Infecções do Sistema Nervoso Central

Líquor como fonte de informação

Dr. Carlos Senne

Prof. Inst. Fac. de Medicina da Santa Casa - SP

Diretor Técnico – Senne Líquor Diagnóstico

Responsável Setor Líquor H.I. Albert Einstein

Responsável Setor Líquor do Instituto de Infectologia Emilio Ribas - SP

Existem diferenças entre cérebros
masculinos e femininos?
Há controvérsias quanto algumas
funções específicas...
Mas, na essência, somos iguais
 Infecção do SNC
Definição

“Invasão do sistema nervoso central por agente

infeccioso capaz de produzir processo inflamatório
evidenciado por sinais e sintomas neurológicos
característicos, acompanhados de alterações
inflamatórias do LCR”.

Agente infeccioso/medicamentos/prions, doenças

sistêmicas.
 Infecção do SNC
Porem...
Nem sempre a invasão do SNC determina infecção
Sífilis fase primária
Nem sempre a infecção produz processo inflamatório
com sinais e sintomas característicos
Invasão pelo HIV, prion.
As vezes, os sinais e sintomas neurológicos são
decorrentes de infecções à distância.
ADEM
As vezes, sinais e sintomas característicos, não são
decorrentes de infecção do SNC
Sarcoidose, Behçèt, Vogt-Koyanagi-Harada, Ibuprofeno,
OKT3
 Infecções do SNC
Agentes infecciosos

Meningites -> Bacterianas

Virais

Fungicas Agudas

Parasitarias Sub agudas

Protozoários Crônicas

Helmintos
 Infecções do SNC
Agentes infecciosos

Encefalites -> Virais

Tóxicas
Vasculites -> Virais
Tóxicas
Imunogênicas
Neurites -> Focais
Disseminadas
 Infecções do SNC
As infecções do SNC, se apresentam com
notáveis diversidades

Comum Rara

Benigna Fatal

Fácil cura Trat. específicos

Aguda Crônica Sub aguda

 Infecções do SNC
Manifestações imunológicas do SNC
diferem dos processos sistêmicos.

As reações ocorrem dentro de um espaço

fechado (crânio), no espaço sub aracnóide,
protegido pela Barreira Hemato-Liquorica.

Exemplo: bactéria gram negativa na urina-

Infeccção?
bactéria gram negativa no líquor-
Meningite
 Mecanismos Fisiopatogênicos
Invasão direta das meninges, espaços perivasculares
ou parênquima cerebral;
Reação contra o agente invasor levando a reposta
inflamatória difusa das meninges e/ou parênquima
cerebral;
Resposta inflamatória à exposição a drogas e
substâncias químicas
 Infecções do SNC
Manifestações Clínicas
Febre
Cefaléias
Convulsão
Alteração do Status mental
Sinais focais neurológicos
Manifestações clínicas anteriores
Contatos recentes
Viagens recentes
Uso de medicamentos prévios
Distúrbios psiquiátricos.
 Infecções do SNC

Exames

Líquor
Hemograma
Marcadores inflamatórios
Diagnóstico Radiológico-> Tomo
RNM
Tuberculous meningitis. (a) T2 and (b)
pre-contrast T1 weighted axial images
show presence of hydrocephalus. (c)
Pre-contrast T1 weighted
magnetization transfer (MT) image
shows thick basal meninges as
hyperintense signal around the brain
stem (small arrows), not seen on T1
weighted image (b). (d) Post-contrast
T1 weighted MT axial demonstrate
thick enhancement of the basal
meninges and exudates
 Infecções do SNC

Líquor
Punção-> Indicação
Contra indicação
Citológico -> Predomínio Neutrófilos
Linfócitos
Eosinófilos
Bioquimica -> Pt
Gl
Ácido Láctico
 Infecções do SNC

Líquor
Bacterioscopia -> Culturas

Pesquisa de Antígenos -> Biologia

Molecular

Pesquisas de Anticorpos -> Tempo de

Resposta
IgG
IgM
Coloração Automatizada
Bacterioscópico
Semeadura Automatizada
Identificação de Cultura
 Infecções do SNC
Fisiopatologia - Imunológicamente o SNC
responde diferente do sistêmico, em relação
aos ANTÍGENOS pesquisados.
 Patogênese e Fisiopatologia da Meningite Bacteriana

