Anestesia para cirurgia ambulatorial

● Anestesia ambulatorial
○ Realizada em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.
○ O paciente permanece no hospital até a plena recuperação de suas funções físicas e mentais.
○ O paciente não pernoita no hospital.
○ A anestesia ideal para cirurgia ambulatorial é aquela que garanta condições ideais para a
operação, permita o retorno rápido da consciência com pouco efeito residual pós-operatório e
apresente baixa incidência de efeitos colaterais.
○ SBA – regulamentação quanto ao uso de anestésicos locais:
■ Pequenos procedimentos: anestesia local que não exceda 10% da dose máxima
permitida – qualquer ambiente ambulatorial;
■ Médio porte: anestesia local >10% e <50% da dose máxima permitida – ambiente
cirúrgico, com veia canulizada e paciente monitorado com monitor cardíaco e
oxímetro;
■ Grande porte: anestesia local >50% da dose máxima permitida – ambiente cirúrgico
com monitorização, sob supervisão e responsabilidade do anestesiologista.
○ Técnicas anestésicas:
■ Local (nível I)
■ Local com sedação (nível II) → recuperação em ambiente próprio
■ Locorregional (bloqueios)
■ Raquianestesia
■ Geral → OBS.: Pode ser geral e dar alta no mesmo dia.
● Anestésicos locais
○ Drogas que bloqueiam reversivelmente a condução de impulsos ao longo de membranas
excitáveis (passagem de íons) que utilizem canais de sódio (axônios, músculos, SNC).
○ O bloqueio ocorre no local de aplicação, de forma reversível, sem ocasionar alterações no
nível de consciência.
○ A ordem de bloqueio se processa da fibra de menor espessura para a de maior espessura. Na
regressão, ocorre o inverso.
○ OBS.: Membranas excitáveis – membranas celulares capazes de conduzir íons e estímulos
elétricos
○ OBS.: Agentes farmacológicos que bloqueiam de modo temporário e reversível a condução
nervosa após administração regional.
○ A segurança e a eficácia dependem do conhecimento da farmacologia e da toxicidade local e
sistêmica desses agentes.
● Estrutura química
○ Radical aromático (lipossolúvel, hidrofóbico);
■ Porção lipofílica
■ Responsável pela penetração no nervo;
■ Importante para atravessar a membrana plasmática, mas se for muito grande pode ficar
retido na membrana e não atuar sobre os canais de sódio (importante lipofilicidade
intermediária).
● Ex. 1: ácido benzoico (cocaína, benzocaína e tetracaína);
● Ex. 2: PABA (procaína, cloroprocaína,tetracaína);
● Ex. 3: xilidina (lidocaína, bupivacaína, mepivacaína etc).
○ Cadeia intermediária (aminoamida ou aminoéster);
■ Elemento estrutural;
■ Relaciona-se com a potência e a toxicidade dos anestésicos.
■ Aminoéster: cacaína, tetracaína, procaína e cloroprocaína – biotransformados
rapidamente no plasma (colinesterase plasmática) e no fígado.
 ■ Aminoamida: lidocaína, bupivacaína, prilocaína, mepivacaína – biotransformados
pelos microssomos hepáticos.
○ Grupo amina (ionizável = polar, hidrofílico).
■ Determina o início de ação na dependência do pKa e do pH do meio.

○ Porção polar e apolar (lipofílica)

○ OBS.: Pseudocolinesterase plasmática → rapidamente degradadas = ação mais curta e mais

reações alérgicas.
○ OBS.: Hoje em dia usa mais Aminoamidas → menos reações alérgicas

○ Duas formas → equilibrio dinâmico, encontra as duas formas

● Propriedades físico-químicas
○ Potência:
■ Solubilidade lipídica – determinante primário da potência anestésica intrínseca;
■ OBS.: Membrana nervosa é composta em 90% por lípides.
○ Latência anestésica (início de ação):
■ Depende basicamente do pKa dos diferentes agentes.
■ OBS.: Pouco efeito da lipossolubilidade e da concentração anestésica.
■ Os anestésicos locais são bases fracas (insolúveis em água);
○

○
○ OBS.: BASES FRACAS 🡪 liberam H+ e ficam com carga negativa.
○ OBS.: Para se tornarem hidrossolúveis, são comercializados sob forma de sal (cloridrato).
Assim, em um frasco, parte do anestésico estará na forma ionizada (BH +) e parte na forma não
ionizada (B).
○ Duas formas: não ionizada (BH) e ionizada (B - e H+);

○ Equilíbrio dinâmico:
○ OBS.: A forma não ionizada é a forma responsável pela penetração tecidual nervosa.

