CONDUTAS EM

Escalas de avaliação
em depressão

Dr. Ricardo Alberto Moreno

Material de distribuição exclusiva à classe médica. Dra. Clarice Gorenstein
 Editorial

Depressão: estado afetivo,

sintoma, síndrome
O termo “depressão” pode ser usado tanto no sen-
so comum – indicação de um estado alterado de
humor – quanto para designar um sintoma ou uma
síndrome. Como sintoma, a depressão pode surgir nos
mais variados quadros clínicos psiquiátricos (como,
por exemplo, nas demências, nas esquizofrenias e no
alcoolismo) e não-psiquiátricos (tais como hipotireoi-
dismo, tumores cerebrais e infecções). Pode manifes-
tar-se ainda como resposta a situações estressantes ou
a circunstâncias sociais e econômicas adversas. Como
síndrome, a depressão inclui não apenas alterações do
humor (tristeza, irritabilidade, apatia ou perda da ca-
pacidade de sentir prazer), mas também uma gama de
outros sinais e sintomas, como alterações cognitivas,
psicomotoras e vegetativas.
Embora o que melhor caracterize os estados depres-
sivos sejam principalmente os sentimentos de tristeza
ou vazio, nem todos os pacientes relatam essas sensações
subjetivas de tristeza. Muitos referem perda da capaci-
dade de experimentar prazer nas atividades em geral,
redução do interesse pelo ambiente ou até mesmo esta-
dos dolorosos. No diagnóstico da depressão, levam-se
em consideração sintomas psíquicos, fisiológicos e ma-
nifestações comportamentais. Nenhum sintoma é pa-
tognomônico de depressão, e os pacientes podem exibir
diferentes formas clínicas, com diversos sintomas.

1
Escalas de avaliação em depressão
Dr. Ricardo Alberto Moreno
Professor do Departamento de Psiquiatria e coordenador
do Grupo de Estudos de Doenças Afetivas do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP

Dra. Clarice Gorenstein

Professora Associada, Departamento de Farmacologia,
Instituto de Ciências Biomédicas da USP
Pesquisadora do Departamento de Psiquiatria, HCFMUSP

Diagnóstico da depressão versus

mensuração de sintomas

A ausência de marcadores biológicos consistentes faz com que a maioria dos diagnósticos
psiquiátricos se baseie na presença de síndromes e sintomas clínicos. O processo
diagnóstico em psiquiatria tem evoluído ao longo das últimas décadas com o advento
do diagnóstico multiaxial, que permite considerar uma série de aspectos na formulação
diagnóstica a fim de estabelecer estratégias de tratamento e estimar o prognóstico das
doenças mentais em curto, médio e longo prazos. O diagnóstico multiaxial engloba
cinco dimensões: diagnóstico do transtorno mental atual, transtorno de personalidade,
condição médica geral, estressores psicossociais e funcionamento social. O diagnóstico
formal de depressão pelo DSM-IV, por exemplo, requer uma avaliação psiquiátrica
do estado mental do paciente e a exclusão de alternativas que expliquem os sintomas,
tais como o efeito fisiológico de drogas ou medicamentos, e condições médicas como
hipotireoidismo ou esquizofrenia.
Assim, o processo diagnóstico em psiquiatria leva em consideração a presença ou a
ausência de uma série de características clínicas da síndrome depressiva (presença e padrão
de sinais e sintomas, sua duração e seu curso). Para o diagnóstico padronizado, utilizam-
se entrevistas clínicas, que podem ser livres, semiestruturadas ou estruturadas, como
o “Structured Clinical Interview for DSM-IV” (SCID) ou o “Schedules for Clinical
Assessment in Neuropsychiatry” (SCAN). Já quando o propósito é estimar a gravidade
dos sintomas de um paciente previamente diagnosticado com depressão, utilizam-se as
escalas de avaliação.

2
Escalas de avaliação
de depressão
As escalas de avaliação de depressão são empregadas
para quantificar a presença e a gravidade de sintomas,
adotando critérios objetivos preestabelecidos. Como há
sempre uma parcela de subjetividade tanto do paciente
quanto do entrevistador na atribuição de escores e como
muitos dos sintomas dos transtornos psiquiátricos são
inerentemente subjetivos, essas “medidas” devem ser
consideradas como estimativas aproximadas.
Em sua maioria, as escalas de avaliação têm mais de
vinte anos de uso e passaram por estudos de validação
e confiabilidade, sendo utilizadas em ensaios clínicos de
psicofarmacologia em diversos países. A avaliação das
categorias de sintomas que compõem a síndrome de-
pressiva varia de uma escala para outra. Essas diferenças
podem ser constatadas pela contribuição de cada uma
dessas categorias ao escore total da escala. Algumas
valorizam mais os sintomas cognitivos, outras, o humor,
dependendo de seu referencial teórico subjacente.
As principais categorias de sintomas depressivos são:
Humor – Tristeza, perda de interesse e/ou prazer, cri-
ses de choro, variação diurna do humor;
Vegetativos ou somáticos – Alterações de sono, apetite,
peso, libido, constipação e fadiga;
Motores – Inibição ou retardo, agitação e inquietação;
Sociais – Apatia, isolamento e incapacidade para o
desempenho de tarefas cotidianas;
Cognitivos – Desesperança, desamparo, idéias de cul-
pa (podem ser delirantes) e suicídio, indecisão,
perda de discernimento (insight, reconhecimento
de que está doente);
Ansiedade – Ansiedade psíquica, somática e fóbica;
Irritabilidade – Inclui hostilidade, auto ou heteroagres-
são (a auto-agressão associa-se ao risco de suicídio).
Há muitas maneiras de se classificarem escalas, mas a
mais comumente adotada é a que distingue as de auto-
avaliação e as de avaliação clínica do observador. Suas
informações se complementam e, portanto, são úteis
para o pesquisador e para o clínico.
