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Analgésico: inibidor específico das vias de dor. Ação nos receptores específicos nos nociceptores primários e SNC.
Anestésico local: inibidores inespecíficos das vias sensoriais periféricas, motoras e autonômicas. Inibem a condução de potenciais de ação em
todas as fibras nervosas aferentes e eferentes no SNP, não transmitindo dor ao cérebro, assim como impulsos motores e autônomos aos
músculos e órgãos-alvo na periferia.
2. Reconhecer o mecanismo de ação dos AL.
Início da anestesia: diferentes tipos de fibras dentro do nervo periférico são bloqueados em momentos diferentes pela sensibilidade intrínseca
ao bloqueio.
Sequência dos déficits:1ªdor, 2ªdor, temperatura, tato, pressão, posição ou estiramento , tônus da musculatura esquelética e tensão voluntária.
ISSO É CHAMADO DE BLOQUEIO FUNCIONAL DIFERENCIAL.
Os AL são injetados ou aplicados fora do epineuro do nervo periférico→ moléculas de AL atravessam o epineuro e chegam ao perineuro→
penetram no endoneuro.
Em altas concentrações , uma quantidade suficiente permanece ligda, impedindo a condução do impulso→ bloqueio clínico de um nervo
periférico.
FÁSICO: despolarização com alta frequência→ s/ tempo para restabelecer o equilíbrio→ novo estado basal ((+) quantidade de canais ligados ao
AL que no estado basal anterior) → falha da condução.
Estimulação de alta frequência dos nociceptores com descarga ativa inibida mais do que as fibras nervosas (fibras tem apenas descarga
ocasional).
Dependência de frequência do bloqueio fásico depende da velocidade de dissociação do AL de seu sítio de ligação no canal.
Outros modos:
Podem interagir com canais de K, Ca, regulados por ligantes, receptores de potencial transitório e vários receptores acoplados à proteína G
(incluindo receptores muscarínicos colinérgicos, β-adrenérgicos, e receptores da substância P).
Podem desacoplar algumas proteínas G dos receptores de superfície celular→ inibir a transdução de sinais
3. Identificar os fatores que interferem na ação dos AL.
Potência:
AL em solução = bases fracas→ carga positiva no grupo amina com um pH fisiológico.
Protótipo do anestésico local = estrutura com um grupo hidrofóbico (normalmente um anel aromático lipossolúvel) conectado a um
grupo hidrofílico (amina carregada) por uma ligação amida ou éster.
OBS:A natureza da ligação química é a base da classificação dos anestésicos locais como aminoamida ou aminoéster.
Aminoamidas→metabolizadas no fígado;
Aminoésteres→ metabolizados pela colinesterase plasmática.
Propriedades físico-químicas são amplamente determinadas pela natureza das substituições alquil no anel aromático ou no grupo
amina, a carga do grupo amina ou a estereoquímica dos isômeros relacionados.
Essas propriedades físico-químicas determinam amplamente a potência, o início e a duração da ação e a tendência para bloqueio
nervoso diferencial.
Potência = concentração efetiva mínima necessária para estabelecer um bloqueio nervoso completo.
Volume do AL é importante:comprimento suficiente do axônio ou nodos sucessivos de Ranvier precisa ser bloqueado para inibir a
regeneração do impulso neural. Isso se deve ao fenômeno de condução decremental.
Despolarização da membrana decai passivamente a partir do local de geração do potencial de ação até o ponto em que a
despolarização cai abaixo do limiar para ativação do VGNa e a propagação do impulso é interompida.
Porção menor do que o comprimento crítico do axônio for bloqueado→potencial de ação regenerado no segmento proximal da
membrana neural/nodo de Ranvier quando a despolarização decremental ainda está acima do limiar do potencial.
os diferentes agentes.
Por exemplo, com a lidocaína, é difícil bloquear as fibras Aδ sem também bloquear as fibras motoras Aγ; em contrapartida, a
bupivacaína epidural pode produzir bloqueio sensorial em baixas concentrações, sem bloqueio motor significativo. Por esse motivo, a
bupivacaína epidural diluída é frequentemente usada durante o trabalho de parto, visto que alivia a dor, enquanto ainda possibilita a
deambulação da parturiente
Duração de ação
A escolha do anestésico local depende do procedimento específico e, geralmente, baseia-se na duração desejada de ação, que pode
ser:
- curta – procaína (LPP= 6%);
- intermediária – lidocaína (60 a 120 min;
- longa – bupivacaína, ropivacaína, tetracaína (LPP=94% - 240 a 480 min).
