Diabetes

Prevalência no Brasil

Expectativa futura – 2010

Aspectos epidemiológicos:

• Primeira causa de cegueira adquirida

• Primeira causa de ingresso nos programas de diálise no primeiro

mundo e entre as 3 causas mais freqüentes na América Latina

• Importante determinante de amputações de MMII

• Entre os principais fatores de risco cardiovascular

Manutenção da glicemia – Aspectos Fisiológicos

• Sendo a glicose o combustível primário para produção de
energia em alguns tecidos, os níveis de glicose devem ser
mantidos em limites estreitos (70 a 110 mg/dl)
• Quando aumenta (alimentação) o organismo procura diminuir
• Quando vai diminuindo (jejum) o organismo procura manter
 Papel da insulina

Alimentação Insulina

Captação Produção
de de
Glicose Glicose
Pelo fígado
Entrada de
glicose Diminui a
na célula glicose no
sangue

“Jejum”
Insulina
Glicemia
Liberação
glucagon

Produção Proteólise
de e
Glicose Lipólise
 Resposta metabólica ao Exercício Físico

• Insulina
Tende a diminuir com o exercício – porém não diminui a entrada de
glicose nas células
• Glucagon
Durante o exercício aumenta sua liberação com para disponibilizar
glicose, gordura e proteínas para serem utilizados durante o exercício

Fatores que influenciam a utilização do substrato

• Disponibilidade do substrato
• “Dieta”
• Intensidade do exercício
• Duração do exercício
• Nível de condicionamento físico
• Drogas, Hormônios
• Fatores ambientais

Armazenamento de energia – Reservas de gordura,

glicogênio e proteínas
 Insulina

• Secretadas pelo pâncreas

• Regulada pelo aumento da concentração da glicose no sangue
(Aminoácidos também)
• Estimula entrada de glicose para interior da célula
• Diminui liberação de glicose pelo fígado

Meia-vida plasmática = 10 minutos - requer secreção contínua

Insulina – funções
• Estímulo à absorção de glicose na maioria das células do corpo
• Inibição da liberação de glicose pelo fígado
• Inibição da liberação de ácidos graxos armazenados
• Facilitação da síntese protéica
• Estímulo ao armazenamento de glicogênio após o exercício
Insulina – Tecidos alvo

• Músculo
• Tecido Adiposo
• Cérebro, fígado, mucosa intestinal, hemácias não necessitam de
insulina para captação de glicose

Glucagon

• Também secretado pelo pâncreas

• Antagonista à insulina
• Aumenta Glicogenólise
• Aumenta Gliconeogênese no fígado
• Aumenta lipólise no tecido adiposo

DIABETES MELLITUS
O DM é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia secundária
a um defeito na secreção e resistência à insulina

Incapacidade das ilhotas pancreáticas secretar insulina

Ação deficiente de insulina nos tecidos

 Tipos de diabetes

• Tipo 1
o Deficiência na produção de insulina (depende da insulina
exógena)

• Tipo 2
o Resistência periférica à ação da insulina
o Diminuição da produção de insulina pelo pâncreas

Fator Tipo 1 Tipo2

Idade início Mais precoce/ou qualquer Em geral > 30 anos/ou
idade qualquer idade
Tipo de início Em geral Brusco Insidioso

Fatores Ambientais Vírus, Toxina, auto-imune Obesidade, Nutrição

Insulina Endógena Mínima ou ausente Secreção retardada, reduzida,

sem ser ausente e resistência
à insulina
Estado Nutricional Magro, estado catabólico Obeso ou normal
Sintomas Sede, Polinúria, Polifagia, Leves, ou nenhum
fadiga
Cetose No início ou na deficiência de Resistente, exceto durante à
insulina infecção ou o estresse

Fator Tipo 1 Tipo2

Controle Difícil, ampla flutuação da Variável, facilitando por
glicemia obediência dietética, perda de
peso e exercício
Insulina Necessário à todos Necessário para 20 ou 30%
Hipoglicemiantes orais Não são efetivos Efetivos
Complicações Vasculares, Observadas após 5 ou mais Freqüentes
Neurológicas anos
 Diabetes e exercício físico
• Desde o século XVIII o Exercício Físico vem sendo descrito
como benéfico para o tratamento DM
• O Exercício é uma terapia coadjuvante no tratamento do DM
• Médico Shushruta 600 a .C. um dos primeiros a identificar os
benefícios da Atividade Física pelo gosto menos adocicado da
urina

Tratamento

Após a descoberta da insulina nos anos 20, os três pilares do

tratamento são:
• Insulina – hipoglicemiantes orais
• Controle alimentar
• Exercício Físico

