Relatório LCMI011

Título do Relatório: Protocolo de Inserção no Pós-Parto Imediato de

Implante Liberador de Etonogestrel em Pacientes Vulneráveis no HMU

Ação 20: Implantar Protocolo de Planejamento Reprodutivo no Pós-Parto

Imediato no HMU

PMR – MATRIZ DE RESULTADO

 2.4 LINHAS DE CUIDADO DOENÇAS METABÓLICAS (DIABETES, HIPERTENSÃO) ELABORADA
 2.5 LINHA DE CUIDADO MATERNO-INFANTIL REVISADA
 2.6 LINHA DE CUIDADOS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS ELABORADA
 2.7 LINHAS DE CUIDADOS, DOENÇAS METABÓLICAS, MATERNO-INFANTIL, RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS
GESTIONADAS
 2.8 MATERIAIS DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO (VIDEOS, GUIAS, MATERIAL ELETRÔNICO, ETC) SOBRE AS LC
ELABORADOS
 2.9 SEMINÁRIOS TÉCNICOS DE LINHAS DE CUIDADO ELABORADOS
 2.10 CAPACITAÇÃO E FORMAÇÃO DIVERSA DOS PROFISSIONAIS DA SMS-SBC
 2.11 ESTUDO USUÁRIO SUS REALIZADO
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1. OBJETIVO
Padronizar a inserção de implante subdérmico liberador de etonogestrel 68mg no pós-parto e pós aborto
imediato em mulheres vulneráveis

2. INTRODUÇÃO

 Atualmente existem inúmeras opções contraceptivas disponíveis, porem cerca de metade das gestações no mundo
não são planejadas. De acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde), as gestações não planejadas estão
associadas a complicações materno-fetais, como abortos inseguros, mortalidade materna ou neonatal/infantil e
também a riscos sociais, como baixa escolaridade e desemprego. A gravidez não planejada é multifatorial e inclui,
em geral, casos de gestações não desejadas ou inoportunas. Sabe-se que gestações indesejadas são mais
frequentes (quatro vezes) em mulheres com idade menor ou igual a 19 anos de idade do que nas adultas, em
mulheres com baixa escolaridade (quanto menos anos de escolaridade, maior a frequência de gestação não
planejada), em populações de baixo nível socioeconômico (cinco vezes mais frequente, quando comparadas com a
população de alto nível socioeconômico) e em populações vulneráveis, para as quais o acesso aos métodos
contraceptivos continua a ser uma grande preocupação na correção da desigualdade global.
 Somados a esse quadro, a gestação sucessiva em um intervalo menor de dezoito meses implica em 61% o risco da
criança nascer com baixo peso e 40% de parto prematuro.
 Os métodos contraceptivos são prescritos na consulta de puerpério, em torno de 6 semanas após o parto. No
entanto, 10 a 40% das mulheres faltam a esta consulta, não recebendo aconselhamento e prescrição de
contraceptivo, o que favorece uma nova gestação não planejada com curto intervalo Inter gestacional. Além disto,
existem muitas mulheres, principalmente as em situação de vulnerabilidade que não têm acesso à consulta após o
parto para prescrição de contracepção.
 Neste quadro, o pós-parto, assim como os pós aborto, constituem uma janela de oportunidade para o
aconselhamento e início da contracepção, uma vez que a mulher está motivada em evitar uma nova gestação. Desta
forma, iniciar a contracepção enquanto a mulher está na maternidade é uma boa estratégia para contemplar
aquelas que faltariam à consulta de puerpério (como usuárias de drogas ou moradoras de áreas distantes do serviço
de saúde) ou aquelas que não teriam acesso a esta consulta.
 Em 2015, foi liberado, pela OMS, o uso de todos os LARCs nas primeiras 48 horas após o parto, desde que a mulher
não tenha contraindicação para estes métodos e opte por sair da maternidade com sua contracepção resolvida e o
restabelecimento da fertilidade ocorre após a suspensão do método.
 O implante subdermico liberador de etonogestrel 68mg é uma opção segura, conveniente e eficaz para a
contracepção pós-parto e pós abortamento.

3. ABRANGÊNCIA
Maternidade, Clinica Ginecológica, CAISM, Patologia Obstétrica e Casa da Gestante
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4. EXIGÊNCIA(S) E JUSTIFICATIVA(S)
No Brasil ocorre cerca de 1,8 milhão de gravidezes não planejadas anualmente, o que resulta em um gasto na
saúde de até R$ 4,1 bilhões. A literatura médica indica que entre 25% e 50% das jovens mães que tiveram uma
gravidez não planejada têm outro filho em até dois anos. Sabe-se que reduzir o número de gravidezes não
desejadas pode evitar 60% das mortes maternas e 57% das infantis.

