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Aula 01 Pediatria – Semiologia Pediátrica

Aline Scheidemantel - Marina Gubert - Thaís Moura

SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA – 3 MESES

 A semiologia em pediatria apresenta características peculiares que distinguem da semiologia na clínica de

adultos.
 A criança por estar em processo de crescimento e desenvolvimento vivencia a consulta de maneiras
diferentes nas diversas faixas etárias. A situação de atendimento da criança no primeiro mês de vida é
bastante diferente da consulta de um lactente no segundo semestre de vida, de um pré-escolar ou de um
escolar.

CONSULTA NO PRIMEIRO SEMESTRE DE VIDA – 3 MESES DE IDADE

GERAL
 A consulta neste período de vida revela uma criança mais ativa, trazida no colo da mãe, geralmente, de
forma mais segura e sem tantos aparatos de proteção como costuma acontecer no período neonatal.
 Durante a realização da anamnese, pode-se observar: estado geral, atividade e interesse da criança pelo
ambiente.
 Solicita-se a mãe que tire a roupa da criança.
 Inicia-se o exame pela observação: fascies, atitude, estado geral, proporcionalidade dos seguimentos
corporais, atividade, movimentação e padrão respiratório.
 Verifica-se o uso e o tipo de chupeta, o choro e a presença de malformações grosseiras.

PELE
 Coloração, integridade e grau de umidade.
 Observa-se também a cor das mucosas oral e ocular.

CADEIAS GANGLIONARES
 Palpação: número, dimensões, consistência e mobilidade dos gânglios, quando existentes.
 Pesquisam-se bilateralmente os gânglios:
 Retroauriculares
 Occipitais
 Cervicais anteriores e posteriores
 Submandibulares
 Supraclaviculares
 Axilares
 Inguinais

DADOS ANTROPOMÉTRICOS
 Após calibrar a balança, realiza-se a medida do peso com a criança sem roupa.
 Faz-se a medida da altura utilizando-se uma regra graduada, com uma extremidade fixa no ponto zero e
um cursor. Solicita-se a mãe que segure a cabeça da criança encostada na borda fixa da régua, enquanto o
médico, estendendo as pernas da criança, leva o cursor até as plantas dos pés.
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 A monitoração do crescimento dos perímetros é imprescindível, principalmente no

primeiro ano de vida.
 Perímetro Cefálico passando-se a fita métrica pelo ponto mais saliente do osso
occipital e pela região supraorbitária.
 Perímetro Torácico: fita passando sobre os mamilos
 Perímetro Abdominal: fita na altura do umbigo.

 Para se aferir a temperatura coloca-se o termômetro na região axilar; solicita-se a mãe que mantenha o
braço da criança justaposto ao tórax por três minutos.

CABEÇA E PESCOÇO
 O exame físico especial é geralmente feito no sentido crânio-caudal; iniciando-se pela inspeção da cabeça
com a observação:
 Fascies
 Formato e simetria do crânio
 Proporção crânio-facial
 Implantação e característica dos cabelos.

 Palpação: deve-se buscar a presença de tumorações, observar as suturas, o tamanho e tensão das
fontanelas.
 Verifica-se a implantação e conformação dos pavilhões auriculares, pesquisando a presença de fossetas,
pedúnculos e malformações.
 A posição das orelhas é considerada normal quando a implantação da borda superior do pavilhão
auricular estiver na mesma altura dos cantos internos dos olhos.

OLHOS
 O exame dos olhos deve ser detalhado.
 Observando-se a distância entre os mesmos.
 Coloração da conjuntiva, esclerótica, íris, mucosa ocular.
 Tamanho, brilho e transparência das córneas.
 Tamanho e cor das pupilas.
 O aspecto das pálpebras e o posicionamento das fendas palpebrais.
 Paralelismo dos olhos (nesta idade ainda pode ser inconstante devido ao estrabismo fisiológico do
lactente, o qual pode persistir até o sexto mês de idade).
 Utilizando-se um foco de luz ou um objeto colorido deve-se avaliar a capacidade da criança de
acompanhá-lo com o olhar
 Para se pesquisar o reflexo vermelho bilateralmente utiliza-se o
oftalmoscópico, focalizando-se a pupila nota-se um reflexo avermelhado
que é resultante da luz incidindo sobre o sangue circulante nos vasos da
retina. A presença de reflexo branco indica opacidade em qualquer nível
dos nervos oculares apontando a necessidade da realização de exame
oftalmológico completo.
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NARIZ
 A inspeção do nariz deve incluir a observação de sua forma, tamanho e presença de obstrução e secreções.

