Novo Documento Do 20081102

Decorrente do facto de não dispormos de tratamento médico definitivo para a artrose, a evolução natural
desta doença leva como já houve oportunidade de se afirmar, à deterioração de toda a articulação e em
particular das suas superficies de deslizamento, indispensáveis para o desenvolvimento do movimento e
consequentemente para a função articular.
A perda de mobilidade de uma articulação e a sua deformação comprometem sériamente o doente, no

desenvolvimento da sua vida do dia a dia. Ao mesmo tempo a inflamação que acompanha sempre a
destruição articular é a responsavel pelo aparecimento da dôr, elemento determinante no agravamento do sofrimento e
incapacidade funcional.
O objectivo da cirurgia, no tratamento dos casos mais avançados de artrose é o de restabelecer a forma da articulação,
devolver-lhe a estabilidade e a mobilidade e suprimir ao máximo a dor.
Nos últimos trinta anos , e em particular a nivel da anca e do joelho, o desenvolvimento de implantes artificiais - proteses
- com aquele objectivo, é sem dúvida o avanço cirurgico, mais notável do século XX , na área da cirurgia ortopédica.
Em principio, nestas articulações qualquer grau significativo de destruição articular, deformação e perda de mobilidade,
pode ser corrigido cirurgicamente de modo eficiente, com consequente reposição da morfologia e biomecânica.
A substituição das superficies articulares por implantes artificiais , é designada por artroplastia.
Na anca, as superficies articulares em presença, são por parte do fémur ( osso da coxa ) uma esfera de mais ou menos
48 mm de diâmetro, revestida de cartilagem e por parte da bacia uma concavidade esférica também revestida por
cartilagem e com a função e medidas adequadas para receber a cabeça femural, que nela se aloja. A sua geometria
permite-lhe amplitude de movimento de 360º.
A destruição da cartilagem e lesões associadas, provocadas pela artrose, deforma drásticamente a referida esfera "
cabeça do fémur " bem assim como a cavidade " acetábulo " onde esta se aloja, a tal ponto que se perde a congruência
e a possibilidade de movimento. O sofrimento passa a ser uma constante para o doente.
Por isso a solução cirurgica surge como a unica possibilidade de restabelecimento da forma e mecânica ( biomecânica )
da articulação.
Para a realização da artroplastia da anca, - aplicação de protese - o cirurgião ortopédico procede à remoção total das
superficies deterioradas, bem como das estruturas periféricas comprometidas. Depois e após uma preparação adequada
da extermidade superior do fémur e da bacia, fixa no primeiro um componente constituído por uma haste e uma esfera
metálica e no segundo um componente semi-esférico concavo em polietileno ou em liga metálica.
Do adequado encaixe destes dois componentes passa a depender a restauração da mobilidade e da função da anca.
Para a realização desta intervenção cirurgica e decorrente da técnica e dos materiais utilizados, o doente necessita
apenas manter-se internado durante um curto período, que é de cinco dias em média.
A utilização da autotransfusão - utilização do sangue do próprio doente - recuperado durante o decurso e no final da
intervenção cirurgica, por sofisticada máquina de processamento contínuo ( C.A.T.S. ), proporciona ao doente uma
garantia acrescida de qualidade do acto operatório, pela redução dos riscos.
Todo o programa de recuperação e readaptação funcional subsequente é efectuado normalmente em casa ou a partir de
casa e a retoma da actividade normal do doente acontece entre os 2 e os 4 meses.
A excelência dos resultados é tão gratificante e encorajante, que é do conhecimento geral a existência de longas listas
de espera, em práticamente todos os hospitais nacionais e estrangeiros, que disponibilizam este tipo de cirurgia
reconstrutiva.
De todas as grandes articulações, o joelho é sem dúvida a mais complexa na sua forma e
também a mais desprotegida, com consequente vulnerabilidade acrescida.
No joelho podemos considerar duas áreas articulares, sendo uma entre o fémur e a tibia e a
outra entre a rótula e o fémur. Da normal congruência das duas e da integridade dos
ligamentos satélites, resulta a harmonia do movimento e a eficiência da função.
A artrose ao comprometer estas áreas articulares, bem como as

estruturas ligamentares periféricas que as estabilizam, em grau
significativo, determina um compromisso maior ou menor na função
articular.
O doente deixa de conseguir mobilizar o seu joelho com toda a

amplitude e a dôr e deformação associadas, obrigam-no a coxear
quase que permanentemente.
Assim e tal como já se referiu para a anca, a solução que o cirurgião ortopédico disponibiliza é
em definitivo a substituição das áreas articulares destruidas, por implantes - peças artificiais -
metálicos e em polietileno, de modo a repor a forma e alinhamento da articulação e a devolver-
lhe de novo a amplitude do movimento.
A protese do joelho, designação do conjunto das peças metálicas que se utilizam, após conveniente preparação da
extremidade distal do fémur e proximal da tibia, bem como da rotula, é fixada por encaixe, de modo tão preciso, que o
restabelecimento da forma da articulação, práticamente se atinge.
Para cada situação clinica de artrose do joelho, há um tipo de protese adequado. O cirurgião ortopédico, dispõe hoje de
um conjunto de soluções de modo a poder reconstituir com eficiência os mais complexos problemas de desarranjo
articular.
Tal como para a anca, o período de internamento hospitalar para a realização de uma prótese do joelho, é hoje bastante
reduzido e em média anda pelos 6 dias.
A retoma normal da marcha é bastante precoce, pois que o desaparecimento das queixas dolorosas e a eficiência da
amplitude da flexão e extensão, assim o permite, normalmente entre o segundo e terceiro mês de pós-operatório.
A Analgesia Epidural no Controlo da Dor Pós-Operatório
Enviado por Nursing nº 227
02-Dez-2007
Actualizado em 02-Dez-2007
Artigo cedido pela Revista Nursing
" A administração segura e eficaz da analgesia epidural é conseguida com uma equipa integrada, composta por
enfermeiros e anestesistas, na qual se enfatizem condições primordiais como a formação, a selecção correcta de
doentes, a avaliação e controle da dor e o reconhecimento e tratamento precoce de complicações."
Autores:
Vanda Gonçalves – Enfermeira

