TÓPICOS ESPECIAIS

EPIDEMIOLOGIA E SERVIÇOS DE SAÚDE

Rejane Sobrino Pinheiro

Claudia Caminha Escosteguy
Margareth Crisóstomo Portela

INTRODUÇÃO

Os serviços de saúde têm como objetivo melhorar as condições de saúde das

pessoas, reduzindo a morbimortalidade, aliviando o sofrimento, ou ainda, propiciando
melhor capacidade funcional ou mais qualidade de vida. No nível macro, relativo aos
sistemas que constituem ou aos territórios onde atuam, devem se adequar às
necessidades da população e ser apropriadamente distribuídos e utilizados para produzir
efeitos desejáveis sobre a mesma, mensuráveis e passíveis de atribuição às ações
implementadas. Os serviços de saúde somam-se a fatores ambientais, socioeconômicos,
demográficos, comportamentais e biológicos, na determinação do padrão de saúde
observado. No nível micro, coloca-se a prestação de cuidado mais direto pelo profissional
ou equipe profissional à pessoa, sendo esperado que esse cuidado se adeque à situação
focada e seja capaz de produzir os melhores resultados esperados em face do
conhecimento existente.
A Epidemiologia cumpre papel central na definição das necessidades de saúde de
uma população e fornece instrumental para o estabelecimento de relações, nos níveis
macro e micro referidos, entre ações empreendidas e resultados. Assim, provê
importantes subsídios para o planejamento e programação de serviços de saúde e base
metodológica para a avaliação dos seus processos, resultados e impactos (de mais longo
prazo), incluindo a atribuição causal de resultados a processos, o que é o coração do
cuidado baseado em evidência. O método epidemiológico é aplicado na avaliação do
desempenho de sistemas de saúde e da qualidade de serviços de saúde, bem como de
práticas de cuidado de saúde, fundamentando a construção de indicadores e padrões de
qualidade e provendo desenhos para a conformação de estudos. De certa forma, em
analogia aos estudos epidemiológicos tradicionais, o racional que se estabelece é o das
práticas de cuidado ou serviços de saúde como fatores de exposição, com vistas a
produzir efeitos sobre a condição de saúde de uma população. Em última análise, o
interesse é dimensionar tais efeitos e apreciar se correspondem ao esperado. O método
epidemiológico também tem sido amplamente empregado nos estudos da efetividade de
intervenções para a melhoria da qualidade do cuidado de saúde.
A avaliação das atividades dos diferentes níveis do sistema de saúde
instrumentaliza a orientação mais adequada dos serviços às necessidades da população,
considerando o conhecimento técnico-científico existente, assim como a busca contínua
de melhoria de qualidade. Este capítulo aborda conceitos importantes para estudos
relacionados aos serviços de saúde, incluindo aqueles relativos à avaliação de sua
qualidade. Inicialmente são considerados os conceitos de necessidade, demanda, oferta,
acesso e uso de serviços de saúde, centrais para o seu planejamento, programação e
avaliação. Em seguida, focaliza-se o conceito de qualidade do cuidado de saúde, com a
apreciação de suas dimensões, e aborda-se a avaliação da qualidade dos serviços de
saúde, considerando-se experiências brasileiras. O capítulo ainda apresenta brevemente
o papel da avaliação de tecnologias em saúde e de intervenções para a melhoria da
qualidade do cuidado de saúde, destacando o emprego do método epidemiológico,
semelhanças, assim como diferenças relevantes impressas por certa distinção entre os
seus objetos.

