles na é que eles não aumentam a bradicinina então não aumentou na brasilina
eles não produzem tosse seca nem a gema então exatamente por isso muitos cardiologistas acabou
preferindo usar o cartão do satan né que são os bloqueadores do receptor de angiotensina dois lembrando a
vocês que bloquear o receptor at1 eles eles não impedem a formação da onde tem feira dois não tem que
ensinar dois livre para ir ao receptor quem vai ser todo bonzinho né aquele que faz natriurese aquele que faz
vasodilatação aquele que tem ação anti proliferativa e aí apesar de estarem sempre em concentração muito
menor mas agora com outro bloqueado tem mais chance da gente ensina dois atuar nesse receptores embora
não haja nenhuma evidência de que em termos de eficácia eles souberem da época bom agora vamos ainda
dentro né da farmacologia do sistema renina-angiotensina-aldosterona eu queria lembrar vocês que quando a
gente ensina dois ela tua lá no seu receptor né mas comum para você para você poder ter os defeitos dela
que ela faz a vasoconstricção naquela vai fazer várias coisas uma delas é ir a porta da adrenal mas
precisamente na zona glomerulosa dessa córtex e ela vai produzir a liberação de aldosterona então daí o
sistema renina-angiotensina-aldosterona aldosterona é o nosso mineralocorticoide é um hormônio
fisiologico.no potentes na que causa retenção de sódio de água então automaticamente um bloqueador um
antagonista de receptor não vai deixar o duster ona atu ela vai ser liberada na corrente sanguínea mas quando
ela chegar né lá no final do néfron ela vai entrar na célula porque é altamente lipossolúvel na célula tubular
renal mas ela vai encontrar o receptor citoplasmático bloqueado então a gente tem padrão que é
espironolactona que é muito eficaz né é a mais usada mas no homem ela pode produzir ginecomastia então
nós temos uma carta na manga que é o recreio é noni que é um fármaco mais caro e é reservado para os
homens mas assim mesmo os homens que apresentaram uma discreta ginecomastia a gente passa para ele aí
pessoal esse nosso paciente quando é que ele vai utilizar aspiram lactolerium hipertenso então gente é a não
ser que o seu paciente seja aqueles 4% cento que tem é o tumor adrenal que tem o hiperaldosteronismo tá
aguardando uma cirurgia ou tratamento vai ser cirúrgico né eu poderia estar utilizando espironolactona de
primeira linha como primeira linha de tratamento porque esse paciente tem nitidamente uma causa para
hipertensão e essa causa é uma altona elevada para isso é os antagonistas dos receptores da aldosterona tão
longe de ser primeira linha ao contrário né a gente tem ali a nossa a nossa primeira linha é aqui é usar um
bloqueador de canal de cálcio é a gente tá usando o da érica e a gente tá usando um reagente tá usando um
diurético e quando nós temos uma hipertensão mais resistente as outras linhas que são aqueles
medicamentos mais usados na então nem todos são o quarto medicamento aí sim tem estatística
extremamente favorável à que esse quarto medicamento seja é uma espironolactona então eu tô adiantando
isso né para a gente poder organizar o nosso pensamento né onde que eu vou reproduzir essa esse então veja
o seu manoel eu ia começar meu tratamento com ela lógico que não eu ia conversar com milhares de outras
coisas e vou introduzindo os outros são os mais comuns que são os que aumentam a sobrevida do paciente
reduzem a mortalidade mas aqui quando eu tiver que entrar com uma quarta droga estando já o seu manoel
usando três a quarta droga será um lutador da esteira porque não sei exatamente porque provavelmente um
agravante alguma coisa que está impedindo a progressão dessa melhora né desse controle pressórico seja de
fato a expansão volume né então de repente eu tenho aumento de aldosterona por algumas eu não sei qual é
a causa da hipertensão então fica difícil a gente tá beleza qualquer relação causal né uma resposta que você
tenha mas isso não impede que a gente saiba quando vai usar né a gente mesmo que não saiba exatamente
porque a posição da espironolactona no tratamento da hipertensão arterial é a cor do quarto droga não sei
como quarta droga você já usou anteriormente único toda essa ou série a nesta introdução do segundo deve
ser o medicamento então observe o principal efeito adverso que pode decorrer da interação de um inibidor
da eca ou da com o espironolactona ou hiperpotassemia porque tantos servidores da época ou é assim como
os bloqueadores receptores de aldosterona todos eles de potássio quem então esse é o efeito que eu tenho
que pensar beijo não é uma contra indicação é um pensar que eu agora tenho que ficar mais velho
responsável né tem que fazer uma parceria mais frequente eu tenho que ficar olhando para ver se esse
hipercalemia não vai acontecer é interessante que às vezes ela tem não acontece porque não esqueçam que a
gente tá usando também eu tô usando aquele quarto medicamento um dos medicamentos anteriores com
certeza tem que ser um diurético porque senão eu não tô usando um diurético eu não posso considerar que
me pertence não mereço um quarto tratamento porque eu já não utilizei o primeiro tratamento então o
dinheiro que teria que tá sendo um dos três usados antes da espironolactona e os jurássicos que a gente usa
né o trânsito no caso se for hipertensão muito mais grave eu posso pensar em trocar por uma furosemida mas
você vai exceção da regra para se interessa de qualquer maneira esses dois direct custam espoliadores de
potassio então queria ter uma tendência a reter o potássio e o atender isso a eliminar ana maria das vezes
acerto né casa uma coisa com a outra e a gente não tem uma experiência muito grande hiper é hipocalemia
quando você tá tratando a hipertensão com mais um para o pessoal vocês não tão pedindo aí nada tô
andando para frente é porque tudo isso nós já vimos né eu tô só contextualizando mas ajuda muito né ele
imagina que essa aula primeira aula de lá não tem como né porque não teria como a gente pagar todo esse
medicamento pela primeira vez né então aí fica mais tranquilo né bianca então agora aguenta mais cinco
para vocês que a gente vem falando de bloqueador-beta né o pessoal é mais contextualizar mesmo né é a
lembrança do efeito desta um principalmente do coração não é o efeito inotrópico e cronotrópico negativo se
for no paciente idoso a importância da redução do ele já dois e o efeito principal do betabloqueador é a
redução do débito cardíaco mas não esqueçam que ele também bloqueia beta-1 nas células justaglomerulares
então ele reduz a liberação de renina ele realizar atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona tanto
quanto óbvio que não tá mas eles também tem esse feito né mas discreto mas ele tem pô não esqueçam que
ao desligar o sistema renina e de uma certa maneira esses fármacos não são betabloqueador mas também os
outros que eu falei eles acabam sendo vaso matadores indiretos porque na verdade eu não estou produzindo
um efeito vascular direto mas eu tô entendendo o sistema que é vasoconstritor que é ação da já tem
senadores que é um dos vários construtores endógenos que que é mais eficaz né da fisiologia lembrando a
vocês também que vocês vão falar né às vezes os algoritmos fluxograma de tratamento só relembrar uma
coisa que nós já vimos né que existem os beta bloqueadores que são classificados como terceira geração e
que estão beta-bloqueador vasodilatadores eu tenho eu tenho eu tenho muitas vezes por ele tem também esse
outro efeito vasodilatador eles podem ser introduzidos no tratamento da hipertensão arterial ok mas eu vou
dizer exatamente em que momento eu vou estar utilizando um bloqueador-beta dentro desse protocolo ele já
