REVEJA
Equilíbrio e quedas na doença de Parkinson: uma meta-análise do
Efeito do exercício e treinamento motor
Natalie E. Allen, PhD, 1 * Catherine Sherrington, PhD, 2 Serene S. Paul, BAppScPhty (Hons), 1 e Colleen G. Canning, PhD 1
1 Grupo de Pesquisa em Reabilitação Neurológica, Faculdade de Ciências da Saúde, University of Sydney, Sydney, Austrália
2 Divisão Musculoesquelética, George Institute for Global Health, University of Sydney, Sydney, Austrália
ABSTRATO: Esta revisão sistemática com meta-análise teve como
objetivo determinar os efeitos do exercício e do treinamento motor
no desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio e quedas em
pessoas com doença de Parkinson. Dezesseis ensaios clínicos
randomizados e quase-randomizados que avaliaram a eficácia do
exercício e / ou treinamento motor contra nenhuma intervenção ou
intervenção com placebo foram incluídos. As medidas de resultados
primários foram o desempenho da atividade relacionada ao equilíbrio
(15 tentativas) e quedas (2 tentativas). A estimativa combinada do
efeito do exercício e do treinamento motor indicou uma melhora
significativa no desempenho da atividade relacionada ao equilíbrio
(Hedges ' g, 0,33; Intervalo de confiança de 95%, 0,11–0,55; P 5 003),
mas não havia evidências
As quedas são um grande problema para muitas pessoas com
doença de Parkinson (DP). 1 A redução do equilíbrio é
reconhecidamente um importante fator de risco para quedas nessa
população. 2-4 O equilíbrio requer a manutenção do centro de massa
do corpo dentro dos limites da base de suporte enquanto está
sentado ou em pé, e o controle do centro de massa enquanto se
move para uma nova base de suporte durante a caminhada ou
corrida. 5 O equilíbrio é frequentemente avaliado com tarefas
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Informações adicionais de suporte podem ser encontradas na versão online deste
artigo.
* Correspondência para: Dra. Natalie E. Allen, Grupo de Pesquisa em Reabilitação
Neurológica, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Sydney, PO Box 170,
Lidcombe, NSW, Austrália, 1825; natalie.allen@sydney.edu.au
Conflitos de interesse / divulgações financeiras relevantes: Natalie E. Allen
recebeu assistência financeira da bolsa de estudos de pós-graduação da
Faculdade de Ciências da Saúde da University of Sydney, da bolsa de estudos
George Burniston-Cumberland Foundation e do Parkinson's NSW Research
Student Award. Catherine Sherrington recebe financiamento salarial do
Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália (NHMRC). Serene
S. Paul recebe assistência financeira de uma bolsa de doutorado do NHMRC.
Divulgações financeiras completas e funções do autor podem ser encontradas na
versão online deste artigo.
Recebido: 25 de maio de 2010; Revisado: 23 de março de 2011; Aceitaram: 17 de abril de 2011
Publicado online em 14 de junho de 2011 na Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002 / mds.23790
de um efeito sobre a proporção de caidores (razão de risco, 1,02;
intervalo de confiança de 95%, 0,66-1,58, P 5 94). O desempenho da
atividade relacionada ao equilíbrio melhorou em maior medida nos
ensaios de programas envolvendo treinamento de equilíbrio
altamente desafiador, mas a diferença nos tamanhos de efeito não
foi estatisticamente significativa ( P 5 166). O exercício e o treinamento
motor podem melhorar o desempenho das atividades relacionadas
ao equilíbrio em pessoas com doença de Parkinson. No entanto, mais
pesquisas são necessárias para determinar se as quedas podem ser
C 2011
evitadas nessa população. V Movimento Disorder Society
Palavras-chave: Mal de Parkinson; exercício; treinamento
motor; Saldo
projetado para dificultar o controle do centro de massa sobre a base
de suporte. 6 No entanto, muitas atividades diárias, como caminhar
ou levantar-se de uma cadeira, também estão relacionadas ao
equilíbrio, pois exigem o controle do centro de massa enquanto se
movem para uma nova base de apoio. Portanto, o equilíbrio pode
ser medido indiretamente por meio de testes de capacidade do
indivíduo em realizar atividades relacionadas ao equilíbrio,
principalmente em indivíduos com mobilidade prejudicada. 7
A maioria das pessoas com DP acabará por desenvolver
equilíbrio reduzido, 8 que piora com a progressão da doença. 9,10 A
redução do equilíbrio está associada a quedas, dificuldade de
locomoção, deficiência e redução da qualidade de vida em
pessoas com DP. 2,11-13 Há, portanto, uma necessidade premente
de explorar intervenções que possam melhorar o equilíbrio
dessa população.
O efeito do exercício e do treinamento motor no equilíbrio em
pessoas com DP não é claro. A pesquisa até agora tem usado uma
série de intervenções e medidas de resultados projetadas para visar
e refletir o equilíbrio. 14-23 No entanto, a meta-análise é capaz de