○ Curva de pKa para bases, que é o caso dos anestésicos locais

○ Em meio ácido, haverá desvio e mais formas ionizadas. Sendo assim, o anestésico apresentará
baixa capacidade de difusão. É por essa razão que o anestésico local tem pequeno efeito em
regiões infectadas e inflamadas, onde o pH é geralmente muito ácido.
○ A medida que o pH aumenta, fica mais básico, haverá uma quantidade maior da forma não
ionizada
○ O pKA é o valor de pH em que metade da substância estará em sua forma ionizada e metade
não ionizada. Cada anestésico tem um valor de pKa.
■ O pKa é o pH onde 50% da droga está ionizada;
■ pH menor que o pKa = mais droga ionizada;
■ pH maior que o pKa = mais droga não ionizada;
○ pH fisiológico = 7,4 → variações do pH acima ou abaixo desse valor nos dão mais ou menos
forma ionizada do anestésico.
○ Quanto maior o pKa, menor a porcentagem de forma não ionizada injetada em um pH
fisiológico.
○ OBS.: pKa Lidocaína = 7,9 e pKa Bupivacaína = 8,1 🡪 em pH fisiológico, 25% da lidocaína
e 15% da bupivacaína estará na forma não ionizada e, portanto, o início de ação da lidocaína
é mais rápido que o da bupivacaína.
○ Duração de ação:
 ■ Relacionada ao grau de afinidade proteica do agente, uma vez que o local de ação
deste é um receptor proteico de canal de sódio.
■ OBS.: Bupivacaína apresenta 95% de afinidade proteica, enquanto a lidocaína apenas
65%. Logo, a bupivacína tem duração de ação maior.
■ Também sofre influência do efeito vasoconstritor do anestésico local (apenas cocaína
e ropivacaína apresentam esse efeito).
○ Bloqueio diferencial sensorimotor:
■ Alguns anestésicos locais, na dependência da concentração empregada, podem
apresentar bloqueio maior das fibras sensitivas do que motoras.
● Mecanismo de ação
○ Principal: o sítio de ligação dos anestésicos locais nos canais de sódio é intracelular (deve
atravessar a membrana celular).
■ OBS.: O processo de excitação-condução nervosa consiste no influxo de sódio do
compartimento extra para o intracelular.
■ OBS.: Há um decréscimo na velocidade e no grau de despolarização da membrana
axonal por meio do bloqueio na condutância dos canais de sódio. Assim, o limiar de
excitabilidade para a transmissão nervosa não é atingido, e o impulso deixa de ser
propagado. Ao longo do nervo. Não há interferência no limiar de excitabilidade e no
potencial de repouso.
○ Secundário: mecanismo por ação direta intramembrana (pouco importante – alguns
anestésicos como a benzocaína) → expansão da porção lipofílica → obstrução dos canais de
sódio.