Graduada; Bacharel em Enfermagem
Sara Robalo – Enfermeira

Vânia Conde – Enfermeira

Sónia Costa – Enfermeira

Unidade de Enfermagem 6 –
Cirurgia Geral – IPO de Lisboa – Francisco Gentil, EPE
A ANALGESIA EPIDURAL NO CONTROLO DA DOR

PÓS-OPERATÓRIO
Analgesia epidural é uma forma de controle da dor baseado na administração de substâncias por
via epidural (peridural), mais frequentemente anestésicos locais em baixas concentrações e
analgésicos da classe dos opióides. Podendo a administração ser:
• única
• repetida em partes (bolus)
• infundida continuamente
• administrada de forma controlada pelo paciente
À excepção da administração única, todos os demais regimes necessitam a colocação de um cateter

que permanecerá pelo tempo da analgesia (em geral não mais que 48 horas). O regime controlado
pelo paciente necessita a utilização de uma bomba de infusão programável associado à algum
mecanismo de gatilho que permita ao paciente solicitar as doses conforme sua necessidade sem
que haja risco de sobredosagem. Suas principais indicações são o controle da dor pós-operatória
em cirurgias de grande porte, sendo também utilizada para alívio da dor durante o trabalho de parto.
Conceitos, Fármacos e Cuidados de

Enfermagem
Resumo
Forumenfermagem - Comunidade Online de Enfermagem
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A realização de uma cirurgia é

sempre acompanhada por diversos medos, sendo um dos medos mais verbalizados
pelo doente, o receio de ter dor no pós-operatório. O controle da dor
representa um desafio, uma vez que esta é algo subjectivo e influenciado por
diversos factores.
No período pós-operatório é muito

importante o controle da dor, cujo objectivo é atingir a dor mínima ou
ausência de dor, para tal a analgesia epidural constitui uma técnica
analgésica cada vez mais utilizada e muito eficaz no controlo da dor aguda.
O enfermeiro assume um papel

muito importante em tornar visível a dor do doente, como elo de ligação
entre o doente e o anestesista, na vigilância e detecção precoce de
complicações.
Salientamos que os protocolos de

analgesia epidural em vigor no IPOLFG-EPE foram uma referência quanto aos
fármacos utilizados, actuação em caso de analgesia ineficaz e ocorrência de
complicações.
Abstract
Surgical procedures are always
fearsome and one of the consequences more dreaded by patients is post
operative pain. Pain control is a challenge since the feeling of pain is
subjective and influenced by several factors.
In the post operative period pain

control is very important and its objective is to attain the absence of or a
minimum of pain. In that regard epidural analgesia is a technique very
effective in the control of acute pain that is used more and more frequently.
Nurses assume a very important

role in detecting and eliciting the pain from patients and serving as a
liaison between patients and anaesthesiologists, and in the control and
detection of complications.
Protocols of epidural analgesia

in use at IPOLFG-EPE are a reference as to the drugs used, procedures taken
in case of ineffective analgesia or in case of co
O enfermeiro como cuidador tem um

papel fulcral na avaliação, vigilância e caracterização da dor. Cabe ao
enfermeiro a responsabilidade da sua detecção e a actuação de acordo com a
necessidade de cada indivíduo, integrando-a diariamente no planeamento dos
seus cuidados.
Os profissionais de saúde devem

basear os seus cuidados, de acordo com o que é referido pelos doentes e não
pela sua própria percepção de dor, ou a sua avaliação. O controlo da dor tem
como objectivo: melhorar a qualidade de vida dos doentes de forma
individualizada, promover o conforto do doente e melhorar os cuidados
de saúde. Esta avaliação e controlo da dor é possível através do diálogo
permanente com o doente e pela utilização de escalas apropriadas para
avaliação da dor (ex.: Escala Visual Analógica).
O controlo da dor no período

pós-operatório, tem como objectivo a dor mínima ou ausência de dor,
constituindo um problema de controlo para muitos doentes, famílias e
profissionais de saúde cuidadores, uma vez que são bem conhecidas as
dificuldades de se reconhecer e compreender a dor de alguém, visto esta ser
multidimensional e absolutamente subjectiva.
A necessidade desta experiência

sensorial ser controlada no período pós-operatório assenta nas seguintes
vantagens:
proporcionar maior conforto ao

doente;
-
ajudar a prevenir potenciais

complicações (ex: respiratórias e tromboembólicas);
-
favorecer a precocidade da
alta;
-
contribuir para a humanização