posso adiantar que é um betabloqueador né como labetalol como carvedilol que tem uma ação não só sobre
o componente cardíaco da pressão arterial mas também sobre o componente vascular porque ele é um
betabloqueador né mas ele também é um vaso dilatador ele reduz bastante o material então eu você falou
que falar lá no fluxograma do tratamento da hipertensão nós vamos ver que é em alguns casos mais
resistentes na onde o paciente não responde aos medicamentos convencionais eu posso estar entrando com o
carvedilol eu posso estar entrando com rabeta até na crise hipertensiva a gente viu que esses fármacos
podem estar sendo utilizados por que são fármacos que realmente congregam não são infectados dia como
vascular pelo jesus tem bastante a pressão arterial agora é o método comum ele vai ele acaba entrando no
tratamento tu da hipertensão arterial travado aqui estamos tentando ir para frente agora eu não tô
conseguindo denise então mas eu quero 2222 é que eu não tô conseguindo ir tá travando tá vendo quer que
eu tenho que entender o controle do preço quero mês passou para mim passou você tá em qual agora 22 para
mim passa também tenho 22 como é que tá para vocês pessoal que se não eu deixo a 21 olha agora foi 22
agora foi para mim não se quiser pode assumir o controle de volta não mas aí você tá todo para todo mundo
tá no 22 só para mim que não tá acho que sim qualquer coisa você sai e volta de repente foi sua vida sandro
tio vou tentar carregar de novo professora tenta sair da sala encerrar chamada ingressar de novo faço isso foi
bom então vamos lá já tô com comando de novo né então os bloqueadores beta como eu tava dizendo para
vocês né eles estão indicados para alguns casos de hipertensão e lição de casa de primeira linha então eu vou
pegar seu manoel só porque ele pertence eu vou sair dando beta bloqueador não então olhe lá paciente com
menos de 40 anos olha lá para sentir mais jovem né quanto mais jovem melhor responde alberto bloqueador
paciente do sexo masculino porque não sei né mas a estatística paciente da raça branca paciente com
hipertensão com renina elevada algum tempo atrás fizeram um estudo que esse paciente da raça branca não é
que esses pacientes que apresentam uma boa resposta bloqueador geralmente eles têm renina elevada não sei
porque também tá bom gestantes podem usar o beta bloqueador pacientes como eu falei ingressos parto
paciente taquicardico paciente com cardiopatia isquêmica mesmo que não seja grato de um parto pacientes
com insuficiência cardíaca então é preciso que haja uma comorbidade para que a gente possa estar
escolhendo um betabloqueador eu poderia colocar também aí a ansiedade não é um paciente por exemplo
que ele é hipertenso ele está no silencioso ele está com tremores na ele é jovem eu penso em utilizar um
betabloqueador aquilo que eu falei dele pegando aquela estrelinha meio pequenininha né porque ele não é
um carro que não seja utilizado ele só não é primeira linha lembrando a vocês né não pode fazer retirada
bruta do beto roteador com efeito rebote lembrando daquelas principais contra indicações da c&a bradescard
a lembrar que eles podem ser contra indicado em paciente diabéticos insulino-dependentes eles podem levar
a uma disfunção ventricular é muito organizado já me sustenta cardíaca pode levar o comprovante função
sexual então é isso lá em cima e sempre pensar na contra indicação uma outra categoria essa outra categoria
são os bloqueadores de canal de cálcio é essa categoria de vai ter que olhar um pouquinho mais de perto é
porque a gente não se já falou sobre esses medicamentos mas eu nunca parei de uma forma organizada
comparando os dois né então eles que a gente vai estar fazendo agora antagonistas de cálcio se não é muito
correto né o termo mais farmacológico é esse é bloqueador do canal de cálcio principal que ele vai ter como
localização dele o canal de cálcio ele vai se ligar ele canal impedindo que esse canal se abra durante uma
despolarização né ele vai impedir a abertura do canal de casa então vejam bem eu vou começar pelo de
baixo que eu acho mais fácil para gente que eu explique para que vocês entendam né nós temos as de
hidropiridina acho que são de hidropiridina olha lá né a nifedipina anlodipina ali carpina a célula de pina
esses são os já são preferencialmente vascular eu poderia dizer para você ação vascular eles realmente vão
fazer uma vasodilatação eles reduzem a resistência vascular periférica né eles são grandes redutores da
pressão arterial enfim são muito usados em pacientes que são afrodescendentes em pacientes idosos também
né tem uma resposta muito bom esse bloqueador de canal de cálcio bom quando eu tenho uma nifedipina
quando eu tenho de pina eu vou ter uma vasodilatação e aí vocês tem que ficar esperto porque eu não estou
bloqueando canal de cálcio do coração quando eu tô usando uma de hidropiridina então eu estarei estarei
apenas tendo uma ação vasodilatadora então observa bem como eu tenho uma ação vascular e eu não tenho
ação cardíaca o bar o receptor vai entender que a pressão caiu né e aí eu acho muito importante falar para
vocês que muitas vezes não é hipertensão ela não está evoluindo da forma que você gostaria que o
tratamento da hipertensão não tá evoluindo para gente não tá apresentando a resposta clínica reality cássia
que você gostaria uma das ações podem ser as respostas reflexas porque se você tem uma pressão alta por
muito tempo o seu barorreceptor ele se adapta a esse valor de pressão alta ele passa a considerar como
normal a pressão alta então quando você vai lá faz uma vasodilatação com uma monoterapia com a alô de
pina tá e você aí tem uma queda da pressão arterial você vai ter uma queda da resistência vascular periférica
automaticamente o receptor pensa opa a pressão caiu ela não caiu ela normalizou mas o bairro receptor ele
entende que a pressão caiu que que você vai fazer ele vai a respostas e reflexos que pode atrapalhar o
tratamento que a ideia do bairro receptor agora é aumentar a pressão arterial de novo por miguel patológico
porque ele tá adaptado ele tá achando que esse valor alto ou normal então um dos anismus que vão ter correr
dessa vasodilatação é uma hiperatividade simpática para o coração e você vai acabar tendo uma taquicardia
reflexa é então começa a ter taquicardia ele aumenta o débito cardíaco ele começa a ter um efeito anti-
hipertensivo boicotado ele acaba tendo efeito anti-hipertensivo que o vaso lotado tava fazendo né mas agora
tá querendo que você tá atrapalhando né porque tá tentando aumentar a pressão eu tenho também muitas
vezes mas retenção hídrica mas atenção de sódio de água tá então é isso porque o simpático vai estar
atuando nessa então a gente vai reverter isso ô joyce usando outros medicamentos tá eu posso usar a se isso
acontecer né eu posso associar um diurético por exemplo eu posso utilizar um betabloqueador para evitar
essa reflexão tá bom eu posso evitar também isso usando né farmaco não de hidropiridina mas não diz eu
pedi nada ele vai ser menor eficácia anti-hipertensiva do que o dinheiro porque exatamente o dia do pedido
por ter matado intensa vascular ele vai ser um grande vasodilatador e um grande 85 agora é um verapamil
por exemplo ele vai ter um efeito mais cardíaco do que vascular então ele vai causar mais de praticar dia não
é mais efeito no trópico negativo e já áudio que ele vai ser o meio entre os dois ele vai ter uma ação
intermediária mostrar para vocês na tabela que eu acho que vai ficar mais fácil de vocês entenderem olha lá
tabela eu não gosto muito de tabela não mas às vezes é necessário vamos seguir a linha primeira linha que