Aplicação do anestésico local → envolve o axônio → transporte do LEC para o LIC → conecta ao canal de
sódio → bloqueio
Parede celular é hidrofóbica, constituída por uma camada de triglicérides espessa que não deixa passar a água
passar, ela é lipofilica
Para o anestésico passar, ele não pode estar em sua forma ionizada (deve estar em sua forma não ionizada).
Assim, uma vez atingido o LIC, ele deve se dissociar, e a forma ionizada atuará.
● Anestésico MEC
● Anestésico atravessa a membrana (não pode estar na forma ionizada = hidrofílica) – FORMA NÃO
IONIZADA
● Anestésico só tem capacidade de se ligar ao canal se estiver na forma ionizada no meio intracelular
● OBS.: A fração não ionizada é a forma que permite a penetração através da membrana. Entretanto, a
forma ionizada é a forma responsável pela ação na superfície interna dos canais de sódio, a qual só
pode penetrar a membrana através de canais de sódio abertos (conformação ativada) → a porção não
ionizada atravessa a membrana celular mais facilmente.
● OBS.: Assim, a maior parte do anestésico local penetra no interior celular na forma não ionizada. Mas
como o meio intracelular é mais ácido que o meio extracelular, há conversão das formas não ionizadas
para as formas ionizadas (ativas).
● OBS.:As formas ionizadas fixam-se nos orifícios internos dos canais de sódio, estabilizando-os em
configuração inativa e/ou repouso, impedindo a permeabilidade ao sódio.
● Latência anestésica (tempo para início de ação)
○ A porção não ionizada atravessa a membrana mais facilmente que a ionizada.
○ A droga com maior fração não ionizada em pH fisiológico alcança o seu sítio efetor de forma
mais rápida.
○ Quanto maior o pKa da droga, mais forma ionizada e, por isso, maior a latência anestésica.
○ Depende do pKa do anestésico.
● Potência:
○ A bainha dos nervos é muito hidrofóbica.
○ Anestésicos mais lipofílicos penetram mais facilmente nos nervos.
○ Drogas lipofílicas → menor latência → maior potência.
○ Quanto mais hidrofóbico, mais potente o anestésico local
● Duração:
○ Quanto maior a capacidade de ligação proteica, maior o tempo de duração do anestésico →
mais tempo ligado ao canal de sódio, maior tempo de ação
○ Ésteres (exceto a cocaína) são rapidamente metabolizados por esterases plasmáticas = meia
vida curta = menor ação
○ As amidas são metabolizadas no fígado. Processo mais lento = meia vida mais longa = maior
ação
● Atividade Anestésica
○ Massa de anestésico local:
■ ↑massa de anestésico → anestesia mais profunda, duradoura e com menor latência.
■ Limite – correlação da massa com a concentração plasmática 🡪 pode atingir níveis
tóxicos ao sistema nervoso central e cardiovascular.
■ Lidocaína:
● Crianças: 7 mg/kg a 10mg/kg (com adrenalina).
● Adulto: máximo de 500 mg.
● Uso de vasoconstritor:
 ○ Todos os anestésicos locais são vasodilatadores (exceto a cocaína) – facilita a entrada dos
anestésicos locais nos vasos (vasoplegia – age na musculatura lisa), aumentando o influxo de
sangue e o clearance (depuração) local do anestésico.
○ Vasodilatação facilita a entrada dos anestésicos locais nos vasos e aumenta o clearance local
do anestésico, a depuração do anestésico
○ A adrenalina na concentração de 5µg/mL é frequentemente adicionada aos anestésicos locais
para diminuir sua absorção vascular, aumentando a profundidade e a duração da anestesia.
○ Adrenalina: reduz a velocidade de absorção, diminui a incidência de fenômenos de
intoxicação, reduz o sangramento cirúrgico e melhora a qualidade do bloqueio por ação
analgésica direta em receptores α2.
○ OBS.: Usar um vasoconstritor → anestésico vai ficar mais tempo na região (prolonga o tempo