dos cuidados.
Existe frequentemente um
inadequado controlo da dor neste período, factor que se prende com razões
como: a insuficiente ou deficiente avaliação da dor por parte dos
profissionais de saúde, o medo dos efeitos secundários dos fármacos e até a
aceitação de que a mesma é uma consequência inevitável de qualquer cirurgia.
Reconhecendo a importância de um
adequado controlo da dor, várias organizações mundiais da área da saúde
definiram a Dor como 5º Sinal Vital, a partir de uma iniciativa da American
Society of Pain.
ANALGESIA EPIDURAL
A analgesia epidural é o método

analgésico mais eficaz de que se dispõe para o controlo da dor aguda no
pós-operatório, é adequado à maioria das intervenções cirúrgicas que se
efectuam a nível da região torácica e abaixo desta, permitindo analgesiar
segmentos através do uso combinado de anestésicos locais e opióides.
Tem como indicações:
cirurgia torácica e
toraco-abdominal;
-
cirurgia abdominal e
abdomino-pélvica;
-
cirurgia dos membros

inferiores, incluindo a perfusão isolada dos membros inferiores com
citostáticos sob hipertermia.
Constituem contra-indicações:
-
recusa do doente;
-
doente não colaborante;

-
infecção sistémica, no
local na zona da punção ou peri-punção;
-
alterações da coagulação;
doente medicado com

anti-coagulantes;
-
deformações da coluna
vertebral;
-
bloqueio
aurículo-ventricular de tipo II ou III;
-
antecedentes de patologia
medular ou neuropatia;
-
alergia aos anestésicos

locais.
A técnica da analgesia epidural é

efectuada através da colocação de um cateter no espaço epidural entre o
ligamento amarelo e a duramáter (fig.1) através de uma agulha apropriada –
agulha de tuohy (fig.2). A extremidade distal deste cateter possui um filtro
antibacteriano (fig.3) por onde se administrarão os fármacos.
Fig.1- Espaço epidural

Fig.2-
Agulha tuohy
Fig.3 – Filtro bacteriano
O local de punção varia com a

área que se pretende bloquear, pelo que a abordagem deverá ser feita tão
próximo dela quanto possível e a extremidade do cateter situada no centro da
mesma.
Esta modalidade analgésica pelo

espaço epidural é considerada não convencional, uma vez que é necessária a
intervenção do anestesista para a sua execução e balanceada ou multimodal
pois, permite a utilização combinada de fármacos.
A colocação do cateter deverá

acontecer antes do acto cirúrgico com a colaboração do doente, embora também
possa proceder-se à sua colocação no final da cirurgia antes de o acordar.
Este cateter permitirá a administração de fármacos anestésicos, levando a um
bloqueio motor e sensitivo durante a cirurgia e garantindo a analgesia no
pós-operatório com uma concentração mais baixa e bloqueio apenas sensitivo.
Assim sendo, no pós-operatório, a

mistura analgésica pode ser administrada em bólus, controlada pelo doente ou
em perfusão contínua, sendo esta última a mais utilizada.
A via epidural comporta-se de

forma muito previsível e estável perante infusões de anestésicos locais e
opióides. À semelhança da administração endovenosa contínua, tem a vantagem
de necessitar de menos flutuações na analgesia, com concentrações séricas
mantidas e ser de grande eficácia desde que estas se consigam manter dentro
do corredor analgésico. Partilha também da desvantagem da possibilidade de
serem necessárias várias correcções do ritmo de perfusão para manter as
concentrações séricas dentro do corredor analgésico, o que, caso não seja
conseguido, leva a uma analgesia ineficaz e/ou a um aumento da incidência
dos efeitos secundários.
A duração da analgesia epidural é

variável consoante: o controlo da dor conseguido pelo doente, a própria
evolução pós cirúrgica, a possibilidade de monitorização hemodinâmica e um
adequado ratio enfermeiro/doente.
Fármacos utilizados e seus

efeitos secundários
Os fármacos utilizados na
analgesia epidural pertencem a diversas famílias: analgésicos opióides,
analgésicos não opióides e anestésicos locais, a associação destes fármacos
de diferentes grupos irá actuar abrangentemente nas diversas etapas do
processamento da dor, permitindo um melhor controlo da mesma e a utilização
de menores concentrações de cada fármaco, diminuindo a possibilidade dos
efeitos secundários de cada um.
Como já referido anteriormente,

este trabalho foi baseado em protocolos de analgesia epidural utilizados no
IPOLFG-EPE dos quais fazem parte os fármacos mencionados no Quadro nº 1.
Grupo Farmacológico
Principio
Activo
Principais
Efeitos Secundários
Anestésicos
locais
Bupivacaína
Ropivacaína
- hipotensão;
-bradicardia;
- arritmia;
- retenção
urinária;
- bloqueio
motor.
Analgésicos
opióides
Morfina
Fentanyl
- depressão respiratória;
- náuseas
ou vómitos;
- retenção
urinária;
- prurido;
- alterações
do humor,
- confusão
/ alucinações,
- sedação,
- obstipação,
- hipotensão,
- taquicardia.
Analgésicos
não opióides
Paracetamol
- toxicidade hepática (com

