Anestésicos Locais

Jéssica Francine Wichmann

ME1
Julho/2018
Farmacodinâmica
Anatomia do Nervo periferico
● 3 camadas protetoras de tecido conjuntivo

● Endoneuro: mais interna, mais fina e contém capilares. Envolve

as fibras individualmente
● Perineuro: intermediária, agrupa as fibras em fascículos

● Epineuro: mais espessa e externa, junta os fascículos em uma

bainha cilíndrica
Conceitos iniciais
 Farmacologia
● Ligação reversível com os canais de sódio voltagem-
dependentes
● O AL deve penetrar a membrana bilipídica no seu estado não
ionizado e ligar-se ao canal no estado ionizado
● A repolarização se faz principalmente por meio da bomba Na/K
ATP dependente, que coloca K para dentro da célula, e Na para
fora
● Canal de sódio bloqueado impede a entrada de íons de sódio,
dificultando a despolarização (impede a despolarização da
membrana)
Na fibra...
Quanto mais delgada a fibra, mais facilmente ela é bloqueada por
AL

Outra característica é o tipo de estimulação: estímulos repetitivos

parecem ser bloqueados mais facilmente do que estímulos tônicos
Potência
● Lipissolubilidade

Duração
● Relação com o grau de ligação proteica

● Principalmente: alfa-1-glicoproteína ácida (maior afinidade)

● Albumina: mais importante quantativamente

● Quanto maior o grau de ligação, menor será a fração livre do AL

no plasma (menos toxicidade), e também menor será a sua
eliminação do sítio efetor. Isso acarreta maior duração de ação.
 %
Anestésico % ligação
Potência pKa ionizado Lipossolubilidade
Local proteica
(7,4)

AMIDAS

Alta Bupivacaina 8,1 83 3420 95

Intermediária Lidocaína 7,9 66 366 94

Intermediária Ropovacaína 8,1 83 775 94

ÉSTERES

Intermediaria Cloroprocaína 8,7 95 810 -

Baixa Procaína 8,9 97 100 6

Velocidade de Ação
● Relação com o grau de ionização;

● Dependente do pKa do fármaco e do pH do meio

● Lidocaina pKa: 7,7 e da Bupivacaina pKa: 8,1: assim a

instalação do bloqueio com lidocaína é mais rápido
● Fármacos com adrenalina tem pH menor do que as que não tem.
Logo, mais fármacos na forma ionizada e, como consequência,
velocidade de instalação mais lenta;
Equação de henserson hasselbach
● Para aumentar a fração não-ionizada (penetra os tecidos) é
necessário diminuir o pKa do anestésico local ou aumentar o
pH:

[ ] 𝐹𝑜𝑟𝑚𝑎 𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎
𝑝𝐾𝑎− 𝑝𝐻 =
[ ] 𝐹𝑜𝑟𝑚𝑎𝑛 ã 𝑜 −𝑖𝑜𝑛𝑖𝑧𝑎𝑑𝑎
Estabilidade
● Por serem bases fracas, são insolúveis em água

● Comercializados com ácido clorídrico (cloridrato de AL) com

pH levemente ácido
● Nos tecidos, sofre ação dos tampões e a equação é desviada no
sentido de forma não ionizada
● No meio intracelular, mais ácido, desvia-se para a forma
ionizada
Quiralidade
● AL tipo amida: isômeros/enantiômeros
● Depende da direção que a molécula desvia a luz:
○ dextrógiro (R) ou levógiro (S)
● Levógiros: maior vasoconstrição e menor toxicidade sistêmica
(menor atividade sobre canais de Na)
● Normalmente, as soluções de AL continham iguais partes dos
isômeros
● Atualmente existem 2 AL que são comercializados na forma
enantiomérica pura:
○ Levobupivacaína

○ Ropivacaína
Farmacocinética
Absorção
● Diferentes compartimentos competem pelo fármaco;
● O que resta no tecido nervoso para ação desejada é um pequena
parte
● Fatores importantes relacionados a absorção:
○ Local da injeção

○ Dose

○ Presença de vasoconstrictor

○ Características farmacológicas do agente;

Local da Injeção
● Quanto mais vascularizado do sítio de aplicação, maior o nível
plasmático esperado
● IV > Mucosa traqueobrônquica e bucal > intercostal> caudal>
Peridural> Femoral/Isquiático > Plexo braquial > Neuroeixo >
Subcutânea
● Órgãos mais perfundidos, como coração e encéfalo possuem
maiores concentrações e, também, maior risco de intoxicação;
● AL mais lipossolúveis, tendem a ser sequestrados em tecidos
ricos em gordura e, portanto, possuem menor taxa de absorção
Presença de vasoconstritor
● Adrenalina na dose de 1:200.000
○ Além de reduzir a velocidade de absorção, possui ação analgésica via receptores α2-adrenpergicos

● Quando não houver contra-indicação: circulação terminal,

problemas cardiovasc. Grave
● Incidência de intoxicação sistêmica é menor
● Quanto mais vascularizado o sítio de ção, maior o benefício
● Adrenalina + Lidocaína: Aumenta o tempo da anestesia em, pelo
menos, 50%
● Ropivacaína já possui ação vasoconstritora intrínseca;
Distribuição
● Distribuídos para todo o corpo, porém sua concentração varia
entre diferentes tecidos
● Fase rápida: Absorção dos tecidos altamente perfundidos,
atingindo o equilíbrio rápido (Ex.: Pulmão)
● Fase lenta: Depende do equilíbrio lento dos tecidos menos
perfundidos e das propriedades de cada anestésico
Extração pulmonar
● Formas não ionizadas de lidocaína
● Tão mais relevante quanto >pH
● Os pulmões são capazes de extrair os AL da circulação venosa.
Assim, como um mecanismo de primeira passagem, a
concentração de AL para a circulação cardíaca e cerebral será
menor.
● Bupivacaína parece ter uma extração dose-dependente e satura
mais rapidamente.
Metabolização e Eliminação
●Principal diferença entre ésteres e amidas é a metabolozação:
●Tipo éster:
○ Hidrólise por pseudocolinesterase plasmática gera metabólitos inativos e ácido-para -aminobenzoico (PABA)
○ Reações alérgicas
○ Pacientes com atividade reduzida da psedocolinesterase estão sujeitos ao prolongamento da duração clinica do
bloqueio