NECESSIDADE DE SAÚDE E DEMANDA

A definição clássica da Organização Mundial de Saúde (OMS) considera saúde

como um estado de completo bem-estar físico, mental e social. Embora haja discussões
sobre sua atualização, segundo esta definição, saúde é vista como um conceito mais
amplo, além da visão reducionista baseada no conceito negativo de ausência de doença
ou agravo. Outros fatores além do sistema de saúde exercem influência na condição de
saúde de indivíduos e populações, envolvendo outros setores, como a economia e o
meio-ambiente, por exemplo. Trata-se de conceito complexo, sobre o qual as agendas
internacionais têm oscilado entre abordagens baseadas em tecnologias médicas e
intervenções de saúde pública, e a compreensão de que se trata de um fenômeno social
que requer abordagens intersetoriais, envolvendo inclusive agendas de justiça social 1. De
um modo geral, o sistema de saúde está voltado à atenção de indivíduos doentes,
embora seja crescente o seu papel na promoção e prevenção em saúde. A definição de
saúde da OMS é de difícil utilização como base para determinação das políticas de
saúde, já que também demanda políticas pertinentes a outros setores 2, e considerar a
visão restrita sobre saúde termina apresentando vantagens para a operacionalização do
conceito de necessidade de saúde.
 O conceito de necessidade de saúde pode ser visto sob dois aspectos:
necessidade clínica (opinião médica sobre necessidade) e a necessidade percebida pelo
indivíduo. A visão do profissional sobre a necessidade de um paciente está relacionada ao
conhecimento científico acerca do problema, das formas de atenção disponíveis, do
conhecimento sobre o risco à saúde ou à vida, além de sua experiência profissional. A
percepção de saúde varia de indivíduo a indivíduo e segundo padrões sociodemográficos
e culturais . Depende do julgamento que o indivíduo faz sobre o que seja saúde ou
3-5
doença, do seu limiar de desconforto e incapacidade, e sua visão de risco .
Os conceitos de necessidade e de população-alvo são básicos para o
planejamento em saúde, que tem como um dos pontos de partida a identificação das
necessidades de serviços de saúde de uma população específica. No entanto, para que o
indivíduo use um serviço de saúde, não basta que exista oferta em quantidade suficiente,
sendo premissa básica que ele perceba a necessidade de saúde, busque o serviço e seja
atendido, transformando sua necessidade em demanda. A demanda é a necessidade
transformada em ação, podendo estar representada na intenção de obtenção do cuidado
de saúde, na busca de atendimento ou, em última instância, no uso de serviços de saúde.
A demanda atendida, como o próprio nome diz, corresponde à situação em que o
indivíduo recebe o atendimento, ou seja, usa o serviço de saúde. Nos casos em contrário,
quando o indivíduo sente a necessidade e não chega a procurar o cuidado profissional ou,
se procura, não é atendido, a necessidade não é satisfeita, o que se convenciona chamar
de demanda reprimida 6.
Diversos indicadores podem ser utilizados para a estimativa da necessidade de
saúde. Tradicionalmente, a taxa de mortalidade tem sido bastante utilizada para este fim.
É um indicador que aponta condição negativa extrema, não capturando problemas de
saúde que não levem ao óbito. Por outro lado, é um indicador de fácil obtenção, dada a
disponibilidade de registros oficiais de óbito, facilitando o cálculo das taxas de mortalidade
geral e por causas específicas. A mortalidade é bastante utilizada para avaliar os
resultados da atenção, enfocando tanto a prática profissional, quanto características dos
serviços e sistemas de saúde 7.
Indicadores de morbidade também podem expressar a necessidades de saúde,
substituindo ou complementando os indicadores de mortalidade, sendo especialmente
importantes quando o risco de morte relacionado à condição de saúde em questão é
muito baixo, ainda que a perda funcional e de qualidade de vida sejam relevantes [Referir
capítulo de Indicadores]. Dependendo de sua base de cálculo, podem refletir
necessidades da população ou a demanda atendida em serviços de saúde.
 A necessidade de saúde de um grupo populacional pode ser obtida a partir de
pesquisas de base populacional que busquem, em uma região ou em uma população-
alvo, informações sobre morbidade. Informações coletadas em exames físicos ou
anamneses fornecem uma avaliação da necessidade de saúde sob o ponto de vista
clínico. A estimativa da necessidade percebida pelo indivíduo requer a aplicação de
questionários de auto-avaliação da condição de saúde do entrevistado, da morbidade
referida, onde são coletadas informações sobre a presença de doenças, sintomas,
incapacidade ou mesmo dias de limitação 8,9.
A estimativa de necessidade com base nos registros de assistência dos serviços de
saúde refere-se à demanda atendida, ou seja, que se manisfesta através do uso de
serviços de saúde. É enviesada, uma vez que se perdem da análise indivíduos que,
apesar de terem tido necessidade de utilizar algum serviço de saúde, não o fizeram por
não perceberem a necessidade, ou, apesar de perceberem, não buscaram ou não
9
tiveram atendimento por dificuldade de acesso .
Muito embora seja forte a relação entre fatores biológicos ou genéticos e a
ocorrência de doenças, é inegável a influência que o gradiente social exerce na chance
1,10,11
de adoecer e morrer . Mesmo em países desenvolvidos, de um modo geral, pessoas
de diferentes grupos sociais apresentam diferenças na mortalidade, morbidade e
12,13
incapacidade . Os determinantes sociais na saúde operam por meio de uma longa
cadeia causal de fatores mediadores. Alguns desses fatores tendem a se acumular e
1
interagir em grupos de indivíduos que vivem em condições desfavoráveis . As
desvantagens na saúde devidas a fatores socioeconômicos não estão restritas somente a
grupos que apresentam grandes privações. O gradiente social na condição de saúde é
13
observado também internamente às categorias sociais mais elevadas . Neste sentido, a
necessidade de saúde pode ser avaliada também com base no conceito de risco à saúde.
Diferentes grupos populacionais podem apresentar risco distinto de adoecer. Sob esta
ótica, indicadores sociais podem ser usados para estimar necessidade de saúde.
Diferentes variáveis sociais têm sido abordadas por diferentes estudos, na tentativa de
identificar quais fatores relacionados à condição social mais se associam com resultados
na saúde de indivíduos e populações. Renda, propriedade de bens de consumo,
escolaridade, raça/cor de pele, ocupação,condição econômica da região de residência etc
2,13-16
têm sido usados como indicadores da condição social do indivíduo . Não obstante o
indicador social e a medida de saúde utilizados, os estudos apontam uma relação direta
entre condição de saúde e condição social.
OFERTA

Uma vez que o objetivo principal dos serviços de saúde é a melhoria das condições
de saúde e a redução do sofrimento, espera-se que a oferta de serviços de saúde siga o
perfil das necessidades da população. Os serviços de saúde devem estar disponíveis em
quantidade e qualidade suficientes para o atendimento da população que deles necessite.
Porém, é comum observar-se que estes serviços variam entre áreas geográficas, e tais
variações geralmente não estão relacionadas com diferenças nas condições de saúde
17,18
das populações residentes . No Brasil, por exemplo, há maior concentração de
hospitais e serviços de média e alta complexidade nas regiões mais ricas do país,
seguindo, de um modo geral, as leis de mercado e não o perfil das necessidades de
atenção 19.
Os recursos de saúde podem estar organizados de diferentes maneiras. As
políticas e/ou as leis de mercado definem a organização dos serviços de saúde, a forma
de financiamento (público, privado) e a complexidade tecnológica destes serviços.
A oferta pode ser medida a partir das quantidades de recursos físicos (consultórios,
leitos, centros cirúrgicos), recursos humanos (médicos, enfermeiros, psicólogos) e
equipamentos, ou detalhando-se estes totais em termos da disponibilidade de horas
20,21
semanais e do volume de produção que se tem capacidade de oferecer . Indicadores
da oferta de recursos de saúde têm como denominador a população-alvo.
As práticas profissionais, especialmente a prática médica, constituem-se em outro
fator determinante da oferta. Profissionais de saúde podem estar mais bem treinados, ou
até mais motivados em realizar certos procedimentos e não outros, tanto pelo entusiasmo
em lidar com determinadas tecnologias, quanto pelo incentivo financeiro e prestígio que
determinadas práticas promovem. Desse modo, a oferta pode sofrer influência do perfil de
profissionais existentes em cada serviço, incluindo características demográficas, tipo ou
tempo de formação 18,22.

ACESSO

O acesso aos serviços de saúde é condição fundamental para que se concretize o

uso dos recursos de saúde. É um conceito complexo, varia entre diferentes autores, e
abrange diversas dimensões que refletem a resistência ou a dificuldade para o uso destes
23
serviços . As diferentes visões influenciam a operacionalização do conceito de acesso,
afetando os indicadores e as análises, adicionando ou não dificuldade na sua realização
24-26
.
Para a garantia do acesso, os diferentes modelos não se restringem à oferta e sua
disponibilidade, distância, barreiras geográficas, tempo de transporte, tempo gasto em
salas de espera ou em filas, disponibilidade de horários, características dos prestadores.
Consideram, também, a capacidade de um indivíduo buscar e conseguir o cuidado,
indicando condições importantes para a viabilização do uso de serviços de saúde por
diferentes grupos populacionais, incluindo características demográficas, do local de
27
residência, socioeconômicas, culturais e psíquicas . Consideram, ainda, a política de
saúde, abrangendo o tipo de sistema de saúde, forma de financiamento, tipo de seguro de
23
saúde e a legislação . As abordagens do acesso aos serviços de saúde podem ser
múltiplas, contemplando a relação estrita entre a busca de cuidado e a entrada no sistema
de saúde, a ênfase em características da demanda ou características sócio-
organizacionais dos serviços, ou ainda, numa perspectiva mais ampla, a apreciação da
percepção da necessidade do indivíduo na busca de cuidado e encaminhamento
necessário para a obtenção do cuidado adequado ao problema de saúde no tempo
23, 27, 28
oportuno . Alguns autores defendem que o acesso seja medido pelo uso, e outros,
ainda, que se considere se o cuidado prestado produziu resultados efetivos e eficientes.
Esta última questão é controversa, uma vez que os determinantes da efetividade e
23
eficiência tendem a diferir dos do acesso .
Há autores que distinguem acesso de acessibilidade, considerando que
acessibilidade seria uma característica da oferta e o acesso seria como as pessoas
23 27
percebem a acessibilidade . Pechansky e Thomas , discutindo o acesso no sistema de
saúde americano, consideram que esse depende de diferentes grupos de fatores, tais
como a acessibilidade geográfica (distância, barreiras geográficas, tempo de viagem,
disponibilidade de transportes apropriados, custo para deslocamento), econômica
(eliminação das barreiras financeiras à utilização dos serviços de saúde, representada
pelos custos de aquisição da atenção médica, estando ligado diretamente ao tipo de
financiamento), cultural (adequação das normas técnicas aos hábitos e costumes da
população) e funcional (oferta de serviços oportunos e adequados às necessidades da
população).
A análise do acesso deve considerar o tipo de serviço, se ambulatorial, hospitalar
ou de assistência domiciliar, e a proposta assistencial (o indivíduo assume papel muito
importante na busca de cuidados preventivos, enquanto o profissional de saúde tem
23
grande relevância na indicação dos cuidados curativos ou de reabilitação) .
USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

