O BIOFILME É FREQUENTE EM FERIDAS CRÓNICAS
OU DIFÍCEIS DE CICATRIZAR
• Foi recentemente realizada uma revisão sistemática e
uma meta-análise da literatura para determinar a
prevalência de biofilme em feridas crónicas.10
- Foram incluídos nove estudos – oito estudos de coorte
prospetivos e um estudo de uma série de casos.
- Foram identificadas 185 feridas crónicas para inclusão.
- Os tipos de feridas identificados foram úlceras do pé diabético,
úlceras de perna de origem venosa, úlceras de pressão
e feridas cirúrgicas não cicatrizáveis.
- Verificou-se que a prevalência de biofilme
em feridas crónicas foi de 78,2%
- Os autores concluíram que estes resultados suportam
a perceção clínica de que os “biofilmes são omnipresentes
em feridas crónicas não evolutivas”
• Numa avaliação em contexto real de feridas difíceis de cicatrizar
- em 74% havia suspeitas de formação de biofilme*14
* Os indicadores de biofilme incluíram a não cicatrização de uma ferida (ao longo de um período de semanas a meses),
ausência de resposta a agentes antimicrobianos tópicos e sistémicos, infeções recorrentes ou presença de substâncias viscosas
na superfície da ferida (ver algoritmo de identificação de biofilme em baixo).15
• Através de um algoritmo para a identificação de biofilme na ferida, e também
através da avaliação de peritos clínicos, foram selecionadas lesão crónicas com
suspeita de biofilme com aparência macroscópica.
A maioria destas feridas foi anteriormente tratada, sem sucesso, com material de
penso impregnado com prata ou com iodo e com antibióticos.
A presença de biofilme foi observada clinicamente, sendo depois confirmada por
microscopia em 75% das amostras.15
Visualização macroscópica Micrografia H&E
Amostra 1
Amostra 2
IDENTIFICAÇÃO DE BIOFILME O BIOFILME ATRASA O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
• Existe, cada vez mais, uma maior evidência proveniente de estudos humanos e animais,
“A não evolução do processo de que sugere que o biofilme atrasa ou impede o processo de cicatrização de feridas.1,10,12,13
• O biofilme é um precursor da infeção.19
cicatrização das lesões parece ser o sinal • A presença de biofilme atrasa o processo de cicatrização de feridas12,20 ao:
mais reconhecido de infeção por biofilme.”³ - criar uma resposta inflamatória persistente mas ineficaz23
- comprometer a formação de tecido de granulação e de epitelização21,23
• O controlo da humidade no leito da ferida é de grande importância.
• A presença de biofilme em feridas é considerada difícil de identificar e de confirmar, A formação de biofilme é mais suscetível de ocorrer se a gestão do exsudado
uma vez que nem sempre é fácil de o detetar em feridas complexas. for inadequada.1,18
• Contudo, a sua presença pode ser confirmada através de sinais e sintomas clínicos,
sendo os mais característicos:
- Substância viscosa e opaca, com aspeto de gel, ou tipo “tecido desvitalizado”
na superfície da ferida; 17,18
- Substância com uma coloração verde ou amarelo pálido na ferida ou no penso;15
- Esta substância volta a formar-se rapidamente após desbridamento;15
- Resposta deficiente aos agentes antimicrobianos.15
Algoritmo clínico de identificação da presença de biofilme,
Figura 1. Comparação histológica de feridas controlo, não infetadas (em cima) e feridas infetadas por biofilme
de P. aeruginosa, não tratadas (em baixo). A imagem de feridas infetadas obtida ao 12º dia do período
através de sinais e sintomas clínicos15 pós-operatório mostra as debilidades distintas existentes entre a fenda epitelial e de granulação e o novo
tecido de granulação, comparativamente com os controlos não infetados (hematoxilina e eosina; ampliação
original, x 20). EG, fenda epitelial.21
Indicadores Visuais
1 . A substância da superfície destaca-se facilmente e de forma
atraumática do leito da ferida subjacente, através de técnicas
de remoção física, tais como com compressas ou zaragatoas ou
através de desbridamento completo? Provavelmente
Sim Não tecido desvitalizado
do hospedeiro
2. A substância da superfície persiste, apesar da implementação
de desbridamento autolítico ou enzimático?
