Guia Uso Hemocomponentes 2ed

MINISTRIO DA SADE
Guia para o uso de

Hemocomponentes
2 edio
1 reimpresso
Braslia - DF
2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica
Guia para o uso de

Hemocomponentes
2 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2015
1
2008 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio
No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio 2014 1 reimpresso 2015 1.300 exemplares
Nota: Correo, a 2 ed. (2014) no foi verso eletrnica como consta informado na publicao. Houve impresso de 5.000 exemplares.
Elaborao, distribuio e informaes:

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica
CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados
SAF Sul, Trecho 2, Edifcio Premium, torre 2, sala 202
CEP: 70070600 Braslia/DF
Tel.: (61) 33156149
Site: www.saude.gov.br
E-mail: sangue@saude.gov.br
Capa, projeto grfico e diagramao:
Fabiano Bastos
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
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Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
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Equipe editorial:
Normalizao: Francisca Martins Pereira
Nota: Esta obra foi publicada em 2014 pela Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados, subordinada na poca ao Departamento de Ateno Hospitalar e
de Urgncia. Nesta edio (2015), alterou-se a vinculao da Coordenao, passando ser subordinada ao Departamento de Ateno Especializada e Temtica.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Especializada e Temtica.
Guia para uso de hemocomponentes / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno
Sade, Departamento de Ateno Especializada e Temtica. 2. ed., 1. reimpr. Braslia :
Ministrio da Sade, 2015.
136 p.: il.
ISBN 978-85-334-2161-5
1. Componentes do sangue. 2. Transfuso de sangue. 3. Anlise qumica do sangue. I.Ttulo.
CDU 612.1
Catalogao na fonte CoordenaoGeral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0552
Ttulos para indexao:

Em ingls: Guide for the use of hemocomponents
Em espanhol: Gua para el uso de hemocomponentes
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 Arsenal teraputico no suporte hemoterpico . . . . . . . . . . . . 15

2.1 A produo dos hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1.1 Concentrado de hemcias . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.2 Concentrado de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.3 Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.1.4 Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.1.5 Concentrado de granulcitos . . . . . . . . . . . . . . 23
3 O uso clnico de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1 Concentrado de hemcias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.1.1 Indicaes e contraindicaes . . . . . . . . . . . . . 31
3.1.2 Dose e modo de administrao . . . . . . . . . . . . . 34
3.2 Concentrado de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.3 Plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.4 Crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.5 Concentrado de granulcitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4 Transfuso de hemocomponente
em pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.1 Transfuso de sangue total (ST) . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH) . . . . . . . . . 60
4.3 Transfuso de plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC) . . . . . . . . . 67
4.5 Transfuso de crioprecipitado . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG) . . . . . . . 68
5 Procedimentos especiais para os hemocomponentes . . . . . . . . 71

5.1 Desleucocitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.2 Irradiao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.3 Lavagem com soluo salina . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.4 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios . . . . . . . . . . . . 75
5.5 Aquecimento de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . 75
6 Transfuso macia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7 Transfuso de concentrado de hemcias em pacientes crticos . . . 87
8 Expansores plasmticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
8.1 Coloide natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.2 Colides semissintticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
9 Reaes transfusionaisimediatas . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
10 Comit transfusional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Equipe tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

Apresentao
A CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados (CGSH) do Mi
nistrio da Sade com a misso de elaborar polticas que promovam
o acesso da populao ateno hematolgica e hemoterpica com
segurana e qualidade desenvolve suas aes em consonncia com os
princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).
Na busca constante da integralidade, universalidade e equidade na dis
ponibilizao dos servios hematolgicos e hemoterpicos, a CGSH
vem implementando estratgias na busca da melhoria contnua dos
servios de hemoterapia. Nesta linha, o Programa Nacional de Qualifi
cao dos Servios de Hemoterapia (PNQH), alm de gerar melhorias
tcnicas e gerenciais, propese tambm a atingir todas as especialida
des mdicas com vistas ao aperfeioamento da qualidade da assistncia
hemoterpica prestada.
Para tanto, o Guia para o Uso de Hemocomponentes que, aliado s
outras estratgias de ao governamental, tem o propsito de colaborar
para o aumento da segurana transfusional por meio do uso mais qua
lificado dos hemocomponentes, minimizando os efeitos inerentes da
utilizao destes, e, consequentemente, ampliar o acesso da populao
queles produtos, uma vez que esperada uma reduo na prescrio
mdica.
Para que o presente Guia pudesse refletir o que h de mais atual na
literatura nacional e internacional sobre o tema e a experincia de pro
fissionais atuantes na rea foi indispensvel a participao da Hemor
rede Nacional pblica e privada, da Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria, da Associao Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, da
Associao de Medicina Intensiva Brasileira e da Sociedade Brasileira
de Anestesiologia.
Dentro desta construo coletiva, esperamos que este Guia tornese
ferramenta importante e cotidiana de consulta para os prescritores de
transfuses, na diversificada realidade de desenvolvimento de nos
so Pas, considerando que incipiente a formao hemoterpica nas
grades curriculares dos cursos de medicina. Assim, daremos mais um
passo para o fortalecimento da qualidade na assistncia hemoterpica
brasileira.
CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados
9
1 Introduo
A transfuso de sangue e hemocomponentes uma tecnologia relevan
te na teraputica moderna. Usada de forma adequada em condies
de agravos da sade pode salvar vidas e melhorar a sade dos pacien
tes. Porm, assim como outras intervenes teraputicas, pode levar a
complicaes agudas ou tardias, como o risco de transmisso de doen
as infecciosas entre outras complicaes clnicas.
O uso de sangue e hemocomponentes uma prtica cara para o SUS,
que necessita e utiliza tecnologia de ponta e recursos humanos alta
mente especializados, e tem seu fornecimento diretamente relacionado
doao voluntria e altrusta. Tais particularidades tornam indispen
svel a racionalizao na utilizao dos hemocomponentes, conside
rando sempre a segurana do doador, do receptor e a disponibilidade
de acesso.
Com o propsito de refletir uma medicina transfusional de ponta sero
abordados neste guia o arsenal teraputico disponvel, as indicaes
e contraindicaes dos hemocomponentes, a transfuso peditrica,
as principais condutas frente s reaes transfusionais imediatas e o
importante papel dos comits transfusionais na prtica hemoterpica.
Neste contexto, a elaborao destas diretrizes servir de auxlio para os
mdicos prescritores na escolha do momento e do hemocomponente
mais adequado para uma transfuso.
Com intuito de ser um Guia de uso rotineiro na prtica da medicina
transfusional seu contedo tem formato com explanaes concisas e
destaque para as principais e mais atuais referncias nos temas abor
dados.
Esperamos que este documento sirva de estmulo para que o grupo
mdico discuta, de forma crtica, segura e com bases cientficas, a utili
zao da teraputica transfusional, entendendo quais as diretrizes para
tal conduta so relevantes frente ao risco inerente do uso do sangue
e que o mesmo oriundo do ato voluntrio e solidrio da populao
brasileira.
13
2 Arsenal teraputico no
suporte hemoterpico
Os hemocomponentes e hemoderivados se originam da doao de
sangue por um doador. No Brasil, este processo est regulamentado
pela Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, e por regulamentos tcni
cos editados pelo Ministrio da Sade. Toda doao de sangue deve ser
altrusta, voluntria e no gratificada direta ou indiretamente, assim
como o anonimato do doador deve ser garantido.
Para a obteno destes produtos, os servios de hemoterapia so estru
turados em rede, com nveis de complexidade diferentes, a depender
das atividades que executam. Servios mais completos executam todas
as etapas do ciclo do sangue, que correspondem captao de doado
res, triagem clnica, coleta de sangue, ao processamento de sangue
em hemocomponentes, s anlises sorolgicas e imunohematolgicas
no sangue do doador, ao armazenamento e distribuio destes pro
dutos e transfuso.
As tcnicas de processamento atuais permitem a produo e o arma
zenamento de diferentes hemocomponentes em condies adequadas
para preservao de suas caractersticas teraputicas, possibilitando
que o receptor receba, em menor volume, somente elementos sangu
neos dos quais necessita, o que minimiza os riscos inerentes terapu
tica transfusional. Deste modo, a partir de uma nica doao, vrios
pacientes podero ser beneficiados de forma mais segura.
2.1 A produo dos hemocomponentes

Hemocomponentes e hemoderivados so produtos distintos. Os pro
dutos gerados um a um nos servios de hemoterapia, a partir do san
gue total, por meio de processos fsicos (centrifugao, congelamen
to) so denominados hemocomponentes. J os produtos obtidos em
escala industrial, a partir do fracionamento do plasma por processos
fsicoqumicos so denominados hemoderivados. A Figura 1 apresen
ta os produtos originados a partir do sangue total.
Existem duas formas para obteno dos hemocomponentes. A mais
comum a coleta do sangue total. A outra forma, mais especfica e de
maior complexidade, a coleta por meio de afrese1.
1
Afrese um procedimento caracterizado pela retirada do sangue do doador, seguida da separao de seus compo
nentes por um equipamento prprio, reteno da poro do sangue que se deseja retirar na mquina e devoluo dos
outros componentes ao doador.
17
No Brasil, as bolsas de sangue total coletadas devem ser 100% proces
sadas de acordo com a legislao vigente. O processamento feito por
meio de centrifugao refrigerada, por processos que minimizam a
contaminao e proliferao microbiana, nos quais se separa o sangue
total em hemocomponentes eritrocitrios, plasmticos e plaquetrios.
Figura 1Produtos originados a partir do sangue total
Fonte: adaptado de Brasil (1998).
Em funo das diferentes densidades e tamanhos das clulas sangune

as, o processo de centrifugao possibilita a separao do sangue total
em camadas (Figura 2), sendo que as hemcias ficam depositadas no
fundo da bolsa. Acima delas formase o buffy coat (camada leucopla
quetria), ou seja, uma camada de leuccitos e plaquetas. Acima do
buffy coat fica a camada de plasma que contm plaquetas dispersas.
18
Figura 2Separao do sangue total em camadas aps a centrifugao
Fonte: Brasil (1998).
Solues anticoagulantespreservadoras e solues aditivas so utili

zadas para a conservao dos produtos sanguneos, pois impedem a
coagulao e mantm a viabilidade das clulas do sangue durante o
armazenamento. A depender da composio das solues anticoagu
lantespreservadoras, a data de validade para a preservao do sangue
total e concentrados de hemcias pode variar. O sangue total coletado
em soluo CPDA1 (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio,
dextrose e adenina) tem validade de 35 dias a partir da coleta e de 21
dias quando coletado em ACD (cido ctrico, citrato de sdio, dextro
se), CPD (cido ctrico, citrato de sdio, fosfato de sdio, dextrose) e
CP2D (citrato, fosfato e dextrosedextrose).
As solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida e a pos
sibilidade de armazenamento das hemcias por at 42 dias em 4 2C.
Um exemplo de soluo aditiva o SAGM composto por soro fisiol
gico, adenina, glicose e manitol.
19
2.1.1 Concentrado de hemcias
O concentrado de hemcias (CH) obtido por meio da centrifugao
de uma bolsa de sangue total (ST) e da remoo da maior parte do
plasma. O CH tambm pode ser obtido por afrese, coletado de doador
nico. Nesse caso, frequentemente o procedimento permite a obteno
de duas unidades em um nico procedimento (coleta de hemcias du
plas). Seu volume varia entre 220mL e 280mL.
Assim como o ST, o concentrado de hemcias deve ser mantido entre
2C e 6C e sua validade varia entre 35 e 42 dias, dependendo da solu
o conservadora. Os concentrados de hemcias sem soluo aditiva
devem ter hematcrito entre 65% e 80%. No caso de bolsas com solu
o aditiva, o hematcrito pode variar de 50% a 70%.
Os CH podem ser desleucocitados com a utilizao de filtros para leu
ccitos ou desplamatizados pela tcnica de lavagem com soluo salina
fisiolgica preferencialmente em sistema fechado.
2.1.2 Concentrado de plaquetas

O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade
individual de sangue total ou por afrese, coletadas de doador nico.
Cada unidade de CP unitrios contm aproximadamente 5,5 x 1010 pla
quetas em 5060mL de plasma, j as unidades por afrese contm pelo
menos 3,0 x 1011 plaquetas em 200300mL de plasma (correspondente
de 6 a 8 unidades de CP unitrios).
Dois mtodos diferentes so utilizados para a obteno de plaquetas
pela centrifugao de sangue total. O primeiro consiste na centrifuga
o do sangue em duas etapas. Na primeira etapa, feita uma centri
fugao leve, em que se obtm o plasma rico em plaquetas (PRP); este
plasma novamente centrifugado, desta vez em alta rotao, para a
obteno do CP.
O segundo mtodo baseiase na extrao do buffy coat, ou camada
leucoplaquetria, geralmente com a utilizao de extratores automati
zados de plasma e com o uso de bolsas top and bottom. O sangue total
submetido centrifugao, visando separao da camada leucopla
quetria. O plasma sobrenadante transferido para uma bolsasatlite,
pela sada superior (top) da bolsa e o concentrado de hemcias extra
20
do pela sada inferior (bottom) da bolsa. A camada leucoplaquetria
permanece na bolsa original.
O buffy coat de cada bolsa pode ser agrupado com outros por meio de
metodologia estril, seguido de sedimentao ou centrifugao para a
separao e transferncia das plaquetas para uma bolsasatlite, onde
ficam armazenadas em pool. Este mtodo possibilita a reduo no teor
de leuccitos contaminantes em aproximadamente 90% (1 log).
2.1.3 Plasma
O plasma fresco congelado (PFC) consiste na poro acelular do san
gue obtida por centrifugao a partir de uma unidade de sangue total
e transferncia em circuito fechado para uma bolsa satlite. Pode ser
obtido tambm a partir do processamento em equipamentos autom
ticos de afrese. constitudo basicamente de gua, protenas (albumi
na, globulinas, fatores de coagulao e outras), carboidratos e lipdios.
completamente congelado at 8 horas aps a coleta e mantido, no
mnimo, a 18C negativos, sendo, porm, recomendada a temperatura
igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade se armazenado entre
25C negativos e 18C negativos de 12 meses. Se mantido congelado
a temperaturas inferiores a 25C negativos sua validade de 24 meses.
O congelamento permite a preservao dos fatores da coagulao, fi
brinlise e complemento, alm de albumina, imunoglobulinas, outras
protenas e sais minerais, e mantm constantes suas propriedades. O
componente assim obtido contm 70UI de Fator VIII/100mL e, pelo
menos, quantidades semelhantes dos outros fatores lbeis e inibidores
naturais da coagulao.
O plasma isento de crioprecipitado (PIC) aquele do qual foi retirado,
em sistema fechado, o crioprecipitado. Deve ser armazenado tem
peratura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendada
temperatura igual ou inferior a 25C negativos. Sua validade a mesma
do PFC e seu volume aproximado de 150mL a 200mL. depletado de
FVIII, fibrinognio e multmeros de alto peso molecular de Fator de
von Willebrand, embora contenha a metaloproteinase responsvel por
sua metabolizao.
O plasma fresco congelado de 24 horas (PFC24) o hemocomponente
separado do sangue total por centrifugao entre 8 e 24 horas aps a
coleta e congelado completamente, no mximo em uma hora, atingin
21
do temperaturas iguais ou inferiores a 30C negativos. Deve ser arma
zenado temperatura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm,
recomendada temperatura igual ou inferior a 25C negativos. Sua va
lidade a mesma do PFC e seu volume aproximado de 200 a 250mL.
Apresenta uma reduo varivel de alguns fatores da coagulao em
relao ao PFC, principalmente fatores V e VIII, porm esta reduo
no tem significado clnico, portanto possui as mesmas indicaes que
o PFC.
A unidade de plasma deve apresentar volume superior a 180 mL, quan
do utilizado para fins transfusionais, alm de no conter anticorpos
eritrocitrios irregulares de importncia clnica.
2.1.4 Crioprecipitado
O crioprecipitado (CRIO) uma fonte concentrada de algumas pro
tenas plasmticas que so insolveis a temperatura de 1C a 6C.
preparado descongelandose uma unidade de PFC temperatura de
1C a 6C. Depois de descongelado, o plasma sobrenadante removido
deixandose na bolsa a protena precipitada e 1015mL deste plasma.
Este material ento recongelado no perodo de 1 hora e tem validade
de 12 meses.
O crioprecipitado contm glicoprotenas de alto peso molecular (Qua
dro 1) como de Fator VIII, Fator VIII:vWF (fator von Willebrand),
fibrinognio, Fator XIII e fibronectina. Cada bolsa contm 15mL de
crioprecipitado com aproximadamente 80150 unidades de Fator
VIII, pelo menos 150mg de fibrinognio e cerca de 20%30% (5075U)
do Fator XIII presente na bolsa inicial de PFC. Aproximadamente
40%70% (100150U) do fator de von Willebrand presente na unidade
inicial de PFC recuperado no crioprecipitado.
Quadro 1Fatores de coagulao e sua meia vida presente numa bolsa de
crioprecipitado com volume de 1015mL
Fatores de coagulao Quantidade/bolsa Meiavida (horas)
Fibrinognio 150250mg 100150
Fator VIII 80150U 12
Fator von Willebrand 100150U 24
Fator XIII 5075U 150300
Fonte: Brbara de Jesus Simes
22
Cada crioprecipitado dever conter no mnimo 80UI de Fator VIII e
150mg de fibrinognio e cada pool deve conter os mesmos fatores mul
tiplicado pelo nmero de bolsas que o compe.
2.1.5 Concentrado de granulcitos

Os concentrados de granulcitos (CG) so hemocomponentes obtidos
por afrese de doador nico, por meio de mquinas separadoras de
clulas, de fluxo contnuo ou descontnuo, cujo rendimento de coleta
pode ser melhorado pela utilizao de doadores estimulados com a ad
ministrao de fator estimulador de colnias de granulcitos (GCSF)
e corticosterides.
Cada concentrado deve conter no mnimo 1,0 x 1010 granulcitos em
90% das unidades avaliadas, em um volume final inferior a 500mL,
(geralmente 200300mL) incluindo anticoagulante, plasma e tambm
resduo do agente hemossedimentante utilizado no procedimento de
coleta. Alm dos granulcitos, usualmente estes concentrados contm
outros leuccitos e plaquetas e cerca de 2050mL de hemcias.
Como a funo dos granulcitos se deteriora mesmo durante curto
armazenamento, os CG devem ser transfundidos assim que possvel
aps a coleta, e, se for inevitvel, seu armazenamento deve ser em tem
peratura entre 20C e 24C, em repouso e por, no mximo, 24 horas.
Para transporte deste hemocomponente, recomendase o uso de reci
pientes prprios, com produto refrigerante comercial que assegure a
manuteno desta temperatura.
O Quadro 2 apresenta os principais hemocomponentes disponveis
como arsenal teraputico, suas caractersticas e temperatura de arma
zenamento. Cabe destacar que as indicaes clnicas para os respecti
vos hemocomponentes sero objeto dos captulos seguintes.
23
Quadro 2Principais hemocomponentes disponveis como arsenal
teraputico.
Temperatura de
Hemocomponente Formas de obteno Caractersticas
armazenamento
Concentrado de Centrifugao do Eritrcitos e pequena 2C a 6C.
hemcias (CH) sangue total (ST), quantidade de plasma.
removendose o Hematcrito: em
plasma da massa torno de 70%.
eritrocitria da Volume aproximado:
bolsa ou por afrese 220/280mL.
de doador nico.
Concentrado de Centrifugao de CP obtida de ST: > 5,5 22 2C,
plaquetas (CP) uma unidade de X 1010 plaquetas por sob agitao
sangue total ou por bolsa. pH a 6,4. constante.
afrese de doador Volume aproximado
nico. 50mL a 60mL.
CP obtida por afrese:
> 3,0 X 1011 plaquetas
por bolsa.
Volume aproximado:
200mL a 300mL.
Plasma fresco Centrifugao Rico em fatores de 18C negativos.
congelado (PFC) do sangue total coagulao (V, VII e Recomendada
e congelado IX) e fibrinognio. 25C negativos
completamente em Volume aproximado: ou inferior.
at 8 horas depois da > 180mL
coleta do sangue.
Plasma isento do Plasma fresco Depletado de FVIII, 18C negativos.
crioprecipitado congelado do qual fibrinognio e Recomendada
(PIC) foi retirado, em multmeros de alto 25C negativos
sistema fechado, o peso molecular ou inferior.
crioprecipitado. de Fator de von
Willebrand,
embora contenha
a metaloproteinase
responsvel por sua
metabolizao.
Volume: 150mL a
200mL.
continua
24
concluso
Temperatura de
Hemocomponente Formas de obteno Caractersticas
armazenamento
Plasma fresco Plasma fresco Apresenta reduo 18C negativos.
congelado de 24 congelado separado varivel de fatores V Recomendada
horas (PFC24) a partir de 1 unidade e VIII, em relao ao 25C negativos
de sangue total por PFC. ou inferior.
centrifugao, entre Volume aproximado:
8 e 24 horas aps a 200mL a 250mL.
coleta, e congelado
completamente, no
mximo em uma
hora, atingindo
temperaturas iguais
ou inferiores a 30C
negativos.
Crioprecipitado Frao de plasma Glicoprotenas de 18C negativos.
(CRIO) insolvel em frio, alto peso molecular Recomendada
obtida a partir do como de Fator VIII, 25C negativos
PFC. Fator VIII:vWF (fator ou inferior.
von Willebrand),
fibrinognio, Fator
XIII e fibronectina.
Volume aproximado:
15mL.
Concentrado de Afrese de doador Deve conter, no Devem ser
granulcitos (CG) nico. mnimo, 1,0 x 1010 transfundidos
granulcitos. assim que
Contm outros possvel aps
leuccitos, plaquetas e a coleta. Se
cerca de 20mL a 50mL inevitvel,
de hemcias. armazenar entre
Volume aproximado: 20C e 24C, em
220mL. repouso, e por,
no mximo, 24
horas.
Fonte: Brbara de Jesus Simes
25
3 O uso clnico de
hemocomponentes
A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional
de transfundirse somente o componente que o paciente necessita, ba
seado em avaliao clnica e/ou laboratorial, no havendo indicaes
de sangue total. A maioria das padronizaes de indicao de hemo
componentes est baseada em evidncias determinadas atravs de an
lise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empricas ou baseadas
somente na experincia do profissional mdico envolvido. As indica
es bsicas para transfuses so restaurar ou manter a capacidade de
transporte de oxignio, o volume sanguneo e a hemostasia.
Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente, e no somen
te resultados laboratoriais, so fatores importantes na determinao
das necessidades transfusionais. Sabemos tambm que apesar de to
dos os cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos
(doena infecciosa, imunossupresso, aloimunizao), devendo ser
realizado somente quando existe indicao precisa e nenhuma outra
opo teraputica.
Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a deci
so deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente ou seus
familiares, se este no tiver condio de entendimento, os riscos devem
ser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas. Em situaes
relacionadas com crenas religiosas existem orientaes especficas
que devem ser discutidas com o mdico hemoterapeuta do servio.
recomendvel que o paciente formalize atravs da assinatura de um
Termo de Consentimento Livre Esclarecido sua cincia e autorizao
para o procedimento transfusional.
Princpios que devem ser considerados pelo mdico antes da deciso