de ação) e auxilia operações em locais muito vascularizados e que podem sangrar muito, como
o couro cabeludo.
■ O ideal seria a associação no momento da administração, pois a solução de anestésico
+ adrenalina tem um pH mais baixo e com isso há mais forma ionizada = maior tempo
de latência.
■ 0,1 mL de adrenalina para cada 20 mL de anestésico local.
○ ATENÇÃO: Não usar solução com vasoconstritor (epinefrina/adrenalina) em órgãos de
circulação terminal = Extremidades: mão, pé, orelha, nariz e pênis → Pode causar isquemia
→ Risco de necrose por hipoperfusão.
○ Na dúvida, não use.
● Técnica regional utilizada: Latência é menor na anestesia infiltrativa e raquianestesia, por outro lado
a duração é menor devido à menor massa utilizada.
● Estado físico/clínico:
○ Insuficiência hepática 🡪 prolongamento da duração anestésica (principalmente
aminoamidas).
○ Hipotensão e choque 🡪 diminui a absorção 🡪 prolonga a duração anestésica.
○ Gravidas, idosos e obesos 🡪 maior dispersão do anestésico no espaço epidural 🡪 necessitam
de menor quantidade de anestésico por segmento de medula.
○ Uso de bicabornato de sódio:
■ Aumenta o pH da solução → mais forma não ionizada → menor latência.
■ Também é referido como mais confortável devido ao pH menos ácido.
● 1mL de NaHCO3 para cada 10mL de lidocaína.
● Toxicidade dos Anestésicos Locais
○ Os anestésicos locais agem sob qualquer membrana excitável com canais de sódio (SNC,
miocárdio)
○ Podem causar depressão miocárdica ou do SNC.
○ Resulta da superdosagem, absorção exagerada ou injeção intravascular inadvertida.
○ Os sinais e sintomas dependem da concentração plasmática e da velocidade em que se
estabelece essa concentração.
○ OBS.: Mucosa oral e de via respiratória (grande absorção de medicamentos) → CUIDADO
pode causar um pico plasmático
○ Quanto mais potente, maior a toxicidade.
○ Toxicidade no SNC:
■ É mais sensível que o SCV para toxicidade.
■ Sinais e sintomas: parestesia de lábios e língua, zumbido, distúrbios visuais, nistagmo,
mioclonias.
■ Depressão do SNC: convulsão, inconsciência, coma, parada respiratória e PCR.
■ Depressão do SNC → depressão do bulbo respiratório (reação mais temível).
 ■ Tratamento de suporte (máscara com ventilação ou IOT) e esperar o organismo fazer
a depuração do anestésico.
○ Toxicidade do sistema cardiovascular (SCV):
■ Dose 4 a 7x maior que para a toxicidade do SNC – mais grave → ocorre depressão
miocárdica, o músculo perde sua capacidade de contração
■ Sinais e sintomas: depressão miocárdica (decréscimo da contratilidade), arritmias
cardíacas refratárias, vasodilatação sistêmica refratária ao uso de aminas, PCR.
■ Tratamento de suporte (ACLS), com reanimação prolongada até total depuração do
anestésico pelo organismo e retorno do ritmo sinusal.
■ A bupivacaína é mais cardiotóxica do que a lidocaína cerca de 70x.
○ O mais importante na recuperação dos pacientes com intoxicação é o pronto atendimento, que
inclui medidas vigorosas de ventilação, oxigenação, suporte cardiovascular e correção da
acidose e esperar que o organismo faça a depuração do anestésico
○ Reações alérgicas são raras, principalmente em relação às aminoamidas.
● Anestésicos Locais Específicos
○ Aminoésteres:
■ Cocaína
● Via tópica especialmente na otorrinolaringologia e na intubação nasotraqueal.
● Efeito dura em torno de 30 min
● Efeito vasoconstritor.
● Alta toxicidade sistêmica.
■ Procaína
● Utilizada em anestesia local e geral
● Baixa potencia, latência de 5 a 10 min, e duração rápida de ação (50 min)
● 4x menos tóxica que a cocaína
● Não deve ser usado em alérgicos às sulfamidas.
● Dose máxima: 10 mg/kg para soluções com adrenalina e 7 mg/kg para
soluções imples

