Nódulo Pulmonar Solitário parcialmente sólido

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Rudolf K. F. de Oliveira
Residente de Pneumologia do HSPE-SP

Maria do Carmo Cruvinel

Pneumologista, grupo de Oncologia, do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP

Ester NAM Coletta

Patologista do Serviço de Patologia do HSPE-SP

Maria Raquel Soares

Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP

Carlos AC Pereira
Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP
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Relato do caso:

ID: Feminino, 67 anos, não fumante, procedente de São Paulo-SP.

HMA: Paciente encaminhada ao serviço de pneumologia devido a achado radiológico durante

acompanhamento pós-operatório de prótese de ombro esquerdo. Assintomática respiratória, referia
emagrecimento de 3 kg em seis meses.

Exame físico:
BEG, eupneica, afebril
Tórax: MV + bilateralmente, sem ruídos adventíceos
ACV: 2RBNF, sem sopros
Abdome: indolor, ruídos hidro-aéreos normais, sem hepato-esplenomegalia.
Extremidades: sem edema ou sinais de TVP.

Radiografia de tórax e TC de tórax de alta resolução:

 Nódulo pulmonar solitário no terço superior do hemitórax direito, com 27 mm, espiculado, com
pequena área de vidro-fosco ao redor e presença de broncograma aéreo.

Prova de Função Pulmonar:

CVF 2,53 (104%) 2,50 (103%)
VEF1 2,07 (110%) 2,07 (110%)
IT 0,82 0,83

Questão 1. A probabilidade de nódulo maligno no presente caso situa-se:

A) Abaixo de 5%
B) Entre 10-30%
C) Entre 30-60%
D)Entre 60-90%
E) Acima de 90%

Discussão:

Embora uma série de características clínicas e radiológicas possa sugerir o diagnóstico, muitos
nódulos pulmonares solitários permanecem indeterminados após a avaliação radiológica
convencional. Se não há achados morfológicos definidos de benignidade, o nódulo pulmonar
solitário é classificado como indeterminado, possivelmente lesão maligna. Muitos nódulos
pulmonares solitários têm características semelhantes, e 25% a 39% dos nódulos malignos são
erroneamente classificados como benignos, após a avaliação radiológica do tamanho, margens,
contornos e características internas. O diagnóstico não-invasivo muitas vezes não é possível.
Nódulos indeterminados podem ser avaliados com biópsia, ressecção ou simples observação a
depender do aspecto radiológico do nódulo, a história clínica do paciente bem como sua situação
atual e da probabilidade de malignidade. No entanto, existem outros parâmetros objetivos que podem
auxiliar melhor na estratificação de nódulos indeterminados:
1- A velocidade de crescimento: Um passo custo-efetivo importante na avaliação de um nódulo
pulmonar solitário é determinar a sua taxa de crescimento, comparando o tamanho da imagem atual
com imagens anteriores. Tempo de duplicação (isto é, o tempo necessário para um nódulo dobrar de
volume) para a maioria dos nódulos malignos está entre 30 e 400 dias e resulta em um aumento de
26% no diâmetro do nódulo. Nódulos que duplicam, quer mais rapidamente ou mais lentamente,
normalmente têm uma causa benigna. Estabilidade na radiografia de tórax ou tomografia
computadorizada, durante um período de dois anos implica um tempo de duplicação de pelo menos
730 dias e é geralmente considerado um indicador confiável de uma causa benigna. No entanto, a
hipótese de que a estabilidade durante um período de dois anos indica benignidade foi recentemente
questionada. Recálculo dos dados originais mostra que o valor preditivo para a doença benigna é de
apenas 65% se o nódulo é estável pelo período de dois anos. Além disso, pode ser difícil de detectar
com segurança o crescimento dos nódulos pequenos (<1 cm). Por exemplo, um nódulo de 5 mm
pode dobrar de volume ao longo de um período de 6 meses (a taxa de crescimento maligna), mas seu
 diâmetro aumentará apenas 1,25 mm, de 5 para 6,25 mm. Esta mudança de 1,25 mm de diâmetro
não pode ser detectada com segurança nem na radiografia nem na tomografia computadorizada.
Assim, tumores pulmonares pequenos podem dobrar de volume e ainda parecerem radiologicamente
estáveis, resultando em um atraso no diagnóstico. Para superar essa limitação, foi proposto que a
taxa de crescimento de nódulos pequenos seja avaliada com medidas seriadas de volume ao invés de
diâmetro. Embora as medidas de volume possam ser mais precisas que a medida dos siâmetros, a
experiência sugere que a maioria dos nódulos maiores de 1 cm de diâmetro estáveis em tamanho por
pelo menos dois anos são benignos.
2- Dados clínicos: As características clínicas – idade, história prévia de malignidade, sintomas
presentes e história de tabagismo – podem ser úteis em sugerir o diagnóstico e auxiliar no
planejamento da condução do caso. Por exemplo, um novo nódulo pulmonar que é detectado em um
paciente adulto jovem com sarcoma periférico é mais provável que seja uma metástase solitária do
que um tumor primário de pulmão. Da mesma forma, em um paciente no qual infecção ou infarto é a
suspeita clínica mais forte, a realização de uma nova radiografia 1-2 semanas mais tarde pode ser
suficiente para avaliação posterior.
3 – Estratégias de manejo:
Análise Bayesiana: é um tipo de inferência estatística que descreve as incertezas de forma
probabilística. Incertezas são modificadas periodicamente após observações de novos dados ou
resultados. A operação que calibra a medida das incertezas é conhecida como operação bayesiana e é
baseada no teorema de Bayes. Pode ser útil na avaliação de nódulos pulmonares solitários
indeterminados, permitindo uma determinação mais precisa da probabilidade de malignidade (pCa).
Ela usa razões de probabilidades (likelihood ratios, RP) para vários achados clínicos e radiológicos
associados com NPS para estimar a probabilidade de câncer. Uma propriedade importante da razão
de probabilidade pode ser usada para encurtar a lista de hipóteses diagnósticas, por que:

Chance pré-teste para Razão de probabilidade do resultado = Chance pós-teste para

determinada doença X de um teste diagnóstico determinada doença

Portanto, se começarmos de nossas estimativas de chances de que um paciente tenha determinada

doença e então realizamos um teste diagnóstico e aplicamos a razão de probabilidade que
corresponde ao resultado do teste do paciente, podemos calcular uma nova, chance pós-teste para a
determinada doença.

No caso RP é calculada da seguinte maneira:

RP = número de nódulos malignos com a característica

---------------------------------------------------------------
número de nódulos malignos sem a característica

Uma RP de 1,0 indica 50% de chance de malignidade. RP menores de 1,0 tipicamente indicam lesões
benignas, enquanto RP maiores de 1,0 tipicamente indicam malignidade.
RP para algumas características clínicas e radiológicas são mostradas na tabela abaixo. A chance de
malignidade é calculada da seguinte maneira:

Chance de malignidade= RP x prevalência x RP x tamanho x RP x idade x RP x tabagismo, etc

Prevalência é a probabilidade de malignidade de todos os nódulos, baseada em dados de prevalência

locais, geralmente considerada em torno de 40%. Então, a probabilidade de malignidade (pCa) é
calculada assim:

Chance de malignidade
----------------------------
(1+ Chance de malignidade)

Os achados que influenciam a probabilidade de nódulos malignos são relembrados a seguir:

Tamanho: nódulos pequenos (< 10 mm) têm maior chance de serem de etiologia benigna, e nódulos
grandes (próximos a 30 mm) tem maior probabilidade de serem malignos, sendo este um preditor
independente para malignidade.
Localização: quanto à localização o câncer de pulmão ocorre com maior freqüência nos lobos
superiores, o que também representa um preditor independente de malignidade. Observa-se que 70% dos
nódulos localizam-se no pulmão direito, terço superior. Entretanto este fato não pode ser considerado
como uma regra, já que em pacientes com fibrose pulmonar, a neoplasia incide predominantemente nos
terços inferiores.
Calcificação: a característica tomográfica de maior valor para o diagnóstico diferencial é a presença
calcificação. Calcificação central em alvo, difusa, lamelar, ou em pipoca é altamente sugestiva de
processo benigno (figura 2).

Figura 2. Calcificações benignas

Entretanto calcificação central em NPS com margens espiculadas sugere malignidade, devido ao alto
valor preditivo positivo para câncer em nódulos espiculados.
Atenuação: nódulos mistos (componente em VF + componente sólido) são os de maior probabilidade
para câncer, sendo que o risco aumenta com o aumento do diâmetro do nódulo e da proporção do
componente sólido.
Broncograma aéreo: a presença de broncograma aéreo também é outra característica indicativa de
câncer, estando presente em aproximadamente 30% dos nódulos malignos e apenas em 6% dos benignos.
Margens: nódulos irregulares, espiculados ou lobulados são sugestivos de câncer (figura 3). A
presença de margens espiculadas tem um valor preditivo positivo para malignidade de aproximadamente
90%. Sua presença à TC de tórax demanda conduta diagnóstica agressiva, sendo um preditor
independente de malignidade.