era para mim era para mim um fármaco nós já vimos na sobre ele é um bloqueador de canal de cálcio tem
uma ação principalmente cardíaca então olha o efeito dele é reduzir a linha do vera para mim enorme e as
outras ele intensamente a frequência mas o efeito vasodilatador é pobre é paz que nenhum adversas ele é a
constipação por que esse canal de cálcio pode ser bloqueado também no trato gastrintestinal ele como tem
uma ação cardíaca muito grande muito tensa na record ver né abradecar dia e quando nós estamos diante de
uma frequência cardíaca lembrando que olha a redução de sino tropismo pode reduzir a fração de ejeção tá e
aí cuidado que já tem a fração de ejeção abaixo de 40 né a gente tem que ver não esqueçam que as doenças
cardiovasculares tá pessoal elas se misturam a gente pacientes em tudo né tem várias delas fazem ele tem
uma ação equilibrada ele não é uma seguiu aquela mina não era para mim mas também ele não é de
hidropiridina por isso que ela quer uma classificação anterior ele tava como não porque na verdade é o que
ele é mas olha como é que ele tem mas o mais homogênea né ele tem efeito inotrópico e cronotrópico
negativo ele tem uma ação bloqueadores de canal de cálcio lá do coração mas ele tem um efeito
vasodilatador maior do que o do verapamil ele acaba produzindo um efeito mais homogêneo na pressão
sistólica na pressão diastólica porque ele que livra isso o único efeito colateral digno de nota que ele tem né
é a constipação e ainda dentro de bloqueadores canal de cálcio nós temos aqui hás-de hidropiridina como eu
falei assim sente pena que aqui vamos ter aquela máxima né que eu tinha falado sobre a minha vida a
limpeza de pina é hoje em dia pouquíssimo usada lá para essas situações crônicas porque ela tem aquela
minha vida curta ela tem uma ação rápida então pode dar uma potência são de manhã quando o paciente
toma e aí ao longo da tarde a pressão vai aumentando então a resposta que não é homogênea já as mais
modernas alô de pina alicar de pina elas têm farmacocineticamente falando mais homogênea tá bom quando
nós falamos de uma hidropiridina o efeito fundamental é o efeito não tem mais certo a setinha para cima né é
o efeito vasodilatador é isso que a gente tem né muito mais intenso do que as outras então eu poderia dizer
para vocês que em termos de quantidade de redução de pressão arterial ajuda pedindo essa reduzem mais
porque elas tem mais efeito vasodilatador quase sempre está relacionado com a maior queda da pressão
arterial pelo efeito vasodilatador eu tenho cefaleia vascular eu tenho rubor facial e eu tenho a evocação
daquelas respostas eu tinha acabado de falar lá atrás eu tenho taquicardia reflexa eu tenho retenção hídrica
eu posso ter dela para ti então foi aí que a joice tá perguntando como é que eu vou reverter isso né então
quais são os problemas a resposta reflexa elas atrapalham muito a eficácia do medicamento além de trazer
para a gente ter feito colateral lembre que seu manoel não tinha efeito nenhum não você não toma nenhum
agora ele está ataque cardíaco agora o pé dele incha né ele pensa que você é doida que ele não tem doença
nenhuma você tá medicando ele à toa ele não conseguiu entender a lógica do tratamento né mas não é só o
sintoma mas é questão também do boicote ao efeito anti-hipertensivo que você tava tendo porque na medida
que você ele tem só de água e você tem taquicardia você acaba comprometendo a própria resposta
hipertensiva tá mostrando aqui na tabela o efeito direto é a vasodilatação mas eu indiretamente eu aumento
da frequência momento não porque eu tô aumentando a atividade simpática e a pergunta da joice é
associando isso acontece em todos os pacientes mas se aparecer a gente vai tentar bloquear essas respostas
genéricas como medicamento como é que eu posso evitar uma retenção hídrica um edema um diurético né
então a gente tá vendo inclusive aqui né que os bloqueadores de canal de cálcio são habitualmente quando
eu vou usar uma terapeuta terapia de duas drogas eles são comumente associadas a um diurético e reduzem
clusive é a incidência da velha tem uma estatística mostrando isso é agora eu posso não estar pretendendo
utilizar duas rodas eu acabo tendo que usar por exemplo betabloc sacar dinheiro não não reduzir né é porque
às vezes é o receptor vai recuperando a sua atividade isso aí é uma coisa transitórias tem que tem que ser
médico mesmo para tá ali na frente atuando né gente não é só a receita de bolo né mas a gente tem que tá ali
para avaliar essa taquicardia é sintomática se ela tá botando o efeito anti-hipertensivo se ela cedeu com o
tempo na senão betabloqueador é uma alternativa como passar para o locador de canal de cálcio que
bloqueia também o canal de cálcio do coração não vai dar então seria uma opção também a gente passar por
um desenho bom como monoterapia o bloqueador de canal de cálcio ele é o efeito anti-hipertensivo dele na
monoterapia volta dizer que depois que eu vou usar duas três drogas ele volta a ser usado mas como
monoterapia eu geralmente cone em pacientes idosos e da raça negra então vamos fazer um apanhado geral
né em relação ao que a gente viu até agora porque são muitas drogas então se eu tenho paciente idoso ou
afrodescendente ele responde muito bem a diuréticos e bloqueadores do canal de cálcio eu tenho paciente
jovem caucasiano ele responde muito bem as drogas que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona
tipo br ou inibidores da eca eu tô na monoterapia eu posso tentar fazer essa separação de feitos com idade de
feitos com a raça e etnia porque eu tenho uma estatística por trás me respondendo ou seja não é matemático
mas é uma chance maior que eu tenho que tá acertando na mão na terapia ok pessoal bom agora nós vamos
ver alguns anti-hipertensivos que são menos usados menos usados mas a gente tem que conhecer porque são
usados né eu já falei para vocês que quando eu tô usando os três principais né osso zé cuscuz os três
primeiros que tava naquele triângulo né e aí eu tenho uma necessidade de acrescentar um quarto
medicamento eu vou para a espironolactona eu falei isso também mas às vezes pessoal por incrível que
pareça eu tenho que acrescentar o quinto medicamento né e aí eu vou escolher entre esses que são menos
usados masp são muito antipertensivi da são menos usadas por que tem mais efeitos colaterais né que não
reduzem a mortalidade que eu tenho outras razões pelas quais eles são menos usados não quer dizer que ele
também não sei se caso o teu numa hora que eu preciso lançar mão de uma quinta droga eu vou acabar
entrando aí eu vou acabar entrando nesse inscrição menos usados e também tem algumas situações que eu
acabo utilizando esse medicamento então vamos ver aqui os bloqueadores alfa adrenérgicos porque eu tenho
reportado com vocês como é feito o vaso dilatador é muito importante né então do ponto de vista de
mecanismo de ação até o bloqueador alfa ele até mais interessante porque ele vai como vocês tão vendo aqui
do lado né delatar tanto artéria quanto veio porque ele vai bloquear a ação da noradrenalina no receptor alfa
1 então vou ter uma redução da pós-carga redução do retorno venoso e eu tenho é quando eu penso assim no
perfil lipídico eles melhoram perfil lipídico então mecanicistamente eles são drogas excelentes né mas só
que não né porque não é o mecanismo de ação que define se uma droga é boa não a gente sabe que a
medicina baseada em evidência ela veio para ficar então é o que eu tô falando para você primeiro lugar
quem são eles para as duas das suas interações estudamos o celular na farmácia básica efeito bloquear alfa