Proporcional ao tempo de contato com o nervo.
Por exemplo, a cocaína inibe os transportadores de catecolaminas da membrana neuronal→(+) efeito da NE nos receptores α-
adrenérgicos dos vasos sanguíneos→vasoconstrição→(-)absorção da cocaína nos leitos vasculares em que predominam os efeitos
α-adrenérgicos.
Na prática clínica, um agente vasoconstritor, geralmente epinefrina, é normalmente acrescentado aos AL.
O vasoconstritor desempenha dupla função:
-(-) taxa de absorção→ anestésico no local desejado + eliminação do AL no ritmo de sua entrada na circulação sistêmica→(-
)efeitos sistêmicos.
OBS:Entretanto, é importante assinalar que a epinefrina dilata os leitos vasculares do músculo esquelético por meio de ações nos
receptores β2- adrenérgicos e, portanto, tem o potencial de aumentar a toxicidade sistêmica do anestésico depositado no tecido
muscular.
Metabolismo
AL com ligação éster→metabolizados por esterases (pseudocolinesterases) teciduais e plasmáticas.
Esse processo é rápido (da ordem de minutos), e os produtos resultantes são excretados pelos rins.
AL com ligação amida→metabolizados no fígado por enzimas do citocromo P450.
3 principais vias de metabolismo hepático:
- hidroxilação aromática,
-N-desalquilação,
-hidrólise da amida.
Os metabólitos dos AL com ligação amida retornam à circulação e são excretados pelos rins.
A ocorrência de alterações na perfusão hepática ou na velocidade máxima das enzimas hepáticas pode modificar a taxa de
metabolismo desses agentes.
Cirrose/doenças hepáticas→metabolismo + lento.
Ao usar dose padrão de AL com ligação amida pode ter toxicidade.
Metabolismo extra-hepático dos AL com ligação amida, como, por exemplo, nos pulmões e nos rins, pode ocorrer, fazendo com que
o uso indiscriminado dos AL ligados a um grupo amida em pacientes com doença hepática grave imponha cautela.
Processo infeccioso
AL = bases fracas.
Infecção→pH mais ácido→ (+)diferença entre o pKa e o pH→ (+)maior ionização→🙁 passagem pela membrana plasmática→(-
) absorção→(+) tempo para agir.
GRUPO AROMÁTICO
Todos os anestésicos locais contêm um grupo aromático que confere à molécula grande parte de seu caráter hidrofóbico.
Acréscimo de substituintes alquila no anel aromático/nitrogênio amino→ (+) hidrofobicidade dos fármacos.
Membranas biológicas→ interior hidrofóbico (bicamada lipídica).
Hidrofobicidade do AL→ 🙁 facilidade de atravessar as membranas das células nervosas para alcançar seu alvo, que se encontra no lado
citoplasmático do canal de sódio regulado por voltagem.
Moléculas com baixa hidrofobicidade→ distribuição precária na membrana (baixa solubilidade na bicamada lipídica) → restritas ao ambiente
aquoso polar.
Hidrofobicidade de uma série de fármacos aumenta→ concentração
na membrana e a permeabilidade através da membrana celular
aumentam→ determinada hidrofobicidade→ inverte (aumento
adicional da hidrofobicidade→(-) permeabilidade).
Esse comportamento um tanto paradoxal deve-se ao fato de que as
moléculas muito hidrofóbicas distribuem-se fortemente na
membrana celular, onde permanecem.
Forças hidrofóbicas poderosas→dissociação muito lenta a partir
desse compartimento.
Anestésico local→distribuir-se, difundir-se ,dissociar-se da
membrana;
OBS:os compostos que têm mais tendência a sofrer esses processos
apresentam hidrofobicidade moderada.
Sítio de ligação do AL no canal de sódio também contém resíduos hidrofóbicos→ fármacos mais hidrofóbicos ligam-se de modo mais firme ao
sítio-alvo→ (+)potência do fármaco.
