PROCURAÇÃO

Pelo presente instrumento, xxxxxxxxxxxxxxxxx, nascido em Barro Alto, Estado da

Bahia, no dia zzz de novembro de xxxx, Número da Declaração Nascido Vivo: xxxx,
representado pela sua responsável legalxxxxxxxx, brasileira, maior, casada, lavradora,
portadora da RG xxxx SSP/SP bem como CPF xxxxx, residente e domicilia a Rua
Travessa 21 de Abril, no centro, cidade de Barro Alto, Estado da Bahia, nomeia e
constitui seu bastante procurador, Maria cxxxx, brasileira, maior, viúva, Funcionária
Pública, portadora da x SSP/BA bem como CPF xxxxx, residente e domicilia a Rua
Travessa 21 de Abril, no Distrito de Lagoa Funda, cidade de Barro Alto, Estado da
Bahia, para ser representado perante a Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação para
qualquer fim, especialmente para proceder à sua internação e retirada do hospital,
autorizar a realização de exames, procedimentos invasivos, terapias cínicas,
farmacológicas, cirúrgicas, com ou sem a aplicação de anestesia, e para praticar
qualquer ato jurídico referente ao tratamento médico do Outorgante.

O responsável Legal será consultado especificamente sobre a aplicação de tratamentos

que envolvam riscos de maior gravidade. Caso não se consiga contato ou
pronunciamento por escrito seu em até cinco dias após a primeira tentativa de consulta,
a decisão poderá ser tomada pelo procurador.

Barro Alto, 8 de April de 2021.

Nome do declarante
CPF xxxxxx