Figura 3. Margens

Cavitação: tanto nódulos benignos quanto malignos podem apresentar cavitação. Nódulos cavitados
com paredes irregulares grossas (> 16 mm) sugerem câncer em aproximadamente 90% dos casos.
Nódulos cavitados, com paredes finas (< 4 mm) e mal definidas são benignos em até 95% dos casos.
Captação de contraste: nódulos com captação de contraste < 15 UH sugerem etiologia benigna, com
um valor preditivo positivo de 98%. Captação > 15 UH é sugestiva de processo maligno, entretanto
apenas 58% realmente têm diagnóstico de câncer, uma vez que processos benignos como lesões
inflamatórias (granulomas, BOOP, etc) também podem apresentar captação. Assim, o critério de realce
com contraste mostra-se mais valioso quando < 15 UH, altamente sugestivo de processo benigno.
PET: a tomografia com emissão de pósitrons (PET) apresenta sensibilidade de 94% e especificidade
de 83% para nódulos sólidos maiores que 10 mm. Entretanto para nódulos mistos apresenta sensibilidade
de 10% e especificidade de 20%. Isto se explica pelo fato de áreas em vidro-fosco (VF) apresentarem
baixo metabolismo, logo baixa captação pelo PET. Falsos positivos podem ocorrer em infecções focais e
lesões inflamatórias (tuberculose, sarcoidose, artrite reumatóide, histoplasmose, paracoccidioidomicose,
etc). Outra utilidade para o PET está na detecção de linfonodomegalia mediastinal em pacientes
sabidamente com câncer, mesmo que não sejam observados linfonodos aumentados na TC convencional.
Os modelos de análise de decisão clínica sugerem que a estratégia mais custo-efetiva na abordagem de
um NPS depende do pCa deste nódulo. Vários estudos da década de 1980 sugerem que a estratégia mais
custo-efetiva é observação quando o pCa é baixo (< 0,05), ressecção cirúrgica imediata quando o pCa é
alto (≥ 0,60) e biópsia quando o pCa está entre 0,05 e 0,60. Infelizmente, estes estudos não incluíram na
discussão alguns dos exames de imagem usados atualmente, como TC de tórax e a tomografia com
emissão de pósitrons (PET) com 18-fluorodeoxyglucose (FDG) (FDG-PET) que são muito úteis na
estratificação pré-operatória de nódulos benignos e malignos.
Probabilidade de malignidade (análise Bayesiana) do presente caso foi: 96% (vide abaixo)

http://www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html

Resposta Questão 1. E

Evolução:
Paciente encaminhada para Cirurgia Torácica, sendo realizado lobectomia (LSD) por
videotoracoscopia.
Anátomo-patológico:

Adenocarcinoma acinar com áreas de fibrose e com crescimento periférico de padrão

bronquíoloalveolar. Invasão de pleura visceral detectada em área focal. Linfonodos livres de
comprometimento neoplásico.
Análise de diversos cortes histológicos em diferentes áreas de secção da neoplasia mostraram:
1. Componente de adenocarcinoma invasivo maior do que cinco mm, com achados de atipia celular
moderada, crescimento acinar, infiltração celular individual focal. Reação desmoplásica, com
fibrose > 5 mm, e focos de necrose e infiltrado linfomononuclear estavam associados;
2. Componente periférico de CBA, perfazendo mais do que 10% da área tumoral.
Questão 2: Com relação ao presente caso pode-se afirmar que:
a. O diagnóstico deve ser de adenocarcinoma com capacidade de invasão limitada.
b. Foco de fibrose acima de cinco mm implica em menor probabilidade de disseminação do tumor.
c. O encontro de espiculação no presente caso tem pouca relevância prognóstica.
d. O crescimento do tumor não é puramente lepídico.
e. A presença de componente bronquíolo-alveolar implica em sobrevida em cinco anos acima de
90%.

Noguchi et al avaliaram adenocarcinomas pequenos, e definiam seis categorias diferentes, incluindo