Sim Não
provavelmente
biofilme 3 . A substância da superfície volta a formar-se rapidamente
(em 1-2 dias) na ausência de intervenção frequente
(por ex. limpeza, desbridamento)?
Não
Sim
Indicadores Indiretos
Figura 2. Imagens de feridas obtidas por microscópio eletrónico de baixa ampliação (à esquerda) e de alta
Electromicrografia de alta resolução
ampliação (à direita), demonstrativas da presença de biofilme de P Aeruginosa ao 12º dia do pós-operatório.
4. A ferida apresenta uma resposta deficiente aos antimicrobianos tópicos De notar as numerosas bactérias individuais em forma de bastão envoltas por uma matriz com aspeto de malha,
ou antibióticos sistémicos?
cobrindo completamente a cartilagem anteriormente exposta.21
Sim Não Provavelmente
5. A ferida responde mal ou lentamente aos pensos com agentes antissépticos bactérias
planctónicas
(por ex. prata, iodo, PHMB)?
• As feridas crónicas são agora consideradas infeções crónicas.1
Não
Sim
6. A resposta da ferida é favorável a diferentes estratégias como
• Os biofilmes provocam infeções crónicas:2
desbridamento físico, limpeza e agentes antimicrobianos tópicos? - Um biofilme é normalmente composto por várias espécies microbianas diferentes
Sim Não que colaboram conjuntamente dando origem a uma infeção;
Comorbilidade
- Na forma de biofilme, as bactérias são tolerantes aos antibióticos, geram uma resposta
subjacente
From Metcalf DG, Bowler PG, Hurlow J. Journal of Wound Care. 2014;23(3):137-142. inflamatória persistente e escapam às respostas imunitárias do organismo;
• A microflora das feridas dá origem à sua cronicidade:1
- A cronicidade em 35 de 43 feridas de excisão cirúrgica em ratinhos foi causada
quando se transferiu para as mesmas microflora, na forma de biofilme, colhidas de
feridas crónicas humanas.
O BIOFILME ESTÁ OMNIPRESENTE
NA NATUREZA E NA DOENÇA
• As bactérias e a sua organização
em biofilme são as formas de vida
mais antigas à face da terra, com mais
de mil milhões de anos de existência.7
• Na natureza, 99,9% das bactérias
existem sob a forma de biofilme.8
Superfície da rocha de um riacho alpino
• Na saúde, o biofilme representa >80% de
todas as infeções microbianas.9
• É hoje amplamente aceite que o biofilme
desempenha um papel importante na saúde
e na doença dos humanos, por exemplo a
nível de:10
- doença periodontal e cáries dentárias
- infeções associadas a fibrose quística
- infeções devidas a dispositivos médicos
- otite média
- feridas crónicas
Doença periodontal Infeção do ouvido
REFERÊNCIAS O DESAFIO CLÍNICO DO BIOFILME
1. Wolcott. Are chronic wounds chronic infections. • O biofilme é difícil de remover por completo, mesmo com
O biofilme é a principal causa
de atraso do processo de cicatrização
References Conclusion for practice
Materials and Methods Discussions Journal Reference
JWC (editorial) 2016; 25. desbridamento, voltando a formar-se rapidamente.22
2.
JWC (editorial) 2017; 26. • O problema da resistência aos antibióticos é ainda mais
3.
4.
Webb. A chronic case of confusion. JWC (editorial) 2017; 26.