doses elevadas).
Quadro nº 1 – Fármacos
protocolados na analgesia epidural e seus efeitos secundários
Complicações associadas à
técnica
As complicações associadas à
técnica da colocação do cateter epidural são:
- Punção inadvertida da
duramáter: na qual há perda de líquor, que leva a cefaleias
intensas. O tratamento consiste na injecção de 30 – 40 ml de soro
fisiológico no espaço epidural ou no “blood-patch”, no qual se procede à
injecção de sangue autólogo no espaço epidural;
- Hematoma epidural:
é uma complicação rara e traduz-se por dores dorso-lombares acompanhadas de
parésia, seguida de paralisia dos membros inferiores, com alteração do
controlo dos esfíncteres, que é irreversível mesmo após paragem de perfusão
epidural. O tratamento passa por uma laminectomia descompresiva de urgência;
- Abcesso epidural:
ocorre ocasionalmente em doentes de risco e por falta de assepsia durante a
punção. Origina febre, dores dorso-lombares, parésia dos membros inferiores
e alteração do controlo de esfíncteres. O tratamento consiste em retirar o
cateter, administrar antibioterapia, ou até, em caso de necessidade,
proceder a laminectomia descompressiva;
- Meningite: tem
como manifestações as cefaleias, rigidez da nuca, fotofobia e vómitos. O
tratamento passa por retirar o cateter e administrar antibioterapia;
- Infecção no local da
punção: é normalmente provocada pelo estaphilococcus epidermitis.
De modo a prevenir esta complicação são importantes os cuidados de
enfermagem relacionados com o penso e observação do local da punção, a
utilização de filtros antibacterianos, tunelização do cateter e
administração de antibioterapia se necessário.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO
DOENTE COM ANALGESIA EPIDURAL
Todos os enfermeiros devem ter

formação adequada sobre a analgesia epidural, fármacos utilizados e as
complicações associadas, pois da sua supervisão, depende a eficácia e
segurança desta técnica analgésica.
PRÉ-OPERATÓRIO
O período pré-operatório é sempre

acompanhado de receios e medos relativamente ao período pós-operatório,
entre eles destaca-se o medo de sentir dor, este medo provoca ansiedade, que
leva a uma exacerbação das queixas álgicas, tornando-as mais difíceis de
controlar.
É importante que o anestesista

esclareça o doente sobre a analgesia epidural, o seu objectivo e quais as
complicações que a ela estão associadas, de modo a que o doente também possa
participar na escolha da sua analgesia.
O enfermeiro tem também um papel

muito importante, ao realizar a ponte entre o anestesista e o doente, em
perceber junto deste se ficaram algumas dúvidas e no esclarecimento destas.
No período pré-operatório o
enfermeiro deve reforçar a ideia, de que no pós-operatório o objectivo é a
dor mínima ou ausência de dor e informar o doente que:
-
periodicamente será questionado

sobre a sua dor;
-
encontrar-se-á monitorizado
para despiste precoce de eventuais complicações;
-
irá ser verificado o penso do

cateter epidural;
-
será questionado quanto à

sensibilidade e mobilidade dos membros inferiores;
-
no período pós-operatório
imediato, pode sentir alteração da sensibilidade e/ou mobilidade num dos
membros inferiores ou em ambos.
PÓS-OPERATÓRIO
Os cuidados de enfermagem no
pós-operatório, têm como objectivo determinar a eficácia da analgesia, com
base na avaliação que o doente faz da sua própria dor e através da pontuação
que a ela atribui; detectar precocemente e actuar em caso
de complicações associadas
aos fármacos e à técnica utilizada.
O papel do enfermeiro insere-se,

ou deverá inserir-se, no conceito organizacional de Unidade de Dor Aguda
que, no seu modelo europeu, assenta na importância da figura do enfermeiro
como “pivot” desse programa (nurse-based acute pain service).
Assim, o enfermeiro actua como

elo de ligação entre o doente e o anestesista, na medida em que é ele que
tornará visível a dor do doente. Mantendo com o doente um diálogo frequente,
o enfermeiro é capaz de quantificar a sua dor através da utilização de
escalas, bem como caracterizá-la (em relação ao tipo, duração, situações que
a exacerbam). Esta comunicação com o anestesista é garantida também pelo
recurso aos registos em notas de enfermagem e respectivas folhas de registo
da dor (se existentes), que asseguram a continuidade dos cuidados e a
informação disponível para o anestesista.

Nem sempre é possível a

permanência destes doentes durante largas horas, ou até ao dia seguinte, nas
Unidades de Cuidados Pós-Anestésicos (anexas ao Bloco Operatório), pelo que
é importante que após a alta destas unidades os doentes sejam transferidos
para Unidades de Cuidados Intermédios ou para enfermarias que se
assemelhem a estas.
Em qualquer um destes espaços

físicos deve existir um adequado ratio enfermeiro/doente e uma monitorização
contínua de, pelos menos, TA, FC, FR e oximetria.
Os cuidados enfermagem a um
doente com analgesia epidural implicam sempre intervenções relacionadas
com:
Eficácia da analgesia
Incentivar o doente a
verbalizar o seu desconforto e/ou dor;
-
Utilizar a escala de avaliação

da dor;
-
Caracterizar a dor;
-
Detectar sinais fisiológicos e

comportamentais de dor;
-
Avaliar a intensidade da dor de

4/4 horas ou a intervalos mais curtos se o doente referir dor de grau 3 ou
superior.
Monitorização de sinais
vitais
Monitorização contínua de TA,

FC, FR e oximetria;
-
Registo de 4/4 horas (pelo

menos) dos parâmetros acima mencionados.
Penso
Vigiar o penso pelo menos

1x/turno;
-
Realizar penso do local de

inserção do cateter com técnica asséptica de 48/48 horas ou em SOS;
-
Utilizar penso transparente no

local de inserção para despiste de sinais inflamatórios no local de
inserção do cateter.
Filtro antibacteriano
Mudar o filtro antibacteriano

de 48/48 horas a menos que se utilize um filtro de duração semanal.
Membros inferiores
Questionar o doente pelo menos

