Avaliação Neuropsicológica Infantil

Luciana Tisser (Org.)


Questionário de História Pregressa – Infantil

1. 1. Identificação:
Identificação:
Família
Família dada Criança:
Criança:
Data
Data ____/__/__ / _____
/ _____
Nome:
Nome: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Data de nascimento:
Data de nascimento: ____ / __
/ __ / _____
/ _____ Idade:
Idade: _______
_______ Série:
Série: ______________________________
______________________________
Nome
Nome dada escola:
escola: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nacionalidade: _________________
Nacionalidade: _________________ Idade Idadeemem queque chegou
chegou aoao país:
país: ________________________
________________________
Informante
Informante deste
deste formulário:( )( mãe
formulário: ) mãe( )( pai
) pai ( )( madrasta
) madrasta( )( padrasto
) padrasto( )( outro;
) outro;
Nome
Nome dada mãe
mãe biológica:
biológica: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Idade:
Idade: _______
_______ Última
Última serie
serie cursada:______________
cursada: ______________ Anos
Anos dede escolaridade:
escolaridade: ______________
______________
Grau
Grau dede instrução:
instrução: _____________________
_____________________ Ocupação:
Ocupação: ________________________________
________________________________
Nome do pai biológico: ____________________________________________________________
Nome do pai biológico:____________________________________________________________
Idade:
Idade: _______
_______ Última
Última serie
serie cursada:
cursada: _______________
_______________ Anos
Anos dede escolaridade:
escolaridade: ______________
______________
Grau de instrução: _____________________ Ocupação: ________________________________
Grau de instrução: _____________________ Ocupação: ________________________________
Estado
Estado civil
civil dosdos pais:
pais: casados
casados ( )( separados
) separados( )( divorciados
) divorciados( )( viúvos
) viúvos( )( Outro.
) Outro.

SeSeos os pais
pais sãosão separados
separados ouou divorciados:
divorciados:
QueQue idade
idade tinha
tinha a criança
a criança quando
quando a separação
a separação ocorreu?
ocorreu? _________________
_________________
Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe
Quem tem a guarda da criança? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Guarda compartilhada( ) Guarda compartilhada( )( Outro
) Outro
Nome
Nome dodo padrasto
padrasto / madrasta:
/ madrasta: _____________________________________________________
_____________________________________________________
Grau
Grau dede instrução:
instrução: ________________Ocupação:
________________ Ocupação: _____________________________________
_____________________________________
SeSe a criança
a criança nãonão mora
mora comcom nenhum
nenhum dosdos pais:
pais:
Razão:
Razão: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
( )( Pais
) Pais adotivos( )( Pais
adotivos ) Pais
“de“de criação”( )( Outros
criação” ) Outros membros
membros dada família( )( Instituição
família ) Instituição
Nome
Nome dada pessoa
pessoa queque possui
possui a guarda
a guarda legal:
legal: ___________________________________________
___________________________________________
Lista de todas as pessoas que moram
Lista de todas as pessoas que moram na casa onde na casa onde vive
vive a criança:
a criança: nome;
nome; relação
relação comcom a criança
a criança e e
idade:
idade:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Listar
Listar Irmãos
Irmãos que que moram
moram fora
fora dede casa:
casa: nome,
nome, cidade,
cidade, idade:
idade:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Primeira
Primeira língua
língua falada
falada emem casa:_____________________________________________________
casa: _____________________________________________________
Outras
Outras línguas
línguas faladas
faladas emem casa;
casa; se se a primeira
a primeira língua
língua dodo seuseu filho
filho nãonão é português:
é português:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Primeira
Primeira língua
língua dada criança:
criança: Idade
Idade quequeelaela aprendeu
aprendeu português.
português. ____________________________
____________________________
2. 2. Medicações
Medicações atuais:
atuais: Liste
Liste todos
todos os os medicamentos
medicamentos queque o seu
o seu filho
filho está
está tomando
tomando atualmente:
atualmente:
Medicação;
Medicação; finalidade,
finalidade, dosagem;
dosagem; horário
horário e data
e data dodo inicio.
inicio.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. 3. Lista
Lista dede
checagem ©doSinopsys
checagem do Editora
comportamento
comportamento e Sistemas
geral:
geral: Marque
Marque Ltda.,
umum X ao
X ao 2017
lado
lado dodo comportamento
comportamento que
que
você acredita que seu
você acredita que seu filhoAvaliação
apresenta Neuropsicológica
filho em um nível excessivoInfantil
apresenta em um nível excessivo ou exagerado quando comparado
ou exagerado quando comparado
comcom outras
outras crianças
crianças dada mesma
mesma idade:Luciana Tisser
idade:
Hábitos
Hábitos alimentares
alimentares e de
e de sono:
sono:
 Liste alguma complicação ocorrida d
Primeira língua falada em casa: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
sangramento, ameaça de aborto, infe
Outras línguas faladas em casa; se a primeira língua do seu filho não é português:
alada em casa: _____________________________________________________
Avaliação Neuropsicológica Infantil
_______________________________________________________________________________
Duração da gestação (semanas);
aladas em casa; se a primeira língua do seu filho não é português: Duração trabalho de parto; Apgars; H
Primeira língua da criança: Idade que ela aprendeu português. ____________________________
__________________________________________________________________ Se sim, além dos citados acima , qual
da criança: Idade que ela aprendeu português.
2. Medicações atuais: Liste
Luciana Tisser
____________________________
(Org.)
todos os medicamentos que o seu filho está tomando Marque o que se aplica ao nasciment
atualmente:
atuais: Liste todos os Medicação;
medicamentos finalidade, dosagem;
que o seu horário
filho está e dataatualmente:
tomando do inicio. Trabalho de parto: ( ) induzido ( ) n

