Subacute and Chronic Low Back Pain: Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatment - UpToDate

Subacute and chronic low back pain: Nonpharmacologic and pharmacologic treatment - UpToDate 13/03/2021 23:58
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Dor lombar subaguda e crônica: Tratamento não

farmacológico e farmacológico
Autor: Roger Chou, MDEditor
de Seção: Steven J Atlas, MD, MPHDEditor
de Redação: Lisa Kunins, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão de literatura atual até: fevereiro de 2021. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 10 de julho
de 2020.
INTRODUÇÃO
Estima-se que até 84% de todos os adultos tenham dor lombar em algum momento de
suas vidas, e é um dos motivos mais comuns para uma consulta à atenção primária [1,2].
A rápida melhora da dor e incapacidade e o retorno ao trabalho são a norma no primeiro
mês [3]. Embora o resultado a longo prazo da dor lombar seja geralmente favorável e os
episódios sejam autolimitados para a maioria das pessoas, os sintomas podem persistir
além de 12 semanas para alguns, e mesmo entre aqueles que não procuram mais
atendimento [4].
O manejo não farmacológico e farmacológico da dor lombar subaguda e crônica é

apresentado neste tópico. O tratamento da dor lombar aguda e a avaliação, o manejo
intervencionista e o tratamento cirúrgico da dor lombar são discutidos separadamente.
(Veja "Tratamento da dor lombar aguda" e "Avaliação da dor lombar em adultos" e "Dor
lombar subaguda e crônica: tratamento intervencionista não cirúrgico" e "Dor lombar
subaguda e crônica: tratamento cirúrgico".)
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DEFINIÇÕES
Pacientes com dor lombar são categorizados em três grupos de acordo com a duração
dos sintomas:
● Dor lombar aguda – Dor com duração de até 4 semanas

● Dor lombar subaguda – Dor com duração entre 4 e 12 semanas
● Dor lombar crônica – Dor com duração superior a 12 semanas
Um glossário de termos usados na discussão sobre dor lombar é apresentado na tabela (

tabela 1). Os critérios utilizados nesta revisão para classificar a magnitude dos
benefícios para os desfechos mais comumente relatados (alívio da dor ou melhora na
função) são apresentados na tabela ( tabela 2).
CONSELHOS E EXERCÍCIOS DE AUTOCUIDADOS PARA TODOS OS

PACIENTES
Todos os pacientes com dor lombar subaguda ou crônica devem receber aconselhamento
de autocuidado e ser encorajados a participar de algum tipo de exercício ou programa
baseado em movimento (supervisionado ou independente). (Veja 'Aconselhamento de
autocuidado' abaixo e 'Terapia de exercício' abaixo.)
Aconselhamento de autocuidado — O aconselhamento de autocuidado para todos os

pacientes com dor lombar subaguda ou crônica inclui todos os seguintes:
● Manter a atividade como tolerada - Para todos os pacientes com dor lombar
subaguda e crônica, independentemente da duração ou gravidade, o conselho inicial
deve enfatizar a importância de manter a atividade conforme tolerado [5]. Pacientes
que necessitam de um período de repouso no leito devido a sintomas graves devem
ser encorajados a retornar às atividades normais o mais rápido possível.
Em uma revisão sistemática de ensaios em uma população mista de dor nas costas, o
conselho para permanecer ativo (além de fornecer conselhos específicos sobre o
exercício mais adequado) foi eficaz na redução da dor e da incapacidade para o
trabalho para pacientes com dor lombar crônica [6].
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● Calor - Aconselhamos o uso de calor (almofada de aquecimento em configuração

baixa por 20 minutos a cada duas horas) seguido de alongamento suave, conforme
tolerado para pacientes com dor lombar subaguda e durante surtos em pacientes
com dor lombar crônica. Geralmente não aconselhamos o uso de gelo ou de
compressas frias, mas se um paciente encontrar alívio sintomático com seu uso, não
há contraindicação.
Em uma revisão sistemática de nove ensaios clínicos, incluindo 1100 pacientes com
dor lombar aguda e subaguda, a aplicação de calor superficial foi superior a nenhum
calor para melhora a curto prazo da dor. Não havia evidências suficientes para
determinar os efeitos das compressas frias [7].
Não há dados de alta qualidade sobre o uso de calor superficial ou frio no tratamento
da dor lombar crônica. No entanto, se qualquer um deles proporcionar alívio
sintomático durante um surto, eles podem ser usados por curtos períodos de tempo.
● Educação de autocuidado - Para todos os pacientes passíveis, fornecemos materiais

escritos ou os encaminhamos para recursos educacionais baseados na Internet para
aconselhamento sobre autocuidado, incluindo alongamento e atividade gradual.
Livros de educação para autocuidado baseados em diretrizes baseadas em evidências

(como “The Back Book”) são um método eficaz e barato para complementar
informações e conselhos fornecidos pelo clínico [8,9]. Vários ensaios randomizados
mostraram que os livros de educação para o autocuidado são igualmente eficazes, ou
apenas ligeiramente inferiores, a intervenções com custos diretos mais altos, como
exercício supervisionado, massagem, acupuntura e manipulação da coluna vertebral
[10-13].
Terapia de exercício — A terapia de exercício é segura, prontamente disponível, ajuda a

aliviar os sintomas da dor e melhora a função em pacientes com dor lombar. Há uma
ampla gama de exercícios e outras terapias baseadas em movimento comumente usadas
em pacientes com dor lombar subaguda e crônica, e a maioria tem eficácia semelhante.
Tais programas de exercício incluem exercício de controle motor (também conhecido
como exercício de estabilização específica), fortalecimento do núcleo (por exemplo,
extensor abdominal e tronco), movimentos de flexão/extensão, preferência direcional (por
exemplo, exercícios McKenzie), aptidão física geral, exercício aeróbico, Pilates, programas
de exercícios com um componente mente-corpo (por exemplo, ioga e Tai Chi) e
programas de restauração funcional.
A maioria das terapias de exercício parece ser igualmente eficaz, e a decisão sobre qual
tipo de exercício recomendar deve ser baseada em considerações práticas, incluindo
disponibilidade local, preferências e habilidades do paciente, possíveis problemas de
cobertura de seguro e histórico anterior de sucesso (ou falta de sucesso) com um
determinado programa de exercícios. (Veja "Terapia baseada em exercício para dor
lombar", seção 'Dor lombar subaguda e crônica: Exercício é benéfico'.)
DOR SUBAGUDA NAS COSTAS: NOSSA ABORDAGEM PARA A GESTÃO
Para alguns pacientes, um episódio de dor lombar pode durar além de quatro semanas. O
período de 4 a 12 semanas representa um período de transição, no qual a melhora da dor
e da função geralmente é menos rápida do que na fase aguda, e alguns pacientes podem
desenvolver dor persistente (crônica). Neste período de dor lombar subaguda, os
objetivos do tratamento são trabalhar para a resolução dos sintomas, se possível,
identificar aqueles com maior risco de desenvolver dor crônica e intervir o mais cedo
possível nesses pacientes. Para aqueles pacientes cujos sintomas persistem além de três
meses, no entanto, o objetivo do tratamento passa da "cura" para o controle da dor,
manutenção da função, maximização do enfrentamento e prevenção da incapacidade.
Avaliando o risco de desenvolver dor lombar crônica — O uso de outros tratamentos

além de aconselhamento de autocuidado e terapias de exercício depende dos fatores de
risco dos pacientes para o desenvolvimento de dor crônica e incapacidade crônica
relacionada à dor lombar.
Existem fatores conhecidos associados ao desenvolvimento de dor lombar crônica e

incapacidade relacionada à dor lombar, incluindo condições psicológicas pré-existentes,
somatização, comportamentos de enfrentamento da dor desadaptativos (por exemplo,
evitação do medo ou catastrofização), alto nível de comprometimento funcional, presença
de outros tipos de dor crônica, insatisfação ou estresse no trabalho e disputa por
questões de compensação [14,15]. Pacientes com esses fatores de risco podem se
beneficiar de diferentes abordagens de tratamento mais cedo em sua apresentação. Uma
abordagem formal de cuidados estratificados de risco pode ajudar os clínicos a
determinar quais pacientes com dor lombar estão em risco de cronicidade, e ferramentas
de avaliação estruturadas estão disponíveis para auxiliar nessa avaliação [14,16,17].
Uma dessas abordagens, a ferramenta STarT Back (Subgroups for Targeted Treatment),
foi desenvolvida para permitir a categorização de pacientes com dor lombar naqueles
com baixo, médio e alto risco de desenvolver dor lombar persistente e incapacitante [18].
Foi validado como uma ferramenta preditiva e, em um ensaio randomizado no Reino
Unido, uma abordagem estratificada de risco usando o STarT Back foi mais eficaz do que
o cuidado usual no manejo de pacientes com dor lombar de duração variável [19]. No
entanto, em um estudo usando a abordagem STarT Back nos Estados Unidos, não houve
melhora nos resultados dos pacientes [20]. Esses resultados mistos podem refletir os
desafios da implementação da abordagem STarT Back em diferentes ambientes de
tratamento.
Ao estratificar o risco dos pacientes, os médicos podem ser capazes de encaminhar

aqueles com maior risco para intervenções adicionais mais cedo, evitando o excesso de
tratamento em pacientes que têm uma alta probabilidade de recuperação (para os quais
o aconselhamento sobre intervenções de autocuidado e exercício pode ser suficiente).
(Veja 'Conselhos de autocuidado' acima e 'Terapia de exercício' acima e 'Terapias
psicológicas e mente-corpo' abaixo.)
Pacientes com menor risco de desenvolver dor lombar crônica — Para todos os
pacientes com dor lombar subaguda que estão em menor risco de desenvolver dor
lombar crônica, damos conselhos de autocuidado e recomendamos a participação em um
programa de exercícios (supervisionado ou independente). (Veja 'Conselhos de
autocuidado' acima e 'Exercício de terapia' acima.)
Pacientes com maior risco de desenvolver dor lombar crônica — Em todos os

pacientes com dor lombar subaguda que estão em maior risco de desenvolver dor lombar
crônica, fornecemos aconselhamento de autocuidado e recomendamos a participação em
um programa de exercícios. Esses pacientes podem se beneficiar da participação em um
programa de exercícios supervisionados (em vez de independentes); o apoio oferecido
por tal programa pode proporcionar tranquilidade e, finalmente, permitir que o paciente
progrida para realizar exercícios mais independentes. (Veja 'Conselhos de autocuidado'
acima e 'Exercício de terapia' acima.)
Terapias psicológicas e mente-corpo — Além de aconselhamento e exercício de

autocuidado, todos os pacientes com dor lombar subaguda que estão em maior risco de
desenvolver dor crônica devem ser encaminhados para intervenções que abordem
contribuidores psicossociais para a dor. Tais terapias incluem terapia cognitivo-