O uso de serviços de saúde é a efetivação do encontro da demanda com a oferta.

O uso se dá em qualquer contato do indivíduo com os serviços de saúde. Depende tanto
do indivíduo, responsável pelo primeiro contato, quanto do sistema de saúde, que molda o
23
perfil do uso . O uso de serviços de saúde é resultante de múltiplas determinações que
podem explicar as variações que ocorrem entre grupos populacionais, entre áreas ou
entre prestadores de serviços 18, 29.
Um dos modelos de uso de serviços de saúde mais empregados nas análises é o
modelo comportamental de Andersen30. Neste modelo, o uso é influenciado pela
necessidade, por fatores predisponentes, tais como as características demográficas,
sociais e comportamentais, que predispõem os indivíduos ao uso de serviços de saúde, e
por fatores capacitantes, que são concernentes aos meios existentes para obtenção de
cuidados de saúde, incluindo-se a própria oferta de serviços 23,30. Atualizações do modelo
foram feitas, e, mais recentemente, foi incluído o contexto como dimensão a ser
considerada 31.
Assim, a população pode demandar serviços de forma diferenciada, dependendo
de diversos fatores, tanto relacionados à demanda, quanto à oferta, no nível indvidual e
contextual. Embora necessidade seja o fator mais importante, características sociais,
assim como o perfil e quantidade de profissionais de saúde, organização dos serviços e
formas de financiamento podem afetar o uso. Os três últimos são os fatores modificáveis
por políticas de saúde, no sentido da melhoria da atuação do setor 32.
Componentes demográficos, como sexo e idade, são fatores universais que podem
influenciar o uso de serviços de saúde, no mínimo em decorrência de seu componente
biológico. Por exemplo, indivíduos nos extremos etários tendem a utilizar mais serviços de
saúde, e as mulheres apresentam patologias diferenciadas dos homens com respeito, em
particular, à questão reprodutiva 9. O padrão de uso de serviços de saúde entre homens e
mulheres é complexo e o uso tende a ser maior para um sexo, comparado ao outro,
dependendo do problema de saúde analisado (doenças agudas ou crônicas, cirurgias
eletivas, doenças de maior risco de vida etc.). As variáveis raça e condição social são
também apontadas como relacionadas ao uso em sistemas de saúde com baixo grau de
33,34
equidade . A utilização de cuidados preventivos não está relacionada com saúde
percebida e, geralmente, apresenta-se positivamente associada com situação
socioeconômica 35.
 Uma condição econômica precária constitui-se em importante barreira ao uso de
serviços de saúde. Mesmo que existam serviços efetivos, em quantidade suficiente, não
necessariamente a população os utilizará. Por outro lado, a elevada disponibilidade de
recursos pode gerar uma “demanda induzida pela oferta”, onde a maior oferta, ou
29
facilidade de acesso aos serviços, gera um “excesso” de uso. Wennberg observa que a
oferta é o principal determinante do uso do serviços de saúde nos EUA, e que a maior
parte do uso considerado desnecessário ocorre em regiões em que a oferta é alta, sem
resultar em melhores desfechos para os pacentes.
Outro fator importante para explicar variações no uso de serviços de saúde é a
prática profissional, especialmente, a prática médica, que pode, em parte, ser explicada
por incertezas sobre o que é melhor, quando evidências científicas são insuficientes para
uma recomendação mais precisa, mas também, pode ser influenciada tanto pela cultura e
o entusiasmo dos profissionais por determinados procedimentos clínicos, assim como
36
pela forma de pagamento e incentivos financeiros . Por exemplo, as variações entre
taxas de amidalectomias, prostatectomias e histerectomias são superiores às de cirurgia
para correção de fratura proximal de fêmur, hérnia inguinal, hemorragia gastrointestinal e
18,29
infarto agudo do miocárdio . Recém-formados e residentes normalmente apresentam
habilidades e práticas diferenciadas daquelas de profissionais mais experientes, e
trabalhos sugerem que o acesso a profissionais mais bem treinados seja maior para
classes com maior poder aquisitivo do que para as classes desfavorecidas, mesmo em
países desenvolvidos 37,38.
Vale ainda destacar a variação na preferência dos pacientes como determinante de
uma parcela justificável da variação no uso de cuidados de sáude, que se coloca de forma
relevante nas situações de incerteza sobre as alternativas disponíveis, mas também
ganha importância crescente no debate em torno da valorização do cuidado centrado no
paciente 39 .
A aplicação de técnicas estatísticas propicia estudar os fatores associados à
variação no uso de serviços de saúde, considerando modelos teóricos existentes, assim
como os efeitos dessas variações em resultados do cuidado, que, por consequência,
também tendem a variar. Problemas na qualidade do cuidado de saúde têm sido
fundamentalmente relacionados ao uso excessivo, ao uso insuficiente ou ao uso
indequado de práticas de saúde que não produzindo benefícios podem incorrer em danos,
ou podem deixar de produzir benefícios esperados considerando as evidências científicas
disponíveis 40-42.
O Atlas do Cuidado em Saúde de Dartmouth constitui-se em um exemplo de
iniciativa voltada para reduzir a variação no uso de serviços entre populações e áreas
geográficas, disponibilizando publicações e indicadores sobre variações no cuidado de
43
saúde em diferentes temas nos Estados Unidos .