_______________________________________________________________________________
lidade, dosagem; horário e data do inicio. Outra forma, por qual razão? ______
Questionário de História Pregressa – Infantil
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Qual o peso ao nascimento? _______
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Marque o que seguiu ao nascimento:
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Lista de checagem do comportamento geral: Marque um X ao lado do comportamento
Caso tenhaque
marcado, por favor, descr
cagem do comportamentovocê geral:
acredita que seu
Marque umfilho
X aoapresenta em um nível excessivo
lado do comportamento que ou exagerado quando comparado
Outras complicações? ( ) Sim ( ) Nã
ue seu filho apresentacom
em outras crianças
um nível da mesma
excessivo idade: quando comparado
ou exagerado Dificuldades na alimentação? Sim ( )
nças da mesma idade: Hábitos alimentares e de sono: Dificuldades de sono? ( ) Sim ( ) Nã

res e de sono: ( ) Pesadelos; ( ) problemas para dormir; ( ) come pouco; ( ) come excessivamente. Problemas de crescimento ou desenvo
( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, de
) problemas para dormir; ( ) come pouco;
Desenvolvimento ( ) come excessivamente.
Social: ( ) não procurado para estabelecer vínculo
Alguns dos itens que seguem estiver
o Social: ( ) Prefere ficar sozinho
( ) não procurado para estabelecer vínculo de amizade por seus pares;
os primeiros anos de vida:
sozinho ( ) excessivamente quieto ou
de amizade tímido;
por seus pares; ( ) dificuldade em ver o ponto de vista de
( ) Raramente quieto ou inativo;
nte quieto ou tímido; ( ) mais interessado em objetos
( ) dificuldade ponto de vista deoutra pessoa (se colocar no lugar
em verdoo que
do outro); ( ) não gosta de colo ou afago;
sado em objetos do que em pessoas;outra pessoa (se colocar no lugar
( ) dificuldade em ( ) pouco alerta;
( ) não tem empatia com os outros;
; do fazer amigos;
outro);
( ) provocado ( )por
nãooutras crianças;com os outros; ( ) confia demais nos outros;
tem empatia ( ) dificuldade para se acalmar;
em fazer amigos;
or outras crianças; ( ) provoca, (ameaça
) confiaintimida
demais outras
nos outros; ( ) não aprecia o humor. ( ) cólicas;
eaça intimida outras crianças; ( ) não aprecia o humor. ( ) excessivamente inquieto;
Comportamento: Por favor, indique a idade aproximad
o: ( ) Teimoso ( ) perigoso para consigo mesmo ou
tamentos que seguem. Marque “nu
( ) facilmente( irritável,
) perigosobravo ouconsigo
para ressentido;
mesmo ou com outros; ou marque ainda se foi cedo, na méd
( ) birras frequentes;
ritável, bravo ou ressentido; com outros; ( ) machuca-se propositalmente;Sorrir _______; rolar _______; sent
entes; ( ) bate nos outros;
( ) machuca-se propositalmente; ( ) fala sobre se matar; correr _______; balbuciar _______;
ros; ( ) joga ou destrói
( ) falacoisas;
sobre se matar; ( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos;
calçados _______; vestir-se sozinho
rói coisas; ( ) mente; ( ) medos incomuns, hábitos ou maneirismos;( ) parece depressivo; _______; controle noturno da urina
( ) rouba; ( ) parece depressivo; ( ) chora com frequência; dar de bicicleta _______.
( ) discute com ( ) os adultos;
chora com frequência; ( ) excessivamente preocupado e ansioso;
7. História médica:
os adultos; ( ) baixa tolerância a frustração; preocupado e ansioso;
( ) excessivamente ( ) demasiadamente preocupado com
Dificuldades visuais: ( ) Sim ( ) Não, d
ncia a frustração; ( ) comportamento desafiador; preocupado com detalhes;
( ) demasiadamente Data da última avaliação da visão. __ /
ento desafiador; ( ) foge; detalhes; ( ) demasiadamente apegado a certos objetos; auditivas: ( ) Sim ( ) Não
Dificuldades
( ) necessita(de) demasiadamente
muita supervisão; ( ) não afetado por consequênciasData
apegado a certos objetos; negativas;
