PAULA VIEIRA XXIX

Práticas funcionais
PROBLEMA 1
1. Conceituar AL fazendo a diferenciação entre analgesia # anestesia. 
Analgésico: inibidor específico das vias de dor. Ação nos receptores específicos nos nociceptores primários e SNC.
Anestésico local: inibidores inespecíficos das vias sensoriais periféricas, motoras e autonômicas. Inibem a condução 
de potenciais de ação em todas as fibras nervosas aferentes e eferentes no SNP, não transmitindo dor ao cérebro, assim
como impulsos motores e autônomos aos músculos e órgãos-alvo na periferia.
2. Reconhecer o mecanismo de ação dos AL. 
Início da anestesia: diferentes tipos de fibras dentro do nervo periférico são bloqueados em momentos diferentes pela

sensibilidade intrínseca ao bloqueio.

Sequência dos déficits:1ªdor, 2ªdor, temperatura, tato, pressão, posição ou estiramento , tônus da musculatura
esquelética e tensão voluntária. ISSO É CHAMADO DE BLOQUEIO FUNCIONAL DIFERENCIAL.
Os AL são injetados ou aplicados fora do epineuro do nervo periférico→ moléculas de AL atravessam o epineuro e
chegam ao perineuro→ penetram no endoneuro.

Canal de sódio regulado por voltagem:

Impede a transmissão de impulsos pelo bloqueio de canais de sódio individuais nas membranas neuronais.
Canal tem 3 etapas: aberto, inativo e em repouso.
Repouso→ aberto: várias conformações “fechadas” transitórias.
Potencial de repouso= -60 a -70 mV → equilíbrio entre o estado de repouso e inativo.
Potencial de ação→ canais em repouso fecham e abrem por um tempo para os íons de sódio entrarem→ despolarização
da membrana→ canal aberto ao estado inativo→ fluxo de sódio interrompido pela repolarização da membrana→
estado de repouso da membrana retorna lentamente.

Ligação de AL a diferentes conformações do canal de sódio:

4 unidades repetitivas da cadeia polipeptídica formam o canal de sódio:
S4:muitos aminoácidos de carga positiva (liminar e arginina) que deixam o canal dependente de voltagem. Em
repouso, o poro fica fechado.
Quando a membrana é despolarizada,os resíduos com carga se movem em resposta à mudança no campo elétrico,
resultando em mudanças de conformação que culminam na abertura do canal.
Depois de 1ms, que é o tempo de abertura do canal, a região de ligação de 3 a 4 aminoácidos tampa o canal aberto,
produzindo conformação inativa que só retorna ao estado de repouso quando a membrana é repolarizada que envolve o
retorno da região s4 à sua posição original e a expulsão da região de ligação. 
O período refratário é o tempo necessário pro canal retornar ao estado de repouso, durante o qual o canal é incapaz de
ser ativado.
O AL modifica as propriedades das formas intermediárias dos canais que podem se ligar às moléculas anestésicos,
embora o estado de repouso tenha baixa afinidade (os 3 restantes têm aula).
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O AL pode dissociar-se do complexo canal-AL em qualquer estado ou o canal pode sofrer mudanças de conformação
enquanto associado.
Complexo canal-AL dissocia-se → canal de sódio  ao estado de repouso→ ativado.
Ao ligar-se com o anestésico,  seu tempo refratário aumenta (50-100x), incluindo o tempo para a dissociação da
molécula AL do canal ao retorno do canal de sódio ao estado de repouso. 

Em altas concentrações , uma quantidade suficiente permanece ligda, impedindo a condução do impulso→ bloqueio
clínico de um nervo periférico.

Inibições tônica e fásica:

TÔNICO: despolarização com baixa frequência e tempo suficiente para reestabelecer o equilíbrio de ligação de AL aos
vários estados do canal de sódio.
Despolarização→ canais em repouso viram abertos/inativos→ aumento na quantidade de canais ligados ao AL→
término da despolarização→ tempo suficiente para o restabelecimento do equilíbrio entre moléculas de AL e canais de
sódio→ praticamente todos retornam ao estado de repouso e não ligado.