Escalas de avaliação
do observador
Para utilizar uma escala de avaliação do observador,
é necessário que o profissional tenha um amplo conhe-
cimento dos conceitos avaliados, além de familiaridade
com o instrumento. É importante que o entrevistador
seja habilitado em programas de treinamento que
englobem estudos de confiabilidade entre avaliadores
para padronização dos julgamentos. Além disso, o
observador não deve se deixar levar pela primeira im-
pressão nem permitir que o estado geral do paciente
influencie a avaliação dos itens individuais (efeito
halo). A concordância entre diferentes investigadores
aumenta consideravelmente quando a atribuição do
diagnóstico é orientada por critérios operacionais e
entrevistas psiquiátricas padronizadas, possibilitando a
comunicação internacional e a comparação de resultados
obtidos em diferentes centros.
Há muitas escalas do observador desenvolvidas para avaliar
a depressão (Tabela 1). Entre as mais amplamente utilizadas
estão as de Hamilton (HAM-D) e de Montgomery-Åsberg
(MADRS). Ambas vêm sendo empregadas em pesquisas
como critério clínico de inclusão, medidas de evolução
(resposta clínica, remissão ou recaída) ou de recuperação de
um episódio. Tanto a escala HAM-D quanto a MADRS
avaliam a intensidade dos sintomas depressivos no mesmo
sentido, isto é, quanto maior o número de pontos, maior
a gravidade.
Escala de Avaliação
para Depressão de
Hamilton (HAM-D)
A Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton
(HAM-D) foi desenvolvida há mais de quarenta anos
3
 TABELA 1. EXEMPLOS DE ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO
ESCALAS DO OBSERVADOR
Escala de Avaliação para Depressão de Hamilton
Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery-Åsberg
Escala de Melancolia de Bech-Rafaelsen
Escala de Depressão da Organização Mundial da Saúde (OMS)
Escala de Raskin
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)
ESCALAS DE AUTO-AVALIAÇÃO
Inventário de Depressão de Beck
Escala de Auto-Avaliação de Depressão de Zung
Inventário de Sintomatologia Depressiva (IDS) de Rush
Escala de Auto-Avaliação de Depressão de Carroll
Escalas de Humor e Escala de Depressão de von Zerssen
Lista de Adjetivos para Depressão de Lubin
(Hamilton, 1960) e mesmo assim mantém sua posi- Elaborada para avaliar e quantificar a sintomatologia
ção de escala do observador mais usada mundialmen- depressiva em pacientes portadores de transtornos do
te, sendo considerada o padrão-ouro para avaliação humor, a HAM-D não é recomendada para outro tipo
de confiabilidade e validade das escalas posterior- de paciente e não constitui instrumento diagnóstico
mente desenvolvidas. para identificação de depressão.
O grau de confiabilidade da escala HAM-D,
medido pela consistência interna e pela confiabilidade Versões e pontuações
entre avaliadores, é considerado bom ou excelente.
Os coeficientes de consistência interna variam de da HAM-D
0,83 a 0,94, dependendo do estudo. A confiabilidade
entre avaliadores tem sido, em geral, acima de 0,85. A escala HAM-D possui três versões: de 17, 21 e 24
Sua validade, comparada a outros instrumentos itens (Anexo 1). Originalmente, Hamilton descreveu 21 itens
para avaliação de sintomas de depressão, tem sido e posteriormente reduziu seu número para 17, a versão
demonstrada em vários estudos, nos quais os escores são mais utilizada. Os quatro sintomas excluídos – variação
comparados em grupos de pacientes com transtornos diurna do humor, desrealização, sintomas paranóides e
depressivos de gravidade diferente. sintomas obsessivos –, embora sejam de interesse para a
Nessa escala, os aspectos cognitivos e somáticos pesquisa, ocorrem menos freqüentemente e nem sempre
totalizam mais de 50% do escore total possível, enquanto correspondem a um quadro depressivo mais grave. A
16% estão associados aos sintomas ansiosos. A categoria versão de 24 itens inclui também desesperança, desamparo
humor representa apenas 8%. Por enfatizar sintomas e autodesvalorização. Outra versão, mais recente,
somáticos, a HAM-D é particularmente sensível a incorporou itens para a avaliação de sintomas “atípicos”
mudanças vivenciadas por pacientes gravemente de- (como hipersonia, aumento do apetite, da ingestão de
primidos. De outro lado, a presença de doenças físicas carboidratos e do peso, isolamento social, fadiga e variação
pode desvirtuar as conclusões, uma vez que a melhora diurna reversa, com piora no fim do dia).
dos sintomas relacionados à doença pode ser confundida Os itens da escala HAM-D são pontuados de 0 a 2 ou
com a melhora do episódio depressivo. de 0 a 4. Na versão de 17 itens, o escore total varia de 0

4
a 50. Embora o autor não tenha proposto um ponto de
corte padrão, na prática, considera-se que escores acima
de 25 (ou 28) pontos identificam pacientes gravemente
deprimidos; escores entre 18 e 24 pontos referem-se a
graus moderados; e escores entre 7 e 17 pontos indicam
graus leves de depressão. Muitos autores consideram
escores totais de 7 ou menos pontos como normais;
entre 8 e 13, depressão leve; entre 14 e 18, depressão
moderada; entre 19 e 22, grave; de 23 ou mais, depressão
muito grave (Blacker, 2000).
O escore total da HAM-D é usado com freqüência
como critério de inclusão de pacientes em pesquisas com
antidepressivos. A maioria dos ensaios clínicos relata
melhora quando ocorre redução de 50% nos escores
da escala. No entanto, para um paciente com depressão
grave (por exemplo, com pontuação inicial de 40), esse
critério pode não ter um significado clínico relevante:
o paciente continua deprimido ou com melhora
parcial e, do ponto de vista clínico, não há remissão do
episódio depressivo. Assim, mesmo tendo melhorado,
o paciente não pode ser considerado assintomático, o
objetivo de um tratamento antidepressivo adequado.