carcinoma bronquíolo-alveolar (CBA) puro, CBA com áreas de foco fibroblástico devido a colapso
estrutural, CBA com proliferação fibroblástica ativa, e diferentes categorias de carcinoma invasivo.
Eles mostraram que pacientes com tumores com um padrão CBA puro tinham uma sobrevida em
cinco anos de 100%, pacientes com adenocarcinoma do subtipo misto com CBA e componente
invasivo tinham uma sobrevida em 5 anos de 75%, enquanto aqueles com um carcinoma puramente
invasivo tinham uma sobrevida em 5 anos de 52%.
Em 2004, a OMS classificou os tumores pulmonares e definiu o carcinoma bronquíolo-alveolar como
um carcinoma não invasivo com um padrão de crescimento lepídico puro. O CBA solitário tem um
prognóstico muito bom, com sobrevida de cinco anos de 100% (Travis WD, 2004). Na classificação
da OMS, os adenocarcinomas com diferentes componentes histológicos, incluindo o CBA, foram
classificados como subtipos mistos.
A definição da OMS de CBA tem várias conseqüências práticas. Primeiro, tumores pequenos, de três
cm ou menos de diâmetro, com um componente predominante de CBA, precisam ser inteiramente
amostrados para detenção de possível foco de invasão. Igualmente, devido a que o CBA deveria ter
um crescimento puramente lepídico sem invasão, o diagnóstico inequívoco do CBA não pode ser
estabelecido com base em pequenos espécimes de biópsias (por agulha ou broncoscopia). Em adição,
o diagnóstico de CBA não pode ser feito com certeza com base nos achados de citologia, devido a
que um componente invasivo não pode ser definitivamente excluído.
Posteriormente, diversos estudos examinaram os pequenos adenocarcinomas periféricos solitários
usando diferentes abordagens para identificar achados prognósticos (Travis, 2006). Cada estudo
identificou diferentes achados histológicos para definir um subgrupo de adenocarcinomas do subtipo
misto, com um componente de CBA e um prognóstico mais favorável. Estes achados prognósticos
incluem o tamanho da cicatriz (favorável se 5 mm ou menos), percentagem do crescimento lepídico,
percentagem do crescimento papilar, invasão vascular, tamanho da área invadida (5 mm ou menos
versus maior que 5 mm), e padrão de invasão estromal (dentro da área de crescimento do CBA,
localizado na periferia da cicatriz, ou no centro da cicatriz).
Alguns autores como Sakurai et al, propuseram o termo de adenocarcinoma “minimamente invasivo”
ou “precoce” com base na presença ou não de invasão estromal, e de sua localização: grau 0: CBA
puro, sem invasão; grau 1: invasão na área de crescimento do CBA; grau 2, invasão estromal para o
centro de um foco fibrótico. Estes autores encontraram que os tumores com graus de invasão 1 e 2
poderiam ser tidos como adenocarcinomas “minimamente invasivos” ou “precoces”.
O painel de patologia sobre CBA que se reuniu em 2004 achou que os dados existentes eram
insuficientes para desenvolver uma definição de adenocarcinoma “minimamente invasivo” com um
componente de CBA predominante. Entretanto, espera-se que uma categoria de adenocarcinoma
minimamente invasivo possa ser caracterizada no futuro.
O painel de revisão das TCS reconheceu três padrões de envolvimento pulmonar no CBA e
adenocarcinoma: 1) opacidade em vidro-fosco ou nódulo não sólido; 2) opacidade com densidade
mista ou nódulo misto com opacidade em vidro-fosco e componente sólido; e 3) sólido. Os seguintes
fatores prognósticos favoráveis tem sido mostrados pela TC: extensão da área de vidro-fosco;
presença de broncograma aéreo; falta de espiculação grosseira, e espessamento dos feixes
broncovasculares em torno do tumor.
Os nódulos em vidro-fosco (VF) apresentam melhor prognóstico que os mistos e os sólidos, já que
quanto maior a proporção do componente sólido maior será a agressividade tumoral, com tempo de
duplicação menor, maior acometimento linfonodal e metastático. O tempo de duplicação tumoral é
de 813 dias para os nódulos em VF, 457 dias para os mistos e 189 dias para os sólidos. Takamura e
Asamura demonstraram em seus respectivos estudos que a porcentagem do componente sólido é um
critério prognóstico independente, com implicações na sobrevida geral. Pacientes com NPS com
componente sólido > 50% apresentam menor sobrevida quando comparados àqueles com
 componente sólido < 50%. Vazquez por sua vez demonstrou uma sobrevida de 100% em 10 anos
para adenocarcinoma bronquíoloalveolar puro (NPS em VF puro) tratados de maneira precoce
cirurgicamente, caindo para 75% naqueles nódulos sem componente em VF. Desta forma podemos
concluir que a agressividade tumoral aumenta com o aumento da proporção do componente sólido, e
diminuição do componente bronquíoloalveolar.
A evolução radiológica dos NPS malignos obedece ao esquema apresentado na figura 1.
Takashima e Kakinuma demonstraram que inicialmente observa-se um NPS em VF pequeno, que
evolui com aumento do tamanho e posterior aparecimento de componente sólido. Por fim, a
proporção do componente sólido aumenta em relação ao VF.

Figura 1. Evolução radiológica do NPS

Uma das implicações na identificação de um padrão de vidro-fosco puro em um pequeno

adenocarcinoma periférico pequeno, é o potencial para ressecção em cunha, limitada, ao invés da
lobectomia padrão. Lesões constituídas apenas de áreas de vidro-fosco poderiam ser submetidas à
ressecção em cunha.

Resposta Questão 2-D

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