BOCA
 Verificam-se o aspecto e coloração dos lábios.
 O exame do interior da boca pode ser realizado ao final do exame físico por ser um procedimento que
geralmente faz a criança chorar muito devido ao uso da espátula.

PESCOÇO
 O exame do pescoço inclui a observação e palpação na tentativa de identificar tumorações e alterações
musculares.
 Deve-se também verificar a mobilidade da região cervical que pode ser pesquisada passivamente virando o
pescoço para os lados ou ativamente, observando se a criança segue o objeto de um lado para outro sem
limitação de movimento.

TÓRAX E APARELHO RESPIRATÓRIO

 Inspeção: verificando-se a simetria, distancia entre mamilos, tipo de respiração e a presença de
abaulamentos ou irritações e de tiragem intercostal ou de fúrcula.
 Ainda, determina-se a FR da criança, contando-se o numero de incursões respiratórias durante um
período de um minuto. Nesta faixa etária o padrão respiratório é caracteristicamente do tipo
abdominal.
 Palpação: Após a inspeção, palpa-se o tórax com o objetivo de avaliar o gradeado costal e a presença de
deformidades ou tumorações.
 Percussão: em seguida, faz-se a percussão de um lado, no outro e dos dois lados de forma comparativa.
 Ausculta: finalmente, cada hemitórax deve ser auscultado separadamente, e em seguida, a ausculta
comparativa dos dois lados.

APARELHO CARDIOVASCULAR
 Inicia-se pela inspeção geral da criança, observando-se o padrão respiratório, e a presença de cianose
perioral ou ungueal.
 Palpação: na palpação do tórax investiga-se a presença de frêmitos. Em seguida, faz-se a palpação do ictus
cordis ou choque da ponta utilizando-se o dedo indicador.
 Após localizar o ictus contam-se os espaços intercostais. Nesta faixa etária, o ictus encontra entre o
3º e 4º espaços intercostais para fora da linha hemiclavicular.
 Em climas frios, antes do examinar realizar a ausculta, deve-se aquecer o estetoscópio.
 Determina-se a FC contando-se os batimentos cardíacos durante um minuto. E em seguida, auscultam-se
todos os focos:
 Mitral
 Tricúspide
 Pulmonar
 Aórtico
 Aórtico Acessório
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 Se for identificado algum sopro, deve-se verificar a presença de irradiação.

Os pulsos são pesquisados bilateralmente, avaliando-se sua intensidade, ritmo e simetria.
 Incialmente os pulsos radiais, a seguir dos femorais e pediosos.
 A palpação dos pulsos também deve ser feita de forma comparada, sempre com as polpas dos 2º e
3º dedos da mão direita.
 A medida da PA faz parte da rotina de exame. A escolha do manguito
adequado para o tamanho da criança deve ter por referencia a parte interna
inflável e não o revestimento de tecido. Desta forma, a largura da parte inflável
do manguito deve cobrir 2/3 da parte do comprimento do braço.
 Este procedimento deve ser feito com a criança tranquila em decúbito
dorsal e com o braço na altura do coração.
 Em lactentes, é comum a dificuldade em se conseguir a medida da PA
devido a agitação ou choro. Quando isso ocorre e não há suspeita de
patologias, deve-se tentar registrá-la em outras consultas.

ABDOME
 Inspeção: é realizada em decúbito dorsal com a criança sem fralda. É importante observar a simetria, a
presença de abaulamentos, hérnias, tumorações, circulação colateral e alterações na cicatriz umbilical.
 Ausculta: deve ser realizada antes da palpação para que esta não provoque a alteração dos ruídos
hidroaéreos.
 A ausculta, palpação e percussão do abdome podem ser feitas da D para a E ou vice e versa; sendo
importante sistematizar um trajeto de modo que toda a área seja examinada.
 Percussão de todo abdome: região epigástrica, hipocôndrios, flancos, fossas ilíacas, hipogástrio e
mesogástrio.
 Palpação: é realizada com as polpas dos dedos, inicialmente de forma superficial. A palpação profunda é
feita em seguida em todo o abdome com o objetivo de pesquisar a presença de massas, tumorações e
visceromegalias.