A recomendação informal de definir remissão como
escores da HAM-D de 7 ou menos tem sido confirmada
em estudos recentes.
A escala HAM-D, originalmente elaborada para
avaliadores clínicos, também tem sido utilizada por
aplicadores treinados. Por não ter uma entrevista
padronizada, exige muita habilidade do entrevistador,
que precisa saber coletar as informações e decidir sobre os
escores, que sintetizam a freqüência e a intensidade dos
sintomas em cada item. Nessa escala, a recomendação
é para que a entrevista dure trinta minutos em média
e que, em geral, a atribuição de escores seja feita por
dois avaliadores: um conduzindo a entrevista e o
outro fazendo perguntas complementares no final.
Em 1988, visando à padronização das indagações do
entrevistador, foi publicado o Manual Estruturado
para Entrevista da Escala HAM-D (Williams, 1988)
(Anexo 2). Esse manual tem a vantagem de fornecer
instruções padronizadas que auxiliam no treinamento
e no aumento da consistência da administração e da
atribuição de escores. Sua aplicação tem se mostrado
útil especialmente em situações nas quais não é viável
um treinamento intensivo dos entrevistadores.
Escala de Avaliação para
Depressão de Montgomery-
Åsberg (MADRS)
A Escala de Avaliação para Depressão de Montgomery-
Åsberg (MADRS) (Montgomery-Åsberg, 1979) foi de-
senvolvida especialmente para avaliar mudanças clínicas no
curso do tratamento, sendo bastante utilizada em ensaios
com medicamentos antidepressivos. Elaborada a partir
da “Comprehensive Psychopathological Rating Scale”
(CPRS), que abrangia 65 itens, selecionou inicialmente
os 17 mais freqüentes indicadores da gravidade da doença
e, em sua versão final, chegou aos 10 itens mais signifi-
cativos para indicar os sintomas do transtorno depressivo
(Anexo 3). Cada um dos 10 itens da MADRS engloba
quatro descrições das manifestações de sintomas e permite
pontos intermediários, de modo que o escore de cada item
varia de 0 a 6 e o escore total, de 0 a 50. Essa característica
da escala possibilita ao entrevistador uma avaliação mais
precisa da intensidade dos sintomas que correspondem
às descrições observadas. A MADRS distingue entre
os sintomas relatados e os observados (indicadores
não-verbais de depressão), evitando dúvidas que possam
prejudicar a avaliação.
A MADRS difere da HAM-D por não incluir
sintomas somáticos e psicomotores. Entretanto,
avalia alguns dos principais sintomas do transtorno
depressivo, como tristeza, redução do sono, lassidão,
pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens
incluem aspectos biológicos, cognitivos, afetivos e
comportamentais, e a avaliação do humor e dos
sintomas vegetativos/somáticos representam, cada
um, 30% do total do escore da escala. Ela apresenta
alta validade e confiabilidade quando aplicada por
um entrevistador clínico e também por enfermeiros
treinados na observação de pacientes internados
em unidades psiquiátricas.
5
 Não foram definidos pelos autores os pontos de corte
da MADRS para as diferentes gravidades. Entretanto,
para a depressão grave, acredita-se que escores de 35 ou
mais na MADRS corresponderiam a 28 pontos ou mais
na HAM-D de 17 itens. Embora não exista um consenso
para se definir a remissão pela MADRS, sugere-se que o
ponto de corte de 11 (ou 10) seja comparável ao escore
7 da HAM-D.
Recomendações práticas
para a utilização das
escalas HAM-D e MADRS
Alguns procedimentos devem ser observados para
a otimização dos resultados na aplicação das escalas
HAM-D e MADRS. Entre eles, a realização de sessões
de treinamento e, no caso da HAM-D, a utilização do
Manual Estruturado para Entrevista HAM-D.
Outras condutas importantes incluem: definir
precisamente o período explorado para a pontuação
(em geral, a última ou as duas últimas semanas),
anotar somente o que se observa ou se escuta e evitar
inferências ou interpretações pessoais do investigador.
A pontuação para um sintoma não relatado ou não
observado deve ser igual a 0. Além disso, todo sintoma
manifestado como prejuízo angustiante relatado pelo
paciente deve ser anotado como importante, mesmo
que o avaliador tenha a impressão de que o paciente
“exagera” ou “dramatiza”. Se o sintoma é duvidoso
ou incerto, a intensidade 0 deve ser a escolhida. Em
caso de dúvida entre duas pontuações, o grau mais alto
é sistematicamente escolhido. Todos os itens devem
ser explorados e pontuados. As escalas HAM-D e
MADRS devem ser completadas imediatamente após a
entrevista e não enquanto esta estiver sendo realizada ou
muito tempo depois.
Especificamente em relação à escala HAM-D, não é
necessário que o paciente preencha todos os exemplos
para chegar à pontuação máxima de intensidade. No item
7, trabalho e atividades, “parar de trabalhar por causa da
depressão” é suficiente para se alcançar a pontuação 4.
6
No item 12, sintomas somáticos gastrointestinais, o fato
de o paciente apresentar dificuldades para comer por
si só já é suficiente para a pontuação 2, mesmo que
este não use laxantes ou medicamentos para sintomas
intestinais ou gástricos. No item 14, sintomas genitais,
a “perda de interesse pela sexualidade” é suficiente para
dar a pontuação 2, mesmo que o paciente não apresente
alterações menstruais. O item 15, hipocondria, não
deve ser confundido com queixas somáticas. Este item
corresponde a uma preocupação específica do paciente
acerca de sua saúde física, baseada ou não em sintomas
somáticos (como múltiplas consultas a médicos gene-
ralistas). Freqüentemente, a dimensão “hipocondria”
aparece antes do diagnóstico de depressão.