No grupo de mulheres vulneráveis, como adolescentes e a camada mais pobre da população, a taxa de gestação
não planejada pode chegar a mais de 90%.

Em um levantamento feito pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), ligada ao Ministério da Saúde, em parceria com
a Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD) do Ministério da Justiça, revelou que 22,8% das mulheres
usuárias de crack engravidaram duas a três vezes desde que iniciaram o uso da droga. Outras 17,3% engravidaram
pelo menos uma vez e 6,5% engravidaram quatro vezes ou mais desde o início do consumo. O achado da pesquisa
é considerado preocupante devido às consequências do consumo do crack durante a gestação sobre o
desenvolvimento neurológico das crianças.

No mundo em torno de 16 milhões fazem uso de drogas ilícitas, sendo de 30-40% mulheres, com menor acesso a
saúde reprodutiva, menor uso de contraceptivos, levando a 8 em 10 gestações não panejadas, maior complicação
durante a gestação e parto, maior número de crianças em abrigos e aumento de IST (infecção sexualmente
transmissível),

A inserção de um LARC no pós-parto imediato em adolescentes foi associada à redução de mais de 80% no risco
de uma nova gestação em 12 meses. A taxa de continuidade em 12 meses destes métodos, quando iniciados no
pós-parto imediato, é alta, mesmo em adolescentes. Os LARCs oferecem segurança, taxa baixa de falha com
menos de uma gestação em cada 100 mulheres/ano

Para mulheres com acesso limitado à cuidados médicos, a possibilidade de inserção precoce é uma boa
oportunidade para abordar a necessidade de contracepção.

O Implante subdérmico liberador de etonogestrel 68mg, está aprovado pela ANVISA e é efetivo por até 3 anos:

▪ O implante é um método de progestágeno. Não contém estrogênio. A progestina no implante é etonogestrel.

▪ O efeito contraceptivo é alcançado pela supressão da ovulação e pelo aumento da viscosidade do muco cervical,
embora a dose de etonogestrel não seja geralmente suficientemente alta para suprimir estradiol endógeno.

▪ Implante subdérmico liberador de etonogestrel 68mg é uma haste simples com 4 cm de comprimento e 2
mm de diâmetro, composto por:
1. Um núcleo contendo etonogestrel
2. Uma membrana semi-permeável controladora de velocidade feita de EVA com uma dose moderada de
etonogestrel em estado estacionário
3. Sulfato de bário para torná-lo radiopaco.
▪ O implante é colocado subdermicamente no lado interno da parte superior do braço
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▪ É imediatamente reversível após a remoção

Todos os médicos capacitados poderão colocar o implante subdermico liberador de etonogestrel 68mg
no pós-parto e pós aborto imediato em mulheres vulneráveis.

5. ABREVIAÇÕES
CAISM – CENTRO DE ATENÇÃO INTEGRAL A SAÚDE DA MULHER
IST – Infecção sexualmente transmissível
LARC - long-acting reversible contraception
OMS - Organização Mundial da Saúde
TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido.

6. RESPONSABILIDADES
Equipe Médica da Obstetrícia;
Equipe Serviço Social;
Equipe da Assistência Farmacêutica;
Equipe de Psicologia;
Equipe de enfermagem.

7. DEFINIÇÕES
Diante da série histórica dos últimos 5 anos realizada pelo serviço social em consenso com o serviço de psicologia
do HMU/CAISM serão elegíveis para este protocolo as pacientes abaixo relacionadas:

1. Privadas de liberdade;
2. Portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV);
3. Adolescentes (10 a 14 anos, com contraindicação para o uso do DIU T cu 380A);
4. Em situação de rua;
5. Usuárias de drogas ilícitas (com contraindicação para o uso do DIU T cu 380ª);
6. Psiquiátricas incapaz para o ato civil.