Metcalf & Bowler. Stalled/recalcitrant wound was the most
reforçado pelo facto de as bactérias existirem normalmente sob
a forma de biofilme, o que cria uma tolerância adicional das
e de cronicidade das feridas1-4
bactérias aos antibióticos, aos antissépticos e ao processo
Aim of study Results Background Authors
Germany, Italy & US. IWJ, 2012
inflamatório.7,20
5. O QUE É O BIOFILME?
associated infections. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012; • O biofilme é atualmente considerado uma das principais causas
65:127–145 de infeção crónica, havendo uma prevalência de bactérias
6. resistentes aos antibióticos quando organizadas em biofilme.2 O biofilme é um agregado de células microbianas que aderem a uma superfície
Frontiers in Bioscience; 2002; 7:442-457 viva ou não-viva, incorporado numa matriz polimérica, hidratada, produzida pelas
7. • No caso das feridas crónicas, é importante a associação de próprias bactérias, que confere proteção contra o ambiente externo.5
threat in the treatment of chronic infections. JWC Vol 27; agentes antibiofilme/antimicrobianos para destruir o biofilme,
No 5; 2018
melhorando deste modo a eficácia dos agentes antimicrobianos,
8.
reduzindo a oportunidade de resistência aos antibióticos e Milhões de células
clinically relevant microorganisms. Clin Micro Rev. 2002; 15:167-193.
melhorando os resultados associados às infeções crónicas.7 bacterianas no
9. National Institutes of Health, 2002
interior de uma matriz
10. produzida pelas
a systematic review and meta-analysis of published data.
JWC; 20-25.
Um caso crónico de confusão próprias bactérias
11. Frykberg et al. Challenges in the treatment of chronic wounds. - Rachel Webb, J Wound Care 2017(editorial)3
Advances in Wound Care Vol 4 No 9 2015
12.
evidence. Burns Trauma 2013; 1: 5-12. “A não evolução do processo de cicatrização de feridas parece ser o sinal mais reconhecido de
infeção por biofilme.”³
13.
evidence. Poster 2015.
14. Walker M.; Metcalf D.; Parsons, D.; Bowler P. A real-life clinical
evaluation of a next-generation antimicrobial dressing on acute and “Portanto, se dissermos que todas as feridas crónicas estagnadas estão infetadas1,2 havendo deste
chronic wounds. Journal of Wound Care 2015; 24:1, 11-22. modo uma inibição do processo de cicatrização, e que essa infeção é provocada pela presença
15. de biofilme, será a cronicidade suficiente para iniciar o tratamento da ferida com base no biofilme?”
Sim Planctónicas Formação precoce de biofilme Formação & dispersão madura de biofilme
Wound Care 2014; 23: 137-142.
(Células únicas microscópicas) (Micro-colónias invisíveis, microscópicas) (Macroscópico, viscoso, pode ser visível)
16.
wounds by high resolution microscopy techniques. J Wound Care Serão necessários quaisquer outros sinais e sintomas?
WUWHS Suppl 2016; 25: S11-S22
O QUE É UMA FERIDA CRÓNICA?
17. Não
Management: A Case Series. Ostomy Wound Manage
A questão coloca-se: na altura em que se define se uma ferida é crónica, teremos já perdido
2009; 55: 38-49.
• Uma ferida crónica é uma ferida que não mostra evolução no processo de cicatrização
demasiado tempo?
18.
normal, tornando-se assim numa ferida de cicatrização lenta ou mesmo numa ferida que
a case series. J Wound Care 2012; 21: 109-119.
não cicatriza.11
19.
wound healing. WOUNDS, 16: 234-240.
20. Hurlow, J., Couch, K., Laforet, K., Bolton, L., Metcalf, D., Bowler, P.
in Wound Care, DOI: 10.1089/wound.2014.0567
21.
Infected Wounds with Clinical Wound Care Strategies: A
Quantitative Study Using an In Vivo Rabbit Ear Model. Plast.
Reconstr. Surg. 129: 262e, 2012.
22.
debridement opens a time dependent therapeutic window. J
Catéter urinário
Wound Care. 2010; 19:320-328.
23. Gurjala AN et al. Development of a novel, highly quantitative in vivo
Wound Rep Reg (2011) 19 400-410
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