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Revisão

Diagnóstico e Tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo:

uma revisão
Diagnosis and treatment of carpal tunnel syndrome. A review
Marjeane Hockmuller1
Vinícius Rosa de Castro2
Ápio Cláudio Martins Antunes3
Marco Antonio Stefani4
Tiago Hochmuller Rodrigues5

SINOPSE
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia periférica
mais comum resultante da compressão do nervo mediano no
punho, acometendo principalmente o sexo feminino entre a
terceira e sexta década de vida. A sua manifestação clinica
se manifesta por dor , parestesias e formigamento nas extre-
midades superiores, sendo uma causa cada vez mais reconhe-
cida de incapacidade para o trabalho. O exame físico do pa-
ciente com STC possui sinais clássicos, como o sinal de Tinel,
de Phalen e de Durkan (compressão do nervo mediano). O
diagnóstico da STC é baseado no exame clínico e exame de
eletroneuromiografia (padrão ouro) ou exames de imagem (
com limitações) As formas de tratamento variam entre trata-
mento conservador e cirúrgico. No trabalho, os autores rela-
tam breve revisão da patologia e suas formas de diagnóstico
e tratamento.
Palavras-chave:  nervo mediano; síndrome do túnel do car-
po; eletrodiagnóstico; tratamento conservador e cirúrgico.
ABSTRACT
The carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common pe-
ripheral neuropathy resulting from compression of the median
nerve at the wrist, affecting mainly the female sex, between
the third and sixth decade of life. Its clinical manifestations
are pain, numbness and tingling in upper extremities, and an
increasingly recognized cause of incapacity for work. Physi-
cal examination of patients with CTS has classic signs such as
Tinel’s , Phalen’s and Durkan signs (median nerve compres-
sion). The diagnosis of CTS is based on clinical examination
and electromyography (gold standard) or imaging (with limita-
tions). Treatment options range from conservative and surgical
treatment. We report a brief review of this syndrome and its
forms of diagnosis and treatment.
Keywords:   median nerve, carpal tunnel syndrome; electrodiag-
nosis ; conservative and surgical treatment
Introdução
O túnel do carpo é definido com espaço profundo ao ligamen-
to transverso, tendo como limite posterior os ossos carpais e
como limite superior o ligamento transverso, também chama-
do de retináculo dos flexores. O ligamento transverso é uma
banda fibrosa localizada imediatamente acima do nervo me-
diano. No interior do canal carpal, estão o nervo mediano, os
4 tendões do flexor profundo dos dedos, 4 tendões do flexor
superficial dos dedos e o tendão do flexor longo do polegar,
totalizando dez estruturas que passam por esse canal14,17,18. O
nervo mediano é formado pelos ramos superiores do tronco
lateral do plexo braquial (C6-C7) e pelos ramos inferiores do
tronco medial (C8-T1)9. O nervo mediano é responsável pela
inervação dos músculos abdutor breve do polegar, cabeça su-
perficial do flexor breve do polegar e oponente do polegar. Este
é responsável pelas sensibilidades tátil, térmica e dolorosa das
metades laterais da palma das mãos, face palmar do polegar,
indicador, médio e metade lateral do dedo anular. Na fase dor-
sal da mão, o nervo mediano é responsável pela sensibilidade
das falanges média e distal dos dedos indicador e médio, assim
como da metade lateral das falanges média e distal do dedo
anular. O ramo palmar do nervo mediano, por não atravessar o
túnel do carpo, não se encontra envolvido na síndrome do túnel
do carpo, razão pela qual as alterações sensitivas não serem
detectadas na síndrome29.
A síndrome do túnel do carpo (STC), descrita pela primeira
vez por Sir James Paget em 1854, é definida como compres-
são do nervo mediano na área em que este atravessa a região
do carpo17,12. A STC representa a neuropatia compressiva mais
comum na prática médica, com maior ocorrência em adultos
entre 30-60 anos e 4-5 vezes mais freqüente no sexo femini-
no. A apresentação clínica se dá por parestesias dolorosas e/

1. Neurocirurgiã – Hospital de Clínicas de Porto Alegre-HCPA, Mestre, Curso de pós-Graduação, Ciências Cirúrgicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS.