da última avaliação de audição. __
muita supervisão; ( ) impulsivo (faz as coisas sem pensar); (
( ) não afetado por consequências negativas; ) abuso de drogas; Marque as doenças e condições que
az as coisas sem pensar); ( ) pouca noção do perigo;
( ) abuso de drogas; ( ) abuso de álcool; anote também a data aproximada da e
o do perigo; ( ) falta a escola;
( ) abuso de álcool; ( ) sexualmente ativo. de aproximada na época da enfermida
a; ( ) sexualmente ativo. ( ) Sarampo;
Outras dificuldades:
( ) rubéola;
des: ( ) Problemas de controle vesical/enurese (não durante convulsão);
( ) caxumba;
( ) pouco
e controle vesical/enurese controleconvulsão);
(não durante esfincteriano/encoprese; tiques motor ou vocal;
( ) catapora;
( ) reação
ole esfincteriano/encoprese; tiques exacerbada ao barulho;
motor ou vocal;
( ) coqueluche;
rbada ao barulho; ( ) reação exacerbada ao toque;
( ) difteria;
rbada ao toque; ( ) sonha acordado excessivamente e fantasia a vida;
( ) meningite;
( ) problemas
ado excessivamente e fantasia a vida; com olfato e paladar.
( ) pneumonia;
om olfato e paladar. Habilidades motoras:
( ) encefalite;
toras: ( ) Pouca coordenação motora fina ( ) pouca coordenação motora ampla. ( ) febre alta;
enação motora fina (4. )Processo
pouca coordenação motora ampla. ( ) convulsão;
de Escolarização:
( ) alergia;
scolarização: Seu filho tem um método de ensino modificado? ( ) Sim ( ) Não
( ) ferimentos na cabeça;
Tem atendimento individualizado
m método de ensino modificado? ( ) Sim na escola?
( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Você está satisfeito com o©(método
o individualizado na escola? )Sinopsys Editora
) Nãoatualedo
Sim de (ensino Sistemas
seu filho?Ltda.,
( ) Sim2017( ) Não
Se não,
ito com o método de ensino pordo
atual favor,
seu explique Avaliação Neuropsicológica Infantil
filho? ( ____________________________________________________________
) Sim ( ) Não
O seu filho já foi reprovado?
, explique ____________________________________________________________ Luciana Tisser ( ) Sim ( ) Não
reprovado? Se sim, indique a série: _______________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não
( ) falta a escola; ( ) sexualmente ativo.
Outras dificuldades:
Avaliação
( ) Problemas de controle vesical/enurese Neuropsicológica
(não durante convulsão); Infantil
( ) pouco controle esfincteriano/encoprese; tiques motor ou vocal;
( ) reação exacerbada ao barulho; Luciana Tisser (Org.)
( ) reação exacerbada ao toque;
excessivamente e fantasia a vida;
( ) sonha acordado
( ) problemas com olfato e paladar.
Questionário de História Pregressa – Infantil
Habilidades motoras:
( ) Pouca coordenação motora fina ( ) pouca coordenação motora ampla.
4. Processo de Escolarização:
Seu filho tem um método de ensino modificado? ( ) Sim ( ) Não
Tem atendimento individualizado na escola? ( ) Sim ( ) Não
Você está satisfeito com o método de ensino atual do seu filho? ( ) Sim ( ) Não
Se não, por favor, explique ____________________________________________________________
O seu filho já foi reprovado? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, indique a série: _______________________________________________________________
O seu filho está em alguma classe de educação especial? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva; ___________________________________________________________
Seu filho tem sido suspenso ou expulso da escola? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: ___________________________________________________________
Seu filho tem recebido auxílio de professor particular: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, por favor, descreva: ___________________________________________________________
Descreva brevemente as dificuldades na escola ou na sala de aula, se aplicável.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