sabendo que ela falou quando ativado ele faz uma vasoconstrição então eu venho na aí nesse caso
indiretamente eu não estou dilatando vaso diretamente não é um vasodilatador direto mas é um fármaco que
tem pedindo ação vasoconstritora da noradrenalina diminuir a resistência periférica de lata velha também né
porque que eles entram no são usados né qual é o problema não reduzem a mortalidade aumenta sobrevida
então adianta não vai ser usado não é por mais que o mecanismo de ação seja atraente né ainda tem um
agravante alguns estudos anteriores demonstraram que eles podem aumentar a mortalidade em um estudo
com docs assim que eu não me lembro qual agora que teve que ser interrompido por que os pacientes
estavam agravando então a gente não sabe porquê né mas aí já é grande então meu pessoal como
monoterapia ninguém vai utilizar um doxazosina ontem azulzinho azulzinho muito menos aqui não tem mais
curto ainda eles são usados como tá no quadrinhos de quadrinho que está em amarelo tá indo cação então
imunoterapia qual é a única situação onde eu poderia a única situação onde eu poderia saindo da minha regra
de não usar bloqueador alfa está usando pacientes do sexo masculino que as mulheres nunca nunca estarão a
monoterapia que eu vou escolher mas em pacientes do sexo masculino que apresentam a comorbidade da
hiperplasia prostática benigna porque vocês se lembram vocês da locadora falar 6 meses atrás e você se
lembra que hoje em dia a única indicação o principal indicação de um bloqueador ao ele sempre segunda
linha ele nunca primeira é a que ele pertence não é quinta linha então na verdade a única situação dele é
indicado no tratamento da hiperplasia prostática benigna onde ele vai bloquear o alfa ele melhora o jato
urinário e liga lá para o trígono da bexiga né ele relaxa e tal e ele melhora a própria próstata tem músculo
liso e a própria próstata é relaxada quando você usa um mocador alto então pede né aquela pressão em cima
da uretra em cima dos freezer vertical você urina melhor o homem que tem a hiperplasia prostática o grande
problema dele ele não conseguiu ir lá ele naquela metade jato urinário fraco então a uma melhoria
sintomática quando você usa hotel doral ora se o cara é hipertenso também que bom né porque o parazinho
as pessoas também são anti-hipertensivos então mas atualmente a pressão tem alguma reduzido por conta
você tá usando o medicamento que serve para as duas coisas ok então essa é a situação do bloqueador alfa
bom nós estamos vendo agora os vasodilatadores considerados diretos o que que é um vasodilatador direto é
aquele que vai vocês tão vendo aqui do lado né um canal de potássio ele esse canal de potássio é um canal
que tem no vaso e ele é bloqueado ele é fechado né pelo pelo app ele é um canal de potássio atp-dependent
pode muito bem minoxidil diazóxido hidralazina eles vão abrir esse canal de potássio ele vai abrir o canal de
potássio vamos acompanhar aqui do lado né nos quadrinhos de cor lilás ativando abril no canal de potássio
potássio intracelular quando eu abri um canal de potássio eu vou aumentar a saída de potássio da célula hora
tirando carga positiva de dentro da célula hiperpolarizar a célula afastando do limiar de excitabilidade
quando eu hyperpolarizing uma célula os canais pdc canais de cálcio que são perecer quando você abre um
canal de potássio você vai hiperpolarizar e você vai fazer um fechamento do canal de cálcio fechando o
canal de cálcio menos cálcio vai entrar no músculo liso e o cálcio precisa entrar no músculo liso para você
ter a contração da musculatura lisa vascular então nesse caso o que que você vai ter o cálcio não tá
conseguindo entrar lá ele não tá conseguindo fazer toda relação das proteínas contrateis de funcionarem
aquela ligação dele né menina não é para poder deflagrar o efeito de contração isso não tá acontecendo então
efeito que vai aparecer aí é uma vasodilatação essa vasodilatação olha aí já tá doido direto reduzem
diretamente a resistência vascular periférica reduzida a pressão arterial não aumentam a sobrevida não
interferem na qualidade então vocês viram é que alguns desses fármacos são indicados né são utilizados eu
já vou mostrar aqui quais são as indicações né para a gente poder tar vindo então alguns desses fármacos são
indicados por exemplo minoxidil minoxidil minoxidil usado para calvície né foi muito usado agora nem
tanto mas já foi muito emocionante tópicas para tratar calvície né mas ele na verdade é um anti-hipertensivo
então a gente pode usar o minoxidil mas não de primeira linha porque ele não está dentro dos fármacos que
reduzem a mortalidade então eu posso te dar lá por exemplo é lembro daquela quinta droga não é
hipertensão sistêmica resistente né aí eu poderia tá lançando mão dele né bom dia só que cido é mais para
crise hipertensiva ele é um medicamento naquele é muito é muito usado não não diria que é muito usado
mas ele pode ser usado na emergência hipertensiva onde você começa usar as drogas pela via intravenosa
ele é uma droga para isso que eu deixei por último por ser eu acho mais importante né é mais importante
porque hidralazina ela tem nem como todos os dados existentes não são de primeira linha mas a hidrazina é
um grande causador reduzir a pressão arterial e ela é o são para emergência hipertensiva da gravidez então a
gente vai vir daqui a pouco o outro que tem o efeito anti-hipertensivo mais leve quando a grávida tem uma
explicação mais leve para ficar grávida entrou no emergência ou até não precisa entrar numa emergência
hipertensão mais resistente da eu posso contar com nenhum dos medicamentos indicados na doença
hipertensiva da gravidez da gestante ok mas eu não sou distante eu tô no hiper tensão resistência posso usar
né quem não é gestante a gestante também não tem problema nenhum nesse momento nós vamos fazendo
medicamentos que tem uma ação anti adrenérgica mas não igual o bloqueador alfa bloqueador aperta que
bloqueia o receptor não são chamados antiadrenérgicos de ação central phármacos que merece o estudo
vocês vão ver porque no caso eu vou discutir com você primeira clonidina tina ela tem uma ação ela travessa
barreira hematoencefálica e até o efeito central e tem um efeito periférico e sempre ao mesmo ela é agonista
alfa 2 quando você estimula o receptor alfa 2 você vai estar diminuindo a liberação de neurotransmissor no
caso aqui do da noradrenalina então ela tentação perifericamente é um chinelinho terminalzinho gozo
liberando noradrenalina no vaso no coração ela tá lá diminuindo assim a liberação é claro que já tá tarde né
você tem a noradrenalina tem uma ação vasoconstritora tem uma ação cardíaca também no que você n ver
essa essa liberação você vai ter menos noradrenalina é uma forma de você tá tendo ação anti andreia
angélica e consequentemente anti-hipertensivo é o efeito central ele faz naquela área né ele corre naquela
área central lá do tronco cerebral controla toda a referência simpática e aí a sara é muito rico e receptor alfa
2 quando você ativa o receptor alfa 2 nessa área você tem uma redução do tônus simpático bom eu acho que
eu posso resumir da seguinte maneira agonista alfa 2 protótipo é a clonidina no caso o tratamento da
hipertensão eu não sei se vocês vão se lembrar já é demais pedir mas a gente viu um pouco isso em anestesia
venosa né eu acho que tem a condicional para dois que são usados é aqui pelas espinhal vocês lembram da
dexmedetomidina que ele também vai reduzir a liberação de glutamato a gente usa como analgésica né então
a gente já falou sobre alfa 2 não é uma coisa nova também é bom mas como eu tô falando de hipertensão
venha clonidina que tem essa ação central é muito importante na mais antes defensiva do que analgésica por