Necessidade prática de difusão do fármaco através de várias membranas para alcançar o sítio-alvo→ AL moderadamente hidrofóbico = forma
clinicamente mais efetiva.
Fármacos muito hidrofóbicos→solubilidade limitada no ambiente aquoso ao redor de um nervo.
OBS:moléculas que se dissolvem permanecem na primeira membrana encontrada→ nunca alcançam o sítio alvo (apesar de sua alta afinidade
por esse sítio).
ANESTÉSICOS AMINOÉSTERES
PROCAÍNA: usada primariamente para infiltração e raquianestesia durante a primeira metade do século XX.
Baixa potência + início de ação relativamente lento (pela baixa pKa) + curta duração de ação→ limitam o amplo uso da procaína.
☢️SNTs + lidocaína☢️ → procaína para anestesia subaracnóidea de duração intermediária.
OBS:Baixa incidência de SNT comparada com a lidocaína, o risco aumentado de falha no bloqueio e a náusea associada têm limitado
sua utilidade clínica
TETRACAÍNA: potente anestésico local aminoéster→ início de ação lento e uma longa duração de ação.
Tetracaína + vasoconstritor = (+)duração de ação da tetracaína.
Lento início de ação + ausência de dissociação sensório motora→ bloqueio motor significativo.
Focada na anestesia subaracnóidea de duração estendida.
GRUPO AMINA
O grupo amina de uma molécula de anestésico local pode existir na forma protônica (com carga positiva) ou na forma não protônica (neutra) ou
base.
pKa = pH→ concentração base = concentração ácido conjugado.
AL = bases fracas→pKa:8-10→ pH fisiológico de 7,4 (protônica/neutra em quantidades substanciais em solução).
(+)pKa→ + moléculas na solução na forma protônica em pH fisiológico.
Reações que conferem ou retiram prótons→ rápidas em solução (10 3 s –1 ) e muito lentas enquanto os fármacos estão nas membranas ou
ligados às proteínas.
Formas neutras dos AL atravessam as membranas com mais facilidade do que as formas com cargas positivas (estas se ligam com afinidade
mais alta ao sítio-alvo de ligação dos fármacos(sítio no poro do canal de sódio regulado por voltagem→ acessível pela entrada intracelular
citoplasmática do canal→ bases fracas moderadamente hidrofóbicas são tão efetivas como anestésicos locais).
pH fisiológico→uma fração significativa das moléculas de base fraca em forma neutra.
Hidrofobicidade moderada→ moléculas atravessam rapidamente as membranas para penetrar nas células nervosas.
Interior da célula→ fármaco adquire rapidamente um próton→ carga positiva→ liga-se ao canal de sódio.
OBS:principal via pela qual os prótons alcançam os anestésicos locais é o poro do canal de Na + .
pH extracelular + ácido→ (+)chance do fármaco ter forma protônica no seu sítio de ligação no canal→ dissocia-se muito mais lentamente do
canal.
O pH no interior da célula não exerce efeito importante sobre o estado protônico das moléculas de fármaco já ligadas ao canal (pela orientação
do fármaco→ bloqueia o acesso de H+ a partir do interior da célula).
OBS:Alguns fármacos não ionizáveis, como a benzocaína, são permanentemente neutros, mas ainda têm a capacidade de bloquear os canais de
sódio→ bloqueio fraco e rapidamente reversível e não depende do pH extracelular.
ANESTÉSICOS AMINOAMIDAS:
LIDOCAÍNA: infiltração, anestesia regional intravenosa (bloqueio de Bier), bloqueio dos nervos periféricos e anestesia neuroaxial (subaracnóidea e
peridural).
Início de ação rápido a intermediário e uma duração de ação intermediária para bloqueio dos nervos periféricos e anestesia peridural.
Popular para anestesia peridural.
Pode ser aplicada topicamente na forma de geleia, pomada, adesivo ou aerossol para anestesiar as vias aéreas superiores.
Injeções intravenosas→ alvo =baixos níveis plasmáticos (<5mg/mL) → analgesia sistêmica + adjunto para atenuar a resposta simpática à
laringoscopia e intubação. Uso mais comum = injeção intravenosa→ (-) desconforto associado com a administração intravenosa do propofol.
