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infecção, lesões, cirurgia intracraniana e tratamento por irradiação. Uma PIC aumentada
constitui uma urgência e exige um tratamento imediato.
A pressão intracraniana pode ser monitorada por meio de um cateter intraventricular,
um parafuso ou rosca subaracnóidea ou um dispositivo de registro da pressão epidural
(NETTINA, 1999). Na visão de Murta (2006), a maioria das lesões neurológicas de urgência
leva a intervenções cirúrgicas ou a tratamento de suporte para observação e acompanhamento
de sua evolução, pois a hipertensão intracraniana aguda (HIC) requer monitoração intensiva
dada a instabilidade do sistema nervoso central.
3. INCIDÊNCIA
4. ETIOLOGIA
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O paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que
possível. Antes da aspiração e/ou intubação, recomenda-se o uso de lidocaína 1 mg/kg
endovenoso, visando evitar o aumento da PIC1 2. As drogas comumente usadas são o
midazolam, a morfina ou o fentanil.
A infusão de propofol deve ser limitada a 12 horas, pelo risco de hipotensão e acidose
metabólica. O uso de ketamina deve ser evitado, pois aumenta a PIC. Algumas vezes é
necessário o emprego de paralisia muscular com agentes derivados do curare. Uma vez
paralisado, o paciente requer adequada atenção a todos os pontos de pressão do corpo. Os
pacientes curarizados devem ter monitorização eletroencefalográfica contínua, em função do
risco de crise convulsiva.
Deve ser considerada a profilaxia de trombose venosa nas crianças maiores e naquelas
que requerem altas doses de barbitúrico ou paralisia prolongada.
f) Controle de crises convulsivas
As crises convulsivas podem levar à hipoxemia e hipercapnia com aumento da PIC e
do FSC. Estudos em adultos mostram eficácia no uso profilático da fenitoína na primeira
semana pós-trauma, diminuindo o número das crises convulsivas. Em crianças, é indicado o
uso de anticonvulsivantes se houver crise convulsiva repetida, epilepsia prévia, evidência de
contusão cortical severa ou evidência de laceração à cirurgia.
g) Suporte nutricional
Iniciar alimentação do paciente precocemente, preferindo- se a via enteral.
Administração em torno de 30% a 60% do gasto metabólico basal. Pacientes tratados com
altas doses de barbitúricos podem necessitar nutrição parenteral em função de gastroparesia
ou íleo prolongado.
Deve-se promover um controle rigoroso da glicemia, evitando a infusão de glicose nas
primeiras 48 horas, a menos que haja hipoglicemia (<75mg/dl), considerando-se o risco
potencial de incremento da acidose lática.
h) Aporte hídrico
A restrição da ração hídrica é indicada no paciente com hiponatremia dilucional. Além
disso, devemos monitorizar eletrólitos e osmolaridade regularmente, observando a tendência
atual de manter o paciente com o nível sérico de sódio em faixa mais elevada. Manter controle
rigoroso do débito urinário com atenção especial aos pacientes com uso de diuréticos para
evitar a desidratação.
Mazzola e Adelson (2002) se referem a um tratamento específico para a HIC . Para
/ 24 eles, o tratamento específico da pressão intracraniana elevada visa a manter a pressão de
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perfusão cerebral em 40-45 mmHg nos lactentes e nas crianças menores, e em 50-55 mmHg
nas crianças maiores e adolescentes. O tratamento da HIC deve ser iniciado se: PIC = 15
mmHg nos lactentes, = 18 mmHg em crianças menores de oito anos, e >20 mmHg em
crianças maiores e adolescentes.
Drenagem liquórica
É uma estratégia utilizada para diminuir a PIC, quando o paciente possui um cateter
intraventricular. Re comenda-se a retirada de alíquotas entre 3 a 5 ml de liquor, com
reavaliação da PIC.