isso que ela é mais usada na hipertensão e alex meu dentro mais usar nada na analgesia na nave espinhal
também pode ser usado para vir trazer nós a dexmedeto mas é mais para fazer uma cirurgia agora mesmo
que o negócio do vídeo né tá sentindo turbados às vezes por muito tempo tem que sempre fazer mas ela não
é muito usada para isso mas voltando para nossa questão akinator sempre optando para nestesia mas
voltando aqui a nossa história da hipertensão a clonidina ela tem uma ação tanto periférica quando central e
eu tô valorizando mais a central a gente acha que é fração central dela desligar o simpático né reduzir não
acompanha ali comigo essa soma tronco cerebral ativando alfa-2 reduzindo a atividade simpática e eferente
é mais importante do que o efeito no terminal adrenérgico periférico mas a gente pode pensar e na
composição do tratamento da hipertensão as duas coisas tão importantes né bom vocês podem ler com calma
não é para o momento eu quero só contextualizar mais uma coisa não posso deixar de falar se o teu paciente
por alguma razão tá usando origina e você acha que ele pode parar com isso nunca pare de mami porque a
clonidina e os beta bloqueadores são as drogas que mais levam a hipertensão de rebote ou separado de
repente a hipertensão vem maior mais intensa do que o normal né do que era antes né nunca normal mas o
que era antes e o paciente pode acabar tendo um bom quando é que eu vou usar ela continua sendo como eu
já falei dos outros também desses menos usado usado como opção hipertensão resistente mas vocês
lembram vocês acabaram de fazer já li alguns trabalhos né alguns alunos que já entregaram e vocês falaram
direitinho na agência hipertensiva a gente usa fármacos pelas de oral né a gente tem o uso do captopril que é
priorizado mas a clonidina é é uma opção e tô planejando pode ser usada na urgência hipertensiva pela via
oral onde a gente usa farma costela via oral ok bom vamos agora a nossa metildopa né a nossa metildopa
que é muito importante porque ela é indicada em gestante então se eu tenho uma gestante que a pressão
começou a subir mas não subiu muito eu mereço um tratamento anti-hipertensivo mas não é ponto de
hidralazina a hidrazina tem um efeito maior com a gente viu é mais numa eclâmpsia é pré-eclâmpsia ou no
hipertensão mais grave com marcador de risco a metildopa a gente é uma carta na manga para o tratamento
da hipertensão leve moderada e ela sendo uma gestante uso atual da metildopa ele porque veja a face onde
ela concorre é para hipertensão leve a moderada então aí no paciente que não é grávida não gestante no
homem eu tenho outros medicamentos mais lentes então ela ficou realmente como uma carta na manga para
gestante mas não é por isso que ele menos importante não ela é muito importante em obstetrícia né para isso
é o mecanismo dela é muito interessante ela engana a mãe zima normalmente o substrato para enzima
descarboxilase adota adota adota deixar ela vai para dopamina a dopamina beta hidroxilase vai para
noradrenalina ou norepinefrina então normal mas na hora que vai enganar toda essa situação aí porque ela é
metildopa ela não é a tropa é metildopa é um medicamento e aí a enzima enganada direitinho aí em cima
pega ela como substrato forma alfa-metil da família a segunda enzima é enganada também que a dopamina
aperta o que cidade e vai lá e produzir um falso transmissor por que a alfa metil noradrenalina ou álcool
metilnorepinefrina resultado essa alfa-metil na piscina não é a noradrenalina é um falso transmissor mas eu
não posso porque tem uma granja agonista alfa-2 então por isso que ela é considerada da mesma categoria
da clonidina uma diferença para direto no receptor alfa 2 bota não ela vai ter que enganar né para poder
formar um transmissor para depois disso ela ativar o receptor alfa 2 mas o efeito final acaba sendo bem
parecido ok a intensidade do efeito da copa não é tão grande que ponto da clonidina porque porque à medida
que eu acumulo alfa-metil noradrenalina já estou trabalhando com uma linha de enzimas então quando o
produto final ele aumenta ele se inibe a sua própria síntese né a gente já sabia produto final a medida que
aumenta ele vai mim dá para mim sei lá então acaba o efeito anti-hipertensivo ele fica restrito a um pequeno
efeito mas que é uma carta na manga em paciente com hipertensão leve a moderada que sejam gestante tá
então vamos fazer o resumo em termos de gravidez eu tenho dois fármacos que eu posso usar na gravidez
metildopa e a hidralazina quando a hipertensão por leve moderada por mais grave a hidralazina ou então
quando for uma emergência aí do nada mesmo estamos agora nós vamos para a cereja do bolo não é a qual é
a cereja do bolo é o protocolo de tratamento da hipertensão é claro que eu que sou linguaruda né já andei
dando spoiler aí vocês não vão ter se eu fosse menos falante né talvez fosse agora uma um momento mais
cedo do que eu acho que eu já falei muita coisa e aí relação a esse protocolo que a primeira linha e que não é
mas sempre tem alguma coisa para acrescentar bom vamos começar aqui a decisão terapêutica na
hipertensão e isso é muito importante né não é importante só a gente usar sem usar eu sei como é que eu
como é que eu vou saber eu sei mas é quando que eu vou usar medicamento eu vou colocar para vocês aqui
três situações tá um paciente com a pressão normal alta né que agora substitui o termo para hipertensão eu
passo 15 tissimo normal alta não é meio estranho mas tudo bem já me acostumei a pressão normal alta é
com risco baixo ou moderado aí eu vou ter que parar para explicar o que que é isso é claro que eu não vou
parar para explicar para vocês todo risco cardiovascular não a gente não chegou mas eu não posso deixar de
que vocês entendam que para tratar a hipertensão não basta saber o valor da pressão vocês estão entendendo
eu não basta isso porque eu tenho também que saber o risco cardiovascular desse paciente para lá uma
pressão normal alta dentro daquela faixa que a gente viu lá no início da aula mas seu pai se tiver um alto
risco eu vou lá para baixo tá sempre está junto qualquer alto eu já vou usar medicamento tá e então pessoal o
risco é muito importante então vamos ver um pouquinho rapidamente sobre risco então você já sabe não tem
um risco cardiovascular é um valor expresso em percentual que o paciente tem de desenvolver desenvolver
um desfecho fatal mas é morrer mesmo né é a chance que eu passei tem de morrer e 10 anos então vamos
calcular esse risco então vocês podem usar aplicativo tem vários scores mas me diz por exemplo que vocês
estudaram para casamento colesterol então eu posso usar também mas eu vou deixar digitado aqui é o mais
usado que é isso aí você não escolhe nesse caso que eu tô enviando para vocês aí é o nome do índice é o
score estudo esse é o mais usado atualmente para hipertensão e a vantagem de lhe dizer para você que vocês
fizeram trabalho de dislipidemia então vocês viram que a gente fazia pontuação é fumante tantos pontos é
diabético tantos pontos é homem ou mulher a idade tantos pontos e depois do ponto você tem que pôr uma
segunda tabela para ver o risco cardiovascular aqui não no score você já tem o risco direto já tá praticamente
dá direto então a gente vai lá na escola e vai ver o risco do seu manoel tá vamos lá ver um sorriso seu
manoel e aí eu verifiquei que seu manoel ele tem 11% de risco cardiovascular agora eu entendi o que que é
baixo moderado é alto que é muito gente o risco maior que 10% é muito alto risco de 15% tem que tratar ele
tem que ser muito mais enfática porque eu tô tratando a hipertensão mas é melhor tentando abaixar o risco
