JORNADA DE PATOLOGIA CLÍNICA

SBPC – CAMPINAS - 2011

Rubéola e Hepatites na Profa. Dra. Helaine Milanez

Professor Assistente
Departamento de Tocoginecologia
gestação FCM/CAISM/UNICAMP
 A triagem
de infecções
durante a
gestação
TRIAGEM NO PRÉ-NATAL

• benefícios são comprovados ?

– para o RN
– para a mãe

• há riscos para um ou ambos ?

• os “custos” compensam ?
 ROTINAS DE PRÉ-NATAL UNICAMP
(a partir de 01/07/1996)

ROTINAS 1ª Ret. após

cons. 30 dias 20/24 28 30 32 34 36

Bact. secr. vaginal x Res. x res.

pH secr. vaginal x x
T. da amina (Whiff) x x
Urocultura x Res.
Sorol. sífilis x Res. x res.
Sor. Toxoplasmose x Res. x (se-) res.

Sor. Rubéola x Res.

ELISA - HIV x Res.
Sor. Hep B (HbsAg) x res.
EGB X
Hepatite B
 Hepatite B
Importância da hepatite B no mundo

100x mais infectivo que o HIV

Acomete 5% da população mundial

Intrínseca relação com hepatocarcinoma

maior causa de mortalidade e morbidade

Tendência a redução com a implantação da vacinação

CDC,2001
Chang, 2007 Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 12: 160-7
 Hepatite B
Distribuição no mundo das nosoáreas de infecção e prevalência dos
genótipos
B,C,D

B,C, D
F
A

Níveis de Endemicidade A, E
8% - Alta - 45% da população global – crianças infectadas precocemente
2-7% - Média – 43% da população global – acomete todas as idades
<2% - Baixa – 12% da população global – grupos de riscos
Hepatite B

OMS, 2008
 INFECÇÃO PELO VHB NO BRASIL

Amostras não selecionadas

 População em geral1 - 1% - (15 a 17 anos - 3,7%)

 Doadores de sangue2 – 1% a 2%

Mulheres grávidas3 – 0,8% a 0,95%

1 Focaccia R et al., BJID, 2: 269-84, 1998

2 Gonçales Jr FL. et al. Rev Inst Med Trop São Paulo 35;45-51, 1993
Duarte G et al. Bol. Oficina Sanit. Panam.120:189-97, 1996
3 Reiche EMV. Rev Soc Bras Med Trop 33:519-27, 2000
Prevalência HBV em gestantes

• França
• screening de 22.859 mulheres
• Prevalência de 0,65%
• HBeAg presente em 14.4%
• HBV-DNA em 13.7%

Denis et al., Eur J Epidemiol 19: 973-78, 2005

Proporção das diferentes infecções nas gestantes
atendidas no CAISM/UNICAMP de 2000-2005.

Infecção (n) Porcentagem (%)

Sífilis 59/2758 1,6

Toxoplasmose (IgG+) 1342/2280 58,9

Rubéola (IgG+) 1606/1753 92

Hepatite B 173/2051 8,4

HIV 6/2020 0,29

Total 3058 100

 Distribuição dos perfis sorológicos de
Hepatite B para as gestantes atendidas no
CAISM/UNICAMP no período de 2000-2005.
Casos (n) Porcentagem(%)

Hepatite B +

HbsAg + 21 1,01

Anti-HbsAg + 114 8,4

HbeAg + 6 0,2

Anti HbcAg 152 7,4

Total 2051
 HEPATITE B
Transmissão
• exposição percutânea ou de mucosas a fluidos
infectados
• drogadição
• sexual
• transmissão vertical
• contato familiar
 COMPORTAMENTO DOS MARCADORES DO VÍRUS B DURANTE
HEPATITE AGUDA COM EVOLUÇÃO PARA CURA

INFECÇÃO AGUDA
INCUBAÇÃO VIREMIA INFECÇÃO AGUDA IMUNIDADE
RECENTE

HBsAg IgM anti-HBc IgG anti-HBc

Anti-HBe anti-HBs

HBeAg Tempo
4-12 1 a 3 meses 2-16 meses Anos
Contágio semanas semanas
 COMPORTAMENTO DOS MARCADORES DO VÍRUS B DURANTE
HEPATITE AGUDA COM EVOLUÇÃO PARA CRONICIDADE