de transfundir o paciente:
a indicao de transfuso deve ser feita exclusivamente por mdi
co e baseada principalmente em critrios clnicos;
a indicao de transfuso poder ser objeto de anlise por mdico
do servio de hemoterapia;
toda a transfuso traz em si riscos, sejam imediatos ou tardios.
os benefcios da transfuso devem superar os riscos;
os critrios de indicaes de transfuso contidos neste Guia levam
em considerao evidncias disponveis na literatura mdica, po
rm este Guia no tem a pretenso de prever todas as situaes.
29
Consideraes gerais sobre a transfuso
A requisio do produto hemoterpico deve ser preenchida da for
ma mais completa possvel, prescrita e assinada por mdico e estar
registrada no pronturio mdico do paciente.
No existe contraindicao absoluta transfuso em pacientes
com febre. importante diminuir a febre antes da transfuso, por
que o surgimento de febre pode ser um sinal de hemlise ou de
outro tipo de reao transfusional.
rara a necessidade de aquecer um produto hemoterpico antes
da transfuso. Quando indicada, deve ser feita de forma controla
da, com aquecedores dotados de termmetro e alarme sonoro, sob
orientao e monitoramento de profissional responsvel.
Nenhuma transfuso deve exceder o perodo de infuso de 4 ho
ras. Quando este perodo for ultrapassado a transfuso deve ser
interrompida e a unidade descartada.
No deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao produto he
moterpico a ser transfundido.
Os Concentrados de Hemcias (CH) podem ser transfundidos em
acesso venoso compartilhado, apenas, com cloreto de sdio 0,9%
(SF). desnecessrio diluir o CH antes da infuso. O hematcri
to do concentrado de hemcias permite geralmente bom fluxo de
infuso.
Todo o produto hemoterpico deve ser transfundido com equipo
com filtro de 170 capaz de reter cogulos e agregados.
Finalmente, qualquer orientao quanto conduta para transfu
so de determinados hemocomponentes atravs da determinao
de critrios, protocolos ou guias de utilizao nem sempre levam
em considerao variaes e caractersticas individuais dos pa
cientes, portanto, estas orientaes no devem ter a inteno de
suplantar a avaliao criteriosa e individualizada do profissional
mdico envolvido com o tratamento do paciente que leva em con
siderao situaes clnicas particularizadas e/ou especiais, porm
devem servir como orientao bsica no processo decisrio.
30
3.1 Concentrado de hemcias
3.1.1 Indicaes e contraindicaes

A transfuso de concentrado de hemcias (CH) deve ser realizada para
tratar, ou prevenir iminente e inadequada liberao de oxignio (O2)
aos tecidos, ou seja, em casos de anemia, porm nem todo estado de
anemia exige a transfuso de concentrado hemcias. Em situaes de
anemia, o organismo lana mo de mecanismos compensatrios, tais
como a elevao do dbito cardaco e a diminuio da afinidade da he
moglobina (Hb) pelo O2, o que muitas vezes consegue reduzir o nvel
de hipxia tecidual.
Transfuso de concentrado de hemcias em hemorragias agudas

A fisiologia do sangramento e a resposta hemorragia so situaes
bem conhecidas. O volume sanguneo normal corresponde a apro
ximadamente 8% do peso corpreo (4,8 L em indivduo adulto com
60kg). As perdas sanguneas podem ser classificadas em:
Hemorragia classe I perda de at 15% do volume sanguneo
Hemorragia classe II perda sangunea de 15% a 30%
Hemorragia classe III perda de 30% a 40%
Hemorragia classe IV perda maior que 40%
Pacientes com hemorragia classe III e IV podem evoluir para bito por
falncia mltipla de rgos se no forem submetidos a esquemas de
ressuscitao na primeira hora. A transfuso de CH est recomendada
aps perda volmica superior a 25% a 30% da volemia total.
O hematcrito (Ht) no bom parmetro para nortear a deciso de

transfundir, uma vez que s comea a diminuir uma a duas horas aps
o incio da hemorragia. Em hemorragias agudas o paciente deve ser
imediatamente transfundido quando apresentar sinais e sintomas cl
nicos, como os a seguir:
Frequncia cardaca acima de 100 bpm a 120 bpm.
Hipotenso arterial.
Queda no dbito urinrio.
Frequncia respiratria aumentada.
Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).
Alterao no nvel de conscincia.
31
Transfuso de concentrado de hemcias em anemia normovolmica
De modo geral, anemias em que o nvel de Hb superior a 10 g/dL (Ht
superior a 30%) so bem toleradas e s excepcionalmente requerem
transfuso. Inversamente, quando a Hb inferior a 7 g/dL existe gran
de risco de hipxia tecidual e comprometimento das funes vitais.
Neste caso, o paciente se beneficia com a transfuso de CH. Entre 7 e 10
g/dL de Hb, a indicao de transfuso fica na dependncia da avaliao
do estado clnico do paciente.
Um exemplo o que ocorre em pacientes com doenas pulmonares
obstrutivas crnicas que devem ser mantidos com Hb acima de 10 g/
dL. Do mesmo modo, pacientes com cardiopatias isqumicas agudas,
parecem se beneficiar com nveis de Hb acima de 9 a 10 g/dL. Em pa
cientes acima de 65 anos de idade, sintomticos, aceitvel transfundir
com nveis de Hb < 9 g/dL.
Recentemente tem sido aceito, com alto grau de evidncia, a indicao
de transfuso de CH se nveis de Hb estiverem abaixo de 7 g/dL somen
te se o paciente no apresentar sinais clnicos de hipxia tecidual ou
sintomas como dor precordial, taquicardia no responsiva a reposio
volmica, etc, mesmo em pacientes de terapia intensiva.
Nos pacientes cirrgicos estveis no perodo psoperatrio, sem si
nais de hipxia tecidual ou consumo aumentado de O2, nveis de Hb de
8 g/dL so aceitveis.
Do ponto de vista prtico, anemias de instalao crnica, que cursam
com normovolemia, so muito melhor toleradas do que anemias de
instalao aguda.
Em situaes de anemia, sempre que possvel, devese considerar ou
tras formas de intervenes teraputicas, tais como reposio de ferro
ou o tratamento com eritropoetina, antes da transfuso.
De maneira ideal, a deciso da realizao da transfuso de CH deve
ser baseada em uma constelao de fatores clnicos e laboratoriais, tais
como: idade do paciente, velocidade de instalao da anemia, histria
natural da anemia, volume intravascular e a presena de cofatores fisio
lgicos que afetam a funo cardiopulmonar.
Alguns aspectos devem ser levados em considerao e a transfuso
deve ser considerada nas seguintes situaes:
32
Anemia aguda: para aliviar sintomas de descompensao clnica
relacionados com a perda de sangue.
Anemia crnica: para aliviar sintomas relacionados com a dimi
nuio do volume de hemcias, quando outras intervenes tera
puticas, tais como reposio de ferro, cido flico ou vitamina B12
ou o tratamento com eritropoetina, ou ambas, foram insuficientes.
A transfuso de concentrado de hemcias no deve ser considerada
nas seguintes situaes:

Para promover aumento da sensao de bemestar.

Para promover a cicatrizao de feridas.

Profilaticamente.

Para expanso do volume vascular, quando a capacidade de trans
porte de O2 estiver adequada.
Compatibilidade ABO e RhD
A compatibilidade ABO e RhD para a transfuso de hemcias pode ser
vista no Quadro 3, abaixo.
Quadro 3Compatibilidade ABO e RhD para transfuso de CH*
ABO/RhD do paciente Hemcias compatveis
O RhD positivo O RhD positivo / O RhD negativo
A RhD positivo A RhD positivo / A RhD negativo
B RhD positivo B RhD positivo / B RhD negativo
AB RhD positivo AB RhD positivo / O RhD positivo /
A RhD positivo / B RhD positivo / AB
RhD negativo / O RhD negativo / A RhD
negativo / B RhD negativo
O RhD negativo O RhD negativo
A RhD negativo A RhD negativo
B RhD negativo B RhD negativo
AB RhD negativo AB RhD negativo / O RhD negativo /
ARhD negativo / B RhD negativo
Fonte: Dante Mario Langhi Jr
* Em casos de urgncia, possvel transfundir hemcias RhD positivo para pacientes RhD negativos.
33
3.1.2 Dose e modo de administrao
Deve ser transfundida a quantidade de hemcias suficiente para a cor
reo dos sinais/sintomas de hipxia, ou para que a Hb atinja nveis
aceitveis. Em indivduo adulto de estatura mdia, a transfuso de uma
unidade de CH normalmente eleva o Ht em 3% e a Hb em 1 g/dL. Em
pacientes peditricos, o volume a ser transfundido para obteno dos
mesmos resultados deve ser de 10 a 15mL/kg.
O tempo de infuso de cada unidade de CH deve ser de 60min a 120
minutos (min) em pacientes adultos. Em pacientes peditricos, no
exceder a velocidade de infuso de 2030mL/kg/hora. A avaliao da
resposta teraputica transfuso de CH deve ser feita atravs de nova
dosagem de Hb ou Ht 12 horas (h) aps a transfuso, considerando
tambm a resposta clnica. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao la
boratorial pode ser feita 30min aps o trmino da transfuso e possui
resultados comparveis.
3.2 Concentrado de plaquetas

Os concentrados de plaquetas (CP) unitrios contm aproximadamen
te 5,5 x 1010 plaquetas em 5060mL de plasma, j as unidades por afre
se contm, pelo menos, 3,0 x 1011 plaquetas em 200300mL de plasma
(correspondente a 68U de CP unitrios).
Basicamente, as indicaes de transfuso de CP esto associadas s
plaquetopenias desencadeadas por falncia medular, raramente in
dicamos a reposio em plaquetopenias por destruio perifrica ou
alteraes congnitas de funo plaquetria.
a) Plaquetopenias por falncia medular

A discusso inicial que surge quanto indicao de transfuso de
CP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas falncia
medular (doenas hematolgicas e/ou quimioterapia e radioterapia)
referese utilizao de transfuses profilticas.
Nas situaes de plaquetopenias por tempo determinado, frequente

mente associadas a mtodos teraputicos para doenas oncolgicas ou
34
oncohematolgicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante
de clulas progenitoras hematopoiticas, indicase a transfuso pro
filtica:
se contagens inferiores a 10.000/L na ausncia de fatores de risco;
se inferiores a 20.000/L na presena de fatores associados a even
tos hemorrgicos como febre (>38C), manifestaes hemorr
gicas menores (petquias, equimoses, gengivorragias), doena
transplante versus hospedeiro (GVHD graft versus host disease),
esplenomegalia, utilizao de medicaes que encurtam a sobre
vida das plaquetas (alguns antibiticos e antifngicos), hiperleu
cocitose (contagem maior que 30.000/mm), presena de outras
alteraes da hemostasia (por exemplo, leucemia promieloctica
aguda) ou queda rpida da contagem de plaquetas.
Alguns trabalhos identificam duas situaes especiais:

Pacientes peditricos toleram contagens plaquetrias mais baixas,
definindose como critrio de indicao de transfuso de CP con
tagens inferiores a 5.000/L em pacientes estveis;
Pacientes adultos portadores de tumores slidos teriam maior
risco de sangramento quando submetidos quimioterapia e/ou
radioterapia associados necrose tumoral, sendo indicado trans
fuso de CP se contagens inferiores a 20.000/L.
Em situaes em que a plaquetopenia por falncia medular tem um ca
rter crnico (por exemplo, pacientes portadores de anemia aplstica
grave ou sndrome mielodisplsica), os pacientes devem ser observa
dos sem transfuso de CP. Esta estaria indicada profilaticamente so
mente se contagens inferiores a 5.000/L ou se inferiores a 10.000/L,
na presena de manifestaes hemorrgicas.
Estudos recentes demonstraram que em situaes de plaquetopenias
por falncia medular associada ao transplante autlogo de clula he
matopoitica seguro no transfundir CP mesmo se contagens infe
riores a 10.000/L na ausncia de sangramento se for possvel manter
um controle rigoroso do paciente com disponibilidade imediata de
transfuso se surgirem manifestaes hemorrgicas menores. Esta
conduta diminui o risco de refratariedade plaquetria, o custo hospita
lar relacionado ao procedimento e o consumo de CP, sem comprome
ter a segurana do paciente.
35
b) Distrbios associados a alteraes de funo plaquetria
Pacientes portadores de alteraes da funo plaquetria raramente
necessitam de transfuses de CP. Nas situaes de disfunes con
gnitas como trombastenia de Glanzmann (deficincia congnita da
GPIIb/IIIa), sndrome de BernardSoulier (deficincia da GPIb/IX),
sndrome da plaqueta cinza (deficincia dos grnulos alfa) etc., a ocor
rncia de sangramentos graves pouco frequente. A recomendao
teraputica de transfuso de CP prprocedimentos cirrgicos ou
invasivos e no caso de sangramentos aps utilizao, sem resultados,
de outros mtodos como agentes antifibrinolticos e DDAVP (1dea
mino8Darginina vasopressina).
Frequentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardacos
cirrgicos, com utilizao de circulao extracorprea por tempos su
periores a 90120min, a funo plaquetria pode estar comprometida,
por mecanismos associados ativao plaquetria, desencadeando
sangramento difuso intraoperatrio. Nesta situao, mesmo com con
tagens superiores a 50.000/L, est indicada a transfuso de CP.
c) Plaquetopenias por diluio ou destruio perifrica

Quatro situaes importantes podem ser caracterizadas neste grupo,
no qual temos uma diluio da concentrao das plaquetas ou um con
sumo aumentado e/ou destruio por mecanismos imunes:
Transfuso macia: esperase uma contagem de plaquetas inferior a
50.000/L se aproximadamente duas volemias sanguneas forem tro
cadas do paciente. Nesta situao, recomendase a transfuso de CP
se a contagem for inferior a 50.000/L e se inferior a 100.000/L na
presena de alteraes graves da hemostasia, trauma mltiplo ou de
sistema nervoso central;
Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta situao, a re
posio de plaquetas e fatores de coagulao desencorajada, pois no
h evidncias de efeitos benficos profilaticamente, porm, em presen
a de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, devese
iniciar a reposio de fatores de coagulao (PFC) e de CP objetivando
contagens superiores a 20.000/L;
Plaquetopenias imunes: a mais frequente forma de plaquetopenia
imune a prpura trombocitopnica imune (PTI), associada presen
a de autoanticorpos antiplaquetas. Nesta situao, a transfuso de CP
36
restrita a situaes de sangramentos graves que coloquem em risco
a vida dos pacientes. A teraputica de reposio deve ser agressiva e
sempre associada a formas de tratamento especfico como altas doses
de corticides e imunoglobulina.
Dengue Hemorrgica: a trombocitopenia que acompanha os casos de
dengue hemorrgica causada pela presena de anticorpos que, diri
gidos contra protenas virais, apresentam reao cruzada contra ant
genos plaquetrios. Na prtica, esta plaquetopenia se comporta como
a da PTI, portanto no h indicao para a transfuso profiltica de CP
independentemente da contagem de plaquetas no sangue perifrico.
A transfuso profiltica de CP tambm no est indicada nas trombo
citopenias que podem acompanhar a Leptospirose e as Riquetsioses.
d) Procedimentos cirrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopnicos

Existe uma grande variedade de dados associados a indicaes de
transfuso de CP em pacientes plaquetopnicos submetidos a proce
dimentos cirrgicos ou invasivos, porm a dificuldade de compara
o entre os trabalhos leva a uma dificuldade de definio de critrios
conclusivos. Existe um consenso que contagens superiores a 50.000/
L so suficientes para a maioria dos casos, exceto para procedimentos
neurocirrgicos e oftalmolgicos para os quais nveis mais elevados
so exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/L).
O Quadro 4, a seguir, demonstra diferentes critrios de indicao para
transfuso de CP em situaes cirrgicas especficas que podem ser
utilizados como orientao de conduta. Cabe ainda ressaltar que, nes
tes procedimentos, a habilidade do profissional que os executa rele
vante na ocorrncia de complicaes.
Quadro 4Indicao de transfuso para procedimentos cirrgicos e/ou
invasivos
Condio Nvel Desejado (/L)
Puno lombar para coleta de lquor ou quimioterapia superior a 20.000/L
pacientes peditricos superior a 30.000/L
pacientes adultos
Bipsia e aspirado de medula ssea superior a 20.000/L
Endoscopia digestiva superior a 20.000 40.000/L
sem bipsia superior a 50.000/L
com bipsia
Bipsia heptica superior a 50.000/L
continua
37
concluso
Condio Nvel Desejado (/L)

Broncoscopia com instrumento de fibra ptica superior a 20.000 40.000/L
sem bipsia superior a 50.000/L
com bipsia
Cirurgias de mdio e grande porte superior a 50.000/L
Cirurgias oftalmolgicas e neurolgicas superior a 100.000/L
Fonte: Marcelo Addas Carvalho
Na prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e na plaquetopenia

induzida por heparina (PIH) a indicao de transfuso de CP est res
trita a situaes de sangramento grave, colocando em risco a vida do
paciente. A transfuso profiltica mesmo para realizao de procedi
mentos invasivos e/ou cirrgicos deve ser evitada, pois alguns traba
lhos cientficos demonstram piora do quadro clnico ou risco de ocor
rncia de fenmenos tromboemblicos.

As plaquetas possuem antgenos ABO na sua superfcie e nveis de
expresso variveis individualmente. Existem evidncias de que a
transfuso de CP ABO incompatveis reduz, aproximadamente, 20%
o incremento da contagem ps transfusional e parece ser mais rele
vante quando os ttulos de anticorpos naturais presentes no receptor
so elevados associado alta expresso do correspondente antgeno
nas plaquetas do CP, situao esta pouco frequente. O significado cl
nico da transfuso de CP ABO incompatvel parece pouco relevante.
Contrariamente, existem evidncias de que a transfuso de CP ABO
incompatveis desenvolva refratariedade de causa imune associada
aloimunizao com maior frequncia quando comparada com trans
fuses de plaquetas ABO idnticas. Em resumo, devese preferir trans
fuso de CP ABO compatvel, porm, se esta no for possvel, optar
por transfuses de unidades ABO incompatveis em pacientes que no
necessitaro de suporte crnico.
A aloimunizao contra o antgeno RhD est associada contamina
o por hemcias dos CP. Alguns estudos demonstram a ocorrncia
desta aloimunizao em aproximadamente 10% dos pacientes RhD ne
gativos transfundidos com CP RhD positivos, esta menos frequente
em pacientes oncohematolgicos e peditricos e nos que recebem CP
obtidos por afrese (pela menor contaminao por hemcias) e pode
38
ser evitada utilizandose imunoprofilaxia antiD (imunoglobulina
antiD).