dele através de melhorar a questão da pressão então eu tenho que ser mais enfática entre 5 e 10 é um risco
alto entre 1 e 5 é um risco moderado e abaixo de um risco então eu tô falando ali no primeiro ano da
primeira linha uma pressão arterial elevada né ainda não é a hipertensão grau 1 ou 2 não ela tá aquela alta
alta então até 5% nos escores que eu estudar nos esportes que fizeram bom aí o ideal é o tratamento não
medicamentoso né não colocar eu já falei para você que a introdução do medicamento acaba sendo às vezes
um problema porque tem efeito colateral pressão pode baixar muito eu passei tonteira e o que a gente tem
que evitar que o paciente que essa cultura de medicamento é ruim então a gente tem que ser muito cauteloso
a responsabilidade do médico na abordagem se ele foi a primeira pessoa a abordar o paciente hipertenso ele
pode comprometer o futuro de tratamento porque a porque a crenças erradas nesse paciente tá bom eu
considero o tratamento medicamentoso olha esse paciente é de alto risco então veja mesmo ele tendo uma
pressão considerada normal né normal alta né não é normal não mas se ele for de risco alto principalmente o
alto eu vou ter que entrar com tratamento medicamentoso então essa questão dos a sol não medicamentoso é
para paciente com riscos baixos e moderados doença cardiovascular prévia idade eu já entro na com a
intensidade da redução da pressão arterial já tem quer dizer entrar com considerar o tratamento
medicamentoso stagium pensam que é pesado eu tenho nível pressórico elevado né eu não tenho lesão em
órgão alvo não é isso é que era querido estágio lembro e além do mais a situação de risco baixo ou
moderado ele tá até 5% de chance de desenvolver uma um desfecho fatal em 10 anos nesse caso o
tratamento não medicamentoso 3 a 6 meses e nesse período reavalie os pacientes né e eu inicia o tratamento
medicamentoso se não alcançar a meta do tratamento não medicamentoso após seis meses que ele fez tudo
direitinho o coitado emagreceu não tá mais dislipidemico a glicose está controlada mas ele mesmo assim né
a pressão não reduziu então ele não alcançou a meta com tratamento medicamentoso utilizado ou falhas
adesão é o mais importante é o que mais acontece né paciente não tratamento não medicamentoso clipe do
tal que enfim foi um sucesso esse tratamento não medicamentoso acontece uma terceira coisa que é
hipertensão ela mudou de estágio ela progrediu eu agora semana eu volto seis meses depois eu pedi para ele
fazer um exame antes ele tava com aquela menina alta não tava ele tava no estágio agora tenho dois então
progressão do estágio né ou do risco cardiovascular ele pode ter piorado dos fatores de risco né é aumentado
o número de fatores de risco ele agora eu considero né que tem que fazer o tratamento medicamentoso bom
qualquer paciente em estágio 2 ou 3 definido no momento da consulta quer dizer realmente já tem esse
cliente ou já bem definida ou ele tem uma hipertensão né que embora tenha sido stagium mas ele é de alto
risco aquilo que eu falei qualquer momento que ele é de alto risco eu tenho que fazer o tratamento não
medicamentoso mais o medicamento de imediato diferença no outro eu tento o nome de um terno para ver se
ele emagrecendo lembra daquele percentuais de redução da pressão que tem adotando a dieta né aí eu vou
ver mas ele tá me encontrou o álcool ele também comprou clicose ele também né tá melhorando como um
todo né eu poderia nesse caso ter uma resposta que não precisasse de medicamento mas aqui não aqui eu não
vou esperar isso não se eu tenho paciência assim exame de órgão alvo aquelas mesmas que eu falei ali no
estágio três ele já tem ele traz um fundo de olho com completamente comprometido ali esse fundo de olho
na eu vou direto para o tratamento não medicamentoso e medicamentos imediato vocês entenderam essas
esses momentos diferentes tá tudo bem posso passar para frente posso no final dessa apresentação eu nem
vou mostrar tá mas eu deixei alguns escores para vocês terem uma para dar uma olhada nisso que eu acabei
de falar né e também vocês podem consultar a internet vale a pena vale a pena fazer uma uma brincadeira
com isso para você já ir se alimentando qual é tudo bem decidi como é que eu vou fazer eu vou tratar
medicamentosamente ou não mas qual é o meu objetivo que eu quero chegar com seu manoel né eu tenho
que ter uma meta então gente o primeiro objetivo é a primeira meta é a redução da pa para cento e 140 de
sistólica para 90 digestório então é bom a gente ter essa meta porque é a primeira meta é o primeiro objetivo
então para ver se o medicamento deu certo se o esquema que eu fiz eu tenho que trocar se tem comentado
essa meta que vocês não tem em vista né depois que essa meta foi alcançada eu vou convencer o seu manoel
que a gente pode melhorar um pouquinho seu manoel ele tem menos de 65 anos lembra que eu falei que ele
tem 50 então vou falar com ele que nós chegamos já tão bem né só pressão 140 por 90 né já teve uma boa
redução já tá reduzindo seu risco lembra que eu falei que eu tava com risco arauto eu já consegui reduzir
isso mas vamos dar uma melhorada então o meu objetivo para o seu manoel primeiro 65 anos essa história
que é ficar entre 120 e 129 e a diastólica menor que 80 então ainda tem um passinho eu não vou apavorar o
seu manoel mas eu vou tentar aumentar dose um pouquinho do medicamento ou eu vou depender se eu
achar que ele não seguiu o tratamento não medicamentoso adequadamente eu vou tentar insistir nisso nos
fatores modificáveis não vou insistir na dieta e tudo mais acima de 65 anos eu já a diástole que eu tento
manter massa de 80 é o ideal para você melhorar muito risco cardiovascular mas eu posso manter sistólica
entre 130 e 139 não há tratamento sem meta né então a gente tem que ter a meta para gente saber aonde a
gente vai chegar bom agora vamos ver o que que seria o tratamento não medicamentoso né é a correção da
obesidade é moderar o consumo de álcool a gente a gente acredita no que quer ouvir né então alguns
pacientes se baseia muito antigos que diziam que a bebida do guinho a bebida do álcool aumentar o hdl né
então que o cara tinha que beber gente sempre ficou mais ou menos né mas de qualquer maneira cuidado por
isso não se incentiva porque o cara beba muito porque tá bem claro né que a moderação do álcool reduz a
pressão sistólica até 4mm tá assim como a atividade física regular reduz até 9 mm a redução do sódio na
redução do sódio a gente fala para o primeiro momento a não voltar celeiro não usar o saleiro na mesa comer
a comida como vem o sal e não comer doritos na china esse tipo de coisa que é ursal né então tentar primeiro
com a redução desses olhos e depois a gente vai intensificando olha agora você já não faz isso né isso não dá
um pouquinho mais à frente bom a dieta das não sei se você conhece ele é muito eficaz ela é uma dieta né
das quer dizer né como tá aqui embaixo uma abordagem dietética para a interromper o reduzir a hipertensão
é uma dieta que não é à toa não é a mesma dieta para emagrecer não é a mesma dieta para glicose é uma
dieta para hipertensão então ela não é muito diferente do resto das coisas não né flávia a meta aquela meta
inicial ela é a mesma tá a primeira meta inicial é a mesma independente de qualquer outra coisa tá você no
início quando você só vou saber se é refratário depois que eu vi que eu não alcancei aquela meta entendeu
então a primeira a primeira coisa você tá numa monoterapia ou você tem opção de cara por um tratamento
combinado e você qual é a tua meta a minha meta é chegar ali a 140 por 90 é minha primeira meta não me