QUALIDADE DO CUIDADO DE SAÚDE

A preocupação com a qualidade do cuidado de saúde e sua melhoria não é nova,

sendo o monitoramento dos resultados obtidos, a partir de uma intervenção, um
componente fundamental. Exemplos clássicos incluem os esforços empreendidos pela
enfermeira Florence Nightingale, no início dos anos 1850s, no sentido da redução da
mortalidade entre soldados britânicos feridos na Guerra da Crimeia, e pelo cirurgião
Ernest Amory Codman, na primeira metade do século XX, com vistas ao entendimento do
insucesso no tratamento de pacientes 44,45.
A abordagem da qualidade do cuidado de saúde torna-se mais estruturada,
entretanto, a partir dos anos 1960s, com o trabalho de Avedis Donabedian, fortemente
marcado por uma perspectiva profissional. Ele reconhecia na qualidade do cuidado uma
dimensão técnico-científica e outra concernente às relações pessoais, respectivamente
relacionadas à adequação do cuidado provido à condição do paciente e às habilidades
para a sua execução, e às relações interpessoais entre profissionais e pacientes,
considerando a qualidade da comunicação entre as partes, a relação de confiança e a
capacidade dos profissionais tratarem os pacientes com empatia, respeito e sensibilidade
46
.
A definição do conceito de qualidade é difícil, enfrenta muitas dificuldades, haja
vista a sua abrangência, elasticidade e, natureza dinâmica, repleta de valores sociais e
subjetivos. A própria delimitação do objeto ao qual o termo se aplica varia, ora referindo-
se à atenção médica propriamente dita, ora aos serviços de saúde. O conceito de
qualidade em relação aos serviços de saúde deve ser abrangente, no sentido de levar em
conta, entre outros, os aspectos de acesso, adequação, efetividade e, ainda, equidade,
46
custos e satisfação do paciente . Envolve desempenho dos profissionais de saúde,
qualidade e utilização de insumos (medicamentos etc) e o adequado desenvolvimento de
sistemas de informação.
A qualidade do cuidado de saúde tem sido largamente definida como o grau em
que serviços de saúde propiciam a indivíduos ou populações maiores chances de
47
resultados desejáveis e consistentes com o conhecimento corrente . Também, tem sido
48
relacionada a seis grandes objetivos : segurança, efetividade, oportunidade/resposta em
tempo adequado, eficiência, equidade e centralidade no paciente/pessoa. O ferramental
epidemiológico aplica-se ao estudo da associação entre práticas e resultados de saúde,
assim como, em menor ou maior extensão, ao diagnóstico de como se comportam tais
objetivos e como respondem a intervenções. Campbell et al. 49 destacam o interesse no
acesso oportuno e na efetividade do cuidado, ao se pensar a qualidade sob o ponto de
vista do paciente, e na eficiência e equidade, ao se considerar a qualidade na perspectiva
da população assistida em uma organização ou sistema de saúde. A segurança
despontou como uma grande preocupação dos sistemas e serviços de saúde nas últimas
duas décadas, com relevância tanto sob o ponto de vista do paciente como populacional.
A seguir, são apresentados conceitos e medidas dessas dimensões da qualidade do
cuidado de saúde.

Segurança
50
O relatório To err is human: building a safer health system , publicado em 2001,
pelo Institute of Medicine dos Estados Unidos, expôs o elevado risco, grandemente
prevenível, associado a processos do cuidado de saúde. A partir daí a preocupação com a
segurança ganhou ênfase internacionalmente, com fortalecimento da ideia de que erros
podem ser prevenidos a partir do desenho de processos de cuidado que garantam a
segurança do paciente em relação a danos acidentais.
Segurança do paciente, segundo a OMS, é a redução, ao mínimo aceitável, do
51-53
risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde .
Em termos gerais, os eventos ou circunstâncias que poderiam ter resultado ou
resultam em dano desnecessário para o paciente são denominados de incidentes. Os
52
eventos adversos são especificamente os incidentes com dano ao paciente .
Considerando que o cuidado de saúde é passível de produzir danos inerentes ou não
evitáveis mesmo em condições de provisão adequadas, a distinção destes daqueles que
são evitáveis se faz fundamental, sendo a sua agregação equivocada na estimativa de
incidências de eventos adversos 53.
Os eventos adversos têm sido objeto de diversos estudos no âmbito de diferentes
tipos de serviços de saúde A avaliação da ocorrência de eventos adversos insere-se
amplamente no escopo da Epidemiologia, podendo produzir estimativas gerais, assim
como estimativas mais específicas tais como as taxas de quedas em hospitais ou de
infecções no sítio cirúrgico.
O monitoramento e estabelecimento de barreiras contra a ocorrência de incidentes
de forma mais ampla é o coração do movimento pela melhoria da segurança do paciente,
com vistas à prevenção de danos nos processos do cuidado de saúde.

Efetividade
A efetividade refere-se aos resultados produzidos sobre a saúde de uma população
ou de um indivíduo pelo uso de intervenções voltadas para o cuidado de saúde em
condições habituais nos serviços de saúde, que incluem imperfeições de implementação
54,55
pertinentes ao mundo cotidiano . Na prática, é o conceito adequado para traduzir o
quanto as práticas de saúde empregadas no dia-a-dia redundam em melhorias no estado
55
de saúde das pessoas. O conceito afim de eficácia também traduz os efeitos de uma
tecnologia/intervenção sobre a saúde das pessoas, mas em condições ideais, bem
controladas, o que se aplica a contextos muito específicos, tais como os de ensaios
clínicos, e não propriamente à realidade dos serviços de saúde. Se por um lado, é
importante que os serviços e profissionais de saúde incorporem tecnologias
comprovadamente eficazes na sua prática, por outro, termina sendo central considerar o
grau de perda dos resultados idealmente atingíveis na realidade vigente. Um bom
exemplo é o tratamento da tuberculose, ainda um sério problema de saúde pública no
Brasil. Ainda que com eficácia comprovada há anos, ele tem a sua efetividade
substanciamente comprometida por fatores tais como a longa duração, a percepção do
paciente de estar curado em face da cessação de sintomas, efeitos adversos etc.
A efetividade é, portanto, um dos elementos fundamentais na avaliação de
qualidade, na medida em que revela se o cuidado de saúde está produzindo benefícios e
como esses benefícios se comparam aos esperados. Medidas de efetividade positivas
incluem a cura de doenças, o controle de doenças crônicas segundo marcadores, casos
evitados por uma intervenção profilática, o aumento na sobrevida da população com dada
condição de saúde, a melhoria da qualidade de vida etc. A natureza dos estudos de
mensuração e atribuição causal da efetividade de intervenções de saúde é
essencialmente epidemiológica.
Provavelmente, o aumento da efetividade das práticas de saúde nos serviços seja
o objetivo mais perseguido na implementação de iniciativas de melhoria da qualidade do
56
cuidado de saúde , valendo destacar a sua forte dependência do contexto,
especialmente quando envolve, de forma relevante, elementos socioadaptativos 57, 58.