A dose preconizada de 1 unidade de CP para cada 7 a 10 kg de peso
do paciente, porm podese considerar tambm a contagem de pla
quetas desejada dependendo da presena ou ausncia de sangramento
como segue:
Transfuses teraputicas (contagem desejada superior a 40.000/L):

Adultos > 55kg de peso dose mnima de 6,0 x 1011 (810U de CP
unitrios ou 1U CP obtidos por afrese).
Pacientes 1555 kg de peso dose mnima de 3,0 x 1011 (46U de
CP unitrios ou 0,51U CP obtidos por afrese).
Crianas < 15 kg dose de 510 mL/kg.
Transfuses profilticas (contagem desejada superior a 25.000/L):

Adultos > 55 kg de peso dose mnima de 4,0 x 1011 (68U de CP
unitrios ou 1U CP obtidos por afrese).
Pacientes menores dose 1U de CP unitrios para cada 10 kg de
peso.
A dose de plaquetas pode ser calculada de maneira mais detalhada
ou precisa, identificandose o incremento plaquetrio desejado (IP) e
levandose em conta a volemia sangunea (VS) e o sequestro esplnico
estimado (aproximadamente 33%), utilizandose para isso a frmula
abaixo:
IP x VS
Dose (x109) =
F
onde:
IP incremento plaquetrio desejado (x109/L)
VS volemia sangunea (L)
F fator de correo (0,67)
Doses menores (1,5 x 1011 ou 34U de CP unitrias) podem ser utiliza

das nos casos de transfuses profilticas em pacientes estveis sem san
gramento e mantidos em ambiente hospitalar com acompanhamento
prximo. Nesta situao, a necessidade transfusional mais frequente,
porm tem se demonstrado bastante segura.
39
O tempo de infuso da dose de CP deve ser de aproximadamente
30min em pacientes adultos ou peditricos, no excedendo a veloci
dade de infuso de 2030mL/kg/hora. A avaliao da resposta terapu
tica a transfuso de CP deve ser feita atravs de nova contagem das
plaquetas 1 hora aps a transfuso, porm a resposta clnica tambm
deve ser considerada. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao labora
torial 10min aps o trmino da transfuso pode facilitar a avaliao da
resposta e possui resultados comparveis. Dois indicadores podem ser
calculados e so teis no acompanhamento da eficcia transfusional
principalmente em transfuses profilticas:
Recuperao plaquetria R (%)
IP x VS x 100
R=
dose (x109)
onde:
VS volemia sangunea (L)
Incremento corrigido da contagem (ICC)
IP x SC
ICC =
dose (x1011)
onde:
SC superfcie corporal (m2)
Utilizando estes indicadores, definese como uma transfuso de CP

eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1h e a 20% em 2024h
aps a transfuso ou de ICC superiores a 7,5 em 1h e a 4,55,0 em
2024h. Esta avaliao til na prtica clnica para o diagnstico de
refratariedade plaquetria.
40
3.3 Plasma

As indicaes para o uso do plasma fresco congelado (PFC) so res
tritas e correlacionadas a sua propriedade de conter as protenas da
coagulao. O componente deve ser usado, portanto, no tratamento de
pacientes com distrbio da coagulao, particularmente naqueles em
que h deficincia de mltiplos fatores e apenas quando no estiverem
disponveis produtos com concentrados estveis de fatores da coagula
o e menor risco de contaminao viral. Portanto, as indicaes so:
a) Sangramento ou risco de sangramento causado por deficincia de

mltiplos fatores da coagulao
Hepatopatia: a reduo na sntese dos fatores da coagulao (I, II, VII,
IX e X) diretamente correlacionada ao grau de dano do parnquima
heptico e evidenciada laboratorialmente pelo alargamento do Tem
po de Protrombina (TP), um fator predisponente ao sangramento
em pacientes com hepatopatia. No entanto, o distrbio de coagulao
na doena heptica complexo, relacionado tambm a anormalidades
em plaquetas, fibrinlise e inibidores da coagulao, alm de disfibri
nogenemia. O paciente hepatopata, entretanto, raramente sangra na
ausncia de fatores predisponentes como cirurgia, bipsia heptica ou
ruptura de varizes de esfago.
A utilizao de PFC com o intuito de prevenir hemorragia nestes pa
cientes pode ser feita, mas corrige incompletamente o distrbio da he
mostasia e no consenso, pois as alteraes plaquetrias e vasculares
parecem ser mais importantes nesta circunstncia. No h evidncias
que indiquem a eficcia da transfuso de PFC antes da realizao de
procedimentos invasivos com o objetivo de prevenir complicaes he
morrgicas. Nestes casos, a utilizao de tcnica cirrgica cuidadosa
realizada por profissional experiente na realizao do procedimento
parece ser o principal fator para prevenir tais complicaes.
A resposta ao PFC imprevisvel na hepatopatia e no existe corre
lao entre alterao do TP e risco de sangramento. Evidncias suge
rem que no h benefcio da reposio de PFC em pacientes com TP
alargado sem sangramento. Hepatopatas com sangramento ativo, por
outro lado, podem se beneficiar da reposio de fatores da coagula
41
o a partir do PFC. Por sua vez, o Complexo Protrombnico eficaz
na correo da deficincia de fatores de coagulao no hepatopata. No
entanto, sua associao com eventos trombticos desencoraja o uso
nestes pacientes.
Coagulao Intravascular Disseminada (CID): este grave distrbio
da hemostasia, associado septicemia, perda macia de sangue, in
jria vascular grave ou presena de veneno de cobras, lquido amni
tico e enzimas pancreticas na circulao desequilibra o mecanismo
da coagulao. Todos os fatores da coagulao esto diminudos na
CID, mas o Fibrinognio, FVIII e FXIII so os mais afetados. O quadro
clnico apresentado pelo paciente varia de sangramento microvascular
importante a apenas alteraes laboratoriais. O tratamento da condi
o desencadeante a abordagem adequada para estes pacientes, mas a
transfuso de PFC associada reposio de outros hemocomponentes
(Concentrado de Plaquetas e Crioprecipitado) est indicada quando
h sangramento. No paciente sem hemorragia a transfuso de hemo
componentes no se justifica.
b) Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais an-

tagonistas da vitamina K (Warfarina) ou necessidade de reverso ur-
gente da anticoagulao
Sangramento relacionado ao excessiva da Warfarina, evidenciada
por alargamento do TP padronizado pelo INR (International Nor
malized Ratio) pode ser corrigido por uma srie de medidas como a
suspenso do anticoagulante, administrao oral ou parenteral da vi
tamina K e transfuso de PFC ou de Complexo Protrombnico (Con
centrado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do
quadro apresentado pelo paciente.
A utilizao do PFC (15mL/kg a 20mL/kg) em pacientes com sangra
mento importante relacionado anticoagulao oral pode ser feita
para reverter rapidamente seu efeito. Recomendase a associao de
administrao de vitamina K.
Quando disponvel, o Complexo Protrombnico prefervel ao PFC,
por apresentar menor risco de transmisso de agentes infecciosos.
c) Transfuso macia com sangramento por coagulopatia

A depleo dos fatores de coagulao no comum em pacientes sub
metidos transfuso macia a no ser quando apresentam distrbio
42
associado da coagulao. A coagulopatia no trauma complexa resul
tando do efeito da perda sangunea, acidose, hipotermia, consumo,
fibrinlise e diluio. No um fenmeno frequente e parece estar as
sociada principalmente ao retardo na adoo de medidas eficazes de
ressuscitao. Correlacionase principalmente ao trauma grave e pode
estar presente no paciente com perda sangunea superior a 40% da vo
lemia sangunea mesmo antes do incio da reposio de hemocompo
nentes. A diluio para nveis crticos ocorre aps a perda de mais de 1,2
volemia para os fatores da coagulao e 2 volemias para plaquetas e a
reposio de fluidos utilizando cristaloide na abordagem inicial da res
suscitao pode agravar este efeito. A hipotermia, relacionada imobi
lizao do paciente em baixa temperatura ambiente (salas climatizados,
por exemplo) por sua vez, retarda as reaes enzimticas da cascata
da coagulao, potencializando o efeito da hemodiluio. O consumo
dos fatores de coagulao, at agora entendido como CID, pode es
tar relacionado principalmente s alteraes no local da injria vas
cular, envolvendo alteraes moleculares a partir da clula endotelial.
A prescrio sistemtica de PFC em pacientes recebendo transfuso
de grandes volumes de CH por sangramento, utilizando frmulas au
tomticas de reposio no tem se mostrado eficaz na preveno de
distrbios da coagulao nesses pacientes. Por outro lado, embora o
tempo de protrombina (TPAP) e o tempo de tromboplastina parcial
ativado (TTPa) no apresentem boa correlao com a necessidade de
reposio, sua alterao um critrio mais racional para guiar a indica
o e monitoramento da transfuso. Alguns autores tm sugerido que
a tromboelastografia (TEG) e a tromboelastometria rotacional (RO
TEM) poderiam monitorar a coagulopatia relacionada a situaes de
transfuso macia associada ao trauma de forma mais fidedigna e em
tempo real.
A avaliao clnica do paciente com a correo de outros distrbios que
afetam o mecanismo de hemostasia (plaquetopenia, leses anatmicas,
hipotermia, hipo ou disfibrinogenemia) deve fazer parte do manuseio
do paciente.
43
d) Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficincia
isolada de fator da coagulao para a qual no h produto com me-
nor risco de contaminao viral (concentrado de fator da coagulao)
disponvel
Aplicase especialmente para deficincia de Fator V. Na deficincia
congnita de Fator XI (hemofilia C), o uso do PFC a opo teraputica
disponvel no Brasil para pacientes com sangramento associado a esta
deficincia, ou antes, de procedimentos invasivos. No entanto, embora
existam apresentaes de Concentrado de FXI fora do Pas, seu uso no
consensual em funo da associao com complicaes trombticas.
e) Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)

A utilizao do PFC como lquido de reposio na plasmafrese tera
putica considerada tratamento de primeira linha para pacientes com
PTT. Est comprovado que o PFC fonte da metaloprotease (ADA
MTS13) que metaboliza o fator de von Willebrand e cuja deficincia
est relacionada ao acmulo de multmeros de alto peso molecular
observado nestes pacientes, responsvel pelo estado de ativao pla
quetria e consumo. A adoo de esquemas de reposio de PFC em
regime de plasmafrese diria representou grande impacto na histria
natural da PTT reduzindo a mortalidade de 90% para taxas inferiores
a 30%, em alguns estudos.
f) Plasma isento de crioprecipitado (PIC) e plasma fresco congelado de

24 horas (PFC24)
O PIC no tem todos os fatores da coagulao. Seu uso clnico pode
estar restrito a reposio volmica na plasmafrese em pacientes com
PTT, em detrimento do PFC. No entanto, no h evidncias que com
provem melhores resultados do que com o uso do PFC. O PFC24, por
sua vez, apesar de apresentar uma diminuio dos nveis de fatores da
coagulao pode ser usado nas mesmas situaes clnicas com indica
o para reposio destes fatores.
O uso inadequado do plasma (PFC, PFC24 e PIC) relacionado a in
dicaes incorretas e imprecisas e para as quais h alternativas mais
seguras e eficazes frequentemente resulta em exposio desnecessria
do paciente aos riscos transfusionais. Na transfuso de plasma, alm
dos riscos associados contaminao com vrus e outros patgenos
transmissveis pelo sangue, merecem especial ateno as complicaes
44
transfusionais relacionadas a anafilaxia e reaes alrgicas, leso pul
monar aguda associada a transfuso (TRALI), hemlise a partir de
anticorpos presentes no plasma transfundido e sobrecarga volmica
associada a transfuso (TACO). Existem algumas situaes clnicas re
conhecidas como de uso inapropriado para o plasma, descritas a seguir.
Justificativas imprecisas para o uso do plasma, como melhorar e acele
rar processos de cicatrizao ou recompor sangue total antes da utili
zao devem ser abandonadas e no so reconhecidas como indicao
aceitvel.Alm disso, o tratamento de coagulopatias corrigidas apro
priadamente com administrao de vitamina K, crioprecipitado, ou re
posio de fatores especficos da coagulao a partir de hemoderivados
deve ser feito a partir da utilizao das medidas especficas, visando
maior eficcia teraputica e menor risco.
Deve ser ressaltado como contraindicao o uso de PFC, PIC ou
PFC24 nas seguintes situaes:
Como expansor volmico e em pacientes com hipovolemias agu
das (com ou sem hipoalbuminemia).
Em sangramentos sem coagulopatia.
Para correo de testes anormais da coagulao na ausncia de
sangramento.
Em estados de perda protica e imunodeficincias.

No h necessidade da realizao de provas de compatibilidade antes
da transfuso de PFC/PIC/PFC24. Os componentes devem ser prefe
rencialmente ABO compatveis, mas no necessariamente idnticos.
As complicaes relacionadas hemlise por transfuso de plasma
incompatvel so incomuns, porm doadores do grupo O podem apre
sentar ttulos altos de anticorpos antiA e antiB. O sistema Rh, por sua
vez, no precisa ser considerado.

O volume a ser transfundido depende do peso e da condio clnica e
hemodinmica do paciente. A utilizao de 1020mL de PFC por quilo
de peso aumenta de 20% a 30% os nveis dos fatores de coagulao do
paciente, chegando a nveis hemostticos.
45
Embora no haja correlao direta entre alteraes de tempo de
protrombina (TPAP) e de tempo de tromboplastina parcial ativado
(TTPa) e risco de sangramento, quando utilizada na correo de de
ficincia de mltiplos fatores da coagulao, a reposio de PFC deve
ser monitorizada laboratorialmente. O TPAP maior que 1,5 vezes o
ponto mdio da variao normal e/ou o TTPa maior do que 1,5 vezes
o limite superior do normal, podem ser usados como parmetro para
reposio, de acordo com a situao clnica do paciente.
Quando for utilizado para correo de deficincias de fatores isolados
da coagulao (V ou XI, por exemplo), considerar o objetivo da repo
sio, a meiavida do fator reposto (Quadro 5), e o nvel basal do fator
no paciente para definir o intervalo entre as doses. A normalizao dos
testes da coagulao ou o controle do sangramento devem ser conside
rados como parmetro para parada da reposio de PFC.
Para definir o intervalo entre as doses de PFC, devese considerar o ob
jetivo da reposio e conhecer a deficincia que se deseja corrigir, res
peitando a meiavida do (s) fator (es) da coagulao que se deseja repor.
Para fatores com meiavida longa (FXI, por exemplo) a repetio da
dose a cada 24 horas por vrios dias pode produzir um grande aumento
nos nveis plasmticos do paciente. A reposio de fatores com meiavi
da curta, por outro lado, pode necessitar de repetio mais frequente
da dose calculada para o paciente. Portanto, a definio do intervalo
entre as doses est correlacionada com o objetivo da reposio de PFC.
Quadro 5Concentrao e meiavida dos fatores de coagulao presentes
no PFC
Concentrao PFC Meiavida em
Fator Nvel hemosttico
(UI/mL)* horas
Fibrinognio 267 100150 1mg/mL
Fator II 80 5080 4050%
Fator V 80 1224 1030%
Fator VII 90 6 1020%
Fator VIII 92 12 30100%
Fator IX 100 24 2060%
Fator X 85 3060 1040%
Fator XI 100 4080 2030%
Fator XIII 83 150300 10%
F vW 80 24 2050%
Protena C 8
continua
46
concluso
Concentrao PFC Meiavida em

Fator Nvel hemosttico
(UI/mL)* horas
Protena S 1222
Fibronectina 2472
AT III 100 4560
Fonte: Luciana Maria de Barros Carlos
Antes de ser utilizado para transfuso, o PFC deve ser completamente

descongelado em banhomaria a 37C ou em equipamentos apropria
dos para este fim. Caso seja descongelado em banhomaria, deve ser
envolto em saco plstico, de modo a evitar o contato direto da bolsa,
especialmente do ponto de entrada, com a gua. O banhomaria deve
ser limpo diariamente e a gua deve ser substituda. Uma vez descon
gelado, deve ser usado o mais rpido possvel, em, no mximo, 6 horas
aps o descongelamento se mantido temperatura ambiente ou at
24 horas se mantido em refrigerao (26C). Depois de descongelado
no pode haver recongelamento.
Imediatamente antes da infuso a unidade de PFC deve ser examinada.
Bolsas com sinais de vazamento quando submetidas presso e alte
raes de cor no podem ser utilizadas para transfuso. A presena de
precipitados, filamentos de fibrina e turbidez pode estar relacionada
contaminao bacteriana e as bolsas que apresentarem estas alteraes
tambm no devem ser utilizadas. Bolsas com aspecto leitoso associa
do lipemia tambm devem ser descartadas do uso para transfuso.
Na transfuso de plasma, todos os cuidados relacionados transfuso
de hemocomponentes devem ser seguidos criteriosamente. A confe
rncia da identidade do paciente e rtulo da bolsa antes do incio da
infuso e uso de equipo com filtro de 170 a 220 nm so medidas obri
gatrias. O tempo mximo de infuso deve ser de 1 hora.
47
3.4 Crioprecipitado

O crioprecipitado (CRIO) est indicado no tratamento de hipofibrino
genemia congnita ou adquirida (<100mg/dL), disfibrinogenemia ou
deficincia de fator XIII. A hipofibrinogenemia adquirida pode ser ob
servada aps tratamento tromboltico, transfuso macia ou coagula
o intravascular disseminada (CID). Somente 50% do total dos 200mg
de fibrinognio administrados/bolsa no paciente com complicaes
devido transfuso macia so recuperados por meio intravascular.
Pode ser til tambm no tratamento de sangramento ou no procedi
mento invasivo em pacientes urmicos, com o intuito de diminuir o
tempo de sangramento (TS) e diminuir o sangramento, mas esta op
o tem sido substituda pelo tratamento com eritropoetina, acetato de
desmopressina (DDAVP) ou estrgeno conjugado.
Devido s opes teraputicas disponveis como o fator VIII recombi
nante e derivados de fator VIII ps inativao viral, o (CRIO) est con
traindicado para tratamento de pacientes com Hemofilia A e o mesmo
se aplica a pacientes portadores de Doena de von Willebrand.
O uso tpico de fibrinognio na composio de cola de fibrina, utili
zando clcio e trombina bovina est gradativamente sendo substitudo
pelo preparado comercial que utiliza mtodo de inativao viral e in
corpora a trombina humana. Casos relatados de formao de anticor
pos contra Fator V, sangramentos e complicaes no monitoramento
de anticoagulantes foram descritos com uso de trombina bovina e no
com a humana.
O (CRIO) no deve ser usado no tratamento de pacientes com defici
ncias de outros fatores que no sejam de fibrinognio ou Fator XIII.
Indicao de uso de crioprecipitado:

Repor fibrinognio em pacientes com hemorragia e deficincia
isolada congnita ou adquirida de fibrinognio, quando no se
dispuser do concentrado de fibrinognio industrial purificado.
Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular
disseminada (CID) e graves hipofibrinogenemias.
48
Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por deficincia
deste fator, quando no se dispuser do concentrado de Fator XIII
industrial purificado.
Repor Fator de von Willebrand em pacientes que no tm indi
cao de DDAVP ou no respondem ao uso de DDAVP, quan
do no se dispuser de concentrados de Fator de von Willebrand
ou de concentrados de Fator VIII ricos em multmeros de von
Willebrand.

O crioprecipitado contm anticorpos ABO, portanto sempre que pos
svel utilizar componente ABO compatvel. Quando no houver dis
ponibilidade de bolsa ABO compatvel, todos os grupos ABO sero
aceitos para transfuso, exceto em crianas. Raramente, a infuso de
grandes volumes de crioprecipitado ABO incompatvel pode causar
hemlise. Com a infuso de volumes menores, podese observar o tes
te de antiglobulina direto (TAD) positivo.

