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Ministério

da Saúde

Qualificação da Saúde Suplementar


Nova perspectiva no processo de regulação

Texto base
Ministério da Saúde
Agência Nacional de Saúde Suplementar

Programa de Qualificação
da Saúde Suplementar

Rio de Janeiro
Fevereiro de 2009
Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil)

Programa de qualificação da saúde suplementar: -- Rio de


Fevereiro : ANS, 2009.

1 CD ROM
SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO............................................................................... 5

INTRODUÇÂO .................................................................................. 7

CONTEXTO DA SAÚDE SUPLEMENTAR .............................................. 10

COMPONENTE 1: AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS ........ 16


A QUALIDADE ATENÇÃO À SAÚDE .................................................................17

A QUALIDADE ECONÔMICO-FINANCEIRA ........................................................25

A QUALIDADE DA ESTRUTURA E OPERAÇÃO ...................................................27

A QUALIDADE DA SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS.......................................29

METODOLOGIA ...........................................................................................32

INDICADORES 34

HISTÓRICO DO COMPONENTE QUALIFICAÇÃO DAS OPERADORAS 42

TERCEIRA FASE 49

COMPONENTE 2: AVALIAÇÃO DA QUALIDADE INSTITUCIONAL ............ 53

QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR 64

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 65
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

APRESENTAÇÃO

Com quase quarenta anos de funcionamento sem regulação, o mercado de


planos e seguros privados de atenção à saúde, no Brasil, denominado Setor
da Saúde Suplementar, teve que se adequar e cumprir a regulamentação
trazida pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998.

Houve um grande avanço desde que o Estado entrou em campo como


regulador das relações no Setor da Saúde Suplementar, apesar de todos os
problemas decorrentes, tanto das várias formas de organização quanto dos
interesses conflitantes existentes em seu âmbito.

A regulação trouxe avanços que fazem com que o ambiente da saúde


suplementar esteja melhor hoje do que no período pré-regulamentação.
Atualmente, existem critérios para a entrada no mercado e para o
funcionamento das operadoras de planos de saúde; acompanhamento
econômico-financeiro e maior conhecimento sobre o setor.

Esses avanços permitem que a Agência Nacional de Saúde Suplementar -


ANS, criada pela Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, encare de forma
diferente os desafios que lhe são colocados e um desses grandes desafios é a
mudança do foco da regulação.

A direção da ANS, nas gestões 2004-2006 e 2007-2009, entende que, apesar


dos inúmeros conflitos existentes entre os diversos atores sociais
componentes do setor, existe um local de encontro onde esses interesses
podem dialogar. Esse local é o da qualificação do setor da saúde
suplementar.

A idéia central dessa nova perspectiva no processo de regulação do setor da


saúde suplementar é a ênfase na qualificação de todos os atores envolvidos -
operadoras, prestadores, beneficiários e órgão regulador, de modo a
qualificar o funcionamento do setor, compreendido nas dimensões da Atenção
à Saúde, Econômico-Financeira; Estrutura e Operação e Satisfação dos
Beneficiários.

O desencadeamento desta nova etapa para a atividade de regulação do setor


privado de planos de saúde significa o reconhecimento do setor da saúde
suplementar como local de produção de saúde e uma indução a uma
transformação profunda de todos os atores envolvidos: as operadoras de
planos em gestoras de saúde; os prestadores de serviços em produtores de
cuidado de saúde; os beneficiários em usuários com consciência sanitária e o
próprio órgão regulador qualificando-se para corresponder à tarefa de regular
um setor com objetivo de produzir saúde.

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Este documento está estruturado para fazer uma contextualização com


apresentação de alguns dados do setor de saúde suplementar, uma descrição
de cada um dos dois componentes do Programa de Qualificação da Saúde
Suplementar, iniciando-se com o da Qualidade das Operadoras e suas
dimensões. Na seqüência, são apresentados: a metodologia e indicadores
utilizados para esta avaliação, breve histórico do programa, seguido do
componente de Qualidade Institucional, e finalmente, as referências utilizadas
para as reflexões constantes no decorrer do processo de elaboração do
Programa de Qualificação. As fichas técnicas dos indicadores utilizados para
cada uma das dimensões, de acordo com cada fase e etapa do Programa,
podem ser obtidas no sítio da ANS: http://www.ans.gov.br/

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INTRODUÇÂO

Induzir o setor de saúde suplementar para a produção de saúde é o principal


objetivo da Política de Qualificação da Saúde Suplementar. Umas das
estratégias desta política é a avaliação da qualidade do setor da saúde
suplementar, que tem como princípios norteadores:

I. A avaliação da estrutura e do processo de produção das ações de


saúde, assim como do impacto dessas ações na população beneficiária;

II. A perspectiva de sistema;

III. A avaliação de maneira sistemática e progressiva, com explicitação dos


critérios utilizados para construção dos indicadores.

Para esta avaliação, a ANS apresenta como prioridade de intervenção o


desenvolvimento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar
que se desdobra em 2 (dois) componentes:

I. Avaliação de Desempenho das Operadoras ou Qualificação das


Operadoras

II. Avaliação de Desempenho da ANS ou Qualificação Institucional.

O desempenho das operadoras é resultante da avaliação da qualidade em 4


dimensões:

I. Atenção à Saúde

II. Econômico-Financeira

III. Estrutura e Operação

IV. Satisfação dos Beneficiários

O desempenho do órgão regulador – a ANS - é resultante da avaliação da


qualidade em 2 (duas) dimensões:

1. Processos Regulatórios

2. Desenvolvimento Institucional

Em relação ao componente Qualificação das Operadoras, o que se pretende é


a indução de um processo de aprimoramento contínuo nas quatro
dimensões, para que o setor da saúde suplementar opere de forma

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equilibrada, ágil, com informações consistentes, oferecendo serviços


adequados aos seus beneficiários.

Essas dimensões são avaliadas por meio de indicadores gerais e específicos,


que buscam expressar os condicionamentos e os resultados dos serviços
prestados aos beneficiários pelos planos de saúde.

Dentro da nova perspectiva do processo de regulação, foi feita uma opção


estratégica de se dar ênfase à qualidade da dimensão da Atenção à Saúde
buscando uma maior integração da Agência Nacional de Saúde Suplementar
com a agenda do Ministério da Saúde.

A ANS aposta na reversão do modelo de atenção à saúde vigente e na


possibilidade de se reorganizar a prestação de serviços no Setor da Saúde
Suplementar, para que se paute pelos princípios de acesso necessário e
facilitado com atendimento qualificado, integral e resolutivo de acordo com as
necessidades e direitos de saúde dos beneficiários dos planos de saúde.

Dessa maneira, além da regulação econômico-financeira, a ANS investe na


implementação de uma regulação da atenção à saúde que, entre outras
estratégias, trabalhe na perspectiva de uma avaliação e monitoramento
contínuo da qualidade da atenção prestada por operadoras e prestadores.
Este caminho pode contribuir para o estabelecimento de novos processos e
práticas de micro e macrorregulação que, conseqüentemente, também terão
impacto positivo na reversão da atual lógica de organização e funcionamento
do modelo assistencial predominante no Setor da Saúde Suplementar, bem
como na saúde dos beneficiários.

Esta avaliação possibilita a ANS o monitoramento do desempenho de cada


uma das operadoras que comercializam planos de saúde e do setor como um
todo, visando à divulgação e publicação periódica dos resultados para o
mercado e a sociedade, tornando mais transparente o processo de prestação
de serviços, bem como estimulando a melhoria da qualidade e do
desempenho na saúde suplementar.

O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é um convite a todos os


atores envolvidos nessa área para a construção de um setor que: seja
centrado no usuário; realize ações de promoção à saúde e prevenção de
doenças; observe os princípios de integralidade e resolubilidade; tenha uma
concepção de inclusão de todos os profissionais de saúde; respeite o controle
social; esteja articulado com o MS e cujo órgão regulador também se
preocupe com a qualificação de seu processo regulatório.

Em relação ao componente de Qualidade Institucional, pretende-se que o


órgão regulador também aprimore continuamente seu processo de trabalho,
comprometendo-se com a eficiência e efetividade da regulação desenvolvida.

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A celebração de pactos de gestão para qualificação, com precisão das


atribuições e responsabilidades e melhoria da eficiência do gasto em saúde é
uma diretriz de governo e de gestão do Ministério da Saúde. Pretende-se que
a ANS cumpra sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse
público na atenção suplementar à saúde, aprimorando cada vez mais sua
própria atuação.

Neste contexto, torna-se um eixo imprescindível para a qualificação o


acompanhamento, o monitoramento e a avaliação das ações desenvolvidas
pela ANS e implementadas pelas suas diretorias por meio da construção de
indicadores de processos e resultados que sejam capazes de aferir sua
eficácia e seu custo/efetividade. A avaliação da qualidade do Setor da Saúde
suplementar, pela medição do desempenho das operadoras e da ANS, deve
ser capaz de contribuir para a análise da situação do setor e de sua
capacidade de produção de saúde, ao mesmo tempo em que deve ter
agilidade para indicar as mudanças necessárias, tendo em vista a melhoria
dos níveis de saúde da população brasileira coberta por planos privados de
saúde.

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CONTEXTO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Na produtiva década de 80 para a área de saúde, durante a qual grandes


avanços relativos às políticas setoriais públicas foram conseguidos graças à
intervenção organizada da sociedade1, observou-se também um crescimento
da atenção à saúde no setor suplementar.

A ampliação da demanda e da oferta de serviços da chamada atenção à


saúde suplementar, somada à omissão, apontada por BAHIA (2002), da
Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde de 1990, que
ignoraram a existência e a necessidade de regulação do setor, colaboraram
para a entrada na agenda governamental da perspectiva de estabelecimento
de um ordenamento jurídico-legal para o mesmo.

Anteriormente à edição da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, os planos


privados de assistência à saúde, com exceção das sociedades seguradoras,
não seguiam nenhuma regulamentação específica. As operações com seguros
de saúde privados, realizadas no país estavam subordinadas ao Decreto-Lei
nº 73, de 21 de novembro de 1966, regulamentado pelo Decreto nº 60.459,
de 13 de março de 1967. A regulamentação acontecia no âmbito da
Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), com suas diretrizes definidas
pelo Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP).

As atividades regulatórias referentes às demais operadoras que não eram


seguradoras, inclusive o protocolamento dos planos a serem comercializados,
autorização de funcionamento das mesmas, controle econômico-financeiro e
reajustes de preços só se iniciaram com a publicação da Lei nº 9.656, de 3 de
junho de 1998. O texto original dispunha que essas atribuições estariam no
âmbito da SUSEP e do CNSP. O papel do Ministério da Saúde era de
assessoramento, cabendo ao Departamento de Saúde Suplementar, ligado à
Secretaria de Assistência à Saúde, assumir a regulação da atividade de
produção da assistência à saúde. Entretanto, a MP nº 1730-07, de 07 de
dezembro de 1998, alterou o art. 9º da Lei nº 9.656, criando o registro
provisório do produto e ampliando a competência do MS, não só para questão
de conteúdo assistencial, mas também para alguns aspectos da operação dos
produtos, incluindo seu registro e a análise crítica dos contratos.

Com a Lei nº 9.656/98 e as medidas regulatórias elaboradas posteriormente,


abriram-se a possibilidade de um maior controle e fiscalização da prestação
de serviços realizada pelas operadoras de planos de saúde. Entretanto,

1
Vale destacar dois movimentos considerados marcos da História da Reforma Sanitária: a 8a Conferência
Nacional de Saúde, ocorrida em 1986, arena democrática onde se discutiu e chegou-se ao consenso sobre
as bases gerais do sistema que se buscava construir, e a Constituição de 1988, que consagrou os
princípios e diretrizes do SUS e da reforma pretendida (JORGE 2002).

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observou-se que a regulamentação do setor da saúde suplementar avançou


mais rapidamente na vertente política do que na operacional, sendo que
muitos dos mecanismos e instrumentos de registro e análise das
informações, bem como as normas para controle, fiscalização e avaliação
dessas empresas ainda estão em construção. (BAHIA 2002).

Acresce-se a isso o fato de que a saúde suplementar adquire inúmeros e


diferentes formatos, seja na prestação assistencial, nas relações
interinstitucionais e contratuais com prestadores e beneficiários dos serviços,
seja na oferta de serviços etc., o que exige um maior conhecimento dos
mesmos e de suas peculiaridades para uma adequada regulação sobre este
setor.

Sendo assim, o desafio é enorme, pois para administrar essa gama de


interesses e projetos colocados e ainda regular de forma pública esse
componente, é necessário entendê-lo, considerando toda a sua
complexidade. Visando facilitar a compreensão da dimensão do processo
regulatório na saúde suplementar, lança-se mão da contribuição de CECÍLIO
(2003), que propõe um diagrama para a visualização da cartografia do campo
regulatório da ANS, possibilitando o mapeamento dos campos de intervenção
e abrindo a discussão sobre como atuar com vistas à transformação e
ampliação do processo de regulação neste componente, incorporando a
perspectiva assistencial (Figura 1).

CECÍLIO (2003) designa o campo A como regulação da regulação ou


macrorregulação, que corresponde ao campo constituído pela legislação e
regulamentação de nível macro sobre as operadoras de planos e seguros de
saúde (Legislativo, Executivo/ANS, CONSU), ou seja, as Leis nº 9.656/98 e
nº 9.961/2000, as resoluções normativas, operacionais, instruções e o
conjunto da legislação existente sobre a saúde suplementar ou como refere o
autor: "O braço do Estado que se projeta sobre o mercado".