1x/turno sobre alterações de sensibilidade e/ou mobilidade ao nível dos
membros inferiores;
-
Pedir ao doente para descrever

a extensão da alteração da sensibilidade e/ou mobilidade.
COMPLICAÇÕES

No que diz respeito às
complicações inerentes ao uso da analgesia epidural e efeitos secundários
dos fármacos utilizados devermos estar atentos a (Quadro nº2):
Complicações
Acções
de Enfermagem
Ineficácia da analgesia:
-
em repouso
-
à mobilização
- Verificar a
permeabilidade do catéter, desde o local de punção até ao prolongamento
da seringa;
- Verificar
o penso e o local de inserção do cateter para detecção de extravasamento
dos fármacos ou exteriorização do cateter;
- Implementar
medidas não farmacológicas para controlo da dor.
- Aumentar
o ritmo de perfusão da analgesia epidural de acordo com o intervalo
previsto, se existente;
- Contactar
o anestesista, se persistência de dor.
- Administrar
mesmo que antecipadamente a analgesia não opióide protocolada;
- Contactar
o anestesista.
Penso
do local de inserção do cateter com repasse:
-
Hemático
-
que vem do bloco
e após ser delimitado, não aumenta
-
aumentar
-
Líquido incolor
-
Líquor
- Realizar penso apenas ao fim de 48

horas.
- Contactar
o anestesista e aguardar a presença deste para realizar penso.
- Refazer o
penso e verificar se existe extravasamento da analgesia pelo local de
inserção do cateter epidural ou se, este se exteriorizou;
- Verificar
a eficácia da analgesia;
- Contactar
o anestesista.
Alarme
de “oclusão” na bomba/seringa infusora
- Verificar se
o cateter epidural se encontra obstruído, desde o local de punção
até ao prolongamento da seringa;
- Desadaptar
e readaptar o cateter epidural ao filtro antibacteriano;
- Verificar
a permeabilidade do cateter com 5cc
de soro fisiológico em seringa pequena, adaptando-a ao filtro antibacteriano;
- Verificar
se existem bolhas de ar no sistema, expurgando-o, em caso afirmativo;
- Se obstrução
não resolvida, contactar o anestesista.
Membros
inferiores com alteração da sensibilidade e/ou mobilidade
-
Pós-operatório
imediato

-
Após período sem
referência de alterações
- Contactar
o anestesista.
- Diminuir
o ritmo de perfusão no intervalo previsto, se existente;
- Se o doente
mantiver as alterações ao nível dos membros inferiores, contactar
o anestesista.
Hipotensão
e bradicárdia
- Despiste de outras causas

de alterações hemodinâmicas( ex: hemorragia, desidratação,…);
- Actuar de
acordo com o protocolo, se existente:
-
hipotensão: administrar
Lactato de Ringer a 100ml/H;
FC < 50ppm: administrar

1F de atropina, se peso do doente > 70Kg administrar 2F de atropina;
- Contactar
o anestesista.
Sonolência/
Diminuição da FR

para sonolência e alterações respiratórias;
- Actuar de
acordo com protocolo, se existente:
-
FR < 10 c/min,
contactar anestesista;
-
colocar oxigénio
a 6l/min por máscara de venturi;
-
se necessário,
administrar 1/4F de Naloxona, repetindo de 2/2min até chegar o anestesista.
Náuseas
ou vómitos

de alterações gastrointestinais;
- Actuar de
acordo com o protocolo,se existente:
-
administrar Metoclopramida
1F EV de 8/8 horas;
-
se não for eficaz
administrar Ondasetron 8mg EV ou Granisetron 3mg EV;
-
contactar o anestesista.
Quadro nº 2 – Complicações
associadas ao uso da anagesia epidural e efeitos secundários dos fármacos

CONCLUSÃO
A analgesia epidural é uma

técnica de excelência do tratamento da dor no pós-operatório, diminui o
stress cirúrgico, reduz a probabilidade de complicações relacionadas com a
imobilidade e diminui o tempo de internamento, constituindo portanto, uma
das analgesias mais benéficas para o doente.
A administração segura e eficaz

da analgesia epidural é conseguida com uma equipa integrada, composta por
enfermeiros e anestesistas, na qual se enfatizem condições primordiais como
a formação, a selecção correcta de doentes, a avaliação e controle da dor e
o reconhecimento e tratamento precoce de complicações.
A optimização da analgesia
epidural, passa também pela elaboração de protocolos de actuação, que
permitem ao enfermeiro uma intervenção mais rápida e autónoma em dois
aspectos fundamentais, como são o controlo da dor do doente e actuação em
caso de complicações.
Enfatiza-se a necessidade de um
modelo organizacional que permita um trabalho de equipa, interdisciplinar,
envolvendo cirurgiões, anestesistas e enfermeiros, no qual estes últimos
asseguram o papel central de monitorização de todos os cuidados a prestar ao
doente e de elo de ligação com as equipas médicas, principalmente os
anestesistas.
Estes programas de acção são

denominados Unidades de Dor Aguda e o IPOLFG – EPE foi pioneiro destas
práticas no nosso país, tendo a analgesia pós-operatória organizada nestes
moldes desde Outubro de 1994.
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Terapêutica farmacológica da dor pós-operatória. Julho-Agosto 2003
[acedido em 17/02/06. 17h45]. Disponível em
http://www.ordemfarmaceuticos.pt
SANTOS, Fátima C.; Santos, José