comportamental (TCC) ou intervenções mente-corpo, incluindo redução do estresse
baseada em atenção plena [MBSR], biofeedback e relaxamento progressivo. Essas
intervenções podem ser prescritas individualmente, combinadas com programas de
exercícios supervisionados ou coordenadas por meio de um programa de reabilitação
multidisciplinar. (Veja 'Terapia comportamental cognitiva' abaixo e 'Redução do estresse
baseada em atenção plena' abaixo e 'Reabilitação multidiscliplinária para pacientes que
precisam de terapia mais intensiva' abaixo.)
No entanto, o acesso a algumas dessas terapias pode ser limitado pela disponibilidade
local, cobertura de seguro, custos diretos do paciente e outros fatores.
Terapias passivas adjuvantes para o manejo a curto prazo dos sintomas — Além
de fornecer aconselhamento de autocuidado, encaminhamento para terapias de exercício
e TCC ou MBSR, encaminhamos alguns pacientes com dor lombar subaguda (aqueles com
sintomas mais graves e fatores de risco para cronicidade, incluindo comportamentos
desadaptativos e comprometimento funcional) para intervenções de curto prazo, como
manipulação da coluna vertebral, acupuntura ou massagem. Esses pacientes podem se
beneficiar de tratamentos "passivos" que podem proporcionar melhora sintomática a
curto prazo, permitindo que participem de terapias ativas.
Muitos dos estudos que avaliaram o uso desses tratamentos foram realizados em
pacientes com dor lombar crônica ou em populações mistas (combinadas subagudas e
crônicas) com dor nas costas.
A escolha entre essas intervenções depende da preferência e custo do paciente,

acessibilidade e disponibilidade de prestadores qualificados, pois não há dados que
demonstrem superioridade de um sobre o outro [5].
Manipulação espinhal — A manipulação espinhal pode ter benefícios benéficos a

curto prazo no manejo da dor lombar subaguda e crônica. É uma forma de terapia
manual que envolve o movimento de uma articulação além de sua amplitude de
movimento final usual, mas não além de sua amplitude de movimento anatômica. A
manipulação espinhal é mais comumente associada a profissionais de quiropraxia, mas
também é realizada por outros profissionais, incluindo clínicos osteopáticos e
fisioterapeutas. (Veja "Manipulação da coluna vertebral no tratamento da dor
musculoesquelética", seção 'Tipos de manipulação'.)
Uma meta-análise de 2011 incluindo 26 ensaios randomizados de 6000 pacientes com dor
lombar crônica comparou a manipulação da coluna vertebral com múltiplas intervenções,
incluindo cuidados com clínicos gerais, analgésicos, fisioterapia, exercícios, escola de
coluna, massagem, ultrassonografia, estimulação muscular transcutânea e atendimento
clínico de dor [21]. A manipulação da coluna vertebral teve pequenos efeitos a curto prazo
na redução da dor e melhoria do estado funcional em comparação com as outras
intervenções. Ensaios randomizados subsequentes apoiam esses achados de benefícios a
curto prazo da manipulação espinhal em pacientes com dor lombar subaguda e crônica
[21-24]. Em uma meta-análise de 2018, a combinação de manipulação espinhal mais
outros tratamentos ativos produziu um pequeno benefício na dor e função aos 12 meses
em comparação com outros tratamentos ativos sozinhos [25].
Eventos adversos graves após a manipulação da coluna lombar (como agravamento da

hérnia de disco lombar ou síndrome da cauda equina) são possíveis, mas raros. (Veja
"Manipulação espinhal no tratamento da dor musculoesquelética", seção 'Riscos de
manipulação espinhal'.)
Acupuntura — Estudos de acupuntura para dor lombar crônica, uma intervenção

que consiste na inserção de agulhas em pontos específicos de acupuntura
predeterminados, produziram resultados mistos. Alguns ensaios bem cegos que
avaliaram a eficácia da acupuntura em comparação com a acupuntura "sham" não
encontraram benefício da acupuntura [26,27].
Em várias revisões sistemáticas que também incluíram ensaios de menor qualidade, a

acupuntura melhorou moderadamente a dor e a função em curto prazo em comparação
com a ausência de intervenção e melhorou a dor, mas não a função, em comparação com
a acupuntura simulada [28-30].
Não está claro se a eficácia da acupuntura simulada deriva de algum atributo da técnica
(por exemplo, agulhamento superficial em pontos não de acupuntura) ou é apenas um
efeito placebo. A acupuntura provavelmente será mais benéfica em pacientes que têm
altas expectativas de benefício [31]. (Veja "Acupuntura", seção 'Dor lombar'.)
Massagem — Há evidências limitadas para apoiar a eficácia a longo prazo da

massagem terapêutica no tratamento da dor lombar crônica, embora a interpretação e
comparação dos estudos sejam prejudicadas por diferenças nas intervenções
comparativas, incluindo tipos de massagem, duração e frequência das sessões de
massagem.
Uma revisão sistemática, incluindo 25 ensaios, avaliou os efeitos da massagem em

pacientes com dor lombar subaguda e crônica [32]. Em comparação com os pacientes que
não receberam outro tratamento, aqueles que receberam massagem terapêutica tiveram
apenas melhora a curto prazo na dor e na função.
No entanto, os danos do tratamento de massagem parecem ser mínimos, e alguns

pacientes relatam alívio sintomático com a massagem. Assim, sentimos que é uma opção
adjunta razoável de tratamento da dor a curto prazo para aqueles pacientes interessados
em prosseguir com o tratamento de massagem.
Tratamento farmacológico para sintomas de dor mais grave — Em pacientes com dor
lombar subaguda com sintomas de dor mais grave, usamos terapia farmacológica para
gerenciamento adicional de sintomas. Embora a terapia não farmacológica seja
geralmente preferida à terapia farmacológica, elas são comumente usadas em conjunto
na prática clínica. O objetivo dos medicamentos é proporcionar alívio sintomático dos
sintomas de dor, permitindo que o paciente participe de terapias ativas, incluindo
exercícios, intervenções psicológicas e/ou mente-corpo.
Normalmente, usamos um curso curto de medicação para o manejo de sintomas

adjuvantes, pois os dados suportam apenas evidências de benefício no uso a curto prazo.
AINEs — Para pacientes com dor lombar subaguda, recomendamos o uso de um anti-
inflamatório não esteróide (AINE) como terapia de primeira linha. Exemplos incluem:
● Ibuprofeno 400 mg a 800 mg por via oral a cada oito horas, conforme necessário
● Naproxeno 250 a 500 mg por via oral a cada 12 horas, conforme necessário
Os pacientes devem ser encorajados a tomar a menor dose efetiva de um AINE pelo
menor período de tempo. Dados de alta qualidade são limitados sobre estratégias ideais
de dosagem de AINEs para o tratamento da dor lombar subaguda, mas uma abordagem
razoável é fazer com que o paciente tome uma dose em pé por uma a duas semanas e,
em seguida, diminua a dose e a frequência da dosagem conforme tolerado.
Revisões sistemáticas de ensaios randomizados descobriram que, em comparação com

placebo, os AINEs são ligeiramente mais eficazes tanto para alívio da dor quanto para a
melhora da função em populações mistas de dor nas costas (aguda e crônica) [33,34].
Evidências para a eficácia dos AINEs no manejo da dor lombar subaguda são escassas,
mas os benefícios provavelmente se estendem àqueles com sintomas subagudos.
Os AINEs estão associados a efeitos colaterais gastrointestinais e renais bem conhecidos.

Além disso, a exposição a AINEs está associada a um risco aumentado de infarto do
miocárdio, o que pode estar relacionado ao grau de inibição da ciclo-oxigenase (COX)-2
[35]. Fatores de risco cardiovasculares e gastrointestinais devem ser avaliados antes de
prescrever AINEs. (Veja "AINEs não seletivos: Visão geral dos efeitos adversos".)
Pacientes com contraindicações aos AINEs — Para pacientes que não podem tomar
AINEs (ou seja, devido a alergia ou outra intolerância, doença renal crônica, hipertensão,
úlcera péptica ou com doença cardiovascular), o paracetamol é uma alternativa razoável.
Usamos 650 mg de paracetamol por via oral a cada seis horas, conforme necessário
(máximo de 3 gramas por 24 horas) para a maioria dos adultos, embora usássemos uma
dose diária total menor para pacientes idosos e aqueles com qualquer insuficiência
hepática. Não combinamos paracetamol com AINEs.
As evidências que suportam o uso de paracetamol para dor lombar crônica são
principalmente indiretas. Em revisões sistemáticas de pacientes com osteoartrite
multissítio (não limitada às costas), o paracetamol foi mais eficaz do que o placebo, mas
foi consistentemente inferior aos AINEs para alívio da dor [36-39].
A overdose de paracetamol pode levar a hepatotoxicidade grave e é a causa mais comum

de insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos [40]. Outros possíveis efeitos
adversos que foram associados ao paracetamol incluem doença renal crônica,
hipertensão e úlcera péptica. Os pacientes devem estar cientes da dose diária total segura
de paracetamol e considerar todas as fontes de paracetamol em medicamentos prescritos
e de venda livre. (Veja "Intoxicação por paracetamol (paracetamol) em adultos:
Fisiopatologia, apresentação e avaliação" e "Epidemiologia e patogênese da doença renal
crônica relacionada a analgésicos", seção 'Paracetamol' e "AINEs e paracetamol: Efeitos na
pressão arterial e hipertensão", seção sobre 'Efeitos do paracetamol na pressão arterial' e
"Causas incomuns de úlcera péptica", seção sobre 'Medicamentos não AINE'.)
Se a terapia com AINEs ou paracetamol for inadequada — Como terapia de

segunda linha para pacientes com dor lombar subaguda, sugerimos a adição de um
relaxante muscular esquelético não benzodiazepínico, conforme necessário, para
sintomas não bem gerenciados com AINEs ou paracetamol isolado. Exemplos incluem:
● Ciclobenzaprina 5 a 10 mg por via oral três vezes ao dia, conforme necessário (com
uma das doses tomadas na hora de dormir para ajudar a dormir).
● Tizanidina 4 a 8 mg por via oral três vezes ao dia, conforme necessário.
Quando um relaxante muscular esquelético é necessário, usamos a menor dose efetiva e

frequência de dosagem. Podemos começar com uma dose estacionária nas primeiras
uma a duas semanas de tratamento e, em seguida, diminuir a dose e a frequência de
dosagem, conforme tolerado. Pacientes que podem ser mais sensíveis aos efeitos
sedativos (por exemplo, pacientes mais velhos e aqueles com comprometimento de
órgãos ou aqueles que recebem medicamentos potencialmente interagindo) podem
tolerar melhor uma dose inicial reduzida, administração menos frequente e uma titulação
mais gradual. Todos os pacientes devem ser avisados sobre seu potencial de causar
sonolência.
Faltam dados de alta qualidade sobre o uso de relaxantes musculares esqueléticos em