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Figura 1: A cartografia do campo regulatório da ANS

Fonte: Cecílio (2003)

O campo B constitui o campo da regulação operativa, isto é, as formas de


regulação que se estabelecem entre operadoras, prestadores e
compradores/beneficiários e que se constitui na base do mercado privado de
saúde. Neste campo observa-se um conjunto muito amplo de atores, que
passa pelos blocos diferenciados de prestadores, setores de intermediação e
comercialização; fornecedores de insumos e equipamentos; indústria
farmacêutica; meios de comunicação e beneficiários. Além disso, é
atravessado por várias lógicas de regulação externas ao campo e anteriores à
regulação da ANS. Este autor define que no espaço relacional 1 ocorrem as
relações entre operadoras e prestadores, o espaço relacional 3 é aquele onde
se estabelecem as transações entre as operadoras e os
compradores/beneficiários, e o espaço relacional 2 marca o encontro dos
beneficiários com os prestadores (Figura 1).

Como apontado por CECÍLIO (2003), além da macrorregulação há que se


operar desenvolvendo-se mecanismos para intervir sobre o campo B da
regulação operativa ou microrregulação, onde se dão as relações entre
operadoras, prestadores e beneficiários. Mesmo com os avanços já
alcançados, resultantes da macrorregulação impressa pela ANS, para realizar
a regulação de nível micro ou assistencial há que se adentrar este campo,
intervindo nas relações estabelecidas entre as operadoras e seus prestadores
e destes com os beneficiários de planos de saúde.

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ALGUNS DADOS SOBRE OS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA


À SAÚDE NO ANO DE 2007

O mercado de planos privados de assistência à saúde apresentava, em


dezembro de 2007, cerca de 48 milhões de vínculos de beneficiários. No
mesmo período, atuava no mercado um total de 1.929 operadoras entre as
médico-hospitalares e as exclusivamente odontológicas, distribuídas por
modalidade e cobertura assistencial conforme a Tabela 1.
Dentre os quase 41 milhões de vínculos das operadoras médico-hospitalares,
cerca de 39 milhões (95,8%) são a planos de assistência médica e apenas
4,2% a planos exclusivamente odontológicos. As operadoras médico-
hospitalares detêm 1,7 milhões de contratos de beneficiários de planos
exclusivamente odontológicos (18,6% do total de 9,3 milhões).

Tabela 1 – Operadoras e beneficiários segundo a modalidade da operadora


Brasil, dez/2007

Beneficiários
Modalidade Operadoras Assistência Exclusivamente
Total
médica odontológico
Total 1.929 48.468.468 39.151.013 9.317.455

Operadoras médico-
1.376 40.881.362 39.151.013 1.730.349
hospitalares
Administradora 20 - - -
Autogestão 273 5.379.639 5.320.559 59.080
Cooperativa Médica 349 13.112.002 13.043.537 68.465
Filantropia 104 1.356.780 1.341.800 14.980
Medicina de Grupo 617 15.974.669 15.139.381 835.288
Seguradora Especializada em
13 5.058.272 4.305.736 752.536
Saúde

Operadoras excl.
553 7.587.106 - 7.587.050
odontológicas
Cooperativa odontológica 153 1.857.692 - 1.857.692
Odontologia de Grupo 400 5.729.414 - 5.729.358
Fonte: Cadastro de Operadoras – CADOP/ANS/MS – out/2008
Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – out/2008
Notas: Foram considerados beneficiários ativos e operadoras ativas.

Os beneficiários concentravam-se em poucas operadoras: 34,01% destes em


17 operadoras, ao passo que 981 operadoras detinham 6,19% do total de
beneficiários de planos privados de saúde (Tabela 2). Considerando-se
apenas os beneficiários de planos de assistência médica, 29,8%
concentravam-se nas 12 maiores operadoras do segmento médico-hospitalar.

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Tabela 2 – Distribuição de operadoras e beneficiários segundo o porte da operadora


Brasil, dez/2007

Total Assistência médica


Faixa de beneficiários
Operadoras Beneficiários Operadoras Beneficiários
Total 1.929 48.468.468 1.376 39.151.013
1 a 2.000 447 346.555 268 217.507
2.001 a 10.000 534 2.651.723 391 2.002.165
10.001 a 20.000 225 3.217.862 180 2.592.179
20.001 a 50.000 209 6.667.955 181 5.696.612
50.001 a 100.000 91 6.422.318 77 5.490.158
100.001 a 500.000 69 12.676.884 58 11.495.276
Acima de 500.000 17 16.485.171 12 11.657.116
Sem Beneficiários 337 - 209 -
Fonte: Cadastro de Operadoras – CADOP/ANS/MS – out/2008
Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – out/2008
Notas: Foram considerados beneficiários ativos e operadoras ativas.

A Tabela 3 apresenta a distribuição geográfica da sede das operadoras e do


local de residência dos beneficiários por região, demonstrando uma
concentração de sede de operadoras e beneficiários na Região Sudeste do país.
Isso pode ser explicado pela maior população residente nesta região, além do
maior poder aquisitivo dessa população e da existência de numerosas
indústrias e empresas de grande porte, contratantes de planos coletivos.

Tabela 3 – Distribuição das operadoras e beneficiários segundo a sede da operadora


Brasil, dez/2007

Operadoras Beneficiários
Região Médico- Exclusivamente Assistência Exclusivamente
Total Total
hospitalares odontológicas médica odontológico
Total 1.929 1.376 553 48.468.468 39.151.069 9.317.399
Norte 55 42 13 869.942 705.106 164.836
Nordeste 276 173 103 4.488.498 3.074.335 1.414.163
sudeste 1.157 828 329 34.862.876 27.797.998 7.064.878
Sul 314 233 81 4.685.475 4.201.717 483.758
Centro-
127 100 27 3.561.677 3.371.913 189.764
Oeste
Fonte: Cadastro de Operadoras – CADOP/ANS/MS – out/2008
Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – out/2008
Notas: Foram considerados beneficiários ativos e operadoras ativas.

Cerca de 21% da população brasileira é coberta por planos de assistência


médica. Quando se analisa esta taxa por UF de residência, observa-se que as
unidades federadas com maior cobertura populacional de planos de
assistência médica são, por ordem decrescente: São Paulo (39,15%), Distrito
Federal (32,43%), Rio de Janeiro (31,45%) e Espírito Santo (23,71%) e as
coberturas menores que 5% são observadas nos estados de Roraima,

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Tocantins, Maranhão e Piauí (Tabela 4). Com relação à cobertura de planos


odontológicos, cuja média nacional é de quase 5%, as maiores taxas estão no
Distrito Federal (11,37%), São Paulo (9,96%) e Rio de Janeiro (7,44%) e as
menores, todas com menos de 1% em Tocantins, Roraima, Piauí, Rondônia,
Acre, Maranhão e Mato Grosso do Sul.

Tabela 4 – Beneficiários de plano de saúde e taxa de cobertura, segundo Unidades


da Federação de residência, Brasil – dez/2007

Beneficiários Taxa de cobertura


Assistência Assistência
UF médica com Exclusivamente População médica com Exclusivamente
ou sem odontológico ou sem odontológico
odontologia odontologia
Total 39.151.069 9.317.399 189.335.191 20,68 4,92
Rondônia 100.988 8.141 1.590.027 6,35 0,51
Acre 39.311 3.828 703.447 5,59 0,54
Amazonas 339.759 169.849 3.389.081 10,03 5,01
Roraima 8.950 1.077 415.281 2,16 0,26
Pará 588.900 126.361 7.249.184 8,12 1,74
Amapá 51.177 15.161 636.652 8,04 2,38
Tocantins 53.588 2.010 1.358.889 3,94 0,15
Maranhão 261.772 57.780 6.265.102 4,18 0,92
Piauí 151.971 14.804 3.065.488 4,96 0,48
Ceará 825.889 310.514 8.335.849 9,91 3,73
Rio Grande do Norte 380.860 82.274 3.084.106 12,35 2,67
Paraíba 297.428 92.819 3.650.180 8,15 2,54
Pernambuco 1.087.929 215.775 8.590.868 12,66 2,51
Alagoas 266.559 110.469 3.085.053 8,64 3,58
Sergipe 202.435 74.855 2.033.430 9,96 3,68
Bahia 1.230.942 671.097 14.083.771 8,74 4,77
Minas Gerais 3.987.556 543.400 19.719.285 20,22 2,76
Espírito Santo 834.486 105.302 3.519.712 23,71 2,99
Rio de Janeiro 4.950.217 1.171.472 15.738.536 31,45 7,44
São Paulo 16.311.582 4.148.070 41.663.568 39,15 9,96
Paraná 2.034.796 401.187 10.511.933 19,36 3,82
Santa Catarina 1.232.971 206.316 6.049.251 20,38 3,41
Rio Grande do Sul 1.935.021 261.903 11.080.317 17,46 2,36
Mato Grosso do Sul 347.879 22.743 2.331.243 14,92 0,98
Mato Grosso 267.772 87.974 2.910.255 9,20 3,02
Goiás 570.670 135.372 5.840.650 9,77 2,32
Distrito Federal 789.421 276.778 2.434.033 32,43 11,37
Exterior 164 - - -
Não identificado 76 68 - - -
Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários – SIB/ANS/MS – out/2008 e População estimada –
IBGE/DATASUS/2007
Nota: O termo "beneficiário" refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos
para um mesmo indivíduo.

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COMPONENTE 1: AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS

A avaliação da qualidade das operadoras é feita por meio de quatro


dimensões, quais sejam:

I. Qualidade da Atenção à Saúde – avalia a qualidade da atenção, isto é,


das ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada aos
beneficiários de planos privados de saúde, buscando identificar o
impacto destas ações na saúde dos mesmos.

II. Qualidade Econômico-Financeira – avalia a situação econômico-


financeira da empresa e sua capacidade de custear o conjunto das
ações e serviços de saúde necessários para uma atenção integral e
contínua que contribua com a melhoria da saúde de seus beneficiários,
conforme os contratos assumidos.

III. Qualidade de Estrutura e Operação – avalia a capacidade das


operadoras de manterem ou aumentarem o número de beneficiários
vinculados a seus planos, adequados às exigências da Lei nº 9.656/98,
de oferecerem uma rede assistencial suficiente e estável e de
cumprirem suas obrigações técnicas e cadastrais junto à ANS

IV. Satisfação dos Beneficiários - avalia se os consumidores de planos


privados de saúde têm suas necessidades e expectativas atendidas
pelas operadoras, nas ações e serviços de saúde prestados – conforme
estabelecido pela legislação e pelas cláusulas contratuais.

As dimensões serão avaliadas pelo estabelecimento de indicadores que


devem guardar as características referentes à validade, confiabilidade,
viabilidade e relevância e se constituirão em:

- Indicadores de avaliação da qualidade de áreas da atenção à saúde dos


planos de saúde;

- Indicadores de avaliação do desempenho econômico-financeiro dos planos


de saúde;

- Indicadores de avaliação de aspectos de estrutura e operação dos planos


de saúde;

- Indicadores de avaliação da satisfação dos beneficiários quanto aos


serviços prestados.

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A Qualidade Atenção à Saúde

Desde a gestão 2004-2006, a Agência Nacional de Saúde Suplementar


propõe novos modelos assistenciais, de acordo com um marco regulatório
definido pela compreensão de que este setor é, antes de tudo, um lugar de
produção da saúde.

Sendo assim, reveste-se da maior relevância a proposta apresentada pela


ANS do estabelecimento de padrões de qualidade quanto ao modelo de
atenção para a saúde suplementar, visando adequar sua ação reguladora,
assim como garantir uma atenção resolutiva e de qualidade para os
beneficiários.

Pesquisa feita por MALTA at al (2005) sobre os modelos assistenciais


desenvolvidos pelas operadoras, identificou que as operadoras de planos de
saúde, cada uma com suas especificidades, representam certos modelos de
organização de serviços de saúde que podem ser regulados pelo Estado, de
forma a darem maiores garantias assistenciais a seus beneficiários. Também
foi identificada como uma perspectiva real nesta pesquisa, a possibilidade de
as operadoras se constituírem enquanto promotoras e gestoras do cuidado
em saúde, e que isso pode ser regulado.

Essas novas possibilidades que se apresentam constituem-se no que Merhy


(2002) tem denominado de reestruturação produtiva na saúde marcada
muito mais pela modelagem que opera a produção das ações de saúde pelas
chamadas tecnologias leves ou não dependentes dos equipamentos, do que
pelas mudanças resultantes da introdução de novos equipamentos no setor.
Esse movimento já foi compreendido e reinterpretado, por exemplo, pela
proposta da Atenção Gerenciada (Managed Care) desenvolvida nos EUA
desde a década de 80 como parte do projeto do capital financeiro para
reformar a saúde, inventando também novas formas de trabalhar a gestão do
cuidado pela otimização da relação custo versus qualidade (UGÁ et al 2002;
IRIART 2000, 2003).

Mas a estratégia da Atenção Gerenciada não é o único caminho trilhado nessa


direção. Já podem ser identificadas experiências públicas que também têm
apostado neste novo desenho para a área de saúde por meio da priorização
do território das tecnologias leves numa perspectiva mais ampla e centrada
na lógica do beneficiário.

Como Merhy constata, algumas dessas práticas podem ser aproveitadas, não
para o aprisionamento do trabalho médico e maior controle deste, como
preconizado pela Atenção Gerenciada, mas para a implementação de novas
formas de operar, centradas nas ferramentas leves do trabalho em saúde.
Novas práticas produtoras e promotoras de saúde estão sendo
experimentadas em algumas instituições públicas. Essas experiências

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

também ocorrem - como pode ser identificado na pesquisa citada


anteriormente – nas operadoras de autogestão e, de forma mais isolada, em
outras operadoras.

Para a busca da qualificação da atenção no setor da saúde suplementar é


necessário que a ANS desencadeie processo de monitoramento e avaliação na
perspectiva da atenção à saúde, de forma a instituir novo modelo de
regulação com novos processos e práticas de micro e macrorregulação que
induzam a reversão da atual lógica de organização e funcionamento do setor.