Oportunidade/resposta em tempo adequado

Este conceito tem a ver com acesso, dando ênfase à ideia de que o cuidado de
saúde tem uma “janela de tempo” onde funcionará melhor e terá capacidade de produzir
melhores resultados. A referida “janela de tempo” pode ser mais curta ou ampla, ou de
prazo mais imediato ou longo, dependendo da condição de saúde em foco. A prontidão do
diagnóstico de câncer, por exemplo, é uma grande preocupação no sentido de propiciar
uma intervenção mais precoce e evitar a perda de oportunidade de produzir resultados
59
mais positivos . A detecção e intervenção rápida e adequada sobre um caso de
hemorragia pós-parto evita a morte de uma mulher jovem.
Atuar sobre problemas de saúde em tempo compatível com as a produção de
melhores resultados é o desejável, sendo importante que se monitore nos sistemas e
serviços de saúde tempos críticos entre eventos do processo do cuidado (ex.: tempo entre
diagnóstico e início de tratamento; tempo entre indicação e realização de uma cirurgia
etc), com vistas a mantê-los em patamares aceitáveis.

Eficiência
O conceito de eficiência implica em uma análise da relação entre recursos
empregados e resultados obtidos, podendo ser medida ou sob condições próximas do
ideal, considerando, por exemplo, dados de eficácia obtidos em estudos clínicos, ou na
prática diária.
É uma dimensão da qualidade do cuidado de saúde fundamental do ponto de vista
populacional, considerando que os sistemas de saúde, seja em países mais pobres ou
ricos, têm sido afetados por gastos crescentes e recursos limitados. Nos seus diferentes
níveis, os sistemas de saúde devem buscar investir em programas ou tecnologias
capazes de produzir os melhores resultados em saúde frente aos recursos disponíveis.
Essa ideia de otimização de resultados foi destacada por Donabedian na sua definição
dos sete pilares da qualidade 55.
A análise da eficiência de tecnologias/intervenções em saúde insere-se no escopo
60
da avaliação econômica de programas ou tecnologias em saúde , incorporando a
consolidação de de custos envolvidos, mas também as medidas de efetividade
observadas. Em termos gerais, objetiva dimensionar se custos adicionais introduzidos por
uma nova intervenção, em comparação com o status-quo da provisão do cuidado para a
mesma condição, é justificado pelos benefícios (normalmente medidos em termos de
mudanças positivas no estado de saúde) que adiciona. Pode gerar resultados diferentes
conforme a perspectiva empregada, que pode ser a da sociedade, do sistema de saúde,
de um prestador, de um plano de saúde, entre outras.
Análises de eficiência podem se restringir à consideração de custos e
consequências substantivas, mas também podem gerar medidas síntese de custo-
efetividade, a partir da quantificação dos dois elementos envolvidos. Um tipo específico de
análise de custo-efetividade é denominada custo-utilidade, privilegiando com
denominador uma medida que acopla a medição da quantidade de vida ganha (ou
perdida) ajustada pela qualidade de vida associada .61.

Equidade
O conceito de equidade é relacionado à justiça social, ou seja, relacionado à justiça
na distribuição de bens sociais e materiais em uma sociedade. Desigualdades estão
intrinsecamente relacionadas à estratificação social, à chance de acesso aos recursos
materiais e produtos sociais. Políticas de redução destas desigualdades devem-se voltar
à minimização das diferenças no bem-estar material entre os grupos sociais, na redução
da variação de suas chances em obter o que o indivíduo almeja em termos de renda,
condições de trabalho e lazer 62,63.
Os mecanismos de produção social da doença enfatizam o conceito de posição
social, que desempenha papel central na determinação social na equidade em saúde. A
estrutura e relações da sociedade criam a estratificação social e a atribuição dos
indivíduos às diferentes posições sociais. Essa estratificação gera, por sua vez,
diferenças na exposição a condições de saúde prejudiciais e diferenças de
vulnerabilidade e de disponibilidade de recursos materiais. Da mesma forma, determina
resultados diferenciados, tanto em saúde como econômicos e sociais.
Os determinantes guardam precedência causal e podem ser classificados como
estruturais e intermediários. Os fatores mais importantes de estratificação social
estruturais são: renda, educação, ocupação, classe social, gênero e raça/cor de pele. As
categorias principais de determinantes intermediários da saúde são: condições materiais
(características da moradia e vizinhança, consumo potencial – meios para comprar
alimentação, roupas adequadas ao clima etc. - e ambiente físico de trabalho); condições
psicossociais (estresse psicológico, modos de vida e relações estressantes, suporte
social, e a habilidade em lidar com os problemas; fatores biológicos (genética) e
comportamentais (nutrição, atividade física, consumo de álcool e fumo); e o sistema de
saúde, ele mesmo como determinante social. O sistema de saúde é um determinante
social, na medida que atua como um mediador, influenciando o impacto que a doença
pode gerar nas pessoas.
A operacionalização do conceito de equidade depende de se considerar equidade
horizontal ou vertical. Chama-se de equidade horizontal à situação em que indivíduos com
mesmo problema de saúde possuam a mesma oportunidade de utilização de serviços de
saúde e recebam cuidados adequados às suas necessidades, independentemente de sua
condição social. Para atingir a equidade vertical, necessidades diferentes devam receber
cuidados diferenciados. Por exemplo, em uma situação de limitação de recursos, pode-se
determinar que quem necessita mais utiliza mais, para que os resultados em saúde sejam
63
aproximados . Este pode ser o enfoque dado quando se adota uma política de garantia
de atenção médica a um grupo populacional desprivilegiado socioeconomicamente,
objetivando-se um aumento da condição de saúde deste grupo, equiparando-a às
populações de melhores condições socioeconômicas.
Uma simples comparação da quantidade média de atenção à saúde recebida por
indivíduos de diferentes classes sociais não revela acerca de se as pessoas em igual
necessidade estão recebendo igual atenção à saúde (se pessoas mais privilegiadas estão
recebendo menos atenção à saúde, provavelmente é por elas adoecerem menos, sem
mencionar o fato da adequação desse tratamento às necessidades das diferentes classes
sociais). Uma das formas de contornar este problema é através da comparação entre a
distribuição da atenção à saúde pelas diferentes classes sociais e a distribuição da
necessidade por estas mesmas classes sociais. Se a atenção à saúde dada às classes
mais privilegiadas exceder as suas necessidades e o contrário ocorrer com as classes
menos privilegiadas, pode-se concluir que há desigualdade em favor das classes mais
privilegiadas. Assumindo que todas as pessoas que reportem morbidade estejam em igual
necessidade e considerando que somente pessoas que estejam doentes recebam
cuidados de saúde, equidade horizontal é alcançada se os indivíduos com mesma
necessidade recebem atenção à saúde iguais 64.

