Módulo I Abordagem inicial do paciente grave

Aula 2
Suporte avançado de vida

José Paulo Ladeira

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas HC-FMUSP
Médico da UTI do Hospital Sírio-Libanês
Médico da UTI do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

Junho de 2013

+ Elaboração das Diretrizes

ILCOR - International Liaison Committee On
Resuscitacion

• Mais extensa revisão sobre PCR

• Objetivo de reduzir o número de informações

necessárias para o aprendizado e lembrança
do resgatista

• Processo realizado por tópicos

(275 perguntas no total)

+ Elaboração das Diretrizes

29 países Population
365 especialistas Intervention
277 temas Comparison
412 perguntas Outcome

1
+ Níveis de Evidência e Recomendações

Grau Tipo de estudo Definição

1 Prosp / Contr / Rand / p < 0,05 Novo tratamento melhor / pior

2 Prosp / Contr / Rand / Neutro
3 Prosp / não rand.
4 Retrosp / não rand.
5 Série de casos
6 Estudos em animais
7 Extrapolação
8 Senso comum
Novo tratamento igual
Prosp / grupo controle
Retrosp / grupo controle
Não controlado
Modelos animais ou mecânicos
Resultados de outras situações
Sem evidência de malefício

+ Fases da PCR
Elétrica
• Até 5 minutos do início da PCR
• Intervenção: desfibrilação
Hemodinâmica
• 5-15 minutos da PCR
• Intervenção: RCP
Metabólica
• Após 15 minutos da PCR
• Intervenções: hipotermia

2
+ Corrente da sobrevivência

Acesso RCP Desfibrilação SAV Cuidados pós

rápido rápida rápida rápido PCR

Circulation 2009:119: 728-734

+ Suporte básico de vida

Avaliação inicial / ABC primário
Determinação do nível de consciência
• Procurar sinais de circulação (verbalização /
movimentos / respiração)
• Pedir ajuda + desfibrilador

3
+ Sequência da RCP
Mudança
• De A-B-C para C-A-B
• Compressões torácicas antes das ventilações

Por que?
• Reduzir retardo da RCP
• Qualquer pessoa pode realizar
• Importância primária da compressão torácica para
profissionais de saúde
• Orientação por telefone mais fácil
• Não há evidência de diferença de sobrevida entre RC / RCP

ABC → CAB

+ Ênfase na compressão torácica

• Todos socorristas devem saber realizar compressão
torácica
• Testemunha não treinada (PCR no adulto) deve
realizar a RCP somente com as mãos (hands only
CPR)
• Testemunha treinada e capaz pode realizar
compressão e ventilação (30:2)
• Profissionais de saúde: compressão e ventilação
(30:2)
• PCR pediátricas: compressões e ventilações
continuam recomendadas

+ Profundidade na compressão torácica

do adulto
Mudança
• Compressão ≥ 5 cm
• 2005: aproximadamente 4-5 cm
Por que?
• Compressões ≥ 5 cm mais
efetivas
• Socorristas geralmente não
comprimem suficientemente
forte

4
+ Frequência da compressão torácica
Mudança
• Frequência > 100 compressões por minuto
• 2005: aproximadamente 100 compressões/min
Por que?
• Número absoluto de compressões/minuto está
relacionado à sobrevida
• Frequência de compressão geralmente é inferior
a 100/min

+ Eliminação do “Ver, ouvir e sentir”

Mudança
• Esta ação foi removida da sequência da RCP
• Após aplicar 30 compresssões, o socorrista que
atuar sozinho deve abrir a via área da vítima e
aplicar 2 ventilações
Por que?
• Atraso para iniciar a compressão

+ Algoritmo universal para RCP no adulto

5
+ Suporte básico de vida
Avaliação inicial / ABC primário

Profissional de saúde
• Verificar o pulso carotídeo
(5-10 seg)
• Iniciar RCP

• 30 compressões intercaladas com duas ventilações

em um ou dois socorristas (IIa)
• ≥ 100 compressões / min (IIb)

+ Suporte básico de vida

Hollemberg et al. Circulation Jul 2008 389

6
+ Atenção na qualidade da RCP
• 30 compressões x 2 ventilações (IIa)
• Um ou dois socorristas
• ≥100 compressões/min
• Rápida e forte
• Retorno do tórax à posição de repouso

+ Por que a atenção na manutenção da

RCP?

• Análise de 61 registros de DEA (911)

• Tucson, Arizona
• Tempo médio de chegada: 6 min

+ Por que a atenção na manutenção da

RCP?

7
 + Por que a atenção na manutenção da
RCP?

• Análise prospectiva de 97 PCRs intra-hospitalares

em três centros universitários (Chicago-EUA)
• 813 minutos analisados em intervalos de 30 seg

+ Por que a atenção na manutenção da

RCP?