Observa-se que a regulação pública inicial do setor da Saúde


Suplementarmostrou-se fragmentada e com práticas ainda insuficientes para
realização de tal tarefa. Ou seja, regular a saúde financeira das operadoras, o
direito dos beneficiários e a questão dos produtos não é suficiente para
abarcar a importante tarefa atribuída a ANS, que é a regulação do
componente na perspectiva da produção da saúde. Para isso foi necessário
apostar em um novo enfoque regulador que considere: a operadora como
gestora do cuidado em saúde e, portanto, responsável pelos resultados e pela
qualidade da atenção prestada; que a construção de uma atenção à saúde
deva ser direcionada para a realização da integralidade da atenção; que esta
integralidade pressuponha a produção das ações de saúde nos territórios da
promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos beneficiários; e
que o setor da saúde suplementar tenha uma agenda partilhada e articulada
com o SUS.

Tendo em vista que a regulação atualmente praticada no setor suplementar


tem ocorrido especialmente na macrorregulação, defende-se uma nova
perspectiva no processo regulador do Estado, qual seja a necessidade de
atuar regulando a produção do cuidado.

Para adentrar o universo das modelagens assistenciais praticadas pelas


operadoras e assim incorporar também a regulação de nível micropolítico,
desvendando as relações entre operadoras, prestadores e beneficiários,
torna-se necessário entender melhor as especificidades inerentes ao processo
de trabalho em saúde.

O processo de trabalho em saúde difere do consumo de serviços em geral


porque, no setor saúde, o beneficiário não se porta como um consumidor
comum diante da mercadoria, pois está desprovido de conhecimentos
técnicos e não detém informações suficientes para a tomada de decisão sobre
o que irá consumir. Outra especificidade existente nesse processo é a sua
finalidade, ou seja, a ação cuidadora em saúde, ter como objeto o indivíduo
ou grupos: doentes, sadios ou expostos a riscos. Acresce-se a isso o fato de
que os meios de trabalho correspondem aos saberes, equipamentos e
instrumentos utilizados e o produto final corresponde à própria ação de

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

atenção à saúde, a qual é produzida e consumida de forma concomitante


(MALTA 2001; MALTA & MERHY 2003).

Entender e operar nesse espaço - do processo de trabalho em saúde


enquanto micropolítica - pode ser o lugar estratégico da mudança. Esse
movimento visa criar novos formatos do trabalho em saúde, que devem ser
pautados pela necessidade de responder ao sofrimento dos beneficiários,
buscando articular novas formas de prestação de atenção que possa lhes dar
proteção ou resolução dos seus problemas.

Em Busca de Novas Modelagens Assistenciais para a Saúde

O diagnóstico da crise estrutural do setor saúde e do esgotamento da forma


de se produzir saúde, ou do modelo assistencial assentado na diretriz
biológica do ensino médico, segundo a matriz flexneriana e os interesses de
mercado das indústrias de medicamentos e equipamentos, já vem sendo
discutido há décadas por diversos autores: DONNANGELO (1976), AROUCA
(1975), CAMPOS (1992), MERHY et. al (2002) e CECÍLIO (1994).

Quando se pensa a especificidade dessa discussão no setor da saúde


suplementar, observa-se que este modelo médico-hegemônico, centrado em
procedimentos, tem gerado fragmentação da atenção e do cuidado,
produzindo iniqüidade e atenção não integral aos beneficiários de planos de
saúde. A não-responsabilização das operadoras e prestadores com o processo
de produção da saúde faz parte das causas de geração desta iniqüidade e
constrói atendimentos não permeáveis às perspectivas que buscam a
integralidade das ações de saúde. É importante destacar a peculiaridade
inerente à discussão de uma atenção integral na saúde suplementar na
medida em que este princípio tem que ser entendido e aplicado dentro da
cobertura contratada e, a partir desta referência, garantido integralmente, ou
seja, envolvendo ações de prevenção, controle e recuperação das doenças,
assim como de promoção à saúde dos beneficiários dos planos de saúde.

Propostas alternativas de modelagem dos serviços de saúde têm que


incorporar estes outros campos de saberes e práticas em saúde, além de
configurar novas formas de organização da atenção. Neste sentido, se aposta
que a produção em saúde deve operar tecnologias de trabalho voltadas à
construção de uma atenção mais cuidadora e produtora de novas relações
entre trabalhadores e beneficiários, buscando construir serviços de saúde,
centrados nos beneficiários e em suas necessidades, o que é, atualmente, um
contraponto à crise vivida pela saúde e indica um novo caminho a ser
percorrido para a sua superação.

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Assim, a ANS aposta na reversão do modelo vigente e na possibilidade de se


organizar e prestar atenção à saúde no setor suplementar, que se paute
pelos princípios de acesso necessário e facilitado, e atendimento qualificado,
integral e resolutivo das necessidades de saúde dos beneficiários dos planos
de saúde.

O processo de avaliação da qualidade dos serviços em saúde

A necessidade de avaliação da qualidade dos serviços e de sistemas de saúde


não é processo recente. Vários são os autores que propuseram o conceito da
qualidade em saúde e instrumentos práticos para a sua medição.

Uma proposição importante foi a de Donabedian, que se destaca ao


apresentar as novas bases para definição de qualidade e seus componentes.
“Qualidade é relação apropriada entre meios e fins. Os meios são as
estratégias de atenção e os fins são as mudanças produzidas (impacto) por
estas estratégias” (DONABEDIAN 1980). Propõe, ainda, os modelos de
avaliação de estrutura, processo e resultados como instrumentos práticos de
gestão da qualidade em saúde. Define estrutura como características mais
fixas do sistema de saúde e que está relacionada à rede de serviços,
equipamentos e recursos humanos. Processo é a relação que os profissionais
estabelecem com os beneficiários tanto do ponto de vista técnico como do
ponto de vista humano. Resultado é o impacto positivo ou negativo,
produzido na saúde da população.

A partir dos conceitos de Donabedian, vários autores discutem a necessidade


de análise integrada dos três enfoques, pois isoladamente perdem o potencial
de avaliação desejado. Argumentam que a avaliação da qualidade deve
estabelecer relação com a quantidade e eqüidade das ações de saúde
(WALKER E WINT, 1987). Os conceitos de cobertura e acesso da população
às ações e serviços de saúde são partes integrantes do processo da avaliação
de qualidade de sistemas de saúde. Portanto, os conceitos de integralidade,
suficiência e eqüidade se incorporam na definição de qualidade de maneira
inequívoca. Na década de 90, Donabedian também propõe a incorporação
desses conceitos, ampliando a sua própria definição de qualidade pelo que
denomina de sete aspectos principais ou “pilares”, como eficácia, efetividade,
eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.

Outros autores indicam que a avaliação da qualidade em saúde deve pautar-


se pela análise dos impactos (resultados) das ações e serviços de saúde e a
partir deles estender a avaliação para todo o sistema. Tanto os resultados
gerais quanto os resultados específicos são valorizados.

Destaca-se a importância dos resultados gerais, avaliados a partir de


indicadores de morbidade e mortalidade, pois possibilitam análise
comparativa entre sistemas de saúde. No entanto, isoladamente, não são

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

suficientes para avaliação de qualidade de todo o sistema nas suas diversas


características.

Torna-se necessária a utilização de resultados específicos para a avaliação


mais adequada da qualidade em saúde. Entre os autores que os valorizam
devem ser citados RUTSTEIN (1976), com os eventos sentinelas, e KESNNER
(1973), com os traçadores ou marcadores.

A metodologia do evento sentinela sustenta que se pode medir a qualidade


da atenção à saúde a partir da ocorrência de indicadores negativos de saúde,
ou seja, indicadores indesejáveis e, portanto, passíveis de serem evitados.
Devem ser entendidos como alerta: sua ocorrência é per si negativa e deve
ser investigada. A investigação deve ser dirigida para a trajetória de
ocorrência do evento e por esta análise identificar os pontos críticos do
processo e da estrutura da atenção à saúde. A aplicação dessa metodologia
tem várias vantagens; entre elas, a proposição dos indicadores dos eventos
pode ser feita pela própria equipe de trabalho e deve estar integrada ao
processo de planejamento. Outra vantagem é o baixo custo de implantação,
uma vez que requer a existência de um sistema de informação estruturado,
integrado e ágil para indicar a ocorrência dos eventos. É um instrumento de
avaliação sistemática da qualidade das ações de saúde. A visibilidade do
processo de avaliação é outra característica do método, permitindo a
realização de análises comparativas e emissão de juízo de valor sobre o
desempenho geral do sistema.

O método de “traçadores” ou marcadores tem como premissa que alguns


problemas específicos de saúde podem ser utilizados para a análise da
prestação de serviços a partir da interação entre os prestadores, beneficiários
e o ambiente. Suas principais características são:

- ser prospectivo e exigir seguimento contínuo dos indicadores


estabelecidos;

- ter marcadores pragmáticos que levem em conta o sistema de informação


existente e a capacidade potencial da rede de prestação de serviços de
saúde;

- estabelecer um mínimo do que se espera do sistema de atenção à saúde;


e

- exigir acompanhamento e atualização.

Os dois métodos podem ser considerados como estruturantes do processo de


gestão, pois exigem a agilidade dos gerentes na avaliação das ações de
saúde e qualidade do sistema de informação que sustenta o processo de
decisão.

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A seleção de indicadores que têm como características os eventos sentinela


ou marcadores é um passo fundamental para a implantação da metodologia
de avaliação da qualidade. Os indicadores devem ter:

- confiabilidade, expressa no fato de que devem dar o mesmo resultado


quando medido por equipes de avaliação diferentes;
- sensibilidade, expressa na capacidade de indicar as mudanças (impacto)
positivas e negativas , ocorridas no sistema de saúde; e
- validade, expressa na preocupação de medir realmente o que se pretende
medir (GOMEZ E GOMEZ 1989).
Nos últimos anos têm sido valorizadas as propostas de avaliação da qualidade
de serviços de saúde e certificação de redes de atenção. Várias metodologias
têm sido propostas e aplicadas por diversas instituições e autores.

De acordo com HARTZ (1997), o campo da avaliação em saúde no Brasil, que


ainda é pouco formalizado na sua prática científica e técnica, atualmente vive
um momento de crescente visibilidade e expectativas internas e externas. Por
um lado, trata-se do reflexo da sua maior presença no cenário internacional
da saúde coletiva e por outro lado, da presença de conjunturas econômicas,
políticas e de organização do sistema de saúde, que colocam a necessidade
da presença também de conhecimentos mais especificados por parte dos
profissionais de saúde, relativos às suas práticas, como parte do processo de
implementação das políticas de saúde. Passa a ser mais freqüente o diálogo
entre o conhecimento que a saúde coletiva no Brasil produziu sobre a
determinação social dos processos de saúde/doença e as políticas e práticas
de saúde. Também é encontrada uma literatura internacional,
predominantemente produzida nos países desenvolvidos de língua inglesa,
sobre formas de reconhecimento de processos e tecnologias em saúde que
têm por objetivo a elaboração de um juízo de valor sobre os mesmos,
buscando contribuir para os processos de tomada de decisão política e
técnica.

Neste sentido, no prefácio do livro de HARTZ (1997), Schraiber aponta para a


riqueza dos diálogos a serem desenvolvidos entre uma produção teórica já
consolidada da saúde coletiva, relativa às alternativas, historicamente
construídas, de alianças entre a ciência, a técnica e a política, no campo da
saúde e, mais especificamente, da área de avaliação em saúde, que toma
essa perspectiva como um ponto de partida quase paradigmático para a
conformação da sua prática.

Neste contexto, as temáticas da integralidade e dos modelos assistenciais


vêm sendo progressivamente discutidas no âmbito do SUS, mas no setor da
saúde suplementar expressam um novo olhar sobre a atenção à saúde.
MATTOS (2003) discute o conceito de integralidade e a formulação de
políticas específicas de saúde e mostra que é possível construir políticas de

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

saúde pautadas por esta prática que traz um convite aos formuladores das
políticas no enfrentamento das necessidades assistenciais. Isto implica a
apreensão das necessidades de saúde da população, não exclusivamente por
meio de indicadores epidemiológicos. Essa discussão é ampliada quando os
modelos assistenciais são abordados por meio das diretrizes, como a
integralidade do cuidado, o vínculo e a responsabilização, aprofundando o
debate sob novos fundamentos teóricos na organização da assistência à
saúde (COELHO 2004).

Diversos autores têm trabalhado, experimentando e efetivamente avaliando a


qualidade da atenção prestada e os modelos de prestação de serviços de
saúde por meio de indicadores/marcadores assistenciais.

Sendo assim, a revisão sobre o tema evidencia o quanto a regulação do setor


da saúde suplementar deve obrigatoriamente passar pela discussão da
qualidade assistencial quando se busca a construção e implementação de
novos modelos de atenção à saúde direcionados a maior integralidade.

Tendo como referencial teórico as idéias anteriormente apresentadas e diante


da necessidade de propor novos modelos que dêem conta da complexidade
do processo de produção assistencial no setor da saúde suplementar, a ANS
propõe, nas gestões 2004-2006 e 2007-2009, uma intervenção prioritária
para qualificar a assistência à saúde recebida pelos beneficiários de planos
privados de saúde. Além disso, parte da perspectiva de que na saúde
suplementar os problemas são semelhantes aos identificados para a área de
saúde como um todo, cabendo investigar as especificidades inerentes ao
processo de produção da saúde nesse setor, identificando os desafios e
caminhos a serem seguidos para a garantia de uma regulação de caráter
mais público por parte do Estado e que garanta por intermédio das
operadoras e prestadores de serviços uma atenção de maior qualidade e
eficácia para os beneficiários de planos de saúde.