Infusões de lidocaína→tratar a dor neuropática crônica e pós-operatória aguda.
OBS: lidocaína (adesivo a 5%) foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento da dor crônica associada com
neuralgia pós-herpética.
Adesivo = administração tópica→doses baixas de lidocaína aos nociceptores envolvidos superficialmente em uma quantidade que produza analgesia
desprovida de bloqueio sensoriomotor.
PRILOCAÍNA: perfil clínico similar ao da lidocaína→usada para infiltração, bloqueio de nervos periféricos e raquianestesia e anestesia peridural.
Elevada depuração→ (-) toxicidade sistêmica de todos AL amida→ anestesia regional intravenosa.
Doses maiores (<500-600mg) → metemoglobinemia(tratada com intravenosa de azul de metileno (1-2 mg/kg)).
BUPIVACAÍNA: homólogo estrutural da mepivacaína, lipossolúvel (grupo no anel piperidina) → início de ação relativamente mais lento comparado
com o da lidocaína + (+) duração de ação estendida.
Anestesia e analgesia sensorial prolongada→ultrapassa a duração e intensidade do seu bloqueio motor, especialmente com o uso de concentrações
menores em infusões contínuas→AL mais amplamente usado para analgesia peridural no trabalho de parto e para manejo da dor pós-operatória
aguda.
Injeções únicas P/bloqueio nervoso periférico→ anestesia cirúrgica por até 12 horas e analgesia sensorial que dura até 24 horas.
Muito usada para anestesia subaracnóidea (2-3 horas).
Reduzem a contratilidade cardíaca pela lenta liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático→ (-) reservas de cálcio🡪inibem
diretamente os canais de cálcio na membrana plasmática.
Anestesia infiltrativa
A anestesia infiltrativa é utilizada para anestesiar determinada área da pele (ou superfície mucosa) por meio de injeção.
AL é administrado por vias intradérmica ou subcutânea, frequentemente em vários locais próximos à área a ser anestesiada→entorpecimento de
modo mais rápido do que a anestesia tópica, visto que o agente não precisa atravessar a epiderme.
Entretanto, a injeção pode ser dolorosa, em virtude da ardência da solução, habitualmente mantida em pH ácido para que o fármaco esteja em
forma solúvel ionizada.
A neutralização da solução pela adição de bicarbonato de sódio pode reduzir a dor da injeção.
Os mais usados são:lidocaína, procaína e bupivacaína.
O uso de AL injetáveis para procedimentos dentários.
8. Rever a ação dos anticonvulsivantes e antidepressivos e suas indicações para tratamento da dor.
Anticonvulsivante: efeito anestésico local com:
-estabilização da membrana neuronal;
-diminuição da transmissão sináptica;
-supressão da atividade espontânea (aferente primário e gânglio da raíz dorsal).
Indicados onde lesões nervosas parciais ou totais desequilibram os impulsos aferentes e mecanismos de modulação.
OBS:carbamazepina é a escolha para tratamento de qualquer neuropatia periférica dolorosa.
Outros : fenitoína, valproato e clonazepam (famoso rivotril 1-6 mg/dia).
Antidepressivos: mecanismo de ação incerto,mas há indícios de relação com o bloqueio da recaptação da serotonina e norepinefrina aumentando
a atividade dessas monoaminas nos terminais das vias de modulação da dor.
Exemplos: Neurolépticos, corticosteróides, vitaminas e gangliosídeos.
TRATADO- CANGIANI
O efeito farmacológico dos anticonvulsivantes é a estabilização da membrana neuronal com diminuição da transmissão sináptica e supressão da
atividade espontânea.
Os medicamentos são introduzidos em doses pequenas que são elevadas gradativamente com a dupla intenção de detectar a menor dose eficaz
e diminuir os efeitos colaterais que podem dificultar a adesão do paciente ao tratamento.
OBS:A carbamazepina é introduzida em doses de 200mg podendo ser aumentada até 1.400mg por dia; o clonazepam até 2mg por dia; a
difenilhidantoína até 400mg por dia e o valproato de sódio até 1.200mg por dia.
Além dos anticonvulsivantes são também empregados os antidepressivos tricíclicos, em baixas doses e o baclofeno em doses até 60mg por dia