interessa se ele tem 75 se ele tem medo e aí esse paciente cuja primeira meta é essa depois eu vou aprimorar
essa meta tá e aí né como eu coloquei ali o ideal é aprimorar essa m**** aí quando você tá falando aí no
paciente festa tá eu só vou saber se refratário quando ele não tá ele não cumprir essa meta ok então voltando
aqui o tratamento não farmacológico ele tem que ser levado em consideração a correção da obesidade ele só
uma redução de peso tá gente como é que é 20% vai perder 10 kg dele então está uma coisa fantástica né é
uma redução muito acentuada então vale a pena investir na não farmacológico né a gente como o médico
acha que sim que o paciente não vai ou vai descer muito bom o nosso fluxograma né que é a parte final é
cereja do bolo né para a gente poder tá variando como que nós vamos trabalhar com essas informações então
eu prefiro começar com a hipertensão grave aqui do lado do nosso lado direito tão vendo laranjinha mais
escuro então e hipertensão que já é estágio 2 no estádio 3 tá e aí eu quero que vocês entendam e quando o
paciente mesmo sempre o seu manuel ele não se sabe se é mais difícil acontecer né porque se você já tem
complicações e lá na lu você já se sabe que é muito difícil você não tem o sintoma mas não isso p**** né
então eu não vou usar mais o terapia olha que aí eu já entro direto em combinação de dois não te pertence
classes diferentes embaixadores a combinação é fundamental para o resultado mais rápido desse paciente
porque se não eu vou esperar 4 semanas ele não melhora da pressão a pressão continuar alta é mais lesão
vascular é mais não de algum áudio aí eu espero mais quatro mais quatro não eu sou um pouco mais
agressiva usando logo dois antipertensivi bom quatro semanas depois se ele não melhorou com esses dois
medicamentos também melhorou que ele não reduziu os níveis tensionais ele teve uma resposta inadequada
ou ele me vem com efeito adverso olha eu eu realmente melhor minha pressão tá ótima só que eu não tolero
essa tosse né e aí eu vou ter que trocar medicação né então a gente se vê ali daqui aumenta a dose da
combinação adequada né ou eu acrescento terceiro fármaco se eu achar que eu já tô no limite das doses dos
outros fármacos os efeitos laterais para aquele paciente bom eu troco a medicação eu vou trocar a medicação
se eu tiver efeitos adversos não tô lembrado ok bom então vamos continuar aqui né ainda dentro desse
algoritmo agora a parte esquerda que é hipertensão estágio 1 paciente tem risco baixo ou moderado então eu
vou lá na terapia e aí veja aí que vai entrar aquela questão de etnia aquela questão de idade porque olha
como é que é diretriz nos coloca todas as classes de anti-hipertensivos parecer usadas com exceção dos
vasodilatadores diretos porque eles são muito intensos eu não vou começar na com tiro de canhão no
tratamento de hipertensão que tem risco baixo ou moderado né bom então eu faço a manu terapia e eu
escolho né se o paciente afrodescendente eu posso começar um direto se ele é gazeando ser jovem eu posso
começar a corrida da érica então eu tenho alguma coisa que pode me mostrar como é que eu vou começar
essa mano terapia né bom eu avalio a resposta também 4 semanas tá sempre lembrando que o tratamento não
farmacológico tem que tá aí tá eu não posso considerar é um paciente refratário se ele não tá aderindo ao
tratamento não farmacológico aí você fundamental bom aí também é mesma coisa que aumenta a dose de
amor o terapia ou eu troco se o problema por eventos adversos não tolerado ou eu acrescento segundo farma
né e aí é que a gente vê que me ensina a receita de bolo né vai depender do médico da opção dele não que
ele tá avaliando o paciente pode estar falando ai meu pé tá ficando um pouquinho inchado né aí você vê
você tá usando o canal de carros já tá começando a ter feito de inchaço no pé então se aumentar a dose
inchaço vai aumentar eu prefiro trocar né então é bom senso gente não tenha dúvida não é por isso que a
gente tem esse curso de 6 anos de duração e tão complexo por que não é simples vai depender mesmo da sua
atitude ali né que tem sua paciente bom quero lembrar vocês que eu posso ter uma hipertensão estágio 1 tá
mas se o risco por alto muito alto eu vou entrar direto com dois fármacos eu vou pular essa questão de
hemoterapia porque não vai dar certo né porque já tem o vídeo que tem urgência lá não senta no sentido de
crise hipertensiva urgência na palavra que necessidade de reduzir a pressão mas rapidamente tá então não
vou ficar esperando tá bom si mesmo assim fazendo tudo isso no paciente de risco mais alto no estágio 2 e 3
eu acrescentei no terceiro fármaco eu tô diante de uma resposta inadequada eu vou agora pensar em outras
coisas bom eu gosto muito desse slide eu tô passando aqui para vocês porque ele vai nos dar uma diretriz
contra a associação que eu falei ali aí eu vou usar de cara drogas combinadas não é a combinação de duas
drogas eu vou acrescentar mais uma então é esse slide ele mostra para gente tá quais são as associações
ideais são as que tão continua ver por exemplo né é um chazinho dico com.br.ao bloqueador de canal de
cálcio com um bloqueador de canal de cálcio com tiazidico lembra que eu falei que era muito boa reduzindo
inclusive a incidência da época como tiazidico que a gente conector da eca mesma coisa então tudo tem ver
verde aí vamos combinar suas preferências já foram muito estudadas né então combinações que dão certo
agrego efeito terapêutico agora que que você tem que prestar atenção aqui olha a linha vermelha mais uma
vez né já falei para você milhares de vezes mas vou acabar de falar na época não se combina com br ah
então isso aí é uma combinação não recomendaria a única combinação vermelha cuidado tá bom acho que
estão tracejadas elas são combinações possíveis mas elas são menos testadas tá então por exemplo
betabloqueador com beta bloqueador com bloqueador de canal de cálcio mas eu posso usar lembra aqui da
flávia né que tinha perguntado a joyce e tinha perguntado se eu tiver como é que eu vou sair dessa situação
né como é que eu vou resolver esse problema do paciente que está com taquicardia reflexo aí dessa maneira
eu posso associar se eu considerar que é bom eu posso eu posso associar sim inclusive aí outros anti-
hipertensivos né com qualquer um desses que a gente tá vendo a única coisa que pode deixar de você é a
linha tracejada verde porque ela não está no texto o que fazer na linha tracejada verde a linha tracejada verde
é toda a discussão é uma combinação possível e ela se torna até recomendadas por isso ela tá verde quando
paciente tem alguma comorbidade que precisa do uso do betabloqueador ingresso do infarto ansiedade
tremor paciente aqui tem um cara isquêmica insuficiência cardíaca aí eu posso utilizar tá então assim isso é
para vocês que pode ser usado que não pode ser usado se eu tiver né olha que eu vou agora juntar o primeiro
programa com esse aqui eu tenho paciente que tá usando né três ou mais classes de anti-hipertensivos com
ação sinérgica então por exemplo tá usando três medicamentos com mecanismo de ação diferente em doses
máximas preconizadas ou tolerado sendo obrigatoriamente um diurético então geralmente que que eu falei
naquele triângulo inicial né é diurético bloqueador de canal de cálcio e um bloqueador do sistema renina-
angiotensina-aldosterona é especificamente o ieca ou br bom e mesmo assim olha lá esse cara tá usando três
medicamentos e ele não alcançou a meta pressórica tá então eu vou considerar esse paciente com
hipertensão resistente também o paciente pode ter alcançado a meta tá se ele alcançou a meta mas ele tá
