PROTOCOLO DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS E MANEJO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES COM

PNEUMONIA E IRpA PELO NOVO CORONAVÍRUS

ELABORADO POR: Gustavo Soares Vieira

OBJETIVO

Este documento descreve recomendações aos profissionais que compõem a equipe de

fisioterapeutas da FISIOCOOP, que estarão realizando atendimento em âmbito hospitalar de
pacientes infectados pelo novo coronavírus e que apresentam agravamento do quadro de pneumonia
pela doença e/ou desenvolvem a forma mais grave, que se apresenta por meio de uma IRpA.

GRUPOS DE RISCO

1) IDOSOS
2) COMORBIDADES: Diabetes
Hipertensão Arterial
Insuficiência Cardíaca
Doença Renal
DPOC

SINTOMATOLOGIA

1) QUADROS LEVES (81%) ! febre e tosse seca

2) COMPLICAÇÕES (14%) ! dispneia e dessaturação (SpO2 < 90% ! O2 por catéter nasal de
baixo fluxo (até 5 l/min ou máscara com reservatório)

NÃO utilizar Venturi, tendas de O2, catéter nasal de alto

fluxo ou VMNI de circuito único (aerossolização).

3) PNEUMONIA GRAVE – SDRA (5%) ! IRpA hipoxêmica ! NECESSIDADE DE UTI ! IOT + Trach-
care

ACHADOS NO EXAME
Necessidade de fluxo de O2 > 5 l/min para manter Spo2
1) Tosse seca > 93%
Fr > 28 ipm
2) Dispneia
3) Cianose
4) Febre
5) Fr > 30 ipm
IOT
 6) SpO2 < 93% em ar ambiente

EXAMES COMPLEMENTARES

1) RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
• Infiltrados algodonosos (floconosos) focais
• Infiltrados algodonosos bilaterias
• Infiltrados intersticiais

2) TOMOGRAFIA DE TÓRAX:
• Opacidades em Vidro fosco periféricas bilaterais.
• Consolidações periféricas bilaterais.
• Padrão reticular.

• Broncograma aéreo.
• Espessamento pleural.

OXIGENOTERAPIA

1) SaO2 ou SpO2 alvo: 90 – 96%

2) SpO2 < 93% em AA ! Catéter nasal de O2 até 5 l/min
3) SpO2 < 93% mesmo com cateter nasal de O2 em 5 l/min ! Máscara não reinalante até 10 l/
min
NÃO UTILIZAR UMIDIFICAÇÃO.

RECOMENDAÇÕES GERAIS
 1) Realizar monitorização contínua da SpO2 ! pode haver rápida deterioração da
oxigenação.
2) A relação P/F é um indicador sensível e preciso para avaliação da oxigenação.
3) NÃO UTILIZAR qualquer técnica ou equipamento que provoque AEROSSOLIZAÇÃO.

Nebulização convencional (O2 ou Ar comprimido), cateter

nasal de alto fluxo, máscara de venturi, tendas de O2 e VMNI

Realizar nebulização com aerossol

dosimetrado.

INTUBAÇÃO

UTILIZAR SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

1) Utilizar AMBU com filtro HMEF e SEM REALIZAR INSUFLAÇÕES MANUAIS ou MÁSCARA NÃO
REINALANTE, para manter Spo2 > 90% antes da IOT (até 10 l/min) E SEM UMIDIFICAÇÃO.
2) Realizar a IOT com o tubo pinçado previamente.
3) Realizar ausculta pulmonar com estetoscópio de uso exclusivo do paciente (se
extremamente necessário)
4) Sempre utilizar filtros HMEF no TOT e HEPA no cassete expiratório.
5) Instalar antes do procedimento de IOT o filtro HMEF, HEPA e o trach-care no circuito do
respirador.

CUIDADOS NO MANEJO DA VM

1) CUFF:
• Manter a pressão mínima entre 26-30 cmH2O (podendo ser maior conforme a
necessidade de vedação da via aérea.
• Realizar avaliações periódicas da pressão do CUFF.
• Utilizar o ajuste com seringa, quando necessário, analisando a curva de volume do
respirador.
2) FILTROS HME E HEPA:
• Controlar a data de instalação do filtro HME e de barreira.
• Substituir o filtro a cada 5-7 dias.
• Trocar antes em casos de mal funcionamento ou de sujidades aparentes.
• Filtro HEPA substituído APENAS em casos de sujidades.
• Clipar o TOT e pausar respirador sempre que seja necessária a substituição dos filtros.
3) CIRCUITOS:
• Montar todo o circuito com os filtros e o trach-care antes da IOT.
• Avaliar as conexões antes do procedimentos de intubação e sempre que houver
necessidade de manejo do paciente.
• Realizar substituição do circuito APENAS em casos de sujidades e sempre clipando o
TOT e pausando o respirador.

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

 1) MODO: VCV ou PCV
2) Vt: 4 a 6 ml/Kg de PBW
3) Pplatô < 30 cmH2O
4) DP < 15 cmH2O
5) Fr: 20-25 ipm (tolerar hipercapenia moderada, com pH < 7,2)
6) Realizar procedimento de homogeneização do pulmão ! CPAP de 30 cmH2O por 2’
7) PEEP ! titulação decremental da PEEP após homogeneização, observando o menor valor
de PEEP para melhor DP.
8) FiO2: ajustar valor que mantenha SpO2 entre 90 e 96%.