2. Acadêmico de medicina, Universidade Luterana do Brasil - ULBRA.
3. Neurocirurgião – chefe da Unidade de Neurocirurgia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre-HCPA. Professor – Adjunto, Disciplina de Neurocirurgia, Departamento de Cirurgia,
Faculdade de Medicina, UFRGS
4. Neurocirurgião - Hospital de Clinicas de Porto Alegre - HCPA; Professor adjunto, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, UFRGS.
5. Acadêmico de fisioterapia, Universidade Federal de Santa Maria - UFSM.

Recebido em outubro de 2010, aceito em novembro de 2010

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ou dor em queimação na metade lateral, principalmente nos
dedos polegar, indicador, médio e face radial do dedo anular. A
dor pode ser de caráter agudo ou crônico, podendo envolver a
mão dominante ou não dominante ou ambas, muitas vezes des-
pertando o paciente durante a noite5,13. Além disso, a dor pode
ter irradiação proximal para o braço e ombro. O paciente pode
referir perda da força de preensão e em estágios mais avança-
dos da doença pode-se notar importante atrofia da musculatura
tenar da mão afetada2.
Alguns autores costumam classificar os pacientes conforme a
severidade dos sintomas:
• Grupo I: sintomas leves e intermintentes.
• Grupo II: sintomas persistentes, perda da destreza e difi-
culdade do uso da “pinça”. Dor mais intensa, piora à noite
ou ao usar a mão. Leve grau de atrofia tenar e déficit motor
no polegar.
• Grupo III: sintomas progressivos e antigos, com importante
atrofia da eminência tenar; fraqueza da mão, déficit motor
acentuado no polegar. O prognóstico é ruim mesmo com
tratamento cirúrgico e o dano funcional é frequentemente
irreversível29.
A patogênese da STC consiste no aprisionamento do nervo me-
diano por diminuição do tamanho do túnel ou por aumento do
diâmetro das estruturas ali presentes, tais como tenossinovites
dos tendões flexores, que levam a um bloqueio de condução
temporário dentro das grandes fibras nervosas mielinizadas,
causando dormência e desconforto na mão afetada. Caso a
compressão permaneça, morte axonal e dor podem ocorrer
em função de alterações isquêmicas que frequentemente ocor-
rem25. Além disso, a STC é constituída por fatores intrínsecos
(genética, peso corporal, doenças endócrinas e reumatológi-
cas) e fatores extrínsecos (atividade ocupacional, fraturas)5.
Diagnóstico
O diagnóstico da STC é baseado principalmente nos achados
clínicos do paciente e nas manobras que aumentam a pressão
dentro do canal, como o teste de Tinel e Phalen. Além disso, o
estudo eletrofisiológico do nervo mediano e a ultrassonografia
da região do punho são exames complementares que podem
auxiliar na confirmação de STC, quando se tem dúvida quanto
ao exame físico. O diagnóstico precoce permite que se tomem
medidas preventivas adequadas e/ou tratamento mais indicado
para cada paciente, evitando-se, assim, danos irreversíveis ao
nervo e a incapacidade da mão afetada6,20.
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O sinal de Tinel, que consiste na percussão leve sobre o punho,
transmite uma sensação de parestesia na região de distribuição
do nervo mediano, sendo um importante indicador de STC16.
Outro teste popular para o diagnóstico de STC é o Teste de
Phalen, que consiste na flexão completa, não forçada, do pu-
nho por 60 segundos. A posição fletida do punho comprime
ainda mais o nervo mediano já comprimido na posição neutra,
no caso da STC, transmitindo também parestesias na região do
nervo mediano7.