FÍGADO
 Percussão: o exame do fígado inicia-se com a percussão do gradeado costal direito.
 A borda superior é identificada pelo som submaciço (encontrado normalmente no 5º ou 6º espaço
intercostal. Nesta idade, a borda inferior do fígado pode chegar até 3 cm abaixo do rebordo costal
Direito na linha hemiclavicular sem significado patológico.
 Palpação: a seguir, palpa-se o fígado ao longo de todo o rebordo determinado assim suas dimensões. A
palpação pode ser realizada apenas com uma mão. Assim, palpa-se o hipocôndrio direito com a mão direita,
podendo se manter fletida a perna direita da criança sob o abdome que diminui a tensão da parede
abdominal facilitando a delimitação da borda hepática.
 Pode ser utilizada também a manobra bimanual na qual o medico coloca a mão esquerda sob o
flanco direito da criança levantando suavemente enquanto com as polpas dos dedos da mão direita
palpa o fígado acompanhando o padrão respiratório da criança, assim, aprofunda a mão
suavemente na expiração e superficializa na inspiração.
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 É importante avaliar o tamanho, a consistência e a presença de alterações na superfície hepática

bem como observar se a criança reage com dor após a palpação.

BAÇO
 O exame é realizado da mesma forma.
 Percussão: inicialmente faz-se a percussão do gradeado costal lateral esquerdo.
 Palpação: a seguir procede-se a palpação do hipocôndrio esquerdo com a mão direita de modo delicado.
 Com o objetivo de tornar o abdome menos tenso, pode-se manter fletida a perna esquerda sob o
abdome.
 Nesta idade é muito frequente a palpação de uma ponta de baço sem significado patológico.

RINS
 Em seguida, faz-se a palpação das lojas renais bilateralmente.
 Palpação
 Com a mão esquerda dando apoio na região lombar direita, palpa-se a loja renal direita com a mão
direita.
 Loja renal esquerda: repete-se a manobra invertendo-se a posição das mãos.

APARELHO OSTEO-ARTICULAR
 O bebê de 3 a 4 meses não se encontra mais em atitude hipertônica como o recém-nascido, o que facilita a
avaliação geral da simetria e amplitude dos movimentos de suas extremidades.
 Observam-se as proporções dos segmentos corporais e se existem deformidades ou alterações da postura
da criança.
 A observação de pés e mãos deve ser cuidadosa na procura de malformações, das quais a mais frequente é
a polidactilia.
 Nesta idade é importante avaliar a capacidade de rotação lateral da cabeça espontaneamente ou após
estimulo para afastar a presença de torcicolo congênito.
 Palpam-se os músculos esternocleidomaistoideos, as clavículas e gradeado costal verificando se existem ou
não anormalidades.
 O exame da coluna vertebral deve ser feito com a criança em decúbito ventral.
 Após a inspeção geral da coluna, segue-se a palpação das apófises espinhosas desde a região
cervical, dorsal ou torácica, lombar até a região sacrococcígea.
 No exame da região sacrococcígea verifica-se a presença de fosseta, seio pilonidal e de tumorações
 Deve-se ainda observar a simetria dos MMII em relação ao seu comprimento e a simetria das pregas
cutâneas
 Neste grupo etário a manobra de Ortolani já se negativou.
 Pode-se pesquisar o sinal de Galeazzi ou Allis para verificar a presença de luxação congênita do quadril.
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 Esta manobra consiste em se verificar a igualdade da altura dos joelhos fletidos estando a criança deitada
em decúbito dorsal.
 Devem ser feitas manobras para verificar a mobilidade das articulações.

REGIÃO INGUINAL, GENITAL E ANAL

 Inspeção e palpação região inguinal visam pesquisar a presença de hérnias e gânglios
 MENINOS: o exame dos genitais inicia-se com a observação do tamanho e do aspecto do pênis e da
bolsa escrotal.
 No exame da bolsa escrotal verificam-se o tamanho, forma, consistência e a presença de
testículos. Quando existe a suspeita da presença de hérnia ou hidrocele, pode-se completar
o exame fazendo a transiluminação utilizando um foco de luz colocado sob a bolsa escrotal.
 Em relação aos testículos, verificam-se o tamanho e consistência. Para contrapor o reflexo
cremasteriano que eleva o testículo da bolsa escrotal para o canal inguinal, pode-se iniciar a
palpação pelo canal inguinal, conduzindo o testículo delicadamente até a bolsa escrotal.
 O exame do pênis inclui a avaliação do tamanho, local de implantação do orifício uretral, e a
tentativa da exposição da glande por meio da retração do prepúcio.
 MENINAS: em decúbito dorsal e com as pernas estendidas verifica-se a presença de tumorações ou
pilosidade.
 Em seguida, após abduzir as pernas, inspecionam-se a coloração da mucosa da vulva, as
características dos grandes e pequenos lábios, do clitóris, orifícios uretral e do hímen e a
presença de secreções.
 A seguir, examina-se a região anal pesquisando-se malformações, fissuras e outras
alterações .