8. DOCUMENTOS RELACIONADOS
Não se aplica
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9. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
Xilocaína 2%, 1 pacote de gaze, 1 agulha 30 X 0,7mm agulha de insulina, 01seringa clorexedine degermante e
alcoólico, 01 luvas estéril, curativo de filme transparente estéril, insertor com implante de etonogestrel

10. PROCEDIMENTO
(No pós-parto ou pós aborto imediato da mulher vulnerável (ver item Definição):
ETAPA RESPONSÁVEL AÇÃO
Solicitar avaliação do
01 Médico/ Enfermeiro
Serviço Social e Psicologia
Identificar grau de
02 Assistente Social vulnerabilidade social para
indicação de Implanon
Avaliar riscos psíquicos para
03 Psicologia compor indicação de
Implanom
Realizar parecer sobre o
Assistente social e perfil de vulnerabilidade
04
psicóloga para indicação de Implanon Confirmar pacientes que tenham interesse na
Avaliar e ofertar se a
mulher tem desejo de
05 Médico HMU utilizar o implante
subdérmico liberador de
etonogestrel 68mg como
método anticoncepcional
DESCRIÇÃO
Solicitar avaliação das equipes de Serviço social e
Psicologia quando houver indicador de
vulnerabilidade psicossocial (conforme descrito
no item 7)
Aplicar a triagem para classificação do cuidado a
fim de classificar o nível de vulnerabilidade social
da paciente;
Identificar se nível de vulnerabilidade
corresponde a indicação para colocação de
Implanon;
Verificar conhecimento e interesse em
planejamento reprodutivo;
Realizar orientação sobre planejamento
reprodutivo;
Avaliar paciente para identificação de
vulnerabilidade psíquica (presença de alterações
emocionais e mentais);
Avaliar capacidade decisória;
Identificar interesse em planejamento
reprodutivo.
Discutir caso com a equipe médica e enfermagem
para comunicar sobre perfil de vulnerabilidade
psicossocial que indique colocação Implanon;
colocação do implante para seguimento do
protocolo.
Confirmar as pacientes com o perfil e ofertar para
aquelas que tenham interesse na colocação do
implante e seguimento ambulatorial.
Perguntar para mulher sobre desejo de utilizar o
implante como método contraceptivo e anotar
no prontuário.
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Ação esperada
Remoção
Realizar aconselhamento do Duração.
implante subdérmico Sangramento vaginal
liberador de etonogestrel Reversibilidade
68 mg Reações adversas
Contraindicações e precauções
Interações medicamentosas
Oferecer o TCLE, esclarecer as dúvidas e caso a
Assinar e verificar se a
mulher concorde, assinar o termo.
paciente assinou o
Assinar o TCLE. O TCLE será em duas vias, uma
Consentimento informado
da instituição e uma da paciente
O implante deve ser inserido na face interna do
braço esquerdo (direito, no caso de paciente
canhota) cerca de 6 - 8 cm acima da dobra do
cotovelo no sulco entre o bíceps e o tríceps. 1)
Marcar o local da inserção,2) lavar as mãos,3)
calçar as luvas,4) realizar a antissepsia do local
Realizar inserção do com clorexidina degermante com gaze
implante no leito da estéril e remover o excesso e na sequência,
paciente 5) passar clorexidina alcoólica com auxílio de
gaze estéril. Aguardar a secagem por pelo
menos 30 segundos antes de continuar
o procedimento. 6). Anestesiar com 2 ml de
lidocaína (2%).7) inserir o implante e realizar
curativo de filme transparente estéril
(6cmX7cm).
Encaminhar e agendar no CAISM ambulatório de
Médico HMU e
puerpério patológico (segunda feira período da
06 assistente social, Acompanhamento
tarde) retorno em 40 dias, onde será realizado o
psicóloga e NIR
acompanhamento após colocação do implante
Controle de estoque
Dispensação do insumo (insertor + Kit do
Dispensação e controle do
fabricante + curativo de filme transparente
07 Farmacêutico implante liberador e
estéril (6cmX7cm). Solicitado via prescrição +
etonogestrel
Ficha de liberação
Relatório mensal do uso
Preparo e orientação do paciente
Preparar a bandeja com Clorexedine
Preparo do local (leito do
degermante e alcoólica + luvas estéreis para
08 Enfermagem paciente) e dos insumos a
inserção do implante de etonogestrel + insertor
ser utilizado
+ kit do fabricante.
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Realizar acompanhamento inicial: Com 40 dias
reforçando orientações alterações menstruais
possíveis; aos 6 meses avaliar a continuidade do
método conforme desejo da paciente; ao final
MÉDICO CAISM do 3 ano realizar a retirada do implante e avaliar
Acompanhamento/ retirada
09 Ambulatório Dra. nova inserção ou indicar novo método conforme
após inserção etonogestrel
Lívia desejo da paciente.
Inserções realizadas nesta unidade deverá ser
solicitada com antecedência 7 dias e retirada no
almoxarifado do HMU juntamente com
prescrição e Ficha de liberação)
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11. FLUXOGRAMA