+ Sucesso na ressuscitação e tempo de

desfibrilação
% Sucesso Cummins - Ann Emerg Med 1989
100
90
Redução de 7-10%
80
a cada minuto na chance de reversão
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (minutos)

8
+ Avaliação inicial / ABC primário

• Colocar o desfibrilador automático

• Desfibrilar, se indicado

• Choque bifásico equivalente ou

• Choque monofásico de 360J

Outcomes of rapid defibrillation by

security officers after cardiac arrest in cassinos
Valenzuela et al. NEJM 2002

+ Principais falhas na RCP

• Não reconhecer PCR
• Resposta inadequada do resgatista
• Compressões lentas / superficiais / posição de
repouso
• Interrupções excessivas
• Ventilações inefetivas / hiperventilação
• Demora na desfibrilação
• Troca tardia de posições
• Comunicação inadequada

+ Suporte avançado de vida (IIa)

Presença do médico
Identificação do ritmo
com pás do desfibrilador

FV/TV sem pulso Assistolia

AESP

9
+ FV / TV sem pulso

• Ritmo inicial de PCR mais frequente

• 85% das mortes súbitas são por FV / TV

+ Desfibrilação

ERRADO CERTO

+ ABC secundário
• Assegurar via aérea
• TT, ML , Combitubo ou tubo laríngeo
• Boa ventilação
• Checagem clínica
• Capnografia
• Circulação
• RCP
• Acesso IV/IO e medicações
• Diagnóstico diferencial (H/Ts)

10
 + ABC secundário

• Boa ventilação
• Checagem clínica
• Detector CO2 e DE não são superiores à clínica
• Onda de capnografia quantitativa

+ ABC secundário – Capnografia

• Confirmação e manutenção da intubação
• Monitoração da RCP
• CO2Exp> 10  RCE
mmHg
mmHg

+ FV / TV sem pulso
• Reiniciar as manobras de RCP
• Monitor / Oxigênio / Venoso - MOV
• Via aérea avançada
• Tubo traqueal / máscara laríngea / Combitube

11
+ FV / TV sem pulso
Acesso para drogas
• Venoso (periférico / antecubital / calibroso)
• Intraósseo
• Cânula traqueal
• Acesso central

Glaeser PW et al. Ann Emerg Med 1993

Guy J et al. J Pediatr Surg 1993
Macnab A et al. Prehosp Emerg Care 2000

+ Epinefrina
• FV / TV sem pulso / AESP / assistolia
(indeterminada)
• 1 mg IO / EV + 20ml SF / AD e elevar o membro
• A cada 3-5 minutos
• Ou pela cânula orotraqueal
• 2–2,5 vezes a dose EV + 10ml SF bolus
• Hiperventilar 3-4 vezes
Michael JR et al. Circulation 1984
Ditchey RV et al. Circulation 1988
Jacobs I et al. Circulation 2010

+ Placebo x Adrenaline in Cardiac Arrest

– PACA Trial

Circulation. 2010;122:A1

12
+ Placebo x Adrenaline in Cardiac Arrest
– PACA Trial

• Melhora do ROSC
• Sem impacto em sobrevida

+ Vasopressina

• FV / TV sem pulso / AESP / Assistolia

• 40 UI EV / IO

• Dose única

• Pode substituir a 1a ou 2a dose de epinefrina

• Mesma dose pela cânula traqueal

Aung K, Htay T. Arch Intern Med. 2005

+ Antiarrítmicos
• Amiodarona (Classe IIb)
• 300 mg EV bolus
• 2a dose 150 mg (opcional)

Amiodarone for Resuscitation after Out-of-

Hospital Cardiac Arrest Due to Ventricular
Fibrillation
ARREST - Kudenchuk et al. 1999 NEJM

Amiodarone as Compared with Lidocaine

for Shock-Resistant Ventricular Fibrillation
ALIVE – Dorian et al. 2002 NEJM

13
+ Antiarrítmicos

Lidocaína (classe indeterminada)

• 1,0 - 1,5 mg/Kg IV / IO bolus
• Repetir dose em 3-5 min
• Dose máxima de 3 mg/kg
• Droga de escolha quando reversão no 1º choque (IIb)

Effect of epinephrine and lidocaine therapy on outcome after

cardiac arrest due to ventricular fibrilation
Weaver et al. 1990 Circulation

+ Antiarrítmicos
• Sulfato de magnésio (Classe IIb)
• Hipomagnesemia documentada
• Torsão da ponta por QT longo (drogas)
• Dose: 1-2 g EV / IO bolus
Manz M et al. New Trend Arrhyt. 1991
Tzivoni D et al. Circulation 1988