Colonização Nasofaringea

Invasão local

Lesão da célula endotelial CITOCINAS

Invasão meníngea
Aumento da
permeabilidade Inflamação do espaço Vasculite cerebral
BHE
Sub-aracnóide

Queda na reabsorção - LCR Infarto cerebral

Edema Edema
Hidrocefalia citotóxico
vasogênico
Edema Intersticial Queda no fluxo
cerebral
Aumento da Pressão Intracraniana
 Meningite Crônica

Definição:

Persistência de sintomas e sinais de meningite,

com ou sem anormalidades no LCR, por mais
de 4 semanas
 Meningite Bacteriana Recorrente
Definição:

Dois ou mais episódios distintos de meningite

separados por um período de convalescença e
recuperação
 Agentes Infecciosos
Bactérias
Actinomyces spp. Tropheryma whippelii

Staphylococcus aureus Leptospira spp.

Borrelia burgdorferi Listeria monocytogenes

Streptococcus spp. Mycobacterium tuberculosis

Brucella Neisseria meningitidis

Treponema pallidum Nocardia asteroides

Franciscella tularensis Staphylococcus epidermitis

 Agentes Infecciosos
Bactérias

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia
 Sífilis
A meningite sifilítica é frequentemente assintomática e pode ocorrer
dentro de alguns meses após a inoculação e afeta cerca de ¼ dos
pacientes com sífilis;
É potencialmente crônica e pode persistir por anos antes de provocar
lesão parenquimatosa ou regredir espontaneamente;
A apresentação clinica inclui cefaléia, confusão, sinais meníngeos,
hidrocefalia, crises epilépticas e neuropatia craniana (VII, VIII);
Punção lombar deve ser reservada para paciente com sintomas/sinais
neurológicos ou com falha do tratamento
 Sífilis
Primária (3-90 dias após exposição)
Cancro
- Uma ou mais lesões ulceradas (cancros) nos locais de inoculação;
- T. pallidum pode ser demonstrado nas lesões por microscopia em campo-
escuro
Secundária (2-12 sem após exposição)
Doença sistêmica
- Febre, adinamia, linfadenopatia generalizada, rash, meningite com ou sem
acometimento de nervos cranianos;
- Cerca de 30% desenvolvem alterações no LCR (pleocitose linfocítica,
proteína aumentada), mas somente 1-2% são sintomáticos
 Sífilis
Terciária (3-30 anos após exposição)
Meningovascular
- Cefaléia, febre, sinais meníngeos; complicações como hidrocefalia,
acometimento de nervos cranianos, mielite, radiculite
- Infartos cerebrais com acometimento de grandes e pequenos vasos
cerebrais;
Demência paralítica
- Demência progressiva, alterações de comportamento, delírios e
alucinações, apatia, disartria, mioclonias, tremor, crises epilépticas,
hiperrreflexia e pupilas de Argyll-Robertson;
Tabes dorsalis
- Forma medular com dor, disfunção esfincteriana, ataxia sensitiva,
hiporreflexia, sinal de Romberg, alterações pupilares;
Goma sifilítica
- Granulomas que podem acometer cérebro ou medular manifestando-se
como lesões com efeito de massa;
 Agentes Infecciosos
Fungos