Durkan propôs um novo teste, em 1990, para auxiliar no diag-
nóstico de STC, no qual o examinador aplica, com ambos
seus polegares, uma pressão direta sobre a região do carpo
por 30 segundos: logo os sintomas comuns da STC podem se
apresentar ao longo do trajeto do nervo mediano. Esse teste é
conhecido como teste de compressão do nervo mediano. No
estudo feito por Durkan (1990) com 31 pacientes, entre 1987 a
1990, foram avaliadas 46 mãos com diagnóstico eletro-neuro-
miográfico confirmado de STC: o teste proposto pelo autor foi
positivo em 40 mãos das 46 avaliadas (87%). Ao ser aplicado o
teste de Phalen, 32 (70%) das 46 mãos tiveram o sinal presen-
te, já quando testado o sinal de Tinel, este foi presente em 26
mãos (56%). No estudo, a sensibilidade do teste Phalen foi de
70% e a especificidade de 84% com 16% de falsos positivos.
Já o teste de Tinel foi menos sensível, com 56% de positivida-
de nos pacientes nos quais a STC foi confirmado por estudo
eletrofisiológico e especificidade de 80% das mãos, com 20%
de resultados falsos-positivos. O teste de Durkan obteve 87%
de sensibilidade e 90% de especificidade com 10% de falsos-
positivo. Em vista da sua alta sensibilidade e especificidade,
este teste, em alguns paciente com sinais e sintomas típicos de
STC, pode identificar os candidatos para o tratamento cirúr-
gico, evitando assim gastos com exames complementares para
firmar o diagnóstico7.
Algumas doenças podem confundir o diagnóstico de STC, uma
vez que podem simular manifestações semelhantes, tais como
radiculopatia cervical (especialmente a nível de C6 e C7), ple-
xopatia braquial (especialmente em tronco superior), neuro-
patia mediana proximal, síndrome do Desfiladeiro Torácico e
distúrbios do Sistema Nervoso Central (esclerose múltipla e
acidente vascular isquêmico)1.
O estudo da condução nervosa por eletroneuromiografia
(ENMG) confirma o diagnóstico de STC, entretanto não serve
para excluir a suspeita da doença. Os objetivos da avaliação
eletrofisiológica é identificar e quantificar a lesão do nervo afe-
tado através da condução sensitiva e motora1. A ENMG cons-
titui o exame diagnóstico padrão-ouro para STC com especi-
ficidade que vai de 49 a 84% e especificidade que chega até
95- 99%10. Além disso, esse exame pode ser útil para afastar
outras neuropatias do membro superior1.
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O diagnóstico de STC por ultrassonografia tem maior valor
na identificação de causas secundárias de STC, as quais in-
cluem lesões que ocupam o espaço dentro do túnel do carpo,
tais como tumores e hipertrofia dos tecidos sinoviais, causas
metabólicas e condições fisiológicas (hipotireoidismo, artrite
reumatóide e gravidez) infecções e neuropatias associadas a
diabete mellitus e alcoolismo. Na prática clínica, o diagnóstico
por imagem não é utilizado para identificar STC idiopática,
exceto quando se suspeita de uma causa secundária1.
A Ressonância Magnética (RM) pode fornecer maiores infor-
mações diagnósticas e anatômicas sobre as estruturas de partes
moles do túnel do carpo. A capacidade de distinguir entre os ti-
pos de tecidos, baseada no conteúdo de água e de gordura e a ca-
pacidade de realizar qualquer seqüência de imagem em qualquer
plano ,estão entre as suas vantagens. Na STC os achados da RM
são: aumento do nervo mediano na entrada do túnel do carpo,
melhor avaliado na altura do psiforme; o achatamento do nervo
mediano na seqüência ponderada em T2; e o abaulamento do
retináculo dos extensores. Sua desvantagem é o custo elevado27.
Tratamento
O tratamento da STC se define em cirúrgico e conservador. A
escolha entre o tratamento não-cirúrgico e cirúrgico é baseada
no tempo de evolução dos sintomas, com a presença ou não
de déficit motor, presença de atrofia ou não da musculatura da
mão afetada, disestesia contínua ou intermitente e grau de dé-
ficit sensitivo. Dessa forma, opta-se pela terapia conservadora
quando o paciente apresentar menos de um ano do início dos
sintomas, ausência de déficit motor ou de atrofias, disestesia
intermitente e déficit sensitivo23.