Antes da infuso, o crioprecipitado deve ser descongelado entre 30C
e 37C no prazo de at 15 minutos e transfundido imediatamente. O
descongelamento em banhomaria deve ser realizado utilizando bolsa
plstica e protegendo contra contaminao bacteriana. Se o produto
descongelado no for utilizado imediatamente, poder ser estocado
por at 6 horas, em temperatura ambiente (2024C) ou por at 4 horas
quando o sistema for aberto ou realizado em pool (obedecendo ao pri
meiro horrio da primeira unidade).
Cada unidade aumentar o fibrinognio em 510mg/dL em um adulto
mdio, na ausncia de grandes sangramentos ou de consumo excessivo
de fibrinognio. O nvel hemosttico de 70100 mg/dL. As unida
des de CRIO so infundidas por meio de filtro padro de transfuso
(170).
O clculo da quantidade de bolsas necessria para correo de hipo

fibrinogenemia depender da natureza do episdio de sangramento e
da gravidade da deficincia inicial. O clculo do nmero de unidades
de CRIO necessrio para correo da queda de fibrinognio (nveis
inferiores a 70100mg/dL) est descrito abaixo:
49
Peso (kg) x 70 mL/kg = volume sanguneo (mL).
Volume sanguneo (mL) x (1,0 hematcrito) = volume plasm
tico (mL).
mg de fibrinognio desejado = [nvel de fibrinognio desejado
(mg/dL)] fibrinognio inicial (mg/dL) x volume plasmtico
(mL) / 100 mL/dL.
Nmero de bolsas necessrias = mg de fibrinognio desejado divi
dido por 250 mg de fibrinognio/bolsa.
Esse clculo assume que 100% do fibrinognio administrado so recu
perados no espao intravascular, porm convm lembrar que a quanti
dade em cada bolsa pode ser varivel.
Outra forma mais prtica para tratar os pacientes com hipofibrino
genemia ou disfibrinogenemia e deficincia de Fator XIII o clcu
lo de 1.01.5 bolsas de crioprecipitado por cada 10kg de peso do pa
ciente com a inteno de atingir nvel de fibrinognio hemosttico de
100mg/dL, reavaliando a cada 34 dias.
A quantidade de crioprecipitado pode ser diminuda quando houver
administrao concomitante de concentrado de hemcias e/ou de pla
quetas porque estes produtos contm 24mg de fibrinognio/mL, que
corresponde a 2U de crioprecipitado.
3.5 Concentrado de granulcitos

Ainda hoje no est totalmente definido se, mesmo grandes doses de
granulcitos, so teis em debelar infeces e aumentar a sobrevida de
pacientes neutropnicos imunossuprimidos para, com segurana, se
dizer que existem benefcios que superem os riscos desta teraputica
cara. Antes da indicao de transfuso de concentrado de granulci
tos (CG), considerar o uso de alternativas farmacolgicas como, por
exemplo, o GCSF e GMCSF.
Pacientes neutropnicos: as transfuses de CG so tipicamente utili
zadas em pacientes neutropnicos, geralmente com neutrfilos abaixo
de 500/L, com hipoplasia mielide de recuperao provvel, porm
no para os prximos 57 dias, que apresentem febre por 24 a 48 horas
50
e estejam com infeco bacteriana ou fngica documentadas por cul
turas ou por infeco parenquimatosa progressiva noresponsiva ao
uso de antibioticoterapia adequada.
Portadores de disfuno de neutrfilos: so tambm candidatos a
receber transfuses de granulcitos os pacientes com graves defeitos
hereditrios da funo neutroflica, como os portadores de doena
granulomatosa crnica, durante episdios infecciosos que coloquem
em risco suas vidas. Como so poucos os casos, a eficcia destas trans
fuses parece ser convincente no manuseio individual de pacientes
com infeces bacterianas ou fngicas recorrentes noresponsivas
teraputica, lembrandose, entretanto, que por serem indivduos cujo
sistema imunolgico usualmente normal, a aloimunizao pode se
tornar um problema significante.
Uso profiltico: a eficcia das transfuses profilticas de granulcitos
somente foi demonstrada quando a dose utilizada era grande, sendo
seus efeitos considerados modestos com riscos altos e anlise custoefi
ccia muito elevada. Podese dizer, portanto que, com base nas evidn
cias disponveis, no se pode recomendar a transfuso profiltica de
granulcitos como prtica rotineira, embora seja aceitvel como me
dida de suporte, sobretudo na fase neutropnica do transplante de me
dula ssea alognico e da induo do tratamento da leucemia mieli
de aguda (LMA), seja como profilaxia primria de infeces ou como
profilaxia secundria para prevenir reativao de infeces graves (por
exemplo, fngicas) com alto risco de recorrncia. Nestas situaes, as
transfuses profilticas de CG podem limitar o perodo de neutropenia
reduzindo subsequentemente suas complicaes.
Neonatos spticos: importante assinalar o uso de transfuso de CG
em neonatos spticos cuja mortalidade sabidamente elevada. Nestes
casos, os estudos so bastante heterogneos e no permitem uma con
cluso definida sobre sua eficcia em reduzir mortalidade sem aumen
tar a morbidade, sendo na prtica raramente utilizados. Possveis can
didatos a estas transfuses so crianas com forte evidncia de sepse
bacteriana ou fngica, com contagem de neutrfilos inferior a 3000/L
e estoque medular diminudo de precursores neutroflicos maduros.
contraindicao ao uso de transfuses de granulcitos a inexistncia
de possibilidade teraputica para a patologia de base, sendo tambm
irreal transfundir granulcitos em receptores dos quais no se espera
51
recuperao da medula ssea (MO) em um perodo razovel de tem
po. Alm disso, em razo do risco de graves efeitos adversos e de sua
provvel ineficcia, estas transfuses esto tambm contraindicadas
nos pacientes aloimunizados para os antgenos HLA e/ou de neutr
filos, quando no for possvel a obteno de granulcitos compatveis.
tambm contraindicao transfuso de CG a presena de graves
anormalidades respiratrias.

Em geral, os CG apresentam importante quantidade de hemcias que
devem ser ABO compatveis com o plasma dos receptores, sendo obri
gatria a realizao de teste de compatibilidade entre as hemcias do
doador e o soro/plasma do receptor da transfuso. Alm disso, ide
almente os receptores RhD negativos devem receber granulcitos de
doador RhD negativo.

Existe consenso na literatura de que a eficcia das transfuses de con
centrados de granulcitos est na dependncia direta da dose admi
nistrada. Recomendase que, em adultos, a dose utilizada seja superior
a 2,0 x 1010 granulcitos, iniciada aps breve observao clnica caso
a caso e repetida diariamente at que a infeco seja debelada, ou o
nmero absoluto de neutrfilos retorne a pelo menos 500/L (recu
perao medular) ou se observe toxicidade inaceitvel das transfuses
de CG. Para uso profiltico, so recomendadas transfuses de doses de
CG em dias alternados.
Considerando que os CG contm grande nmero de linfcitos, obri
gatria sua irradiao a fim de se prevenir a doena do enxertocon
trahospedeiro associada transfuso (DECHAT).
Para melhor aproveitamento transfusional, evitar aloimunizao HLA
dos receptores e reduzir as reaes transfusionais ideal que haja com
patibilidade HLA entre doador e receptor de CG. Esta uma situao
desejvel, porm de difcil execuo. Pode ser obtida pela realizao
de tipagem HLA de doadores e receptores, triagem laboratorial para
anticorpos antiHLA ou antineutrfilo em receptores, seleo de do
adores com HLA idntico ao receptor e pela realizao de prova de
compatibilidade prtransfusional entre os leuccitos do doador e o
52
soro do receptor. Se o paciente no aloimunizado contra antgenos do
sistema HLA, a coleta de granulcitos usualmente feita de doadores
relacionados; devese, entretanto, evitar o uso de membros da famlia
como doadores de granulcitos para pacientes candidatos transplan
te de medula ssea alognico aparentado, pelo risco de aloimunizao.
O uso de CG HLAcompatvel geralmente reservado para receptores
aloimunizados para o sistema HLA cujos marcadores indiretos so a
refratariedade transfuso de doses adequadas de plaquetas e/ou no
elevao do nmero de neutrfilos aps transfuso de doses tambm
adequadas de CG.
Se o receptor negativo para o citomegalovrus (CMV), recomendase
o uso de CG provenientes de doadores soronegativos para o CMV.
Os concentrados de granulcitos devem ser administrados em am
biente hospitalar, sob superviso mdica, utilizandose filtrospadro
de transfuso de 170200m, lentamente em 1 a 2 horas de infuso
(1,0 x 1010/hora). No podem ser utilizados filtros de microagregados
e nem filtros para leucorreduo porque ambos removem leuccitos.
A prmedicao com paracetamol ou corticosterides apropriada
para prevenir recorrncia de reaes transfusionais adversas em pa
cientes que j tenham apresentado sintomas como calafrios e febre,
entretanto prmedicao profiltica rotineira no necessria. pr
tica comum separar a administrao de transfuso de concentrados de
granulcitos e a infuso de anfotericina B por cerca de 6 a 8 horas a fim
de diminuir a ocorrncia de reaes adversas pulmonares mais graves.
Dose recomendada para neonatos: 1,0 x 109 polimorfonuclea
res/kg/transfuso em 1015mL/kg/transfuso.
Dose recomendada para adultos e crianas maiores: 1,0 x 1010
polimorfonucleares/m2. Usualmente em adultos se utiliza a dose
de 2,03,0 x 1010 polimorfonucleares/transfuso.
53
4 Transfuso de
hemocomponente
em pediatria
A indicao de transfuso em Pediatria segue os mesmos princpios
da transfuso em adultos, no que concerne ao cuidadoso balano de
riscos e benefcios.
Os guidelines disponveis representam as opinies dos autores e incor
poram dados baseados em evidncia quando ela existe. A literatura
cientfica em transfuso neonatal quase sempre orientada pela prtica
e definida por consenso.
No universo da hemoterapia peditrica, os recmnascidos prtermo
representam um grupo de especial interesse, porque so os mais fre
quentemente transfundidos nas unidades de cuidado tercirio.
Para uso neste captulo, sero consideradas as seguintes definies:

Recmnascido (RN): at 28 dias de vida.
RN prtermo (RNPT): nascido at o ltimo dia da 37 semana de
gestao.
Por possurem programas transfusionais especficos, no so objeto
deste Guia as indicaes de transfuses nas anemias hemolticas con
gnitas ou adquiridas.
4.1 Transfuso de sangue total (ST)

Quase sempre, a transfuso de sangue total no oferece benefcios em
relao transfuso de hemocomponentes, da o seu uso extremamen
te restrito. O ST pode ser reconstitudo pela combinao de uma uni
dade de concentrado de hemcias (CH) com uma unidade compatvel
de plasma fresco congelado (PFC).
Indicaes
Exsanguneo transfuso para:
Doena Hemoltica do RN
Hiperbilirrubinemia com risco de kernicterus
Bypass cardiopulmonar: conduta muito controversa. No h evi
dncias do benefcio do ST como prime dos circuitos.
Oxigenao atravs de Membrana Extracorprea (ECMO): no h
protocolos definitivos. Muitos servios utilizam o ST reconstitudo
para o prime.
57
Exsanguneo Transfuso (ET)
A exsanguneo transfuso tem como objetivos remover as hemcias
ligadas aos anticorpos e o excesso de bilirrubina.
Doena Hemoltica do Feto e do RN (DHF / DHRN)

Aloanticorpos maternos dirigidos contra antgenos eritrocitrios do
feto so produzidos aps exposio de eritrcitos incompatveis du
rante a gestao ou em transfuso prvia. A maioria dos casos de ane
mia fetal grave e que requer tratamento intratero causada pelos an
ticorpos antiD, antic ou antiK1 (Kell). Isohemaglutininas IgG ABO,
que podem ocorrer independente de estmulo prvio, podem causar
DHRN, mas no comprometem o feto durante a gestao. AntiD
ainda um dos anticorpos mais comumente associados DHRN, em
bora a profilaxia com RhIG tenha reduzido dramaticamente a sua in
cidncia.
A DHF/DHRN resulta da destruio extravascular, no bao e no siste
ma reticuloendotelial, de hemcias fetais ligadas IgG. Esta destruio
imunomediada aumenta os nveis sricos de bilirrubina indireta. Du
rante a gestao, so eliminados, pela me, metablitos e bilirrubina
indireta que passam pela placenta. Aps o nascimento, o RN a termo
no capaz de metabolizar a bilirrubina de forma eficiente, devido
imaturidade da funo heptica, se expondo ao risco de desenvolver
encefalopatia bilirrubnica ou kernicterus.
Metade dos RN RhD positivos com anticorpos maternos detectveis
so pouco ou nada afetados e no requerem tratamento, enquanto
20% so gravemente afetados no tero. Destes, metade tem hemlise
significativa antes de 34 semanas de gestao e necessita de transfuso
intrauterina.
A incompatibilidade ABO a causa mais comum de DHRN acometen
do 0,7% a 2% dos RN. Altos ttulos de anticorpos IgG so mais comuns
em indivduos do grupo O. Consequentemente, os RN de mes do
grupo O so os mais afetados pela DHRN. Ainda que mes com altos
ttulos de antiA ou antiB sejam mais susceptveis a ter RN afetados,
o diagnstico da DHRN nem sempre guarda uma relao direta com
o ttulo do anticorpo. Um alto ttulo de IgG antiA ou antiB na me
uma evidncia importante, mas a sua ausncia no exclui o diagns
tico.
58
Seleo do Hemocomponente
O Quadro 6 apresenta os esquemas na seleo dos hemocomponentes
para Exsanguneo Transfuso (ET) e Transfuso Intrauterina (IT).
Quadro 6Seleo de CH para Exsanguneo Transfuso (ET) e transfuso
intrauterina (IT)
Seleo de CH para ET Seleo de CH para IT
Compatibilidade Grupo O negativo*, ausentes Grupo O negativo*,
ABO/RhD os antgenos eritrocitrios ausentes os antgenos
implicados eritrocitrios implicados
ou
ABO/RhD tipo especfico,
ausentes os antgenos
eritrocitrios implicados
Compatibilidade com Compatvel Compatvel
o soro materno
Tipo de anticoagulante CPDA ou AS com remoo do CPDA ou AS com remoo
e Ht sobrenadante do sobrenadante
Reconstituio de ST Hemcias plasma reduzidas
para Ht final de 4050%** +
PFC grupo AB ou compatvel
Validade Menos de 5 dias*** Menos de 5 dias***
Status para Risco reduzido = negativa Risco reduzido =
citomegalovrus para CMV ou desleucocitado negativa para CMV ou
(CMV) desleucocitado
Irradiao gama Irradiado Irradiado
(25Gy)
HbS Negativo Negativo
Fonte: Raquel Baumgratz Delgado
* Se ET indicada na ABODHRN hemcias do grupo O com baixos ttulos de plasma antiA e antiB devem ser
usadas ou hemcias do grupo O suspensas em plasma AB.
**Embora no haja consenso, hemcias plasmareduzidas com Ht de 5060% so adequadas para ET.
***Ou hemcias lavadas.
Dose de administrao (volume)

Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemcias e 2545%
da bilirrubina srica. O volume transfundido deve ser ajustado para
atingir o mais alto Ht pstransfusional, dependendo de cada situao
clnica. RN a termo: 2 x 85mL/kg (160mL/kg) e RNPT: 2 x 100mL/kg
(200mL/kg)
Volume a ser volemia (mL) x Ht desejado Ht prtransfusional

transfundido (mL)
=
Ht da unidade de CH
59
4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH)
Consideraes gerais
A anemia fisiolgica das primeiras semanas de vida autolimitada,
geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomtica.
Para os RNPT, esta queda dos nveis de Hb tende a ser mais acentuada.
Assim sendo, os critrios para transfuso de pacientes menores de 4
meses de vida so diferentes em relao s crianas mais velhas, pelos
seguintes motivos:
Constituem o grupo mais transfundido no universo peditrico.
Possuem pequena volemia.
Apresentam produo diminuda de eritropoetina (EPO) endge
na em resposta anemia, no caso dos RNPT.
Apresentam anemia fisiolgica da infncia mais acentuada.
Possuem sistema imune ineficiente na formao de anticorpos em
resposta aos antgenos eritrocitrios.
Para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientaes para
transfuso de hemcias seguem as mesmas diretrizes para os adultos
e devem se basear em sinais e sintomas e no somente em exames la
boratoriais.
Indicaes
Para a maioria das crianas, transfuses de CH devem ser consideradas
aps perda sangunea de 15% a 20% da volemia.
Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a hemoglobina (Hb) e o he
matcrito (Ht) podem no refletir a magnitude da perda. Nestas si
tuaes, os sinais de hipoperfuso palidez, hipotenso, taquicardia
e alteraes do nvel de conscincia podem orientar a necessidade
transfusional.
Os Quadros 7 e 8 apresentam as indicaes de transfuses para crian
as menores e maiores de 4 meses de idade
60
Quadro 7Indicaes de transfuso de CH em pacientes < 4 meses de idade
INDICAES
1. Hb <7g/dL com baixa contagem de reticulcitos e sintomas de anemia
(taquicardia, taquipnia, paciente sugando mal).
2. Hb <10g/dL e o paciente:
Com <35% de O2 em capacete (hood).
Com cateter de O2 nasal.
Sob Presso Area Positiva Contnua (CPAP) / Ventilao Controlada
Intermitente (VMI) com ventilao mecnica com P mdia <6 cm H2O.
Apnia significativa ou bradicardia (>6 episdios em 12 horas ou 2 episdios
em 24 horas, necessitando ventilao por mscara ou bolsa, em uso de doses
teraputicas de metilxantinas).
Taquicardia significativa ou taquipnia (FC >180 batimentos/min por 24h.
FR>80 irpm por 24h);
Ganho reduzido de peso (ganho < 10g/dia por 4 dias, recebendo 100kcal/kg/dia
3. Hb < 12 g/dL e o paciente:
Sob capacete (hood) de O2 >35%.
Com CPAP/VMI com P mdia 6 a 8 cm H2O.
4. Hb < 15 g/dL e o paciente:
Sob oxigenao de membrana extracorprea
Com cardiopatia congnita ciantica.
Quadro 8Indicaes de transfuso de CH em pacientes > 4 meses de idade

INDICAES
1. Perda sangunea aguda 15% da volemia total
2. Hb < 8g/dL com sintomas de anemia
3. Anemia properatria significativa sem outras teraputicas corretivas
disponveis
4. Hb < 13g/dL e paciente com:
Doena pulmonar grave
Oxigenao de membrana extracorprea (ECMO)
Seleo do Hemocomponente
Preferencialmente hemocomponentes de um nico doador para
reduzir a exposio (alquotas em bolsas peditricas de pequeno
volume preparadas em sistema fechado).
61
Anticoagulante e solues aditivas de preservao: as concentra
es de substncias aditivas presentes no CH so seguras para a
maioria da populao peditrica, inclusive RN recebendo transfu
ses acima de 20mL/kg. O servio hemoterpico deve informar a
soluo anticoagulante/preservadora utilizada, especialmente no
caso da transfuso de RNPT, mas no h estudos conclusivos que
comprovem a necessidade de uso de CH sem substncias aditivas
para estes pacientes.
Compatibilidade ABO: no perodo neonatal e nos pacientes me
nores de 4 meses de vida, a expresso dos antgenos ABO pode ser
incompleta e os anticorpos detectados geralmente so de origem
materna. Nesta faixa etria, o que orienta a transfuso de CH a
compatibilidade com o soro materno. Para transfuses tipo espe
cficas, testes sensveis devem demonstrar que o soro do RN no
expressa os anticorpos maternos contra o seu prprio grupo san
guneo. Para os pacientes maiores de 4 meses, as transfuses de
CH devem ser ABO e RhD compatveis, preferencialmente gru
poespecficas.
Pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares: o sangue
materno geralmente serve de fonte de plasma ou soro para esta
pesquisa, que s necessita ser repetida aps os 4 meses de vida do
paciente. Se a pesquisa de anticorpos antieritrocitrios irregulares
demonstrar a presena de anticorpos clinicamente significativos,
a transfuso deve ser feita com unidades que no contenham os
antgenos correspondentes.
Leucorreduo/Desleucocitao: o uso de hemocomponentes des
leucocitados menos crtico no perodo neonatal do que na fase
adulta, devido imaturidade do sistema imune. Quanto ao risco
da infeco pelo CMV, sabese que o RN de me com IgG positiva
para CMV tem menor risco do que aquele cujas mes no apre
sentam o anticorpo. Indicaes especficas para a faixa peditrica
incluem: transfuso intrauterina (TI), RNPT com peso < 1200g ao
nascimento CMV negativo ou filho de me CMV negativo, ou com
status sorolgico para CMV desconhecido.
62
Irradiao: atualmente, no existe recomendao para a irradiao
universal de hemocomponentes para pacientes peditricos. Indi
caes especficas para a populao peditrica incluem: transfu
so intrauterina (TI), RNPT com peso < 1200g ao nascimento e
exsanguneotransfuso aps TI.
Dose e modo de administrao

Para crianas pequenas, a transfuso de 1015mL/kg de peso deve ele
var Ht / Hb em aproximadamente 69% / 23g/dL, respectivamente.
Transfuses de pequenos volumes, na dose de 515mL/kg, so consi
deradas para os RNPT que necessitam de transfuses repetidas. O tem
po de administrao habitualmente de 2 horas, no devendo exceder
4 horas de infuso. A velocidade de infuso deve ser ajustada de acordo
com as condies clnicas do paciente.
Pode ser realizada a transfuso utilizando buretas graduadas eventu
almente com diluio do CH em soluo fisiolgica, porm o tempo
de infuso e as condies de armazenamento devem ser garantidos. A
utilizao de equipos com filtros de 170 obrigatria.
4.3 Transfuso de plaquetas