Aspergilos spp. • Pseudoallescheria

Cryptococcus boudii
neoformans • Sporothrix schenkii

Blastomyces dermatidis • Paracoccidioides

brasiliensis
Candida spp
• Zygomycetes ssp
Coccidioides immitis
 Neurocriptococose
Principal causa de meningite - Meningite crônica
crônica no paciente - Meningoencefalite
imunodeprimido
- Criptococoma
Fatores predisponentes:
- Abscesso
- Disfunção de imunidade
- Papiledema / HIC
celular
- Corticoterapia em alta
dose
- HIV/aids
- D. Hodgkin
Manifestações:
 Neurocriptococose
TC/RM
- Frequentemente normais
- Pode haver realce meníngeo, atrofia e hidrocefalia comunicante;
- Lesões captantes (criptococomas)
LCR: pleocitose linfocítica, que pode ser relativamente baixa (<20
céls/mm3), proteína elevada, glicose normal-baixa;
Detecção de antígenos no soro e LCR tem altas sensibilidade e
especificidade
Tinta da China evidencia C. neoformans em 30-50%
Agentes Infecciosos
Fungos
Cryptococcus neoformans
Tórulas
Agentes Infecciosos
Fungos
Cândida
Agentes Infecciosos
Fungos
Paracoccidioides
 Agentes Infecciosos
Vírus
Herpes simples tipo 1 • Enterovírus
Herpes simples tipo 2
• HIV
Varicela zoster
• HTLV1/2
Epstein-barr
• JC Vírus
Citomegalovírus
Herpesvírus Humano 6 • BK Vírus

Herpesvírus Humano 8 • Influenza

Agentes Infecciosos
Parasitas
• Acanthamoeba spp.
Angiostrongylus cantonensis
Coenurus cerebralis
Entamoeba histolytica
Gnathostoma spinigerum
Schistosoma spp.
Taenia solium (Cisticercose)
Trichinella spiralis
Toxoplasma gondii
Trypanosoma spp.
 Causas Não-Infecciosas
Granulomatose de Wegener
Behçet
Doença de Fabry
Lupus Eritematose Sistêmico
Síndrome de Sjögren
Meningite química
Paquimeningite hipertrófica
Angiite isolada do SNC
Meningite de Mollaret
Meningite linfocítica benigna
crônica
Neoplasia
Vogt-Koyanagi-Harada Sarcoidose
Associada à drogas Infecção parameníngea
 Avanços do exame de
líquor em neuroinfecção
 Diagnóstico Liquórico nas
Neuroinfecções

Testes Diretos
Culturas
Testes Imunológicos
Biologia Molecular
Novas tecnologias
 O QUE ESPERAR?

Alta Especificidade e Sensibilidade

Menor TAT
Custo acessível
Biologia Molecular
Transcription-Mediated Amplification
(TMA)
Alvo: Sondas A-E Sondas não
HCV Marcadas não ligadas com
ligadas Marcação Inativada

Amplicons de
RNA

DNA com
Promotor T7

Preparação de Amostras Amplificação do Alvo Detecção do Amplicon

 Real Time PCR
Sistema baseado na detecção e quantificação de um sinal fluorescente
Amplificação pode ser monitorada em tempo real

Amplificação e a detecção ocorrem simultaneamente

Ciclos mais rápidos

Requer 1000x menos DNA que demais ensaios (3 picogramas = 1 genoma)

Confirmação da amplificação específica (análise da curva de melting)

Utilização de sondas direcionadas que tornam o ensaio altamente específico

MAIS ESPECÍFICO

SENSÍVEL (até 7 vezes mais quando comparado com o PCR tradicional)

REPRODUZÍVEL

Mais rápido,

Elimina a contaminação no laboratório

 Multiplex PCR

Mais de um segmento genômico é amplificado numa única reação, cada um

com seu par de primers específico.
 Tecnologia xMap® plataforma Luminex®
permite a realização simultânea de até 100 ensaios em uma mesma
amostra
utiliza volumes mínimos (20µL de LCR)
permite a aplicação de protocolos rápidos e de custo efetivo em diversos
formatos de ensaios:
com ácidos nucléicos,
receptor-ligante,
imunoensaios e
ensaios enzimáticos
Futuro:
Microarrays
Fungos
Aspergillus ELISA
Bactérias
 Estudo com 9111 Rn

Meningite confirmada por cultura = 95 (1%)

95 → 92 Hemocultura documentada

57* (62%): Hemo (+) e Liquor (+)