Complicações crônicas

• Causadas pelos níveis elevados a longo prazo de glicose

sanguínea e Insulina
• Comum aos dois tipos de diabetes
• Glicação – Ligação da glicose a proteínas afeta as propriedades
das células provocando danos ao seu funcionamento
• Os tecidos mais afetados são os que mais necessitam da
insulina para entrada de glicose
• Neurônios, rins, retina
Macro-vascular
• Aterosclerose (coronárias, cerebrais, MMII) – infarto, AVE
(derrame) e gangrena)

Micro-vascular
• Retinopatia (olhos – cegueira)
• Nefropatia (rins)
• Neuropatia (perda de sensibilidade, tátil, térmica, vibratória)

Complicações agudas

Hiperglicemia

Hipoglicemia

Hipoglicemia

Normal entre 70 e 110mg/dl

O valor para manifestar a hipoglicemia pode variar

o Controle glicêmico inadequado – pode manifestar com

valores até acima de 70mg/dl

o Controle adequado pode não apresentar sintomas mesmo

com 55mg/dl
 Sintomas de hipoglicemia

Zumbido nos ouvidos
Náusea

Pele fria e úmida
Nervosismo

Tontura e vertigem
Pesadelos

Visão dupla ou embaçada
Má coordenação

Freqüência cardíaca elevada
Agitação

Fadiga
Instabilidade

Tremores nas mãos
Fala incompreensível

Cefaléia
Sudorese

Insônia
Formigamento das mãos ou

Irritabilidade da língua

Confusão mental
Cansaço

Pontos visuais

fraqueza

Medida a ser tomada na Hipoglicemia

Aplicação de glicose e ou
Glucagon subcutâneo

Glicemia

Índice glicêmico de um alimento

Refere-se ao índice de absorção dos nutrientes no sistema e ao

efeito na glicemia

Absorção rápida
o CHO simples

Absorção lenta
o CHO ricos em fibras
 Hiperglicemia

Glicemia

Glicosúria Glicose na urina

Diurese osmótica Urinar muitas

Depleção de volume Diminuição da quantidade de sangue

Taquicardia

Hipotensão

Choque Parada cardíaca

Medida a ser tomada na Hiperglicemia

Aplicação de insulina
Líquidos
Eletrólitos
 Oxidação dos ácidos graxos (gordura)

Beta-oxidação – transforma AGL (gordura) em Acetil CoA

Acetil CoA
Mitocôndria

A membrana faz uma “barreira” à

oxidação
de Acetil CoA

Mitocôndria
Acetil CoA
Acetil
CoA
+ Facilita a entrada
de Acetil CoA
Oxaloacetato Citrato para ser oxidado

Para “vencer” a barreira forma-se o citrato a partir do Acetil CoA e do

oxaloacetato
 Cetoacidose

 Formação de corpos cetônicos:

 A Acetil CoA formada na B-oxidação entra no ciclo de Krebs,

desde que haja suficiente oxaloacetato para a formação do

citrato (coloca Acetil CoA dentro da mitocôndria)

 Quando a degradação lipídica predomina e/ou a disponibilidade

de oxaloacetato é reduzida, a Acetil CoA é desviada para formar

cetonas no fígado (jejum, exercício prolongado e diabetes

mellitus).

 Os corpos cetônicos junto com a glicemia aumentada levam a

cetoacidose

Cetoacidose Diabética

• Complicação do DM principalmente do tipo 1

• Caracterizada pela falta de insulina para uma determinada

necessidade (ex.quando diminui insulina diária ou em quadros de

infecção)

• Se não tratada evolui para um quadro comatoso – coma diabético

As cetonas são ácidas e seu acúmulo no sangue não pode ser

tolerado em níveis elevados
 Sintomas

 Vômito
 Diarréia
 Anorexia
 Depressão
 Fraqueza
 Taquipnéia
 Respiração profunda
 Odor cetônico
 Desidratação
 Colapso, coma e morte

Causas

 Infecções: urinárias, pulmonares, dentárias

 Uso inadequado ou em doses insuficientes de insulina

Identificação

 Sintomas
 Fitas que identificam presença de corpos cetônicos urinários
 Benefícios do exercício: Tipo 1

• Melhora lípides e lipoproteínas

• Melhora aptidão física
• Melhora Cardiorrespiratória
• Flexibilidade
• Força
• Diminui risco de doenças cardiovasculares
• Bem-estar Psicológico (auto-estima)

Tipo 1, exercício e controle glicêmico

Não está documentado melhora do controle glicêmico no DM 1, talvez
devido ao maior consumo calórico e/ou diminuição da dose de insulina
sejam utilizadas para prevenir hipoglicemia associada ao exercício.