Consideraes gerais
A contagem de plaquetas do RN a mesma da criana e do adulto. O
RN a termo dificilmente sangra se plaquetas > 20 x 109/L, j o RNPT
necessita de um parmetro mais alto, especialmente nos primeiros dias
de vida, quando maior o risco de hemorragia periventricular. Em
geral, o nmero de plaquetas de 50 x 109/L considerado hemosttico,
a menos que o paciente apresente alguma doena de base.
Indicaes
No h consenso na literatura especialmente quanto s indicaes da
transfuso de concentrado de plaquetas (CP) para os segmentos da
populao peditrica. No so objetos deste Guia as situaes especfi
cas de transfuses de plaquetas em pacientes oncohematolgicos. As
principais indicaes sugeridas na literatura so descritas nos Quadros
9, 10, 11 e 12 abaixo:
63
Quadro 9Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes > 4 meses
INDICAES
1. Manter a contagem de plaquetas 100.000/mm para sangramentos em SNC ou
preparo de cirurgia de SNC.
2. Manter a contagem de plaquetas 50.000/mm se sangramento ativo ou se for
submetido grande cirurgia.
3. Transfuses profilticas para pacientes com plaquetas < 10.000/mm.
Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).
Quadro 10Indicao de transfuso de plaquetas no RN

INDICAES
1. Contagens de plaquetas < 10.000/mm com falha de produo*.
2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm.
3. Contagens de plaquetas <50.000/mm em RNPT doente**:
Com sangramento ativo,
Submetidos a procedimentos invasivos e com falha de produo.
Fonte: Manual da American Association of Blood Banks (ROSEFF, 2006).
*Valores mais altos podem ser considerados para os RN como riscos adicionais para sangramento.
**Considerando o risco de hemorragia intracraniana em RNPT doentes, a contagem de 100.000 plaquetas/mm
recomendada por alguns autores como um gatilho para transfuso, enquanto a contagem de 50.000/mm conside
rada para transfuso de RNPT estveis. A ausncia de evidncias explica esta conduta mais conservadora.
Quadro 11Indicao de transfuso de plaquetas em crianas

INDICAES
1. Contagens de plaquetas entre 5.000 e 10.000/mm com falha de produo.
2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm em RN com falha de produo.
3. Contagens de plaquetas <50.000/mm em RNPT estveis:
Submetidos a procedimentos invasivos e com falta de produo.
4. Contagens de plaquetas <100.000/mm em RNPT doentes:
Submetidos a procedimentos invasivos e com CIVD.
Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).
Quadro 12Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes com

contagens plaquetrias normais
INDICAES
1. Sangramento ativo em associao com defeito qualitativo das plaquetas.
2. Sangramento excessivo e inexplicvel em paciente a ser submetido ao bypass
cardiopulmonar.
3. Paciente em ECMO:
Com plaquetas < 100.000/mm X 109/L,
Com alta contagem de plaquetas e sangrando.
Fonte: Roseff, Luban e Manno (2002).
64
Seleo do hemocomponentes
Compatibilidade ABO/RhD: sempre que possvel, plaquetas de
vem ser ABO e RhD idnticas ao receptor. O uso de plaquetas
ABO incompatveis aceitvel para as crianas maiores de 2 anos.
J as menores devem receber plaquetas ABO compatveis sempre
que possvel, devido sua pequena volemia. Plaquetas do grupo O
devem ser evitadas tanto quanto possvel.
Leucorreduo/Desleucocitao: as indicaes especficas do uso
de concentrado de plaquetas desleucocitadas em Pediatria seguem
os mesmos critrios estabelecidos para os CH.
Irradiao: CP transfundidas in utero para tratar trombocitope
nia aloimune e transfuses de plaquetas, aps o nascimento, em
pacientes que receberam transfuses intrauterinas devem ser
irradiadas. Entretanto, no necessrio irradiar plaquetas para
prematuros ou RN a termo, a menos que elas sejam de doador apa
rentado de 1 ou 2 grau.
Outras indicaes de irradiao podem ser encontradas no captu
lo Procedimentos Especiais.
Situaes Especiais Trombocitopenia Neonatal Aloimune (TNA)

Resulta da aloimunizao materna aos alelos de antgenos plaquet
rios paternos herdados pelo feto e a transferncia de aloanticorpos
maternos IgG via transplacentria, com subsequente destruio das
plaquetas fetais. TNA habitualmente no diagnosticada antes do nas
cimento, mas geralmente tem incio durante a gestao. O antgeno
plaquetrio implicado em 80% dos casos na populao caucasiana
o HPA1a, responsvel pela grande maioria dos casos graves, seguido
do HPA5b, HPA3a e HPA1b. Ao contrrio da DHF/DHRN, a TNA
ocorre frequentemente na primeira gestao (40% a 60% dos casos em
primigestas).
Aproximadamente metade dos RN de mes com anti-HPA-1a tero
contagens plaquetrias normais e cerca 20% apresentaro tromboci
topenia grave com manifestaes hemorrgicas. O risco de hemor
ragia craniana entre os pacientes gravemente afetados (plaquetas <
50.000/mm) de 10% a 20%, sendo que 25% a 50% destes episdios
ocorrem intra-tero. A taxa de mortalidade global estimada em 1% a
14%. Contudo, a TNA autolimitada, pois os anticorpos maternos vo
65
sendo retirados da circulao do RN e a contagem plaquetria geral
mente retorna ao normal em 1 a 3 semanas.
Ao nascimento, contagens de plaquetas < 50.000/mm obrigam in
vestigao imediata de TNA. Nesta, a contagem de plaquetas da me
normal e, portanto diferente da PTI materna. O diagnstico baseiase
na demonstrao de incompatibilidade relevante entre o plasma da
me e as plaquetas do pai biolgico. Mtodos confirmatrios mole
culares so disponveis para alguns dos antgenos plaquetrios e testes
sorolgicos para os anticorpos correspondentes so disponveis em
alguns laboratrios.
O tratamento inclui o uso materno de imunoglobulina (IgIV) com ou
sem corticide, se a TNA diagnosticada durante a gestao. Aps o
nascimento, alta dose de IgIV (400mg/kg/dia) por 3 a 5 dias capaz de
aumentar as contagens plaquetrias do RN em 24 a 48 horas. Transfu
ses profilticas de plaquetas podem ser realizadas para o RN estvel
e com plaquetas < 50.000/mm e para o RN instvel com plaquetas
> 50.000/mm e, < 100.000/mm. Transfuses teraputicas devem ser
realizadas nos episdios hemorrgicos independentemente do nmero
de plaquetas. O Quadro 13 apresenta a seleo de plaquetas para trans
fuso em casos de trombocitopenia neonatal aloimune (TNA).
Quadro 13Seleo de plaquetas para transfuso em casos de TNA
SELEO
Compatibilidade ABO/RhD
1. Plaquetas notestadas para os antgenos podem ser usadas na ausncia de
plaquetas compatveis especficas.
2. Plaquetas compatveis especficas (antgeno negativas) sempre que disponvel.
3. Se plaquetas maternas forem utilizadas, reduzir o volume de plasma da unidade
transfundida (reduo ou lavagem).
Plaquetas desleucocitadas
Plaquetas irradiadas para transfuso intrauterina
Dose e administrao
Para a dose preconizada de 5 a 10 mL/kg, para plaquetas randmicas e
por afrese, o incremento estimado de 50.000 a 100.000/mm. Para
crianas com mais de 10 kg, uma unidade para cada 10 kg deve pro
porcionar o mesmo resultado. Para as menores, 1 unidade suficiente.
66
4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC)
Consideraes gerais
O plasma fresco congelado administrado para corrigir sangramentos
por anormalidade ou deficincia de um ou vrios fatores de coagula
o, quando os concentrados de fatores especficos no estiverem dis
ponveis, na vigncia de alterao no coagulograma com o Tempo de
Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) =
1,5x o valor do controle para a idade.
Indicaes
As indicaes da transfuso de PFC em pacientes peditricos so si
milares quelas dos adultos, apenas com algumas indicaes espec
ficas para o RN doente. Estas indicaes so baseadas em dados da
populao adulta, devido limitada referncia de ensaios clnicos na
populao peditrica. O Quadro 14 apresenta as indicaes de PFC
para pacientes peditricos.
Quadro 14Indicaes de transfuso de PFC
INDICAES
1. Terapia de reposio em pacientes com sangramento ou que sero submetidos a
procedimento invasivo.
2. Quando fatores especficos da coagulao no so disponveis, incluindo, mas no
limitando a antitrombina III, deficincia de protena C ou S, FII, FV, FX e FXI.
3. Tempo de Protrombina (PT) e/ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) =
1,5x o valor do controle para a idade em pacientes com sangramento ou que sero
submetidos a procedimento invasivo.
4. Durante plasmafrese teraputica, quando h indicao de PFC.
5. Reverso da anticoagulao por warfarin em situaes de emergncia, tais como
antes de procedimentos invasivos com sangramento ativo.
Na doena heptica e na CIVD, no h indicao de transfuso de PFC

na ausncia de sangramento ou se o paciente no ser submetido a
procedimento invasivo.
contraindicada a transfuso de PFC como preveno de hemorragia
intraventricular do RN e na correo de valores de coagulograma alar
gados em RN e pacientes < 4 meses, sem que haja sangramento clnico.
67
Dose e administrao
A dose inicial de 1020mL/kg promove um aumento de 15% a 20% dos n
veis dos fatores da coagulao sob condies favorveis de recuperao.
4.5 Transfuso de crioprecipitado

Consideraes gerais
Em pacientes menores de 2 anos, uma nica unidade de crioprecipita
do, como dose padro, suficiente para atingir o efeito hemosttico. H
pouca experincia relatada do uso de selante de fibrina em pediatria.
Maiores detalhes sobre as indicaes de CG podem ser encontradas no
captulo Uso Clnico de Hemocomponentes.
Indicaes
O Quadro 15 apresenta as indicaes para a transfuso de criopreci
pitado.
Quadro 15Indicaes para a transfuso de crioprecipitado
INDICAES
1. Hipofibrinogenemia e disfibrinogenemia com sangramento ativo ou na realizao
de procedimentos invasivos.
2. Deficincia de FXIII com sangramento ou em procedimentos invasivos na
indisponibilidade do concentrado de FXIII.
3. Doena de von Willebrand com sangramento ativo ou antes de procedimento
invasivo apenas se vasopressina contraindicada e se o concentrado de FvW no
disponvel.

A dose habitual de 1 a 2 unidades/10 kg de peso. Esta aumenta o nvel
de fibrinognio de aproximadamente 60 a 100mg/dL. Deve ser admi
nistrado em at 4 horas.
4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG)

Consideraes gerais
A eficcia da transfuso de concentrado de granulcitos (CG) em RN
parece ser dose dependente, sendo que as doses superiores a 1x 109
68
PMN/kg oferecem as melhores respostas clnicas. CG coletados de do
adores previamente mobilizados com corticide e/ou GCSF/GMCSF
contm maior nmero de granulcitos do que aqueles provenientes de
doadores nomobilizados.
Indicaes
Paciente com neutropenia (< 500 neutrfilos/mm) e infeco docu
mentada e noresponsiva terapia por pelo menos 24h a 48 horas,
num cenrio de hipoplasia mielide reversvel.

Para pacientes at 2 anos de idade, a dose de 1 a 2 x 10 9 PMN/kg
recomendada. Para crianas maiores e adultos, prefervel a dose de
4a8x109 PMN/kg. Os CG devem ser transfundidos o mais rpido pos
svel, dentro de 24 horas da sua produo. O tempo de administrao
pode ser de 1 a 2 horas se tolerado.
69
5 Procedimentos especiais
para os hemocomponentes
Algumas situaes na clnica hemoterpica exigem cuidados adicio
nais na transfuso dos hemocomponentes entre eles a desleucocitao,
irradiao, lavagem com soluo salina e fenotipagem.
5.1 Desleucocitao
um procedimento realizado atravs de filtros especficos para remo
o de leuccitos de um componente sanguneo celular (glbulos ver
melhos e plaquetas). Uma unidade de sangue total contm cerca de
2a3 x109 leuccitos. O componente desleucocitado deve conter menos
que 5x106 leuccitos. Com este procedimento ocorre reduo de 99%
dos leuccitos no produto inicial, restando no produto final menos que
5x106 leuccitos.
A maioria dos equipamentos para coleta por afrese j produzem he
mocomponentes desleucocitados (contaminao leucocitria inferior
a 106).
Est indicado nas prevenes de complicaes relacionadas transfu
so de hemocomponentes alognicos devido exposio do receptor
aos leuccitos do doador.
Indicaes
Hemoglobinopatias.
Anemias hemolticas hereditrias.
Antecedente de duas ou mais reaes febris nohemolticas
(RFNH).
Sndromes de imunodeficincias congnitas.
Candidatos a transplante de medula ssea.
Anemia aplstica.
Leucemia mielide aguda.
Doenas oncohematolgicas graves at esclarecimento diagnstico.
Portadores de doena plaquetria cuja necessidade transfusional
frequente.
Preveno de Infeco para CMV nas seguintes situaes:
Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV.
Candidato a transplante de rgos e medula ssea se doador e
receptor forem negativos para CMV.
73
Transfuso intrauterina.
Gestantes com sorologia noreativa ou desconhecida para
CMV.
Recmnascidos prematuros e de baixo peso (1.200g) de mes
CMV negativas ou com status sorolgico desconhecido.
5.2 Irradiao
A irradiao dos hemocomponentes realizada para a preven
o da doena do enxerto versus hospedeiro associada transfuso
(DECHAT), complicao imunolgica usualmente fatal, causada pela
enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores sus
cetveis. Com a finalidade de prevenir esta complicao, os hemocom
ponentes celulares (concentrado de hemcias e de plaquetas) devem
ser submetidos irradiao gama na dose de, pelo menos, 2500cGy
(25Gy), impossibilitando a proliferao dos linfcitos.
Indicaes
Transfuso intrauterina.
Exsanguneotransfuso, obrigatoriamente, quando houver trans
fuso intra-uterina prvia.
Recmnascidos prematuros (inferior a 28 semanas) e/ou de baixo
peso (1.200g).
Portadores de imunodeficincias congnitas graves.
Pstransplante de medula ssea autlogo ou alognico.
Pstransplante de clula progenitora hematopoitica (CPH) de
cordo umbilical ou placenta.
Pacientes tratados com anlogos da purina; fludarabina, cladribi
ne, deoxicoformicina.
Receptor de transplante de rgos slidos em uso de imunossu
pressores.
Portadores de linfomas, leucemia mielide aguda e anemia aplsti
ca em tratamento quimioterpico ou imunossupressor (ou recen
te, usualmente < 6 meses).
Receptor de concentrado de plaquetas HLA compatveis.
Quando o receptor tiver qualquer grau de parentesco com o doador.
74
5.3 Lavagem com soluo salina
obtida atravs de lavagens dos hemocomponentes celulares (glbulos
vermelhos e plaquetas) com soluo isotnica de cloreto de sdio est
ril em quantidade suficiente (1 a 3 litros), com a finalidade de eliminar
a maior quantidade possvel de plasma. Este procedimento realizado
em servio de hemoterapia produtor utilizando sistema fechado ou em
condio que minimize o risco de contaminao (cabine de segurana
biolgica/fluxo laminar).
Indicaes
Antecedente de reaes alrgicas graves associadas a transfuses
no evitadas com uso de medicamentos.
Pacientes deficientes de IgA, haptoglobina ou transferrina com
histria prvia de reao anafiltica durante transfuses anteriores.
5.4 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios

Indicaes
Receptores do sexo feminino em idade frtil com pesquisa de anti
corpos antieritrocitrios irregulares (PAI) negativa realizar trans
fuso de CH negativo para antgeno K (K1).
Receptor com PAI positiva realizar transfuso de concentrado de
hemcias (CH) antgeno negativo para o anticorpo em questo.
recomendvel a realizao de transfuso de CH compatvel para os
antgenos mais imunognicos dos sistemas Rh (E, e, C e c), Kell (K1).
Recomendase para pacientes que no apresentam anticorpos
irregulares antieritrocitrios que esto ou podero entrar em es
quema de transfuso crnica a utilizao de CH fenotipadas com
patveis, principalmente para os sistemas mais imunognicos (Rh,
Kell, Duffy, Kidd e MNS).
5.5 Aquecimento de hemocomponentes

Consiste no aquecimento de hemocomponentes atravs de equipa
mentos especiais e em temperatura controlada.
75
Indicaes
Paciente adulto que receber sangue ou plasma em velocidade su
perior a 15mL/kg/hora por mais de 30 minutos.
Paciente peditrico que receber sangue ou plasma em velocidade
superior a 15mL/kg/hora.
Transfuses macias (administrao aguda de volume superior a
uma vez e meia a volemia do paciente, ou a reposio com sangue
estocado equivalente ao volume sanguneo total de um paciente,
em 24 horas).
Paciente com altos ttulos de anticorpo hemoltico frio com alta
amplitude trmica, que reage a 37C.
Pacientes portadores de fenmeno de Raynaud.
Exsanguneotransfuso
Contraindicao: os componentes plaquetrios no devem ser aqueci
dos por comprometer a funo das plaquetas transfundidas.
76
6 Transfuso macia
A transfuso macia de sangue pode ser definida como a administra
o aguda de volume superior a uma vez e meia a volemia do paciente,
ou ainda, como a reposio com sangue estocado equivalente ao volu
me sanguneo total de um paciente, em 24 horas. O volume sanguneo
equivalente a 75mL/kg (cerca de 10 unidades em um indivduo adul
to de 75kg). Outras definies acerca de transfuso macia podem ser
consideradas conforme abaixo:
Reposio de sangue correspondente a uma volemia (75mL/kg),
ou superior, em 24 horas (10U a 12U de concentrados de hemcias
em um indivduo adulto).
Reposio equivalente a 50% da volemia corporal de sangue em
3 horas.
Perda de 1,5 mL de sangue por kg/min por pelo menos 20 minutos.
Transfuso de mais que 4 U de CH em 1 hora.
Critrios para definio de transfuso macia em pacientes peditricos
sero apresentados em captulo especfico.
Se o paciente tiver recebido uma quantidade de sangue aproximada
mente igual sua volemia nas ltimas 24 horas, as provas prtrans
fusionais podero ser abreviadas, de acordo com as normas e os pro
tocolos de cada instituio. Hemorragias agudas graves que podem
levar ao choque hipovolmico necessitam de tratamento imediato
em virtude da alta morbidade e mortalidade relacionada durao da
hipovolemia e intensidade da hipotenso. O tratamento adequado
inclui: rpida restaurao do volume sanguneo circulante, correo e
manuteno da hemostasia, da oferta tissular de oxignio e da presso
coloidosmtica, e correo das alteraes bioqumicas e cidobsicas.
Paralelamente, importante diagnosticar e tratar apropriadamente a
causa do sangramento.
A elaborao de protocolos definidos e pactuados entre os profissionais
envolvidos na assistncia de pacientes vtimas de trauma com risco de
transfuso macia tem demonstrado bons resultados com reduo da
mortalidade deste tipo de paciente.
Exemplos de protocolos de transfuso macia