combinar estudos com intervenções e resultados amplamente
semelhantes e, portanto, fornecer um resumo abrangente das
evidências disponíveis. 24 Duas meta-análises publicadas abordaram
o efeito do exercício na DP, mas não
Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011 1605
ALLEN ET AL.
foco em resultados de equilíbrio. 25,26 Um artigo de revisão
publicado abordou especificamente os efeitos do exercício no
equilíbrio 27 mas não incluiu uma meta-análise. 28
Portanto, para examinar se o exercício e o treinamento motor melhoram o
desempenho das atividades relacionadas ao equilíbrio e quedas em pessoas
com DP, realizamos meta-análises de ensaios clínicos randomizados e
quase-randomizados que avaliaram a eficácia dessas intervenções contra
nenhuma intervenção ou intervenção com placebo. Meta-regressão foi usada
para investigar se a dose total de exercício e a presença de treinamento de
equilíbrio altamente desafiador estavam associadas ao tamanho das
estimativas do efeito da intervenção no desempenho de atividades
relacionadas ao equilíbrio.
Materiais e métodos
Fontes de dados e pesquisas
Uma pesquisa bibliográfica foi realizada em 24 de setembro,
2009, para identificar estudos sobre os efeitos do exercício e
do treinamento motor em pessoas com DP. As bases de
dados pesquisadas foram MEDLINE, EMBASE, AMED,
PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials e
CINAHL. As estratégias de busca eletrônica estão
disponíveis como Informações de Apoio no site. A pesquisa
foi complementada com pesquisas no banco de dados de
evidências de fisioterapia (PEDro; http: //www.pedro.
Org.au) e exame de estudos incluídos em revisões
sistemáticas publicadas anteriormente. 25-27,29-41
Seleção de Estudo
Os ensaios incluídos foram publicados ensaios clínicos
randomizados (ou quase randomizados, ou seja, não
verdadeiramente aleatórios, mas com a intenção de
produzir grupos semelhantes) ensaios controlados de
intervenções para pessoas com DP. A intervenção
deveria ser exercício ou treinamento motor ou uma
intervenção multifacetada onde a maior parte da
intervenção era exercício ou treinamento motor e havia
um objetivo (explícito ou implícito) para melhorar o
desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio em
pelo menos 50% da intervenção (incluindo dicas, força e
treinamento físico). Os efeitos da intervenção deveriam
ser comparados com um grupo sem intervenção ou
controle com placebo (incluindo apoio social ou
conversas de '' interesse ''), e os efeitos contínuos da
intervenção foram avaliados com uma medida de
equilíbrio ou uma atividade relacionada ao equilíbrio .
Para determinar a elegibilidade, os títulos e resumos dos
ensaios foram selecionados de forma independente por 2
investigadores (NEA e CGC). Se ficasse claro que o estudo não
atendia aos critérios de inclusão, ele era excluído. O artigo
completo foi obtido para os ensaios restantes. Uma avaliação de
elegibilidade adicional foi conduzida de forma independente
para esses ensaios por 2 investigadores (NEA e
SSP), por meio de formulário padronizado contendo o detalhamento dos
critérios de inclusão. Diferenças de opinião
1606 Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011
em relação à elegibilidade do ensaio foram resolvidos por
discussão com os 2 investigadores restantes (CGC e CS).
Extração de dados e avaliação da qualidade
Uma folha de extração de dados foi desenvolvida, testada em
piloto em 5 estudos incluídos selecionados aleatoriamente e
modi fi cada em conformidade. Para cada ensaio, 1 investigador
(NEA) extraiu todos os dados e um segundo investigador (CS)
verificou os dados extraídos. Discrepâncias foram resolvidas
por discussão. Tomou-se cuidado para identificar relatórios
duplicados de ensaios. Somente dados publicados foram
usados. As informações extraídas de cada ensaio incluíam uma
descrição dos participantes, detalhes do programa de exercícios
e treinamento motor e detalhes das medidas de resultados. O
risco de viés da metodologia relatada para cada ensaio foi
avaliado por 1 investigador (NEA) em consulta com os outros
investigadores usando a ferramenta de risco de viés Cochrane. 24
Essa ferramenta foi usada para avaliar e relatar a qualidade dos
estudos incluídos, mas os estudos não foram excluídos com
base nessa avaliação.
Síntese e análise de dados
Os desfechos primários foram determinados a priori;
estes eram desempenho de atividades relacionadas ao
equilíbrio e proporção de quedas. A análise das atividades
relacionadas ao equilíbrio envolveu o agrupamento da
medida de equilíbrio mais abrangente de cada tentativa. 24 O
medida de cada tentativa foi escolhida antes da análise de acordo
com a seguinte ordem de prioridade: a Escala de Equilíbrio de Berg, 42
o Timed Up and Go, 43 velocidade / tempo de marcha, tempo de giro,