Outro cuidado importante na utilização das escalas
é a pontuação dupla. Por exemplo, muitas vezes se
confunde ansiedade psíquica com ansiedade somática
(itens 10 e 11 da HAM-D, respectivamente). A discussão
psicopatológica dos conceitos é fundamental nesses casos
para evitar tal tipo de erro. Ansiedade psíquica refere-se à
expressão psicológica da ansiedade, ao aspecto cognitivo,
e a ansiedade somática, às manifestações fisiológicas
concomitantes da ansiedade. A pontuação deve ser dada
separadamente. Por exemplo, um paciente pode referir
tensão, preocupação, ruminações sobre eventos do
cotidiano e não apresentar sintomas somáticos. Nesse
caso, pontua-se apenas o item ansiedade psíquica. Regras
gerais para avaliar tais itens incluem:
Escore 1 – Um ou vários sintomas estão presentes
(sintomas nem freqüentes nem embaraçosos);
Escore 2 – Um ou vários sintomas estão presentes
(sintomas freqüentes, mas com pouco embaraço
ou raramente embaraçosos);
Escore 3 – Um ou vários sintomas estão presentes
(sintomas freqüentes e embaraçosos);
Escore 4 – Um ou vários sintomas estão presentes
(sintomas permanentes e quase incapacitantes).
No item 16, perda de peso, somente anotar uma
resposta: A ou B deve ser pontuado. No item 6, a
insônia terminal (nas primeiras horas da manhã) é
freqüentemente mal explorada durante a entrevista.
Devem ser pesquisados os hábitos e as condições físicas
e fisiológicas do paciente.
Na experiência do Grupo de Estudos de Doenças
Afetivas (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, as escalas de HAM-D e MADRS são
sistematicamente utilizadas na avaliação da eficácia e da
tolerabilidade de medicamentos antidepressivos.
Por meio dessas escalas, durante o período de lavagem
(wash-out), são identificados e excluídos os pacientes
que respondem a placebo, isto é, aqueles que tiverem os
escores iniciais da HAM-D reduzidos em 50% ou mais.
Após discussão sobre cada item das escalas, é realizado
um treinamento de confiabilidade entre avaliadores para
cada um dos estudos. Recomenda-se que essa prática
seja seguida sempre que se utilizem as escalas em estudos
envolvendo vários pesquisadores e principalmente quando
houver pesquisadores de centros diferentes. Com isso,
torna-se possível minimizar as diferenças conceituais de
psicopatologia.
O treinamento dos investigadores no uso dos
instrumentos diagnósticos e das escalas de avaliação tem
contribuído sensivelmente para uma seleção apropriada
da amostra e para a redução da discrepância entre
avaliadores de diferentes centros de pesquisa, no caso de
estudos multicêntricos.
Escalas de auto-avaliação
de depressão
Escalas de auto-avaliação têm a vantagem da rapidez
e da economia, já que não requerem a observação de
um profissional treinado. Entre as limitações de tais
escalas está o fato de não se aplicarem a analfabetos
ou a sujeitos com pouca instrução, que podem ter
dificuldade em compreender a redação de uma escala. A
avaliação do paciente leva em consideração somente sua
própria experiência, ou seja, o paciente consegue avaliar
se melhorou ou não, mas não tem parâmetros para
comparar a gravidade de seus sintomas em relação à de
outros pacientes. Por exemplo, pacientes com depressão
leve podem se auto-avaliar como mais deprimidos
do que quando avaliados pelo observador clínico; e o
contrário também pode ocorrer: o paciente gravemente
deprimido pode se auto-avaliar de forma mais branda.
Pode ser mais difícil distinguir entre depressão
moderada e grave do que entre leve e moderada, porque
os sintomas são mais amplos e complexos em pacientes
gravemente deprimidos, que sofrem a influência da
distorção cognitiva provocada pelo estado depressivo
ou têm baixa motivação para responder às questões.
Idosos podem apresentar uma tendência a negar a
depressão, enquanto a presença de prejuízo cognitivo
pode interferir nos resultados.
Apesar dessas limitações, as escalas de avaliação do
paciente são complementares às do observador, pois
fornecem um elemento valioso e singular: a avaliação
da depressão feita sob a ótica do próprio paciente.
Entre as várias escalas de auto-avaliação (Tabela
1), destaca-se o Inventário de Depressão de Beck
(BDI) (Beck et al., 1961; com validação para o Brasil
de Gorenstein e Andrade, 1996), a medida de auto-
avaliação de depressão mais amplamente utilizada.
Pelo fundamento teórico que o embasa, o Inventário
de Depressão de Beck valoriza muito mais a categoria
dos sintomas cognitivos (52%), enquanto os sintomas
vegetativos representam 29%, o humor, 9,5% e os
sintomas sociais e a irritabilidade contribuem com 5%
cada um.
A escala original consiste em 21 itens, incluindo
sintomas e atitudes cuja intensidade varia de 0 a 3 (Anexo 4).
A versão revisada difere da primeira por se referir à
“última semana” em vez de “hoje” e por pequenas
alterações no vocabulário de 15 dos seus itens. Em 1996,
foi publicada a forma II do BDI, que reflete melhor
os critérios diagnósticos para transtorno depressivo
maior do DSM-IV. Na forma II, 4 itens da versão
anterior – perda de peso, distorção da imagem corporal,
preocupação somática e inibição para o trabalho – foram
substituídos por outros que avaliam sintomas associados
a graus mais intensos de depressão (agitação, inutilidade,
dificuldade de concentração e perda de energia). Além
7
disso, no BDI-II, os itens correspondentes às alterações
de apetite e sono permitem a avaliação de aumento e
diminuição desses comportamentos.