PORTADOR CRÔNICO
CONTÁGIO

INCUBAÇÃO VIREMIA AGUDA VIREMIA CRÔNICA

HBsAg
Anti-HBc

Anti-HBe

HB e Ag

Tempo

4-12 semanas 6 meses anos

 Mutantes do HBV

• Infecção de elevado percentual de portadores em

algumas regiões do Mediterrâneo
• mutação mais conhecida é a do segmento pré-core
do genoma do VHB gerando um códon que indica
parada de transcrição (stop codon).
• AgHbe não é mais produzido, embora a replicação
viral continue inalterada.
• A infecção humana por essa mutante parece
associar-se a formas graves de hepatopatias, inclusive
fulminantes
Transmissão vertical do HBV
TRANSMISSÃO PERINATAL DO VHB

Taxas de transmissão
 Mãe HBsAg (+) e HBeAg (+): 70% a 90%

 Mãe HBsAg (+) e HBeAg (-):15%

Fator de Risco
Antigenemia – DNA VHB na transmissão
e na cronicidade

Pastorek JG et al.Am J Obstet Gynecol 1988;158:486-9.

 RISCO DE INFECÇÃO PERINATAL POR HBV
EM MULHERES COM HBsAg (+)

Marcadores n RN RN
sorológicos infectados (%) portador crônico (%)

HBeAg(+) 82 95 87

HBeAg (-), HBeAc (-) 16 25 12

HBeAc (+) 32 12 0
 Conduta no RN de gestante
HbsAg +

Imunoprofilaxia neonatal:

• imunoglobulina específica hepatite B no RN

(HBIg)

+ vacinação universal em sala de parto

 Eficácia da profilaxia neonatal para
HBV

• Eficácia em 100% das mães HbeAg negativas

• 5-10% de crianças de mães HbeAg positivas
serão portadoras, apesar da profilaxia

Hsu et al., Gut 53: 1499-1503, 2004

Yin et al., 2007 Nan Fang Xue bae oct; 26(10): 1452-4
Yun-Mi et al., 2007 Eur J Pediatr 166: 813-18
 Causas da falha da
profilaxia da TV
• Variantes do vírus HBV
• Mutação do gene S do HbsAg – fator que afeta a
antigenicidade do determinante “a” do HbsAg
• Transmissão intra-útero (HbeAg positivos)

Carman et al., Lancet 36:325-9, 1990

Okamoto et al., Pediat Res 32:264-8, 1992
Hino et al., Diag Dis Sci 40:566-70, 1995
Matsumoto et al., J Mee Virol 53:255-60, 1997
Hepatite C
 Hepatite C
O MAIOR PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA DO MUNDO E DO BRASIL

 200 milhões de portadores crônicos no mundo;

 3,2 milhões no Brasil;

97% não sabem que têm o vírus;
 Sintomas agudos são leves ou ausentes;
 Os principais sintomas da doença aparecem, em
média, 13 anos após o contágio;
 Maior incidência após os 50 anos de idade;
 VÍRUS DA HEPATITE C

1989 – Isolamento e clonagem:

 vírus RNA
Virus da Hepatite C - VHC

Choo et al., Science 1989; 244: 359-62

 Diagnóstico de HCV

• Detecção de anticorpos por ELISA:

infecção prévia
• Detecção de RNA HCV (PCR): infecção em
atividade

Choo et al., Science 1989; 244: 359-62

Bernard, Gyn Obst & Fertil 33:423-28,2005
Distribuição no mundo das nosoáreas da infecção e genótipos do
Vírus da Hepatite C (VHC)

1
1 3
1, 6
3
1,4 4
1, 3
5 1, 3

NÍVEIS DE ENDEMICIDADE
Alta endemicidade - > 1,0%
Média endemicidade - 0,6 - 1,0%
Baixa endemicidade - < 0,6%
 Hepatite C
Prevalência do VHC no Brasil (pré- doadores sangüíneos)
PA 2,1%
RR 0,9 %  PI 0,7 %
AM 1,1 % CE 1,4 %
  