●
■ Tetracaína
● 10x mais tóxica e potente que a procaína.
● Utilizada primariamente na raquianestesia.
● Inicio de ação lento e efeito prolongado (4h a 6h na presença de vaso).
● Deve-se ter extrema cautela.
● Não deve ser usado em alérgicos às sulfamidas.

●
 ■ Cloroprocaína
● Rápido inicio de ação, menor duração e efeito sistêmico que a procaína.
● Utilizada basicamente na anestesia peridural ambulatorial (recuperação pós-
anestésica rápida).
○ Aminoamidas:
■ Lidocaína (xilocaína)
● Agente mais utilizado → baixa toxicidade, curto tempo de latência, grande
difusibilidade, intensa atividade bloqueadora e ausência de irritação nos
tecidos
● Potência intermediária, rápido início de ação (1 a 2min), duração moderada
(1 a 2h) e baixa toxicidade sistêmica.
● Pode ser utilizada em: anestesia local, anestesia locorregional, raquianestesia,
anestesia peridural e anestesia regional intravenosa.
● Pode ser utilizada como antiaritmico e coadjuvante na anestesia geral.
● Clinicamente utiliza-se solução a 1% ou 2% com ou sem adrenalina.

●
■ Mepivacaína
● Potência e latência semelhante à lidocaína, mas duração de ação mais
prolongada.
● Não é efetiva por via tópica.
● Não está disponível no Brasil
■ Prilocaína
● Menos tóxico das aminoamidasS.
● Duração em torno de 1h
■ Bupivacaína
● Muito utilizado.
● Aminoamida mais potente, com latência e duração de ação maior que a
lidocaína → bom para anestesia de longa duração

○
● Acentuado bloqueiosensoromotor.
● Pode ser utilizada na anestesia infiltrativa, no bloqueio de nervos perfericos e
plexos nervosos, na anestesia peridural e na raquianestesia.
● Não é recomendada na anestesia regional intravenosa.
● Clinicamente utiliza-se solução a 0,5% com ou sem adrenalina.

●
■ Etidocaína
● 50% da potência da bupivacaína
● curto tempo de latência
 ●
■ Ropivacaína
● 30% menos potente que a bupivacaína, e semelhante latência.
● Efeito de vasoconstritor.
● Pode ser utilizado em todas as técnicas anestésicas.

●
● Técnicas de Anestesia Local e Lorregional
○ Vantagens: menor incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, analgesia pós-
operatória residual, recuperação mais rápida e menor risco de aspiração do conteúdo gástrico.
○ Tópica:
■ Pele e membranas mucosas (nariz, traqueia, conduto auditivo, boca etc.)
■ São necessárias altas concentrações para serem eficazes.
■ Podem ser em conta gotas, embebidos em algodão ou na forma de geleia, spray e
creme.
■ Anestésico mais utilizado é a lidocaína.

