ANAMNESE PSICOLÓGICA

01 – História Familiar
Mãe: ......................................................................................................................
Idade: ........................................... Estado civil: .................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ela é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Pai: ........................................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Qual é a posição entre os irmãos: ........................................................................
Irmão (a) ...............................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
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Irmão (a) ...............................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
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...............................................................................................................................
Irmão (a) ...............................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Irmão (a) ...............................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Irmão (a) ...............................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
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...............................................................................................................................
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Outros pessoas com quem viveu:

Nome: ...................................................................................................................
Parentesco: ...........................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
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Nome: ...................................................................................................................
Parentesco: ...........................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
...............................................................................................................................
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Nome: ...................................................................................................................
Parentesco: ...........................................................................................................
Idade: .......................................... Estado civil: ...................................................
Ocupação: .............................................................................................................
Como (quem) ele é para você: .............................................................................
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Relação afetiva dos pais: ......................................................................................
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Relação dos pais com o paciente: ........................................................................
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Alguém de sua família é portador de alguma doença: .........................................
Qual: .....................................................................................................................
Há casos de suicídio: ............................................................................................
Mortes: ..................................................................................................................
Alcoolismo: ............................................................................................................
Drogas: .................................................................................................................

02 – História pessoal
GESTAÇÃO
Foi planejada: .......................................................................................................
Reação com a noticia: Pai ....................................................................................
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Mãe: ......................................................................................................................
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Exame pré-natal: ...................................................................................................
Alguma doença: ....................................................................................................
...............................................................................................................................
Algum tipo de acidente: ........................................................................................
Quais partes afetadas: ..........................................................................................
Fez uso de medicamentos: ...................................................................................
Fez algum exame que não era de rotina: .............................................................
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Outros fatos: .........................................................................................................
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NASCIMENTO
Duração da gravidez: ............................................................................................
Local do parto: ......................................................................................................
Duração do parto: .................................................................................................
Tipo de parto: ...................................... Anestesia: ..............................................
Utilizou fórceps: ....................................................................................................
Posição do bebê: ..................................................................................................
Cor ao nascer: ............................................. Apgar: ...........................................
Algum problema: ...................................................................................................
...............................................................................................................................
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INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Recebeu aleitamento materno: ...................... Até que idade: ..............................
Reação ao inicio da nova alimentação: ................................................................
Idade que sustentou a cabeça: .............................................................................
Idade que sentou sozinho: ....................................................................................
Idade que engatinhou: ..........................................................................................
Idade que andou: ..................................................................................................
Idade que falou: ....................................................................................................
Problemas com a linguagem: ...............................................................................
Idade que controlou os esfíncteres: ......................................................................
Problemas com controle dos esfíncteres: .............................................................
Como era o sono: .................................................................................................
Idade que dormiu no quarto sozinho: ...................................................................
Problemas com o sono: ........................................................................................
Usou chupeta: ................................... Até que idade: .........................................
Tinha outros hábitos: ............................................................................................
Como foi para larga-los:. .......................................................................................
Usou mamadeira: ................................... Até que idade: ..................................
Foi levado ao médico regularmente: .....................................................................
Que doenças adquiriu: ..........................................................................................
Foi hospitalizado: ..................................................................................................
Alguma operação: .................................................................................................
Outros: ..................................................................................................................
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IDADE ADULTA
Hábitos alimentares: .............................................................................................
Quantas refeições diárias realiza: .........................................................................
Problemas digestivos: ...........................................................................................
Controle esfincteriano: ..........................................................................................
Linguagem: ...........................................................................................................
Compreensão: ......................................................................................................
Sono: .....................................................................................................................
Acorda descansado: .............................................................................................
Quantas horas dorme: ..........................................................................................
Possui hábitos durante o sono: .............................................................................
Sexualidade: .........................................................................................................
Consulta o médico regularmente: .........................................................................
Possui alguma doença: .........................................................................................
Faz uso de medicamentos: ...................................................................................
Possui tiques: ........................................................................................................
Possui manias: ......................................................................................................
Possui vícios: ........................................................................................................
Outros: ..................................................................................................................
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03 – Vida social
Esta estudando: ....................................................................................................
Como sente em sua escola: .................................................................................
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Como é sua vida escolar: .....................................................................................
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Outras responsabilidades: ....................................................................................
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Como se sente com elas: .....................................................................................
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O que faz nas horas de folga: ..............................................................................
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Prefere estar sozinho ou acompanhado: ..............................................................
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É mais retraído ou extrovertido: ............................................................................
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Quais seus interesses: ..........................................................................................
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Como esta sua vida financeira: .............................................................................
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Como sente que são seus relacionamentos: ........................................................
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Familiares: ............................................................................................................
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De amizade: ..........................................................................................................
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De afetividade: ......................................................................................................
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Como você se descreve: ......................................................................................
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04 – Outras informações
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Data ........../........../........... Assinatura do paciente: ..........................................

Marília Hoinacki
Psicóloga
CRP – 08/13096
CRP – 12/15865