FÁSICO: despolarização com alta frequência→ s/ tempo para restabelecer o equilíbrio→ novo estado basal ((+)
quantidade de canais ligados ao AL que no estado basal anterior) → falha da condução.
Estimulação de alta frequência dos nociceptores com descarga ativa inibida mais do que as fibras nervosas (fibras tem
apenas descarga ocasional).
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Dependência de frequência do bloqueio fásico depende da velocidade de dissociação do AL de seu sítio de ligação no
canal.

Outros modos:
Podem interagir com canais de K, Ca, regulados por ligantes, receptores de potencial transitório e vários receptores
acoplados à proteína G (incluindo receptores muscarínicos colinérgicos, β-adrenérgicos, e receptores da substância P). 
Podem desacoplar algumas proteínas G dos receptores de superfície celular→ inibir a transdução de sinais
3. Identificar os fatores que interferem na ação dos AL. 
Potência: 
AL em solução = bases fracas→ carga positiva no grupo amina com um pH fisiológico. 
Protótipo do anestésico local = estrutura com um grupo hidrofóbico (normalmente um anel aromático
lipossolúvel) conectado a um grupo hidrofílico (amina carregada) por uma ligação amida ou éster. 
OBS:A natureza da ligação química é a base da classificação dos anestésicos locais como aminoamida ou
aminoéster. 
Aminoamidas→metabolizadas no fígado;
Aminoésteres→ metabolizados pela colinesterase plasmática.
Propriedades físico-químicas são amplamente determinadas pela natureza das substituições alquil no anel
aromático ou no grupo amina, a carga do grupo amina ou a estereoquímica dos isômeros relacionados. 
Essas propriedades físico-químicas determinam amplamente a potência, o início e a duração da ação e a
tendência para bloqueio nervoso diferencial. 
Potência = concentração efetiva mínima necessária para estabelecer um bloqueio nervoso completo.
Volume do AL é importante:comprimento suficiente do axônio ou nodos sucessivos de Ranvier precisa ser
bloqueado para inibir a regeneração do impulso neural. Isso se deve ao fenômeno de condução
decremental. 
Despolarização da membrana decai passivamente a partir do local de geração do potencial de ação até o
ponto em que a despolarização cai abaixo do limiar para ativação do VGNa e a propagação do impulso é
interompida. 
Porção menor do que o comprimento crítico do axônio for bloqueado→potencial de ação  regenerado no
segmento proximal da membrana neural/nodo de Ranvier quando a despolarização decremental ainda está
acima do limiar do potencial.

Latência (inicio de ação)

Todos os AL de uso clínico são bases fracas que existem como forma neutra, solúvel em lipídeos ou forma
hidrofílica com carga (I). 
Forma I (protonada) - acesso apenas pelo próprio canal iônico 🡪 BH+ (em meio ácido, pH= 7,2, como
numa infecção): > latência 
Forma NI (não protonada) - acesso pela membrana plasmática e pelo canal iônico 🡪 BH+ (em meio
alcalino, pH= 8,2, adição de bicarbonato): < latência 
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Início da AL→diferentes tipos de fibras dentro de um nervo periférico são bloqueadas em momentos
distintos (sensibilidade intrínseca ao bloqueio). 
A concentração de anestésico local necessária para bloquear impulsos sensoriais sem induzir um grande

bloqueio motor varia para os diferentes agentes. 

Por exemplo, com a lidocaína, é difícil bloquear as fibras Aδ sem também bloquear as fibras motoras Aγ;
em contrapartida, a bupivacaína epidural pode produzir bloqueio sensorial em baixas concentrações, sem
bloqueio motor significativo. Por esse motivo, a bupivacaína epidural diluída é frequentemente usada
durante o trabalho de parto, visto que alivia a dor, enquanto ainda possibilita a deambulação da parturiente

Duração de ação
A escolha do anestésico local depende do procedimento
específico e, geralmente, baseia-se na duração desejada de ação, que pode ser: 
- curta – procaína (LPP= 6%); 
- intermediária – lidocaína (60 a 120 min; 
- longa – bupivacaína, ropivacaína, tetracaína (LPP=94% - 240 a 480 min). 
Proporcional ao tempo de contato com o nervo. 
Por exemplo, a cocaína inibe os transportadores de catecolaminas da membrana neuronal→(+) efeito da
NE nos receptores α-adrenérgicos dos vasos sanguíneos→vasoconstrição→(-)absorção da cocaína nos
leitos vasculares em que predominam os efeitos α-adrenérgicos. 