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM)

 Durante a realização da anamnese já se pode notar que a criança aos 6 meses de idade é bem mais ativa
que no período neonatal.
 Como sustenta a cabeça pode ficar sentada no colo da mãe e mostrar-se interessada pelo ambiente,
focalizando e acompanhando objetos. Neste momento é possível observar a interação da criança com a mãe
e sua reação aos estímulos visuais e sonoros.

ACUIDADE AUDITIVA
 A pesquisa da acuidade auditiva pode ser feita no início da consulta com a criança ainda sentada no colo da
mãe.
 O examinador posiciona-se ao lado da criança mas fora de seu campo de visão, observando as respostas
aos ruídos: de uma colher de metal batendo em um copo de vidro, de um molho de chaves, palmas fortes (a
fim de pesquisar o reflexo cócleo-palpebral).
 Aos 3-4 meses a resposta a estes testes de triagem adutiva podem ser de vários tipos, tais como:
 Esforços rudimentares para virar a cabeça em direção ao som
 Franzir a testa
 Piscar os olhos ao ouvir os ruídos
 Este mesmo exame pode ser realizado com a criança deitada na maca em decúbito dorsal com o
examinador ao seu lado, mas fora do campo visual do bebê.
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LINGUAGEM
 Quanto ao desenvolvimento da linguagem a partir dos 2-3 meses as vocalizações do bebê apresentam
aumento expressivo na frequência e variedade e são denominadas balbucio ou lalação.

VISÃO
 A criança aos 3 meses de idade apresenta melhor fixação do olhar o que lhe permite seguir objetos por
180o.
 Deve ser pesquisado bilateralmente o reflexo foto-motor presente desde o nascimento. Incidindo-se um
foco de luz sobre a pupila observa-se a diminuição de seu diâmetro.

INTERAÇÃO SOCIAL
 O olhar e o sorriso presentes desde o nascimento são formas de comunicação.
 Entre a 4ª e 6ª semana de vida aparece o sorriso como resposta ao rosto humano. Antes desta idade, a
partir da 2ª semana de vida o sorriso já pode ser desencadeado por alguns estímulos, principalmente pela
voz humana.

DESENVOLVIMENTO MOTOR
 A avaliação do desenvolvimento motor da criança nascida de termo aos três meses de idade inicia-se
desde a inspeção geral.
 Com o bebê colocado em decúbito dorsal observa-se a atitude simétrica dos membros em relação ao
tronco e a cabeça em posição mediana em contraposição à assimetria postural encontrada no primeiro mês
de vida. O estabelecimento da atitude simétrica ocorre entre o 2º e o 4º meses de vida.
 Ainda neste momento, deve-se verificar se existe a movimentação espontânea de todos os
membros.
 Em relação ao tônus muscular constata-se a perda de atitude de semi-flexão generalizada dos membros
encontrada no primeiro mês de vida.
 Aos 3 meses, os membros costumam estar preferencialmente estendidos com as mãos abrindo e fechando
espontaneamente.
 Ao tentar retificar os MMSS e MMII e abrir as mãos, observa-se pouca resistência a esta manobra quando
comparada àquela apresentada no período neonatal.
 O controle motor axial do corpo desenvolve-se numa progressão cefalo-caudal consequente à
mielinização dos neurônios.
 Assim, quanto a possibilidade de sustentar a cabeça, espera-se que a maioria das crianças aos 3
meses esteja firmando completamente a cabeça, podendo-se ainda encontrar cerca de 10% dos
bebês que sustentem de modo incompleto.
 No entanto, ao final do quarto mês de vida, todas as crianças nascidas de termo devem estar
conseguindo firmar a cabeça de modo completo.
 Para se pesquisar a capacidade de manter a cabeça firme, deve-se segurar a criança na posição sentada e
observar se ela consegue manter a cabeça alinhar ao tronco de modo completo e estável.
 Pode-se também avaliar o controle da cabeça segurando a criança pelos braços e procurando coloca-la em
posição sentada. Deve-se observar se a cabeça acompanha o movimento do tronco.
 Esta aquisição motora pode ocorrer dos 3 aos 6 meses de vida.
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 A criança quando colocada em decúbito ventral já pode estar controlando o tronco e os ombros sendo
capaz de elevar o tórax, suportar o seu peso corporal com o apoio dos antebraços e manter a cabeça a 90o
da maca.