tempo de sentar para ficar, Alcance funcional, 44 e tempo de espera
de perna única. Quando um ensaio relatou resultados para mais de
1 desses desfechos, apenas o desfecho de maior prioridade foi
usado. As medidas de resultados secundários incluíram medidas de
desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio individual.
Estes foram a Escala de Equilíbrio de Berg, o Timed Up and Go, o
tempo de giro, o tempo de sentar para ficar em pé, o Alcance
Funcional, o tempo de uma perna em pé, velocidade / tempo da
marcha, comprimento do passo / passada e cadência da marcha.
Ensaios com 2 grupos de intervenção semelhantes tiveram os grupos
combinados para criar uma comparação de pares única com o grupo de
controle. 24 Onde um ensaio incluía 2 grupos de intervenção diferentes (4
ensaios), cada intervenção era incluída em uma comparação separada,
com o número de participantes no grupo de controle dividido
igualmente entre as comparações e a média e o desvio padrão do grupo
de controle permaneciam inalterados. 24
A repetição da meta-análise primária com essas diferentes
intervenções combinadas em uma única comparação de pares
para cada ensaio não afetou o resultado geral. Para estudos
cruzados, apenas os dados da primeira fase foram usados. 24 Todos
os dados usados foram aqueles coletados imediatamente após
a intervenção. Onde a mediana e o intervalo interquartil foram
relatados e o tamanho da amostra do estudo excedeu
70, a mediana foi usada como uma aproximação do
 EXERCÍCIO E MOTOR
média, e o intervalo interquartil foi considerado igual
1,35 desvios padrão. 24,45
As meta-análises de efeitos aleatórios foram conduzidas
usando o software Comprehensive Meta-Analysis (Versão 2,
Biostat, Englewood NJ). A diferença média padronizada (Hedges
' g) foi calculado para todas as meta-análises, exceto para a
proporção de caidores, que foi calculada como uma razão de
risco. Cerca' g foi calculado usando a média e o desvio padrão
pré e pós (14 tentativas) ou dados de pontuação de alteração (2
tentativas) e foi padronizado usando o desvio padrão da
pontuação pós-teste, quando disponível (14 tentativas). Dois
estudos não relataram desvios-padrão da pontuação pós-teste.
Para esses ensaios, o desvio padrão da pontuação pós-teste foi
estimado usando o desvio padrão da pontuação de mudança e
uma correlação pré-teste-pós-teste estimada de 0,6 com base
na correlação pré-teste-pós-teste das medidas de velocidade de
caminhada em ensaios relatados de pessoas com DP . 23,46 Quando
as análises foram repetidas usando uma correlação de 0,5 ou
0,7, os resultados permaneceram essencialmente inalterados.
Para os resultados secundários, uma estimativa da diferença
nas pontuações médias dos resultados na unidade de medida
original foi calculada multiplicando-se Hedges ' g pelo maior
desvio padrão do ensaio incluído na linha de base. 24 A
heterogeneidade estatística foi quantificada com o eu 2 e Q Estatisticas.número total de horas de intervenção e a presença de
O viés de publicação para as medidas de desfecho primário foi
avaliado usando o teste de Egger para determinar se havia
qualquer evidência de uma relação entre o tamanho da amostra
e o tamanho do efeito. 47
Duas metarregressões de efeitos aleatórios univariados
pré-especificados separados foram realizados para avaliar as
associações entre o número total de horas de intervenção nos
ensaios e a presença de treinamento de equilíbrio altamente
desafiador (sim ou não / pouco claro), e estimativas do efeito da
intervenção no desempenho da atividade relacionada ao
equilíbrio. O treinamento de equilíbrio altamente desafiador foi
definido como envolvendo: movimento do centro de massa,
estreitamento da base de apoio e minimização do apoio do
membro superior. 48 A análise de sensibilidade foi conduzida
para determinar o efeito da omissão de estudos para os quais o
conteúdo do treinamento de equilíbrio não era claro. Todas as
análises de metaregressão foram conduzidas usando o
comando '' metareg '' no Stata (Versão 10, College Station, TX).
Resultados
Fluxo do ensaio e características do estudo
A pesquisa identificou 2.798 registros, dos quais 19 eram
potencialmente apropriados para inclusão em uma
meta-análise (Fig. 1). 49 Três ensaios foram excluídos da
meta-análise 50–52 porque as medidas de equilíbrio que eles
relataram não puderam ser combinadas com nenhuma
outra. As características dos ensaios incluídos 14,15,18,19,21,22,46,53–62
estão resumidos na Tabela 1. O risco de avaliação de viés 24
para cada estudo incluído está resumido na Tabela 2 e mostra que 7 dos
16 ensaios foram julgados para preencher o
TREINAMENTO PARA SALDO DENTRO PD
critérios para pelo menos 3 dos 5 domínios, sugerindo que
eles eram de qualidade moderada a alta. A qualidade de 8
estudos adicionais não estava clara, pois não havia