Na prática clínica, um agente vasoconstritor, geralmente epinefrina, é normalmente acrescentado aos AL. 
O vasoconstritor desempenha dupla função:
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-(-) taxa de absorção→ anestésico no local desejado + eliminação do AL no ritmo de sua entrada na
circulação sistêmica→(-)efeitos sistêmicos. 

OBS:Entretanto, é importante assinalar que a epinefrina dilata os leitos vasculares do músculo esquelético
por meio de ações nos receptores β2- adrenérgicos e, portanto, tem o potencial de aumentar a toxicidade
sistêmica do anestésico depositado no tecido muscular.

Metabolismo
AL com ligação éster→metabolizados por esterases (pseudocolinesterases) teciduais e plasmáticas. 
Esse processo é rápido (da ordem de minutos), e os produtos resultantes são excretados pelos rins. 
AL com ligação amida→metabolizados no fígado por enzimas do citocromo P450. 
3 principais vias de metabolismo hepático:
- hidroxilação aromática, 
-N-desalquilação,
-hidrólise da amida. 
Os metabólitos dos AL com ligação amida retornam à circulação e são excretados pelos rins. 
A ocorrência de alterações na perfusão hepática ou na velocidade máxima das enzimas hepáticas
pode modificar a taxa de metabolismo desses agentes.  
Cirrose/doenças hepáticas→metabolismo + lento.
Ao usar dose padrão de AL com ligação amida pode ter toxicidade. 
Metabolismo extra-hepático dos AL com ligação amida, como, por exemplo, nos pulmões e nos rins, pode
ocorrer, fazendo com que o uso indiscriminado dos AL ligados a um grupo amida em pacientes com
doença hepática grave imponha cautela.

Processo infeccioso
AL = bases fracas.
Infecção→pH mais ácido→ (+)diferença entre o pKa e o pH→ (+)maior ionização→🙁 passagem pela
membrana plasmática→(-) absorção→(+) tempo para agir.

4. Classificar os anestésicos locais de acordo com a estrutura química: 

a. Correlacionar as propriedades químicas e a relação com a potência, latência e duração da ação dos AL. 
5. Conhecer os parâmetros farmacocinéticos dos AL: 
a. Diferenciar entre os AL tipo amida e éster. 

GRUPO AROMÁTICO
Todos os anestésicos locais contêm um grupo aromático que confere à molécula grande parte de seu caráter
hidrofóbico. 
Acréscimo de substituintes alquila no anel aromático/nitrogênio amino→ (+) hidrofobicidade dos fármacos. 
Membranas biológicas→ interior hidrofóbico (bicamada lipídica). 
Hidrofobicidade do AL→ 🙁  facilidade de atravessar as membranas das células nervosas para alcançar seu alvo, que
se encontra no lado citoplasmático do canal de sódio regulado por voltagem. 
Moléculas com baixa hidrofobicidade→ distribuição precária na membrana (baixa solubilidade na bicamada lipídica)
→ restritas ao ambiente aquoso polar. 
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Hidrofobicidade de uma série de fármacos aumenta→

concentração na membrana e a permeabilidade através
da membrana celular aumentam→ determinada
hidrofobicidade→ inverte (aumento adicional da
hidrofobicidade→(-) permeabilidade). 
Esse comportamento um tanto paradoxal deve-se ao fato
de que as moléculas muito hidrofóbicas distribuem-se
fortemente na membrana celular, onde permanecem. 
Forças hidrofóbicas poderosas→dissociação muito lenta
a partir desse compartimento. 
Anestésico local→distribuir-se, difundir-se ,dissociar-se
da membrana; 
OBS:os compostos que têm mais tendência a sofrer esses
processos apresentam hidrofobicidade moderada.
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Sítio de ligação do AL no canal de sódio também contém resíduos hidrofóbicos→ fármacos mais hidrofóbicos ligam-
se de modo mais firme ao sítio-alvo→ (+)potência do fármaco. 
Necessidade prática de difusão do fármaco através de várias membranas para alcançar o sítio-alvo→ AL
moderadamente hidrofóbico = forma clinicamente mais efetiva. 
Fármacos muito hidrofóbicos→solubilidade limitada no ambiente aquoso ao redor de um nervo.
OBS:moléculas que se dissolvem permanecem na primeira membrana encontrada→ nunca alcançam o sítio alvo
(apesar de sua alta afinidade por esse sítio).