5. Habilidades Cognitivas: Classifique as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crian-
ças de mesma idade.
Responder se a compreensão da fala resolução de problemas, spam de atenção habilidades de organi-
zação recordação de eventos recordação de fatos aprendizagem a partir de experiências entendimento
de conceitos, encontra-se:
( ) acima da média; ( ) na média; ( ) abaixo da média ou dificuldades severas.
Liste alguma dificuldade específica (marque com um X):
( ) Dificuldades de articulação; ( ) esquece frequentemente das instruções;
( ) dificuldades em encontrar palavras para ( ) perde frequentemente os seus pertences;
expressar seus desejos; ( ) dificuldade em planejar tarefas;
( ) fala desorganizada; ( ) Não prevê as consequências das ações;
( ) fala agramatical; fala infantilizada; ( ) pensamento lentificado;
( ) aprendizagem lenta; ( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou
( ) esquece-se de fazer as coisas; com a matemática;
( ) distrai-se facilmente; ( ) pouca noção temporal.
Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva que o seu filho apresenta.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Descreva alguma habilidade especial que seu filho apresenta.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
6. História Desenvolvimento: Se o seu filho é adotado, por favor, preencha o que segue com o
máximo de informações que você tenha conhecimento:
Adoção: ( ) Sim ( ) Não
Durante a gravidez, a mãe da criança fez uso:
De alguma medicação? © Sinopsys
( ) Sim Editora e Sistemas
( ) Não; se sim, queLtda., 2017
tipo? _______________________
Fumou? Avaliação
( ) Sim Neuropsicológica Infantil
( ) Não; se sim, quantos cigarros por dia? __________
Consumiu bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não; se
Luciana sim, que tipo? _______________________
Tisser
Aproximadamente qual a quantidade de álcool consumida por dia? ________________________
 Avaliação Neuropsicológica Infantil

Luciana Tisser (Org.)


Questionário de História Pregressa – Infantil

5. Habilidades Cognitivas: Classifique as habilidades cognitivas de seu filho em relação a outras crian-
ças de mesma idade.
Responder se a compreensão da fala resolução de problemas, spam de atenção habilidades de organi-
zação recordação de eventos recordação de fatos aprendizagem a partir de experiências entendimento
de conceitos, encontra-se:
( ) acima da média; ( ) na média; ( ) abaixo da média ou dificuldades severas.
Liste alguma dificuldade específica (marque com um X):
( ) Dificuldades de articulação; ( ) esquece frequentemente das instruções;
( ) dificuldades em encontrar palavras para ( ) perde frequentemente os seus pertences;
expressar seus desejos; ( ) dificuldade em planejar tarefas;
( ) fala desorganizada; ( ) Não prevê as consequências das ações;
( ) fala agramatical; fala infantilizada; ( ) pensamento lentificado;
( ) aprendizagem lenta; ( ) dificuldade em lidar com dinheiro ou
( ) esquece-se de fazer as coisas; com a matemática;
( ) distrai-se facilmente; ( ) pouca noção temporal.
Descreva brevemente alguma outra dificuldade cognitiva que o seu filho apresenta.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Descreva alguma habilidade especial que seu filho apresenta.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
6. História Desenvolvimento: Se o seu filho é adotado, por favor, preencha o que segue com o
máximo de informações que você tenha conhecimento:
Adoção: ( ) Sim ( ) Não
Durante a gravidez, a mãe da criança fez uso:
De alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não; se sim, que tipo? _______________________
Fumou? ( ) Sim ( ) Não; se sim, quantos cigarros por dia? __________
Consumiu bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não; se sim, que tipo? _______________________
Aproximadamente qual a quantidade de álcool consumida por dia? ________________________
Usou drogas? ( ) Sim ( ) Não se sim, que tipo? _______________________
Qual a frequência das drogas utilizadas? ______________________________________________
Liste alguma complicação ocorrida durante a gestação (vômitos excessivos, perda de sangue /
sangramento, ameaça de aborto, infecções, toxemia, desmaio, tonturas, etc.):
Duração da gestação (semanas);
Duração trabalho de parto; Apgars; Houve algum indício de sofrimento fetal? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, além dos citados acima , qual foi a razão? _______________________________________
Marque o que se aplica ao nascimento:
Trabalho de parto: ( ) induzido ( ) normal ( ) fórceps ( ) cesariana
Outra forma, por qual razão? _______________________________________________________
Qual o peso ao nascimento? __________
Marque o que seguiu ao nascimento: ( ) Icterícia ( ) Problemas respiratórios
( ) Incubadora ( ) Malformação