■
■ Absorção sistêmica rápida quando aplicado em mucosas.
■ A lidocaína pode atingir concentrações semelhantes ao da administração venosa após
15min de uso de spray em IOT.
○ Infiltrativa:
■ Remoções de pequenas lesões cutâneas, incisão de pele para drenar coleções
subcutâneas, exérese de pequenos tumores, sutura de feridas na pele e etc.
■ Ação direta do anestésico sobre as terminações nervosas da pele e do tecido
subcutâneo (agulha precisa alcançar as terminações nervosas e axônios da região).
■ A sensação de tato e propriocepção podem permanecer, mesmo na presença de
analgesia satisfatória.
■ Importante aspirar antes de injetar o anestésico para não injetar dentro de vasos
sanguíneos.
■ Deve-se proceder dentro de técnica asséptica.
■ OBS.: Se não voltar sangue e sentir uma resistência de vácuo ao aspirar, conclui-se
que alcançou o tecido subcutâneo e assim pode-se injetar lentamente
 ■ Algumas terminações nervosas estão imediatamente abaixo da epiderme e outras na
derme profunda. Por isso, devo injetar no tecido subcutâneo (próximo à derme).
■ Técnica: Realiza-se botão anestésico – pequena infiltração intradérmica com agulha
fina e curta (13x3) de pequena quantidade anestésico (0,5 a 1mL). → para a agulha
não incomodar
■ OBS.: Observa-se uma distensão dérmica e o aspecto de casca de laranja.
■ Troca a agulha. Utiliza-se agulha de maior calibre e comprimento (30x7) para atingir
os planos mais profundos a partir de inclinação em diferentes ângulos.
■ OBS.: Lembre-se de aspirar previamente às injeções de anestésicos.

■
○ Bloqueio de campo:
■ Nessa técnica, a infiltração é realizada delimitando uma área circunscrita onde está a
lesão a ser operada.

■
■ Mesma técnica descrita acima, mas faz-se dois botões anestésicos em pontos
diametralmente opostos.
 ■
■ Pode ser necessário a realização de múltiplos bloqueios de campos (p. ex.: couro
cabeludo) e associação com adrenalina, devido a alta vascularização local
○ OBS.: De acordo com o André, pode-se fazer apenas um botão anestésico. Além disso, ele
recomenda voltar agulha aspirando e injetando após atingir o tecido subcutâneo, consecutivas
vezes até alcançar a epiderme.

○ Aplicação em leque. Sem retirar a agulha.

○ Se a lesão for muito grande, posso aplicar por baixo dela
também → garantir que o paciente não tenha dor

○
○ 40 x 12 → aspirar anestésico

○
○ 13 x 45 → realizar botão anestésico

○
○ 25 x 7 → infundir anestésico
○ Bloqueio de campo para o pavilhão auricular:
■ Bloqueia bem o pavilhão.
■ Não é muito eficaz para o canal auditivo e membrana timpânica → cirurgia superficial
no pavilhação
■ Não fazer anestesia em pele com sinais de celulite
■ NÃO USAR SOLUÇÃO COM ADRENALINA → pouco irrigada, risco de necrose
■ Injeta na base da orelha, em todo seu entorno
○ Inervação do pavilhão auricular: nervo auricular maior e nervo occipital menor, ramos do
plexo cervical, do ramo auricular do nervo vago e do nervo auriculotemporal (ramo do V par).
○ Técnica (Savassi):
■ Introduz-se agulha 25x6 cerca de 1cm à frente do trágus, de modo perpendicular, até
atingir a borda óssea anterior do conduto auditivo externo. Injeta-se 1,5 mL de
anestésico.
■ Introduz-se a agulha entre a mastoide e o conduto, fugindo-se da parede óssea, cerca
de 1mL profundamente e 2mL no trajeto de retorno à superfície.
■ OBS.: Com essa técnica, realiza-se a abordagem cirúrgica de lesões do pavilhão
auricular, correção de orelha de abano e cirurgias de orelha média.

○ Bloqueios regionais:
■ Bloqueio dos nervos periféricos do membro superior: cirurgia dos dedos, mão e
antebraço.
● Bloqueio digital da mão:
○ Introdução da agulha à altura da base dos dedos entrando pela face
posterior do dedo e dirigindo-se a agulha até o plano subcutâneo da
face palmar. A seguir, a agulha é direcionada mais profundamente até
sentir a resistência óssea, para infiltração do periósteo.
○ No polegar, recomenda-se uma injeção circular no nível das pregas
interdigitais (espaço de Web – onde os ramos dos nervos são
divididos) ou na base do primeiro metacarpiano.
○ Injeta-se 1 ml da solução anestésica, sem adrenalina em cada lado do
dedo.
○ NÃO USAR SOLUÇÃO COM ADRENALINA.
○ Para infiltração no periósteo, pode-se utilizar 1ml a 3ml da solução
anestésica.
○ Promove anestesia do dedo e da unha.
 ■ Para cada quirodáctilo, há 4 feixes vasculonervosos (4 nervos) responsáveis pela
sensibilidade.
■ Ao realizar uma operação em algum dedo (mão ou pé), é indicado o bloqueio de todo
o dedo, pois a pele é firmemente aderida ao osso, o que faz com que a anestesia não
penetre tão bem.
■ O periósteo apresenta inervação própria.