O. – Cuidados na anestesia locorregional. Nursing. Lisboa. ISSN
0871-6196. 9:97 (Fevereiro 1996) 22-25.
MOREIRA, Rosa Maria dos Santos –

Anestesia/Analgesia Epidural. Sinais Vitais. Coimbra. ISSN 0872-8844.
n.º5 (Agosto 1995) 35-38.
SERRALHEIRO, Isabel, Anestesista

do I.P.O. Lisboa F.G. E.P.E. – Analgesia Epidural. Lisboa: 01/03/06
(14h30)
CASEIRO, José Manuel, Director do

Serviço de Anestesiologia do I.P.O. Lisboa F.G. E.P.E. - Analgesia
Epidural. Lisboa: 04/05/06 (12h30)
A opção anestésica influencia as complicações perioperatórias, o tempo de internamento unidade de cuidados

pós-anestésicos, o internamento hospitalar, o grau de satisfação do doente e os custos hospitalares afectando
assim o binómio qual idade/preço''3.
A anestesia loco-regional (bloqueios centrais e periféricos) é muito utilizada neste procedimento', 4,5 chegando
mesmo a ser a técnica de eleição para alguns anestesistas: é a única que permite ao doente assistir à sua própria
artroscopia pelo video, é a que permite o melhor controlo da dor aguda no pós-operatória, proporciona menor
incidência de náuseas e vómitos'-2.
Aos bloqueios centrais (BSA e epidural) tem-lhes sido imputados outras complicações, que igualmente
prolongam o tempo de internamento: cefaleias por punção da dura, hipotensão, cardiotoxicidade, recuperação
morosa do bloqueio motor, retenção urinária, dor lombar e sintomas neurológicos transitórios'-3'5. Nesta área a
utilização de agulhas de menor diâmetro, com a ponta em bico de lápis, o aparecimento de novos anestésicos
locais e a utilização de opióides por via subaracnoideia3-5, têm procurado uma adaptação e um
aperfeiçoamento destas técnicas, visando diminuir as complicações, melhorar a segurança e o conforto do
doente. O bloqueio subaracnoideia é uma técnica simples de executar, de instalação rápida',' e muito utilizada
no nosso serviço, razão pela qual decidimos utilizá-la no nosso estudo. Escolhemos a Levobupivacaina a 0,5%
porque era o anestésico local disponível com menor cardiotoxicidade e que proporcionava maior estabilidade
hemodinãmica. Outros estudos utilizavam Procaina ou Bupivacaína.
A anestesia regional periférica em artroscopia tem utilizado as seguintes técnicas: Anestesia intra-articular ,
plexo lombar combinado com bloqueio do ciático , e o bloqueio 3:1.2
A anestesia de todo o membro inferior tem a desvantagem de atrasar a alta hospitalar'.'. Por outro lado alguns
anestesistas não estão familiarizados com as técnicas',',','. A execução de mais de um bloqueio em simultâneo é
mais demorada',',', a única vantagem desta técnica é o melhor controlo da dor pós-operatória','.
Escolhemos a anestesia intra-articular porque é simples de executar, eficaz, segura e económica',',". Decidimos
associar a sedação com Propofol e Alfentanil porque os nossos cirurgiões utilizam garrote no intra-operatório
ao contrário de outros estudos, prevenindo-se assim a dor, a hemorragia intra-articular, o espasmo muscular e a
ansiedade do doente.
A anestesia geral tem sido associada a uma maior incidência de náuseas e vómitos, sonolência e dor no pós-
operatório com o consequente aumento do tempo de internamento, menor grau de satisfação do doente e
maiores custos',',". A introdução de novos anestésicos (o propofol, o sevoflurano e o Desflurano), novos
conceitos como a preempção e a prevenção de náuseas e vómitos, relançaram a anestesia geral neste tipo de
procedimentos',". proporcionando um acordar mais rápido, menor grau de sonolência no pós-operatório, menor
número de náuseas e vómitos.
Num estudo recente anestesia total endovenosa foi escolhida como a anestesia geral ideal, no entanto este
estudo não avalia a parte económica, por isso no nosso estudo decidimos efectuar uma anestesia geral
balanceada, a manutenção foi realizada com Sevoflurano e utilizamos a Metoclopramida para prevenção de
náuseas/vómitos pós-operatórios que mesmo assim se verificaram.
A técnica A teve maior grau de satisfação do doente, proporcionou melhor experiência peri-operatória e foi
mais económica, relativamente à técnica G.. Não apresentou diferenças significativas em relação à técnica B.
Apresentou uma analgesia pós operatória satisfatória (EVA média < 5) e é relativamente segura já que as
hipertensões ocorridas correspondiam a uma sedação mais superficial.
Não é uma técnica anestésica ideal, principalmente quando o acto cirúrgico se prolonga pois a via aérea não
está totalmente assegurada e o doente não pode assistir à sua artroscopia por vídeo.
A técnica G, relativamente à técnica A apresentou menor grau de satisfação do doente e pior experiência peri
operatória. Não apresentaram diferenças significativas relativamente à técnica B.
Quando comparados custos, a técnica G foi a mais dispendiosa das três técnicas.
Este estudo foi realizado sobre um número reduzido de doentes pelo que são necessárias mais investigações,
para se encontrar a técnica ideal qualidade/preço.
Comparação de 3 Técnicas de Anestesia
para Cirurgia Artroscópica do Joelho

