FICHA DE ANAMNESE

NOME

DATA DE NASC. IDADE

ENDEREÇO

FONE E-MAIL

COMO NOS CONHECEU? ( ) FACE ( )INSTA ( )INDICAÇÃO ( )OUTROS ___________________

EXAME FÍSICO E INSPEÇÃO DAS UNHAS

DIABETES SIM NÃO

GESTANTE? SIM NÃO

ALERGIA A ESMALTE/COMÉTICO/OUTROS? SIM NÃO ESPECIFIQUE____________________________

PRATICA ESPORTE DE IMPACTO? SIM NÃO

FREQUENTA MAR/PISCINA COM FREQUÊNCIA? SIM NÃO

COSTUMA RETIRAR A CUTÍCULA (EPONÍQUIO)? SIM NÃO

ONICOMICOSE (MICOSE, FUNGO OU ALGUM OUTRO)? SIM NÃO ESPECIFIQUE__________________________

ONICOFAGIA (HÁBITO DE ROER UNHAS)? SIM NÃO

FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO? SIM NÃO QUAL? ______________________________

A LÂMINA UNGUEAL APRESENTA: DESCAMAÇÃO ESTRIAS MANCHAS DESCOLAMENTO OUTROS

TÉCNICA APLICADA
ALONGAMENTO BANHO DE ACRÍLICO UNHAS NATURAIS

TAMANHO: P M G COR: _______________________________________________ DETALHE: __________________

CONSENTIMENTO
AFIRMO ESTAR CIENTE DOS BENEFÍCIOS, RISCOS, CONTRA INDICAÇÕES E ADVERTÊNCIAS A MIM
INFORMADAS, ME COMPROMETO A SEGUIR TODAS AS ORIENTAÇÕES E FAZER USO DOS PRODUTOS RECOMENDADOS.

DECLARO VERDADEIRA AS INFORMAÇÕES PREENCHIDAS ACIMA, ISENTANDO O PROFISSIONAL DE

QUALQUER CULPA OU RESPONSABILIDADE PROVENIENTES DE OMISSÃO OU DESCONHECIMENTO. POR FIM, AUTORIZO
A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO A MIM INDICADO, E O USO DAS IMAGENS RELATIVAS AO MESMO PARA FINS DE
DIVULGAÇÃO, INCLUINDO REDES SOCIAIS.

DATA: ____/____/____ ASSINATURA:__________________________________________