Cuidado centrado no paciente

Esta dimensão da qualidade talvez se distancie mais da abordagem epidemiológica
e dependa predominantemente de olhares mais qualitativos sobre as preferências,
expectativas, valores das pessoas que usam os serviços de saúde. O conceito vai além
da questão da satisfação das pessoas que usam os serviços de saúde, contemplando a
redução de assimetrias na relação entre profissionais de saúde e pacientes, o
compartilhamento de informações e decisões em última análise, o respeito real dos
serviços e profissionais de saúde aos sujeitos do cuidado.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO CUIDADO DE SAÚDE

Para a operacionalização da avaliação da qualidade em saúde, ainda é

amplamente utilizado um modelo proposto por Donabedian, calcado na apreciação de três
componentes básicos – estrutura, processo e resultado –, que podem ser mais ou menos
relacionados entre si 46.
Estrutura representa características mais estáveis dos serviços, incluindo desde os
recursos humanos, financeiros e físicos de que dispõem, até o modo como estão
organizados e financiados. Embora a estrutura seja um aspecto fundamental na produção
de serviços de boa qualidade, não garante a qualidade dos serviços prestados. Em outras
palavras, é um requisito necessário, mas não é um requisito suficiente. Dependendo do
contexto, a estrutura pode ser inviabilizadora da implementação de processos de cuidado
adequados, porém ela não estabelece uma relação de causalidade direta com o
resultado. Sem desprezar a importância de uma estrutura adequada para a prestação do
cuidado de saúde, é no processo que está o coração da avaliação e de esforços para a
melhoria da sua qualidade.
Processo diz respeito ao conjunto de ações diagnósticas, preventivas, terapêuticas
ou paliativas que conformam o cuidado de saúde em si, envolvendo a interação entre
profissionais de saúde e pacientes. Essas ações devem estar em conformidade com
padrões considerados adequados frente ao conhecimento vigente, validados por estudos
epidemiológicos rigorosamente conduzidos, com destaque, pela capacidade de inferência
65
causal, para os ensaios clínicos controlados [Referir capítulo(s)]. O enfoque sobre o
processo assume que a aplicação correta de conhecimentos e tecnologias, segundo
evidências disponíveis, propicia o atingimento dos melhores resultados factíveis. A
avaliação do processo implica na apreciação do grau de conformidade do cuidado de
saúde com os padrões definidos, cabendo considerar por que foram realizadas ações que
não deveriam ter sido realizadas e por que não foram realizadas ações que se faziam
necessárias 66.
Resultado corresponde à mudança no estado de saúde do paciente ou certa
46
população atribuída aos cuidados de saúde recebidos previamente . As medidas
clássicas são morte, morbidade, incapacidade, sequela, desconforto e insatisfação. Os
resultados são de natureza complexa, dependendo da qualidade do cuidado, mas
também de fatores de risco e da gravidade do caso (que afetam, inclusive, a resposta ao
tratamento), de interações genéticas, ambientais, comportamentais e culturais e, em
parte, do próprio acaso. Por consequência, um aspecto importante a ser considerado em
inferências sobre a qualidade de serviços de saúde é o ajuste por esses fatores de risco
67,68
.
A relação entre estrutura, processo e resultado é dinâmica e funcional, sendo
importante que a avaliação da qualidade seja feita, sempre que possível, com enfoque no
binômio processo-resultado 46.
Na provisão de cuidados de saúde, processos interagem entre si e com o contexto.
Pode se tornar difícil atribuir resultados a processos específicos, mas domina o
pressuposto de que a conformação de serviços de saúde com as melhores práticas
conhecidas potencializa a obtenção dos melhores resultados frente ao conhecimento
vigente. A identificação de tais práticas parte da investigação de relações de causalidade
entre “processos de cuidado” e resultados sendo um desafio contínuo a produção de
novas evidências, apesar no grande volume disponível.
Na avaliação e melhoria da qualidade de serviços de saúde, cabe verificar se
resultados esperados estão sendo atingidos e buscar explicar lacunas entre o esperado e
o observado, considerando o nível de conformidade das práticas realizadas com as
preconizadas/pretendidas, assim como fatores contextuais que interferem na não
conformidade. Os resultados são os “resultados”. É centralmente em mudanças nos
processos de cuidado que resultados serão modificados.

Indicador, Padrão e Referente

Os conceitos de indicador, padrão e referente também têm grande importância na
operacionalização da avaliação da qualidade de serviços de saúde.
Indicador corresponde à medida de um critério, relativo à estrutura, processo ou
resultado de serviços de saúde, passível de expressar a sua qualidade/adequação e de
65
uso em comparações . Por exemplo, o número de enfermeiros por leito de UTI é um
indicador de estrutura, assim como o número de médicos por habitante em um região ou
país. Já o percentual de cesarianas em uma maternidade é um indicador de processo. A
proporção de pacientes que são reinternados dentro de um período de 30 dias após alta
hospitalar é um indicador de resultado.
Padrão refere-se à especificação numérica precisa do que é considerado como
65
grau aceitável de qualidade . Para proceder-se à avaliação da qualidade, é necessário
que haja um padrão para a comparação.
A construção de indicadores e padrões para a avaliação de qualidade pode ser
baseada em diversos métodos, sendo os mais aceitos aqueles baseados em revisões de
literatura, opinião de especialistas, formulação de consensos, resultados obtidos de
serviços padrões, ensaios clínicos, sobretudo randomizados, e modelagem matemática 69.
De uma forma geral, os padrões podem ser classificados como normativos, que são
aqueles desenvolvidos com base em evidências científicas e no consenso de
65
especialistas, e empíricos, que são aqueles obtidos na prática dos serviços . Indicadores
e padrões são largamente empregados nas avaliações de serviços de saúde, incluindo
aquelas voltadas para a sua acreditação.
Referente diz respeito à delimitação da população que recebe os cuidados de
saúde nos serviços, considerando condições clínicas e, eventualmente, características
sóciodemográficas que apontem para maior necessidade de saúde. É fundamental para a
indicação dos cuidados de saúde a serem implementados e deve ser levado em conta na
comparação da qualidade de serviços. Por exemplo, os cuidados recomendados a um
paciente com hipertensão leve são diferentes daqueles recomendados para um paciente
com hipertensão grave. Por outro lado, não se pode comparar indicadores de diferentes
servicos de saúde, sem considerar o mix de gravidade de suas clientelas. Estrutura
requerida, processos e resultados em uma maternidade de referência para gestantes de
risco, por exemplo, diferem daqueles em uma maternidade de baixo risco. O conceito de
referente reporta para as classificações de risco de pacientes, bem como à ideia de ajuste
68
de risco, aqui já referida, para a comparação da qulidade de serviços .
Tem sido crescente a utilização por parte dos hospitais de suas bases de dados
administrativas no sentido de monitorar indicadores tais como taxas de mortalidade,
tempos de permanência e taxas de readmissão. No entanto, há resistência em usá-las na
comparação de resultados entre diferentes hospitais, acreditando-se que a gravidade dos
casos à admissão seria a principal explicação para um número excessivo de resultados
desfavoráveis, e não uma atenção de pior qualidade. Entretanto, alguns estudos têm
mostrado que a gravidade não explica toda a variação observada entre as mortalidades
67,68
de diferentes hospitais e que diferenças residuais refletem a qualidade da assistência .
A mortalidade hospitalar tem sido utilizada tradicionalmente como um indicador de
qualidade, embora existam problemas metodológicos quanto a esse uso, que partem de
dois eixos principais: a mensuração da gravidade dos casos tratados e o estabelecimento
das relações entre o óbito (o resultado) e o processo de assistência prestado, ou seja, o
66
estabelecimento da validade causal . Na avaliação das mortes hospitalares, um objetivo
7,26
fundamental é a identificação dos óbitos que poderiam ter sido evitados , já que
problemas de qualidade do processo da assistência podem aumentar o risco que todo o
paciente apresenta, a partir da composição da gravidade do seu caso. A morte hospitalar
considerada evitável pode relacionar-se a várias causas, entre elas o uso inadequado de
tecnologias, falhas de supervisões, altas inapropriadas, infecção hospitalar, erros durante
cirurgias e procedimentos invasivos. Analogamente, hoje também se incluem vários
outros indicadores de eventos adversos produzidos pelos serviços de saúde.