A propósito da Relação Qualidade/Preço
Mourato, C.'; Nunes, J.M.; Trincão, P.3; Anastácio, M.3; Gestosa, S.4; Craveiro, A.L.
'Assistente de Anestesiologia do IPO de Coimbra; 'Assistente Graduado de Anestesiologia do HUC;

'Interno de Anestesiologia do HUC; 'Assistente de Anestesiologia do Hospital Distrital de Faro;
'Director do Serviço de Anestesiologia do HUC
anos, um pouco por todo o mundo, com a utilização rotineira de técnicas sofisticadas, como a PCA (Patient-
Controlled Analgesia) ou a via epidural. Apesar disso, os resultados obtidos têm-se mostrado insatisfatórios,
como revelou um inquérito publicado em 1994 no British Journal of Medicine (National Survey of Hospital
Patients), realizado por S. Bruster et al. no Reino Unido, em doentes hospitalizados maioritariamente
cirúrgicos, no qual 80% dos inquiridos se mostraram insatisfeitos com o alívio da dor.
A situação no Reino Unido, auditada pela UK Audit Comission, em 1997, levou à implementação de objectivos
no domínio do alívio da dor pós-cirúrgica que contemplavam a redução para 20% do número de doentes com
queixas de dor moderada a severa no período pós-operatório.
No entanto, Dolin e colaboradores (British Journal of Anesthesiology, 2002, 89:409-423) concluíram, num
trabalho de análise sobre a evidência publicada entre 1973 e 1999, que o recurso aos métodos analgésicos mais
eficazes eram insuficientes, só por si, para se atingirem os objectivos enunciados pela UK Audit Comission e
defenderam a absoluta necessidade de investimento nas metodologias organizadas das Unidades de Dor Aguda.
Robert Wheatley e Tamara Madej do York District Hospital, reforçando essa ideia e indo ao encontro do que
mais recente se tem publicado nesta matéria, afirmam, na publicação Acute Pain, que o principal obstáculo ao
sucesso e desenvolvimento no alívio da dor pós-operatória não tem sido uma verdadeira falta de métodos
analgésicos efectivos, mas sim de organização, o que se traduz num claro apelo à organização da analgesia do
pós-operatório.
Os principais motivos para a necessidade de organização da analgesia no pós-operatório relacionam-se com a

ineficácia analgésica, passando pela medicação insuficiente, atraso no início da analgesia, formação inadequada
dos profissionais, inadequação de métodos e fármacos e desmotivação dos anestesistas. Por outro lado, podem
ser referidas razões de segurança, como a necessidade de vigilância do doente na enfermaria, a necessidade e o
receio de recorrer a opióides, bem como a falta de alguns métodos sofisticados e a necessidade de uma
intervenção rápida durante as 24 horas. Também alguns motivos ligados à gestão dos recursos, como a
centralização dos doentes e equipamentos, a uniformização de processos e a necessidade de uma abordagem
multidisciplinar podem ser correlacionados com esta situação.
Neste sentido, desenvolveram-se dois modelos de organização da analgesia no pós-opera-tório, o modelo

americano e o modelo europeu, os quais apresentam algumas diferenças fundamentais entre si.
O modelo americano, ou anesthesiologist based, consiste num modelo muito técnico e caro, que contempla a
existência de um staff de anestesistas residente, exclusivamente dedicado a esta função, bem como de
enfermeiros e farmacêuticos exclusivos, no qual apenas são incluídos os doentes seleccionados, ou seja, os
casos de maior agressividade cirúrgica ou que requeiram processos sofisticados de analgesia.
O modelo europeu, ou nurse based, mais económico, pratica a gestão de todo o tipo de analgesia, dirigido, sem
distinção, ao universo dos doentes operados, distinguindo apenas critérios de diferenciação da vigilância, sendo
supervisionado por anestesistas que não se dedicam exclusivamente à analgesia pós-operatória e reservando ao
enfermeiro uma função pivot na organização.
Este modelo, facilmente aplicável nos hospitais portugueses, foi já adoptado nas recomendações estratégicas do
Plano Nacional de Luta contra a Dor, publicado e distribuído pela Direcção-Geral da Saúde em 2001 e nada
pode explicar a lentidão com que tem vindo a ser implementado entre nós.
Na prática, a organização da analgesia no pós-operatório concretiza-se nas Unidades de Dor Aguda, que
consistem em programas de acção que contemplam recursos humanos pró-prios e interdisciplinares,
equipamentos específicos, protocolos terapêuticos e avaliação de resultados. O planeamento, formação e
ensino, nomeadamente de médicos e enfermeiros, são aspectos fundamentais para as Unidades de Dor Aguda,
que dependem grandemente da disponibilidade e coordenação dos recursos humanos existentes.
Os protocolos de actuação analgésica constituem instrumentos rigorosos de eficácia e segurança na organização