O Departamento de Cirurgia da Universidade de Maryland reviu di
versos protocolos na literatura, para sugerir uma abordagem mais pr
tica. Os autores em sua experincia relataram:
79
A maioria dos pacientes que foram transfundidos maciamente
foram inicialmente abordados com ressuscitao volmica custa
de cristalides, seguidos de reposio com concentrados de hem
cias do grupo O sem provas cruzadas.
A administrao de plasma fresco era frequentemente atrasada
pela espera da tipagem e descongelamento.
A maioria dos pacientes s recebiam plaquetas no momento em
que tivessem recebido a quantidade de 20 unidades de concentra
dos de hemcias.
Adicionalmente observaram em suas pesquisas, que a literatura mdi
ca em relao transfuso macia poderia ser sumarizada em 4 impor
tantes tpicos (Quadro 16) e que os protocolos em transfuses macias
no eram frequentes ao redor do mundo, portanto poucos foram ob
tidos.
Quadro 16Sumrio sobre transfuso macia.
SUMRIO
1. A coagulopatia comum.
2. Quando presente de difcil correo.
3. A manuteno da coagulao plasmtica com no mnimo 40% da atividade dos
fatores da coagulao do valor normal e uma contagem de plaquetas nos limites
de 50 a 100 x 109/L habitualmente sustentam uma hemostasia adequada.
4. A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas est relacionada a melhores
desfechos.
Fonte: Adaptado de Malone, Hess e Fingerhut (2006).
Como poucas instituies no mundo disponibilizam seus protocolos

relativos s transfuses macias, destacaremos aqueles que foram os
pilares para uma proposta comum.
Os guidelines da The American Society of Anesthesiologists (ASA) para
administrao de concentrado de plaquetas e componentes plasmti
cos em cirurgia estabelecem que os objetivos de reposio devem ser
norteados pelos seguintes parmetros gerais expostos no Quadro 17.
Quadro 17Parmetros para transfuses macias de acordo com
The American Society of Anesthesiologists
PARMETROS
1. Contagem de plaquetas > 50 x 109/L.
2. Reduo do tempo de protrombina (TP) em 15 segundos (seg) e o TTP em 40 seg
3. Crioprecipitado para correo do Fibrinognio, von Willebrand e fatores VIII e XIII
Fonte: Luiz Antonio Vane e Rubens C. Costa Filho
80
Um protocolo australiano se respalda numa terapia de resgate cont
nuo at a causa do sangramento ter sido controlada, com o sangue e
componentes indicados de acordo com os critrios e percepes dos
clnicos. Neste contexto, a preveno e reverso da acidose, hipoter
mia, coagulopatia, anticoagulao (decorrente de antagonistas da Vi
tamina K) e antifibrinolticos foram considerados com o intuito de
reduzir complicaes, segundo a Universidade de New South Wales,
em Sydney, Austrlia. (Ver Quadro 18)
Quadro 18Modelo de resgate em trauma
MODELO
1. 4 unidades de Plasma Fresco (PFC), se do TP ou PTT maior que 1,5 x o normal
2. 10 unidades de Crioprecipitado (CRIO), se o fibrinognio < 1 g/L
3. 4 unidades de concentrado de plaquetas (CP), se a contagem for < 75 x 109/L
4. Usar rFVIIa na dose de 100 g/kg caso o sangramento persista aps terapia
convencional, que foi definida como o item 5:
5. 10 unidades de concentrado de hemcias (CH), 8 unidades de PFC, 8 unidades de
CP e 10 unidades de Crio.
Mais recentemente, trabalhos tm questionado o valor do uso do

rFVIIa como resgate em situaes de transfuso macia pois esta te
raputica de alto custo no tem demonstrado impacto na melhora da
sobrevida destes pacientes.
Um protocolo francs do Centre Hospitalier Intercommunal em Poissy,
incorporou tambm uma abordagem preventiva das complicaes da
transfuso macia (coagulopatia e acidose), incluindo diretrizes trans
fusionais conforme descrita no Quadro 19.
Quadro 19Protocolo francs na transfuso macia
PROTOCOLO
1. 8 unidades de CH administradas inicialmente (Grupo O RhD Neg) ou sangue
com prova cruzada compatvel exceto se houver histria de anticorpos.
2. Testes laboratoriais seriados.
3. PFC descongelado administrada na proporo de 4 PFC: 68 unidades de CH.
4. Plaquetas so administradas na dose de 1 unidade para cada 7kg de peso com a
meta a ser atingida de 5070 x 109/l.
5. Sangramento ainda evidente, a relao PFC:CH aumentada, 68 unidades PFC:
8 unidades de CH prxima de 1:1.
6. CRIO e rFVIIa (6090 g/kg) tambm so considerados em conjunto com o item 5.
81
Na Amrica do Norte, o protocolo do Denver General Health Center
(Quadro 20), destacase por apresentar uma logstica institucional que
torna a alocao de grande quantidade de recursos em tempo hbil.
No contexto de transfuso macia, o sinergismo entre o servio de he
moterapia, laboratrios e operacionais fundamental. Nestas situaes
emergenciais, a rapidez das aes, bem como sua adequao atenuam
as complicaes decorrentes de hipoperfuso prolongada e efeitos ad
versos inerentes ao processo transfusional.
Quadro 20Logstica do protocolo de Denver para transfuses macias
LOGSTICA
1. Amostra de sangue enviada ao laboratrio para tipagem sangunea e prova
cruzada de 10 unidades de CH.
2. Aps a transfuso de 6 unidades de CH, a Agncia Transfusional alertada para
potenciais necessidades adicionais e disparase uma ordem para descongelar 2U
de PFC.
3. Se adicionais CH forem requisitados, preenchese um formulrio de requisio de
emergncia, para disparar o protocolo de transfuso macia.
4. Quando a administrao de CH ocorrer em uma velocidade de 4 unidades/hora
ou mais, permitese liberar sangue compatvel ABO, sem provas cruzadas.
5. Transfuso de PFC e concentrado de plaquetas (CP) se inicia quando o
sangramento for nocirrgico ou apresentarem exames laboratoriais anormais.
Em Houston, na Universidade do Texas, foi implementado um proto

colo para transfuses macias com difcil controle de sangramento em
pacientes com traumas admitidos na sala de emergncia. Este proto
colo se apresenta de forma interessante, na maneira como chegam as
doses de transfuso e pela forma como ele se mantm no curso do
tratamento destes pacientes que sangram demasiadamente, conforme
Quadro 21.
82
Quadro 21Protocolo de Doses da Universidade do Texas para
transfuses macias
PROTOCOLO
1. 4 unidades de CH grupo sanguneo O RhD negativo (O neg) armazenadas na
emergncia so solicitadas pelo cirurgio, disparam o gatilho para o protocolo de
transfuso macia.
2. 1 amostra enviada Agncia Transfusional por um profissional que retorna
com um recipiente contendo 6 unidades de CH O neg se o tempo no permitir a
tipagem, e mais 4 unidades de PFC descongelados.
3. Mais recipientes contendo 6U de CH e 4U de PFC descongelados so enviados aos
pacientes de acordo com as necessidades.
4. Uma dose (6 unidades de concentrado de plaquetas obtidas de sangue total ou
1 unidade obtida por afrese) enviada e repetida para cada 12 unidades de CH
administrados.
5. A meta normalizao do TP e elevar as plaquetas a nveis superiores a 100 x
109/L.
6. Aps 18 unidades de CH transfundidas, o fibrinognio checado e caso se
encontre abaixo de 1g/L, 10 unidades de CRIO so administradas.
7. Este protocolo mantido at o paciente chegar terapia intensiva onde recursos
adicionais so alocados em funo de sua clnica e exames laboratoriais.
Frente aos diversos protocolos, que variam de acordo com as culturas e

valores institucionais e as experincias dos servios, importante res
saltar que de comum, todos visam rapidez e segurana nas aes
de campo, sempre com uma boa retaguarda logstica dos servios de
hemoterapia para suporte transfusional, assim como o entendimen
to sobre a necessidade da preveno da coagulopatia relacionada ao
trauma e transfuso macia. Importante ressaltar que a preveno de
complicaes, como a acidose de fundamental importncia. No es
tudo de Vaslef et al. (2002), identificouse que um deficit de base (DB)
> 12 mmol/L estava associada ao aumento da mortalidade, e no
quantidade de transfuso. O DB > 12 mmol/L foi o nico fator de risco
independente, na anlise de regresso logstica, que se relacionou com
aumento da mortalidade.
Este protocolo comum, proposto pelo grupo da Universidade de
Maryland, foi baseado em reviso de literatura, avaliao dos proto
colos disponveis e discusso em simpsio. Os autores visaram a prefe
rncias quanto preveno de complicaes e simplicidade do manu
seio transfusional na beiraleito. A proposta deste protocolo descrita
no Quadro 22.
83
Quadro 22Protocolo simplificado de transfuso macia da Universidade
de Maryland.
PROTOCOLO
1. Reconhecer que o tratamento inicial catico e com recursos limitados.
2. Estes pacientes recebem cristalides e CH sem prova cruzada, antes de completo
conhecimento de sua injria (os mais graves de 2U a 10U de CH sem prova
cruzada)
3. Esclarecendose o cenrio hemorrgico, o protocolo de transfuso macia deve
ser iniciado:
Suporte com PFC deve ser dado sem comprometer a expedio de CH,
Suporte com plaquetas para mantlas acima de 50 x 109/L.
4. Este protocolo prope uma relao de 1:1:1, ou seja, 1U de CH: 1U de PFC: 1U
de CP obtida de sangue total (ST). Se afrese for utilizada = uma unidade (U)
equivalente a 6 10 unidades de CP obtida de ST.
A uniformidade deste protocolo comea a surgir depois de estabilizada

a fase catica, na qual grandes recursos de sangue podem ser consumi
dos, ou seja, aps a transfuso de cerca de 20 unidades de CH durante
a fase de ressuscitao primria.
Hemodiluio da Transfuso Macia e o Risco de Morte

No sentido de se compreender este problema, somente nos Estados
Unidos cerca de 10% a 15% de todas as transfuses de CH so utiliza
das nos pacientes com sangramentos decorrente de injria e trauma.
No estudo de Como etal. (2004), onde 5.645 pacientes de trauma fo
ram avaliados, 62% de todas as transfuses de CH foram realizadas
nas primeiras 24 horas de internao. Um total de 581 unidades de CH
que foram administradas, no foi feita a prova cruzada em 11% destas,
sendo que 18% deste total foram infundidas nas primeiras 24 horas de
admisso. Interessante notar que a mortalidade dos pacientes tratados
com qualquer transfuso sem a prova cruzada foi de 45%. A mortali
dade em 147 pacientes que receberam mais de 10 unidades de CH, e
que tiveram tambm mltiplas injrias foi de 39%. Fica implcito que
o uso de sangue maciamente associase gravidade de injria e tem
impacto relevante sobre a mortalidade. Neste estudo, o score de severi
dade da injria medido (ISS) entre os pacientes que receberam de 11 a
20 unidades de CH e entre aqueles que receberam mais de 20 unidades
de CH era semelhante. Isto sugere que o controle da hemorragia o de
terminante da sobrevida. Desta forma, os protocolos que minimizam
as coagulopatias deveriam reduzir a mortalidade.
84
Cabe ressaltar que a habilidade de se manter concentraes adequadas
de hemoglobina, plaquetas e fatores de coagulao em atividade apro
priada um desafio clnico.
Concluso e Consideraes Finais

A hemostasia um processo complexo que requer um equilbrio ba
lanceado entre o endotlio, plaquetas, fatores da coagulao, anticoa
gulantes naturais, e protenas do sistema fibrinoltico. A identificao
precoce da coagulopatia nos pacientes agressivamente transfundidos
fundamental para que ela no se agrave, alm do prprio pano de fun
do da injria grave. A correo de fatores precocemente, como a acido
se, hipotermia, hipocalcemia desencadeadas nestas aes, podem ser
determinantes no prognstico. A coagulopatia pode ser reconhecida
pelo sangramento microvascular anormal das mucosas ou superfcies
serosas ou pelo sangramento prolongado de feridas ou stios lesados
aps completo controle hemosttico cirrgico.
O protocolo de Maryland, que se apresenta numa relao fixa na
forma de se liberar para uso sangue e componentes, serve como uma
ferramenta conceitual, no sentido de ajudar aos cirurgies, intensivis
tas e hemoteraputas nos momentos caticos das primeiras 24 horas
de ressuscitao. Serve tambm para que os servios de hemoterapia
se preparem para atuar de maneira rpida no preparo e liberao do
suporte transfusional. A estruturao de protocolos pactuados de aten
dimento de situaes de trauma grave com risco de transfuso macia
indispensvel e reduz de maneira significativa a mortalidade deste
tipo de paciente. Cada servio deve procurar o melhor e mais adequa
do sinergismo entre as equipes, dentro de uma logstica possvel, para
alocarem os recursos teraputicos de maneira judiciosa e racional.
85
7 Transfuso de
concentrado de hemcias
em pacientes crticos
A anemia um dos problemas mais comuns nos pacientes de terapia
intensiva. Ela surge logo nos primeiros dias de internao dentro das
unidades de terapia intensiva (UTIs) e pode se sustentar, ou se agravar,
ao longo do tempo de internao. A etiologia da anemia em pacien
tes crticos multifatorial. Entre as diversas causas, a perda de sangue
decorrente de procedimentos cirrgicos, trauma e sangramentos gas
trointestinais, ainda so as mais significativas. No entanto, a terapia
transfusional utilizada para tratamento da anemia parece estar asso
ciada a importantes efeitos adversos, tais como infeces nosocomiais,
comprometimento imunolgico, leso pulmonar, reaes transfusio
nais febris e no febris, aumento da incidncia de cncer e, portanto
aumento da morbidade e mortalidade.
Evidncias atuais
Diversos trabalhos tm estudado diferentes populaes de pacientes
crticos cirrgicos, clnicos e cardiopatas. Alguns registros e ensaios
clnicos vm tentando esclarecer a relao entre a correo da anemia
com a transfuso de concentrados de hemcias (CH) e as taxas de so
brevida ou mortalidade associadas a esta prtica. Assim como iden
tificar qual o nvel de hemoglobina ou hematcrito ideal do paciente
crtico vem sendo um desafio na terapia intensiva, considerando o fato
de que a heterogeneidade das populaes estudadas um dificultador
para se estabelecer uma resposta a esta pergunta. Pacientes clnicos,
cirrgicos, cardiopatas, vasculopatas, oncolgicos, dentre outros, pro
vavelmente tem uma resposta diferente anemia. Alm destas caracte
rsticas, a forma como se estabelece a queda dos nveis de hematcrito
e hemoglobina tambm pode ser um fator relevante.
Carson etal. (1996), em um estudo retrospectivo com 1.958 pacientes
cirrgicos (70% mulheres) que se recusaram a receber transfuses por
questes religiosas, demonstrou uma associao entre nveis de hemo
globina baixos no properatrio e a mortalidade. Esta associao foi
mais pronunciada em pacientes cardiopatas.
No Brasil, foi realizado uma coorte prospectiva, com 231 pacientes em
19 UTIs, envolvendo sete hospitais universitrios, oito hospitais priva
dos, dois hospitais pblicos e dois pblicosprivados, com o objetivo de
medir a frequncia de anemia aps 48 horas de internao e avaliar a
prtica transfusional de CH. A incidncia de anemia nas UTIs estuda
das foi de 33% e aumentava com o tempo de internao (55% ao final
89
da primeira semana) semelhante a outros estudos. O estudo brasileiro
(Lobo etal., 2006), embora com uma populao menor, mostrou uma
tendncia a um limiar mais restritivo mesmo tendo uma menor amos
tragem e considerando as limitaes de uma coorte com perodo curto
de avaliao.
No ensaio clnico de Hebert etal. (1999), 834 pacientes crticos foram
randomizados para duas estratgias de transfuso: uma considerada
restritiva (hemoglobina entre 7,0 9,0g/dL) e um outro grupo chama
do de liberal (hemoglobina entre 10,0g/dL e 12,0g/dL ). Os resultados
de mortalidade em 30 dias no foram diferentes entre os dois grupos.
Os pacientes menos graves (APACHE 20) e mais jovens tiveram uma
tendncia a menor mortalidade no grupo restritivo, enquanto aqueles
com infarto agudo do miocrdio (IAM) e angina instvel parecem ter
se beneficiado mais de uma estratgia de transfuso liberal.
Uma reviso sistemtica (CARSON etal., 2002) reunindo 10 ensaios
clnicos sobre limiares transfusionais tentou comparar a evoluo de
pacientes randomizados entre uma estratgia liberal e uma estratgia
restritiva em diversos ensaios clnicos. Os autores concluram que a
mortalidade, a taxa de eventos cardacos, morbidade e tempo de inter
nao hospitalar no foram diferentes. Entretanto, devese considerar
que os estudos reunidos nesta reviso eram bastante diferentes em ta
manho de amostras (22 a 838 pacientes) e os limiares transfusionais
para cada ensaio tambm foram bastante diferentes. Os dados desta
anlise reforam a possibilidade de uma prtica transfusional mais res
trita para tratar anemia nos diversos cenrios.
Nas ltimas trs dcadas, o desenvolvimento de tecnologias de diag
nstico e monitorizao hemodinmica invasiva beira do leito per
mitiu a avaliao do impacto da diminuio de hemoglobina (Hb) e
hematcrito (Ht) na performance hemodinmica dos pacientes crti
cos. A transfuso de CH passou a utilizar outras variveis alm de n
veis sricos de Hb e Ht. Os conceitos de contedo arterial de oxignio
(CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + PaO2 x 0.0031) e transporte de oxignio
(DO2 = Dbito Cardaco x CaO2) passaram a ser empregados como po
tenciais guias teraputicos. Em um estudo de ressuscitao de pacien
tes com sepse grave ou choque sptico, quando a transfuso foi guiada
por metas de consumo de oxignio tecidual (saturao venosa central
ScVO2) associada a valores de Ht, os pacientes tiveram menor morta
lidade (30,5% x 46,5%). Esta teraputica guiada por metas determinou
90
tambm uma maior necessidade transfusional (64% x 18,5%). As taxas
de mortalidade observadas devem ser consideradas, no entanto, como
resultado de outras terapias institudas tambm, como inotrpicos e
suporte com aminas vasoativas.
Apesar das evidncias no responderem de maneira precisa qual o li
miar transfusional de pacientes anmicos, a literatura promoveu o de
bate questionando a validade e a adequao das indicaes de transfu
ses de CH em pacientes crticos com anemia de maneira generalizada
seguindo a regra emprica de 10/30 proposta em 1942.
O paciente crtico com doena cardiovascular e anemia

O comprometimento cardiovascular frequentemente est presente nos
pacientes crticos. A preocupao com a oferta de oxignio ao mio
crdio sempre recebeu destaque nas discusses sobre o tratamento de
pacientes cardiopatas com anemia na terapia intensiva.
Diversos estudos de pacientes cardiopatas j tentaram demonstrar
aimportncia de se tratar anemia nestes pacientes. Existem alguns es
tudos na literatura mdica que demonstramque em pacientes subme
tidos a cirurgia vascular, a presena de anemia no perodo psope
ratrioesteve associada isquemia e mortalidade de causa cardaca.
Outro estudo retrospectivo com 1958 pacientes cirrgicos que se recu
saram a receber transfuso demonstrou que pacientes com Hb baixa
ou perda de sangue substancial durante a cirurgia esteve associada a
um maior risco de morte e morbidade no grupo de cardiopatas.
Mais recentemente, Karkouti etal. (2008) demonstrou em uma coorte
de 3.500 pacientes que se submeteram cirurgia cardaca, que a pre
sena de anemia no properatrio esteve associada a um pior prog
nstico no ps operatrio.
Dois estudos observacionais que exploraram as consequncias da ane
mia em pacientes com doena coronria e infarto agudo do miocr
dio (IAM) mostraram resultados divergentes. No estudo de Wu etal.
(2001), 78.974 pacientes idosos (> 65 anos) e com IAM foram agrupa
dos de acordo com o Ht na admisso. Os grupos foram analisados para
verificar se houve associao entre o uso de transfuso e a mortalidade
em 30 dias. Os autores concluram que a transfuso esteve associada
menor mortalidade em pacientes com Ht menor que 30% e talvez
possa beneficiar pacientes com valores menores que 33%.
91
Outro estudo, de Rao etal., publicado no JAMA em 2004, envolvendo
mais de 20.000 pacientes com sndrome coronariana aguda, que ana
lisou o conjunto de dados de 3 ensaios clnicos relativos ao tratamen
to do IAM (GUSTO IIb, PURSUIT e PARAGON B), relatou que no
houve uma associao de melhora da sobrevida, quando as transfuses
de CH eram feitas com nveis de hematcrito entre 20% ou 25%. Adi
cionalmente, constataram claramente piores resultados, quando essas
transfuses eram associadas com valores de Ht maiores que 30%.
Os diferentes resultados destes estudos talvez possam em parte ser ex
plicados por diferenas entre as populaes estudadas. O estudo de Wu
etal. (2001) envolveu pacientes idosos com doena cardaca (IAM) ao
passo que o estudo de Rao etal. (2004) consideraram pacientes mais
jovens submetidos a estratgias de reperfuso e que necessitaram de
intervenes transfusionais mais agressivas. Desta forma, possvel
que a indicao de transfuses em pacientes mais idosos com comor
bidades possa estar indicada para um limiar de Ht diferente de pacien
tes mais jovens (por vezes, com perdas agudas durante teraputica de
reperfuso). Apesar de resultados aparentemente conflitantes, estes
dois estudos demonstraram que a transfuso de hemcias em pacien
tes com nveis de hematcrito mais elevados estiveram associados a
efeitos adversos.
No caso de pacientes de terapia intensiva, nos quais a doena carda
ca isqumica predominantemente no foi o diagnstico primrio, as
dvidas em relao ao limiar transfusional permanecem. No estudo
de Hebert etal. (1999), a mortalidade entre os pacientes com doenas
cardiovasculares no foi maior no grupo randomizado para receber a
estratgia transfusional restritiva. Em uma anlise do subgrupo de 357
pacientes com doena cardiovascular, no houve diferena de morta
lidade em 30 dias entre a estratgia restritiva e liberal de transfuso
(23% x 23%; IC: 8,4% 9,1%). Mesmo quando analisados apenas os
pacientes com doena isqumica (257 pacientes), no houve diferena
de mortalidade em 30 ou 60 dias. Entretanto, o grupo de pacientes com
doena cardaca isqumica confirmada, doena vascular perifrica ou
comprometimento cardaco importante quando submetido terapu
tica restritiva, apresentou uma tendncia menor sobrevida. Os auto
res concluem que baseados em seus resultados, a maioria dos pacientes
crticos estveis com doena cardiovascular devem ser transfundidos
apenas quando o nvel de hemoglobina diminuir abaixo de 7,0 g/dL,
92
tentando manter nveis entre 7,0g/dL e 9,0g/dL. Uma possvel exceo
seria o grupo de pacientes com sndrome coronariana aguda, isto ,
angina instvel e IAM.
Considerando estes argumentos, pelo menos nos casos de doena car
daca isqumica aguda, possvel que se deva adotar uma estratgia
transfusional mais restritiva naqueles indivduos mais jovens, com boa
reserva cardaca, capazes de suportar abordagens mais agressivas ao
tratamento da sndrome coronria aguda. As transfuses de hemcias
no parecem ter efeito incremental em pacientes aps IAM com Ht >
20% ou uma Hb superior a 7,0g/dL como descrito no estudo de Rao
etal. (2004) Tambm possvel que uma estratgia transfusional mais
liberal queles indivduos mais idosos, e com menor reserva cardiovas
cular seja benfica, como sugerido por Wu etal. (2001).
Recentemente, a Associao Americana de Bancos de Sangue (AABB)
(CARSON etal., 2012) publicou um guia prtico de indicaes de CH
onde recomenda a aderncia a uma estratgia restritiva em pacientes
hospitalizados com doena cardiovascular preexistente onde somente
est indicado a transfuso de CH em pacientes sintomticos ou com
nveis de Hb abaixo de 8,0g/dL. Neste mesmo estudo, a AABB no de
fine uma recomenda para a transfuso de CH em pacientes hospitaliza
dos, hemodinamicamente estveis portadores de sndrome coronaria
na aguda, por ausncia de evidncia relevante disponvel na literatura.
Prtica transfusional em terapia intensiva