pacientes com dor lombar subaguda, e a recomendação para usá-los nessa população de
pacientes é baseada na eficácia desses medicamentos em pacientes com dor lombar
aguda [33,41].
Em uma revisão sistemática, os relaxantes musculares esqueléticos foram melhores do

que o placebo para melhora a curto prazo da dor em pacientes com dor lombar aguda,
mas não houve evidências suficientes para determinar se eles eram eficazes para dor
lombar subaguda ou crônica [41]. Esses medicamentos foram associados a mais sedação
em comparação com placebo.
DOR CIRÓNICA BAIXA NAS COSTAS: NOSSA ABORDAGEM PARA A GESTÃO
Todos os pacientes com dor lombar crônica (dor que persiste além de 12 semanas) devem
receber aconselhamento de autocuidado e participar de exercícios ou terapia baseada em
movimento. (Veja 'Conselhos de autocuidado' acima e 'Exercício de terapia' acima.)
Pacientes sem sintomas incapacitantes ou comprometimento funcional — Muitos

pacientes com dor lombar crônica podem não ter sintomas incapacitantes ou
comprometimento funcional significativo. Para esses pacientes, a educação sobre a
importância da participação em um programa regular de exercícios é essencial. Pacientes
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motivados provavelmente se sairão bem com um programa de exercícios independente,

enquanto outros podem se beneficiar da participação em um programa mais estruturado
ou supervisionado.
Para pacientes com histórico de dor lombar recorrente, a participação em um programa

regular de fisioterapia pode ajudar a prevenir futuras exacerbações da dor lombar [42].
Pacientes com dor incapacitante e comprometimento funcional significativo —

Aqueles pacientes com dor lombar crônica e sintomas mais graves, persistentes e
incapacitantes e comprometimento funcional significativo exigem estratégias de manejo
mais intensivas. Para esses pacientes, o objetivo do cuidado é gerenciar a dor, aumentar a
função e maximizar as habilidades de enfrentamento. Utilizar uma combinação de
terapias de exercício, intervenções psicológicas e/ou mente-corpo, terapia farmacológica
e outros tratamentos é frequentemente necessário para atingir esse objetivo.
Esses pacientes podem se beneficiar da participação em um programa de exercícios

supervisionados (em vez de independentes); o apoio oferecido por tal programa pode
fornecer estrutura e tranquilidade e, finalmente, permitir que o paciente progrida para
realizar exercícios mais independentes.
Manter a ênfase na terapia ativa é consistente com uma abordagem biopsicossocial da

dor, que envolve os pacientes em seus cuidados, com o objetivo mais diretamente de
melhorar a função, não apenas reduzir a dor. Intervenções baseadas em movimento com
um componente mente-corpo, incluindo Tai-chi e ioga, são particularmente adequadas
para pacientes com dor lombar e limitações funcionais.
Terapias baseadas em exercício e movimento podem ser combinadas com terapia

cognitivo-comportamental (TCC) e intervenções mente-corpo (redução do estresse
baseada em atenção plena [MBSR], biofeedback e relaxamento progressivo).
As opções de tratamento de TCC e terapia mente-corpo não estão amplamente

disponíveis para todos os pacientes, e nem todos os pacientes são passíveis de participar
dessas terapias. As expectativas do paciente de benefício de um tratamento devem ser
levadas em consideração ao escolher intervenções, pois parecem influenciar os
resultados. Outros fatores a serem considerados ao escolher entre as terapias disponíveis
incluem resposta prévia a tratamentos, custo, conveniência e disponibilidade local de
prestadores qualificados para terapias específicas [43-45].
Terapias psicológicas e mente-corpo — Refereamos alguns pacientes para

intervenções que abordam contribuidores psicossociais para a dor, incluindo TCC ou
intervenções mente-corpo, incluindo MBSR, biofeedback e relaxamento progressivo. Tais
pacientes incluem aqueles com comprometimento funcional significativo e que exibem
comportamentos de enfrentamento desadaptativos (evitar o medo, catastrofizar) ou que
não podem participar do exercício.
Terapia cognitivo-comportamental — Usamos a TCC como terapia adjuvante

primária em pacientes com dor lombar subaguda de maior risco e dor lombar crônica
causando comprometimento funcional significativo. A TCC é uma abordagem
psicoterapêutica orientada a objetivos e resolutiva, onde padrões de pensamento
negativo e comportamentos de enfrentamento são abordados, e é amplamente utilizada
no manejo de uma variedade de síndromes dolorosas crônicas. (Veja "Abordagem para o
manejo da dor crônica não oncológica em adultos", seção 'Terapia cognitivo-
comportamental'.)
A TCC melhora a dor e a incapacidade em pacientes com dor lombar. Em uma revisão
sistemática e meta-análise incluindo 23 estudos e 3.300 pacientes com dor lombar
subaguda e crônica, a TCC foi superior ao controle da lista de espera, cuidados usuais e
tratamento ativo baseado em diretrizes para melhora na dor a curto e longo prazo e
redução da incapacidade [46].
Redução do estresse baseada em atenção plena — MBSR é uma técnica de

relaxamento mente-corpo projetada para melhorar a capacidade de uma pessoa relaxar,
lidar com o estresse e ajudar a gerenciar a dor. Também nos referimos aos programas
MBSR, quando disponíveis, como tratamento adjuvante para pacientes de maior risco
com dor lombar crônica incapacitante. (Veja "Abordagem para o manejo da dor crônica
não oncológica em adultos", seção 'Educação em neurociência para dor do paciente'.)
Em uma meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados envolvendo 864 pacientes

com dor lombar, a RSMB melhorou modestamente a intensidade da dor e o
funcionamento físico em comparação com os cuidados usuais [47]. Em um dos estudos
incluídos, nos quais 340 adultos com dor lombar crônica foram randomizados para
receber MBSR, TCC ou cuidados usuais, a MBSR foi semelhante à TCC na redução da dor e
incapacidade às 26 e 52 semanas [48].
Reabilitação multidisciplinária para pacientes que precisam de terapia mais
intensiva — Para pacientes com dor lombar crônica e comprometimento funcional

significativo nos quais a TCC ou MBSR são inadequados no gerenciamento da dor e na
melhoria da função, nos referimos a um programa de reabilitação multidisciplinar, se
disponível. A cobertura de seguro para programas de reabilitação multidisciplinar é
variável, e geralmente só encaminhamos pacientes para esses programas se eles tiverem
terapias de reabilitação não multidisciplinares "fracassadas".
A reabilitação multidisciplinar, ou interdisciplinar, combina (no mínimo) um exercício e um

componente de intervenção comportamental, fornecidos por diferentes profissionais de
saúde, e pode ser eficaz no manejo de pacientes com dor lombar subaguda de maior
risco e dor lombar crônica significativa. A intensidade e o conteúdo da terapia
interdisciplinar variam muito, mas os programas geralmente combinam a terapia de
exercício gradual com uma abordagem psicossocial, muitas vezes envolvendo um
psicólogo.
Programas multidisciplinares de reabilitação geralmente são coordenados por clínicas de

dor ou centros de reabilitação e podem não estar amplamente disponíveis em muitas
comunidades. É incerto se fornecer os componentes da reabilitação multidisciplinar fora
de um programa formal é tão eficaz quanto administrá-los por meio de um programa
coordenado.
A terapia multidisciplinar se concentra na melhoria funcional (“restauração funcional”) e

pode enfatizar os aspectos ocupacionais da reabilitação. (Veja "Terapia baseada em
exercício para dor lombar", seção 'Escolha de exercício: Todos os programas são
benéficos'.)
Os pacientes são mais propensos a se beneficiar da reabilitação multidisciplinar se

estiverem altamente motivados, pois os regimes podem ser demorados (por exemplo,
>20 horas por semana). Aconselhamos que os clínicos de referência estejam
familiarizados com os resultados de programas específicos, dado o custo e a
heterogeneidade da qualidade entre os programas [49].
Em uma revisão sistemática de 41 ensaios, a reabilitação multidisciplinar que combinou

um componente físico com um componente psicológico e/ou um componente social/alvo
do trabalho foi associada a melhorias ligeiramente maiores na dor e na função do que os
cuidados usuais ou tratamentos físicos não multidisciplinares (por exemplo, fisioterapia,
modalidades físicas, terapia manual, educação) [50]. As diferenças foram de cerca de 0,5
pontos em uma escala de dor de 0 a 10 pontos e 1,5 pontos na escala funcional de Roland
Morris (ambas consideradas pequenas diferenças) ( tabela 2). O tratamento
multidisciplinar também aumentou a probabilidade de retorno ao trabalho em
comparação com os tratamentos físicos não multidisciplinares sozinhos (odds ratio [OR]
1,87, IC 95% 1,39-2,53). Não houve efeito claro da intensidade da intervenção (frequência
e duração das terapias) na eficácia da reabilitação multidisciplinar.
Terapia farmacológica adjuvante para pacientes com sintomas persistentes e

significativos — Embora a terapia não farmacológica seja preferida à terapia
farmacológica para o tratamento da dor lombar crônica, elas são comumente usadas em
conjunto na prática clínica. O objetivo dos medicamentos é proporcionar alívio
sintomático da dor, permitindo que o paciente participe de terapias ativas (exercício e/ou
tratamentos psicológicos), incentivando o aumento da função e a melhoria do
enfrentamento.
Em pacientes com dor lombar crônica persistente e incapacitante e comprometimento

funcional, muitas vezes usamos terapia farmacológica como tratamento adjuvante
concomitantemente com terapias físicas e psicológicas ou intervenções mente-corpo.
Para pacientes com dor lombar crônica significativa que precisam de medicação
adjuvante para o tratamento dos sintomas, os dados de suporte sobre a duração do
tratamento medicamentoso são limitados. Assim, limitar a duração do uso da maioria dos
medicamentos é ideal, mas nem sempre possível.
Terapia farmacológica de primeira linha — A maioria dos pacientes com dor

lombar crônica já terá tentado terapia anti-inflamatória não esteróide (AINE) (por iniciativa
própria ou mediante recomendação/prescrição médica prévia) durante a fase aguda ou
subaguda. Nestes pacientes [51]:
● Se os AINEs são eficazes no controle dos sintomas, nós os continuamos sem adicionar
terapia farmacológica adicional. Usamos a menor dose e frequência efetivas,
favorecendo um "conforme necessário" em relação a um esquema de dosagem "em
pé", e tentamos diminuir e, finalmente, interromper esses medicamentos, se possível.
Os AINEs estão associados a efeitos colaterais (por exemplo, gastrointestinais, renais
e cardiovasculares), e os fatores de risco para complicações devem ser avaliados
antes de recomendar. (Veja "AINEs não seletivos: Visão geral dos efeitos adversos".)
● Se os AINEs forem apenas parcialmente eficazes no controle dos sintomas, e o