ANESTÉSICOS AMINOÉSTERES 

PROCAÍNA: usada primariamente para infiltração e raquianestesia durante a primeira metade do século
XX. 
Baixa potência +  início de ação relativamente lento (pela baixa pKa) + curta duração de ação→  limitam o
amplo uso da procaína. 
☢️SNTs + lidocaína☢️→ procaína para anestesia subaracnóidea de duração intermediária. 
OBS:Baixa incidência de SNT comparada com a lidocaína, o risco aumentado de falha no bloqueio e a
náusea associada têm limitado sua utilidade clínica

TETRACAÍNA: potente anestésico local aminoéster→ início de ação lento e uma longa duração de ação. 
Tetracaína + vasoconstritor = (+)duração de ação da tetracaína. 
Lento início de ação + ausência de dissociação sensório motora→ bloqueio motor significativo.
Focada na anestesia subaracnóidea de duração estendida.

COCAÍNA:  único agente anestésico local que ocorre naturalmente. 

Aplicações clínicas amplamente restritas à anestesia tópica para procedimentos no ouvido, nariz e
garganta→ vasoconstrição→ (-) sangramento ao instrumentar a nasofaringe. 
Inibe a recaptação neuronal da noradrenalina→ mediando os efeitos vasoconstritores neurogênicos.
Efeitos colaterais cardiovasculares significativos: hipertensão, taquicardia e arritmias. 

ARTICAÍNA: Rápido metabolismo no plasma→ (-) toxicidade potencial. 

Muito usada na odontologia e também poderá ter aplicações adicionais.

EMLA: Mistura Eutética de Anestésico Local =lidocaína + prilocaína→ tópica (creme/adesivo). 

Apresenta maior concentração de anestésico local por gota em contato com a pele do que as preparações
tópicas convencionais. 
Efetiva:punção venosa, canulação arterial, punção lombar e procedimentos dentários, particularmente em
crianças que têm pavor da dor das injeções.

GRUPO AMINA
O grupo amina de uma molécula de anestésico local pode existir na forma protônica (com carga positiva) ou na forma
não protônica (neutra) ou base. 
pKa = pH→ concentração base =  concentração ácido conjugado.
AL =  bases fracas→pKa:8-10→ pH fisiológico de 7,4 (protônica/neutra em quantidades substanciais em solução). 
(+)pKa→ + moléculas na solução na forma protônica em pH fisiológico. 

Reações que conferem ou retiram prótons→ rápidas em solução (10 3 s –1 ) e muito lentas enquanto os fármacos estão
nas membranas ou ligados às proteínas. 
Formas neutras dos AL atravessam as membranas com mais facilidade do que as formas com cargas positivas (estas se
ligam com afinidade mais alta ao sítio-alvo de ligação dos fármacos(sítio no poro do canal de sódio regulado por
voltagem→ acessível pela entrada intracelular citoplasmática do canal→ bases fracas moderadamente hidrofóbicas são
tão efetivas como anestésicos locais). 
pH fisiológico→uma fração significativa das moléculas de base fraca em forma neutra.
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Hidrofobicidade moderada→ moléculas atravessam rapidamente as membranas para penetrar nas células nervosas. 
Interior da célula→ fármaco adquire rapidamente um próton→ carga positiva→ liga-se ao canal de sódio. 
OBS:principal via pela qual os prótons alcançam os anestésicos locais é o poro do canal de Na + . 
pH extracelular + ácido→ (+)chance do fármaco ter forma protônica no seu sítio de ligação no canal→ dissocia-se
muito mais lentamente do canal. 
O pH no interior da célula não exerce efeito importante sobre o estado protônico das moléculas de fármaco já ligadas 
ao canal (pela orientação do fármaco→ bloqueia o acesso de H+ a partir do interior da célula). 
OBS:Alguns fármacos não ionizáveis, como a benzocaína, são permanentemente neutros, mas ainda têm a capacidade
de bloquear os canais de sódio→ bloqueio fraco e rapidamente reversível e não depende do pH extracelular.