Por fim, depara-se com o grande desafio a ser enfrentado, não só setor da
saúde suplementar, mas em todo sistema de saúde: construir novos
processos gerenciais e de regulação, conformando um novo modo de produzir
saúde que considere a lógica do usuário e suas necessidades como balizador
central. Assim, a revisão e reestruturação dos processos de trabalho em
saúde por meio de processos de avaliação e monitoramento contínuo da
qualidade da atenção tornam-se o lócus privilegiado para concretizar as
mudanças nos serviços, sejam eles públicos ou privados. Isto se deve ao fato
de esses processos de monitoramento terem forte poder indutor sobre a
conformação dos modelos assistenciais quando entendidos como ferramentas
para a prática da regulação da atenção.

Entendendo que os modelos de regulação e atenção constituem-se em faces


de uma mesma moeda e se constroem mutuamente, há que se dar

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

continuidade ao desafio de repensar o processo regulatório impresso pela


ANS, na perspectiva de que esta regulação contribua para a implementação
de novos modelos assistenciais na saúde suplementar que efetivamente
defendam a saúde e a vida dos beneficiários de planos de saúde (JORGE
2004).

A dimensão da atenção à saúde, componente de avaliação da qualidade das


operadoras, trabalha na perspectiva de uma avaliação de desempenho da
qualidade da atenção prestada de forma sistêmica, pautada em critérios que
valorizem a utilização de indicadores e marcadores gerais e específicos, que
expressem efetivamente o que está sendo oferecido aos beneficiários nos
planos de saúde.

Os sistemas de informações existentes na ANS e no Ministério da Saúde


podem permitir a construção de um grande número de indicadores, tanto
pertinentes a resultados gerais quanto a específicos, inclusive aqueles que
analisam a rede de prestação de serviços de saúde. Ainda que se depare com
a inadequação da qualidade da informação prontamente disponível para o
processo de avaliação, experiências e iniciativas de análise elaboradas nas
áreas públicas e privadas, têm estimulado o uso dessas fontes,
particularmente quando pautadas pela observação e monitoramento de
eventos sentinelas e marcadores com poder discriminador.

Quanto aos indicadores de atenção à saúde, propõe-se que sejam


utilizados aqueles voltados para a avaliação dos aspectos relativos à
prevenção em saúde, à atenção ambulatorial, hospitalar e impacto na
mortalidade dos beneficiários dos planos de saúde. Além disso, propõe-se
focalizar a atenção em importantes áreas de atenção e linhas de cuidado à
saúde.

Tem-se em perspectiva a constituição de um grupo de indicadores para a


avaliação da qualidade da atenção à saúde no setor da saúde suplementar
que estarão em permanente revisão, adequando-se cada vez mais aos
critérios de validade, confiabilidade, viabilidade e relevância.

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A Qualidade Econômico-Financeira

Toda a regulação de mercado tem como uma das suas metas o


monitoramento e a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos
agentes regulados. A motivação para isso está no fato de que empresas
reguladas e equilibradas podem contribuir para o aperfeiçoamento do
mercado em que estão inseridas de várias formas. No que tange à prestação
de serviços, a qualidade e a garantia de continuidade sofrem impacto direto
da condição financeira da empresa. No aspecto concorrencial, a solidez
financeira é determinante na capacidade de os agentes econômicos
competirem por percentuais de participação nos mercados, gerando uma
força motriz para o aumento da eficiência de utilização dos recursos e
dificultando, por outro lado, o aparecimento de cartéis e monopólios. Em
relação à própria regulação, as empresas monitoradas por indicadores
adequados que apresentem equilíbrio econômico-financeiro na sua operação
podem cumprir de forma satisfatória as garantias financeiras exigidas pelo
ente regulador.

Portanto, sob diferentes ângulos, o controle econômico-financeiro tem seu


espaço garantido em quaisquer mercados regulados, inclusive na saúde
suplementar. Nesse caso, existem alguns agravantes da importância desse
acompanhamento. As operadoras de planos de saúde lidam com um bem
meritório: a saúde dos beneficiários, que em hipótese alguma pode sofrer
quaisquer tipos de descontinuidade sob pena de dano irreversível ao usuário
desse serviço. Além disso, essas empresas estão inseridas em uma forma de
custeio dos serviços por repartição simples, estando sob constante ameaça
de risco do crescimento demasiado das despesas assistenciais, levando,
então, à necessidade de constituição das chamadas provisões de risco.

Diante desse contexto de peculiaridades do setor de saúde suplementar, os


indicadores utilizados para o adequado controle econômico-financeiro das
operadoras estão divididos em três tipos: i) indicadores de liquidez; ii)
indicadores de estrutura de capital; iii) indicadores de garantias financeiras.
O controle da liquidez se constitui em instrumento de aferição da capacidade
da operadora em honrar seus compromissos de curto prazo. A estrutura de
capital, através do patrimônio líquido, indica o volume dos recursos próprios
da empresa. Já o indicador de garantias financeiras é importante para a
saúde financeira da operadora.

Diante do exposto, fica evidenciada a importância do controle e


monitoramento da questão econômico-financeira dos mercados regulados,
em especial o de saúde suplementar. Cabe ressaltar, no entanto, que o
acompanhamento dos indicadores estabelecidos se constitui numa análise
conjunta e interdependente. Dito de outra forma, a análise individualizada de
cada indicador, quando realizada de maneira estanque pode apresentar uma

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

visão com algum grau de distorção em relação a uma abordagem mais ampla
da situação econômico-financeira da operadora, que se configura na prática
de operação dos seus serviços. Dessa maneira, num segundo momento o
regulador poderá dispor de metodologias de análise dos indicadores
econômico-financeiros que contemplem essa interdependência das variáveis
de controle da solvência do setor de saúde suplementar.

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A Qualidade da Estrutura e Operação

Os indicadores que buscam avaliar a qualidade desta dimensão são medidas-


síntese que contêm um recorte de informações relevantes sobre
determinados atributos de proficiência, desempenho, estrutura e operação do
setor da saúde suplementar e que impacta o nível de saúde dos beneficiários.

Elementos diferentes e importantes foram tomados para a escolha dos


indicadores de estrutura e operação, como por exemplo, a rede assistencial
da operadora e sua disponibilidade e dispersão e a quantidade de
beneficiários considerando as localidades com maior concentração dos
mesmos.

Na revisão bibliográfica foram consultadas referências nacionais, como o


“Projeto de desenvolvimento de metodologia de avaliação de desempenho do
sistema de saúde brasileiro – PROADESS”
(http://www.proadess.cict.fiocruz.br/) coordenado pela Fiocruz e realizado
por diversas instituições acadêmicas e de serviço do país; internacionais,
como os estudos do Australian Institute of Health and Welfare
(http://www.aihw.gov.au/) e do Hedis, além de publicações disponíveis no
Scielo (http://www.scielosp.org/) e outras fontes de literatura

A seleção dos indicadores buscou privilegiar aqueles que pudessem ter a sua
viabilidade contemplada pela disponibilidade de dados gerados de forma
regular e manejados em sistemas de informações gerenciados pela ANS. O
Sistema de Registro de Produtos - RPS, o Sistema de Informações de
Beneficiários – SIB, o Sistema de Informações de Produtos – SIP, o Cadastro
de Operadoras – CADOP e o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de
Saúde, CNES/DATASUS/MS, foram as principais fontes utilizadas.

Foram selecionados indicadores que possuíam a propriedade de estar


interligados a outros, de forma a propiciar interpretações complementares,
pois quando analisados conjuntamente, refletem a dimensão de estrutura e
operação disponibilizada pela operadora, isto é, como ela se organiza para
fazer frente às necessidades e interesses dos beneficiários, a presença ou não
de uma política cuidadora e o grau de cumprimento das normativas da ANS
que visam à redução de conflitos no atendimento.

Com a finalidade de possibilitar um fácil manejo desses instrumentos, ao lado


das necessárias características de relevância, validade e precisão, foi
incorporado ao Programa de Qualificação apenas um grupo seleto de
indicadores, para subsidiar a definição de objetivos e metas da regulação do
setor da saúde suplementar, bem como auxiliar a tomada de decisões
baseadas em evidências relacionadas às operadoras, beneficiários e ANS.

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A comparabilidade ao longo do tempo serve para avaliar o impacto que as


ações tomadas pelas operadoras são capazes de modificar os indicadores
positivamente. Privilegia-se e incentiva-se, assim, a melhoria contínua dos
serviços prestados.

Os indicadores foram formulados a partir de quatro grandes panoramas –


beneficiários, estrutura da rede assistencial informada no RPS, disponibilidade
de serviços e recursos segundo dados do CNES e disponibilidade de dados da
operadora em sistemas de informações da ANS

No foco dos beneficiários, os indicadores estenderam, para além do


acompanhamento do crescimento da operadora pelo número de beneficiários,
a proposta de considerar os indivíduos, inserindo variáveis referentes ao
município de residência dos beneficiários e as informações que possibilitam
uma adequada identificação dos mesmos (incluindo dados dos planos aos
quais estão vinculados). Assim, é possível mensurar a qualidade dos dados
informados a ANS no SIB, bem como avaliar indicadores de rede assistencial
considerando a disponibilidade deste recurso em conformidade com a
localização dos beneficiários. Isto é um refinamento importante, porque
incluiu à dimensão da Estrutura e Operação a avaliação da rede assistencial e
a qualidade dos dados do SIB.

Juntamente ao acompanhamento da rede assistencial e da qualidade e/ou


regularidade dos dados dos sistemas de informações da ANS, é necessária a
qualificação das relações contratuais dos beneficiários na operadora, para a
qual se tomou como variável o volume de beneficiários que se encontra
amparado sob a Lei nº 9.656/98, comparado aos dos que estão com planos
de saúde em vigência anterior à lei ou em processo de migração ou
adaptação.

Da rede assistencial da operadora, componente importante da estrutura,


buscou-se avaliar o grau com que alguns dos serviços e prestadores
hospitalares e odontológicos estão dispersos em relação à localização dos
beneficiários, considerando-se que tal dispersão pode influenciar na qualidade
da atenção aos beneficiários, caso comprometa a acessibilidade dos
beneficiários à rede disponível aos mesmos. Com isso, busca-se garantir um
ambiente favorável ao melhor funcionamento da rede assistencial da
operadora. A análise de informações sobre o aporte de beneficiários na rede
do SUS também é um importante componente avaliado, inclusive no que se
refere ao ressarcimento

Compreendendo que a disponibilidade de dados possui importância vital para


o alcance do sinergismo desejado em direção à qualidade entre o órgão
regulador e a operadora, a freqüência do envio para os sistemas de
informação da ANS foi o objeto de uma medida-síntese combinada.

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A Qualidade da Satisfação dos Beneficiários

A opinião dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde é um


componente que contribui para avaliar a qualidade dos produtos e serviços de
saúde oferecidos, pois a produção desses serviços resulta da interação entre
o beneficiário e a operadora do plano de saúde.

O Programa de Qualificação valoriza essa relação, na medida em que o


beneficiário é percebido como sujeito e não mais como objeto. Busca-se
acima de tudo diminuir a distância entre o desempenho dos serviços e as
expectativas do beneficiário, verificando-se os motivos de sua satisfação e
insatisfação.

A aceitação e aprovação de um serviço de saúde por parte da população


estão na dependência de fatores físicos (relativos à disponibilidade de
serviços e ao grau de acesso a eles), cognitivos (relacionados ao
conhecimento da existência da oferta de serviços médicos e do risco de
determinada doença) e de motivação (satisfação com os serviços utilizados).
Esses fatores, por sua vez, também são influenciados pelas atitudes, valores
e crenças do grupo populacional ao qual os beneficiários desses serviços
pertencem (Holland, 1983).

Ao analisar a questão da qualidade nos cuidados à saúde, Donabedian (1990)


estabeleceu sete atributos: eficácia, efetividade, eficiência, otimização,
aceitabilidade, legitimidade e eqüidade. Dentre estes conceitos, o da
aceitabilidade e da legitimidade são os que diretamente se relacionam com as
expectativas e satisfação dos beneficiários.

O conceito de aceitabilidade refere-se à adaptação do cuidado aos desejos,


expectativas e valores dos beneficiários. Depende das avaliações subjetivas
destes quanto a efetividade, eficiência e otimização e ainda da acessibilidade
do cuidado (obter cuidado quando necessário e obtê-lo de forma fácil e
conveniente), as características da relação médico-paciente (pacientes serem
tratados com consideração e respeito, terem suas perguntas respondidas e
suas condições explicadas) e as amenidades do cuidado (o local é
conveniente, confortável e agradável). Quanto à legitimidade, é a
aceitabilidade do cuidado na forma como é visto pela comunidade ou pela
sociedade em geral.

Kirigan (1974) realizou um estudo que informa existir alta correlação entre a
satisfação do cliente e efetividade de um programa; e uma correlação alta
também entre insatisfação e não-efetividade, o que parece indicar que a
efetividade e a satisfação estão relacionadas. Entende-se efetividade como a
melhoria na saúde que é alcançada ou espera-se alcançar, nas condições
usuais da prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

pode ser mais precisamente especificada como sendo o grau em que o


cuidado, cuja qualidade está sendo avaliada, alça ao nível de melhoria da
saúde que os estudos de eficácia têm estabelecido como alcançáveis.

Os modelos de avaliação de serviços de saúde propostos pela Organização


Mundial de Saúde (OMS) Organização de Cooperação para o Desenvolvimento
Econômico (OCDE) apresentam diversos pontos de concordância sobre as
grandes diretrizes da avaliação. A busca por conceitos de resultados de saúde
(OMS) ou efetividade (OCDE) e a preocupação com os direitos dos pacientes,
vista através da satisfação ou da experiência dos pacientes, são aspectos
comuns nas propostas dos dois organismos. A utilização de um enfoque
qualitativo, na compreensão dos fatores associados à satisfação do
beneficiário, deve ser considerada e incorporada aos processos de avaliação.