controle adicional da dor for necessário, continuamos os AINEs, mas adicionamos
terapia farmacológica de segunda linha. (Veja 'Terapia farmacológica de segunda
linha' abaixo.)
● Não usamos AINEs para terapia crônica se eles forem ineficazes no tratamento de
sintomas de dor lombar subaguda.
A dosagem de AINEs é discutida acima. (Veja 'AINEs' acima.)
Para pacientes que não podem tomar AINEs (ou seja, devido a alergia ou outra
intolerância, doença renal crônica, hipertensão, úlcera péptica ou doença cardiovascular),
o paracetamol é uma alternativa razoável. (Veja 'Pacientes com contra-indicações para
AINEs' acima.)
Terapia farmacológica de segunda linha — Para pacientes com dor lombar crônica
nos quais a terapia com AINEs é ineficaz ou inadequada e que necessitam de terapia
farmacológica a longo prazo, duloxetina e tramadol são comumente usados [51].
Preferimos a duloxetina, um inibidor seletivo da recaptação de serotonina-noradrenalina
(ISRN), ao tramadol. O tramadol, uma droga com agonista misto de opiáceos e atividade
SNRI, tem o potencial de uso indevido e dependência.
Alguns especialistas da UpToDate usam antidepressivos tricíclicos como uma alternativa à

duloxetina, especialmente para aqueles pacientes com sintomas de dor que interferem no
sono, ou para aqueles em que a duloxetina é ineficaz ou proibitiva de custo.
● Duloxetina – A duloxetina é iniciada com 30 mg por via oral uma vez por dia e, após
uma semana, é aumentada para 60 mg por via oral uma vez por dia, se tolerada. A
duloxetina precisa ser tomada todos os dias, não "conforme necessário", como
muitos dos outros medicamentos discutidos aqui.
Três ensaios randomizados encontraram a duloxetina mais eficaz do que o placebo

para dor lombar [52-54]. No entanto, todos os ensaios foram patrocinados pelo
fabricante do medicamento, as diferenças foram pequenas (<1 ponto em 0 a 10
escalas de dor ou função) e os pacientes foram mais propensos a interromper a
duloxetina em comparação com o placebo devido a efeitos adversos. A duloxetina foi
aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 2012 para o
tratamento da dor musculoesquelética crônica, incluindo dor lombar.
A duloxetina é preferida ao tramadol em pacientes para os quais há uma

preocupação com a possibilidade de abuso ou uso indevido de drogas.
A depressão é comum em pacientes com dor lombar crônica e, como antidepressivo,

a duloxetina pode ter uma indicação adicional para uso em um paciente com dor
lombar crônica e depressão coexistente [55]. No entanto, os efeitos analgésicos da
duloxetina são independentes da presença ou não de depressão. (Veja "Depressão
maior bipolar em adultos: Escolhendo o tratamento inicial", seção 'Facoterapia
antidepressiva'.)
● Tramadol – O tramadol pode ser tomado como uma dose permanente ou "conforme
necessário". Por exemplo, quando a terapia é iniciada, prescrevemos que ela seja
tomada "conforme necessário" e o esquema posológico posteriormente ajustado de
acordo com a resposta do paciente. Normalmente, começamos com a dose mais
baixa, particularmente em idosos e pacientes sem tratamento prévio com opioides
(por exemplo, tramadol 25 a 50 mg por via oral a cada seis ou oito horas, conforme
necessário), depois aumentamos a dose, se necessário (por exemplo, tramadol 50 a
100 mg por via oral a cada seis horas, conforme necessário).
Se um paciente tiver sintomas constantes, no entanto, ele pode ser prescrito para ser
tomado em pé (por exemplo, tramadol 50 mg por via oral a cada seis horas); a
frequência é então diminuída ou alterada para um esquema de dosagem "conforme
necessário" à medida que os sintomas melhoram.
Nunca usamos uma preparação de tramadol de longa duração ao iniciar a terapia

com tramadol porque complica a titulação da dose. Em pacientes já em um esquema
de dosagem estável e em pé, uma preparação de tramadol de longa duração pode
ser mais conveniente, mas não o usamos rotineiramente porque geralmente é mais
caro e não está associado a um melhor alívio ou função da dor.
O tramadol, embora seja um agonista opioide fraco que pode ter um risco menor de
constipação e dependência do que os opioides convencionais, ainda tem potencial de
abuso e deve ser prescrito com cautela em pacientes com histórico de transtorno por
uso de substâncias [56,57]. Há também um risco de síndrome serotonina,
especialmente quando combinada com outros agentes serotoninérgicos [58]. O
tramadol reduz o limiar convulsivo.
● Antidepressivos tricíclicos - Os antidepressivos tricíclicos são usados para tratar

várias outras síndromes dolorosas crônicas e já haviam sido recomendados para o
tratamento da dor lombar, mas seus pequenos e inconsistentes benefícios em
estudos de dor nas costas podem não superar seus efeitos colaterais conhecidos
(mais comumente sonolência, boca seca e tontura).
Os efeitos adversos dos tricíclicos podem limitar a tolerabilidade desses

medicamentos, particularmente em doses mais altas, e devem ser usados com
cautela em pacientes mais velhos. Exemplos de antidepressivos tricíclicos usados no
tratamento da dor lombar crônica incluem:
• Amitriptilina 25 a 75 mg por via oral uma vez por dia ao deitar

• Nortriptilina 25 a 75 mg por via oral uma vez por dia ao deitar
• Desipramina 50 a 150 mg por via oral uma vez por dia ao deitar
Terapia farmacológica para sintomas persistentes — Os contribuintes para este

tópico têm abordagens um pouco diferentes para pacientes com dor lombar crônica
incapacitante que persiste apesar do uso de opções farmacológicas não farmacológicas e
de primeira e segunda linha. Um contribuinte usaria um relaxante muscular esquelético
(ciclobenzaprina ortizanidina) como farmacoterapia adjuvante de longo prazo com
duloxetina em pacientes com sintomas persistentes e incapacitantes. Os contribuintes
para este tópico iniciariam a terapia opioide em pacientes selecionados que têm sintomas
persistentes e incapacitantes, apesar de todas as outras tentativas terapêuticas.
O uso a curto prazo de relaxantes musculares esqueléticos é usado como terapia

adjuvante em pacientes com exacerbações agudas de dor lombar crônica [41], mas
não foram avaliados para uso a longo prazo. No entanto, há alguns pacientes para os
quais a adição de um relaxante muscular esquelético pode ser uma opção melhor do
que o tramadol, como aqueles pacientes que estão em risco de uso indevido de
opioides ou aqueles em que a dor interfere no sono e que podem se beneficiar dos
efeitos sedativos desses medicamentos. (Veja 'Gerenciamento de surtos agudos em
pacientes com dor lombar crônica' abaixo.)
Se um relaxante muscular esquelético for usado, ciclobenzaprina ou tizanidina são

preferidas porque seu mecanismo de ação é compreendido, eles foram submetidos a
estudos mais rigorosos do que outros relaxantes musculares esqueléticos e não têm o
potencial de abuso associado a certos relaxantes musculares esqueléticos (por exemplo,
carisoprodol). Estes podem ser prescritos como uma dose permanente durante o dia ou
apenas ao deitar. A dosagem é discutida em outro lugar. (Veja 'Se a terapia com AINEs ou
paracetamol for inadequada' acima.)
Os opioides não devem ser usados rotineiramente para o tratamento da dor lombar
crônica, dada a eficácia pobre ou modesta e o potencial de danos [59,60]. O uso de
opioides deve ser restrito a pacientes não altamente vulneráveis à dependência, uso
indevido ou dependência de drogas e somente quando os benefícios potenciais
superarem os riscos; além disso, a menor dose possível deve ser usada e o uso deve ser
monitorado de perto [51,61]. (Veja "Uso de opioides no manejo da dor crônica não
oncológica", seção 'Avaliação do risco antes de iniciar a terapia' e "Uso de opioides no
manejo da dor crônica não oncológica", seção 'Acompanhamento e monitoramento
durante a terapia crônica com opioides'.)
Revisões sistemáticas e metanálises do uso de opioides em pacientes com dor lombar

crônica identificaram poucos ensaios de alta qualidade e nenhum estudo de longo prazo
[60,62-65]. Nos ensaios disponíveis, os opioides produziram apenas pequenas melhorias
de curto prazo na dor e função quando comparados com o placebo e não tiveram
benefício em comparação com AINEs ou antidepressivos. Um ensaio randomizado de
longo prazo comparou opioides versus medicamentos não opioides em 240 pacientes
veteranos com dor crônica moderada a grave nas costas ou osteoartrite no quadril ou
joelho [65]. Em um ano, não houve diferença na função relacionada à dor, enquanto a
intensidade da dor foi ligeiramente melhor nos pacientes tratados com não opioides.
Além disso, os pacientes tratados com opioides experimentaram efeitos colaterais mais
negativos.
Estudos sobre o uso de opioides para dor lombar crônica e subaguda raramente
quantificam o risco de danos importantes, como abuso ou dependência, e tipicamente
excluíram pacientes com maior risco para esses tipos de eventos adversos. Em uma
revisão sistemática, comportamentos aberrantes de uso de drogas foram encontrados em
até 24% dos pacientes que receberam opioides para dor lombar, mas a maioria dos
estudos tinha deficiências metodológicas importantes, incluindo métodos mal descritos
ou validados para identificar tais comportamentos [62].
Medicamentos para dor opióide são frequentemente prescritos para dor lombar crônica,
o que é inconsistente com os cuidados baseados em evidências. O percentual de
pacientes com visitas por sintomas lombares que receberam analgésicos opioides nos
Estados Unidos aumentou entre 2000 e 2010 (de 19 para 29%), enquanto o percentual
daqueles prescritos AINEs e paracetamol diminuiu (de 37 para 29%). O Back Pain Survey,
usando dados coletados entre 2009 e 2010 de adultos com dor lombar crônica
autorreferida, revelou que quase 20% haviam usado um analgésico opioide prescrito nos
últimos 30 dias [66,67].
Pacientes que já estão em terapia com opioides — Para pacientes que já estão
tomando terapia opioide de longo prazo para dor lombar crônica, tentamos reduzir a
dose equivalente em miligramas de morfina (MME) maximizando terapias não
farmacológicas e utilizando farmacoterapia de primeira linha. (Veja "Uso de opioides no
manejo da dor crônica não oncológica", seção 'Escolha do agente e dose' e 'Terapias
psicológicas e mente-corpo' acima e 'Terapia farmacológica adjuvante para pacientes com
sintomas persistentes e significativos' acima.)
Se o paciente for capaz de alcançar um controle adequado dos sintomas, podemos tentar
interromper completamente o opioide, embora isso nem sempre seja possível. (Veja "Uso
de opioides no manejo da dor crônica não oncológica", seção 'Terapia descontínua'.)
Manejo de surtos agudos em pacientes com dor lombar crônica — Quando ocorrem
surtos de dor lombar em pacientes com dor lombar crônica, gerenciamos esses episódios
à medida que fazemos dor lombar subaguda. Para todos os pacientes, nós:
● Reforce o aconselhamento de autocuidado (veja 'Aconselhamento de autocuidado'

acima)
● Use terapia farmacológica de curto prazo conforme necessário (veja 'Tratamento

farmacológico para sintomas de dor mais graves' acima)
● Consulte (ou "reconsulte") terapia psicológica ou mente-corpo (TCC ou MBSR) (veja