Na terapia conservadora é importante que sejam reconhecidos
e eliminados fatores capazes de induzir o aumento da pressão
no túnel do carpo. A atividade profissional do paciente deve
ser levada em consideração, já que algumas atividades levam
ao aumento da flexão do punho por tempo prolongado. A tera-
pia farmacológica faz parte do tratamento conservador. O uso
de analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são
um indicação quando não se opta pelo tratamento cirúrgico.
Os AINH tem melhor resposta quando há a suspeita de te-
nossinovites como causa da STC, além disso a piridoxina (vi-
tamina B6) é também utilizada para o tratamento, porém não
se recomenda seu uso por longos períodos em função de seus
efeitos adversos6. O uso de esteróides também são uma opção
no tratamento conservador.
A indicação do uso de órteses é uma forma eficaz no trata-
mento conservador da STC, associada a exercícios de punho
e dedos. O princípio do uso de próteses na STC baseia-se na
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redução dos movimentos extremos da articulação do punho,
resultando na diminuição da pressão no interior do túnel. Es-
tão indicadas em casos moderados, com pequeno bloqueio da
condução nervosa. Seu uso deve ser à noite e durante o trabalho
ou durante todo o dia15.
A indicação de tratamento cirúrgico é limitada aos pacientes
nos quais o tratamento conservador não foi efetivo na melho-
ra da dor e dos sintomas, ou para aqueles que tem progressão
do déficit motor4. Em uma revisão feita com 209 estudos so-
bre o tratamento da STC, publicados entre 2000 e 2006, onde
foram consideradas 32.936 intervenções cirúrgicas, 75% dos
pacientes relataram resolução completa dos sintomas ou com
sintomas leves residuais após o procedimento, 17% relataram
melhora moderada ou nenhuma mudança e 8% relataram piora
após a cirurgia3.
Existem duas opções para o tratamento cirúrgico, a liberação
do nervo por incisão aberta ou por via endoscópica, descrita
pela primeira vez por Okutsu19, ortopedista japonês. A cirurgia
por via aberta, descrita pela primeira vez por James Learmon-
th, cirurgião escocês, é feita através de uma incisão curvilínea
na região do punho que pode ser associada, em caso de espes-
samento da bainha do nervo, à epineurectomia e, caso também
haja tecido cicatricial no nervo, à neurólise interna para des-
compressão dos fascículos do nervo. A via endoscópica é ca-
racterizada pela secção do ligamento transverso por dentro do
túnel do carpo, mantendo as estruturas e planos da pelo acima
do túnel intactos1. Praticamente não existem contra-indicações
para a cirurgia aberta, contrastando com a cirurgia endoscópica
que possui restrições para pacientes que apresentem atrite reu-
matóide, a qual o procedimento pode agravar o processo infla-
matório, tenossivites, pois esses pacientes podem se beneficiar
da neurólise, a qual só é possível na cirurgia aberta, doença de
Dupuytren ou em caso de intervenção prévia na mão e quando
há envolvimento do ramo do ramo palmar do nervo mediano, o
que torna a exploração aberta necessária1,11.
Duas revisões sistemáticas24,26 e dois estudos randomizados fo-
ram avaliados comparando os dois procedimentos. A conclusão
é que, até o momento não há nenhuma evidência que sustente
a superioridade da cirurgia endoscópica em relação à cirurgia
aberta na resolução dos sintomas a curto e longo prazo22,28.
Um estudo feito com 30 pacientes, divididos em 2 grupos de 15
cada, foi comparou a cirurgia pela técnica endoscópica e por via
aberta. Nos pacientes operados por via endoscópica, o tempo de
retorno às atividade e o tempo de dor no pós-operatório foi me-
nor, comparado ao grupo em que se utilizou a cirurgia aberta8.
Na maioria parte dos pacientes que se submeteram à cirurgia
aberta, o prognóstico é bastante satisfatório, pois 70 a 90% dos
pacientes operados apresentam melhora dos sintomas no prazo
de um ano2.
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Dessa forma, a escolha da melhor técnica cirúrgica para o tra-
tamento da STC deve ter embasamento segundo a experiência
do cirurgião e as expectativas para cada paciente, uma vez que
não há na literatura superioridade de uma técnica em relação a
outra, pelo menos a curto prazo.
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Autor Correspondente
Dra Marjeane Hockmuller
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