Com todas estas evidncias, a prtica transfusional dentro das terapias
intensivas ainda heterognea. No Canad, aps uma investigao re
cente foi demonstrado que 85% dos mdicos avaliados adotaram uma
estratgia restritiva aps o ensaio TRICC (Hebert etal., 1999). A pr
tica de UTIs da Europa ocidental, e dos EUA, no entanto, se manteve
mais prxima a valores de hemoglobina mais elevados (8,5g/dL). No
Brasil, a prtica parece estar mais prxima canadense. A hemoglo
bina (Hb) prtransfusional foi de 7,0g/dL nos pacientes crticos em
geral, e cardiopatas tiveram o gatilho em torno de 8,0g/dL.
At os anos 80, mesmo depois da publicao das diretrizes do Instituto
Nacional de Sade (National Institute of Health Consensus Conference
on Perioperative Blood Transfusion) e das diretrizes do Colgio de Cl
nicos Americanos (American College of Physicians Guideline) orientan
do a uma prtica transfusional no focada em limiares laboratoriais,
93
mas direcionada s necessidades fisiolgicas e clnicas individualiza
das, a maioria dos anestesiologistas prescreviam transfuses para atin
gir um valor de hemoglobina properatrio 10,0g/dL .
Uma enorme variao na prtica transfusional observada at hoje.
Seja na cirurgia geral ou dentro da terapia intensiva, muito de nossa
prtica baseada em gatilhos transfusionais fundamentada no poten
cial beneficio em melhorar o transporte de oxignio, e reduzir a injria
tecidual, mesmo diante de evidncias conflitantes e dos riscos ligados
s transfuses. Uma recomendao para a transfuso em diversas situ
aes crticas foi recentemente publicada (Quadro 23). Porm, fun
damental considerarse os diversos espectros clnicos de cada doena,
proporcionandose uma abordagem teraputica individualizada, den
tro de cada cenrio clnico.
Quadro 23Orientaes para prtica transfusional.
Variveis Gatilho Transfusional g/dL Meta (Hemoglobina) g/dL
Pacientes Crticos (sem 7,0 7,0 9,0
sangramentos)
Pacientes Crticos com 7,0 7,0 9,0
choque sptico (> 6 h)
choque sptico (< 6 h)
doena cardaca crnica
doena cardaca aguda
Fonte: adaptado de Hebert, Tinmouth e Corwin (2007).
Concluso
A anemia muito prevalente em diversos cenrios clnicos e a pr
tica transfusional ainda extremamente variada dentro das terapias
intensivas. Aps quase 15 anos do ensaio do TRICC (1999), ainda fal
tam evidncias sobre limiar transfusional em pacientes de UTIs. Os
pacientes com doena cardiovascular subjacente parecem apresentar
um maior risco de morte do que aqueles sem doena cardiovascular
para qualquer nvel de hemoglobina.
Atualmente a transfuso provavelmente deve ser guiada por nveis de
hemoglobina e/ou hematcrito e por parmetros fisiolgicos indivi
dualizados. Recomendase que se administre uma unidade de CH por
94
vez, checandose a concentrao de hemoglobina pr e pstransfusio
nal e as respostas do paciente.
A mudana de comportamento de uma prtica j incorporada h dca
das, baseada mais em crenas do que em evidncias lenta e difcil. A
incorporao das melhores evidncias cientficas ao exerccio contnuo
do cuidado de beira de leito requer aes alm da divulgao, disse
minao e treinamento constante. O entendimento da existncia das
barreiras individuais e institucionais para que as melhores evidncias
cientficas, que a esto, possam ser adequadamente compreendidas,
traduzidas e adaptadas ao nosso diaadia fundamental. Talvez desta
maneira, o conhecimento cientfico progressivamente incorporado ao
nosso comportamento tenha melhores chances de se transformar em
melhores prticas mdicas.
95
8 Expansores plasmticos
Em meados do sculo XIX, Thomas Graham investigando a capaci
dade de difuso de lquidos atravs de uma interface de pergaminho,
classificou como cristalides aqueles cuja difuso era rpida e, como
colides (do grego cola) aqueles que demoravam a atravessar a barrei
ra. Hoje, os fluidos intravenosos so similarmente classificados com
base em suas habilidades para passar atravs de barreiras biolgicas
que separam os diversos compartimentos fludicos do corpo (membra
nas), particularmente entre os compartimentos intra e extravascular e
destes, principalmente para o compartimento intersticial.
Os coloides so substncias constitudas por grandes molculas ou
partculas, ultramicroscpicas, e nocristalinas. Podem ser classifica
dos como coloides naturais ou semissintticos. O coloide natural a
albumina, que apresenta tamanho e peso molecular uniformes, sendo
denominada de soluo monodispersa. Os coloides semissintticos so
as gelatinas, as dextranas e os hidroxietilamidos de tamanho e peso
molecular nouniformes, denominados de solues polidispersas.
8.1 Coloide natural

Albumina
A albumina uma protena plasmtica natural obtida a partir do plas
ma de doadores. Apresenta peso molecular (PM) entre 66.000 a 69.000
e composta por 584 aminocidos. A albumina a maior protena sin
tetizada no fgado e representa cerca de 50% da sntese heptica de pro
tenas (100 a 200mg/kg/dia). Depois de sintetizada pelos hepatcitos
liberada nos sinusides e cai na circulao sangunea.
A albumina endgena, apesar de sua forte carga eltrica negativa, apre
senta stios de ligao para ctions e nions orgnicos ou inorgnicos,
transportando substncias endgenas, como cidos graxos de cadeia
longa, bilirrubina, fosfolipdios e outros, como os esteroides e os c
tions metlicos, clcio e o cobre. Transporta tambm substncias ex
genas como diferentes drogas.
A concentrao plasmtica de albumina (45g/dL) responde por 60%
a 80% da presso coloidosmtica do plasma (2628mmHg). Cerca de
40% da albumina endgena est distribuda no volume intravascular
e os 60% restantes no espao intersticial (extravascular e no extracelu
lar). Tem meiavida de 18 horas, mas somente 10% da albumina per
99
manecem na circulao aps 2 horas. No extravascular, parte da albu
mina se liga aos tecidos e a outra parte volta circulao via drenagem
linftica. A concentrao plasmtica final (5g/kg) depende, portanto,
da taxa de produo, da velocidade e do volume de distribuio e por
ltimo da taxa de eliminao.
Um grama (g) de albumina suficiente para drenar 18mL de gua do
espao intersticial para o espao intravascular. A meiavida de 16
horas e 90% da albumina administrada permanece no espao intra
vascular aps 2 horas da infuso. Sua eliminao total leva de 15 a 20
dias, sendo a taxa de extravasamento transcapilar de 4,5%/hora, com
meiavida de distribuio de 15 horas e taxa de degradao de 3,7%/dia.
A albumina e as protenas do plasma esto distribudas entre os espaos
intra e extravascular, de tal forma que suas concentraes no intravas
cular so aproximadamente trs vezes maiores do que no extravascu
lar. Esta diferena de composio protica responsvel pelo gradiente
de presso coloidosmtica existente entre os dois espaos e depende
da permeabilidade vascular s protenas. As protenas exercem discre
ta fora osmtica, mas suficiente para incluilas no clculo da presso
osmtica que por definio a presso exercida por uma soluo, atra
vs de uma membrana semipermevel. A presso osmtica pode ser
calculada multiplicandose a osmolalidade por 19,3mmHg/mOsm/kg.
Em condies normais, a presso no intravascular maior do que no
espao intersticial e este gradiente de presso responsvel pelo fluxo
contnuo de lquidos do lume do capilar para o interstcio. O lquido
intersticial drena atravs dos vasos linfticos de volta para a circulao.
Como produto industrializado a albumina foi desenvolvida nos EUA
durante a Segunda Guerra Mundial. produzida a partir de grandes
quantidades de plasma submetidas a fracionamento. O produto sub
metido a processo de inativao de patgenos garantindo segurana
em seu uso clnico.
Indicaes
H dois tipos de solues de albumina disponveis no comrcio. As
solues a 5% (frascos de 500mL) as quais tm uma presso coloidos
mtica semelhante do plasma (isosmolar) e a soluo a 25% (frascos
de 50mL) que considerada hipertnica (hiperosmolar) e capaz de
promover um aumento do volume plasmtico de at cinco vezes o vo
lume administrado.
100
A albumina tem indicaes muito precisas. Seu uso limitado pelo alto
custo e pela possibilidade de substituio por colides semissintticos.
As principais indicaes da albumina constam do Quadro 24 abaixo.
Quadro 24Indicaes de albumina humana
Situao Indicaes da albumina Cuidados
Choque Restrio de sdio Usada em associao com
hemorrgico Contraindicao de cristalides se houver
colide sinttico contraindicao ao uso de
colides sintticos noproticos.
Resseco heptica Nas resseces Indicao de acordo com a
superiores a >40% funo residual heptica e de
parmetros hemodinmicos.
Quando houver
contraindicao ao uso de
colides sintticos noproteicos.
Queimaduras rea queimada >50% do Quando houver
corpo contraindicao ao uso de
24 horas aps a leso colides no proticos.
Falha dos cristalides
Cirurgia cardaca
intraoperatrio evitar edema intersticial

(como priming) pulmonar
ps operatrio reduzir edema sistmico
Transplante de albumina < 2,5g/dL No psoperatrio:

fgado presso de ocluso para controlar ascite e formao
pulmonar <12mmHg de edema perifrico,
para repor lquido asctico
perdido na cirurgia/drenos.
Portanto, a albumina est indicada em queimaduras extensas, grandes

cirurgias com grandes perdas sanguneas, grandes perdas lquidas para
o terceiro espao como nas peritonites, obstruo intestinal com asci
te e insuficincia heptica fulminante. Apesar das indicaes, estudos
multicntricos, randomizados, duplo cego, demonstraram que no h
efeito benfico quando comparado o uso de albumina ou de soluo
salina na reposio volmica quanto perfuso tecidual, disfuno or
gnica, edema tissular, morbidade, diminuio dos dias de internao,
mortalidade.
101
O tempo de administrao deve ser de no mximo 4 horas. A soluo
a 5% pode ser infundida na forma apresentada, mas a soluo a 25%
pode ser diluda previamente infuso em soluo salina a 0,9%.
Raramente ocorre reao alrgica e/ou anafiltica com o uso de albumina.
Desvantagens
A principal o alto custo e a possibilidade de causar hipotenso arte
rial. Um efeito colateral atribudo albumina, mas que no foi com
provado por alguns autores, a alterao da coagulao detectada pela
alterao dos tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada
e da contagem de plaquetas. So alteraes discretas transitrias que
cursam sem repercusses clnicas.
8.2 Colides semissintticos

As solues coloidais orgnicas so do tipo emulso e seus efeitos so
bre a volemia dependem da carga eltrica e do grau de hidratao das
molculas, ou seja, da afinidade pela gua. Os dextrans e os amidos so
eletricamente neutros, mas, em relao s gelatinas, devese considerar
o ponto isoeltrico, que o valor de pH no qual h equilbrio de cargas
positivas e negativas. O ponto isoeltrico das gelatinas muito prxi
mo ao da albumina humana e por isso elas no interferem na determi
nao dos grupos sanguneos.
Estas solues so estveis, hidrfilas e com viscosidade maior do que
a do solvente empregado. A viscosidade da soluo depende da visco
sidade intrnseca dos componentes, da concentrao e da temperatura.
Para solues de pesos moleculares semelhantes, a viscosidade maior
quando as molculas dissolvidas so lineares como, por exemplo, os
dextrans e as gelatinas, do que com as molculas globosas como as dos
amidos e da albumina.
As molculas dos colides semissintticos tm peso molecular mui
to variado e na soluo dos diferentes tipos de colides h uma gama
muito variada de tamanhos moleculares, ou seja, so solues polidis
persas, caracteristicamente. Assim, as caractersticas fsicoqumicas
das solues coloidais esto relacionadas ao peso molecular mdio, re
presentado pelo peso molecular em gramas, e tambm ao nmero mo
lecular mdio, representado pelo peso molecular mdio em nmeros.
102
O peso molecular mdio a mdia aritmtica dos pesos moleculares,
enquanto o peso molecular em nmeros expressa a mediana do peso
molecular de todas as molculas. A relao entre o peso molecular
mdio e o peso molecular em nmeros, ou nmero molecular mdio,
representa o ndice de disperso da soluo.
A relao entre o peso e o tamanho das molculas relativamente
constante, mas alguns coloides de peso molecular equivalente podem
ter tamanhos moleculares diferentes.
A diminuio dos nveis plasmticos dos diferentes colides depende
do tamanho molecular; as molculas de menor tamanho atravessam
facilmente as barreiras biolgicas e escapam para o interstcio ou so
eliminadas pelos rins. Depende tambm das caractersticas de cargas
eltricas moleculares das molculas de cada coloide e da taxa de me
tabolizao.
Em ltima anlise, a magnitude e a durao da expanso plasmtica
produzida pelos coloides dependem da quantidade infundida, da pres
so onctica da soluo, da meiavida de eliminao e da frao do
volume administrado que fica retida no intravascular, durante deter
minado perodo de tempo. Como exemplo, uma hora e meia aps a ad
ministrao de um litro de gelatina o aumento do volume plasmtico
de 0,2L, enquanto, aps a infuso de dextran ou de hidroxietilamido
este aumento de 0,7L a 0,8L.
Gelatinas
As gelatinas so protenas sintticas, macromoleculares, preparadas a
partir da hidrlise do colgeno, uma protena encontrada nos verte
brados e que a principal substncia do tecido conjuntivo. A molcula
do colgeno constituda de trs cadeias de peptdeos, cada um deles
com peso molecular entre 100.000 e 150.000, agrupadas numa estru
tura trihelicoidal. Para a obteno das gelatinas, o colgeno bovino
submetido a um processo qumico realizado em duas etapas. Na pri
meira, sob a ao de um alcali formamse cadeias de peptdeos de peso
molecular entre 12.000 e 50.000 Daltons (Da). Na segunda etapa, de
acordo com o tratamento a que so submetidos originam os diferentes
tipos de gelatinas.
103
Existem trs tipos de gelatina:
a) Gelatina succinilada a 4% peso molecular de 30.000 Da, osmola
ridade de 274 mOsm/L;
b) Gelatina com pontes de uria a 3,5% peso molecular de 35.000
Da, osmolaridade de 301 mOsm/L;
c) Oxiplogelatina a 5,5% peso molecular de 30.000 Daltons, osmo
laridade de 296 mOsm/L
Atualmente, esto disponveis para o uso clnico as gelatinas com
pontes de uria como Haemaccel, Isocel e as gelatinas succiniladas
como Gelafundin.As apresentaes de gelatinas com pontes de uria
e as succiniladas diferem entre si quanto concentrao de eletrlitos.
As gelatinas ligadas uria contm maior quantidade de clcio e de
potssio do que as solues de gelatina succinilada. O clcio presente
nas solues de gelatina ligada uria pode reagir com o citrato usado
como anticoagulante nas bolsas de hemocomponentes. Desta forma,
recomendase que no se utilize, simultaneamente, a mesma via de ad
ministrao para as duas solues.
Os dois tipos de gelatina promovem expanso plasmtica equivalente
a 78% do volume infundido, que perdura por 2,5 horas, em mdia. O
baixo peso molecular faz com que grande percentual das molculas
infundidas seja eliminado rapidamente por filtrao glomerular. Uma
hora aps a infuso cerca de 50% a 60% do volume administrado per
manece na circulao, mas aps 5 horas somente permanecem aproxi
madamente de 25% a 32% deste volume. A poro da soluo que no
excretada pelos rins (aproximadamente 5%) pode ser transformada
por proteases em peptdeos de menor tamanho e em aminocidos e
desta forma ser eliminada do organismo.
As gelatinas no interferem com as tipagens sanguneas e o seu efeito
na coagulao est restrito diluio dos fatores de coagulao que
dosedependente.
Indicaes
Expanso plasmtica.
Desvantagens
No h relatos de provveis efeitos antitrombticos ou sobre a coa
gulao, mas o emprego de doses elevadas, que ainda no esto bem
104
estabelecidas, pode provocar diluio de fatores da coagulao com
diminuio do fator de von Willebrand e do Fator VIII. As gelatinas
interferem na funo da fibronectina (FVIII), o que pode representar
fator restritivo quanto ao volume a ser administrado; recomendase at
50mL/kg por dia.
Podem desencadear reaes anafilticas ou anafilactides e tm risco
potencial de transmisso de doenas prinicas (doena de Creutzfeldt
Jacob) se a fonte de gelatina for animal de regies com risco. Podem
induzir falncia renal em grandes doses.
Dextranas
As dextranas so carboidratos originrios do acar de beterraba cujo
nome foi atribudo em funo da dextrorotatividade ptica das suas
molculas. So polissacardeos de origem bacteriana resultantes da
polimerizao microbiana da glicose, produzida pelo Leuconostoc me-
senteroides, mediada por uma enzima dextransacarose. Os dextrans
nativos tm peso molecular muito alto e no podem ser utilizados em
infuso venosa, para o uso clnico, so submetidos hidrlise cida
parcial, resultando molculas de peso molecular mais baixo e distribui
o bem definida. As apresentaes disponveis para o uso clnico so
o Dextran 70 em soluo salina a 6%, e o Dextran 40 a 5% em soluo
glicosada ou a 10% em soluo salina. O Dextran 70 contm molculas
de peso mdio 70.000 Da e cerca de 90% delas situamse na faixa en
tre 25.000 e 125.000 Da. No Dextran 40, as molculas situamse entre
10.000 e 80.000 com peso molecular mdio de 40.000 Da.
Indicaes
Como expansores plasmticos. Tambm previnem a tromboembolia
e melhoram a perfuso perifrica. Dose mxima diria permitida de
1,5g/kg.
Desvantagens
As dextranas reduzem a viscosidade sangunea e a agregao plaque
tria e aumentam a fibrinlise. Consequentemente, diminuem a for
mao do cogulo. Diminuem a interao entre leuccitos ativados e o
endotlio microvascular, atenuando a leso da isquemia de reperfuso.
Podem interferir na tipagem sangunea, pois suas molculas recobrem
105
os eritrcitos induzindo agregao o que simula incompatibilidade.
Diminuem a concentrao dos fatores VIII e de von Willebrand.
A incidncia de reaes anafilticas ou anafilactides de 1% a 5%. As
dextranas aumentam a glicose sangunea e a concentrao de prote
nas e bilirrubinas plasmticas. Apresentam risco de insuficincia renal
devido obstruo tubular por precipitao do coloide, e depletam vo
lume induzindo diurese osmtica.
Hidroxietilamidos (HES)
um coloide sinttico, constitudo de molculas com tamanho, forma
e peso diferentes, formado por subunidades de glicose interligadas por
ligaes alfa 1,4 e 1,6, com uma ligao alfa para cada 20 monmeros
de glicose. So extrados do milho e, portanto, ricos em amilopecti
na. As solues naturais so instveis e rapidamente hidrolizveis pela
amilase. Para tornar a molcula mais solvel em gua e retardar a hi
drlise pela amilase, realizase a substituio dos grupos hidroxil por
hidroxietil, principalmente nos carbonos 2, 3 e 6. As caractersticas
fsicoqumicas dos HES dependem do grau de hidroxietilao e da
variao de peso molecular das cadeias de glicose presentes na soluo,
ou seja, do peso molecular mdio.
apresentado comercialmente em solues a 6% com molculas de
peso molecular mdio de 69.000 Da. um macropolmero muito se
melhante ao glicognio, originrio da amilopectina cujo grau de subs
tituio por hidroxietilao 0,7 (sete entre 10 molculas de glicose
foram substitudas).
Tem como principal via de excreo a renal. Logo aps a infuso ve
nosa, as molculas so clivadas pela alfaamilase srica, resultando em
molculas menores. Quanto maior o peso molecular, a razo C2/C6 e
o grau de substituio maior ser a durao do seu efeito e mais lenta
a sua eliminao.
Indicaes
Principal uso a expanso volmica em choque hipovolmico, trauma
e grandes queimados. Dose mxima: 20 mL/kg/dia no devendo ultra
passar 1.500 mL/dia.
Alm da expanso volmica, os HES reduzem a resposta inflamatria,
com reduo da permeabilidade capilar, diminuio da leso e da ati
106
vao endotelial. Melhoram a perfuso tecidual, podendo melhorar a
oxigenao.
Desvantagens
Diminuem os fatores de coagulao vWF e FVIII por precipitao, au
mentando o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). Tam
bm, diminuem a agregao plaquetria.
Pode levar a insuficincia renal por hiperviscosidade tubular com esta
se e edema de clulas tubulares. A boa hidratao atenua este efeito. Por
outro lado, Diabetes Mellitus, hipertenso arterial sistmica, desidrata
o, hipotenso arterial, idade avanada, hipxia, uso de antibiticos,
uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e doena renal
prvia, intensificam a possibilidade de insuficincia renal.
Devido ao fato da amilase ligarse ao HES, sua excreo renal est bas
tante diminuda podendo levar o paciente a um grau de hiperamilase
mia at trs vezes acima dos nveis sricos normais.
Reaes alrgicas so menos frequentes que com as dextranas tendo
como mecanismo a ativao direta do complemento mediando reao
anafilactide. Associados ao uso crnico, pruridos podem ocorrer e
esto associados ao acmulo extravascular do HES.
107
9 Reaes
transfusionaisimediatas
A transfuso um evento irreversvel que acarreta benefcios e riscos
potenciais ao receptor. Apesar da indicao precisa e administrao
correta, reaes s transfuses podem ocorrer. Portanto, importan
te que todos profissionais envolvidos na prescrio e administrao
de hemocomponentes estejam capacitados a prontamente identificar
e utilizar estratgias adequadas para resoluo e preveno de novos
episdios de reao transfusional.
A ocorrncia destas reaes est associada a diferentes causas, den
tre as quais fatores de responsabilidade da equipe hospitalar como
erros de identificao de pacientes, amostras ou produtos, utilizao
de insumos inadequados (equipos, bolsa, etc.), fatores relacionados ao
receptor e/ou doador como existncia de anticorpos irregulares no
detectados em testes prtransfusionais de rotina.
Definio
A reao transfusional , portanto, toda e qualquer intercorrncia que
ocorra como consequncia da transfuso sangunea, durante ou aps
a sua administrao.
Classificao
As reaes transfusionais podem ser classificadas em imediatas (at
24 horas da transfuso) ou tardias (aps 24 horas da transfuso), imu
nolgicas e no imunolgicas, conforme apresentado no Quadro 25.
Neste captulo, iremos abordar as reaes transfusionais imediatas.
Quadro 25Principais reaes transfusionais
IMUNE NOIMUNE
IMEDIATA Reao febril nohemoltica Sobrecarga circulatria associada
(RFNH) transfuso (SC/TACO)
Reao hemoltica aguda Contaminao bacteriana (CB)
imune (RHAI)
Reao alrgica (leve, Hipotenso relacionada transfuso
moderada, grave) (ALG) (HIPOT)
Leso pulmonar aguda Hemlise no imune aguda (RHANI)
relacionada transfuso Distrbios metablicos (DM)
(TRALI Transfusion Related Embolia area
Acute Lung Injury) Hipotermia
continua
111
concluso
IMUNE NOIMUNE
TARDIA Aloimunizao eritrocitria Hemossiderose (HEMOS)
(ALO/PAI)
Aloimunizao HLA Transmisso de doenas infecciosas
Doena do (DT)
enxertocontrahospedeiro
pstransfusional (DECH/
GVHD)
Prpura pstransfusional
(PTT)
Imunomodulao
Fonte: Silvana Biagini e Youko Nukui
Sinais e sintomas
A ocorrncia destas reaes pode associarse a um ou mais dos seguin
tes sinais e sintomas como:
a) Febre com ou sem calafrios (definida como elevao de 1C na
temperatura corprea), associada transfuso;
b) Calafrios com ou sem febre;
c) Dor no local da infuso, torcica ou abdominal;
d) Alteraes agudas na presso arterial, tanto hipertenso como hi
potenso;
e) Alteraes respiratrias como: dispnia, taquipnia, hipxia, sibilos;
f) Alteraes cutneas como: prurido, urticria, edema localizado ou
generalizado;
g) Nusea, com ou sem vmitos.
A ocorrncia de choque em combinao com febre, tremores, hipo
tenso e/ou falncia cardaca de alto dbito sugere contaminao bac
teriana, podendo tambm acompanhar o quadro de hemlise aguda.
A falncia circulatria, sem febre e/ou calafrios, pode ser o dado mais
importante de anafilaxia. A alterao na colorao da urina pode ser o
primeiro sinal de hemlise no paciente anestesiado.
Conduta Clnica
Interromper imediatamente a transfuso e comunicar o mdico
responsvel pela transfuso;
Manter acesso venoso com soluo salina a 0,9%;
Verificar sinais vitais e observar o estado cardiorrespiratrio;
112
Verificar todos os registros, formulrios e identificao do recep
tor. Verificar beira do leito, se o hemocomponente foi correta
mente administrado ao paciente desejado;
Avaliar se ocorreu a reao e classificla, a fim de adequar a con
duta especfica;
Manter o equipo e a bolsa intactos e encaminhar este material ao
servio de hemoterapia;
Avaliar a possibilidade de reao hemoltica, TRALI, anafilaxia, e
sepse relacionada transfuso, situaes nas quais so necessrias
condutas de urgncia;
Se existir a possibilidade de algumas destas reaes supracitadas,
coletar e enviar uma amostra pstransfusional junto com a bolsa
e os equipos (garantir a no contaminao dos equipos) ao servio
de hemoterapia, assim como amostra de sangue e/ou urina para o
laboratrio clinico quando indicado pelo mdico;1, 2
Registrar as aes no pronturio do paciente.
Preveno
Treinamento dos profissionais da sade quanto s normas de cole
ta e identificao de amostras e do paciente;
Avaliao criteriosa da indicao transfusional;
Avaliao das transfuses de urgncia;
Realizar uma histria prtransfusional detalhada, incluindo his
tria gestacional, transfusional, diagnstico, e tratamentos ante
riores;
Ateno em todas as etapas relacionadas transfuso;
Ateno redobrada na conferncia da bolsa e do paciente beira
do leito;
Infuso lenta nos primeiros 50mL;
De acordo com a reao transfusional utilizar prmedicaes,
sangue desleucocitado, irradiado ou lavado.
O Quadro 26 apresenta sinais e sintomas, incidncia, conduta laborato
rial e clnica e preveno das principais reaes transfusionais imediatas.
As amostras devem ser colhidas preferencialmente de outro acesso que no aquele utilizado para a transfuso.
1
Em casos de reao urticariforme ou sobrecarga circulatria, no necessria a coleta de amostra ps transfusional.