'Terapias psicológicas e mente-corpo' acima)
● Consulte o uso de curto prazo de terapias passivas, incluindo acupuntura,

manipulação espinhal e/ou tratamento de massagem, se necessário (veja 'Terapias
passivas adjuvantes para gerenciamento de curto prazo dos sintomas' acima)
TERAPIAS QUE NÃO RECOMENDAMOS ROTINAMENTE
Há uma série de outras intervenções que têm sido usadas no tratamento da dor lombar
subaguda e crônica, incluindo uma variedade de intervenções farmacológicas e
abordagens educacionais, bem como diferentes modalidades de tratamento físico.
Normalmente não usamos ou nos referimos a esses tratamentos em nossa prática.
Terapias farmacológicas — Não usamos rotineiramente as terapias farmacológicas

discutidas abaixo no tratamento de pacientes com dor lombar subaguda e crônica devido
à evidência limitada e opções alternativas de tratamento com melhor eficácia e
tolerabilidade estão disponíveis.
● Outros antidepressivos - Além da duloxetina, o papel dos antidepressivos no

tratamento da dor crônica nas costas é incerto.
Meta-análises que compararam antidepressivos não inibidores da recaptação de

serotonina-noradrenalina (ISRN) com placebo para terapia de curto prazo (oito
semanas ou menos) em pacientes com dor nas costas inespecífica demonstraram
resultados conflitantes, e ensaios de longo prazo não estão disponíveis [68-70]. Os
antidepressivos foram ligeiramente mais eficazes do que o placebo para dor lombar
em duas metanálises, com uma diferença média padrão estimada [MD] de 0,41 (IC
95% 0,22-0,61) para alívio da dor, mas sem diferença para as atividades da vida diária
[68,69]. Antidepressivos tricíclicos, mas não inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs) ou trazodona, foram associados a essa melhora. Uma meta-análise
subsequente não encontrou diferença entre antidepressivos (principalmente
antidepressivos tricíclicos) e tratamento placebo para alívio da dor ou depressão, e
nenhuma diferença entre os tipos de antidepressivos [70]. (Veja "Manejo
farmacológico da dor crônica não oncológica em adultos", seção 'Antidepressivos'.)
● Benzodiazepínicos – Os benzodiazepínicos têm sido comumente usados como

relaxantes musculares esqueléticos, mas não são aprovados pela Food and Drug
Administration (FDA) dos EUA para essa indicação, e os dados sobre a eficácia dos
benzodiazepínicos no tratamento da dor lombar subaguda ou crônica são mistos.
Não usamos benzodiazepínicos rotineiramente no tratamento da dor lombar
subaguda ou crônica; se necessário, os relaxantes musculares esqueléticos não
benzodiazepínicos são preferidos para tratar espasmo muscular sintomático. (Veja
'Gerenciamento de surtos agudos em pacientes com dor lombar crônica' acima.)
Além disso, devido ao potencial de dependência e abuso, os benzodiazepínicos não

devem ser usados para o tratamento a longo prazo da dor lombar crônica. (Veja
"Transtorno do uso de benzodiazepinas").
Uma revisão sistemática identificou três ensaios de benzodiazepínicos para o

tratamento da dor lombar, com dois avaliando o tetrazepam, um benzodiazepínico
não disponível nos Estados Unidos. O tetrazepam reduziu a intensidade da dor (risco
relativo agrupado [RR] 0,71, IC 95% 0,54-0,93) e a melhora geral dos sintomas (RR
agrupado 0,63, IC 95% 0,42-0,97) em comparação com placebo em 10 a 14 dias. O
terceiro ensaio não avaliou a dor, mas descobriu que o diazepam não era melhor do
que o placebo para espasmo muscular [41,71].
A combinação de benzodiazepínicos e opioides deve ser evitada, pois essa

combinação está associada a um aumento acentuado no risco de overdose em
comparação com um opioide isolado [72,73]. (Veja "Intoxicação aguda por opioides
em adultos" e "Intoxicação e abstinência por benzodiazepinas").
● Antiepiléticos – Os antiepiléticos são amplamente utilizados no tratamento de várias

síndromes dolorosas, incluindo dor neuropática, mas as evidências que suportam a
eficácia desses medicamentos (ou seja, os gabapentinóides e o topiramato) no
tratamento de pacientes com dor lombar subaguda ou crônica (com ou sem ciática)
são limitadas, com resultados mistos. Além disso, há efeitos colaterais negativos
frequentes relatados com esses medicamentos, limitando a tolerabilidade geral do
paciente. (Veja "Manejo farmacológico da dor crônica não oncológica em adultos",
seção 'Fármacos antiepiléticos'.)
• Gabapentinóides – Uma meta-análise de 2017 de oito ensaios clínicos

randomizados que avaliaram gabapentinóides (gabapentina ou pregabalina) para
o tratamento da dor lombar crônica [74]. A gabapentina não melhorou a dor em
comparação com o placebo, a pregabalina foi ligeiramente menos eficaz do que
outros analgésicos (amitriptilina, celecoxib, ortramadol/paracetamol) e a
pregabalina usada como terapia adjuvante (adicionada a outros medicamentos)
não mostrou benefício. A gabapentina resultou em um risco aumentado de
efeitos colaterais, incluindo tonturas, fadiga, dificuldades com a menção e
distúrbios visuais.
Para pacientes com radiculopatia crônica, pregabalina e gabapentina têm apenas

efeitos pequenos ou pouco claros sobre a dor, com efeitos colaterais
significativos [75-77].
• Topiramato - Em um ensaio randomizado de 96 pacientes com dor lombar

crônica não radical, o topiramato melhorou moderadamente a dor e melhorou
ligeiramente a função em comparação com o placebo após 10 semanas [78]. Em
outro pequeno ensaio, o topiramato melhorou modestamente a dor em
comparação com a difenidramina em pacientes com radiculopatia crônica; no
entanto, causou efeitos colaterais frequentes, e muitos pacientes desistiram do
ensaio [79].
● Glucosamina - A glucosamina é amplamente utilizada para tratar osteoartrite,

particularmente do joelho e quadril. No entanto, existem poucos dados para apoiar
seu uso para dor lombar. Em um estudo randomizado de seis meses com 250
pacientes com dor lombar crônica e osteoartrite lombar degenerativa, não houve
diferenças nos escores de dor ou qualidade de vida entre os grupos sulfato de
glucosamina (1500 mg por dia) e placebo [80]. O uso de glucosamina para o
tratamento da osteoartrite do joelho é discutido em outro lugar. (Veja "Gestão da
osteoartrite do joelho".)
● Preparações à base de plantas - O papel dos medicamentos à base de plantas no

tratamento da dor lombar é incerto. Uma revisão sistemática de 2014 avaliou ensaios
randomizados de uma variedade de terapias à base de plantas em pacientes com dor
lombar aguda, subaguda e crônica. Em comparação com o placebo, a evidência de
eficácia foi a melhor para Capsicum frutescens tópico (caiena), com Harpagophytum
procumbens oral (garra do diabo), Salix alba oral (casca de salgueiro branco),
Symphytum oﬃcinale tópico (extrato de raiz de confrei) e óleo essencial tópico de
lavanda também tendo eficácia [81]. No entanto, houve limitações metodológicas
com os ensaios, os desfechos avaliados foram de curto prazo e os tratamentos não
foram comparados com medicamentos como anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs) ou paracetamol. Além disso, medicamentos à base de plantas podem
potencialmente interagir com outros medicamentos ou conter impurezas, e alguns
podem ter efeitos adversos significativos. Os pacientes devem ser questionados
sobre quais medicamentos sem receita médica e à base de plantas estão tomando
para sua dor, e essas informações devem ser registradas no prontuário médico. O
uso e os efeitos dos medicamentos à base de plantas são discutidos com mais
detalhes separadamente. (Veja "Visão Geral da fitoterapia e suplementos dietéticos",
seção sobre 'Pureza e Adulteração' e "Visão Geral da fitoterapia e suplementos
dietéticos", seção sobre 'Segurança'.)
● Canabias e canabinóides - Faltam dados de alta qualidade sobre a eficácia da

cannabis e dos canabinóides no tratamento da dor lombar. O uso desses agentes no
manejo da dor crônica não oncológica é discutido em outro lugar. (Veja
"Gerenciamento farmacológico da dor crônica não oncológica em adultos".)
Educação intensiva — A educação intensiva pode ser benéfica na dor lombar subaguda.
No entanto, faltam dados para apoiar a eficácia da educação intensiva como uma única
intervenção no manejo da dor lombar crônica, e não como adjuvante de outras
abordagens, como o exercício. Em uma revisão sistemática de intervenções educativas,
pacientes com dor lombar subaguda que receberam uma sessão de educação intensiva e
presencial com duração de pelo menos duas horas tiveram melhores resultados, com
melhora da dor, função e retorno mais rápido ao trabalho do que aqueles que receberam
os cuidados habituais [82]. No entanto, aqueles com dor crônica nas costas se
beneficiaram menos dessa intervenção.
A educação em neurofisiologia da dor é um tipo particular de educação em dor que se

concentra na neurofisiologia e nos contribuintes psicossociais da dor, e não nos aspectos
biomecânicos da dor. Em uma meta-análise que incluiu sete ensaios clínicos
randomizados e 313 pacientes com dor lombar crônica, os pacientes tiveram melhora
moderada da dor imediatamente após a intervenção, com menores melhorias na dor e
incapacidade aos três meses [83]. Em outro pequeno estudo de pacientes com dor lombar
crônica, a combinação de educação em neurofisiologia da dor e exercício melhorou a
intensidade e a função da dor a curto prazo em comparação com a terapia de exercício
sozinha [84].
Back school — Back school é uma intervenção originalmente desenvolvida na Suécia que
consiste em educação e um programa de habilidades, incluindo terapia de exercícios.
Geralmente, as aulas são fornecidas a grupos de pacientes e supervisionadas por um
fisioterapeuta ou outro terapeuta treinado em reabilitação de coluna, embora o conteúdo
das intervenções na escola de coluna varie e a escola de coluna com base na abordagem
sueca tradicional não esteja amplamente disponível nos Estados Unidos. Há sobreposição
entre a escola de coluna e o exercício em grupo, intervenções educacionais e reabilitação