Há diferentes propostas de pontos de corte no BDI para
distinguir os vários níveis de depressão. Em amostras de
pacientes com transtorno afetivo, o “Center for Cognitive
Therapy” recomenda os seguintes pontos de corte:
• < 10 = sem depressão ou depressão mínima;
• 10 a 18 = depressão leve a moderada;
• 19 a 29 = depressão moderada a grave;
• 30 a 63 = depressão grave.
Em amostras não diagnosticadas, as diretrizes são
diferentes: escores acima de 15 indicam disforia e acima
de 20, depressão.
Embora o BDI não tenha sido desenvolvido com pre-
tensão diagnóstica, estudos têm mostrado sua capacidade
preditiva na detecção de transtornos depressivos na popu-
lação geral. Utilizando uma entrevista clínica semiestrutu-
rada como medida de validação (SCAN), foram obtidos
índices de sensibilidade e especificidade de 90% a 100%,
dependendo dos pontos de corte adotados.
Escalas de avaliação
de depressão em
populações especiais
Existem escalas específicas de avaliação de depressão em
populações especiais, tais como aquelas que avaliam:
• depressão em crianças – “Children’s Depression
Inventory” (CDI) e “Children’s Depression Rating
Scale-Revised” (CDRS-R);
• depressão pós-parto – Escala de Depressão Pós-Par-
to de Edimburgo;
• depressão em idosos – “Geriatric Depression Scale”
(GDS) e “Cornell Scale for Depression in Dementia”.
Também são bastante úteis as escalas de rastreamento,
especialmente utilizadas em epidemiologia, por constituírem
uma forma rápida e econômica de dividir a população estudada
8
em dois grupos, os que supostamente teriam diagnóstico
e os que não. A Escala de Rastreamento Populacional para
Depressão do “Center for Epidemiologic Studies Depression
Scale” (CESD) e o Questionário de Transtornos de Humor
(“Mood Disorder Questionnaire de Hirschfeld”) têm sido uti-
lizados para a identificação preliminar de casos de depressão
e transtorno bipolar, respectivamente, mas necessitam de pos-
terior confirmação diagnóstica.
Escalas complementares
Escalas não específicas para depressão também
complementam a avaliação do paciente. Entre as escalas
do observador, destaca-se a Escala de Impressão Clínica
Global de Guy, que avalia a gravidade da doença, a
melhora global, os efeitos terapêuticos e os efeitos
colaterais de um determinado tratamento.
As conseqüências da morbidade psiquiátrica, isto é, o
impacto dos sinais e sintomas na vida dos pacientes, têm
sido avaliadas por meio de escalas de qualidade de vida e
funcionamento social. As escalas de qualidade de vida avaliam,
entre outros, o bem-estar físico e a procura por serviços
médicos, tais como a “Medical Outcomes Study Short Form
36” (SF-36) e a Escala de Qualidade de Vida da Organização
Mundial da Saúde (WHOQOL). As de funcionamento
social, como a Escala de Auto-Avaliação de Adaptação Social
(Social Adaptation Self-Evaluation Scale, SASS, de Bosc),
e a Escala de Auto-Avaliação de Adequação Social (Social
Adjustment Scale Self-Report, SAS-SR, de Weissman; com
validação para o Brasil de Gorenstein et al., 2002) avaliam o
desempenho instrumental (tempo consumido) e afetivo em
várias áreas, tais como trabalho, lazer e relações interpessoais.
A Escala de Avaliação Global de Funcionamento (GAF), que
faz parte do DSM-IV, foi desenvolvida como uma avaliação
global do observador sobre o funcionamento psicológico,
social e ocupacional do paciente.
Hoje, a tendência é o uso de múltiplas escalas para
avaliar as diferentes características envolvidas na síndrome
depressiva. Essa é a abordagem mais confiável na clínica e
nos ensaios clínicos, de cujo rigor dependerá a introdução
de novos antidepressivos, mais eficazes e seguros.
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9
 ANEXO 1. ESCALA DE HAMILTON PARA AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO
Instruções: Em cada item, escolha a pontuação que me-
lhor caracteriza o sintoma do paciente na última semana.
Assinale sua opção no espaço apropriado.
1 Humor deprimido (tristeza, desesperança, desam-
paro, menos valia)
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Sentimentos são relatados somente se perguntados.
2 ( ) Sentimentos são relatados espontaneamente com
palavras.
3 ( ) Comunica esses sentimentos não verbalmente, ou
seja, na expressão facial, na postura, na voz e na
tendência ao choro.
4 ( ) Paciente comunica quase exclusivamente esses
sentimentos, espontaneamente, tanto em seu
relato verbal como na comunicação não-verbal.
2 Sentimentos de culpa
0 ( ) Ausentes.
1 ( ) Auto-recriminação; acha que decepcionou as
outras pessoas.
2 ( ) Idéias de culpa ou ruminações sobre erros ou
ações do passado.
3 ( ) Acha que a doença atual é um castigo; delírio de
culpa.
4 ( ) Ouve vozes que acusam ou denunciam e/ou tem
alucinações visuais ameaçadoras.
3 Suicídio
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Acha que a vida não vale a pena.
2 ( ) Gostaria de estar morto, ou qualquer cogitação
sobre possível morte para si mesmo.
3 ( ) Idéias ou gestos suicidas.
4 ( ) Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria,
marque 4).
4 Insônia inicial
0 ( ) Sem dificuldade para iniciar o sono.
1 ( ) Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar
o sono, ou seja, mais de meia hora.
2 ( ) Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono
todas as noites.
10
5 Insônia intermediária
0 ( ) Sem dificuldade.
1 ( ) Queixa-se de sentir inquietude e perturbação
durante a noite.
2 ( ) Acorda durante a noite (qualquer saída da cama,
marcar 2, exceto para necessidades fisiológicas).
6 Insônia terminal (madrugada)
0 ( ) Sem dificuldade.
1 ( ) Acorda de madrugada, mas volta a dormir.