Caso tenha marcado, por favor, descreva.

Outras complicações? (© Sinopsys
) Sim Editora
( ) Não; e Sistemas
se sim, por Ltda., ________________________
favor, descreva: 2017
Avaliação
Dificuldades na alimentação? Neuropsicológica
Sim ( ) Não Infantil
( ); se sim, por favor, descreva: ___________________
Luciana Tisser
Dificuldades de sono? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva: ________________________
Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida?
sangramento, ameaça de aborto, infecções, toxemia, desmaio, tonturas, etc.):
Duração da gestação (semanas);
Duração trabalho de parto; Apgars; Houve algum indício de sofrimento fetal? ( ) Sim ( ) Não
Avaliação Neuropsicológica Infantil
Se sim, além dos citados acima , qual foi a razão? _______________________________________
Marque o que se aplica ao nascimento:
Trabalho de parto: ( ) induzido ( Luciana
) normal (Tisser
) fórceps(Org.)
( ) cesariana
Outra forma, por qual razão? _______________________________________________________

Qual o peso ao nascimento? __________
Questionário de História Pregressa – Infantil
Marque o que seguiu ao nascimento: ( ) Icterícia ( ) Problemas respiratórios
( ) Incubadora ( ) Malformação

Caso tenha marcado, por favor, descreva.

Outras complicações? ( ) Sim ( ) Não; se sim, por favor, descreva: ________________________
Dificuldades na alimentação? Sim ( ) Não ( ); se sim, por favor, descreva: ___________________
Dificuldades de sono? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva: ________________________
Problemas de crescimento ou desenvolvimento durante os primeiros anos de vida?
( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva: ___________________________________________
Alguns dos itens que seguem estiveram presentes (com grau de significância) durante a infância
os primeiros anos de vida:
( ) Raramente quieto ou inativo; ( ) sono excessivo; pouco sono;
( ) não gosta de colo ou afago; ( ) batidas na cabeça;
( ) pouco alerta; ( ) explora tudo o tempo todo;
( ) dificuldade para se acalmar; ( ) excessivo número de acidentes em
( ) cólicas; comparação com outras crianças.
( ) excessivamente inquieto;
Por favor, indique a idade aproximada em que seu filho apresentou pela primeira vez os compor-
tamentos que seguem. Marque “nunca” se seu filho nunca mostrou o comportamento listado,
ou marque ainda se foi cedo, na média ou tarde:
Sorrir _______; rolar _______; sentar sozinho _______; gatinhar _______; caminhar _______;
correr _______; balbuciar _______; primeiras palavras _______; sentenças _______; amarrar os
calçados _______; vestir-se sozinho _______; comer sozinho _______; controle diurno da urina
_______; controle noturno da urina _______; controle de fezes _______; andar de triciclo e an-
dar de bicicleta _______.
7. História médica:
Dificuldades visuais: ( ) Sim ( ) Não, descreva: ___________________________________________
Data da última avaliação da visão. __ / __ / _____.
Dificuldades auditivas: ( ) Sim ( ) Não, descreva: _________________________________________
Data da última avaliação de audição. __/ __ / _____
Marque as doenças e condições que seguem, que seu filho já teve. Quando você marcar um item,
anote também a data aproximada da enfermidade (se você preferir, pode simplesmente indicar a ida-
de aproximada na época da enfermidade). Cite a condição, data inicial de doenças como:
( ) Sarampo; ( ) fraturas;
( ) rubéola; ( ) hospitalizações;
( ) caxumba; ( ) cirurgias;
( ) catapora; ( ) otites;
( ) coqueluche; ( ) paralisias;
( ) difteria; ( ) perda da consciência;
( ) meningite; ( ) envenenamento;
( ) pneumonia; ( ) dores de cabeça severas;
( ) encefalite; ( ) febre reumática;
( ) febre alta; ( ) tuberculose;
( ) convulsão; ( ) doenças ósseas ou articulares;
( ) alergia; ( ) doenças sexualmente transmissíveis;
( ) ferimentos na cabeça; ( ) anemia;

© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2017

Avaliação Neuropsicológica Infantil
Luciana Tisser
 Avaliação Neuropsicológica Infantil

Luciana Tisser (Org.)