multidisciplinar. A escola de coluna pode ser uma opção terapêutica razoável em
pacientes com dor lombar subaguda ou crônica que estão interessados nela, mas há
evidências limitadas apoiando sua eficácia.
Há evidências de baixa qualidade de que a escola de coluna foi modestamente mais eficaz
do que nenhum tratamento para o controle da dor em curto prazo, mas esses efeitos não
foram observados no acompanhamento a médio ou longo prazo [85]. Além disso, a escola
de coluna não foi mais eficaz para o controle da dor do que o atendimento médico,
fisioterapia passiva ou exercício em acompanhamento a médio ou longo prazo.
Uso de suporte lombar — O benefício do suporte lombar para pacientes com dor lombar
crônica é incerto [86].
Em um ensaio randomizado aberto, o uso de um cinto elástico em pacientes com dor

lombar subaguda reduziu modestamente a necessidade de medicação para dor e
melhorou o estado funcional aos 30 e 90 dias [87]. No entanto, os resultados a longo
prazo são desconhecidos, e alguns levantaram preocupações de que o uso de um
dispositivo de suporte lombar possa levar à restrição de atividade, reforçando a
conscientização sobre um "problema nas costas", desencorajando assim a participação no
exercício. Assim, embora os suportes lombares não sejam recomendados rotineiramente,
eles podem proporcionar algum benefício para pacientes com dor lombar subaguda que
estão ativamente envolvidos em terapias recomendadas e que permanecerão ativos.
Colchão firme/Superfície adormecida — Faltam dados de alta qualidade para

determinar uma firmeza ideal na superfície do sono para pacientes com dor lombar
subaguda e crônica. Dois pequenos ensaios em pacientes com dor lombar sugeriram que
colchões mais macios ou em conformidade com as costas levaram a melhores resultados
(diminuição da dor e melhora da função) em comparação com colchões mais firmes
[88,89].
Outras modalidades físicas — Um grande número de modalidades físicas, além dos

tratamentos físicos já discutidos, são usados em pacientes com dor lombar crônica. Para a
maioria dessas modalidades, há pouca evidência de benefício de estudos randomizados e
controlados, embora as expectativas dos pacientes de benefício e efeitos placebo possam
desempenhar um papel em seu valor terapêutico [31,90].
● Terapia interferencial – A terapia interferencial é a aplicação superficial de uma

corrente alternada de média frequência, modulada para produzir baixas frequências
de até 150 Hz. Não há evidências convincentes de três ensaios de que a terapia
interferencial seja eficaz para dor lombar crônica [91-93].
● Terapia a laser de baixo nível - A terapia a laser de baixo nível, usada por alguns
fisioterapeutas, é fornecida como um único comprimento de onda de luz, entre 632 e
904 nm, direcionada à área de desconforto. Ensaios usando terapia com luz laser de
baixa intensidade produziram resultados inconsistentes.
Para dor lombar crônica ou dor lombar de duração não especificada, quatro ensaios
encontraram terapia a laser superior à terapia simulada para alívio da dor e melhora
da função até um ano após o tratamento [94-97]. No entanto, dois outros ensaios não
mostraram um benefício da terapia a laser quando usada isoladamente ou com
exercício [98,99].
Em uma revisão sistemática, a terapia a laser de baixa intensidade melhorou a dor

lombar, mas não a incapacidade, em comparação com a terapia simulada [100]. No
entanto, existiam protocolos variáveis com diferentes doses, duração e
comprimentos de onda do tratamento usados, e a revisão concluiu que os dados
eram insuficientes para tirar conclusões sobre a eficácia.
● Ultra-som – Apesar de ser amplamente utilizado para o tratamento de muitas

síndromes dolorosas musculoesqueléticas, poucos estudos demonstraram que a
terapia ultrassonográfica é eficaz para o tratamento da dor lombar crônica [101-103].
O ultrassom geralmente é realizado em combinação com outras modalidades de
fisioterapia, e acredita-se que seu efeito benéfico seja devido ao aquecimento de
tecidos profundos.
Em dois pequenos ensaios de 10 e 36 pacientes com dor lombar crônica, houve

resultados inconsistentes para ultrassonografia versus ultrassonografia simulada; o
estudo menor demonstrou uma pequena melhora na função do paciente com o
tratamento ultrassonográfico, e o estudo maior não relatou diferenças [5,101,104].
Uma revisão sistemática concluiu que o ultrassom é ineficaz no tratamento da dor
lombar crônica [102].
● Diatermia de ondas curtas - Diatermia de ondas curtas é a elevação da temperatura
dos tecidos profundos por aplicação de radiação eletromagnética de ondas curtas

com uma faixa de frequência de 10 a 100 MHz. Dois ensaios não encontraram
diferenças entre a diatermia de ondas curtas e a manipulação simulada de diatermia
para dor lombar crônica [105,106].
● Tração - A tração envolve puxar para esticar a coluna lombar. Uma variedade de
métodos é usada e normalmente envolve um arnês ao redor da caixa torácica inferior
e ao redor da crista ilíaca, a ação de tração realizada por meio de pesos livres e uma
polia, equipamento motorizado, técnicas de inversão ou um arnês suspenso.
Em uma revisão sistemática que incluiu nove ensaios de pacientes com dor lombar de
duração mista (com ou sem ciática), houve evidências inconclusivas de que a tração
contínua ou intermitente foi mais eficaz do que placebo, simulada ou nenhum
Acesso
tratamento [107]. Gratuito
Embora Contas
a autotração Produtos
(tração controlada pelo paciente) tenha sido
mais eficaz do que placebo, simulação ou nenhum tratamento em pacientes com
ciática, ela só foi avaliada em dois ensaios com deficiências metodológicas. x
elétrica
●Estimulação nervosa transcutânea - A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
refere-se ao uso de um pequeno dispositivo operado por bateria para fornecer
impulsos elétricos contínuos através de eletrodos de superfície, com o objetivo de
proporcionar alívio sintomático modificando a percepção da dor. Em uma meta-
análise de nove ensaios comparando TENS com TENS simulada, placebo ou terapia
farmacológica, não houve melhora nos escores de dor lombar [108].
elétrica
●Estimulação nervosa percutânea - A estimulação elétrica nervosa percutânea (PENS)
envolve a inserção de agulhas semelhantes a acupuntura no tecido mole e a
aplicação de estimulação elétrica de baixo nível. Os pontos de inserção têm como alvo
níveis dermátomos para tratamento e não pontos de acupuntura.
Embora vários ensaios tenham encontrado PENS moderada a substancialmente

superior à PENS simulada para alívio da dor, os efeitos na função foram
inconsistentes, todos os ensaios tinham deficiências metodológicas e alguns ensaios
mediram apenas os resultados no final de um curso de duas semanas de tratamento
[109-112]. PENS não está amplamente disponível nos Estados Unidos.
LINKS DE DIRETRIZE DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões

selecionados ao redor do mundo são fornecidas separadamente. (Veja "Links de diretrizes
da sociedade: distúrbios da coluna vertebral inferior".)
INFORMAÇÃO PARA PACIENTES
A UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "The Basics" e

"Beyond the Basics". As peças básicas de educação do paciente são escritas em
linguagem simples, no nível de leitura da 5a à 6a série, e respondem às quatro ou cinco
perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses
artigos são melhores para pacientes que querem uma visão geral e que preferem
materiais curtos e fáceis de ler. Além do Básico, as peças de educação do paciente são
mais longas, sofisticadas e detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura da
10a à 12a série e são melhores para pacientes que desejam informações detalhadas e se
sentem confortáveis com algum jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de
assuntos pesquisando em "informações do paciente" e a(s) palavra(s)-chave de interesse.)
● Tópico básico (veja "Educação do paciente: Dor lombar em adultos (O Básico)")
● Além do tópico Básico (veja "Educação do paciente: Dor lombar em adultos (Além do
Básico)")
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● A maioria das pessoas tem dor lombar em algum momento de suas vidas. A rápida
melhora da dor e incapacidade e o retorno ao trabalho são a norma no primeiro mês.
A dor lombar subaguda é comumente definida como dor nas costas com duração
entre 4 e 12 semanas e dor lombar crônica como dor que persiste por 12 ou mais
semanas. (Veja 'Introdução' acima e 'Definições' acima.)
● Todos os pacientes com dor lombar subaguda ou crônica devem receber

aconselhamento de autocuidado e ser encorajados a participar de algum tipo de
programa de exercícios (supervisionado ou independente). O conselho inicial deve

enfatizar a importância de manter a atividade conforme tolerado; pacientes que
precisam de um período de repouso no leito devido a sintomas graves devem ser
encorajados a retornar às atividades normais o mais rápido possível. (Veja
'Aconselhamento e exercício de autocuidado para todos os pacientes' acima.)
● Em todos os pacientes com dor lombar subaguda ou crônica, recomendamos a

participação em exercícios regulares em vez de nenhum exercício (Grau 1B). As
evidências que suportam essa sugestão são apresentadas em outro lugar. (Veja
"Terapia baseada em exercícios para dor lombar".)
A terapia de exercício é segura, prontamente disponível, ajuda a aliviar os sintomas

da dor e melhora a função em todos os pacientes com dor lombar. A maioria das
terapias de exercício parece ser igualmente eficaz, e a decisão sobre qual tipo de
exercício recomendar deve ser baseada em considerações práticas, incluindo
disponibilidade local, preferências e habilidades do paciente, possíveis problemas de
cobertura de seguro e histórico anterior de sucesso (ou falta de sucesso) com um
determinado programa de exercícios. (Veja 'Exercício de terapia' acima.)
● O uso de outros tratamentos, além de aconselhamento de autocuidado e terapias de

exercício, depende dos fatores de risco dos pacientes para o desenvolvimento de dor
crônica e incapacidade relacionada à dor lombar crônica. Em todos os pacientes com
dor lombar subaguda que estão em maior risco de desenvolver dor lombar crônica,
sugerimos encaminhamento para intervenções que abordem contribuidores
psicossociais para a dor (além de aconselhamento e exercício de autocuidado) (Grau
2B). Tais terapias incluem terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou intervenções
mente-corpo, incluindo redução do estresse baseada em atenção plena [MBSR],
biofeedback e relaxamento progressivo. (Veja 'Pacientes com maior risco de
desenvolver dor lombar crônica' acima.)
● Além de fornecer aconselhamento de autocuidado, encaminhamento para terapias