*2 com ag. etiológicos diferentes
 Bactérias
Gene 16S rRNA: PCR

Todas as espécies bacterianas possuem estes genes que codificam o

rRNA

Estes genes são altamente conservados entre as espécies e possuem

também regiões divergentes

0 200 400 600 800 1000 1200 1542pb

Regiões conservadas

Regiões divergentes
Pediatr Int. 2004 Oct;46(5):551-4. Rapid
diagnosis of bacterial
meningitis by using multiplex PCR and real time PCR. Uzuka
R, Kawashima H, Hasegawa D, Ioi H, Amaha M, Kashiwagi Y, Takekuma K, Hoshika
A, Chiba K. Department of Pediatrics and Central Clinical Laboratory, Tokyo Medical
University, Japan. BACKGROUND: The purpose of the present study was to improve
a method for a rapid identification of bacteria in bacterial meningitis by using multiplex
polymerase chain reaction (PCR). METHODS: Ten species of bacteria which cause
meningitis in children were investigated, and cerebrospinal fluid from patients with
purulent meningitis was studied. The ribosomal RNA genes of bacteria are essential,
and are highly conserved in the bacterial kingdoms with consensus region. The 23S
rRNA region shows a larger variation among species than in the 16S rRNA region.
The authors set primers in the universal region and specific region of 23S rRNA, then
amplified these regions by multiplex PCR and real-time PCR. RESULTS: All species
of bacteria showed one band by PCR using universal primer. Haemophilus
influenzae and Streptococcus pneumoniae showed two bands by multiplex PCR using
a combination of universal primers and specific primers. The authors detected H.
influenzae within 15 min by using real-time PCR. CONCLUSION: It was possible to
identify clinically significant bacterial species in cerebrospinal fluid by multiplex PCR,
and to identify H. influenzae by real-time PCR within a short period. PMID: 15491382
[PubMed - indexed for MEDLINE]
 PNA-FISH
Hibridização
 Vírus

Experiência Senne Líquor Diagnóstico: 01/2008 a 07/2008

24 IgM regentes 2 Rn
 Meningites/Encefalites Virais
São processos graves com 80% de óbitos

Incidência:
Inglaterra 1,65/100.000 RN
USA 20 a 50/100.000 RN
Brasil?

Contágio:
Parto 85%
Intra-útero (congênito) 5%
Pós natal (adquirido) 10%

Agentes:
 Investigação Laboratorial das Meningites Indeterminadas - O Papel da Biologia Molecular
Garcia, I.J.; MARTINI, E. S.; CHAVER, G. C. S., SITNIK, R.; SENNE, C. A. S.
Instituto de Ensino e Pesquisa Hospital Israelita Albert Einstein, Departamento de Patologia,
Laboratório Clínico – Hematologia e Coagulação, São Paulo, Brasil.

Casuísticas e Métodos:
Novembro de 2007 a Abril de 2008
Total 179 amostras
72 amostras: PCR em tempo real - Herpes Simplex
49 amostras: Enterovírus (NASBA)
58 amostras: Cultura viral (metodologia Shell Vial) para pesquisa dos Enterovírus.
Resultados e conclusões:
Enterovírus : + 34,6% (17/49) (Figura 1)
Cultura viral: + 1,16%
Positividade (2/17).
para Enterovirus no LCR Pesquisa de Herpes Simplex em LCR por Metodologia Molecular - PCR
Comparação entre Cultura e Medodologia Molecular (NASBA)

Herpes Simplex: + 4,1% (3 /72) (Figura 2). 80

72
60
70
58

50
49 60

40 50

40
30

30
20
17
20
10
2
10
3
0
Metodologia Molecular Cultura Viral 0

Exames realizados Resultados positivos Exames realizados Resultados positivos

We used a multiplex nested-PCR assay for the simultaneous detection in cerebrospinal
fluid (CSF) of five human herpesviruses (HVs) (cytomegalovirus [CMV], Epstein-Barr
virus [EBV], varicella-zoster virus [VZV], herpes simplex virus [HSV], and human
herpesvirus 6 [HHV-6]) in a clinical evaluation of human immunodeficiency virus (HIV)-
infected patients with neurological disorders.
 Obrigado

carlossenne@senneliquor.com.br
www.senneliquor.com.br