informações suficientes na publicação para permitir o
julgamento quanto à adesão a cada domínio.
Desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio
Quinze ensaios 14,15,18,19,21,22,46,53–58,60–62 com resultados
associados ao desempenho de atividades relacionadas ao
equilíbrio relataram um total de 19 comparações, envolvendo
747 participantes. A estimativa combinada do tamanho do
efeito foi estatisticamente significativa a favor da intervenção
(Fig. 2). Havia evidência de viés de amostra pequena (teste de
Egger do intercepto B0, 1,69; IC de 95%, 0,21–3,17; t ¼ 2,41;
graus de liberdade ( df) ¼ 17; P ¼. 03). O gráfico de funil de
precisão e Hedges ' g mostraram um número desproporcional
de estudos menores com um efeito positivo maior, sugerindo
algum viés de publicação (disponível como Informações de
Apoio no site).
Houve um nível moderado de heterogeneidade nas
estimativas ( eu 2 ¼ 47%, Q ¼ 33,8, df ¼ 18, P ¼. 013).
Meta-regressão foi usada para investigar se diferenças no
exercícios de equilíbrio altamente desafiadores
contribuíram para essa heterogeneidade. Os resultados
mostraram que não houve associação entre o número total
de horas de intervenção e o efeito da intervenção sobre o
desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio (efeito
da dose em Hedges ' g, 0,0002; IC de0,018
95%, a 0,018; P ¼
. 998). Houve um efeito maior no desempenho da atividade
relacionada ao equilíbrio nas 5 comparações em que as
intervenções incluíram exercícios de equilíbrio altamente
desafiadores (Hedges ' g, 0,62; IC de 95%, 0,13-1,10, P ¼. 015) do
que nas 14 comparações que não, ou onde o conteúdo dos
exercícios de equilíbrio não estava claro (Hedges ' g,
0,24; IC de 95%, 0,02 a 0,50; P ¼. 066). No entanto, a diferença
entre os efeitos nestes 2 grupos de comparações não
atingiu significância estatística (efeito do treinamento de
equilíbrio altamente desafiador em Hedges ' g, 0,38; IC de
95%, 0,17 a 0,93; P ¼. 166). A análise de sensibilidade
mostrou que remover as comparações nas quais o conteúdo
do treinamento de equilíbrio não estava claro (Tabela 1) teve
efeito mínimo sobre este resultado (diferença em Hedges '
g, 0,39; IC de 95%, 0,24 a 1,02; P ¼. 205).
Quedas
A proporção de caidores foi relatada em 2 ensaios, 14,22 envolvendo
um total de 250 participantes. Não houve evidência de
um efeito da intervenção (Fig. 3), e houve um nível
moderado de heterogeneidade nas estimativas ( eu 2 ¼ 49%,
Q ¼ 2.0, df ¼ 1, P ¼. 16).
Medidas de Resultado Secundário
Parcelas florestais e diferenças médias aproximadas para
a Escala de Equilíbrio de Berg, 14,18,19,21 Cronometrado e
Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011 1607
ALLEN ET AL.
FIGO. 1 Diagrama de fluxo PRISMA 49 mostrando o fluxo de informações durante a revisão.
Vai, 18,19,22,53,61 hora de virar, 53,54,58,62 sente-se para ficar
Tempo, 58,60 Alcance Funcional, 14,22,53,62 e tempo de espera de
perna única 19,22,53,58 são apresentados na Figura 4. As estimativas
combinadas (Hedges ' g) do tamanho do efeito foram todos no
sentido de mostrar efeitos favoráveis da intervenção;
entretanto, esse resultado favorável só atingiu signi fi cância
estatística para o tempo de giro (Fig. 4C), representando uma
diferença média de aproximadamente 1,2 segundos ao giro de
360 graus.
A variação nas estimativas foi mínima para o tempo de giro ( eu
2 ¼ 0%, Q ¼ 0,84, df ¼ 3, P ¼. 84), Alcance Funcional ( eu 2 ¼ 0%, Q ¼
2,67, df ¼ 3, P ¼. 44), e tempo de espera de perna única ( eu 2 ¼ 0%,
Q ¼ 2.576, df ¼
3, P ¼. 46). Houve níveis baixos a moderados de
heterogeneidade nas estimativas do efeito da intervenção
no tempo sentar para ficar ( eu 2 ¼ 37%, Q ¼ 3,16, df ¼ 2,
P ¼. 21) e Timed Up and Go ( eu 2 ¼ 34%, Q ¼ 7,5,
1608 Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011
df ¼ 5, P ¼. 18). O Berg Balance Sc mostrou um
estimativa de cerveja
alto nível de heterogeneidade ( eu 2 ¼ 72%, Q ¼ s
10,6, df ¼ 3, P ¼. 014).
Os gráficos de floresta e as diferenças médias aproximadas para
as variáveis relacionadas à marcha são apresentados na Figura 5.
As estimativas combinadas do tamanho do efeito para a marcha
velocidade / tempo 15,18,19,21,22,46,53–58,61,62 e passo / passo
comprimento 15,18,19,22,46,54,57,59,61 foram estatisticamente signi fi cativos
a favor da intervenção (Fig. 5A, B). Para a velocidade da marcha, isso
representou uma melhora com intervenção de aproximadamente
0,05 m / s no ritmo preferido, o que se traduz em uma melhora de
0,7 segundo em 10 m (com base em uma velocidade de caminhada
preferida de 0,845 m / s). Para o comprimento do passo / passada,
isso representou uma melhoria no comprimento do passo no ritmo
preferido de aproximadamente 3
cm. Da mesma forma, houve uma tendência favorável de
redução da cadência 15,22,46,57,61 depois da intervenção
 TABELA 1. Características dos 16 ensaios incluídos

