CHECK LIST LEVANTAMENTO DE CAMPO

DATA:
EMPRESA:
UNIDADE:
ENDEREÇO:
CNPJ n.º:
CNAE PRINCIPAL
GRAU DE RISCO

NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS:
CONTATO DA EMPRESA / TELEFONE:

ACOMPANHANTE DA VISITA TÉCNICA:

SETOR:____________CARGO:________________________NOME:______________________.

ASSINATURA DO COLABORADOR:________________________________.

TÉCNICO RESPONSÁVEL PELO

LEVANTAMENTO:

OBS: IMPRIMIR QUANTAS FOREM NECESSÁRIAS PARA O LEVANTAMENTO

 ( ) TERCEIRO ( ) CLT ( ) ESPORÁDICO

Produtos:
( ) Detergente; OBSERVAÇÃO:
( ) Cloro;
( ) Cândida;
SERVIÇOS DE ( ) Desinfetante;
FAXINA E ( ) Limpador Multiuso;
CONSERVAÇÃO ( ) Limpa Vidros;
PREDIAL
Tem umidade? ( ) Sim ( ) Não
EPI´s: ( ) Botas de borracha – C.A______________
( ) Luvas de borracha – C.A________________
( ) Avental impermeável – C.A______________
( ) Outros:____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Descrição Do Setor
Piso Revestido:
Madeira ( ) Paviflex ( ) Carpete ( ) Azulejo/Cerâmica/Granito ( ) Outros:
Paredes Alvenaria: Sim ( ) Não ( ) Outros:
( ) Com Pintura - Cor: _______________
( ) Com Divisórias - Tipo: Vidro Translúcido ( ) Aglomerado ( ) Drywall ( )
Teto Laje De Concreto: Sim ( ) Não ( ) Outros:
( ) Com Pintura - Cor: _______________
( ) Com Rebaixado De Gesso ( ) Cor: _______________
( ) Com Forro - Tipo: Pvc ( ) Madeira ( ) Metálico ( ) Isopor ( )
Ventilação Natural: ( )
Sem Ventilação Natural ( ) Através De Janelas ( ) Através De Portas ( )
Artificial: ( )
Através De Ar Condicionado Central ( ) Ar Condicionado Local ( ) Ventiladores ( )
Iluminaçã Natural: ( )
Através De Janelas ( ) Através De Portas ( ) Através De Telhas Translúcidas ( )
o Artificial: ( )
Através De Luminárias ( ) Outros:

REQUER MAIS ATENÇÃO N° DA

FOTOS
SINALIZAÇÃO DE EMERGÊNCIA: SIM ( ) NÃO ( )
SINALIZAÇÃO DE QUADRO DE ENERGIZADOS: SIM ( ) NÃO ( )
ACUMULO DE MATÉRIAS EM DESUSO: SIM ( ) NÃO ( )
EQUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIO: SIM ( ) NÃO ( )
UTILIZA HEADSET SIM ( ) NÃO ( )

SETOR CARGO LUXÍMETRO DECIBELIMETRO

LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
LUX: dB(A)
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 NOVO CRONOGRAMA DE AÇÕES

01
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02
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