2 ( ) Não consegue voltar a dormir se acordar de
madrugada ou sair da cama.
7 Trabalho e atividades
0 ( ) Sem dificuldades.
1 ( ) Pensamentos e sentimentos de incapacidade,
fadiga ou fraqueza relacionados a atividades,
trabalho ou passatempos.
2 ( ) Perda de interesse em atividades, passatempos
ou trabalho relatada diretamente pelo paciente
ou indiretamente pela falta de iniciativa,
indecisão, vacilação (sente que precisa se forçar
para trabalhar ou desenvolver atividades).
3 ( ) Redução do tempo gasto em atividades ou queda
de produtividade (marque 3 se não ocupa pelo
menos três horas/dia em atividades – trabalho ou
passatempos –, exceto as de rotina).
4 ( ) Parou de trabalhar devido à doença atual
(marque 4 se o paciente não desenvolve atividades
além das de rotina ou deixa de executá-las
sem ajuda).
8 Retardo (lentificação do pensamento e do discurso,
dificuldade de concentração, diminuição da
atividade motora)
0 ( ) Pensamento e discurso normais.
1 ( ) Discreta lentificação durante a entrevista.
2 ( ) Óbvia lentificação durante a entrevista.
3 ( ) Entrevista difícil.
4 ( ) Estupor.
9 Agitação
0 ( ) Nenhuma.
1 ( ) Inquietude.
2 ( ) Brinca com as mãos ou os cabelos etc.
3 ( ) Movimenta-se, não consegue se sentar quieto
durante a entrevista.
4 ( ) Retorce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos,
morde os lábios.
10Ansiedade psíquica
0 ( ) Sem problemas.
1 ( ) Tensão e irritabilidade subjetivas.
2 ( ) Preocupação excessiva com trivialidades.
3 ( ) Atitude apreensiva aparente na
fisionomia ou no discurso.
4 ( ) Medos expressos espontaneamente.
11 Ansiedade somática: concomitantes fisiológicos da
ansiedade (GI: boca seca, flatulência, indigestão,
diarréia, cólicas, eructação. CV: palpitação, cefaléias.
Resp.: hiperventilação, suspiros; sudorese; ter de
urina freqüentemente)
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Leve: sintomas menores relatados quando inquirido.
2 ( ) Moderado: paciente descreve espontaneamente
sintomas não incapacitantes.
3 ( ) Grave: número e freqüência maiores que 2;
acompanhado de estresse subjetivo e prejudicando
o funcionamento normal.
4 ( ) Incapacitante: numerosos sintomas, persistentes
ou incapacitantes na maior parte do tempo;
ataques de pânico.
12 Sintomas somáticos (apetite, digestivo)
0 ( ) Nenhum.
1 ( ) Perda de apetite, mas come sem necessidade de
encorajamento. Peso no abdome.
2 ( ) Dificuldade para comer sem encorajamento ou
insistência. Pede ou requer laxantes ou medicação
para sintomas gastrointestinais.
13 Sintomas somáticos (gerais)
0 ( ) Nenhum.
1 ( ) Peso ou lassidão em membros, costas ou cabeça.
Dores nas costas, de cabeça ou musculares. Perda
de energia e fatigabilidade.
2 ( ) Marque 2 para qualquer sintoma bem definido.
14 Sintomas genitais (perda de libido,
distúrbios menstruais)
0 ( ) Ausentes, ou informação insuficiente.
1 ( ) Leves: redução da libido ou desempenho sexual
insatisfatório; tensão pré-menstrual leve.
2 ( ) Graves: desinteresse ou impotência; tensão pré-
menstrual grave.
15 Hipocondria
0 ( ) Ausente.
1 ( ) Auto-observação (corporal) aumentada.
2 ( ) Preocupação excessiva com a saúde.
3 ( ) Queixas freqüentes, pedidos de ajuda etc.
4 ( ) Delírio hipocondríaco.
16 Perda de peso (avalie A ou B)
A. De acordo com o paciente.
0 ( ) Nenhuma.
1 ( ) Provável emagrecimento associado à doença atual.
2 ( ) Perda de peso indubitável
(de acordo com o paciente).
B. Com base em medidas semanais.
0 ( ) Menos de 0,5 kg de perda de peso na semana.
1 ( ) Mais de 0,5 kg de perda de peso na semana.
2 ( ) Mais de 1 kg de perda de peso na semana.
17 Crítica
0 ( ) Reconhece estar deprimido e doente, ou não
estar deprimido esta semana.
1 ( ) Reconhece estar doente, mas atribui isso à má
alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a
um vírus, à necessidade de descanso etc.
2 ( ) Nega estar doente.
Pontuação total da HAM-D 17 itens:_______
(Faixa de variação: 0 a 50)
18 Variação diurna
A. Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à
tarde (caso não haja variação, marque “nenhuma”).
0 Nenhuma.
1 Pior de manhã.
2 Pior à tarde.
B. Quando presente, aponte a gravidade da variação
(marque “nenhuma” caso não haja variação).
0 Nenhuma.
1 Leve.
2 Grave.
11
Nota: Apenas o escore referente à sua gravidade (1 ou 2 3 Necessita de insistência, orientação e
pontos no item 18B) deve ser incluído no escore final. reasseguramento para completar tarefas.
O item 18A não deve ser computado. 4 Requer assistência para se vestir, comer ou realizar
higiene pessoal.
19 Despersonalização e desrealização
0 Ausente. 23 Desesperança
1 Leve. 0 Ausente.
2 Moderada. 1 Dúvida intermitente de que “as coisas irão melhorar”,
3 Grave. mas pode ser reassegurado.
4 Incapacitante. 2 Consistentemente se sente desesperançado, mas
aceita reasseguramentos.