Localização e Altamente Tarefa Andando

Primeiro autor, Inicial Avaliado entrega de Duração de Horas de desafiador Tarefa Treinamento Alongamento/ sobre
ano experimental Ao controle amostra Idade (y), Doença ON ou experimental Intervenção intervenção Saldo treino treino de fitness (força de movimento ROM chão/ Andando
tipo de intervenção intervenção Dados extraídos Tamanho mau 6 SD gravidade FORA intervenção (sem) (aproximado) Treinamento (sinalização) estratégia) Treinamento exercício exercícios em esteira

Ashburn, 2007, exercício de cuidado usual Quedas - número de quedas 142 72,1 6 9,2 Moderado SOBRE Casa, individual 6 33 você N N Y você Y Y N
e estratégia Outro - pré- e
pós-média e SD
Blackinton, 2002, Grupo de suporte Pré- e pós-média 15 66,5 6 12,8 Leve a SOBRE Instalação, grupo º 6 15 Y Y N N você Y Y N
exercício Encontros e SD moderado indivíduo doméstico

Caglar, 2005, exercício Sem intervenção Pré- e pós-média 30 65,9 6 9,4 Leve a SOBRE Grupo de instalação º 9 63 você N N Y N Y Y N
e SD moderado indivíduo doméstico

Cakit, 2007, esteira Não reportado Pré- e pós-média 54 71,8 6 6,4 Leve a SOBRE Instalação, entrega 8 8 N N N N N Y N Y
andando e SD moderado não reportado
Ellis, 2005 (duplicado Sem intervenção Pré- e pós-média 68 64 6 8,6 Leve a SOBRE Instalação, grupo 6 18 você Y N Y você Y Y Y
como de Goede 2004), e SD moderado
fisioterapia
Fisher, 2008, esteira Aulas de educação Pré- e pós-média 30 62,9 6 11,9 leve SOBRE Instalação, entrega 8 18 N N Y N N N N Y
caminhando OU e SD não reportado
fisioterapia 18 você N N Y você Y Y N
Hackney, 2008, Tai Chi Sem intervenção Mudança média, 33 63,8 6 9,2 Leve a SOBRE Não reportado 10–13 20 Y N N N N N N N
Diferença SD moderado
Hackney, 2009, Sem intervenção Pré- e pós-média 58 67,1 6 9,3 Leve a SOBRE Instalação, grupo 10–13 20 Y N N N N N N N
dança em parceria e SD moderado
Kurtais, 2008, esteira Ensinou ROM Pré- e pós-média 30 64,8 6 8,3 Leve a SOBRE Instalação, entrega 6 12 N N Y N N Y N Y
andando e flexibilidade e SD moderado não reportado
exercícios mas não
intervenção em curso
Lehman, 2005, uma caminhar Sem intervenção Pré- e pós-média 11 75,8 6 4,2 Suave SOBRE Não reportado 2 5 N Y N N N N Y N
com dicas verbais e SD
Mak, 2008, disse sentar-se para Sem intervenção Pré- e pós-média 60 64,1 6 7,9 Leve a SOBRE Não reportado 4 4 N Y N Y N N N N
estande OU e SD moderado
exercício 6 N N N Y Y Y N N
Nieuwboer, 2007, Sem intervenção Quedas - número de quedas 153 68,3 6 7,8 Leve a SOBRE Casa, individual 3 4,5 N Y N Y N N Y N
treinamento de dicas Outro - pré- e moderado
pós-média e SD
Protas, 2005, esteira Sem intervenção Pré- e pós-média 18 72,5 6 7,8 Leve a SOBRE Instalação, individual 8 24 Y N N N N N N Y
caminhando e e SD moderado
treinamento de passos