 
AC 5,9 %  RN 0,7 %
MT 1,5 % BA 1,7% Prevalência dos Genótipos
 
GO 1,4%  Nordeste
  ES 1,2 % G1 (66,0%)
SP 1,5% 
 RJ 2,6%
PR 0,7%

RGS 0,6%  MG 0,4 %
Norte
G1(66,0%)
Brasil
1, 23%
Sudeste
G1(80%)
Sul
SBH & Fonseca JCF, 2009 G3(46,5%): G1(45,9%)
 PREVALÊNCIA ANTI VHC NO BRASIL

Amostras selecionadas
 Hemodiálise1 - 25%; 47% a 82%

 Usuário de drogas injetáveis2 - 75%

 Profissional do sexo3 - 11,5%

Homossexual masculino4 - 1,1%
 Meninos de rua5 - 6,9%
Profissionais de saúde6 - 2%; 2,9%
1Vanderborght et al., Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo 1995; 37: 75-9
Naghettini et al., Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 1997; 30: 113-7
2 Carvalho et al., J. Acquir. Immune Defic. Synd.Hum. Retrovirol. 1996;12: 84-92
3 Mesquita et al., J. Med. Virol. 1997; 51: 338-343
4 Fonseca et al., 12th World Conference on AIDS, 1998 (abstract 60753)
5 Martins et al., Am. J. Trop. Med. Hyg.1995; 53: 654-5
6Martins et al., Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo 1996; 38: 309-10

Vanderborght et al., Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo 1995; 37: 75-9
 PREVALÊNCIA ANTI VHC NO
BRASIL

Amostras não selecionadas

 População em geral1 - 1,4%

 Doadores de sangue2 - 1,4%; 2,6%

 Mulheres grávidas3 – 0,8% a 0,9%

1 Focaccia et al., BJID 1998; 2: 269-84

2 Martins et al., Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo 1994; 36: 501-6
Vanderborght et al., Vox. Sang. 1993;65: 122-5
3 Lima MPSL et al. Int. J. Gynecol Obst. 2000;70:319-26

Martins et al., Mem. Inst. Oswaldo Cruz 1995; 90:11

Transmissão vertical do HCV
TV do HCV em Porto Alegre

• 1090 gestantes
• Prevalência de 2,65%
• TV 5,6%

Peixoto et al., Arq Gastroenterol 41: 84-87, 2004

 TRANSMISSÃO PERINATAL DO VHC
Fatores de risco prováveis
 Presença de RNA-VHC
 Co-infecção materna pelo HIV

Fatores de risco suspeitos

 Estágio da infecção HIV materna
 Infecção HIV materna
 Parto vaginal
Aleitamento materno
Thomas DL. Hepatology, 1999;29:993-4
 TV do HCV

• Estudo prospectivo
• 1998-2002 – 304 gestantes
• TV: 5,6%
• Sem diferença com relação à via de parto
e aleitamento
• > TV com co-infecção com HIV

Barjoan et al., Medecine et maladies infect 35:520-1, 2005

 Rastreamento de hepatite
C em gestantes

• Não recomendado
• Custo-efetividade não demonstrada

Plunkett et al., Am J Obstet Gynecol 192: 1153-61, 2005

Rubéola na gestação
 Rubéola

• RNA vírus
• Único reservatório é o homem
• Vírus relativamente lábil
• Endemia em todo o mundo
• Anteriormente epidêmica em crianças de 5-9 anos
• Atualmente mais freqüente em adultos - subclínica
Países com
programas
de controle de
rubéola
nas Américas
Junho de 2002
 Rubéola congênita