Evento-sentinela e condição marcadora

O conceito de evento-sentinela é muito interessante para a operacionalização da
avaliação da qualidade da assistência. Trata-se de um acontecimento que não deve
ocorrer se houver um bom funcionamento dos serviços, como por exemplo, óbitos infantis
em filas de espera em emergência, morte materna, óbito por doença imunoprevinível, etc.
A ocorrência de um evento-sentinela deve desencadear uma investigação no sentido de
detectar as causas relacionadas e as medidas para corrigi-las.
Outro conceito importante é o de condições marcadoras, que são patologias
frequentes que possuem técnicas de atenção bem estabelecidas e de aceitação ampla,
através da avaliação das quais são feitas inferências sobre a qualidade de atenção à
saúde em geral. A tuberculose é um exemplo de patologia que pode ser usado como
condição marcadora. Serviços incapazes de manter a adesão ao tratamento da
tuberculose dificilmente serão capazes de desenvolver programas adequados de
hipertensão arterial sem que antes haja melhora do seu funcionamento em geral.

EXPERIÊNCIAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE

SAÚDE NO BRASIL

Desde os anos 1950s, iniciativas para a melhoria de qualidade de serviços de

saúde são implementadas no Brasil, inicialmente, com foco na estrutura física e na
70
organização . Nos anos 1990s, outras frentes foram se abrindo, centrando-se mais na
perspectiva de melhoria de processos, com a incorporação de diretrizes clínicas, por
exemplo, e avaliação de resultados. No nível hospitalar, observa-se hoje a existência de
diversas estruturas e comissões diretamente relacionadas ou que têm interface com a
avaliação de qualidade, tais como os núcleos hospitalares de epidemiologia, as
comissões de controle de infecção hospitalar, de revisão de óbitos e de revisão de
prontuários, a gerência de risco e mais recentemente os núcleos de segurança do
paciente 71,72.
Algumas experiências nacionais têm, por diferentes razões, atingido amplo alcance
e são aqui destacadas como exemplos de caminhos para a avaliação e melhoria da
qualidade do cuidado de saúde adotados no país.
A acreditação é um processo de avaliação, realizado por um organismo
independente e baseado na conformidade com padrões pré-estabelecidos, visando o
reconhecimento formal da instituição avaliada sobre sua competência na realização das
atividades, segundo as melhores práticas vigentes. É um procedimento voluntário,
periódico, de avaliação e certificação da qualidade, de caráter educativo e voltado à
melhoria contínua do gerenciamento da organização e da qualidade da assistência
73,74
prestada ao usuário . A acreditação baseia-se em padrões estabelecidos em grau de
complexidade crescente, guiando a avaliação da infraestrutura, dos processos e dos
resultados 74.
O número de organizações de saúde no Brasil e no mundo que procuram a
acreditação é crescente. Por outro lado, há várias organizações acreditadoras, sendo a
Joint Commission, de origem estadunidense, a mais antiga e de atuação internacional
73
mais ampla, através do braço Joint Commission International (JCI) , estabelecido em
1994. No Brasil, a Joint Commission International atuou inicialmente através de parceria
com o Consórcio Brasileiro de Acreditação, mas hoje atua a partir de contratos
estabelecidos diretamente com as organizações de saúde interessadas. Destacam-se
também a Organização Nacional de Acreditação (ONA), com grande peso no cenário
nacional, e o Canadian Council on Healthcare Services Accreditation, numa atuação mais
restrita. Dos mais de 6000 hospitais no país, aproximadamente 5% estão acreditados,
sendo que três quartos deles possuem acreditação nacional. Cerca de 0,2% de todas as
organizações de assistência à saúde possuem ao menos uma acreditação 73.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) tem como objetivo a proteção
à saúde da população e o desenvolvimento sustentável do setor saúde e vem
implantando ações de melhoria da qualidade do cuidado de saúde, incluindo-se, por
exemplo, o controle de infecções, a segurança do sangue e hemoderivados, a
administração de injetáveis e de imunobiológicos e a segurança da água e no manejo de
resíduos. Em 2013, a partir do lançamento do Programa Nacional de Segurança do
Paciente, a ANVISA instituiu um conjunto de ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde, destacando-se a obrigatoriedade de implantação de Núcleos de
Segurança do Paciente, com a responsabilidade de promover a prevenção e
monitoramento de incidentes, incluindo a notificação mensal dos eventos no módulo
“Assistência à Saúde” do Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA) 72,75.

As notificações são a base de relatórios com análises sobre incidentes relativos à

assistência à saúde e boletins com avaliação dos indicadores nacionais de infecção
relacionada à assistência, em consonância com esforços de vários outros países na
produção de indicadores para avaliação da segurança do paciente 76,77.

