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Os enxertos ósseos e seus substitutos

O ciclo contínuo de formação e reabsorção óssea é realizado por osteoblastos, osteócitos e

osteoclastos sob a direção do caminho de sinalização óssea. Em certas situações, o ciclo de
reparo ósseo do hospedeiro é insuficiente e requer a assistência de enxertos ósseos e seus
substitutos. As propriedades fundamentais de um enxerto ósseo são a osteocondução,
osteoindução, osteogênese e suporte estrutural. As opções para enxerto ósseo incluem osso
autógeno e aloenxerto e os vários substitutos isolados ou combinados de sulfato de cálcio,
fosfato de cálcio, fosfato tricálcico e hidroxiapatita de coralina. Nem todos os enxertos ósseos
terão as mesmas propriedades. Como resultado, é necessário compreender as exigências da
situação clínica e as propriedades específicas dos vários tipos de enxertos ósseos para
identificar o enxerto ideal. Apresentamos uma revisão do processo de reparo ósseo e
propriedades dos enxertos ósseos e seus substitutos para ajudar a orientar o clínico no
processo de tomada de decisão.

O osso é um órgão dinâmico com propriedades regenerativas notáveis. Entretanto, a

homeostase óssea requer células viáveis (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos),
vascularidade adequada, estabilidade, a presença de fatores de crescimento e uma matriz para
o crescimento. Infelizmente, há muitas vezes situações em que uma ou mais destas condições
são inadequadas e, como cirurgiões, temos que fornecer assistência para permitir que o osso
cicatrize. Quando o processo de reparo ósseo requer assistência adicional, o enxerto ósseo é
freqüentemente utilizado para fornecer um ambiente osteocondutor, osteoindutor e/ou
osteogênico para promover a cicatrização e reparo ósseo.

Principais protagonistas da homeostase óssea

A reabsorção e formação do osso é um equilíbrio delicado entre osteoblastos, osteócitos e

osteoclastos. A atividade regenerativa do osso é tal que o esqueleto adulto é substituído em
sua totalidade a cada dez anos. Os osteócitos, que são considerados osteoblastos maduros,
são derivados de células-tronco mesenquimais.1 O papel principal de um osteoblasto é a
deposição da matriz osteóide óssea. À medida que o osteoblasto amadurece, ele se torna
ensaiado dentro da matriz óssea e se transforma em um osteócito.2 Os osteócitos
compreendem mais de 95% das células ósseas.1,2 Os osteoclastos são células grandes,
multinucleadas, que são criadas a partir da fusão de múltiplos monócitos.1 O papel principal
dos osteoclastos dentro do processo de reparo e remodelação óssea é a reabsorção da matriz
óssea através da produção de enzimas proteolíticas.3 Os osteoblastos e os osteócitos
desempenham um papel fundamental no caminho de sinalização do osso através da secreção
de duas proteínas: ativador receptor do fator nuclear kappa-β ligand (RANKL) e
osteoprotegerina (OPG). RANKL ajuda a promover a maturação dos osteoclastos e upregula a
reabsorção da matriz óssea pelos osteoclastos. A OPG é um antagonista do RANKL; ela se
comporta como um receptor de engodo, ligando e seqüestrando RANKL e impedindo que ela
se ligue aos receptores expressos nas membranas celulares dos osteoclastos. A esclerostina,
uma glicoproteína que também é expressa por osteócitos maduros, foi recentemente notada
como sendo importante na regulação da massa óssea.1 A esclerostina é secretada em resposta
à carga mecânica, moléculas inflamatórias (como a prostaglandina E2) e hormônios (hormônio
paratireóide, hormônio liberador de gonadotropina e estrogênio).4-12 A esclerostina é outro
membro da via de sinalização óssea, que funciona como um regulador negativo da massa
óssea através da desregulação dos osteoblastos.13 A esclerostina tem sido implicada em
fraturas relacionadas à osteoporose, falha na osteointegração dos implantes, doença óssea
metastática e doenças genéticas do osso.1 Embora os osteoclastos desempenhem um papel
crítico na homeostase óssea, essas células simplesmente reagem a estímulos na via de
sinalização óssea e não fornecem ativamente regulação através da secreção de proteínas ou
ligandos.1

Fases do reparo ósseo

O reparo do osso foi classificado em três fases distintas: inflamatória, proliferativa e

remodeladora.14 A fase inflamatória é controlada por uma cascata de fatores de crescimento,
que incluem a transformação do fator de crescimento-β (TGF- β), fator de crescimento
fibroblástico (FGF), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento
semelhante à insulina-1 (IGF-1), interleucinas, fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
e proteínas morfogênicas ósseas (BMPs). Estes fatores, liberados em resposta ao insulto ósseo,
ajudam na migração interna, recrutamento e proliferação das células-tronco mesenquimais
que passam a se diferenciar em osteoblastos, condrócitos, adipócitos e células
endoteliais.14,15 O resultado da fase inflamatória é a formação de um calo primitivo. Este calo
é organizado ainda mais durante a fase proliferativa, ou fibroplasia. Durante a fase
proliferativa, ocorre uma resposta periosteal, levando à substituição do calo primitivo por osso
tecido imaturo através da ossificação intramembranosa ou endocondral.16 Durante a fase final
da reparação óssea, este osso tecido irregular é convertido em osso lamelar.17 Isto envolve a
substituição do calo mineralizado por osso mineralizado maduro e a remodelação da área de
osso de volta à sua forma e tamanho originais.14 O produto final da reparação óssea é uma
área de osso que retornou ao seu estado biomecânico anterior.14

