Mafra Hospitalar S/A

Av. Luiz Maggioni, 2727, Distrito Empresarial

CEP: 14072-055 - Ribeirão Preto - SP
Tel/Fax: (16) 3995-9401 / 2101-9401

CADASTRO DA EMPRESA
Razão Social:
Nome Fantasia: Ramo de Atividade: DDD/Telefone:
CNPJ: Inscrição Estadual: Fundação: ______/______/______ Contato do Cliente:
Endereço: Nº: Bairro: Estado:
Cidade: CEP: e-mail para recebimento de Nf XML:
**Categoria: **Nicho/Repres e-maill do financeiro:

Capital Social R$ Nº de Funcionários Intalações Próprias ? Se, alugado: R$ Alugue Área de Faturamento nos Mês= Mês= Mês=
últimos 3 meses R$ R$ R$
Nome dos Sócios (Sócio, provedor ou Presidente) CPF Data inclusão (ou eleição) % Part. Capital

1º)
2º)
Nome das Referências Comerciais (Maiores Fornecedores) CNPJ Telefone % Part. Compras

1ª)

2ª)
Nome das Referências Comerciais (Maiores Clientes) CNPJ Telefone % Part. Vendas

1ª)

2ª)
Nome das Referências Bancárias (Banco/Agência) Gerente da conta Telefone

1ª)

2ª)
CADASTRO DO 1º SÓCIO - PF (OU PROVEDOR/PRESIDENTE)
Nome do sócio: CPF: Nome do cônjuge:
Endereço: Nº: Bairro: Cidade: Telefone:
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS (CÓPIA)
Cartão do CNPJ e Inscrição Estadual Licenla Sanitaria
Contrato Social e última alteração AFE - Autorização Funcionamento de Empresas (Distrib e Farmácias)
Tratando-se de Hospital, ata da eleição do provedor AE - Autorização Especial (Distribuidoras).
Avará da Visa local - atualizado (na ausência, solicitar protocolo). RT - Registro de Responsabilidade Técnica (para todos).
CPF (CIC) E RG dos Sócios Ficha Matrícula (atualizada) dos Imóvies
IMPORTANTE- As informações/documentos fornecidos serão mantidos em absoluto sigilo e de uso exclusivo da CM HOSPITALAR LTDA.

Declaramos que as informações prestadas são a expressão da verdade, cientes da responsabilidade criminal prevista no art. 19 da Lei 7492, de 16/06/86.
____/____/____ _____________________________________________ _______________________________________
DATA ASSINATURA DO CLIENTE ( CARIMBO DA EMPRESA ) ASSINATURA DO REPRESENTANTE

Prazo para efetivação do cadastro : 24 horas