destas Unidades; eles devem assegurar a maioria das intervenções analgésicas efectuadas, apesar de não ser
imperativo que toda a actuação se estabeleça de acordo com as orientações protocoladas. Imperativa será a
capacidade de vigilância e intervenção em todos os doentes operados, bem como a avaliação da terapêutica e
método analgésico utilizados. Os protocolos devem, contudo, existir e serem elaborados em cada Unidade,
respeitando a cultura desse mesmo hospital ou serviço, o tipo de cirurgia praticado e as opções farmacológicas,
sempre com base nas orientações de referência.
Qualquer clínico da Unidade de Dor Aguda e não exclusivamente os anestesistas, deverá estar preparado para
prescrever os protocolo de actua-ção analgésica existentes. De igual modo, todos os elementos intervenientes
no acompanhamento do doente deverão ser capazes de reconhecer um protocolo de actuação, com base na sua
identificação; nesse sentido, a denominação do protocolo terapêutico deve ser consensual entre todos,
nomeadamente com a Farmácia. Nesses documentos, deve ser dado destaque aos medicamentos, forma de
preparação e forma de administração, devendo de igual modo descre-ver-se com clareza a analgesia prescrita,
bem como as normas de intervenção pelo enfermeiro, nomeadamente no acompanhamento da eficácia da
analgesia e da ocorrência de efeitos adversos. Outra informação importante que deverá estar contida no
protocolo de actuação analgésica diz respeito às instruções acessórias e caracterização dos fármacos.
Os protocolos de actuação analgésica deverão ainda reflectir o conceito de planeamento integrado, que
corresponde à integração do controlo da dor nos cuidados perioperatórios, ou seja, nas fases pré, intra e pós-
operatória, dadas as vantagens inerentes à escolha de técnicas analgésicas que se possam associar ou
complementar nestas várias etapas, promovendo um adequado e eficaz alívio da dor dos doentes operados. Para
além disso, devem contemplar a adopção de metodologias de analgesia multimodal, isto é, de atitudes
antiálgicas em tempos diferentes de todo o período perioperatório, com utilização de fármacos de grupos
distintos, capazes de interferir selectivamente nos diferentes processos da nocicepção. Deverão também eleger
as técnicas analgésicas prefe-renciais, pela sua maior eficácia e segurança, como a PCA e a via epidural.
O desempenho do enfermeiro constitui outro aspecto fundamental da organização de uma Unidade de Dor
Aguda. A importantíssima função do enfermeiro neste programa de acção hospitalar inicia-se desde logo pela
avaliação da dor, para a qual deverá ser um profissional de destacada importância, que lhe advém do contacto
próximo com o doente. Para além disso, o enfermeiro também desempenha uma função de grande valor na
interpretação dos sinais do efeito analgésico, nomeadamente dos possíveis efeitos adversos e ainda na
comunicação com o médico da Unidade.
Deve ainda ser responsável pela continuidade das terapêuticas, actuar em conformidade com os protocolos e
fazer os registos de vigilância das ocorrências.
O espaço físico constitui outro dos factores que mais determinantemente influenciam o funcionamento de uma
Unidade de Dor Aguda e, deste modo, a organização da analgesia no pós-operatório, nomeadamente porque não
existe um espaço físico exclusivo para estes programas, correspondendo esse espaço ao percurso do doente
operado. É, porém, imprescindível a existência de uma Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos (UCPA), sendo
também desejável a existência de um segundo nível de cuidados – com metodologias próximas de uma Unidade
de Cuidados Intermédios – para o suporte do funcionamento da UCPA. No entanto, o espaço físico inerente à
analgesia do pós-operatório não se esgota nestas duas referidas unidades, onde geralmente se cumprem as 24
horas seguintes à operação; já que na enfermaria também se analgesiam doentes, onde se poderá manter a
aplicação de muitos dos protocolos de analgesia.
Os critérios de transição entre a UCPA, o segundo nível de cuidados e a enfermaria, são do conhecimento geral
e deverão ser sempre estabelecidos e aplicados por cada Unidade, contemplando também a dor, muitas vezes
esquecida enquanto critério de alta da UCPA.
Inevitavelmente, a organização das Unidades de Dor Aguda exige algum aumento de custos económicos.
Verificou-se na Suécia que a adopção destas novas medidas e estruturas conduziu a um aumento dos gastos de
2 a 3 euros por doente; no Reino Unido, o aumento do custo económico foi de 3,5 libras por doente. Estes
valores não só são pouco expressivos como deverão ainda ser interpretados à luz do benefício conseguido na
qualidade e segurança da analgesia, indispensáveis e extremamente significativas para os doentes em pós-
operatório.
Concluindo, a organização da analgesia pós-operatória é uma necessidade urgente, para a implementação e

desenvolvimento da qual deverão ser chamados e motivados os anestesistas, envolvendo cirurgiões e
farmacêuticos. Este processo permitirá que cada doente receba o acompanhamento adequado à «sua» dor
cirúrgica e possibilitará a utilização de protocolos de actuação analgésica de acordo com a expectativa de dor;
para isso, a Unidade de Dor Aguda deverá estar devidamente preparada, devendo ser feitas opções nas escolhas
dos fármacos e nos equipamentos a utilizar.
Só assim poderão ser garantidas condições óptimas de vigilância em todos os locais do pós-operatório, bem
como metodologias de avaliação da eficácia analgésica. Em todo este circuito, o enfermeiro assume um papel
central, devendo ser garantida a formação e informação de todo o pessoal.

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A técnica da analgesia epidural é

Fig.1- Espaço epidural

Fig.3 – Filtro bacteriano

O local de punção varia com a

Esta modalidade analgésica pelo

A colocação do cateter deverá

Assim sendo, no pós-operatório, a

A via epidural comporta-se de

A duração da analgesia epidural é

Fármacos utilizados e seus

Como já referido anteriormente,

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