ANESTÉSICOS AMINOAMIDAS: 

LIDOCAÍNA: infiltração, anestesia regional intravenosa (bloqueio de Bier), bloqueio dos nervos periféricos e
anestesia neuroaxial (subaracnóidea e peridural). 

Início de ação rápido a intermediário e uma duração de ação intermediária para bloqueio dos nervos periféricos e
anestesia peridural. 
Popular para anestesia peridural. 
Pode ser aplicada topicamente na forma de geleia, pomada, adesivo ou aerossol para anestesiar as vias aéreas
superiores. 
Injeções intravenosas→ alvo =baixos níveis plasmáticos (<5mg/mL) → analgesia sistêmica + adjunto para atenuar a
resposta simpática à laringoscopia e intubação. Uso mais comum = injeção intravenosa→ (-) desconforto associado
com a administração intravenosa do propofol. 
Infusões de lidocaína→tratar a dor neuropática crônica e pós-operatória aguda. 
OBS: lidocaína (adesivo a 5%) foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da
dor crônica associada com neuralgia pós-herpética. 
Adesivo = administração tópica→doses baixas de lidocaína aos nociceptores envolvidos superficialmente em uma
quantidade que produza analgesia desprovida de bloqueio sensoriomotor.

PRILOCAÍNA: perfil clínico similar ao da lidocaína→usada para infiltração, bloqueio de nervos periféricos e
raquianestesia e anestesia peridural. 
Elevada depuração→ (-) toxicidade sistêmica de todos AL amida→ anestesia regional intravenosa. 
Doses maiores (<500-600mg) → metemoglobinemia(tratada com intravenosa de azul de metileno (1-2 mg/kg)). 

BUPIVACAÍNA: homólogo estrutural da mepivacaína, lipossolúvel (grupo no  anel piperidina) → início de ação
relativamente mais lento comparado com o da lidocaína + (+) duração de ação estendida. 

Anestesia e analgesia sensorial prolongada→ultrapassa a duração e intensidade do seu bloqueio motor, especialmente
com o uso de concentrações menores em infusões contínuas→AL mais amplamente usado para analgesia peridural no
trabalho de parto e para manejo da dor pós-operatória aguda. 

Injeções únicas P/bloqueio nervoso periférico→ anestesia cirúrgica por até 12 horas e analgesia sensorial que dura até
24 horas. 

Muito usada para anestesia subaracnóidea (2-3 horas).

Em contraste com a lidocaína ou mepivacaína→  associada com SNTs.

6. Reconhecer os efeitos adversos e a toxicidade dos AL. 

Irritação local e o musculo esquelético parece estar mais sensível 🡪 creatinoquinase  elevada após a
injeção intramuscular, indicando lesão das células musculares 🡪 efeito reversível e a regeneração muscular
é completa 
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Efeitos graves sobre o SNC:AL anfipático pequeno→ atravessa rapidamente a barreira hematoencefálica
🡪 sinais de excitação→ sinais de depressão 🡪 bloqueiam de modo seletivo vias inibitórias no córtex
cerebral→fase excitatória da toxicidade do SNC.
(+) concentração de AL→vias excitatórias e inibitórias bloqueadas→depressão🡪insuficiência
respiratória→ ☠️. 
Efeitos na vasculatura periférica: lidocaína provoca vasoconstrição e depois vasodilatação(efeitos
separados sobre os músculos lisos vasculares e sobre os nervos simpáticos que inervam as arteríolas de
resistência).
Músculo brônquico também é afetado.
O evento inicial pode refletir a liberação induzida pelo AL de íons cálcio das reservas intracelulares no
citoplasma, enquanto o efeito tardio pode ser causado pela inibição dos canais de sódio e de cálcio da
membrana plasmática pelo AL.
Efeitos neurológicos: sonolência, dormência perioral, formigamento facial, inquietação, tinido alucinações
auditivas 🡪 tremores e espasmos musculares (excitação progressiva).
AL altos / velocidade de elevação rápida→excitação do SNC Progride para depressão generalizada do
SNC→ coma /parada respiratória/cardíaca
Efeitos cardiacos:(-) velocidade de condução de potencial de ação cardíaco pelos tecidos de condução e
nodais.

Concentração baixa: antiarrítmicos (previnem taquicardia e fibrilação ventricular).