Sage, 2009, aeróbio Sem intervenção Pré- e pós-média 53 65,9 6 9,5 Leve a SOBRE Instalação, grupo 12 18 N N Y N N N N N
exercício OU e SD moderado
SAFEx 20-34 Y N N N N Y Y N
Schenkman, 1998, Sem intervenção Mudança média, 51 70,9 6 6,7 Leve a SOBRE Localização não 10 22,5-30 N N N Y N Y N N
exercício Diferença SD moderado relatado,
Individual
Thaut, 1996, caminhada sem intervenção Pré- e pós-média 37 71,1 6 7,0 Leve a SOBRE Casa / comunidade, 3 10,5 N Y N N N N Y N
pistas auditivas OU e SD moderado Individual
andar sem pistas 10,5 N N N N N N Y N

ADM, amplitude de movimento; S, sim; N, não; U, pouco claro - informação insuficiente para categorizar.
uma Part 2 of trial only; SAFEx, sensory attention focused exercise; highly challenging balance training, intervention described as involving all of: movement of the center of mass, narrowing of base of support, and minimizing upper limb support; task training (cueing), the use of cues
specifically mentioned; fitness training, aimed to maintain heart rate at 60% or more of maximum heart rate; task training (movement strategy), the practice of strategies to facilitate functional movement specifically mentioned; strength training, intervention described as involving added
resistance to exercise; stretching/ROM exercises, short- or long-duration stretches and/or range of movement exercises were specifically mentioned; walking over ground/exercises, a walking program or walking exercises specifically mentioned; walking treadmill, walking on a treadmill
specifically mentioned.
ALLEN ET AL.

MESA 2. Revise os julgamentos dos autores para a lista de verificação de risco de viés da Cochrane 24 para os 16 estudos incluídos na revisão

Adequado Incompleto
Resultados de seqüência Alocação dados de resultado Livre de seletiva
Primeiro autor, ano interesse por meta-análise geração? ocultação? Cegante? endereçado? comunicando?

Ashburn, 2007 Pontuação de equilíbrio de Berg Y Y Y Y Y

Quedas Y
Alcance Funcional Y
Sente-se para ficar de pé uma Y
Timed Up and Go uma Y
Blackinton, 2002 Alcance Funcional você você Y você você
Velocidade de marcha (ritmo Y
preferencial) Tempo de espera com uma perna Y
Timed Up and Go (expandido) Sit Y
to stand time * Y
Caglar, 2005 Velocidade da marcha (ritmo preferido) N você Y Y você
Número de passos (ritmo preferido) Tempo Y
de giro Y
Cakit, 2007 Pontuação de equilíbrio de Berg você você você você você
Velocidade da marcha (ritmo máximo na esteira) você
Ellis, 2005 (duplicado Velocidade da marcha (ritmo preferido na esteira) Y N Y Y você
em de Goede 2004)
Fisher, 2008 Cadência (ritmo preferido) Y Y Y Y você
Velocidade da marcha (ritmo preferido) Y
Comprimento da passada (ritmo Y
preferido) Sente-se para ficar em pé uma
Y
Hackney, 2008 Pontuação de equilíbrio de Berg Y você Y Y você
Velocidade de marcha (ritmo Y
preferencial) Tempo de espera com uma perna Y
Comprimento da passada (ritmo Y
preferencial) Timed Up and Go Y
Hackney, 2009 Pontuação de equilíbrio de Berg Y você Y Y você
Velocidade da marcha (ritmo não relatado) Y
Comprimento da passada (ritmo não Y
relatado) Timed Up and Go Y
Kurtais, 2008 Velocidade de marcha (ritmo você você Y Y você
preferencial) Tempo de espera com uma perna Y
Sente-se para ficar de Y
pé na hora Hora de virar Y
Lehman, 2005 b Comprimento do passo (ritmo você você você Y você
Mak, 2008 preferencial) Sente-se para ficar de pé Y você Y Y você
Nieuwboer, 2007 Cadência (ritmo preferido) Y Y Y Y você
Quedas você
Alcance Funcional Y
Velocidade da marcha (ritmo preferido) Y
Comprimento do passo (ritmo Y
preferido) Tempo de espera com uma perna Y
Timed Up and Go Y
Protas, 2005 Cadência (ritmo acelerado) você você Y Y você
Velocidade da marcha (ritmo N
rápido) Comprimento da Y
passada (ritmo rápido) Quedas uma
Y
Sage, 2009 Cadência (ritmo preferido) você você N você você
Velocidade da marcha (ritmo preferido) N
Comprimento do passo (ritmo N
preferido) Timed Up and Go N
Schenkman, 1998 Alcance Funcional você você N você N
Velocidade de marcha (ritmo N
preferencial) Tempo de giro N
Thaut, 1996 Cadência (ritmo preferido) você você você Y você
Velocidade da marcha (ritmo preferido) você
Comprimento da passada (ritmo preferido) você

S, sim; N, não; U, confuso.

uma Resultado incapaz de ser incluído em uma meta-análise como nenhum dado ou dado insuficiente.

b Parte 2 do teste apenas.