Recomendações Gerais Acerca do Exercício para

Indivíduos Relativamente Sadios com Diabetes
Tipo 1
Tipo
Aeróbio, Força

Intensidade
60 a 90% da FCM ou 50-85% do VO2
Duração
20-60 minutos
Freqüência semanal
Diária, para garantir controle glicêmico

Momento adequado
Terapia insulínica (evitar no pico da ação)
Observar o nível de glicose antes e durante do exercício

ACSM - 2001
 Diretrizes Gerais para Evitar a Hipoglicemia
Durante e após o Exercício no tipo 1
Monitoramento da glicose Sanguínea

1.Monitorar antes, durante (cada 30 min.) e 15 min. Após exercício

2.Adiar se > 250 mg/dl

3.Consumir CHO se < 100 mg/dl

4.Conhecer as respostas individuais para os diferentes tipos de

exercício

Insulina

1. Reduzir a dose de insulina:

a. Insulina de ação intermediária reduzir em 30-35% no dia do

exercício

b.Insulina de ação intermediária e rápida: omitir a dose de ação rápida

que precede o exercício

c.Múltiplas doses de ação rápida: reduzir a dose antes do exercício em

30-35% e fornecer CHO

2.Não exercitar o músculo na área das injeções de insulina de ação rápida até 1
hora

3.Não exercitar por ocasião da ação máxima da insulina

ACSM - 2001
 Diretrizes Gerais da ADA e ACSM
Controle metabólico antes do exercício

1. Evitar o exercício se o nível de glicose em jejum for superior

a 250 mg/dl e a cetose estiver presente
2. Evitar o exercício se o nível de glicose for superior a 300mg/dl
na ausência de cetose
3. Consumir CHO se < 100 mg/dl

Monitorização da glicemia antes, durante e após o exercício

1. Identificar quando as mudanças na insulina ou na alimentação

serão necessárias
2.Conhecer as respostas glicêmicas às diferentes condições de
exercício

Dieta

1.Consumir CHO de acordo com o necessário para evitar a

hipoglicemia
2. Os CHO devem estar ao alcance durante e após o exercício

“ A melhor forma de lidar com todas estas variáveis é

aprender quais são suas próprias respostas a todas elas,
verificando a glicemia antes, durante e após o exercício”
Sheri Colberg - 2003
 Afetam a resposta da glicemia
• Horário do dia
• Horário das doses de insulina
• Tipo de insulina
• Local da aplicação
• Horário da última refeição
• Tipo de alimento consumido
• Nível de glicemia inicial
• Tipo, duração e intensidade
• Grau de condicionamento
• Temperatura
• Doenças

Observações
• Exercícios físicos intensos podem provocar um aumento da glicemia
• É preferível e representa menor risco subestimar a necessidade de
insulina que superestimar
• Depois de aplicada a insulina não é possível “desativar”
• Os ajustes na ingestão de CHO são a única alternativa para o
exercício que não foi planejado quando a quantidade de insulina
foi definida anteriormente ( crianças – atividades espontâneas)
Local de aplicação da insulina
• O exercício aumenta o fluxo de sangue para os músculos e para
a pele aumentando o índice de absorção de insulina
• Evitar aplicar nos membros a serem utilizados na atividade
• Aumento da ação mecânica – contração muscular
• Aumento do fluxo sanguíneo

Hemoglobina glicosilada A1c

z É utilizada como índice de controle de glicemia a longo prazo, ou
seja, 2-3 meses anteriores
 Benefícios - Tipo 2

• Redução da glicemia e da Hemoglobina Glicosilada

• Maior Tolerância à glicose
• Melhor resposta da insulina ao estímulo com glicose oral
• Melhor sensibilidade periférica e hepática à insulina
• Menor risco de doenças cardiovasculares
• Redução do peso corporal

Taxa de produção de glicose pelo fígado

- Maior em diabéticos que não diabéticos

O treinamento físico regular diminui a taxa de

produção de glicose pelo fígado

Taxa de absorção de glicose nos músculos por estímulo de

insulina
-Menor em diabéticos que não diabéticos

O treinamento físico regular aumenta a taxa de

absorção de glicose nos músculos por estímulo

Teor de transportadores de glicose no músculo

-Semelhante em diabéticos que não diabético

O treinamento físico regular aumenta o número

de transportadores de glicose nos músculos
 Capacidade da insulina de estimular a atividade dos
transportadores de glicose
- Menor em diabéticos que não diabéticos