• Manifestações transitórias

• Permanentes

• tardias
 Manifestações clínicas da SRC
Transitórias

Hepatoesplenomegalia
Icterícia
Anemia hemolítica
Púrpura
Pneumonia
Alterações ósseas
 Manifestações clínicas da SRC
Permanentes
 Perda de audição neurossensorial
 Anomalias cardíacas
 PCA
 Estenose artéria pulmonar
 Estenose da valva pulmonar
 Alterações oculares
 Retinite “sal e pimenta”
 Catarata
 Microftalmia
 Glaucoma
 Retardo mental e psicomotor
 Microcefalia
 Meningoencefalite
 Encefalite crônica
 Retardo de crescimento intra-útero
Manifestações clínicas da SRC Tardias

Diabetes

Lesões arteriais

Panencefalite progressiva

Disfunção imunológica

Autismo
 Rubéola - risco de infecção congênita

 Infecção fetal ocorre em qualquer IG

 risco MF se IG < 16 sem

Risco de infecção e defeitos após
rubéola materna confirmada
Miller et al., 1982
100
%
90

80
RISCO DE INFECÇÃO

RISCO DE DEFEITO 70

60

50

40

30

20

10

0
<11 11-12 13-14 15-16 17-18 19-22 23-26 27-30 31-36 >36
Idade gestacional na infecção materna
RISCO DE FETO MALFORMADO APÓS INFECÇÃO 1O
TRIMESTRE

Autor Ano País %

Siegel & Greenberg 1960 EUA 7,4

Lundstrom 1962 Suécia 10,0

Liggins & Phillips 1963 Nova Zelândia 34,0

Horstmann et al. 1965 EUA 38,0

Sever et al. 1965 EUA 14,0

Pitt & Keir 1965 Austrália 28,0

Monteleone, 1994
ASSISTÊNCIA A GESTANTES COM
RUBÉOLA NA GRAVIDEZ

 Confirmar infecção materna

 Aconselhamento sobre riscos

 Confirmar infecção fetal ??

Relação entre excreção viral e achados
clínicos na rubéola pós-natal
Resposta imune à infecção aguda
por rubéola

IgM

Cooper et al.,Remington Klein, 1995

 TESTE IMUNOENZIMÁTICO
IgM PARA RUBÉOLA

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 0-1 2a4 5a7 8 a 14 15 a 21 22 a 28 29 a 35 36 a 49 > 49

Monteleone, 1994 Dias após início dos sintomas

RESPOSTA IMUNE MATERNA E FETAL A RUBÉOLA

Alford, in Remington & Klein, 2005

 Excreção viral por recém-nascidos com
rubéola congênita
Cooper & Krogman, 1967

Porcentagem
Cultura (+) 71/85
90
80 50/81
70
60
50
40 26/80
30
20 11/98
10 4/115 0/20
0
0-1 1a4 5a8 9 a 12 13 a 20 36 a 180
Meses de vida
 TESTE IMUNOENZIMÁTICO
IgM PARA RUBÉOLA

• Ocorrência freqüente de falsos positivos

• Sensibilidade do método???
• Persistência de IgM pós doença selvagem ou
vacinal por mais de 1 ano
• Reação cruzada com outras viroses e fator
reumatóide
• Necessidade de confirmação – laboratório de
referência!!
EVOLUÇÃO CLÍNICO-LABORATORIAL DA INFECÇÃO
PELO VÍRUS DA RUBÉOLA

<30% >70%
Predomina baixa avidez Alta
IgG + avidez
3meses
IgM +

Tempo (semanas)

Infecção Período de Manifestações

incubação Clínicas
e o acometimento fetal……
 EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE FETOS
CONTAMINADOS POR RUBÉOLA

• Exames específicos
– IgM fetal

– PCR: sensibilidade100% (LA ou sangue)

Diagnóstico da infecção fetal
(cordocentese/ amniocentese)
 Screening para rubéola em
gestantes
• Considerando a alta taxa de proteção para
rubéola e o baixo valor preditivo da
identificação de um IgM positivo, o
rastreamento para IgM em gestantes
parece questionável

Diepersloot et al., 2001

Clinical and diagnostic laboratory immunology, july 2001; 785-787
 Screening
sorológico na
gestação??

Imunização
sistemática no
puerpério e pós
aborto??
OBRIGADA PELA ATENÇÃO!!