PROTOCOLO DE IMPLANTE SUBDERMICO

MULHER EM SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE

ASSISTENTE SOCIAL REALIZA ACOLHIMENTO E

ACONSELHAMENTO REPRODUTIVO

POS ABORTO OU POS PARTO SEGUIMENTO

NÃO
IMEDIATO? CLINICO

SIM

MEDICO OFERTA O IMPLANTE SUBDERMICO COMO MÉTODO CONTRACEPTIVO

OFERTA
MULHER DESEJA UTILIZAR O IMPLANTE SUBDERMICO E NÃO APRESENTA CONTRA
NÃO PROTOCOLO
INDICAÇÕES PARA O METODO CONTRACEPTIVO?
ANTICONCEPÇÃO

SIM

MEDICO VERIFICA SE A MULHER ASSINOU O TCLE E REALIZA A INSERÇÃO DO IMPLANTE

SEGUIMENTO
MULHER ESTA DE ALTA? NÃO
CLINICO

SIM

Encaminhar para CAISM, onde será realizado o

acompanhamento após colocação do implante
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12. OBSERVAÇÃO

Abastecimento do HMU – o implante será fornecido pelo Programa Municipal de IST/Aids e hepatites Virais do
município, deverá ser acionado nova compra quando houver consumo de 50% do estoque, contato
carlos.oliveira@saobernardo.sp.gov.br, coordenação da Obstetrícia: coord.obstetricia@chmsbc.org.br.

13. REFERÊNCIAS
. Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The Contraceptive CHOICE Project: reducing
barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2) :115.e1-7. 2. WHO 2011.

Family Planning: A Global handbook for Providers. Baltimore and Geneva:CCP and WHO, 2011.Available from:
http://www. who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9780978856304/en/index. htm.

Finer LB, Zolna MR. Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception.
2011;84:478-485

 GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to
long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2) :115.e1-7. 2. WHO 2011..

Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, Delancey JOL. Obstetric factors associated with levatorani muscle injury
after vaginal birth. Obstet Gynecol. 2006;107(1):144-9.

Agudelo, A.C. (2006). Birth Spacing and Risk of Adverse Perinatal Outcomes. Journal of the American Medical
Association, JAMA. Estados Unidos. Disponível em: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=202711

Phillips SJ, Tepper NK, Kapp N, Nanda K, Temmerman M, Curtis KM. Progestogen-only contraceptive use among
breastfeeding women: a systematic review. Contraception. 2015. Sep 26. pii: S0010-7824(15)00585-5.

Centers for Disease Control and Prevention. Postpartum care visits--11 states and New York City, 2004. MMWR
Morbidity and mortality weekly report. 2007; 56(50):1312-6.

 Bahamondes L, Bottura BF, Bahamondes MV, Gonçalves MP, Correia VM, Espejo-Arce X, et al. Estimated disability-
adjusted life years averted by long-term provision of long acting contraceptive methods in a Brazilian clinic. Hum
Reprod. 2014;29(10):2163-70.

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to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2):115.e1-7
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Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers
to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203(2):115.e1-7. Trussell J, Wynn LL. Reducing
unintended pregnancy in the United States. Contraception. 2008;77(1):1-5.

14. ANEXOS
Anexo 01 - TCLE, anexo 02 - Ficha para dispensação, na clínica

15. HISTÓRICO
Descrição de todas as emissões / revisões realizadas no documento, bem detalhada.

VERSÃO EMISSÃO DESCRIÇÃO

000 Data da Elaboração 1ª versão - Emissão do documento
001 Data da Revisão Todas as alterações realizadas deverão ser descritas e detalhadas

16. CONTROLE DE EMISSÃO

ELABORAÇÃO
Data Nome do responsável Setor
Coord.
21/12/2017 Silvana A. Giovanelli
Obstetrícia
Coord.
21/12/2017 Carlos Oliveira
IST/Aids
21/12/2017 Mariliza Henrique Rocha Infectologista
VERIFICAÇÃO
Data Nome do responsável Setor
26/12/2017 Taís Aparecida Zampieri Vassi NSP
APROVAÇÃO
Data Nome do responsável Setor
Diretoria
27/12/2017 Monica Carneiro
Técnica