O treinamento físico regular aumenta Capacidade

da insulina de estimular a atividade dos

Concentração basal de glicose

-Maior em diabéticos que não diabéticos

O treinamento físico regular diminui a

concentração basal de glicose

Controle deficiente da glicemia a longo prazo apontado

pela Hb A1
-O valor da Hemoglobina glicosilada é maior em diabéticos que não
diabéticos

O treinamento físico regular Controla a glicemia a

longo prazo apontado pela Hb A1

Recomendações gerais acerca do exercício para indivíduos

relativamente sadios com Diabetes Tipo 2 (ACSM 2001)
Tipo:Aeróbio, Força

Intensidade
60 a 90% da FCM ou 50-85% do VO2

Duração
20-60 minutos

Freqüência semanal
3-5 vezes por semana, diariamente se estiver recebendo terapia
insulínica
 Exercício na presença de Complicações do DM

Neuropatia Autônoma

 Evitar mudanças na posição ou atividades intensas por risco de

hipotensão ( hipotensão ortostática)
 Monitorar glicose e intensidade
 Risco aumentado de hipoglicemia
 FC de repouso aumentada ( >100 bpm)
 FC máxima reduzida
 Propensão para desidratação e hipotermia
 Aumenta risco cardiovascular durante exercício
 Morte súbita e Isquemia silenciosa tem sido
atribuídas

Neuropatia Periférica

 Ulceração dos pés e uma menor capacidade de cicatrização

 Pode resultar em fraturas e luxações dos pés e tornozelo
 Perda de sensibilidade periférica
 EF não reverte, mais pode prevenir uma piora adicional
associada ao desuso
 Atividades sem sustentação do peso corporal
 Atividades para melhorar equilíbrio
 Cuidados com os pés
 Alongamento menor intensidade e indolor
 Evitar natação na presença de úlceras ativas
 Avaliação regular dos pés (limpos e secos)
 Evitar atividades que exijam autos graus de equilíbrio
Retinopatia

 Evitar elevações significativas da PA (>170 mmHg)

 Controlar a PA durante o EF
 Evitar Valsalva, apnéia
 Evitar baixar a cabeça

 Evitar atividades que promovam vibração na cabeça ou choque

 Consultar oftalmologista
 Pode ocorrer hemorragias vítrea ou deslocamento de retina

Nefropatia

 Problema Renal
 Associação com outro distúrbios
 Iniciar EF com quadro estável (medicação, diálise, dieta)
 Reposição hídrica essencial
 Não está claro de EF acelera Nefropatia, porém elevações da
PA persistentes aceleram a nefropatia diabética
 Controlar Pressão Arterial no EF
 Possui baixa capacidade funcional pela auto-limitação do nível
de atividade
Doença Arterial Periférica

 Sinais e Sintomas de Claudicação Intermitente

 Redução da temperatura dos pés
 Redução ou ausências de pulso periférico
 Atrofia do tecido subcutâneo
 Redução dos pêlos
 Contra-indicação absoluta ao exercício de alta
intensidade

 Controle glicêmico precário (tipoI, > 250 mg/dl e presença de

cetonas na urina ou tipo II, > 300mg/dl sem cetonas)
 Retinopatia proliferativa
 Microangiopatia
 Neuropatia grave
 Nefropatia
 Evidência de DCV subjacente

Medicações orais Hipoglicemiantes

Atuação:

Aumentando a oferta de insulina (sulfoniluréias, glinidas)

Retardando a absorção de glicose no intestino
Reduzindo à Resistência à insulina (biguanidas, tiazolidinedionas)

Medicações orais

 Sulfonilureias (diabnese): aumenta a liberação de insulina no

pâncreas e reduzem a resistência à insulina

 Metiformina: reduz a produção hepática de glicose, por isso

representa menor possibilidade de hipoglicemia

 Acarbose: retarda a digestão dos CHO no intestino delgado

 Obs. A relação com o risco de hipoglicemia deve ser semelhante

ao uso da insulina de ação lenta
 Estado da Insulina Plasmática
Estado da insulina Regulação hepática Utilização de Glicose
plasmática de glicose glicose muscular Sanguínea

Normal ou
levemente diminuída

Acentuadamente
diminuída

Aumentada

Exemplo 1
❙ antes do exercício 90 mg/dl
❙ Se aplicar muita insulina (3 ou 4 unidades) risco de hipoglicemia
❙ Não aplicar muita insulina, pois pode potencializar o efeito, gerando diminuiç
glicemia
❙ O ideal é ingerir CHO e utilizar pouca insulina (1 ou 2 unidades)
❙ Acertar a proporção correta de insulina e CHO é uma tarefa difícil e requer
experimentação individual