A partir da utilização dos serviços, o indivíduo terá ou não satisfeitas suas


necessidades ou expectativas. E o nível de satisfação possibilitará inferir a
qualidade nos diversos momentos do atendimento, num processo interativo
que se dá desde a entrada até a saída do serviço.

Usualmente, a detecção da satisfação dos usuários se leva a cabo utilizando


questionários e não a freqüência de reclamações. Isso porque nem todas as
pessoas reclamam quando têm problemas de atendimento; não se tem
certeza se a reclamação terá o encaminhamento adequado; reclamar é difícil
e cansativo, sendo difícil demais para quem já tem muitos problemas; muitas
pessoas não se sentem bem no papel de queixosas. Pesquisas revelam que
apenas 4% dos clientes insatisfeitos reclamam e, para cada reclamação
recebida, existem 26 outros clientes insatisfeitos; dos clientes insatisfeitos
que não reclamam, 65% a 90% jamais voltariam a comprar na mesma
organização. Por isso, as reclamações podem ser sinalizadores potentes do
grau de insatisfação dos beneficiários com suas operadoras.

Como ainda não se dispõe de dados que meçam diretamente a satisfação,


serão usadas duas medidas indiretas de insatisfação.

Uma é dada pela aferição de sanções pecuniárias que já foram analisadas e


julgadas em primeira instância, isto é, pela Diretoria de Fiscalização da ANS,
com a oportunidade de defesa por parte da operadora. Esse indicador busca
medir a gravidade das infrações cometidas pelas operadoras que são
oriundas de denúncias ou queixas dos beneficiários.

A segunda medida indireta da insatisfação é dada pelo tempo de permanência


do beneficiário na operadora, isto é, pela duração do contrato do plano de
saúde. Para permitir a maior comparabilidade entre as operadoras, que estão
no mercado há tempos distintos, um indicador mede o percentual de
permanência de uma corte de beneficiários no período de 36 meses anterior
ao ano avaliado. Como forma de completar a análise da permanência

30
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

daqueles beneficiários que ingressaram durante os 36 meses anteriores ao


ano avaliado e não entraram na corte de estudo do primeiro indicador, um
segundo indicador foi idealizado para medir quanto desses beneficiários
recém ingressos, rescindiram o contrato do plano em período inferior a um
ano.

Há ainda a perspectiva de construir outros indicadores, baseados nas


reclamações que chegam aos PROCONs e em pesquisas quali-quantitativas de
satisfação dos beneficiários.

31
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Metodologia – Qualificação das Operadoras

Tanto o componente de qualidade das operadoras como o componente de


avaliação institucional, são aferidos por índices de desempenho, calculados
a partir da análise de indicadores definidos pela ANS.

O processo de aferição será gradual e progressivo, permitindo flexibilidades e


mudanças quando forem necessárias.

Índice de Desempenho

O Índice de Desempenho varia entre zero e um. Os valores próximos a um (1)


indicam que a atuação da operadora está em conformidade ao estabelecido pela
ANS, na fase e período analisados. Valores próximos a zero indicam que a
atuação da operadora está distante do estabelecido pela ANS, na fase e período
analisados.

O Índice de Desempenho será elaborado por indicador, dimensão, conjunto de


operadoras por segmentação assistencial (médico-hospitalar e exclusivamente
odontológico), modalidade e porte, bem como um índice geral do Setor da
Saúde Suplementar, conforme descrito abaixo.

Índice de Desempenho – ID do Indicador

Pontuação obtida pela operadora no indicador


Pontuação estabelecida pela ANS para o indicador

Índice de Desempenho – ID da Dimensão

Total de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão


Total de pontos estabelecidos pela ANS para os indicadores da dimensão

Índice de Desempenho – IDSS da Operadora

(ID Atenção à Saúde x 0,5) + (ID Econômico-Financeiro x 0,3)


+ (ID Estrutura e Operação x 0,1) + (ID Satisfação do Beneficiário x 0,1)

IDSS do conjunto de operadoras “agregações por segmentação, modalidade e/ou


porte

= (IDSS da OPS1, do conjunto ”A” x nº médio de Beneficiários da OPS1)


+ (IDSS da OPS2, do conjunto ”A” x nº médio de Beneficiários da OPS2)
+ (IDSS da OPSn do conjunto ”A” x nº médio de Beneficiários da OPSn)
Número médio de beneficiários das operadoras do conjunto “A”

32
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Na elaboração do IDSS de um conjunto de operadoras por segmentação


assistencial (médico-hospitalar e exclusivamente odontológico), modalidade
ou porte por número de beneficiários, há ponderação pelo número médio de
beneficiários no período analisado.

As operadoras avaliadas são as que estão com registro ativo junto a ANS no
período analisado. As operadoras que iniciarem atividades ou ampliarem a
cobertura assistencial comercializada, no decorrer do período analisado, só
serão avaliadas no período seguinte, garantindo o período de 12 meses de
atuação no mercado.

As definições necessárias à aferição de cada indicador, bem como as


informações complementares para entendimento do processo, como metas e
parâmetros para cálculo, estão descritas na Ficha Técnica do Indicador e
demonstradas na figura 1.

Figura 1 – Visão Geral da elaboração do IDSS.

OPS coleta OPS envia ANS recebe e


REGULAMENTAÇÃO dados dados analisa dados

Dados Dados
Inconsistentes Consistentes

1- Dados
consistentes
liberados
+
ANS 2- Ficha
- Define indicadores Técnica do
- Revisa literatura Indicador IDSS
- Define meta e pontuação

Valores do
Setor

A pontuação obtida pela operadora em cada indicador constitui-se na base de


cálculo do Índice de Desempenho de cada dimensão e do Índice de
Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS.

Os indicadores são calculados através dos dados enviados pelas operadoras


aos Sistemas de Informações da ANS.

33
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Para cada indicador foi estabelecida uma graduação de pontuação conforme o


resultado que a operadora obteve para aquele indicador.

Assim, o componente da Qualificação das Operadoras avalia o desempenho


das Operadoras, por meio do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar
(IDSS) da Operadora. Este índice varia de zero a um (0 - 1), sendo que 50%
deste valor é dado pelo Índice de Desempenho da Atenção à Saúde (IDAS);
30% pelo Índice de Desempenho Econômico-financeiro (IDEF); 10% pelo
Índice de Desempenho de Estrutura e Operação (IDEO) e 10% pelo Índice de
Desempenho da Satisfação dos Beneficiários (IDSB). Cada um destes índices
de desempenho é medido por um grupo de indicadores. O resultado do Índice
de Desempenho de cada dimensão é dado pelo quociente entre a soma dos
pontos obtidos pela operadora, em cada indicador e a soma do máximo de
pontos possíveis de todos os indicadores específicos daquele índice que foram
aplicados à operadora avaliada.

Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS


Resultante da soma de 04 índices ponderados:

Índice de Desempenho da Índice de


Satisfação do Beneficiário Desempenho
da Atenção à
Índice de Desempenho Saúde
de Estrutura e Operação 10%
10%

50%

30%
Índice de Desempenho
Econômico- Financeiro

34
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Indicadores - Qualificação das Operadoras

Com vistas a garantir a robustez técnica do programa, a seleção dos indicadores


busca como características destes: validade (capacidade de medir o que se
pretende, podendo ser mais sensíveis ou mais específicos na captura do
fenômeno medido); confiabilidade (capacidade de reproduzir os mesmos
resultados em condições similares); viabilidade (demandam tempo e recursos
compatíveis; os dados estão disponíveis ou são de fácil obtenção) e relevância
(respondem às prioridades políticas definidas). (RIPSA, 2002). (OECD, 2006).

A seleção dos indicadores de qualificação é feita mediante análises dos sistemas


de informações, atualmente disponíveis na Agência e sua expansão se dará com a
ampliação desses sistemas ou por incorporação de indicadores gerados em
sistemas de informações de gestão externa a ANS. Como exemplo destes últimos,
estuda-se a possibilidade de uso dos sistemas: Sistema de Informação de
Mortalidade (SIM), Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), do
Comunicado de Internação Hospitalar (CIH), do Sistema de Informações
Hospitalares (SIH), do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), todos
vinculados ao Ministério da Saúde.

Os indicadores estão distribuídos nas dimensões avaliadas de Atenção à Saúde,


Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e Satisfação dos Beneficiários.

O acompanhamento dos indicadores levará ao aprimoramento do programa,


com incorporação de novos indicadores ou substituição dos que estiverem em
uso, considerando sempre a disponibilidade das informações ou o prazo para
sua coleta e tratamento.

Os parâmetros utilizados por indicador são revisados a cada processamento,


na medida dos ajustes que se fazem necessários.

As metas dos indicadores da dimensão Atenção à Saúde são definidas


principalmente com base nas metas recomendadas por organismos internacionais,
identificados na literatura internacional ou obtidas na base de dados da ANS ou do
Sistema Único de Saúde (SUS)

As metas dos indicadores da dimensão Econômico-Financeira são definidas


considerando o desempenho da operadora, do grupo de operadoras da
mesma classificação e/ou do setor da saúde suplementar.

Na dimensão de Estrutura e Operação, as metas são definidas pelo estabelecido


nos normativos da ANS para o indicador de Taxa de Regularização e com base na
medida da tendência central do estrato nos demais indicadores.

As metas dos indicadores de Satisfação do Beneficiário são aquelas que


refletem a máxima aceitação e aprovação pelos beneficiários, dos serviços e

35
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

ações de saúde, prestados pela operadora, implicando também a não


ocorrência de infrações à legislação da saúde suplementar.

Os indicadores são apresentados em ficha técnica específica contendo a


seguinte estrutura:

36
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

FICHA TÉCNICA DO INDICADOR

Identificação – nome do indicador

Conceituação - características que definem o indicador, a forma como ele se expressa,


bem como sua delimitação em relação à forma, espaço e ao tempo.

Método de Cálculo - fórmula utilizada para calcular o indicador e que define


precisamente os elementos que a compõem.

Definição de termos utilizados no indicador - informações para compreensão do


conteúdo dos termos que compõem o conceito, normalmente constante do glossário do
sistema de coleta do dado.

Interpretação do indicador - explicação sucinta do tipo de informação obtida e seu


significado.

Usos - principais formas de utilização do indicador gerado, as quais devem ser


consideradas para fins de análise.

Parâmetros, Dados Estatísticos e Recomendações - valores de referência locais,


nacionais e/ou internacionais, disponíveis para análise comparativa da situação descrita
pelo indicador e utilizados para definição da meta, quando houver. Os padrões ou
parâmetros são a expressão da amplitude das variações conhecidos de um indicador.

Meta - valor pretendido, em relação ao parâmetro, a ser alcançado no período de


análise, levando-se em conta as diretrizes da ANS para o setor e a segmentação
assistencial de atuação da operadora.

Fonte - sistemas ou rotinas responsáveis pela coleta e tratamento dos dados utilizados
para o cálculo do indicador.

Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador - ações (de saúde,
econômico-financeiras, administrativas, operacionais etc), cujo resultado proporciona
uma aproximação do resultado do indicador ao estabelecido como meta.

Limitações e vieses - fatores que restringem a interpretação do indicador referente


tanto ao próprio conceito quanto às fontes utilizadas.

Referências - publicações utilizadas para subsidiar a elaboração da ficha técnica do


indicador, quando houver.

37
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Indicadores por dimensão e segundo as fases do componente


Qualificação das Operadoras

Os indicadores de avaliação da qualidade das dimensões da Atenção à Saúde,


Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e de Satisfação dos
Beneficiários, da primeira fase, foram definidos em função dos dados
disponíveis. Em cada fase ou etapa prevista podem ser incorporados novos
indicadores, cujos dados estejam sendo coletados, considerando o tempo
necessário para que as operadoras ajustem seus sistemas de informações.

No primeiro processamento, competência 2003, a identificação dos


indicadores de atenção à saúde, que se constituiu no objeto de análise da
qualificação da operadora, foi por intermédio dos dados informados no
Sistema de Informações de Produtos. Nos processamentos seguintes,
utilizou-se a análise do Sistema de Informações de Beneficiários, que se
reporta aos Sistemas de Registro de Planos de Saúde e de Cadastro de Planos
anteriores à Lei nº 9.656/98 para identificar a segmentação assistencial de
atuação da operadora e conseqüentemente os indicadores que são devidos
pela mesma.

Os indicadores de avaliação da qualidade da dimensão Atenção à Saúde


foram inicialmente elaborados tendo por base a execução de procedimentos,
podendo no futuro ser substituído por acompanhamento de beneficiários.
Exemplo: taxa de mamografia em que há meta específica para grupos de
mulheres identificadas como de risco, conforme explicitado na ficha técnica
do indicador.