Agentes osmóticos e diuréticos
O emprego de agentes osmóticos e diuréticos pressupõe a manutenção do paciente em
euvolemia com hiperosmolaridade. Manitol: o manitol inicialmente causa expansão
plasmática, reduzindo o hematócrito e a viscosidade sangüínea, aumentando o fluxo
sangüíneo e o aporte de oxigênio ao cérebro, e reduzindo a PIC em poucos minutos. Em um
segundo momento, ocorre aumento da osmolaridade sérica, desidratando o parênquima
cerebral. Quando administrado em bolo, o manitol diminui a PIC em um a cinco minutos,
com um pico máximo em 20 a 60 minutos. Entretanto, quando a redução urgente é necessária,
a dose inicial de 1 mg/kg deve ser administrada em aproximadamente 20 minutos12,17. O
manitol é dramaticamente efetivo, revertendo sinais de herniação transtentorial. Na
manutenção do tratamento, deve-se administrar 0,25 a 0,5 mg/kg a cada duas a quatro horas,
monitorizando a osmolaridade plasmática, pelo risco de insuficiência renal. A osmolaridade
plasmática deve ser mantida em torno de 320 mOsm/l. O manitol ultrapassa a barreira
hematoencefálica e, se usado por período prolongado, pode causar aumento da PIC. Além
disso, as dosagens devem ser diminuídas gradativamente, pois o manitol pode causar HIC
rebote.
Furosemide: pode ser usado na dose de 1 mg/kg até de seis em seis horas, para
diminuir a produção de liquor, principalmente se a PIC se mantiver elevada mesmo com o uso
do manitol. Não deve ser utilizado se osmolaridade sérica for superior a 320 mOsm/l. Alguns
autores consideram desnecessário seu uso.
Barbitúricos
São empregados para controle da HIC refratária em paciente hemodinamicamente
estável. Diminuem a PIC por diminuição do metabolismo cerebral e há conseqüente
diminuição do FSC. O fator limitante no uso dos barbitúricos está relacionado à diminuição
do tônus simpático, levando à vasodilatação periférica, que ocorre em até 50% dos pacientes.
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edema cerebral de rebote, deve ser evitada a queda rápida da osmolaridade. Na retirada,
recomenda-se a diminuição máxima de 10 mEq/l/dia na concentração do sódio sérico. Agindo
desta forma, o risco de desenvolvimento de mielinólise pontina, hemorragia cerebral e
insuficiência renal aguda é baixo.
Craniectomia descompressiva
Embora exista na literatura a proposta de craniectomia descompressiva nas situações
de HIC refratária, não existe uma recomendação padronizada quanto ao seu emprego. Estudos
mostraram melhores resultados quando empregada de maneira precoce (< 48 horas), em casos
selecionados.
Hipotermia leve
A hipotermia leve (32-34 ºC) tem se mostrado neuroprotetora em animais de
experimentação. Diminui os níveis de aminoácidos excitatórios na região peritrauma.
Pesquisas conduzidas em pacientes adultos mostram resultados conflitantes. Enquanto estudos
publicados não mostraram vantagens no uso desta terapêutica, outros mais recentes sugerem
benefício com seu emprego. Estão em curso estudos visando demonstrar o potencial benefício
desta modalidade terapêutica.
Dexanabinol
É um canabinóide sintético, não psicotrópico, antagonista não competitivo dos
receptores NMDA (N-metil-Daspartato), que atua também como removedor de radicais
tóxicos e inibidor da produção de fator de necrose tumoral. Observou-se redução da HIC e da
hipotensão sistêmica, que, acrescidas às propriedades antiexcitatórias, antioxidantes e
antiinflamatórias, torna o dexanabinol uma droga promissora no tratamento da HIC. Indicado
nas primeiras seis horas do TCE grave.
O histórico inicial do paciente com PIC aumetada inclui a obtenção de uma historia
dos eventos que levaram à doença atual e outros dados subjetivos; pode ser necessário obter
essa informação a partir da família ou de amigos. Ele inclui uma avaliação do estado mental,
NDC , função de nervos cranianos, função cerebelar (equilíbrio e coordenação), reflexos e
funções motora e sensorial. Co mo o paciente está criticamente doente, a avaliação continua
provavelmente será mais focalizada, incluindo as verificações pupilares, avaliação de nervos
cranianos selecionados, mensurações freqüentes dos sinais vitais e da pressão intracraniana e
uso da Escala de Co ma de Glasgow (MASCIA et al., 2000).
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