●Tipo amidas
○ Biotransformação, principalmente pelo citocromo P450 por hidroxilação e N-desalquilação
○ Metabólitos excretados pelos rins
○ Insuficiencia renal ou hepática: Maior risco de intoxicação sistêmica
○ Apenas 5% são eliminados pela urina sem sofrer biotransformação
■ Exceção: cocaína = 10-12%
Toxicidade
Toxicidade
● Acredita-se que os principais efeitos tóxicos são causados por
amplo bloqueio dos canais de Na, além de bloquear outros
canais, como os de cálcio, por perda de seletividade em altas
concentrações
● Os AL atravessam a barreira hematoencefálica rapidamente.
Portanto, quanto maior a concentração plasmática, maior o grau
de toxicidade sobre o SNC
Neurotoxicidade
● Inicia com perturbações sensórias: tontura, zumbido, gosto
metálico, parestesias
● Conforme a concentração aumenta, fenômenos excitatórios
ocorrem: espasmos, convulsões, confusão mental (incluindo
ilusões e medo de morte iminente)
● Em seguida, ocorre depressão do SNC: fala empastada,
inconsciência, coma e depressão respiratória
Cardiotoxicidade
● Normalmente concentrações maiores às que provocam alteração
no SNC
● Bloqueio dos canais de Na cardíacos, canais de Ca e K

● Os efeitos variam entre: hipotensão, alargamento do QRS e

arritmias, bradicardia e bloqueio AV, depressão miocárdica,
assistolia
Passagem placentária
● Passagem do AL pela placentária por difusão passiva
● Placenta = membrana lipídica
● Mais importante para aminoamidas (ésteres apresenta
degradação acelerada pelo plasma)
● IONTRAPPING: Quando ocorre sofrimento e consequente
acidose do feto, há tendência à predominância de formas
ionizadas de AL na circulação deste
● Assim, o AL passa a placenta na forma não ionizada e logo se
transforma em ionizada no feto
Aplicação clínica
- Grupamento éster
Benzocaína
● Quase insolúvel em água;

● Tópica e orotraqueal

● Metahemoglobinemia
Cocaína
● Tópico (tbm em mucosa nasal)

● HAS, Taquicardia e vasoconstrição coronária

● SNC: Excitatória, euforia e convulsão

● Único com vasoconstrição intensa

Procaina
● Baixa potência, início rápido e curta duração

● Infiltração de pele e BSA

● Tóxica quando concentração>20%

Tetracaína
● Potência 10-15x maior que da procaína

● Início lento

● Bloqueio motor > bloqueio sensitivo

● Muito absorvida quando em mucosa ou pele ferida

Clorprocaína
● Baixa toxicidade e rápido inicio de ação

● Indicação: Infiltrações, bloqueios periféricos e peridural

● Restrição para uso intratecal

Aplicação clínica
- Grupamento Amida
Lidocaína
● Primeiro anestésico local amplamente utilizado

● Uso: infiltração, bloqueios periféricos, BSA e peridural;

● Evitar em BSA: Neurotoxicidade e sintomas neurológicos

transitórios
Prilocaína
● Semelhante a lidocaína
● Não provoca vasodilatação significativa, portanto a adrenalina
não é necessária
● Menor toxicidade sistêmica
● Metamoglobinemia (O-toluidina)
Etidocaína
● Início de ação mais rápido que a bupivacaína;

● Bloqueio motor muito pronunciado, com excelente relaxamento

muscular;
 Bupivacaina
● Mistura racêmica de enantiómeros R e S
● Analgesia sensitiva prolongada e intensa
● Peridural: [0,25 a 0,5%] com duração de 2 – 5h
● Bloqueios de nervos periféricos: duração 12 – 24h
● Intratecal: 2-3h de anestesia e 4 – 6h de analgesia
● Quando associado a glicose, produz bloqueio motor de maior
duração
● Tratamento de dor mio-fascial em “pontos gatilho”
● Concentração de 0,75% deve ser desencorajada devido a
toxicidade
Ropivacaína
● Isômero púro

● Estrutura similar a bupivacaína

● Menos cardiotoxico que a bupivacaina

● Peridural: Maior bloqueio sensitivo, sem bloqueio motor

significativo
Levobupivacaina
● Enântiomero S(-) da bupivacaína

● Ação anestésica semelhante da bupi racêmica com vantagem de

menor toxicidade tanto no SNC como no cardiovascular
● Duração do bloqueio motor e sensitivo semelhante a forma
racêmica;
● Tempo de instalação reduzido;
Anestésico Local Sem adrenalina Com Adrenalina

Procaína 7mg/kg 9mg/kg

Clorprocaína 9mg/kg 12mg/kg

Lidocaína 5mg/kg 7mg/kg

Mepivacaína 5mg/kg 7mg/kg

Prilocaína 5mg/kg 7mg/kg

Bupivacaína 2mg/kg 3mg/kg

Levobupivacaína 3mg/kg 4mg/kg

Ropivacaína 5mg/kg --