38
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Tabela 5 - Indicadores de Avaliação da Qualidade da Atenção à Saúde

Indicadores / Fases
Indicadores
1 2 3
a a
Etapas 1 2
Taxa de Internação de Zero a Cinco Anos por Causas
X
Selecionadas
Taxa de Citologia Oncótica de Colo de Útero X X X
Taxa de Mamografia X X X
Proporção de Parto Cesáreo X X X X
Proporção de Mulheres Submetidas a Procedimentos
X
Selecionados de Neoplasia de Mama
Proporção de Mulheres Submetidas a Procedimentos
X
Selecionados de Neoplasia de Colo de Útero
Taxa de Internação por Diabetes Mellitus X X X
Taxa de Internação por Doenças Hipertensivas X
Proporção de Homens Submetidos a Procedimentos
X
Selecionados de Neoplasia de Próstata
Proporção de Pessoas Submetidas a Procedimentos
X
Selecionados de Neoplasia de Cólon e Reto
Número de Consultas Odontológicas Iniciais por Exposto X X X
Taxa de Pessoas Submetidas a Aplicação Profissional de
X
Flúor
Taxa de pessoas menores de quinze anos que receberam
X
selantes
Taxa de Pessoas com Quinze Anos e Mais Submetidas à
X
Terapia Periodontal Básica
Taxa de Dentes com Tratamento Endodôntico Concluído X
Taxa de Exodontias de Permanentes X X
Taxa de Prematuridade X X X
Taxa de Natimortalidade X X X
Taxa de Internações por Complicações no Período de
X
Puerpério*
Taxa de Internações por Transtornos Maternos na
X
Gravidez*
Proporção de Internações por Transtornos Maternos
X
Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério
Proporção de Internações por Gravidez Terminada em
X
Aborto
Proporção de Internações por Transtornos Maternos
X X
Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério
Proporção de Internações por Transtornos Maternos
X X
Infecciosos durante o Puerpério
Taxa de Int. por Amputação de Membros Inferiores por
X X
Diabetes Mellitus
Taxa de Internações por Doenças Cerebrovasculares X X

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Tabela 5 - Indicadores de Avaliação da Qualidade da Atenção à Saúde (continuação)

Indicadores Indicadores / Fases


1 2 3
a a
Etapas 1 2
Taxa de Internações por Infarto Agudo do Miocárdio X X
Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Cólon e
X X
Reto
Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Colo do
X X
Útero
Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Mama
X X
Feminina
Taxa de Internações por Neoplasia Maligna de Próstata X X
Procedimentos Odontológicos Preventivos por Exposto X X
Procedimentos de Periodontia por Exposto maior de 12
X
anos
Procedimentos de Endodontia por Exposto X X
Procedimentos de Periodontia por Exposto X
Exodontias por Expostos X
Taxa de Procedimentos Preventivos Odontológicos** X
Índice de Procedimentos de Periodontia** X
Taxa de Procedimentos Endodônticos** X
Índice de Procedimentos de Dentística*** X
Subtota 9 22 20 16
Notas: * Os indicadores de Taxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez e
Taxa de Internações por Complicações no Período do Puerpério foram substituídos a partir
da 2ª fase, 1a etapa pelos indicadores: Taxa de Internações por Transtornos Maternos
Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério; Taxa de Internações por Transtornos
Maternos Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério; Taxa de Internações
por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério; Taxa de Internações por
Gravidez Terminada em Aborto. ** Estes indicadores foram substituídos a partir da 2ª
fase, 1a etapa por novos indicadores *** Indicador retirado do Programa de Qualificação.

40
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Tabela 6 - Indicadores de Avaliação da Qualidade Econômico-Financeira

Indicadores /
Indicadores Fases
1 2 (*) 3
Liquidez de Necessidade de Capital de Giro X X
Liquidez Corrente X X X
Patrimônio Líquido X
Adicional em Garantias Financeiras X
Grau de Endividamento X X
Índice de Imobilização do Patrimônio Líquido X X
Índice de Liquidez Geral Ajustada X X
Índice de Rentabilidade X X
Índice de Despesa Assistencial X X
Índice Combinado X X
Índice Combinado Ampliado X X
Índice de Enquadramento em Garantias Financeiras X
Subtotal 8 10 4

(*) 1ª e 2ª etapas

Tabela 7 -Indicadores de Avaliação da Qualidade de Estrutura e Operação

Indicadores /
Indicadores Fases
1 2(*) 3
Taxa de Beneficiários de Planos Antigos X X X
Dispersão da Rede Assistencial Médico-Hospitalar X
Dispersão da Rede Assistencial Exclusivamente
X
Odontológica
Dispersão de Serviços de Urgência e Emergência Vinte
X
e Quatro Horas
Taxa de Internações de Beneficiários na Rede
X X
Hospitalar do SUS
Percentual de Qualidade Cadastral X
Proporção de Ressarcimento ao SUS X
Taxa de Variação do Número de Beneficiários X X X
Índice de Regularidade de Envio dos Sistemas de
X
Informação

41
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Proporção de Permanência de Beneficiário X X


Taxas de Regularização X X
Proporção do Tempo de Desistência do Beneficiário X X
Índice de Ressarcimento X
Subtotal 5 7 10

(*) 1ª e 2ª etapas

Tabela 8 - Indicadores de Avaliação da Satisfação dos Beneficiários

Indicadores /
Indicadores Fases
1 2(*) 3
Proporção de Permanência dos Beneficiários X
Proporção de Beneficiários com Desistência no Primeiro
X
Ano
Sanção Pecuniária em Primeira instância X
Índice de Reclamação – com Auto de Infração X X
Índice de Processos Transitados em Julgado X
Índice de Reclamação junto aos PROCONs
Subtotal 1 2 3

(*) 1ª e 2ª etapas

Tabela 9 - Resumo do número de indicadores por dimensão

Indicadores
Dimensões
1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase
Etapas 1a etapa 2a etapa
Atenção à Saúde 9 22 20 16
Econômico-Financeira 8 10 10 4
Estrutura e Operação 5 7 7 10
Satisfação do Beneficiário 1 2 2 3
Total 23 41 39 33

42
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Histórico do Componente Qualificação das Operadoras

O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação


Operadoras foi concebido e desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar, durante o ano de 2004. A implantação deste programa foi
aprovada por unanimidade pela Diretoria Colegiada da ANS em novembro de
2004 e vem sendo implementado progressivamente.

A Avaliação da Qualidade das Operadoras, focada nas quatro


dimensões: Atenção à Saúde, Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e
Satisfação dos Beneficiários foi planejada para ser implementada em três
fases, tendo sido previstos para cada fase aperfeiçoamentos ou substituições
de indicadores inicialmente estabelecidos, além de acréscimos de novos
indicadores, levando sempre em consideração critérios técnicos de eleição de
indicadores, consagrados por diversos modelos de avaliação como validade,
confiabilidade, viabilidade e relevância.

A Primeira Fase do Programa foi realizada em duas etapas.

A 1ª Etapa foi baseada em dados referentes à competência 2003 e a 2ª


Etapa foi baseada em dados referentes à competência 2004. Tais dados são
aqueles enviados pelas operadoras aos Sistemas de Informações da ANS.

Os resultados desta 1ª Etapa foram divulgados em 03 de maio de 2005


e os da 2ª Etapa foram divulgados no dia 14 de dezembro de 2005, quando
foram mostrados:

• O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS por porte


(pequeno, médio e grande2) e por segmento (médico-hospitalar e
exclusivamente odontológica);

• O Índice de Desempenho por Dimensão (Atenção à Saúde,


Econômico-Financeira, Estrutura e Operação e Satisfação dos
Beneficiários) e por segmento;

• O Índice de Desempenho por Dimensão e por modalidade


(cooperativas médicas, instituições filantrópicas, autogestões
patrocinadas e não patrocinadas, seguradoras especializadas em

2
Entre as operadoras médico-hospitalares, são classificadas como de pequeno porte as que têm de 1 a 9.999 usuários; as
de médio porte, de 10 mil a 99.999 e as de grande porte, mais de 100 mil. As empresas exclusivamente odontológicas
têm portes subdivididos em faixas que vão de 1 a 4.999 usuários (pequeno), de 5 mil a 19.999 (médio) e as que têm
mais de 20 mil usuários (grande).

43
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

saúde, medicina de grupo, odontologia de grupo e cooperativas


odontológicas);

• O Índice de Desempenho por Dimensão, por porte em cada


modalidade.

Além destes resultados, na 2ª etapa da primeira fase, a ANS divulgou


três listas distintas, por ordem alfabética, que identificou as operadoras em
função da consistência e da qualidade dos dados fornecidos a ANS:

• Lista 1 - operadoras que não encaminharam todas as informações


obrigatórias exigidas pela ANS e aquelas cujos dados
apresentavam flagrante inconsistência.

• Lista 2 - operadoras cujas atividades não se aplicavam à avaliação


em determinadas dimensões naquele momento do Programa de
Qualificação. Ex: operadoras que só ofereciam planos
ambulatoriais, e às quais, portanto, não se aplicava a avaliação
na atenção hospitalar materno-infantil.

• Lista 3 - operadoras que cumpriram o compromisso de enviar à


ANS os sistemas de informação e demais exigências normativas
da agência e puderam ser avaliadas em seu desempenho.

Na 1ª, assim como na 2ª Etapa da Primeira Fase, não foi divulgada a


nota de desempenho, ou seja, o IDSS por operadora, visto que os dados
disponíveis à época permitiam uma avaliação do conjunto das operadoras
(por porte, segmentação assistencial e por modalidade), mas ainda não
possibilitavam a avaliação adequada do desempenho de cada operadora.
Como planejado, na Primeira Fase do Componente Qualificação Operadoras,
pôde-se contar com um conjunto menor de indicadores, impossibilitando uma
análise mais completa de cada dimensão proposta.

A Segunda Fase do Programa de Qualificação da Saúde suplementar –


Qualificação das Operadoras também se constituiu de duas etapas.

Os resultados da 1ª Etapa da Segunda Fase foram divulgados em 5 de


setembro de 2006, por ocasião da 44ª Reunião da Câmara de Saúde
Suplementar, quando foram mostradas:

• A lista das 1.108 operadoras, nominalmente catalogadas por


modalidade e porte, em ordem alfabética e que receberam IDSS
zero por não enviarem dados à ANS, ou por terem encaminhado
informações inconsistentes aos sistemas de informação da ANS.

• A lista das 906 operadoras qualificadas, nominalmente


catalogadas por modalidade e porte, em ordem alfabética e
classificadas segundo quatro faixas do Índice de Desempenho da

44
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Saúde Suplementar – IDSS, quais sejam: de 0 a 0,25; 0,25 a


0,50; 0,50 a 0,75 e de 0,75 a 1,0.

Na 1ª Etapa da Segunda Fase, a ANS considerou para o cálculo final do


IDSS um total de 41 indicadores, enquanto na primeira fase foram usados 23
indicadores. Isto possibilitou uma avaliação mais substancial de cada
dimensão e, portanto, respaldou a divulgação da nota de desempenho de
cada operadora pelas faixas estabelecidas do IDSS.

Os resultados da 2ª Etapa da Segunda Fase, divulgados em setembro de


2007, também trazem o mesmo formato da 1ª Etapa desta fase, com a lista
das operadoras com IDSS Zero devidos ao não envio ou inconsistência dos
dados e a lista das operadoras qualificadas.

A 2ª Etapa da Segunda Fase diferencia-se da 1ª Etapa pelos seguintes


aspectos:

• Na dimensão Atenção à Saúde, foram excluídos quatro


indicadores e incluídos dois novos, passando de 22 para 20
indicadores (Tabela 1, acima);

• A soma do número de indicadores das quatro dimensões passou


de 41 para 39

• Foram revistas e incluídas novas críticas para o processamento


dos dados e cálculos dos indicadores em todas as dimensões;

• A faixas de IDSS foram alteradas para: de 0,0 a 0,24; 0,25 a


0,49; 0,50 a 0,74 e de 0,75 a 1,0 – buscando divulgar os limites
de forma mais precisa.

• Foi incluída uma análise das operadoras segundo as modalidades


e alguns indicadores escolhidos por dimensão.

Os resultados da 1ª e 2ª Etapas da Segunda Fase do Programa de


Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação Operadoras permitem
afirmar que as operadoras qualificadas pelas faixas de IDSS, embora não
representem a maior parte das operadoras registradas, respondem pela
maioria dos vínculos (mais de 80% na 1ª Etapa e mais de 90% na 2ª Etapa)
aos planos privados de saúde. Estas operadoras têm levado o programa de
forma séria e responsável, buscando não só melhorar a qualidade dos dados
repassados aos Sistemas de Informações da ANS, como também dirigir
esforços para melhoria do desempenho nas quatro dimensões avaliadas.

Em todas as fases e etapas, a ANS disponibilizou a cada operadora os


resultados de cada indicador, de cada dimensão e de seu IDSS, antes da
divulgação, para que estas tivessem a oportunidade de fazer

45
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

questionamentos ou pedir esclarecimentos a ANS quanto ao processamento


dos dados e cálculo dos indicadores..

Desde seu lançamento, o Programa de Qualificação da Saúde


Suplementar foi respaldado por discussões e aprovações unânimes dos
diretores da Agência Nacional de Saúde Suplementar, tanto em seus
fundamentos, quanto em suas fases de implantação e de divulgação de
resultados, sendo todas as decisões registradas nas atas das reuniões da
Diretoria Colegiada, as quais são rotineiramente divulgadas no sítio da ANS
na internet.

Portando, pode-se afirmar que o Programa de Qualificação da Saúde


Suplementar sempre esteve lastreado por atos administrativos da ANS, em
especial pelas decisões da Diretoria Colegiada, cujo respaldo é dado pela
prerrogativa legal dada à ANS pela Lei nº 9.961/2000, que estabelece em seu
artigo. 4º, que compete à ANS:

“V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de


cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de
terceiros oferecidos pelas operadoras;

XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade


dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de
assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados,
contratados ou conveniados;

XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos


concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos
serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de
planos privados de assistência à saúde;

XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras


de planos privados de assistência à saúde para garantir a
compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis
na área geográfica de abrangência;

XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à


saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;”

Coroando todo o desenvolvimento do programa, a ANS editou a


Resolução Normativa – RN nº 139, em 24 de novembro de 2006, que
instituiu o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, como parte da
Política de Qualificação da Saúde Suplementar.

A RN nº 139/06 corrobora todos os princípios e diretrizes do Programa


de Qualificação da Saúde Suplementar, que já vinham sendo desenvolvidos
desde 2004, sempre embasados em decisões da Diretoria Colegiada da ANS e

46
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

amplamente divulgados ao conjunto das operadoras de planos privados de


saúde.