+ Antiarrítmicos

Dose de manutenção (IIb)

Droga Dose
1 mg/min por 6 h
Amiodarona
0.5 mg/min por 18 h

Sulf. de magnésio
1-2 g/hora

14
+ Causas de AESP e assistolia – 5H/5T
Causa Tratamento
Hipovolemia Volume
Hipóxia Oxigênio (IOT)
Hipo / Hipercalemia KCl / Bic. sódio
H+ Ac. metabólica Bicarbonato de sódio
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento Punção pericárdica
TEP Volume + trombólise*
IAM (Tromb. coron.) Volume + trombólise*
PneumoTórax Punção de alívio
Tóxicos Antagonista específico

+ Trombólise na PCR
Trombólise: TEP (IIa) / IAM (IIb) – ILCOR 2010
• Seguro
Spöhr et al. Drug Saf 2003

• Possível benefício na mortalidade / disfunção neurológica

Li et al. Resuscitation 2006

• TROICA study - multicêntrico randomizado

• Tecneteplase Böttiger et al. NEJM 2008

• > 500 casos em cada braço

• Sem diferença na mortalidade / disfunção neurológica

+ Assistolia
• Ausência total de atividade elétrica
• Protocolo da linha reta (IIa)
• Eletrodos / conexões
• Ganho
• Derivação

15
+ Assistolia
• RCP / MOV

• Medicações
• Vasopressina 40 UI ou
• Epinefrina 1 mg EV / IO 3-5 min
• Atropina 1mg EV/IO a cada 3 min / max 3 mg
• Considerar etiologia da parada – 5H/5T

• Marca-passo transcutâneo (III) = Não colocar

Hedges JR et al. Circulation 1987
Barthell E et al. Ann Emerg Med. 1988
Cummins RO et al. N Engl J Med. 1993

+ Após a reanimação

• Reavaliar o ABC

• Manter antiarrítmico
• Avaliar
• Necessidade de trombolítico

• Necessidade de drogas vasoativas

• Manter acesso venoso / Monitor cardíaco

• Controle glicêmico

16
+ Definições

• Fim da PCR

• Retorno da circulação espontânea > 20 min

• Declaração do óbito
• Mortalidade dos sobreviventes

• 50 até 71%
• Condição não natural

+ Fisiopatologia

• Lesão cerebral

• Disfunção miocárdica

• Agressão sistêmica da isquemia-reperfusão

• Patologia de base da PCR

+ Metas de ressuscitação
PAM 65–100 mmHg
PVC 8–12 mmHg
• Reposição volêmica
Lactato Redução progressiva / normal • Vasopressores
• Inotrópicos
SvcO2 > 70%
Hemoglobina Indeterminado
Débito
> 1 mL/kg/h
urinário

Metas de oxigenação
Na PCR FiO2 100%

Pós PCR FiO2 para manter Sat 94-96%

17
+ Ações críticas após ressuscitação
• Neurológico
• Hipotermia até 6h após PCR (IIa /IIb)
• 32-34º C Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest
Holzer et al. NEJM 2002
Treatment of comatose survivors of out-of-
hospital cardiac arrestwith induced hypothermia
Bernard et al. NEJM 2002

+ Hipotermia terapêutica

• NNT: 6
• Deve fazer parte do tratamento dos pacientes
comatosos sobreviventes da PCR
• Indução da hipotermia entre 32-34º C em minutos até
horas após a reversão da PCR
• Única medida com impacto na redução da mortalidade
• Mantidos em hipotermia leve ao menos por 12 a 24 h
• A melhor técnica para indução, temperatura-alvo,
tempo de duração e a forma de reaquecimento ainda
estão por serem definidas

+ Hipotermia terapêutica
• Quem resfriar?
• Pacientes em coma (G ≤ 8)
• FV/TV
• AESP / Assistolia?
• Como resfriar?
• Gelo / Cristaloide 30 ml/Kg – 4º C / mantas
térmicas
• Quando resfriar?
• Até 6h de RCE

18
+ Hipotermia terapêutica
• Reaquecimento
• Regulagem dos dispositivos de resfriamento
• Não deve exceder o ganho de 0,25–0,5º C/hora
• Complicações
• Tremores
• Aquecimento da pele (ar aquecido)
• Sedativos e bloqueadores neuromusculares
• Poliúria e acentuação da hipovolemia
• Hipocalemia
• Hipofosfatemia
• Hipomagnesemia
• Hipocalcemia
• Hiperglicemia

Acesso RCP Desfibrilação SAV Cuidados pós

rápido rápida rápida rápido PCR

+Encerramento

Obrigado!
Considerações finais

Contato
Manole Educação
falecom@manole.zendesk.com

José Paulo Ladeira

jp_ladeira@uol.com.br

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