( ) icterícia; ( ) hemorragia;
( ) diabetes; ( ) eczemas ou picadas;
( ) câncer; ( ) abuso físico;
( ) hipertensão arterial; ( ) abuso sexual ou hepatite.
( ) doença cardíaca;
Liste as avaliações prévias que seu filho já fez, com data e nome do examinador:
Psiquiátrica; __ / __ / ______; _________________________________________
Psicológica; __ / __ / ______; _________________________________________
Neuropsicológica; __ / __ / ______; _________________________________________
Educacional (psicopedagogia); __ / __ / ______; _________________________________________
Fonoaudiologica. __ / __ / ______; _________________________________________
Liste a conduta de tratamento psicológico/psiquiátrico que seu filho já recebeu (psicoterapia, terapia
de família, hospitalização, tratamento em casa):
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Tipo de tratamento, datas e nome do profissional.
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Recentemente, há fatores de estresse que podem contribuir para as dificuldades de seu filho como:
( ) Doenças; ( ) troca de escola;
( ) mortes; ( ) mudança da família;
( ) cirurgias; ( ) dificuldades financeiras;
( ) acidentes; ( ) novo casamento;
( ) separações; ( ) trauma sexual;
( ) divórcio dos pais; ( ) outras perdas ou troca de escola.
( ) mudança de emprego dos pais;

8. História médica familiar:

Marque as condições ou doenças que algum membro próximo da família (irmãos, irmãs, tias,
tios, primos, avós) já teve. Por favor, anote o parentesco deste membro da família com a criança.
Com condição parentesco:
( ) Convulsão ou epilepsia; ( ) abuso físico;
( ) déficit de atenção; ( ) problemas comportamentais na infância;
( ) hiperatividade; ( ) doença mental;
( ) dificuldades de aprendizagem; ( ) depressão ou ansiedade;
( ) deficiência intelectual; ( ) abuso sexual;
( ) tiques ou síndrome de Tourette; ( ) doença ou enfermidade neurológica
( ) abuso de álcool; ou comportamento antissocial
( ) uso de drogas; (assaltos, roubos, etc.).
( ) tentativa de suicídio;

9. Outras informações:
Quais são as atividades favoritas de seu filho?
__________________________________________________________________________________________________________
© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2017
Seu filho tem problemas com limites (lei)?
Avaliação ( ) Sim ( ) Não, se sim,
Neuropsicológica por favor, descreva brevemente.
Infantil
__________________________________________________________________________________________________________
Luciana Tisser
Em média, qual a porcentagem de vezes que seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?
__________________________________________________________________________________________________________
( ) déficit de atenção;
( ) hiperatividade;
( ) dificuldades de aprendizagem;
( ) deficiência intelectual;
( ) tiques ou síndrome de Tourette;
( ) abuso de álcool;
( ) uso de drogas;

( ) tentativa de suicídio;
( ) problemas comportamentais na infância;
( ) doença mental;
( ) depressão ou ansiedade;
Avaliação Neuropsicológica Infantil
( ) abuso sexual;
( ) doença ou enfermidade neurológica
Luciana Tisserou(Org.)
comportamento antissocial
(assaltos, roubos, etc.).

9. Outras informações:
Quais são as atividades favoritas de seu filho?
__________________________________________________________________________________________________________
Seu filho tem problemas com limites (lei)? ( ) Sim ( ) Não, se sim, por favor, descreva brevemente.
__________________________________________________________________________________________________________
Em média, qual a porcentagem de vezes que seu filho cumpre com o que lhe é solicitado ou pedido?
__________________________________________________________________________________________________________
Quais as estratégias mais bem-sucedidas que você já utilizou com seu filho e deu certo?
__________________________________________________________________________________________________________
Quais são as habilidades mais desenvolvidas do seu filho?
__________________________________________________________________________________________________________
Há alguma outra informação que pode me ajudar a avaliar seu filho?
__________________________________________________________________________________________________________

© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2017

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Luciana Tisser