POSIÇÃO PRONA
1) Após 72 horas de VM ! P/F < 150 ! REALIZAR PRONAÇÃO
2) Após uma hora se não houver incremento de 20 mmHg na relação P/F ! NÃO
RESPONDEDOR ! Despronar e discutir outras estratégias.
3) Manter por no mínimo 16 horas ! até atingir P/F > 150 ! podendo ser por período
superior.
4) Após retornar para supino ! P/F < 150 ! PRONAR NOVAMENTE
5) Avaliar por 4 horas em SUPINO ! se P/F > 150, com PEEP ≤ 10 cmH2O e FiO2 ≤ 60% !
SUSPENDER PRONAÇÃO.

6) CHECK-LIST PARA REALIZAÇÃO DA PRONAÇÃO

• Estar utilizando, obrigatoriamente, todos os EPI’s.
• Interromper dieta 1 hora antes da realização do procedimento.
• Realizar higienização de vis aéreas.
• Avaliar o encaixe das conexões dos circuito, trach-care e filtros.
• Assegurar o posicionamento adequado do TOT.
• Avaliar fixação e posicionamento de cateteres e outros dispositivos.
• Realizar a instalação de películas de proteção para proeminências ósseas.
• Realizar preparo dos coxins de apoio para cabeça, tórax, pelve e outros.

MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR

1) CPAP: 30-40 cmH2O.

2) Sempre realizar antes da titulação decremental da PEEP.
3) Em casos em que não se observe resposta à pronação.

MANEJO DA VM DURANTE PCR

1) MODO: VCV
2) Vt: 6 ml/Kg de PBW
NUNCA DESCONECTAR O VENTILADOR
 3) Fr: 10 ipm
4) PEEP: 0 cmH2O
5) FiO2: 100%
6) Sensibilidade ! ajustar para “o mais difícil” possível, para que não ocorram disparos.
7) Alarme de pressão: 60 cmH2O

Nos casos de PCR durante posição prona, realizar as manobras de

compressões torácicas em posição prona, mantendo as mãos entre as

MANIPULAÇÃO DA PEEP

1) Após 24 horas de estabilidade ou aumento progressivo da relação P/F, se a FiO2 for mantida <
60% ! REDUZIR A PEEP EM 2 cmH2O a cada 8 horas.
2) Retornar para o valor de PEEP anterior, caso haja necessidade de aumentar o valor da FiO2 >
10% do valor anterior ao desmame da PEEP, para manter a oxigenação alvo.
3) Considerar Ventilação com Pressão de suporte quando PEEP ≤ 10 cmH2O.

DESMAME E EXTUBAÇÃO

1) Avaliar estabilidade clínica.

2) Realizar Teste de Respiração Espontânea (TER) por 30 minutos
• PSV ! PS: 5 cmH2O / PEEP: 5 cmH2O, ou
• CPAP: 5 cmH2O ! PS: 0 cmH2O / PEEP: 5 cmH2O

UTILIZAR PREFERENCIALMENTE O TER COM CPAP DE 5

EPI’s

COLOCAR DESENHOS DE: máscara N-95, avental, luvas, óculos, capacete, gorro.

FÓRMULAS ÚTEIS

1) PESO PREDITO (PBW):

PBW = (altura – 152,4) x 0,91 + 50 (Homens)
PBW = (altura – 152,4) x 0,91 + 45 (Mulheres)

2) FiO2 PARA PaO2 ALVO:

FiO2 = PaO2 alvo x (FiO2 atual / PaO2 atual)

3) DRIVING PRESSURE:
DP = Pplatô – PEEP

4) FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA PARA PCO2 ALVO:

Fr = Fr atual x PCO2 atual / PCO2 alvo

REFERÊNCIAS

1) Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is
suspected: Interim guidance V 1.2. World Health Organization. 2020 mar 13.

2) Orientações sobre o manuseio do paciente com pneumonia e insuficiência respiratória devido

a infecção pelo Coronavírus (SARS-CoV-2) - Versão n.03/2020. AMIB, 2020 Mar.

3) Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review,

China, Zheng Ye, Yun Zhang, Yi Wang, Zixiang Huang, Bin Song. European Society of Radiology,
2020 Mar 19.

4) World Health Organization. WHO Statement Regarding Cluster of Pneumonia Cases in Wuhan,
China. https://www.who.int/health-topics/coronavirus. Acessado 21/03/2020.

5) Ministério da Saúde do Brasil. http://coronavirus.saude.gov.br. Acessado 23/03/2020.

6) ASSOBRAFIR. Indicação e uso da ventilação não invasiva e da cânula nasal de alto fluxo, e
orientações sobre manejo da ventilação mecânica invasiva no tratamento da insuficiência
respiratória aguda na COVID-19. Comunicação Oficial Assobrafir. Disponível em: https://
assobrafir.com.br/covid-19_vni/

7) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel
coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020.

8) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when
novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 2020.

9) The clinical characteristics of pneumonia patients co-infected with 2019 novel coronavirus
and influenza virus in Wuhan, China, Ding Q, Lu P, Fan Y, Xia Y, Liu M, J Med Virol. 2020 Mar
20.

10)Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan's Experience, Meng L, Qiu H,
et al. Anesthesiology. 2020 Mar 19.