GOVERNO DO AMAZONAS

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR

DIRETORIA DE ATIVIDADES TÉCNICAS

Protocolo n.:
REQUERIMENTO DE Data:
CREDENCIAMENTO
N. Credenciamento:

PESSOA FÍSICA Validade:

Nome: MAURO SANTANA PEREIRA Título: V Engenheiro Arquiteto

RG:873733-9 CPF: 345.375.462-04

Registro CREA ou CAU: CREA Telefone: (92) 994792301
Endereço: AVENIDA PRESIDENTE KENNEDY
Complemento: Bairro: EDUCANDOS
CEP:69074-000 Município: MANAUS
UF:AM e-mail:mauro.santana40@gmail.com
X CREDENCIAMENTO RENOVAÇÃO
Anexar os seguintes documentos:
O requerimento de credenciamento (Anexo A) deverá ser protocolado na Diretoria de Serviços Técnicos do
Corpo de Bombeiros, acompanhado dos seguintes documentos:
a) guia de recolhimento da taxa estadual, (Art. 10 da Lei 3.862/13);
b) cópia do CPF e RG;
c) cópia do comprovante de endereço.
d) duas fotos 5x7;
e) cópia do documento que comprove ser profissional habilitado para a atividade solicitada;
f) cópia da certidão de registro e quitação de pessoa física junto ao CREA ou CAU (apenas profissional
responsável por Elaboração e/ou execução o projeto técnico de segurança contra incêndio e pânico)
g) entregar a documentação em uma pasta aberta, plástica, transparente, com grampo plástico, sem elástico.
Obs. No caso de renovação de credenciamento, deverá ser protocolado novo requerimento, anexando
somente os documentos das alíneas “a”, “e”, “f” e cópia do credenciamento do ano anterior.
Venho requerer de V. Sa. o credenciamento/renovação no Corpo de Bombeiros Militar
do Amazonas, concernente a seguinte atividade: (marque com um X)
Formação e atualização de bombeiro profissional
Promoção de shows e eventos
civil.
Elaboração e/ou execução o projeto técnico de
Instrutor de brigada de incêndio.
segurança contra incêndio e pânico
Responsabilidade técnica ou operacional pela
inspeção técnica, fabricação, manutenção e recarga Prestação de serviço de bombeiro profissional civil
de extintores de incêndio
Outros: PROJETO, INSTALAÇÃO, MANUTENÇÃO
Manutenção dos sistemas de combate a incêndio:
E INSPEÇÃO DE SISTEMA DE PROTEÇÃO
Especificar: ________________________________
CONTRA DESCARDA ATMOSFÉRICA (SPDA).

Segue, em anexo, a respectiva documentação exigida pela Norma Técnica 01 – Credenciamento.

Declaro estar ciente das exigências constantes na NT-01 e da legislação de Segurança contra
Incêndio e Pânico do Estado do Amazonas, bem como das demais Normas Brasileiras aplicáveis
para a realização da atividade solicitada, sob pena de responsabilidade legal.
Nestes termos pede deferimento.
Manaus, AM, ___ de ____________ de _____ Data: ____/____/____.

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Assinatura do requerente Recebimento na DAT