20 Sintomas paranóides 3 Expressa sentimentos de desencorajamento, desespero e
0 Nenhum. pessimismo quanto ao futuro que não podem ser desfeitos.
1 Desconfiança. 4 Espontânea e inapropriadamente persevera “nunca
2 Idéias de referência. vou melhorar” ou algo equivalente.
3 Delírios de referência e perseguição.
24 Baixa auto-estima
21 Sintomas obsessivos e compulsivos 0 Ausente.
0 Nenhum. 1 Indica sentimentos de inutilidade (perda da auto-
1 Leves. estima) apenas quando perguntado.
2 Graves. 2 Paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade.
Somar os pontos obtidos em todos os itens (exceto 18A). 3 Difere de (2) acima por grau: paciente relata
Pontuação total da HAM-D de 21 itens:_______ espontaneamente que é “ruim”, “inferior”.
(Faixa de variação: 0 a 62) 4 Delírios de inutilidade.
Pontuação total da HAM-D de 24 itens: ______
22 Desamparo (Faixa de variação: 0 a 70)
0 Ausente. NB: A aplicação da escala deve ser feita sempre pelo
1 Sentimentos subjetivos extraídos apenas pela entrevista. mesmo pesquisador.
2 Paciente relata espontaneamente
sentimentos de desamparo. Fonte: Adaptado de Blacker, 2000.

12
 ANEXO 2. ENTREVISTA ESTRUTURADA PARA A ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO DE HAMILTON
A primeira questão para cada item deve ser feita exatamen-
te como está escrita. Freqüentemente, esta pergunta ex-
trairá informações sobre a gravidade e a freqüência de um
sintoma, suficientes para avaliar o item com segurança.
Questões adicionais são fornecidas, todavia, caso seja ne-
cessária maior exploração ou clarificação de um sintoma.
As questões especificadas devem ser utilizadas até haver in-
formação suficiente para se avaliar o item com segurança.
Em alguns casos, você poderá que adicionar suas próprias
perguntas para obter as informações necessárias.
Notas
Período de tempo
Embora as perguntas indiquem que as avaliações devem
se basear nas condições do paciente na última semana, al-
guns investigadores podem ter o desejo de, como medida
de mudança, basear suas avaliações nos últimos 2 ou 3
dias. Desse modo, as perguntas devem ser precedidas por
“nos últimos dois dias”.
Perda de peso
Recomenda-se que se avalie positivamente sempre que o
paciente tenha perdido peso em relação ao seu peso habi-
tual (por exemplo, antes do episódio depressivo atual), a
não ser que ele tenha começado a readquirir o peso perdi-
do. No entanto, uma vez que o paciente comece a ganhar
peso, mesmo que ainda esteja abaixo de seu peso habitual,
ele não deve ser avaliado positivamente nesse item.
Funcionamento habitual
Muitas das perguntas da entrevista referem-se ao funcio-
namento habitual do paciente. Em alguns casos, quando,
por exemplo, o paciente apresentar distimia ou transtorno
afetivo sazonal, o referencial deve ser a última vez em que
esteve bem (ou seja, nem deprimido nem eufórico) por
pelo menos algumas semanas.
Entrevista estruturada para a Escala de Avaliação de
Depressão de Hamilton
Introdução
Gostaria de lhe fazer algumas perguntas sobre a última sema-
na. Como você tem se sentido desde a última (dia da semana)?
Se paciente ambulatorial: Você tem trabalhado? Se não:
Especifique por que não.
1. Como tem estado seu humor na última semana?
Você tem se sentido para baixo ou deprimido?
Triste? Sem esperança?
Na última semana, com que freqüência você se
sentiu (utilize a palavra referida pelo paciente)?
Todos os dias? O dia inteiro?
Você tem chorado?
Humor depressivo (tristeza, desesperança, desamparo,
inutilidade)
0 Ausente.
1 Sentimentos relatados somente se perguntados.
2 sentimentos relatados espontaneamente,
com palavras.
3 Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a
expressão facial, a postura, a voz e a tendência ao choro.
4 O paciente comunica quase exclusivamente esses
sentimentos, tanto em seu relato verbal como na
comunicação não-verbal.
Se pontuar de 1 a 4, pergunte: Há quanto tempo você tem se
sentido dessa maneira?
2. Você tem se sentido especialmente autocritíco nesta
última semana, sentindo que fez coisas erradas ou
decepcionou outras pessoas?
Se sim: Quais foram esses pensamentos?
Você tem se sentido culpado em relação a coisas que
fez ou não fez?
Você tem pensado que, de alguma forma, você é
responsável pela sua depressão?
Você sente que está sendo punido ao ficar doente?
Sentimentos de culpa
0 Ausente.
1 Auto-recriminação, acha que decepcionou as outras pessoas.
2 Idéias de culpa ou ruminações de erros ou ações
pecaminosas (más) no passado.
3 Paciente acha que a doença atual é uma punição
(castigo). Delírio de culpa.
4 Ouve vozes que o acusam ou denunciam e/ou tem
alucinações visuais ameaçadoras.
13
3. Nesta última semana, você teve pensamentos de que
não vale a pena viver ou que você estaria melhor morto?
Ou pensamentos de se machucar ou até de se matar?
Se sim: O que você tem pensado sobre isso? Você
já se machucou?
Suicídio
0 Ausente.
1 Acha que não vale a pena viver.
2 Deseja estar morto ou pensa em uma possível morte para si.
3 Idéias ou atitudes suicidas.
4 Tentativas de suicídio.
4. Como tem sido seu sono na última semana?
Você teve alguma dificuldade em iniciar o sono? Após
se deitar, quanto tempo leva para conseguir dormir?
Em quantas noites nesta última semana você teve
problemas para iniciar o sono?
Insônia inicial
0 Sem dificuldades para iniciar o sono.
1 Queixa-se de dificuldade ocasional para iniciar o
sono, ou seja, mais de meia hora.