 Aos 3-4 meses de idade a criança necessita de apoio na área tóraco-lombar para permanecer sentada, já
firma bem a cabeça e os ombros,
 Quando colocada em pé, a criança suporta o peso nos MMII mesmo que momentaneamente. Esta
aquisição motora ocorre entre os 3 e 7 meses e meio de idade.
 A partir do primeiro mês o bebê adquiro o controle as aptidões finas em progressão ordenada da linha
média para a periferia. Assim, no 2º ou 3º mês o bebê traz as mãos para a linha média e fica brincando com
elas.
 Geralmente aos 3 meses de idade o bebê é capaz de segurar um objeto colocado em uma das mãos,
embora tenha habilidade limitada para pegá-lo ou soltá-lo voluntariamente. Oferecendo-se um objeto
algumas crianças podem pegá-lo, segurá-lo e larga-lo em poucos instantes.
 Nesta fase nem as mãos nem o polegar funcionam de forma independente, e consequentemente a
criança usa a mão como um todo para segurar objetos.
 Decorrente ainda do processo de mielinização, os reflexos transitórios estão diminuídos ou até mesmo
ausentes na maioria das crianças,
 Reflexo de Moro desencadeado por estímulos sonoros ou por movimentação
súbita da criança consiste na EXTENSÃO e ABDUÇÃO dos membros seguidas da
ADUÇÃO e FLEXÃO principalmente dos MMSS. Este reflexo que desaparece até
o 6º mês de vida pode estar incompleto aos 3 meses.
 Assim, puxando-se o lençol colocado sob a criança observa-se a
presença apenas da EXTENSÃO e ABDUÇÃO dos membros, estando
ausente a etapa subsequente de arqueamento dos braços para frente.
 Reflexo da Procura ou Voracidade: provocado pela estimulação dos cantos da boca, predomina no
primeiro mês de vida e tende a desaparecer gradativamente até o 3º mês.

 Sucção Reflexa: é predominante até o 4º mês de vida, desaparecendo até o 8º mês.

 Reflexo de Apoio Plantar: consiste na ereção do corpo quando os pés da criança encontram apoio
em uma superfície plana. Este reflexo pode estar presente até o 5º mês de vida.

 Marcha Reflexa: consiste no movimento de marcha que se inicia após o apoio plantar desaparece
geralmente no 2º mês mas pode persistir até o final do 4º mês.
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 Reflexo Tonico-Cervical de Magnus-Kleijn: é pesquisado rodando-se a cabeça lateralmente. A

resposta esperada é que a criança assuma a posição de esgrimista, isto é, apresente a EXTENSAO
dos MMSS e MMII do lado para o qual se rodou a cabeça e a FLEXÃO dos membros contralaterais.
Pode estar presente de modo completo ou parcial. O encontro deste reflexo é mais comum no
primeiro mês de vida, diminuindo ao longo do tempo até o seu desaparecimento por volta do 3º
mês.
 Preensão Palmar Reflexa: pesquisa colocando-se um objeto na palma da
mão da criança tende a desaparecer progressivamente entre o 4º e o 6º
mês. Quando se comprime a base dos artelhos ocorre a preensão plantar
reflexa que está persente desde o nascimento e persiste em algumas
crianças até os 11 meses de idade.

 Reflexo Superficial Cutâneo Plantar: é realizado estimulando a borda externa do pé. A resposta em
extensão é obtida em todas as crianças nesta faixa etária

OTOSCOPIA E EXAME DA BOCA E OROFARINGE

OTOSCOPIA
 Ao realizar a otoscopia é importante que a cabeça do bebê esteja fixa para evitar traumatismo.
 O examinador movimenta o pavilhão auricular para cima e para traz com uma das mãos e faz a otoscopia
com a outra com o objetivo de retificar o conduto auditivo para facilitar a visualização da membrana
timpânica

BOCA E OROFARINGE
 O exame da boca e da orofaringe é feito ao final do exame físico pois é comum que a criança chore e fique
muito agitada durante este procedimento.
 Com o auxilio de um foco de luz e uma espátula faz-se a inspeção da mucosa oral, gengivas, palato, úvula,
amidalas, língua e freio lingual.
 Deve-se realizar a palpação do palato, verificando-se a consistência e presença de fenda palatina
submucosa.