Papel da enxertia óssea

O enxerto ósseo tem sido empregado por muitos anos por cirurgiões ortopédicos para auxiliar
no processo de reparo ósseo, e é usado em todas as subespecialidades dentro da ortopedia. As
complicações de lesões traumáticas, tais como união retardada, não união e má união, muitas
vezes exigirão o uso de enxertos ósseos. Além do trauma, os enxertos ósseos são usados para
preencher defeitos ósseos causados por tumores ou como resultado de osteólise
periprostética. Muitas formas de enxerto ósseo estão disponíveis, mas são classificadas em
três categorias amplas: osso autógeno, aloenxerto e substitutos do enxerto ósseo. Os enxertos
ósseos diferem em termos de suas propriedades de osteocondução, osteoindução,
osteogênese e suporte estrutural. Como resultado, para identificar o enxerto ideal, os
cirurgiões devem ter uma compreensão das exigências da situação clínica e das propriedades
específicas dos diferentes tipos de enxerto ósseo.

Propriedades dos enxertos ósseos

Osteocondução.

A capacidade de fornecer um ambiente capaz de hospedar as células-tronco mesenquimais

indígenas, osteoblastos e osteoclastos é essencial para a função de enxerto ósseo. A
osteocondução é o processo pelo qual um enxerto atua como um andaime, hospedando
passivamente as células necessárias.18 Microscopicamente, a malha osteocondutora porosa
do enxerto ósseo se assemelha à estrutura do osso esponjoso.19 Todos os enxertos ósseos
fornecem algum grau de andaime osteocondutor. Os substitutos do enxerto ósseo
biocerâmico, tais como sulfato de cálcio e fosfato de cálcio, comportam-se exclusivamente
como andaimes osteocondutivos.20

Osteoindução.

O conceito de osteoindução foi inicialmente descrito por Urist na descoberta do BMP.21 A

osteoindução foi definida como o processo de recrutamento, proliferação e diferenciação de
células-tronco mesenquimais hospedeiras em condroblastos e osteoblastos. Pesquisas
extensivas identificaram BMPs (especificamente BMP-2, -4, -6, -7, -9, e -14), FGF, PDGF e VEGF
como fatores de crescimento comuns envolvidos no processo osteoindutor de formação de
novos ossos.18,20

Osteogênese.

Para que um enxerto ósseo possua a propriedade da osteogênese, ele deve conter células-
tronco mesenquimais viáveis, osteoblastos e osteócitos.18 Os enxertos ósseos osteogênicos
possuem todos os elementos celulares, fatores de crescimento e andaimes necessários para
formar um novo osso. O enxerto ósseo osteogênico mais utilizado é o osso autógeno, que
geralmente é colhido da crista ilíaca. Além disso, a decorticação realizada durante uma fusão
vertebral é considerada um processo osteogênico, pois expõe um osso esponjoso que é rico
em células osteogênicas. O aspirado de medula óssea em combinação com aloenxerto
também tem sido empregado para proporcionar osteogênese, limitando a morbidade do
enxerto ósseo da crista ilíaca.15,18

Autogênero e aloenxerto boné

Os enxertos e aloenxertos autógenos estavam entre os primeiros tipos de enxertos ósseos

utilizados e ainda hoje são amplamente utilizados. O enxerto ósseo autógeno é considerado a
referência porque possui todas as propriedades necessárias, mantendo a total
histocompatibilidade. É osteocondutivo, osteoindutivo (devido à presença de fatores de
crescimento) e contém células osteogênicas vivas. Algumas formas de enxerto autógeno (por
exemplo, enxertos de fíbula vascularizada) também podem fornecer suporte estrutural.
Entretanto, os enxertos autógenos estão em suprimento limitado e estão associados a altas
taxas de morbidade do local doador, o que pode levar a um aumento da hospitalização e dos
custos associados.22 As taxas de complicações maiores e menores da colheita de enxertos
ósseos autógenos foram relatadas em 8,6% e 20,6%, respectivamente.23 O osso aloenxerto
cadavérico está disponível nas formas cancelosa ou cortical, ou como matriz óssea
desmineralizada (DBM). Os aloenxertos são principalmente osteocondutivos, enquanto a MAD
é processada de forma a reter as propriedades osteoindutivas.24 Os aloenxertos corticais
(como os enxertos de suporte tipicamente usados na reconstrução do fêmur em artroplastia
de quadril de revisão) também podem fornecer suporte estrutural. Embora não tenham
propriedades osteogênicas, os aloenxertos abordam várias das desvantagens dos enxertos
autógenos, pois estão disponíveis em grandes quantidades, não estão associados à morbidade
do local doador ou ao aumento do tempo operacional envolvido na colheita do osso autógeno
e são relativamente baratos.20,24 No entanto, os aloenxertos não levam a uma cicatrização
tão completa quanto a observada com o uso de enxerto autógeno e trazem o potencial para a
transmissão de vírus e outros agentes infecciosos.20,24,25