■
■
■ Espaço de Web
● Região de divisão dos ramos que vão para os dedos.
● Injeta-se cerca de 1,5ml nessa região e consigo
bloquear os ramos superficiais e palmares do dedo
○ Bloqueio dos nervos periféricos do membro inferior:
■ Bloqueio digital do pé:
■ Técnica semelhante à descrita acima;

Técnica dos 3 lados - Faço botão, anestesio região superior e depois na lateral - Rente ao periósteo em
ambos os lados
Anestesias - Tópica - Bloqueios centrais
- Tipos de anestesia: - Infiltração - Raquianestesia
- Geral - Bloqueio de campo - Anestesia peridural
- Local – acompanha ou não - Bloqueios regionais Anestesia Geral: - Inclui não
sedação só a perda de todos os tipos de
- Bloqueio endovenoso
sensação, como também a - Pacientes ASA I e II – - Em relação ao procedimento:
abolição da consciência. classificação de acordo com a
- Procedimentos de pequeno e
sociedade americana de
- Deve haver uma seleção médio porte.
anestesia.
criteriosa do paciente e do
- Procedimentos que não tenha
procedimento a ser realizado, - Esses pacientes são
expectativa de sangramento
para realização da anestesia candidatos a anestesia geral em
mais vultuoso.
geral em nível ambulatorial. nível ambulatorial.
- Procedimentos que os
- Depende do porte da cirurgia - Pacientes em extremos de
pacientes possam deglutir,
e das condições clínicas do idade devem ter procedimento
ingerir alimentos e água e
paciente. realizado em caráter de
tomar analgésicos por via oral.
internação hospitalar.
- Em relação aos pacientes:
Anestesia Local
- Anestésicos locais: - Eles são bases fracas que - Os anestésicos tópicos do tipo
exercem seus efeitos na éster são metabolizados por
- Agentes farmacológico que
atividade elétrica do sistema colinesterases e outras
bloqueiam a condução nervosa
nervoso, por intermédio da esterases inespecíficas do
de modo temporário e
inibição da propagação de plasma, enquanto que os
reversível após a administração
impulsos nervosos periféricos. anestésicos do tipo amida são
regional. Dependendo da
metabolizados primariamente
concentração podem ainda - Os anestésicos locais podem
no fígado, via enzimas
causar bloqueio sensorial e ser classificados em AL com
microssomais. Por isso, em
motor. ligação éster ou AL com
geral, o tempo de ação dos
ligação amida.
20 anestésicos derivados do éster
é menor.
- Química dos anestésicos locais:
- Todos os anestésicos locais possuem três domínios estruturais: um grupo aromático, um grupo amina e uma
ligação éster ou amida unindo esses dois grupos.
- A estrutura do grupo aromático influencia a hidrofobicidade do fármaco, a natureza do grupo amina influencia
a velocidade de início e a potência do fármaco, e a estrutura do grupo amida ou éster influencia a duração de
ação e os efeitos colaterais do fármaco.
- Propriedades físico-químicas:
- Lipossolubilidade: é o principal determinante da potência anestésica do fármaco. A lipossolubilidade de um
AL afeta a facilidade com que ele atravessa as membranas das células nervosas para alcançar o seu alvo, que
é o lado citoplasmático do canal de sódio regulado por voltagem. As moléculas fracamente lipossolúveis
distribuem-se muito precariamente na membrana. À medida que a lipossolubilidade de uma série de fármacos
aumenta, a permeabilidade da membrana celular a esses fármacos também aumenta. Entretanto, quando a
lipossolubilidade é muito grande, as moléculas distribuem-se fortemente na membrana celular, onde ficam
retidas, se dissociando muito lentamente. Um anestésico local efetivo deve distribuir-se e difundir-se na
membrana e, por fim, dissociar-se dela; as substâncias que têm mais tendência a sofrer esses processos possuem
lipossolubidade moderada. A mepivacaína e a prilocaína são as aminoamidas menos lipossolúveis e por isso
menos potentes, enquanto a etidocaína, mais lipofílica, é o mais potente AL. A procaína é o aminoéster menos
lipossolúvel e também o mais fraco, enquanto a tetracaína é o mais lipossolúvel e mais potente.
OBS: O sítio de ligação dos AL no canal de sódio também contém resíduos hidrofóbicos. Por conseguinte, os
fármacos mais hidrofóbicos ligam-se mais firmemente ao sítio alvo, aumentando a potência do fármaco. A
potência do fármaco também está relacionada às propriedades vasodilatadoras do anestésico ou à redistribuição
tecidual.
- Ionização: a forma eletricamente não carregada de um anestésico é a responsável pela difusão do mesmo
através das bainhas nervosas e da membrana neuronal. O início do bloqueio é determinado pelo pKa de cada
anestésico, individualmente. Entende-se por pKa o valor de pH no qual as formas ionizadas e não-ionizadas
estão presentes em quantidades iguais. Anestésicos com maior pKa, como a procaína e a tetracaína, possuem
tempo de latência mais longo, enquanto anestésicos com menor pKa, como a lidocaína, a mepivacaína, a
prilocaína e a etidocaína apresentam início de ação mais rápido.
- Afinidade proteica: AL que - Apresentação da lidocaína - Uso de bicarbonato:
possuem maior afinidade para uso parenteral
- Aumenta o pH da solução
proteica se ligam mais
- Solução de 1 a 2% com ou anestésica;
fortemente aos receptores
sem adrenalina
proteicos do canal de sódio, - Maior fração em forma não
apresentando bloqueio de - 1g em 100 ml iônica – menor latência.
condução de maior duração.
- Adulto – máximo de 50ml de - Toxicidade:
- Concentração: podem lidocaína a 1%
produzir maior ou menor - Sistêmica
bloqueio de fibras sensitivas ou - Uso de vasoconstritores:
- Podem atingir outras
motoras, dependendo da diminui a absorção dos
membranas excitáveis –
concentração. anestésicos locais, aumentando
coração e sistema nervoso
o tempo de ação dos
- Caraterísticas ideias dos central;
anestésicos; aumenta a
anestésicos locais: profundidade e duração da - Toxicidade dependendo da
anestesia; em face e couro concentração e da velocidade
- Irritação mínima
cabeludo – locais que sangram com que se elevam os níveis
- Bloqueio reversível muito – diminui o séricos;
sangramento; usada na diluição
- Boa difusibilidade - Toxicidade depende da
de 1:200.000
potência – bupivacaína é
- Baixa toxicidade sistêmica
- Técnica regional utilizada: quatro vezes mais tóxica que a
- Eficácia lidocaína no SNC e 70x no
- De acordo com a quantidade
SCV.
- Início rápido de ação de anestésico utilizada;
- Sinais clínicos das
- Duração de ação adequada - Infiltração local e
intoxicações: zumbido,
raquianestesia tem uma menor
- Quantidade de anestésico formigamento de lábios e
duração se comparadas com o
infiltrada: língua, distúrbios visuais,
bloqueio do plexo braquial e
abalos musculares, convulsões,
- Atenção aos níveis tóxicos; peridural pela maior
depressão respiratória, parada
quantidade de anestésico
- Crianças – doses de 7 a cardiovascular.
depositada no local.
10mg/kg em soluções de - Tratamento da intoxicação:
lidocaína sem e com - Condições clínicas do
adrenalina. paciente: - Medidas de suporte

