INSPEÇÃO VISUAL – INDIVIDUAL - COMPORTAMENTAL

CHECK LIST – LISTA DE VERIFCAÇÃO

Emissão: 04.02.2013 Revisão: A Nº Doc. LV 005

DATA DO EVENTO / INSPEÇÃO

DATA PROXIMO EVENTO / PREIVSÃO DA INSPEÇÃO

AVALIADOR ASSINATURA DO AVALIADOR

DADOS DA ATIVIDADE / EMPREENDIEMTO

EMPRESA
LOCAL / ÁREA
POSTO DE TRABALHO
RESPONSÁVEL
E-MAIL: CELULAR
OUTAS INFORMAÇÕES

DADOS DO ENTREVISTADO / COLABORADOR

NOME MATRICULA
CARGO / FUNÇÃO
EPI’s
DESCRITIVO DAS ATIVIDADES

ITEM DESCRIÇÃO C NC CR NA NSA

0 PESSOAL
0.1 Identificado por Crachá e ( ) portando?
0.2 Uniformizado ( ) Completo ( ) Limpo?
0.3 Asseado ( ) Limpo ( ) Barbeado ( ) Cabelos?
0.4 Tem conhecimento e copia do ASO?
0.5 Tem conhecimento dos riscos inerentes a sua atividade?
0.5.1  Físicos: ruído, intempéries, vibração, umidade, radiações...
0.5.2  Químicos: Poeiras, Gases, Vapores, Nevoas, Neblinas e Químicos...
0.5.3  Biológicos: Bactérias, Bacilos, Vírus, Protozoários...
0.5.4  Ergonômico: Postura, Estresse, Jornada, Peso, Ritmo, Turno...
0.5.5  Acidente: Arranjo, Organização, Choque, Explosão, Animais...
0.6 Tem conhecimento e/ou participou da Integração – de acordo com NR 18?
0.7 Recebeu todos os EPI´s: Capacete, Calçado, Luva, Óculos, Prot. Auditivo?
0.8 Em caso de perde ou danos ao EPI recebe outro – substituído?
0.9 Recebeu instrução de guarda, manuseio, higiene e limpeza dos EPI’s?
0.10 É feito inspeção periódica dos EPI’s?
0.11 Recebe Informações e Orientações de Segurança no DDS – É Feito?
1 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
1.1 Tem conhecimento do que seja e para que serve, qual a finalidade?
1.2 Está Devidamente Treinado e Orientado para o Uso Correto?
1.3 Proteção da Cabeça em Bom Estado de Conservação:
1.4 Capacete ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.5 Óculos de Segurança ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.6 Protetor Auditivo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.7 Protetor Facial – Elmo ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.8 Proteção dos Membros Superiores em Bom Estado de Conservação:
1.9 Luva ( ) Malha ( ) Raspa ( ) Vaqueta - ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.10 Proteção dos Membros Inferiores em Bom Estado de Conservação:
1.11 Perneira - ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.12 Calçado de Segurança - ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?

Gestor de Segurança Eng. Segurança do Trabalho

HSE / QSMS Marcio Alves / CREA 1993102194 RJ Paulo Coelho
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MODELO – SO-002
 INSPEÇÃO VISUAL – INDIVIDUAL - COMPORTAMENTAL
CHECK LIST – LISTA DE VERIFCAÇÃO
Emissão: 04.02.2013 Revisão: A Nº Doc. LV 005

1.13 Proteção do Troco e de Corpo Inteiro em Bom Estado de Conservação:

1.14 Calça e Camisa – Uniforme - ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.15 Avental de Couro - ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.16 Capa de Chuva - ( ) bom ( ) regular ( ) ruim?
1.17 Proteção da Pele em Bom Estado de Conservação:
1.18 Protetor Solar
2 OUTRAS SITUAÇÕES – DESCRETA ABAIXO
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
C – CONFORME (S-Sim) NC – NÃO CONFORME (N-Não) CR – COM RESTRIÇÃO NA – NÃO AVALIADO NSA - NÃO SE APLICA

CHECK LIST NÚMERO DE ITENS PERCENTUAL

TOTAL DE ITENS DO CHEK LIST 100%
TOTAL DE ITENS APLICAVEIS 100%
TOTAL DE ITENS CONFORMES
TOTAL DE ITENS NÃO CONFORMES
TOTAL DE ITENS NÃO AVALIADOS
TOTAL DE ITENS NÃO SE APLICAM – NÃO APLICÁVEL

Até 49% reprovado, de 50% a 74% Com Restrições (Correções com prazo de 15 dias) , de 75% a 95% Com Restrições
(Correções com prazo de 30 dias), de 96% a 100% Excelente Com Restrições (Correções com prazo de 30 dias).

ITEM NORMA RECOMENDAÇÕES

SESMT GERENTE DE OBRA RESP. PELO VEICULO / MÁQU. OU EQUIP.

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