A RN nº 139/06 ratifica que:

• O Programa de Qualificação da Saúde Suplementar é composto


pela avaliação de desempenho das operadoras - a Qualificação
das Operadoras e a avaliação de desempenho da ANS - a
Qualificação Institucional.

• As avaliações de desempenho das operadoras e da ANS são


expressas, respectivamente, pelo Índice de Desempenho da
Saúde Suplementar da Operadora – IDSS e pelo Índice de
Desempenho Institucional – IDI.

• O IDSS da operadora e o IDI são calculados por meio de um


conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente
avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da
Saúde Suplementar.

Quadro 1 - Datas significativas e atos administrativos referentes ao


Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação das
Operadoras

Data Ato administrativo

30 de novembro de 2004 Aprovação unânime do Programa pela Diretoria


Colegiada da ANS conforme Ata da 104ª Reunião de
Diretoria Colegiada – DC Ordinária

12 de dezembro de 2004 Lançamento do Programa em solenidade aberta pelo


Ministro da Saúde Humberto Costa

13 de abril de 2005 Aprovação por unanimidade, pela Diretoria Colegiada, da


estratégia de divulgação dos primeiros resultados do
Programa, conforme a Ata da 115ª Reunião de Diretoria
Colegiada – DC Ordinária

03 de maio de 2005 Divulgação dos resultados da 1ª etapa da primeira fase


do Programa

6 de dezembro de 2005 Aprovação por unanimidade da divulgação da 2ª etapa


da primeira fase do Programa pela Diretoria Colegiada,
conforme Ata da 133ª Reunião de Diretoria Colegiada –
DC Ordinária

47
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Quadro 1 - Datas significativas e atos administrativos referentes ao


Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação das
Operadoras (continuação)

Data Ato administrativo

13 de dezembro de 2005 Anunciados os resultados da 2ª etapa da primeira fase


do Programa, pelo diretor-presidente da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Fausto Pereira
dos Santos

14 de dezembro de 2005, Divulgação dos resultados da 2ª etapa da primeira fase


do Programa.

29 de agosto de 2006 Aprovação por unanimidade, pelos diretores da ANS, dos


critérios de divulgação dos resultados da segunda fase do
Programa, conforme a Ata de Reunião de Diretoria
Colegiada – DC Extraordinária.

5 de setembro de 2006 Divulgação dos resultados da primeira etapa segunda


fase (dados 2005) do Programa na 44ª Reunião da
Câmara de Saúde Suplementar

22 de novembro de 2006 Aprovação, por unanimidade, da redação final da


proposta de Resolução Normativa que regula o Programa
de Qualificação da Saúde Suplementar, conforme a Ata
da 152ª Reunião de Diretoria Colegiada – DC Ordinária

24 de novembro de 2006 Edição da Resolução Normativa – RN nº 139, que


instituiu o Programa de Qualificação da Saúde
Suplementar, como parte da Política de Qualificação da
Saúde Suplementar.

4 de setembro de 2007 Apreciados o formato e a data da divulgação dos


resultados da segunda etapa da segunda fase do
Programa de Qualificação da Saúde Suplementar,
conforme a Ata da 165ª Reunião de Diretoria Colegiada –
DC Ordinária.

27 de setembro de 2007 Divulgação dos resultados da segunda etapa da segunda


fase (dados de 2006) do Programa na 48ª Reunião da
Câmara de Saúde Suplementar

48
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

O quadro 2 traz uma síntese das principais características das fases do


componente Qualificação Operadoras do Programa de Qualificação da Saúde
Suplementar.

Quadro 2 – As Fases do Qualificação Operadoras

1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase


Ano
Avaliado 2003 e 2004 2005 e 2006 2007
Base de Em início de Em consolidação (novos
dados construção Em consolidação dados SIP)
Revisão completa e
Indicadores Poucos Maior número debate com o setor
Decisões da Decisões da Diretoria
Diretoria Colegiada Decisões da Diretoria Colegiada, RN 139,
Regulação da ANS Colegiada e RN 139 RN178 e RN182
Por porte, Por operadora Por operadora, segundo
segmentação, segundo modalidade, modalidade, porte,
Divulgação modalidade e porte e 04 faixas do segmentação assistencial
do IDSS dimensão IDSS e 05 faixas de IDSS

49
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Terceira Fase

Desenvolvida durante o ano de 2008, a Terceira Fase teve como


principais características:

• Avaliação de desempenho das operadoras baseada nos dados


referentes ao ano de 2007;

• Revisão e ajustes de todos indicadores das quatro dimensões


avaliadas, de seus parâmetros e metas, com inclusão e exclusão de
indicadores;

• Incorporação de novos indicadores na avaliação da dimensão Atenção


à Saúde baseados em novos dados fornecidos pelo Sistema de
Informações de Produtos modificado pela RN nº 152 de 21/05/2007;

• Aplicação da metodologia estatística de padronização indireta por faixa


etária, padronização indireta por faixa etária e sexo para alguns
indicadores da dimensão Atenção à Saúde, de forma a eliminar a
influência causada pela composição diferenciada das faixas etárias e
sexo da população beneficiária de cada operadora 3;

• Aplicação da metodologia estatística do Bayes Empírico para alguns


indicadores das dimensões Atenção à Saúde, Estrutura e Operação e
Satisfação dos Beneficiários para o ajuste das flutuações extremas das
taxas e proporções em pequenas populações3;

• Modificação da forma de pontuação pelos indicadores. Até a Segunda


Fase, o resultado obtido por uma operadora, em um indicador, era
localizado num intervalo de valores para o qual correspondia uma
pontuação. Na nova forma, a pontuação passou a ser diretamente ou
inversamente proporcional ao valor absoluto obtido no indicador,
permitindo, assim, discriminar diferenças mínimas entre as
operadoras.

• Aperfeiçoamento de metodologias estatísticas e críticas para validação


dos dados

• Divulgação do IDSS segundo modalidade, porte das operadoras,


segmentação assistencial dos planos operados e em cinco (05) faixas
de valores, quais sejam: 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; 0,40 a 0,59; 0,60 a
0,79; 0,80 a 1,00

3
A descrição sucinta dessas metodologias foi disponibilizada pela ANS, em seu sítio na
internet, através do documento “Metodologias Estatísticas Aplicadas nos Indicadores”.

50
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

As modificações da Terceira Fase foram amplamente debatidas com


representantes do setor da Saúde Suplementar, seja por meio da Câmara de
Saúde Suplementar, seja por meio de uma Câmara Técnica específica dessa,
que se realizou nos dias 01 e 02 de Julho de 2008.

Em período anterior e posterior a essa Câmara Técnica, todos os


segmentos do setor, representados na Câmara de Saúde Suplementar,
puderam enviar questionamentos, críticas e sugestões quanto aos indicadores
e as metodologias a serem usadas na Terceira Fase. Todas essas
contribuições encontram-se disponível no Relatório Final da Câmara Técnica –
Indicadores do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar –
Qualificação Operadoras – Terceira Fase.

A Terceira Fase, além da RN nº 139, foi regulada por duas resoluções


normativas da Diretoria Colegiada da ANS: a RN nº 178 e a RN nº 182.

A Resolução Normativa nº 178, de 10 de novembro de 2008 que dispõe


sobre a Terceira Fase do Programa de Qualificação Operadoras, traz:

1- A lista dos indicadores (e suas respectivas fichas técnicas, em anexo)


por dimensão avaliada. (Art 2º)

2- A discriminação, por dimensão, para quais indicadores são aplicadas


as metodologias estatísticas de padronização por faixa etária, por faixa etária
e sexo e de ajuste das taxas em pequenas populações ou ambas. (Art 3º)

3- A discriminação, em 4 artigos (4º ao 7º), as principais regras a serem


aplicadas ao processamento dos dados, quais sejam:

• Dar nota Zero no IDSS, por não envio de um dos sistemas de


informação, cujos dados são essenciais ao cálculo do IDSS,
representando, também, esse não envio, um descumprimento de um
normativo da ANS (Art 4º);

• Condições em que a operadora recebe nota Zero em uma das


dimensões avaliadas, sendo que esse Zero é considerado para o
cálculo do IDSS da operadora (Art 5º);

• Modo de cálculo do IDSS para as autogestões que estavam


desobrigadas a enviar o DIOPS no ano de 2007. Uma vez que não
dispunham de dados econômicos-financeiros, não se pode calcular o
Índice de Desempenho Econômico-financeiro (Art 6º);

• Situações em que não se aplica a Avaliação de Desempenho para


determinadas operadoras (Art 7º, modificado pela RN 182).

51
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

4- Fixação da competência de julho de 2008 para extração dos dados do


SIB, da data de 30/09/2008 para extração dos dados do SIP e DIOPS e da
data de 03/10/2008 para extração dos dados do SIF (Art 8º).

5- Fixação do prazo de quinze (15) dias para que as operadoras


apreciem os resultados preliminares, enviem questões e indiquem erros
cometidos no processamento dos dados.

6- Fixação do prazo de quinze (15) dias para que as operadoras possam


recorrer dos resultados, mesmo após divulgação pública (Artigos 12 e 13).

Conforme prevê a RN nº 139 e a RN 178, a ANS disponibilizou às


operadoras, no dia 20 de novembro de 2008, os resultados preliminares do
processamento da Avaliação de Desempenho da Terceira Fase, para
questionamentos. A partir da análise desses resultados preliminares e dos
questionamentos recebidos, a ANS decidiu realizar um conjunto de ajustes
quanto às críticas aplicadas aos bancos de dados e aos critérios de pontuação
de alguns indicadores das dimensões Atenção à Saúde e Econômico-
Financeira, fazer um segundo processamento dos dados e disponibilizar para
uma segundo período de 15 dias para que as operadoras consultassem esses
novos resultados e enviassem novos questionamentos. As alterações que se
fizeram necessárias na RN 178, incluindo as alterações nas fichas técnicas de
alguns indicadores, vieram com a RN nº 182, de 19 de dezembro de 2008.

A tabela 10, abaixo, mostra a distribuição quantitativa dos indicadores


da Terceira Fase, segundo já terem sido utilizados na Segunda Fase ou
estarem sendo utilizados pela primeira vez. Pode-se notar que além da
diminuição do número total de indicadores usados, que passou de 39 da
Segunda Etapa da Segunda Fase para 33 na Terceira Fase (detalhes por
dimensão na Tabela 9, acima), houve intensa renovação do número de
indicadores usados (69,7% de novos no geral; 68,8% na dimensão Atenção à
Saúde; 50% na Econômico-Financeira; 70% na Estrutura e Operação e de
100% na Satisfação dos Beneficiários).

Tabela 10 – Número de indicadores da Terceira Fase por dimensão, segundo


utilização na Segunda Fase ou serem novos

Indicadores - 3ª Fase
Dimensões Total Da 2ª fase Novos
Atenção à Saúde 16 5 11
Econômico-Financeira 4 2 2
Estrutura e Operação 10 3 7
Satisfação dos Beneficiários 3 0 3
Total 33 10 23

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

COMPONENTE 2: AVALIAÇÃO DA QUALIDADE INSTITUCIONAL

Histórico do Componente Qualificação Institucional

A avaliação de desempenho da ANS foi pensada para ser realizada a


partir da aferição de um conjunto de indicadores, cuja construção teve como
base inicial as diretrizes políticas estratégicas da Agência, o Contrato de
Gestão, a Resolução Normativa nº 81, de 03/09/2004 e as demais normas
regulamentadoras do setor de saúde suplementar (ANS, 2007).

A metodologia proposta buscou identificar o comportamento de cada


indicador em relação ao alcance parcial ou total de metas estabelecidas.
Utilizou-se um conjunto de indicadores elaborado a partir da compatibilização
com o Contrato de Gestão 2005; relatórios de progresso 2004 do PNUD e
UNESCO; e com o próprio projeto de Qualificação Institucional (ANS, 2007).

Os indicadores, agrupados em dimensões, receberam pesos


diferenciados de acordo com o projeto de governo vigente e segundo as
diferenças entre os processos de trabalho monitorados. Além disso, o
referencial teórico descrito para a atribuição de pesos aos indicadores
sustentou-se na concepção do Triângulo de Governo desenvolvido por Carlos
Matus4.

O conjunto de indicadores possuía Fichas Técnicas para descrição de


suas características e Fichas de Análise para descrição dos determinantes de
desempenho de cada indicador com propostas de intervenção.

A partir do processamento 2006, procurou-se fazer com que o


Componente da Qualificação Institucional e o Contrato de Gestão
constituíssem um sistema de avaliação interna, no qual a Qualificação

4 A Missão Institucional contém as principais linhas de ação propostas pelo plano de governo, bem como as
estratégias para a implementação das mesmas. A Governabilidade diz respeito à possibilidade do corpo
dirigente intervir nas variáveis sobre as quais ele tem controle e sobre as que não tem, representando seu capital
político. Capacidade de governo é a capacidade que o governante tem de gerenciar, administrar e controlar
determinados processos, configurando então seu sistema de direção e planejamento.

53
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

contemplaria indicadores de processo, enquanto o Contrato de Gestão


incluiria indicadores de resultados.

Os quadros a seguir (1, 2 e 3) ilustram a evolução anual das


dimensões consideradas no Programa de Qualificação:

Quadro 3: Dimensões da 1ª Fase (2004) do Programa de Qualificação


Institucional

Ponderação
Dimensões de Análise
(%)

Integração do Setor de Saúde Suplementar com outros


10
órgãos do Setor Público

40 Implementação de Processos Regulatórios

30 Desenvolvimento Institucional

20 Credibilidade Institucional

Quadro 4: Dimensões da 2ª Fase (2005)do programa de Qualificação


Institucional.