- Adultos – não ultrapassar a - Insuficiência hepática – maior - Oxigenação, ventilação,

dose de 500mg de lidocaína e
se possível com adrenalina
- Dose de bupivacaína de
2mg/kg
duração do anestésico local; correção da acidose
- Hipotensão e choque – não - Não há antídoto específico
tem perfusão – duração
anestésica maior; -
Drogas mais utilizadas:
- Lidocaína: foi a primeira
droga aminoamida a ser
introduzida na prática clínica e
continua sendo a mais versátil
e mais frequentemente usada,
em consequência de sua
potência, início rápido de
anestesia, duração moderada
da ação e atividade anestésica
tópica. Há soluções desse
anestésico para infiltração,
bloqueios de nervos periféricos
e anestesia epidural. É usada
como pomada, geleia, gel e
Tipos de anestesia local:
- Anestesia tópica
- Procedimentos em mucosas.
- Colocação do anestésico
diretamente na superfície
mucosa a ser anestesia.
- Spray, cremes ou pomadas,
embebidos em algodão
- Utilização
- Lidocaína spray – alta
absorção pelas mucosas –
monitorização do paciente.
- Utilizada em procedimentos
otorrinolaringológicos,
passagem de sonda vesical,
sonda nasoentérica, anestesia
para biópsias em cavidade oral
e mucosa anal ou genital,
precedendo algumas vezes a
própria anestesia total.
- Anestesia por infiltração:
- A aplicação extravascular de
anestésico na pele e tela
subcutânea promove a difusão
do mesmo em direção às
terminações nervosas,
aerossóis em vários
procedimentos para anestesia
tópica.
- Bupivacaína: foi o primeiro
anestésico local que combinou
as propriedades de início de
ação aceitável, duração longa,
bloqueio intenso de condução e
separação significativa entre
anestesia sensitiva e bloqueio
motor. A duração média de
anestesia cirúrgica com
bupivacaína varia de três a dez
horas. Sua ação dura mais
tempo nos bloqueios de nervos
bloqueando o impulso nervoso
aferente.
- Associação com
vasoconstritor: não pode ser
feito em regiões anatômicas
dotadas de circulação arterial
terminal, como dedos, orelhas,
nariz e genitais em razão do
alto risco de necrose
isquêmica.
- Realização do botão
anestésico no local, com cerca
de 0,5 ml de anestésico.
- Agulha de 25x7
- É realizada na drenagem de
abscessos, em biópsias de pele,
na exérese de pequenas lesões
de pele e nevus e em pequenas
suturas, por exemplo.
- Anestesia por bloqueio de
campo:
- Anestesia delimitada a área
de ressecção
- Realização de dois botões
anestésicos
periféricos, como no do plexo
braquial. Apresentação de
0,5%.
- Prilocaína: esse agente
provoca menos vasodilatação
que a lidocaína e, por isso,
pode ser usada sem adrenalina.
Ela é a menos toxica dos
anestésicos locais do grupo das
aminoamidas. Em misturas
com lidocaína, em creme,
propicia a anestesia tópica para
punção venosa e
procedimentos superficiais.
Duração de cerca de 1 hora.
- Não deforma o local que irá
ser operado por meio de uma
infiltração local
- Bloqueios regionais:
22
- Objetivo de bloquear o nervo
responsável pela inervação do
local a ser operado.
- Deposição do anestésico
junto ao nervo ou ao tronco
nervoso.
- Ex. Bloqueio de plexo
braquial, bloqueio de nervos
periféricos do membro
superior – cotovelo e punho,
bloqueio de dedos, bloqueio de
nervos periféricos de membro
inferior – pé, bloqueio de face
– nervos supra-orbitário,
supratroclear, infra-orbitário,
nasociliar, mentoniano, plexo
cervical, pavilhão auricular,
bloqueio de pênis.
- Bloqueio do plexo braquial:
- Inervação somática do
membro superior.
- Originários de C5 a T1, com
contribuições frequentes de C4
e T2.
- Três troncos nervosos
- Tronco superior – raiz de C5
e C6
- Tronco médio – raiz de C7
- Tronco inferior – raízes de C8
a T1.
- As raízes e os troncos do
plexo braquial ficam contidos
entre os músculos escalenos
anterior e médio, e são
revestidos pela fáscia que
envolve esses músculos, ou
seja, a fáscia escalênica.
- A fáscia escalênica é
invaginada pelo feixe
neurovascular quando passa
sobre o primeiro arco costal e
atrás da clavícula, formando o
espaço perivascular axilar
como um prolongamento
lateral do espaço perivascular
subclávio.
- Na parte distal da axila, o
plexo também se encontra
entre dois músculos, o
coracobraquial e a cabeça
longa do músculo tríceps.
- O bloqueio então se dá por
três técnicas: técnica
interescalênica, técnica axilar e
técnica perivascular subclávia.
- Bloqueio dos nervos do
MMSS – nervo ulnar, mediano,
radial
- Bloqueio dos nervos cotovelo
- Bloqueio ao nível da mão
- Bloqueio dos dedos: os
nervos terminais (quatro – dois
centrais e dois dorsais – medial de AL, o que pode levar a
e lateral) podem ser concentrações plasmáticas
bloqueados por injeções em elevadas.
ambos os lados da base de cada
- Complicações: punção de
dedo.
meninges acidentais.
- É importante anestesiar o
Na prática de um generalista...
periósteo também.
- Anestesia tópica
OBS. Não utilizar anestésico
vasoconstritor (órgão terminal) - Infiltração
– risco de necrose
- Bloqueio de campo
- Bloqueios de face:
- Alguns bloqueios regionais
- Inervação sensitiva da face como mão, dedos e face
dada pelo trigêmeo –
oftálmico, maxilar e - Toxicidade e dose e risco dos
mandibular anestésicos locais
- Bloqueio do pênis:
- Infiltração circular em sua
base
- Não utilizar vasoconstritor
- Pode-se anestesiar por
infiltração do corpo cavernoso
- Bloqueio de Bier:
- Injeção de AL no sistema
venoso distal a um torniquete
insuflado produz anestesia por
difusão direta do anestésico
dos vasos para o nervo
próximo.
- Raquianestesia:
- Anestésico é colocado
diretamente no espaço
subaracnóide.
- Complicações – meningite
química, lesão vascular
- Peridural:
- Anestésico é administrado no
espaço extradural sacral ou
lombar, havendo difusão
através da dura-máter.
- É uma via de início lento (15
a 30 min) e exige grandes doses