1610 Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011

 EXERCÍCIO E MOTOR TREINAMENTO PARA SALDO DENTRO PD

FIGO. 2 Forest plot da meta-análise de exercícios e treinamento motor em medidas de desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio, mostrando estimativas do tamanho
do efeito com intervalos de confiança de 95%. O peso relativo para cada tentativa é indicado pelo tamanho do quadrado correspondente.

em comparação com o controle (Fig. 5C). Houve muito pouca viés de ção, com alguns estudos pequenos tendo um tamanho de
heterogeneidade nas estimativas do efeito da intervenção na efeito positivo relativamente grande. Portanto, esses resultados
marcha (velocidade / tempo da marcha, eu 2 ¼ 6%, Q ¼ 16.04, devem ser interpretados com cautela e generalizados apenas para
df ¼ 15, P ¼. 38; passo / comprimento da passada, eu 2 ¼ 0%, Q ¼ pessoas com TP leve a moderado. No futuro, meta-análises maiores
6.07, df ¼ 11, P ¼. 87; cadência, eu 2 ¼ 0%, Q ¼ podem ser capazes de investigar as relações entre as características
3.499, df ¼ 7, P ¼. 84). e os resultados do desenho do ensaio. Não houve evidências nesta
revisão de que exercícios e treinamento motor podem reduzir as
quedas em pessoas com DP. No entanto, dos 2 estudos incluídos na
Discussão meta-análise sobre quedas, 1 não incluiu exercícios de equilíbrio
altamente desafiadores e não teve como objetivo reduzir as quedas, 22
Esta revisão sistemática fornece evidências de que exercícios e
enquanto o tipo de treinamento de equilíbrio usado na outra
treinamento motor podem melhorar o desempenho de atividades
tentativa não estava claro. 14 No entanto, os resultados desta revisão
relacionadas ao equilíbrio em pessoas com DP. No entanto, ainda não
sugerem que o exercício e o treinamento motor podem melhorar o
está claro se o exercício e o treinamento motor podem reduzir as quedas
equilíbrio, e o equilíbrio é conhecido por ser um importante fator de
nessa população. Foi constatado que o exercício e o treinamento motor
risco para quedas nessa população. 2-4 Além disso, foi demonstrado
têm um pequeno efeito positivo no desempenho da atividade
que os exercícios reduzem as quedas na população idosa em geral. 48,63
relacionada ao equilíbrio, velocidade da marcha e comprimento do passo
Por essas razões, pesquisas adicionais são necessárias para
/ passada, bem como um efeito moderado no tempo de virada. Os
determinar se as quedas podem ser evitadas em pessoas com DP.
resultados da meta-regressão sugerem que a inclusão de um
Como esperado, houve um nível moderado a alto de
treinamento de equilíbrio altamente desafiador pode melhorar a eficácia
heterogeneidade nas metanálises desta revisão. Nós
da intervenção no desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio,
mas isso requer uma investigação mais aprofundada.
Esta é a primeira revisão sistemática a conduzir
meta-análises do efeito do exercício e do treinamento motor
no desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio. Os
resultados desta revisão confirmam e quantificam os
resultados da recente revisão narrativa, sugerindo efeitos
positivos do exercício sobre o equilíbrio na DP. 27 Na revisão
atual, a medida do desempenho das atividades relacionadas
ao equilíbrio incluiu 15 ensaios com um total de 747
participantes. Embora a qualidade geral de 8 dos estudos
FIGO. 3 Forest plot da meta-análise de exercício e treinamento motor em
incluídos não fosse clara, os 7 estudos restantes eram de
quedas mostrando estimativas do tamanho do efeito com intervalos de
qualidade moderada a boa (Tabela 2). No entanto, os confiança de 95%. O peso relativo para cada tentativa é indicado pelo tamanho
ensaios incluídos mostraram algumas evidências de do quadrado correspondente.

Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011 1611

ALLEN ET AL.
FIGO. 4 Forest plot das meta-análises de exercício e treinamento motor em resultados secundários não relacionados à marcha mostrando estimativas de tamanho de efeito com
intervalos de confiança de 95% e diferenças médias aproximadas. UMA: Escala de equilíbrio de Berg. B: Timed Up and Go. C: Hora de virar. D: Sente-se para ficar de pé. E: Alcance
funcional. F: Tempo de espera de uma perna. O peso relativo para cada tentativa é indicado pelo tamanho do quadrado correspondente.
sugerem que, apesar dessa heterogeneidade, a metanálise de
efeitos aleatórios é apropriada, uma vez que todos os estudos
incluídos tiveram resultados e intervenções amplamente
semelhantes, ou seja, eles direcionaram atividades relacionadas ao
equilíbrio. 64 Usamos a meta-regressão para investigar se essa
heterogeneidade poderia ser explicada por diferenças no desenho
do programa de exercícios e encontramos uma indicação de um
efeito maior do exercício no desempenho de atividades relacionadas
ao equilíbrio se um treinamento de equilíbrio altamente desafiador
fosse incluído. No entanto, essa diferença no efeito em tentativas
com e sem treinamento de equilíbrio altamente desafiador não
atingiu significância estatística. Não houve ensaios suficientes para
conduzir análises de meta-regressão nas medidas de resultados
secundários, mas o alto nível de heterogeneidade na análise da
Escala de Equilíbrio de Berg pode refletir que, dos 4 ensaios
combinados, apenas 2 incluíram treinamento de equilíbrio
altamente desafiador. 18,19
Esses resultados sugerem que os terapeutas devem considerar a
inclusão de um treinamento de equilíbrio altamente desafiador em
programas de exercícios para pessoas com DP. Embora muitas
formas de exercício e treinamento motor melhorem o desempenho
de atividades relacionadas ao equilíbrio nesta população, exercícios
que envolvem especificamente o movimento do centro de massa,
estreitamento da base de apoio e minimização do apoio dos
membros superiores podem produzir o
1612 Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011
melhores resultados. Embora esse resultado seja encorajador, os efeitos
de longo prazo do exercício e do treinamento motor nessa população
permanecem obscuros. No entanto, a natureza progressiva do DP sugere
que o treinamento de equilíbrio deve ser contínuo. Fornecer um
treinamento de equilíbrio altamente desafiador de uma maneira
sustentável para essa população é problemático, pois é difícil atingir o
nível exigido de desafio, mantendo a segurança em grupos ou
programas domiciliares semi-supervisionados. Pesquisas futuras
voltadas para o desenvolvimento de programas eficazes e sustentáveis
a longo prazo seriam um passo importante para resolver esse problema.
A maioria dos tamanhos de efeito encontrados nessas
meta-análises foram pequenos a moderados (Hedges ' g, 0,2–0,5),
mas representou uma melhora significativa na medida do resultado
(por exemplo, uma melhora de 0,05 m / s na velocidade da marcha
demonstrou ser significativa em adultos mais velhos). 65
Efeitos maiores foram encontrados para ocorrer com intervenções mais
intensas após o acidente vascular cerebral 66 e na população idosa em
geral, 48 e isso também pode ser verdade para pessoas com DP. Os
ensaios incluídos na revisão atual tiveram em média 18 horas de
intervenção ao longo de 7 semanas. Esta baixa dose geral de intervenção
também pode explicar por que a dose total de exercício não foi associada
ao efeito da intervenção no desempenho de
 EXERCÍCIO E MOTOR TREINAMENTO PARA SALDO DENTRO PD

FIGO. 5 Forestplots das meta-análises de exercício e treinamento motor em resultados secundários relacionados à marcha mostrando estimativas do tamanho do efeito com intervalos de
confiança de 95% e diferenças médias aproximadas. UMA: Velocidade / tempo da marcha. B: Comprimento do passo / passada. C: Cadência. O peso relativo para cada tentativa é indicado pelo
tamanho do quadrado correspondente.

atividades relacionadas ao equilíbrio. Pesquisas futuras precisam
examinar o efeito do uso de uma dose mais alta de intervenção
sobre os resultados do equilíbrio e o desempenho das atividades
relacionadas ao equilíbrio.
Em conclusão, exercícios e treinamento motor podem melhorar o
desempenho de atividades relacionadas ao equilíbrio em pessoas com DP.
Recomendamos que desafie fortemente
Os exercícios de equilíbrio intenso fazem parte dos
programas de reabilitação para pessoas com DP. Agora é
importante desenvolver programas eficazes e sustentáveis
dos quais as pessoas com DP possam participar a longo
prazo e avaliar o efeito desses programas nas taxas de
queda. O desenvolvimento de tais programas pode ter um
impacto amplo e contínuo na melhoria da qualidade de vida

Movimento Disorders, vol. 26, No. 9, 2011 1613

ALLEN ET AL.
de pessoas com DP e suas famílias, além de facilitar as
demandas nos sistemas de saúde.
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