Substitutos do enxerto ósseo O sulfato de cálcio tem sido usado como material de enxerto
ósseo desde 1892. Desde então, as propriedades materiais do sulfato de cálcio melhoraram e
novas biocerâmicas foram introduzidas como substitutos dos enxertos ósseos. Hoje existem
quatro tipos principais de biocerâmicas disponíveis: sulfato de cálcio, fosfato de cálcio, fosfato
tricálcico e hidroxiapatita de coralina; as biocerâmicas compostas usam uma combinação
desses tipos para fornecer materiais com propriedades melhoradas.20,22,26 Os substitutos
dos enxertos ósseos vêm em múltiplas formas, desde pelotas e blocos sólidos, até massa
injetável e moldável. A biocerâmica não é osteogênica nem osteoindutora, mas trabalha
criando um andaime osteocondutor para promover a osteossíntese.22 Entretanto, a
biocerâmica tem o potencial de eliminar muitas das limitações e complicações associadas ao
uso clínico do osso autógeno e do aloenxerto, e as pesquisas continuam em busca de
substitutos de enxerto ósseo melhorados.27 Propriedades dos substitutos. Embora todos os
substitutos de enxertos ósseos trabalhem com princípios similares, eles variam em termos de
propriedades mecânicas e da taxa na qual são reabsorvidos. O fosfato de cálcio proporciona o
mais alto grau de resistência à compressão e, portanto, é recomendado para uso na elevação
da superfície articular das fraturas do planalto tibial. O sulfato de cálcio tem a reabsorção mais
rápida, durando entre quatro e 12 semanas, enquanto a hidroxiapatita coralina é muito lenta
com a forma cerâmica ainda vista nas radiografias mais de dez anos após a implantação.20
Tanto o fosfato de cálcio quanto o fosfato tricálcico são considerados lentos para reabsorver.
Para o fosfato de cálcio, a reabsorção ocorre de seis meses a dez anos e para o fosfato
tricálcico, a reabsorção ocorre de seis a 18 meses.20 Devido ao grau variável de resistência à
compressão e às taxas de reabsorção, os engenheiros tentaram otimizar as características de
um substituto de enxerto ósseo através da criação de compostos compostos compostos
compostos compostos de várias formas dos quatro tipos básicos de substitutos de enxerto
ósseo.22 Desempenho clínico dos substitutos de enxerto ósseo. Embora haja muita literatura
relacionada aos resultados clínicos dos substitutos de enxerto ósseo, ela é em grande parte
composta de estudos retrospectivos com poucos ensaios controlados aleatorizados.
Recentemente, Kurien et al26 realizaram uma revisão sistemática sobre o uso de substitutos
de enxerto ósseo na prática ortopédica. Eles tentaram rever 59 substitutos de enxerto ósseo
fabricados por 17 empresas, solicitando que cada fabricante fornecesse todas as evidências
publicadas sobre seu produto.26 Após limitar a literatura a estudos clínicos, apenas 22
substitutos de enxerto ósseo com 96 artigos estavam disponíveis para análise.26 Os únicos
substitutos de enxerto ósseo com evidência de Nível I foram Norian SRS (Synthes), Vitoss
(Orthovita), Cortoss (Orthovita), e Alpha-BSM (Etex). Os autores revisaram a literatura a
respeito do uso de substitutos de enxerto ósseo no contexto de fraturas do planalto tibial,
fraturas da extremidade distal do rádio, fraturas do calcâneo, fusões do tornozelo, cirurgia da
coluna vertebral, cirurgia não sindical e artroplastia total de quadril de revisão (THA).26 Dois
estudos retrospectivos foram publicados sobre o uso da hidroxiapatita coralina no contexto da
revisão da THA; em ambos, ela foi usada em combinação com o aloenxerto.28,29 Aulakh et
al28 compararam o uso de uma mistura de aloenxerto e AllogranN com aloenxerto somente
em enxerto ósseo de impacto e relataram taxas similares de sobrevivência de implantes aos 13
anos. 29 publicaram uma série de casos de reconstrução acetabular com uma mistura de
aloenxerto e Apapore 60, e relataram que 18% dos pacientes tinham linhas radiolúcidas nas
zonas acetabulares 1, 2, ou 3 por um ano após a cirurgia.29