2
113
Quadro 26Resumo das reaes transfusionais imediatas
114
Reao Sinais/Sintomas Incidncia Conduta Laboratorial Conduta Clnica Preveno
RHAI Febre, tremores, 1:38. 000 Enviar amostras para o servio Hidratao (manter Seguir
calafrios, hipotenso 1:70. 000 de hemoterapia; repetir testes diurese 100mL/h). rigorosamente
taquicardia, imunohematolgicos, realizar Cuidados de terapia todas as normas
dor (trax, local da cultura do componente e do receptor. intensiva. preconizadas
infuso, abdome, desde a coleta at a
flancos) transfuso
hemoglobinria
insuficincia renal e CID
RFNH Febre ( 1C), Varivel Excluir reao hemoltica e Antipirticos
calafrios, tremores. contaminao bacteriana. no caso de calafrios Prmedicao com
0,51% Enviar amostras para o servio intensos meperidina antipirticos
de hemoterapia; repetir testes Produtos
imunohematolgicos, realizar desleucocitados para
cultura do componente e do receptor. casos recorrentes
RALG Prurido, urticria, 13% No se aplica A maioria das Nada at
Leve ou Moderada eritema, ppulas, tosse, reaes benigna prmedicar com
rouquido, dispnia, e pode cessar sem antihistamnicos.
sibilos, nuseas e tratamento. Se RA leve pode
vmitos, hipotenso e Antihistamnicos reinstalar o
choque componente.
RALG Prurido, 1:20.000 Dosar IgA ou outras protenas, Instituir cuidados Componentes
Grave (Anafiltica) urticria, 1:50.000 investigar a presena de anticorpo de terapia intensiva celulares lavados ou
eritema, antiIgA (epinefrina, deficientes em IgA
ppulas, antihistamnicos,
rouquido, tosse, corticosteride)
broncoespamo,
hipotenso e choque
continua
continuao

TRALI Qualquer insuficincia 1:5000 Afastar sobrecarga circulatria, RHAI Suporte respiratrio No h
respiratria aguda 190.0000 e contaminao bacteriana. unanimidade.
relacionada transfuso transfuses RX trax Evitar uso de
(at 6 horas aps) Ecocardiograma plasma feminino
Febre Pesquisa de Ac antileucocitrio e de doadores
doador e/ou receptor relacionado com
eventos anteriores
de TRALI.
Sobrecarga volmica Dispnia, cianose, <1% RX Trax Suporte de O2 e Aliquotar o
taquicardia, hipertenso diurticos hemocomponente,
e uso de diurtico
edema pulmonar prvio
Contaminao Tremores intensos, Varivel Afastar hemlise aguda imune, Instituir cuidados de Seguir
Bacteriana calafrios, 1:3000 cultura do componente e do receptor terapia intensiva. rigorosamente
febre elevada (>4042oC) 1:123.0000 Antibitico de todas as normas
e amplo espectro preconizadas
choque desde a coleta at a
transfuso
Hipotenso Hipotenso, rubor, Desconhecida No se aplica Terapia de suporte se Utilizar
relacionada ausncia de febre, necessrio componente filtrado
transfuso (HIPOT) calafrios ou tremores. prarmazenamento
se associado a uso
de ECA.
continua
115
concluso
116
Hemlise aguda Oligossintomtica Desconhecida Inspeo visual do plasma e urina do Terapia de suporte se Seguir
noimune Ateno presena paciente necessrio rigorosamente
(RHANI) de hemoglobinria e TAD negativo todas as normas
hemoglobinemia preconizadas da
coleta transfuso
DM Parestesia, tetania, Desconhecida Dosar clcio e magnsio inico. Infuso lenta de Monitorizao
(hipocalcemia, arritmia cardaca. ECG com alargamento do intervalo clcio e/ou magnsio dos nveis de
hipomagnesemia) QT com monitorizao clcio e magnsio
peridica dos nveis em situaes de
sricos transfuso macia.
Embolia Area Dispnia e cianose Rara No se aplica Deitar paciente em No utilizar infuso
sbita, dor, tosse, decbito lateral sob presso se
hipotenso, arritmia esquerdo, com as sistema aberto
cardaca pernas acima do
tronco e da cabea.
Hipotermia Desconforto, calafrios, Desconhecida No se aplica Diminuir o tempo Aquecer os
queda da temperatura, de infuso, hemocomponentes
arritmia cardaca aquecimento dos se previsto infuso
e sangramento por CH e/ou PFC, acima de 15mL/kg/
alterao da hemostasia terapia conforme as hora por mais de 30
intercorrncias minutos.
Fonte: Silvana Biagini e Youko Nukui
RHAI: Reao hemoltica aguda imunolgica
RFNH: Reao febril no hemoltica
RALG: Reao alrgica
TRALI: Transfusion Related Lung Injury (Leso aguda pulmonar relacionada transfuso, ou edema pulmonar agudo nocardiognico)
DM: Distrbios metablicos
10 Comit transfusional
O Comit Transfusional (CT) um grupo de profissionais de diferen
tes especialidades responsvel pela definio e avaliao contnua da
prtica hemoterpica e pela hemovigilncia, num servio de sade.
Justificativas
Melhorar as prticas hemoterpicas da instituio;
Aumentar a segurana transfusional;
Otimizar o uso dos hemocomponentes;
Reduzir os erros transfusionais;
Estreitar a relao do servio de hemoterapia e os diversos servios
do hospital e criar um programa efetivo de reviso da utilizao de
hemocomponentes;
Promover educao e atualizao continuadas em hemoterapia;
Atender exigncia legal.
Caractersticas
O Comit Transfusional deve ser:
Institucional: cada instituio hospital pblico ou privado, ambu
latrio, ncleo hemoterpico, hemocentro dever ter o seu Comit
Transfusional.
Multidisciplinar
Amplamente divulgado: o CT dever divulgar, para toda a comuni
dade hospitalar, as suas funes, rea de atuao, composio, rotina e
como os profissionais podero acesslo (fluxo de informaes dentro
de cada instituio).
Informativo, educativo e atualizado: o CT tem a obrigao de se man
ter atualizado nos temas pertinentes hemoterapia e hemovigilncia
e deve constituirse num frum educativo e nopunitivo.
Confidencial: a necessidade de assinatura de termos de confidencia
lidade para os assuntos do CT deve ficar a critrio de seus membros.
Composio
A estrutura organizacional do CT deve considerar a complexida
de, as caractersticas e as normas de cada instituio e se adequar
s mudanas que podem ocorrer na mesma.
119
O CT deve relatar as suas atividades Diretoria Clnica do Hos
pital.
O CT pode ser permanente ou ter uma poltica de renovao pe
ridica de todos ou parte de seus membros, incluindo o seu coor
denador.
Coordenador do CT:
Deve ser indicado pelo Diretor Clnico do Hospital.
Preferencialmente, deve ser um mdico com suficiente conheci
mento em hemoterapia.
O coordenador ou um membro do servio de hemoterapia deve ser
um membro do CT, mas no necessariamente e no desejavelmen
te dever ser o seu coordenador, para evitar conflito de interesse.
Membros do CT:
Para ser efetivo, o CT deve contar com: representantes mdicos e/
ou enfermeiros dos principais servios que compem o hospital e
que freqentemente prescrevem transfuso de hemocomponen
tes, um representante tcnico do laboratrio, um funcionrio ad
ministrativo, um representante do servio hemoterpico. Repre
sentantes de setores educacionais (ex: residncia mdica) tambm
podem participar do CT.
Sugerese que cada CT realize reunies peridicas documentadas
em ata.
Funes
Fazer a reviso crtica da prtica hemoterpica na instituio, ten
do como objetivo final o uso seguro e racional do sangue. Tal ao
poder ser realizada por meio de um dos seguintes mtodos:
Auditoria prospectiva: anlise das solicitaes de hemocom
ponentes antes da sua liberao para uso;
Auditoria concorrente: reviso das solicitaes de hemocom
ponentes um ou dois dias aps a liberao;
Auditoria retrospectiva: reviso das solicitaes dias ou sema
nas aps a transfuso.
120
Acompanhar a monitorao, investigao e notificao dos inci
dentes transfusionais imediatos e tardios.
Desenvolver ou validar protocolos para unificao de condutas re
lativas hemoterapia e hemovigilncia.
Promover a educao continuada nos aspectos principais da he
moterapia e hemovigilncia.
121
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131
Equipe tcnica
Coordenao Colaborao
Maria de Fatima Pombo Montoril Ana Suely Leite Saraiva
Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados
Brbara de Jesus Simes Jane Terezina Martins

Coordenao-Geral de Sangue e Hemoderivados CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados
Marcelo Addas Carvalho Mnica Baeta Silveira Santos

Hemocentro de Campinas/Unicamp CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados
Elaborao de texto Reviso Tcnica

Brbara de Jesus Simes Jnia Guimares Mouro Cioffi
CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados Fundao Hemominas
Dante Mario Langhi Jr Reviso e Atualizao (2 Edio)

Associao Brasileira de Hematologia e
Hemoterapia (ABHH) e Faculdade de Cincias Marcelo Addas Carvalho
Mdicas da Santa Casa de So Paulo Hemocentro de Campinas/Unicamp
Eugnia Maria Amorim Ubiali

Fundao Hemocentro de Ribeiro Preto
Luciana Maria de Barros Carlos

Centro de Hematologia e Hemoterapia
do Cear (Hemoce)
Luiz Antonio Vane

Sociedade Brasileira de Anestesiologia
e Universidade Estadual Paulista Julio
de Mesquita Filho UNESP
Marcelo AddasCarvalho
Hemocentro de Campinas/Unicamp
Raquel Baumgratz Delgado

Fundao Hemominas
Rubens C. Costa Filho

Associao de Medicina Intensiva
Brasileira e Hospital PrCardaco
Silvana Biagini
Banco de Sangue do Hospital SrioLibans
Silvano Wendel
Hospital SrioLibans
Youko Nukui
Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
135
ISBN 978-85-334-2161-5
9 788533 42 161 5

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MINISTRIO DA SADE

Guia para o uso de

Guia para o uso de

Elaborao, distribuio e informaes:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

1. Componentes do sangue. 2. Transfuso de sangue. 3. Anlise qumica do sangue. I.Ttulo.

Catalogao na fonte CoordenaoGeral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0552

Ttulos para indexao:

2 Arsenal teraputico no suporte hemoterpico . . . . . . . . . . . . 15

3 O uso clnico de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.5 Concentrado de granulcitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5 Procedimentos especiais para os hemocomponentes . . . . . . . . 71

7 Transfuso de concentrado de hemcias em pacientes crticos . . . 87

9 Reaes transfusionaisimediatas . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

10 Comit transfusional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Equipe tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

CoordenaoGeral de Sangue e Hemoderivados

2.1 A produo dos hemocomponentes

Fonte: adaptado de Brasil (1998).

Em funo das diferentes densidades e tamanhos das clulas sangune

Fonte: Brasil (1998).

Solues anticoagulantespreservadoras e solues aditivas so utili

2.1.2 Concentrado de plaquetas

2.1.5 Concentrado de granulcitos

Princpios que devem ser considerados pelo mdico antes da deciso

3.1.1 Indicaes e contraindicaes

Transfuso de concentrado de hemcias em hemorragias agudas

O hematcrito (Ht) no bom parmetro para nortear a deciso de

3.2 Concentrado de plaquetas

3.2.1 Indicaes e contraindicaes

a) Plaquetopenias por falncia medular

Nas situaes de plaquetopenias por tempo determinado, frequente

Alguns trabalhos identificam duas situaes especiais:

c) Plaquetopenias por diluio ou destruio perifrica

d) Procedimentos cirrgicos ou invasivos em pacientes plaquetopnicos

Condio Nvel Desejado (/L)

Na prpura trombocitopnica trombtica (PTT) e na plaquetopenia

Compatibilidade ABO e RhD

3.2.2 Dose e modo de administrao

Transfuses teraputicas (contagem desejada superior a 40.000/L):

Transfuses profilticas (contagem desejada superior a 25.000/L):

Doses menores (1,5 x 1011 ou 34U de CP unitrias) podem ser utiliza

Recuperao plaquetria R (%)

Incremento corrigido da contagem (ICC)

Utilizando estes indicadores, definese como uma transfuso de CP

3.3.1 Indicaes e contraindicaes

a) Sangramento ou risco de sangramento causado por deficincia de

b) Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais an-

c) Transfuso macia com sangramento por coagulopatia

e) Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)

f) Plasma isento de crioprecipitado (PIC) e plasma fresco congelado de

Compatibilidade ABO e RhD

3.3.2 Dose e modo de administrao

Concentrao PFC Meiavida em

Antes de ser utilizado para transfuso, o PFC deve ser completamente

3.4.1 Indicaes e contraindicaes

Indicao de uso de crioprecipitado:

Compatibilidade ABO e RhD

3.4.2 Dose e modo de administrao

O clculo da quantidade de bolsas necessria para correo de hipo

3.5 Concentrado de granulcitos

3.5.1 Indicaes e contraindicaes

Compatibilidade ABO e RhD

3.5.2 Dose e modo de administrao