usando quatro medicamentos anti-hipertensivo não ele tá usando diurético bloqueador de canal de cálcio
bloqueador do sistema renina mas quem acorda droga espironolactona graças a deus agora a pressão dele
normalizou mas ele é considerado refratário de qualquer maneira porque somos analisou com quatro drogas
tá então cuidado com o diagnóstico do que é uma hipertensão arterial refratária ou resistente ali sutilmente
né eu tô pedindo para prestar atenção né esse escândalo aqui do lado né que alguns pacientes tem que ser do
resistência então que que eu considero uma pseudo resistência né é um paciente que tem por exemplo a
hipertensão do avental branco tá ele só tem pressão alta quando ele tá no médico então tô achando que a
pressão dele tá alta você fizer um mapa eu vou ver que ela não voltar né vamos chegar lá já joyce tem esse
fluxograma também para tratar hipertensão resistente né além da janela bom então só quero que vocês não
começam as 5 drogas né como a senhora está perguntando aí já usa quatro a gente pode usar o quinto quinto
mas cuidado para não ser um paciente resistente que não toma medicamento esquece hoje ou amanhã né aí
por uma semana vou tomar aquele negócio né o médico resistente o médico existente eu não gosto desse
termo né porque na verdade não é o médico que é resistente no meu entender nada eu acho que é um
paciente que muda de médico né a gente tem muito isso no ambulatório vai no médico vai no outro na
mesma semana marca outra consulta então não tem alguém que esteja fazendo esse algoritmo com ele esse
fluxograma com ele né então não é o médico resistente meio pesado mas é exatamente paciente que não
permite o médico que ele seja que ele seja tranquilo né que ele faça o seu algoritmo que ele trabalha
tranquilidade bom pode ter condições associadas com uma inteligência de sódio aí eu também nesse
momento sabe pessoal eu tenho que tentar fazer uma tomografia abdominal vai que né eu tô tratando para
hipertensão idiopática parcela que você pensava que você toma então eu tenho que pensar que ele possa ter
uma condição associada agora não responder a joice né eu acho que a todos vocês estão com essa dúvida
então esse programa já foi estudado até um certo. né então só recordando o tratamento não medicamentoso o
tratamento triplo né ou bloqueadores canal de cálcio está com o antagonista aí não melhorou quarto droga
quarta droga é espironolactona isso é muito comprovado em consensos né bom e agora a joice perguntou
tudo bem tô fazendo 4 fármacos tá aí e não consegui minha meta de pressão então você também não é
hipertensão resistente eu tenho opções a drogas adicionais né adicionar não vai ser na quinta droga o que
fazer né quando eu fiz a quarta droga e o paciente não melhor assim é uma delas um diurético tiazídico
portalidona a quarta drogas em da esperou eu tô seguindo a diretriz direitinho né eu posso acrescentar um
betabloqueador vasodilatador principalmente quando a frequência cardíaca maior que 70 é o francisco 90 né
aí eu posso indicar um betabloqueador lembrando a vocês que o beta bloqueador vasodilatador tem mais
efeito anti-hipertensivo nesse paciente já é resistência ele merece uma abordagem mais intensa não é uma
boa opção né posso usar um carrinho de lol de talon paciente bom outra aí não é mais né agora eu vou dizer
né é droga adicional eu posso dar uma clonidina agonista alfa-2 posso tentar e aí pessoal não tem o certo o
errado né é tentativa bom eu posso usar hidralazina + nitrato aquela associação que eu falei né que o que é
usada para gestante quando também ela tá se refratária mas eu posso usar também quando uma gestante eu
tinha dito isso para vocês tá zap agora eu posso também fazer uma coisa eu posso também nesse caso eu tô
colocando espironolactona acrescentar uma quinta droga a diretriz me permite né porque tem bons
resultados tá utilizar trocar pegar uma porta ali dona que é fraquinha né um tiazidico para colocar do
paciente é uma furosemida é um fármaco mais então a pergunta é quando a frequência ela tá menor que 70
né é muito difícil um paciente que não tá usando nenhum medicamento a não ser que ele esteja usando ali
bloqueador de canal de cálcio eles estejam usando um verapamil aí eu não vou usar betabloqueador de jeito
nenhum aí eu posso usar uma hidralazina eu posso eu vou evitar usar drogas bradicardizante e a obra de
caridade também porque ela 6 alpha 2 nela redutores simpática então se o paciente tiver taquicardia eu posso
usar o beto é o mais indicado e a comidinha também pode ser utilizado agora se eu tiver bravo tardia
provavelmente lá em cima ele quando tá usando o bloqueador de canal de cálcio deve tá usando o verapamil
aí eu não vou usar drogas para ficar distante né aí eu posso ir aí dona lazinha decidiu que é o vaso direto ali
no nena o melhor que você viu ok joyce aqui eu deixei para vocês várias vários é exagero né slides para
você estudar em como resumo em casa né então ali as indicações jovem epilético brancos né também já
afro-descendente sou idosa respondem muito bem é diuréticos cardiopatia isquêmica prega beta-bloqueador
gestante meu tio top delas tudo que tá eu já falei é só uma questão de organização organizei essa tabela
assim como organizar esta outra essa última organizei não a outra eu copiei né da diretriz tem aí também
rapidamente que faz qual é a contra indicação tá ali é uma gota não é quais são os efeitos colaterais estão ali
também tá então é um resumão tá que vocês têm para estudar para consultar a qualquer momento que vocês
querem tá e assim a gente chega o nosso fim na lembrando a vocês que eu deixei dois slides aí adicionar
você não tem acesso a ele pelo pela pela aula né gravada que são slides sobre os os escores tá bom então nós
terminamos vocês têm alguma pergunta ficou mais ou menos claro para vocês como é que vocês tiveram
facilidade né vou botar meu minha câmera aqui para gente se ver um pouquinho então que que vocês
acharam conseguimos terminar essa parte de cardio estão saindo melhores do que entrar o paciente né não
pode sair mais confuso então é lembrando a vocês que na sexta-feira que vem nós vamos ter o nosso fórum
de dúvidas eu tô disposta para dúvida mas eu também organizei de cada assunto que vai cair na pr2co
organizei um forrozinho tá para a gente poder umas perguntas para vocês têm a importância de coisas mais
importantes tá muito obrigada bianca espero que realmente vocês tenham resolvida a questão aqui deixa eu
ver aqui perguntando curiosidade para saber o que acontece com a ele vai ter essa é minha né você tá você
não vai ter sabe você não vai ter como eu digo uma resposta terapêutica aumentada tá mas você vai ter um
aumento dos efeitos colaterais então principalmente com efeito colateral que eu mais estou me referindo
nesse momento é a questão da hiperpotassemia embora se por acaso você deixou passar né uma
quantificação absoluta com marcelo bilateral da artéria renal né se você tá colocando duas drogas que tem
uma ação antes ela já tem que ser a dois mecanismos diferentes você vai estar intensificando a probabilidade
por exemplo você tem mais natural da terra renal não é uma contraindicação mas é uma indicação para
associação tá então é isso mas tem essa curiosidade certo pessoal é uma prática né porque você não agrega
valor as pertence vivo tá bom pessoal muito obrigada pela atenção de vocês sexta-feira que vem estaremos
aqui na mesma hora para tirarmos na as nossas dúvidas e orientarmos o nosso estudo para r2 tá bom eu vou
tirar aqui a gravação escreva um presente por favor aí para que eu possa dar a frequência de vocês pessoal
alguma de vocês pode parar não conseguiu não tava fixando aqui eu acho que eu vou conseguir