Reduzem a contratilidade cardíaca pela lenta liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático→  (-) reservas
de cálcio🡪inibem diretamente os canais de cálcio na membrana plasmática.

A toxicidade pode levar a instabilidade hemodinâmica 

7. Identificar os principais usos clínicos e vias de administração dos AL. 

Anestesia tópica
 Os anestésicos tópicos proporcionam alívio da dor a curto prazo quando aplicados às mucosas ou à pele. 
Atravessa a barreira epidérmica, e o principal obstáculo para alcançar as terminações das fibras Aδ e das fibras C é
constituído pelo estrato córneo (camada mais externa da epiderme). 
Atravessa→ AL rapidamente absorvidos na circulação→ (+) risco de toxicidade sistêmica. 
Antes de suturar pequenos cortes, utiliza-se algumas vezes uma mistura de tetracaína, epinefrina (epinefrina) e cocaína,
conhecida como TAC. 
Toxicidade e/ou dependência da cocaína com essa formulação, hoje em dia são empregadas alternativas como EMLA. 
Pode-se administrar lidocaína na forma de adesivo aplicado à pele, equivalente a 1 dia de ação, para suprimir a dor que
surge de locais cutâneos ou do músculo subjacente. 

Anestesia infiltrativa 
A anestesia infiltrativa é utilizada para anestesiar determinada área da pele (ou superfície mucosa) por meio de
injeção. 
AL é administrado por vias intradérmica ou subcutânea, frequentemente em vários locais próximos à área a ser
anestesiada→entorpecimento de modo mais rápido do que a anestesia tópica, visto que o agente não precisa atravessar
a epiderme. 
Entretanto, a injeção pode ser dolorosa, em virtude da ardência da solução, habitualmente mantida em pH ácido para
que o fármaco esteja em forma solúvel ionizada. 
A neutralização da solução pela adição de bicarbonato de sódio pode reduzir a dor da injeção. 
Os mais usados são:lidocaína, procaína e bupivacaína. 
O uso de AL injetáveis para procedimentos dentários.

Anestesia regional intravenosa 

Esse tipo de anestesia local é também denominado bloqueio de Bier. 
Um torniquete e uma faixa elástica distal são aplicados a um membro elevado→ exsanguinação parcial→ torniquete
insuflado + remoção da faixa→injeção do AL em uma veia da extremidade para produzir anestesia local.
Torniquete impede sua toxicidade sistêmica ao limitar o fluxo sanguíneo pela extremidade. 
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A anestesia regional intravenosa é algumas vezes utilizada para cirurgia de braço e de mão.

8. Rever a ação dos anticonvulsivantes e antidepressivos e suas indicações para tratamento da dor. 
Anticonvulsivante: efeito anestésico local com:
-estabilização da membrana neuronal;
-diminuição da transmissão sináptica;
-supressão da atividade espontânea (aferente primário e gânglio da raíz dorsal).
Indicados onde lesões nervosas parciais ou totais desequilibram os impulsos aferentes e mecanismos de modulação.
OBS:carbamazepina é a escolha para tratamento de qualquer neuropatia periférica dolorosa.
Outros : fenitoína, valproato e clonazepam (famoso rivotril 1-6 mg/dia).
Antidepressivos: mecanismo de ação incerto,mas há indícios de relação com o bloqueio da recaptação da serotonina e
norepinefrina aumentando a atividade dessas monoaminas nos terminais das vias de modulação da dor.
Exemplos: Neurolépticos, corticosteróides, vitaminas e gangliosídeos.

TRATADO- CANGIANI
O efeito farmacológico dos anticonvulsivantes é a estabilização da membrana neuronal com diminuição da transmissão
sináptica e supressão da atividade espontânea. 
Os medicamentos são introduzidos em doses pequenas que são elevadas gradativamente com a dupla intenção de
detectar a menor dose eficaz e diminuir os efeitos colaterais que podem dificultar a adesão do paciente ao tratamento. 
OBS:A carbamazepina é introduzida em doses de 200mg podendo ser aumentada até 1.400mg por dia; o clonazepam
até 2mg por dia; a difenilhidantoína até 400mg por dia e o valproato de sódio até 1.200mg por dia. 
Além dos anticonvulsivantes são também empregados os antidepressivos tricíclicos, em baixas doses e o baclofeno em
doses até 60mg por dia