de exercício e TCC ou MBSR, encaminhamos alguns pacientes com dor lombar
subaguda (aqueles com sintomas mais graves e fatores de risco para cronicidade,
incluindo comportamentos desadaptativos e comprometimento funcional) para
intervenções de curto prazo, como manipulação da coluna vertebral, acupuntura ou
massagem. Esses pacientes podem se beneficiar de tratamentos "passivos" que
podem proporcionar melhora sintomática a curto prazo, permitindo que participem

de terapias ativas. (Veja 'Terapias passivas adjuvantes para o gerenciamento de curto
prazo dos sintomas' acima.)
● Em pacientes com dor lombar subaguda com sintomas de dor mais intensa,
adicionamos terapia farmacológica adjuvante para gerenciamento adicional dos
sintomas. Embora a terapia não farmacológica seja geralmente preferida à terapia
farmacológica, elas são comumente usadas em conjunto na prática clínica. O objetivo
dos medicamentos é proporcionar alívio sintomático dos sintomas de dor, permitindo
que o paciente participe de terapias ativas, incluindo exercícios, intervenções
psicológicas e/ou mente-corpo.
• Em pacientes que necessitam de terapia farmacológica adjuvante para o

tratamento da dor lombar subaguda, sugerimos anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs; ou paracetamol se um AINE não for tolerado) em vez de outros
analgésicos ou relaxantes musculares esqueléticos como tratamento inicial (Grau
2C). (Veja 'AINEs' acima e 'Pacientes com contraindicações para AINEs' acima.)
• Em pacientes que têm uma resposta inadequada aos AINEs, adicionamos

relaxantes musculares esqueléticos. (Veja 'Se a terapia com AINEs ou paracetamol
for inadequada' acima.)
● Muitos pacientes com dor lombar crônica podem não ter sintomas incapacitantes ou
comprometimento funcional significativo. Para esses pacientes, a educação sobre a
importância da participação em um programa regular de exercícios é essencial.
Aqueles pacientes com dor lombar crônica e sintomas mais graves, persistentes,
incapacitantes e comprometimento funcional significativo exigem estratégias de
manejo mais intensivas. Para esses pacientes, o objetivo do cuidado é gerenciar a dor,
aumentar a função e maximizar as habilidades de enfrentamento. Para pacientes
com dor lombar crônica e sintomas persistentes e incapacitantes e
comprometimento funcional significativo, sugerimos a utilização de uma combinação
de terapias de exercício e intervenções psicológicas e/ou mente-corpo, em vez de se
exercitar sozinho (Grau 2B). (Veja 'Dor lombar crônica: Nossa abordagem ao
gerenciamento' acima.)
● Manter a ênfase na terapia ativa é consistente com uma abordagem biopsicossocial

da dor que envolve os pacientes em seus cuidados, com o objetivo mais diretamente
de melhorar a função, não apenas reduzir a dor. Intervenções baseadas em

movimento com um componente mente-corpo, incluindo Tai-chi e ioga, são
particularmente adequadas para pacientes com dor lombar e limitações funcionais.
Terapias baseadas em exercício e movimento podem ser combinadas com TCC e
intervenções mente-corpo (MBSR, biofeedback e relaxamento progressivo). (Veja
'Pacientes com dor incapacitante e comprometimento funcional significativo' acima.)
● Embora a terapia não farmacológica seja preferida à terapia farmacológica para o

tratamento da dor lombar crônica, elas são comumente usadas juntas na prática
clínica. O objetivo dos medicamentos é proporcionar alívio sintomático da dor,
permitindo que o paciente participe de terapias ativas (exercício e/ou tratamentos
psicológicos), incentivando o aumento da função e a melhoria do enfrentamento.
Para pacientes com dor lombar crônica significativa que precisam de medicação
adjuvante para o manejo dos sintomas, os dados de suporte sobre a duração do
tratamento medicamentoso são limitados. Assim, limitar a duração do uso para a
maioria dos medicamentos é ideal, mas nem sempre possível.
• Em pacientes que necessitam de terapia farmacológica adjuvante para o

tratamento da dor lombar crônica, sugerimos AINEs (ou paracetamol é se um
AINE não for tolerado) como terapia inicial (Grau 2C). (Veja 'Terapia farmacológica
de primeira linha' acima.)
• Em pacientes que têm uma resposta inadequada aos AINEs, usamos duloxetina
(ou um antidepressivo tricíclico) e/ou terapia com tramadol. (Veja 'Terapia
farmacológica de segunda linha' acima.)
• Outra opção para aqueles pacientes com sintomas persistentes, apesar da

terapia farmacológica de primeira e segunda linha, são os relaxantes musculares
esqueléticos. (Veja 'Terapia farmacológica para sintomas persistentes' acima.)
• Uma última opção para um grupo limitado de pacientes com sintomas graves,
persistentes e incapacitantes, apesar de todos os outros tratamentos
farmacológicos e não farmacológicos, são os opioides. (Veja 'Terapia
farmacológica para sintomas persistentes' acima.)
Os opioides não devem ser usados rotineiramente para o tratamento da dor

lombar crônica, dada a eficácia pobre ou modesta e o potencial de danos. O uso
de opioides deve ser restrito a pacientes não altamente vulneráveis à

dependência, uso indevido ou dependência de drogas e somente quando os
benefícios potenciais superarem os riscos; além disso, a menor dose possível
deve ser usada e o uso deve ser monitorado de perto.
• Para pacientes que já estão tomando terapia opioide de longo prazo para dor
lombar crônica, tentamos reduzir a dose equivalente a miligrama de morfina
(MME) maximizando terapias não farmacológicas e utilizando farmacoterapia de
primeira linha. Se o paciente for capaz de alcançar um controle adequado dos
sintomas, podemos tentar interromper completamente o opioide, embora isso
nem sempre seja possível. (Veja 'Pacientes que já estão em terapia com opioides'
acima.)
● Quando ocorrem surtos de dor lombar em pacientes com dor lombar crônica,
gerenciamos esses episódios à medida que fazemos dor lombar subaguda. (Veja
'Gerenciamento de surtos agudos em pacientes com dor lombar crônica' acima.)
● Há uma série de outras intervenções que não usamos rotineiramente no tratamento

da dor lombar subaguda e crônica, incluindo uma variedade de intervenções
farmacológicas e abordagens educacionais, bem como diferentes modalidades de
tratamento físico. (Veja 'Terapias que não recomendamos rotineiramente' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Assinatura e Licença.
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Tópico 7770 Versão 66.0
GRÁFICOS
Glossário de termos de dor lombar
Acupuntura Uma intervenção que consiste na inserção de agulhas em pontos específicos de acupuntura.
Substituição Substituição de um disco vertebral degenerado por um disco artificial (protético).

artificial do disco
Escola secundária Uma intervenção que consiste em um programa de educação e habilidades, incluindo terapia
de exercício, no qual todas as lições são dadas a grupos de pacientes e supervisionadas por um
terapeuta paramédico ou especialista médico.
Biofeedback O uso de sinais auditivos e visuais que refletem a tensão ou atividade muscular, a fim de inibir
ou reduzir a atividade muscular.
Breves Avaliação e educação individualizadas sobre problemas de dor lombar sem fisioterapia
intervenções supervisionada ou outras intervenções específicas.
educacionais
Quimionucleólise Tratamento de hérnia de disco com injeções intradiscais de uma enzima extraída do mamão
(quimopaína). A quimopapapaína atua digerindo a porção interna gelatinosa do disco,
conhecida como núcleo pulposo, e ao mesmo tempo em que deixa a porção externa, a fibrose
do anel, essencialmente intacta. A colagenase (que pode ser menos propensa a induzir uma
reação alérgica) também tem sido usada.
Terapia cognitivo- Uma intervenção que envolve trabalhar com cognições para mudar emoções, pensamentos e
comportamental comportamentos.
Discectomia Remoção de todo ou parte de um disco intervertebral para aliviar a pressão nas raízes nervosas
adjacentes.
Injeção epidural de Uma intervenção que envolve a administração de esteroides no espaço entre a dura-máter e a
esteroides coluna vertebral via cateter. As injeções epidurais podem ser realizadas pela abordagem
translaminar (através do espaço interlaminar na coluna vertebral), pela abordagem
transforaminal (através do neuroforame ventral até a raiz nervosa) ou pela abordagem caudal
(através do hiato sacral no canal sacral).
Terapia de Um programa de exercício supervisionado ou regime formal de exercício em casa, que vai
exercício desde programas destinados à aptidão física geral ou exercício aeróbico a programas
destinados ao fortalecimento muscular, flexibilidade, alongamento ou diferentes combinações
desses elementos.
Injeção da Injeção de um glicocorticóide nas articulações da faceta para reduzir a inflamação e/ou inchaço.
articulação faceta
Restauração Uma intervenção que envolve testes de trabalho simulados ou reais em um ambiente
funcional (também supervisionado, a fim de aprimorar as habilidades de desempenho no trabalho e melhorar a
conhecida como força, resistência, flexibilidade e aptidão cardiovascular em trabalhadores feridos.
endurecimento do
trabalho ou
condicionamento
do trabalho)
Cirurgia de fusão Um procedimento cirúrgico que une (funde) duas ou mais vértebras. O objetivo por trás da
cirurgia de fusão é restringir o movimento da coluna vertebral para aliviar os sintomas. Uma
variedade de técnicas de fusão espinhal é praticada. Todos envolvem a colocação de um
enxerto ósseo entre as vértebras. Além disso, a fusão pode ser realizada com ou sem o uso de
hardware suplementar (instrumentação), como placas, parafusos ou gaiolas que servem como
tala interna enquanto o enxerto ósseo cicatriza.
Terapia Uma intervenção que combina e coordena componentes físicos, vocacionais e
interdisciplinar comportamentais e é fornecida por vários profissionais de saúde com diferentes formações
(também clínicas. A intensidade e o conteúdo da terapia interdisciplinar variam muito.
conhecida como
terapia
multidisciplinar)
Terapia A aplicação superficial de uma corrente alternada de média frequência modulada para produzir
interferencial baixas frequências de até 150 Hz.
Injeção intradiscal Injeção de um glicocorticóide diretamente em um disco lombar para reduzir o inchaço e a
de glicocorticóides inflamação.
Terapia Uma intervenção envolvendo a colocação de um eletrodo no disco intervertebral em pacientes