Ponderação
Dimensões de Análise
(%)

45 Implementação de Processos Regulatórios

35 Desenvolvimento Institucional

20 Imagem Institucional

54
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Quadro 5: Dimensões do programa de Qualificação Institucional para os


anos de 2006, 2007 e 2008.

Ponderação
Dimensões de Análise
(%)

50 Implementação de Processos Regulatórios

50 Desenvolvimento Institucional

O valor dos indicadores era calculado pela razão entre a pontuação


obtida (O) e a pontuação estabelecida pela ANS (E), utilizando a formula O/E.
A pontuação das dimensões era obtida pela somatória dos valores observados
dividido pelo somatório dos valores esperados de cada um dos indicadores. A
pontuação final era o resultado da ponderação, considerando a proporção
atribuída a cada dimensão do componente de Qualificação Institucional.

O Índice de Desempenho Institucional variava de 0 a 1 e era calculado


a partir da média ponderada dos valores obtidos nas duas dimensões do
componente de Qualificação Institucional. O processamento dos indicadores
da Qualificação Institucional era feito anualmente, no entanto, metas
semestrais também eram acompanhadas e analisadas.

Proposta para 2009:

Considerando a importância do Componente Qualificação Institucional na


perspectiva de melhoria da capacidade regulatória da ANS, a DIGES
apresentou à Diretoria Colegiada em 2008 um projeto de reformulação da
avaliação institucional cujo objetivo é o seu fortalecimento no Programa de
Qualificação tornando-o um instrumento estratégico para a melhoria contínua
nos processos de trabalho e para a tomada de decisões.

55
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

Mais especificamente, foi proposta uma nova metodologia de


construção de indicadores que partisse de uma maior compreensão dos
processos de trabalho e permitisse a ampla participação dos trabalhadores na
sua construção, assumindo um caráter descentralizado. Dessa forma, espera-
se que ao final os resultados possam ser analisados juntamente com as áreas
para que a aferição do desempenho institucional ultrapasse a mera condição
de quantificação e possa ser efetivamente útil para o acompanhamento e
revisão dos processos de trabalho.

A proposta de construção dos indicadores partiu da premissa de que a


qualificação institucional pode se tornar um importante instrumento de auxílio
a instituição no alcance das metas estabelecidas no Contrato de Gestão.

Nova metodologia:

A qualificação institucional necessita de informação como insumo


básico para a tomada de decisões e redução de incertezas (Monteiro e
Falsarella, 2007). A produção e o consumo compartilhado de informações
com enfoque gerencial objetiva o aproveitamento racional de um recurso
que, embora abundante “em espécie”, tende a tornar-se invisível por não
estar sendo organizado para a sua utilização inteligente.

Dessa forma, um passo importante na construção de um sistema de


acompanhamento e avaliação pressupõe a definição de indicadores que
servirão como subsídio para gestores e avaliadores sobre as atividades em
que se deseja trabalhar. Esses indicadores deverão ser produzidos
regularmente com base em diferentes fontes de dados, permitindo medir se
objetivos e metas estão sendo alcançados (UNESCO, 2006).

De acordo com Tironi (1991), a construção de indicadores para


mensurar a qualidade do serviço público deve ser feita de acordo com um
princípio básico: a descentralização. Para o autor, a definição dos indicadores
deve ser feita por grupos de trabalho constituídos por:

56
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

• Servidores atuantes na execução direta dos serviços;

• Servidores indiretamente envolvidos;

• Servidores situados em nível hierárquico superior.

Dessa forma, o locus adequado à geração de indicadores deve estar


situado em cada programa setorial.

Partindo dessa contextualização metodológica, foi proposto, para a


construção dos indicadores da Qualificação Institucional da ANS, a
identificação das unidades de trabalho onde foram selecionados participantes
que responderam a um questionário sobre os principais processos de trabalho
de sua área de atuação. Essa proposta permitiu que as informações
subsidiassem o processo de construção de indicadores a partir da visão dos
trabalhadores da agência.

Atualmente, a nova metodologia está em fase de conclusão, com


previsão de divulgação dos indicadores em março de 2009. Abaixo segue a
descrição das etapas de implementação do projeto:

1ª Etapa) Implementação da Metodologia

 1ª Fase

As unidades de trabalho foram identificadas através da análise do


regimento interno (RN nº 81 e suas modificações) e de um levantamento
junto à Gerência de Recursos Humanos buscando identificar suas respectivas
funções. Foram analisadas, ainda, a sua composição, identificando no corpo
funcional aqueles que executam diretamente os serviços, os indiretamente
envolvidos e os situados em nível hierárquico superior, conforme preconiza
Tironi (1991). A análise da composição das unidades buscou definir a
totalidade do corpo funcional da ANS de forma que uma amostra adequada
pudesse ser selecionada para a aplicação dos questionários (Oliveira, 2001).

 2ª Fase

57
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A seleção dos participantes foi feita através da técnica de amostragem


proporcional (ou por quota), que constitui um tipo especial de amostra
intencional em que se procura obter uma amostra similar à população
analisada sob algum aspecto (Mattar, 1996). Neste caso foram consideradas
proporções similares de participantes em relação à distribuição por cargos e
quanto à execução dos serviços (se direta ou indiretamente envolvidos ou de
chefia). Como preconizado por Oliveira (2001), depois de serem identificadas
as proporções de cada tipo a ser incluído na amostra, se estabeleceu um
número ou quota de participantes, de acordo com as características
observadas na população. Os questionários foram realizados até que a quota
necessária fosse atingida em cada estrato (Cochran, 1965).

Definidos os participantes, os questionários foram encaminhados via


correio eletrônico.

Quando todos os questionários previstos foram coletados, se procedeu a


análise quali-quantitativa das respostas. Os questionários foram distribuídos
de acordo com as unidades de trabalho, mantendo o anonimato dos
participantes. Cada unidade teve seus questionários analisados através da
Técnica de Análise de Conteúdo (Bardin, 1977), mais especificamente através
da Análise Temática.

Os resultados da Análise Temática subsidiaram a formação inicial dos


indicadores, contemplando as características relativas à representatividade e
relevância, essenciais à construção de indicadores de qualidade (Tironi, 1991;
Trzesniak, 1998; Rooney e Ostenberg, 1999).

De posse dos indicadores pré-formulados, foi marcada uma entrevista


na área específica, com o objetivo de analisar outros fatores essenciais na
continuidade da formação dos indicadores, como disponibilidade, validade e
confiabilidade dos dados; mensurabilidade; e estabilidade;

58
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

O roteiro das entrevistas foi construído com base nas contribuições de


Penchon (2007) que propõe que sejam observadas dez questões-chave na
construção dos indicadores:

Quadro 6: Dez questões-chave na construção de indicadores (Penchon,


2007).

1: O que será medido?


2: Por que será medido?
3: Como este indicador será definido?
4: Quem o medirá?
5: Quando (com que freqüência)?
6: Ele medirá números absolutos ou proporções?
7: De onde proverão os dados?
8: Quão acurados e completos serão os dados?
9: Existirão dificuldades ou problemas para encontra-los?
10: Serão necessários testes específicos para validar os dados ou suas variações?

Além disso, a entrevista buscou definir o padrão de qualidade, ou seja,


a meta que deverá ser alcançada pela área através do indicador. Para Tironi
(1991) esse tipo de definição é um instrumento de planejamento e avaliação.
O autor sugere que a melhor maneira de estabelecê-lo é através dos
envolvidos, direta ou indiretamente, na sua execução e condução. Este
procedimento atende aos princípios da descentralização e motivação.

As entrevistas, juntamente com os resultados dos questionários


aplicados e com o levantamento feito na primeira fase se somaram a uma
ficha de identificação do perfil de cada unidade de trabalho, levando em
consideração: sua vinculação institucional; quantitativo do quadro funcional
por cargo; objetivo principal da unidade e principais processos desenvolvidos.

Dessa forma, pretendeu-se obter uma descrição geral das unidades


determinando que aspectos seriam objeto de avaliação. Seu objetivo principal
foi o de proporcionar aos avaliadores uma visão sistêmica da instituição,

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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

antes do início do processo avaliativo, conforme recomendado pelo Programa


Nacional de Gestão Pública e Desburocratização - GESPÚBLICA (BRASIL,
2007).

Por fim, foram construídos os indicadores que, de acordo com a


Resolução Normativa Nº 139 (Brasil, 2006), deveriam ser formalizados
através das fichas técnicas com os seguintes elementos: Identificação;
Conceituação; Método de cálculo; Definição dos termos utilizados; Meta;
Critério de pontuação; e Fonte dos dados.

O processo de construção dos indicadores buscou, ainda, a


compatibilização com o Contrato de Gestão. Na atual proposta de avaliação
interna da ANS, o Programa de Qualificação contempla indicadores de
processo enquanto o Contrato de Gestão inclui indicadores de resultados.

Os instrumentos construídos foram avaliados e validados pelas


unidades antes de seguir para a próxima fase.

3ª Fase

Os indicadores e suas respectivas Fichas Técnicas deverão ser


encaminhados ao Grupo Técnico do Programa de Qualificação Institucional
para discussão e definição de seus usos.

Após a aprovação pelo Grupo Técnico, os indicadores serão submetidos


ao Comitê Executivo do Programa de Qualificação.

4ª Fase

Sendo aprovados pelo Comitê Executivo do Programa de Qualificação,


não só os indicadores como toda a metodologia desenvolvida no projeto
serão divulgados para toda a agência.

60
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

O fluxograma a seguir sintetiza o processo de Implementação da


Metodologia - Etapa I:

Unidades de trabalho da ANS


1ª fase

Questionários

Análise dos questionários,


entrevistas e perfil das
unidades de trabalho 2ª fase

Formulação de Indicadores

e de suas dimensões

Grupo Técnico e
3ª fase
Comitê Executivo

Divulgação para a ANS


4ª fase

2ª Etapa) Administração da base de dados dos indicadores

O instrumento utilizado para a coleta dos dados será uma planilha pré-
formatada, específica por indicador e desenvolvida em Microsoft® Excel. De
acordo com a periodicidade programada para o indicador5, cada área

5 A previsão de freqüência de envio e coleta dos dados relativos a cada indicador é mensal, entretanto esse prazo
pode variar de acordo com a especificidade dos indicadores.

61
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

receberá sua planilha que deverá ser preenchida e encaminhada, por e-mail,
à Gerência-Geral de Acompanhamento Institucional – GGACI.

A planilha deverá ser preenchida com dados de natureza quantitativa e


qualitativa. Em relação à dimensão quantitativa, a área deverá preencher
apenas os dados brutos relativos ao período corrente. Os resultados dos
períodos e o total acumulado no ano serão calculados automaticamente,
proporcionando um acompanhamento contínuo dos resultados pela própria
área.

Na dimensão qualitativa, a planilha disponibilizará os campos


“Dificuldades Encontradas” e “Propostas de Soluções”, a fim de acompanhar,
periodicamente, os possíveis obstáculos para o alcance das metas e permitir
que ações de melhoria sejam propostas antes da consolidação final.

Na última planilha, após o ingresso dos dados referentes ao mês de


dezembro, será concluída a consolidação anual dos dados quantitativos. Na
dimensão qualitativa, serão incluídos dois novos campos: “Determinantes de
Desempenho” e “Propostas de Intervenção”, com o objetivo de apontar os
principais fatores que influenciaram o desempenho do indicador durante o
ano e as sugestões para a sua melhoria, respectivamente.

As planilhas enviadas pelas áreas formarão um banco de dados, em


que serão consolidados todos os resultados dos indicadores.

3ª Etapa) Análise dos resultados dos indicadores

A análise quantitativa dos resultados prevê que seja obtido o Índice de


Desenvolvimento Institucional (IDI). Os critérios de pontuação estão,
atualmente, em fase de discussão.

Os dados qualitativos serão processados em Relatórios de Análise, que


sintetizarão as principais dificuldades encontradas e as soluções propostas.

62
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

A consolidação e a divulgação dos resultados será feita através de um


Relatório Anual6 que será concluído no primeiro bimestre do ano subseqüente
ao ano de análise.

Os resultados da ANS no Programa de Qualificação Institucional serão


previamente disponibilizados, para cada área responsável, com as
informações necessárias à sua verificação. Em seguida, caberá a Diretoria
Colegiada da ANS a homologação dos resultados para a divulgação ao
público.

O Programa de Qualificação Institucional como instrumento de


melhoria da gestão

A avaliação institucional possibilita uma visão panorâmica da instituição


e permite que os gestores percebam onde há problemas, onde há boas
práticas e qual o impacto desse conjunto de práticas sobre o desempenho da
instituição.

Neste sentido, o Componente Qualificação Institucional buscará


identificar que aspectos precisarão passar por estudos mais aprofundados, a
fim de que as soluções propostas sejam consistentes e adequadas à
instituição, transformando a ação gerencial e melhorando o desempenho
institucional da ANS.

Pretende, dessa forma, criara oportunidades de instrumentalização da


tomada de decisões, tornando responsáveis pela melhoria dos processos de
trabalho os próprios trabalhadores.

6 É importante destacar que, para o ano de 2009, o prazo de coleta será de dez meses, em virtude do
cronograma de atividades incluir fases de implementação da metodologia de construção dos indicadores.

63
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Qualificação da Saúde Suplementar – Nova perspectiva no processo de regulação

QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Nova Perspectiva no Processo de Regulação

Ao avaliar o desempenho da ANS e das operadoras de planos privados


de saúde, o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar enquanto parte
integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar, busca não
apenas classificar, mas, principalmente, abrir possibilidades para acréscimos
de qualidade ao modo de fazer dessas instituições, de maneira que elas se
responsabilizem pela produção de serviços de saúde, que de fato contribuam
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