PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE ARAPONGAS

ESTADO DO PARANÁ
Secretaria Municipal da Cultura, Lazer e Eventos - SECLE

ANEXO II
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

PRÊMIO TRAJETÓRIA – CATEGORIA MESTRE DO SABER E DO FAZER

“AGENTES, ARTISTAS E FAZEDORES DE CULTURA” – PESSOA FÍSICA.

ATENÇÃO:
 PREENCHER OS COMPLETAMENTE ESTE FORMULÁRIO, MANUALMENTE COM LETRA LEGÍVEL.
 ASSINAR E PROTOCOLAR NA SECRETARIA DA CULTURA – SECLE JUNTAMENTE COM O PENDRIVE CONTENDO OS
ARQUIVOS DIGITAIS DA DOCUMENTAÇÃO E MATERIAL COMPROBATÓRIO, CONFORME ITEM “6” do Edital.

DADOS PESSOAIS DO PROPONENTE

NOME: DATA NASC:

NOME ARTÍSTICO OU APELIDO:

RG: ORGÃO EXP: CPF:

ENDEREÇO: N°

COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP:

ESTADO:
CIDADE:

E-MAIL: TELEFONE:
( )-

PÁGINAS INTERNET:

 FACEBOOK: _____________________________________________________

 INSTAGRAM: _____________________________________________________

 YOUTUBE: _____________________________________________________

 SITE: _____________________________________________________

 OUTROS: _____________________________________________________

DADOS BANCÁRIOS
NOME DO BANCO: AGÊNCIA N° TIPO DA CONTA:

( ) CONTA CORRENTE - N° _______________________ - ______

( ) CONTA POUPANÇA - N° _______________________ - ______

( ) CONTA DIGITAL - N° _______________________ - ______

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INFORMAÇÕES DA ATIVIDADE CULTURAL

CITAR À ATIVIDADE EXERCIDA E QUAL O SEGMENTO OU ÁREA CULTURAL DE ATUAÇÃO:

DESCREVA COMO A ATIVIDADE É DESENVOLVIDA:

OBSERVAÇÃO:
Caso o espaço não seja suficiente, utilizar o verso desta folha.

DESCREVER COM QUAL FREQUÊNCIA A ATIVIDADE É DESENVOLVIDA.

(DIARIA – SEMANAL – MENSAL OU ANUAL).

DESCREVER ONDE A ATIVIDADE É DESENVOLVIDA:

(LOCAL OU ESPAÇO).

DESCREVER A IMPORTÂNCIA DE SUA ATIVIDADE COMO CONTRIBUIÇÃO PARA A HISTÓRIA CULTURAL DO MUNICÍPIO:

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DA ATIVIDADE CULTURAL
MARQUE COM “X” A ALTERNATIVA CORRESPONDENTE A REALIDADE DA ATIVIDADE CULTURAL
Mais 40 (quarenta) anos
1 - TEMPO DE EXPERIÊNCIA
Mais 30 (trinta)
Tempo de experiência e atuação analisando atividades culturais até 40 (quarenta) anos
com no mínimo 20 (vinte) anos do notório saber, contados Mínimo de 20 (vinte) até 30
anteriormente à data de 20/03/2020, comprovadas com (trinta) anos
relatórios, portfólios, fotos, sites, atestado de capacidade técnica Não oferece atividades
(declaração) ou entrevistas. Não consegue comprovar
Mais de 80 (oitenta) anos
2 - MÉRITO POR IDADE
Mais de 65
Ser detentor(a) de conhecimento, formação, bem como, do (sessenta e cinco)
notório saber ou fazer popular tradicional ao longo do tempo, até 80 (oitenta) anos
estando no exercício da prática de sua atividade até o ano de Mínimo 40 (quarenta)
2019, comprovada através de documentação, fotos, reportagens, até 65 (sessenta e cinco)
relatórios, declarações. anos
Não comprovar
Mais de 10 (dez) pessoas
3 - TRANSMISSÃO DO SABER
Mais de 5 (cinco) até 10
Sua contribuição na transmissão dos saberes para as novas (dez) pessoas
gerações, para a valorização e preservação cultural. De 01 (um) a 5 (cinco)
pessoas
Não repassou.
não pontua
Mais de 30 (trinta) anos
4 - TEMPO DE RESIDÊNCIA NO MUNICÍPIO
Mais de 20 (vinte) até 30
(trinta) anos
Tempo de residência, comprovadamente Município de
Mais de 10 (dez) até 20
Arapongas.
(vinte) anos
Menos de 10 (dez) anos
não pontua

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DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE OS ATOS DE DIVULGAÇÃO E PUBLICIDADE DA PREMIAÇÃO

DA INICIATIVA CULTURAL E DE CARATER EMERGENCIAL, DE ACORDO COM A LEI FEDERAL 14.017/2020
E NÃO DE PROMOÇÃO PESSOAL DE AUTORIDADES OU SERVIDORES PÚBLICOS; DECLARO QUE ASSUMO
A TOTAL RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES E PELOS DOCUMENTOS
APRESENTADOS NESTA INSCRIÇÃO.

ARAPONGAS, __________ DE _________ DE 2020

_______________________________
ASSINATURA DO PROPONENTE

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