O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB)

78
foi instituído pelo Ministério da Saúde em 2011 com o objetivo de incentivar os gestores
e as equipes locais do SUS a ampliar o acesso e a melhorar o padrão de qualidade da
assistência oferecida aos usuários das Unidades Básicas de Saúde, a partir de um
processo de autoavaliação, desenvolvimento de melhorias e avaliação externa. São
acompanhados e avaliados os profissionais de saúde, infraestrutura das Unidades
Básicas de Saúde, os equipamentos, a disponibilização de medicamentos e a satisfação
do cidadão. A classificação final depende da autoavaliação (10%), análise de 32
indicadores sobre o atendimento (30%) e avaliação externa (60%), conduzida por oito
Instituições de Ensino e Pesquisa nacionais. As equipes que apresentam melhorias na
qualidade do atendimento recebem incentivos financeiros do governo federal. O 3º ciclo
foi iniciado em 2016 com a adesão de 95,6% dos municípios brasileiros e participação de
79
38.865 (93,9%) equipes de Atenção Básica .
Em 2000, a publicação do World Health Report 2000 pela Organização Mundial de
Saúde, alicerçado em modelo altamente criticado de construção de um indicador único e
ranqueamento do desempenho dos sistemas de saúde dos 191 países membros,
desencadeou a recomendação da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) de
cuidadosa seleção de indicadores a serem monitorados rotineiramente pelos países. No
Brasil, este processo culminou com a formulação de uma Metodologia de Avaliação do
80
Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro – PROADESS , com a participação de
pesquisadores vinculados a sete instituições de pesquisa no campo da saúde coletiva. A
metodologia visa a sistematizar informações sobre o desempenho do SUS e subsidiar
gestores no planejamento de políticas, programas e ações de saúde. A matriz conceitual
do PROADESS inclui as dimensões: determinantes da saúde (ambientais,
socioeconômicos e demográficos, comportamentos e biológicos), condições de saúde da
população (morbidade, estado funcional, bem-estar, mortalidade), sistema de saúde
(estrutura e condução do sistema de saúde para a melhoria da saúde da população,
abordando o financiamento e recursos humanos e materiais), e a de desempenho dos
sistemas de saúde propriamente dita, com as subdimensões acesso, efetividade,
eficiência, adequação, continuidade, segurança, aceitabilidade e respeito aos direitos das
pessoas 26.
O portal do PROADESS disponibiliza séries históricas de indicadores, construídos
a partir de base de dados dos sistemas nacionais de informação, dos censos
demográficos, e de inquéritos domiciliares, atualizadas anualmente, além de gráficos e
mapas temáticos para a avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro
relativos a diferentes abrangências geográficas: Brasil, Grandes Regiões, Unidades da
Federação e Regiões de Saúde 80.

AVALIAÇÃO TECNOLÓGICA E DE INTERVENÇÕES PARA A MELHORIA DA

QUALIDADE DO CUIDADO DE SAÚDE

O conceito de tecnologia em saúde é abangente e inclui exames diagnósticos,

81
medicamentos, procedimentos, equipamentos, rotinas organizacionais etc . É, portanto,
central para os serviços de saúde.
A avaliação tecnológica em saúde é uma atividade hoje bem consolidada em
países desenvolvidos e que se desenvolveu muito no Brasil na primeira década e meia
deste milênio, com o estabelecimento de instâncias governamentais voltadas para a
atividade, constituição de núcleos e de uma rede brasileira de avaliação tecnológica,
82
formação de recursos humanos e estabelecimento de diretrizes técnico-operacionais .
Tem como objetivo a síntese atualizada do conhecimento sobre as tecnologias em saúde,
81
com vistas ao planejamento de sua incorporação e gerenciamento do seu uso . Tal
síntese resulta basicamente de avaliações de eficácia (no caso de tecnologias
terapêuticas), precisão (para tecnologias diagnósticas) e segurança; envolve também
avaliação de custo, ética e impacto de equidade, e pode fornecer elementos para a
avaliação de qualidade69. A importância da avaliação tecnológica cresce frente ao fato de
que a incorporação e a utilização de tecnologias ocorre muitas vezes de maneira lesiva à
qualidade técnica dos serviços, tanto do ponto de vista da eficácia e da efetividade quanto
do ponto de vista do custo, com repercussões negativas para o financiamento do setor e
83
para a equidade no acesso e utilização de serviços .
O processo de incorporação e utilização das tecnologias em saúde tem sido
representado por um modelo de ciclo de vida das tecnologias. A partir da inovação
tecnológica, que se inicia com a produção de uma nova tecnologia ou aplicação de uma
tecnologia conhecida com um novo objetivo, ocorre um período de difusão inicial, seguido
pela incorporação propriamente dita e, finalmente, pela utilização ampla, difundida. Após
um período variável e devido a inúmeras razões, uma tecnologia é eventualmente
abandonada, completando seu ciclo. A compreensão dos fatores que determinam ou
influenciam esse ciclo de vida das tecnologias é importante para a avaliação dos serviços
e da assistência à saúde.
 A avaliação tecnológica preocupa-se, principalmente, com as consequências
técnicas, econômicas e sociais da aplicação de tecnologias, considerando os efeitos não
54
pretendidos, indiretos ou impactos sociais tardios . Ainda que seja muito relacionada ao
emprego de métodos de síntese tais como metanálises ou análises de custo-efetividade
incorporando resultados de estudos prévios, é essencialmente sedimentada sobre
estudos de desenho epidemiológico tais como ensaios clínicos controlados randomizados
[referir CAPÍTULO] e estudos observacionais [referir CAPÍTULO], ou outros afins à
Epidemiologia como os de variação de práticas. Adicionalmente, inclui estudos de
cenários futuros, desenvolvimento de consensos, análise de decisão, simulação, análise
de impacto social etc 54.
Com o crescimento da área da melhoria da qualidade do cuidado de saúde com
84
uma perspectiva mais sistemática e de geração de conhecimento generalizável , tem
ganhado importância a avaliação de intervenções para a melhoria da qualidade do
cuidado de saúde, que comumente se caracterizam como multifacetadas e compostas por
componentes técnicos e socioadaptativos. A rigor, a avaliação de intervenções para a
melhoria da qualidade do cuidado de saúde guarda estreita afinidade com a avaliação
tecnológica em saúde, distinguindo-se, entretanto, no desafio de lidar comumente com
fenômenos sociais, fortemente dependentes do contexto, tais como a forma que os
profissionais interagem no trabalho em equipe, a comunicação intra e inter equipes
profissionais, assim como a comunicação entre profissionais e pacientes, etc. Esses
fenômenos são raramente passíveis de estudos com controle.
Os estudos de efetividade de intervenções para a melhoria do cuidado de saúde
também se apropriam de desenhos epidemiológicos, sublinhando-se o a preferência,
quando aplicável, por ensaios clínicos randomizados por cluster ou tipo stepped wedge e
amplo uso de estudos quasi-experimentais 85.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Concluindo este capítulo, observa-se que é ampla a aplicação da epidemiologia e

do método epidemiológico na programação, avaliação e melhoria da qualidade dos
serviços de saúde. Conceitos centrais foram aqui apresentados, sublinhando-se a sua
importância para desde os profissionais de saúde na sua prática nos microssistemas do
cuidado de saúde, aos gestores de sistemas de saúde. O grande desafio que se impõe é
a incorporação desses conceitos na dinâmica dos serviços, e o compromisso continuado
em alcançar melhores patamares de qualidade.
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