eletrotérmica com presumível dor nas costas discogênica. O cateter é aquecido lentamente e mantido a uma
intradiscal (IDET) temperatura predeterminada por um tempo predeterminado, a fim de coagular e encolher
tecidos adjacentes.
Laminectomia Remoção da lâmina vertebral para aliviar a pressão na medula espinhal ou raízes nervosas.
Injeções locais Injeções nos tecidos moles ao redor das costas com um anestésico local, às vezes com um
glicocorticóide. Uma variedade de locais-alvo foi proposta, incluindo pontos de visitação e
vários locais anatômicos.
Terapia a laser de A aplicação superficial de lasers em comprimentos de onda entre 632 e 904 nm. Os parâmetros
baixa intensidade ideais de tratamento (comprimento de onda, dose, intensidade de dose) são incertos.
(LLLT)
Massagem Manipulação de tecidos moles usando as mãos ou um dispositivo mecânico através de uma
variedade de métodos específicos.
Bloco de Injeção de um anestésico local (com ou sem glicocorticóide) na área do nervo inervando a
ramificação medial articulação facetária. Bloqueios de ramo medial podem ser usados diagnosticamente (para
determinar se a articulação facetária é a fonte de dor nas costas) ou terapeuticamente.
Estimulação Uma intervenção envolvendo a inserção de agulhas semelhantes a acupuntura e a aplicação de

elétrica nervosa estimulação elétrica de baixo nível. Difere da eletroacupuntura na medida em que os pontos de
percutânea (PENS) inserção têm como alvo níveis dermátomos para patologia local, em vez de pontos de
acupuntura.
Termocoagulação Uma intervenção semelhante ao IDET, essa intervenção envolve a inserção de um eletrodo ou
por cateter no disco intervertebral. Ao contrário do IDET, o próprio eletrodo ou cateter não fica
radiofrequência quente. Em vez disso, o calor é gerado nos tecidos circundantes por uma corrente de
intradiscal radiofrequência alternada.
percutânea (PIRFT)
Relaxamento Uma técnica que envolve a tensificação e relaxamento deliberados dos músculos, a fim de
progressivo facilitar o reconhecimento e a liberação da tensão muscular.
Discografia Procedimento que envolve injeção de material de contraste radiográfico no núcleo de um disco
provocativa intervertebral, o que pode provocar dor. É mais comumente realizado em pacientes com dor
lombar crônica, a fim de ajudar a identificar aqueles que são mais propensos a se beneficiar de
procedimentos intervencionistas destinados a tratar dor lombar "discogênica".
Denervação por Destruição de nervos usando calor gerado por uma corrente de radiofrequência. Envolve a
radiofrequência colocação de um cateter ou eletrodo perto ou no nervo alvo. Uma vez confirmada a posição do
cateter por fluoroscopia, uma corrente de radiofrequência é aplicada para aquecer e coagular
tecidos adjacentes, incluindo o nervo alvo.
Injeção da Injeção de glicocorticóide na área próxima à articulação sacroilíaca para reduzir a inflamação
articulação e/ou inchaço.
sacroilíaca
Diatermia de Elevação terapêutica da temperatura de tecidos profundos por aplicação de radiação

ondas curtas eletromagnética de ondas curtas com uma faixa de frequência de 10 a 100 MHz.
Manipulação Terapia manual na qual cargas são aplicadas na coluna vertebral usando métodos de curta ou
espinhal longa distância. Empuxos de alta velocidade são aplicados a uma articulação espinhal além de
sua amplitude restrita de movimento. A mobilização espinhal, ou movimentos passivos de baixa
velocidade dentro ou no limite da faixa articular, é frequentemente usada em conjunto com a
manipulação espinhal.
Estimulação Uso de um pequeno dispositivo operado por bateria para fornecer impulsos elétricos contínuos
elétrica nervosa através de eletrodos de superfície, com o objetivo de proporcionar alívio sintomático
transcutânea modificando a percepção da dor.
(TENS)
Ioga Uma intervenção que se distingue da terapia tradicional do exercício pela utilização de posições
corporais específicas, técnicas respiratórias e ênfase no foco mental. Muitos estilos de ioga são
praticados, cada um enfatizando diferentes posturas e técnicas.
Gráfico 79662 Versão 3.0
Definições para estimar a magnitude dos efeitos
Tamanho do
Definição
efeito
Pequeno/leve Escalas de dor: Melhoria média de 5 a 10 mm em uma escala analógica visual (EVA) de 100 mm,
ou equivalente
Estado funcional retroespecífico: Melhoria média de 5 a 10 mm no Índice de Incapacidade de

Oswestry (ODI), 1 a 2 pontos no Questionário de Incapacidade de Roland-Morris (RDQ), ou
equivalente
Todos os resultados: Diferença média padronizada (SMD) 0,2 a 0,5
Moderado Escalas de dor: Melhoria média de 10 a 20 mm em uma EVA de 100 mm, ou equivalente
Estado funcional retroespecífico: Melhoria média de 10 a 20 mm no ODI, 2 a 5 pontos no RDQ

ou equivalente
Todos os resultados: SMD 0,5 a 0,8
Grande/substancial Escalas de dor: Melhoria média >20 mm em uma EVA de 100 mm, ou equivalente
Estado funcional retroespecífico: Melhoria média >20 mm no ODI, >5 pontos no RDQ ou
equivalente
Todos os resultados: SMD >0,8
Gráfico 58592 Versão 2.0
Divulgações de Contribuintes
Roger Chou, MDNada a divulgarSteven J Atlas, MD, MPHEquity Propriedade/Opções de Ações:
Stryker Corp. Bolsa/Pesquisa/Apoio Clínico: Bristol Myer Squibb/Pfizer Alliance [fibrilação atrial]. Lisa
Kunins, MDNada a divulgar
As divulgações de colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, estes são abordados através da verificação através de um processo de revisão
multinível e através de requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo.
Conteúdo referenciado apropriadamente é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade
com os padrões de evidência UpToDate.
Política de conflito de interesses

Subacute and Chronic Low Back Pain: Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatment - UpToDate

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Subacute and chronic low back pain: Nonpharmacologic and pharmacologic treatment - UpToDate 13/03/2021 23:58

Reimpressão oficial do UpToDate®

Dor lombar subaguda e crônica: Tratamento não

O manejo não farmacológico e farmacológico da dor lombar subaguda e crônica é

● Dor lombar aguda – Dor com duração de até 4 semanas

Um glossário de termos usados na discussão sobre dor lombar é apresentado na tabela (

CONSELHOS E EXERCÍCIOS DE AUTOCUIDADOS PARA TODOS OS

Aconselhamento de autocuidado — O aconselhamento de autocuidado para todos os

● Calor - Aconselhamos o uso de calor (almofada de aquecimento em configuração

● Educação de autocuidado - Para todos os pacientes passíveis, fornecemos materiais

Livros de educação para autocuidado baseados em diretrizes baseadas em evidências

Terapia de exercício — A terapia de exercício é segura, prontamente disponível, ajuda a

programas de restauração funcional.

DOR SUBAGUDA NAS COSTAS: NOSSA ABORDAGEM PARA A GESTÃO

Avaliando o risco de desenvolver dor lombar crônica — O uso de outros tratamentos

Existem fatores conhecidos associados ao desenvolvimento de dor lombar crônica e

Ao estratificar o risco dos pacientes, os médicos podem ser capazes de encaminhar

Pacientes com maior risco de desenvolver dor lombar crônica — Em todos os

Terapias psicológicas e mente-corpo — Além de aconselhamento e exercício de

contribuidores psicossociais para a dor. Tais terapias incluem terapia cognitivo-

A escolha entre essas intervenções depende da preferência e custo do paciente,

Manipulação espinhal — A manipulação espinhal pode ter benefícios benéficos a

Eventos adversos graves após a manipulação da coluna lombar (como agravamento da

Acupuntura — Estudos de acupuntura para dor lombar crônica, uma intervenção

Em várias revisões sistemáticas que também incluíram ensaios de menor qualidade, a

Massagem — Há evidências limitadas para apoiar a eficácia a longo prazo da

Uma revisão sistemática, incluindo 25 ensaios, avaliou os efeitos da massagem em

No entanto, os danos do tratamento de massagem parecem ser mínimos, e alguns

Normalmente, usamos um curso curto de medicação para o manejo de sintomas

Revisões sistemáticas de ensaios randomizados descobriram que, em comparação com

Os AINEs estão associados a efeitos colaterais gastrointestinais e renais bem conhecidos.

A overdose de paracetamol pode levar a hepatotoxicidade grave e é a causa mais comum

Se a terapia com AINEs ou paracetamol for inadequada — Como terapia de

● Tizanidina 4 a 8 mg por via oral três vezes ao dia, conforme necessário.

Quando um relaxante muscular esquelético é necessário, usamos a menor dose efetiva e

Faltam dados de alta qualidade sobre o uso de relaxantes musculares esqueléticos em

Em uma revisão sistemática, os relaxantes musculares esqueléticos foram melhores do

DOR CIRÓNICA BAIXA NAS COSTAS: NOSSA ABORDAGEM PARA A GESTÃO

Pacientes sem sintomas incapacitantes ou comprometimento funcional — Muitos

motivados provavelmente se sairão bem com um programa de exercícios independente,

Para pacientes com histórico de dor lombar recorrente, a participação em um programa

Pacientes com dor incapacitante e comprometimento funcional significativo —

Esses pacientes podem se beneficiar da participação em um programa de exercícios

Manter a ênfase na terapia ativa é consistente com uma abordagem biopsicossocial da

Terapias baseadas em exercício e movimento podem ser combinadas com terapia

As opções de tratamento de TCC e terapia mente-corpo não estão amplamente

Terapias psicológicas e mente-corpo — Refereamos alguns pacientes para

Terapia cognitivo-comportamental — Usamos a TCC como terapia adjuvante

Redução do estresse baseada em atenção plena — MBSR é uma técnica de

Em uma meta-análise de sete ensaios clínicos randomizados envolvendo 864 pacientes

Reabilitação multidisciplinária para pacientes que precisam de terapia mais

intensiva — Para pacientes com dor lombar crônica e comprometimento funcional

A reabilitação multidisciplinar, ou interdisciplinar, combina (no mínimo) um exercício e um

Programas multidisciplinares de reabilitação geralmente são coordenados por clínicas de

A terapia multidisciplinar se concentra na melhoria funcional (“restauração funcional”) e

Os pacientes são mais propensos a se beneficiar da reabilitação multidisciplinar se

Em uma revisão sistemática de 41 ensaios, a reabilitação multidisciplinar que combinou

Terapia farmacológica adjuvante para pacientes com sintomas persistentes e

Em pacientes com dor lombar crônica persistente e incapacitante e comprometimento

Terapia farmacológica de primeira linha — A maioria dos pacientes com dor

● Se os AINEs forem apenas parcialmente eficazes no controle dos sintomas, e o

A dosagem de AINEs é discutida acima. (Veja 'AINEs' acima.)

Alguns especialistas da UpToDate usam antidepressivos tricíclicos como uma alternativa à