2 Queixa-se de dificuldade para iniciar o sono todas
as noites.
5. Durante esta última semana, você tem acordado no
meio da noite?
Se sim: Você sai da cama? O que você faz? Somente
vai ao banheiro?
Quando volta para a cama, você volta a dormir logo?
Você sente que seu sono é agitado ou perturbado em
algumas noites?
Insônia intermediária
0 Sem dificuldade.
1 Queixa-se de agitação e perturbação durante a noite.
2 Acorda durante a noite (qualquer saída da cama,
exceto para necessidades fisiológicas).
6. A que horas você tem acordado pela manhã na
última semana?
Se cedo: Acorda com despertador ou sozinho? A que
horas você normalmente acorda (ou seja, antes de
ficar deprimido)?
Insônia tardia
0 Sem dificuldade.
1 Acorda durante a madrugada, mas volta a dormir.
2 Não consegue voltar a dormir quando levanta da
cama durante a noite.
14
7. Como você tem passado seu tempo na última semana
(quando não está no trabalho)?
Você se sente interessado em fazer (essas atividades)
ou você tem de se forçar?
Você parou de fazer atividades que costumava fazer?
Se sim: Por quê?
Há alguma coisa que você aguarda ansiosamente?
Seu interesse voltou ao normal?
Trabalho e atividades
0 Sem dificuldades.
1 Pensamentos e sentimentos de incapacidade,
fadiga ou fraqueza, relacionado a atividades,
trabalho ou passatempos.
2 Perda de interesse em atividades, passatempos ou
trabalho, quer relatado diretamente pelo paciente,
quer indiretamente por desatenção, indecisão ou
vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho
ou as atividades).
3 Diminuição no tempo gasto em atividades ou queda
de produtividade. No hospital, o paciente se ocupa
por menos de 3 horas por dia em atividades
(trabalho hospitalar ou passatempos), com exceção
das tarefas rotineiras da enfermaria.
4 Parou de trabalhar devido à doença atual. No
hospital, sem atividades, com exceção das tarefas
rotineiras da enfermaria, ou se não consegue
realizá-las sem ajuda.
8. Avaliação baseada na observação durante a entrevista
Retardo (lentificação do pensamento e da fala, dificuldade
de concentração, diminuição da atividade motora)
0 Pensamento e fala normais.
1 Lentificação discreta à entrevista.
2 Lentificação óbvia durante a entrevista.
3 Entrevista difícil.
4 Estupor completo.
9. Avaliação baseada na observação durante a entrevista
Agitação
0 Nenhuma.
1 Inquietação.
2 Mexe as mãos, os cabelos etc.
3 Movimenta-se bastante, não consegue permanecer
sentado durante a entrevista.
4 Retorce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos,
morde os lábios.
10. Você tem se sentido especialmente tenso ou irritado
nessa última semana?
Você tem estado preocupado com coisas pouco im-
portantes com as quais normalmente não se preocu-
paria? Se sim: Com o que, por exemplo?
Ansiedade psíquica
0 Sem dificuldade.
1 Tensão e irritabilidade subjetivas.
2 Preocupa-se com trivialidades.
3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.
4 Paciente expressa medo sem ser perguntado.
11. Na última semana, você sofreu de alguns dos
seguintes sintomas físicos?
Leia a lista, parando após cada sintoma para resposta.
Quanto estes sintomas o incomodaram na última
semana? Quão intensos foram? Quanto tempo ou
com que freqüência os teve?
Nota: Não considerar se claramente relacionados à
medicação (por exemplo, boca seca e imipramina).
Ansiedade: somática
Concomitantes fisiológicos da ansiedade:
GI: boca seca, flatulência, indigestão, diarréias,
cólicas, eructações.
CV: palpitação, cefaléias.
Respiratórios: hiperventilação, suspiros.
Ter de urinar freqüentemente.
Sudorese.
0 Ausente.
1 Duvidosos ou triviais: sintomas menores, relatados
quando questionados.
2 Leve: paciente descreve espontaneamente os sintomas,
que não são acentuados ou incapacitantes.
3 Moderada: mais de dois sintomas e com maior
freqüência. São acompanhados de estresse subjetivo e
prejudicam o funcionamento normal.
4 Grave: numerosos sintomas, persistentes e incapacitantes
na maior parte do tempo, ou ataques de pânico
quase diariamente.
12. Como tem estado seu apetite nesta última semana?
Como se compara ao seu apetite habitual?
Você tem tido de se forçar a comer?
As outras pessoas têm de insistir para você comer?
Sintomas somáticos: gastrointestinais
0 Nenhum.
1 Perda de apetite, mas come sem necessidade de insistência.
2 Dificuldade para comer se não insistirem.
13. Como tem estado sua “energia” nesta última semana?
Você se sente cansado o tempo todo?
Nesta última semana, você teve dor nas costas, de
cabeça ou muscular?
Nesta última semana, você tem sentido um peso nos
membros, nas costas ou na cabeça?
Sintomas somáticos: gerais
0 Nenhum.
1 Peso em membros, costas ou cabeça; dor nas costas, na
cabeça ou muscular. Perda de energia e fatigabilidade.
2 Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido.
14. Como tem estado seu interesse por sexo nesta semana?
(Não estou lhe perguntando sobre seu
desempenho sexual, mas sobre seu interesse por sexo,
isto é, quanto você tem pensado nisso.)
Houve alguma mudança em seu interesse
por sexo (em relação à época na qual você não
estava deprimido)?
Isso é algo em que você tem pensado muito? Se não:
Isso é pouco habitual para você?
Sintomas genitais (como perda de libido,
distúrbios menstruais)
0 Ausentes.
1 Leves ou infreqüentes: perda de libido, desempenho
sexual prejudicado.
2 Óbvio e graves: perda completa do interesse sexual.
15. Na última semana, quanto seus pensamentos
têm se focalizado na sua saúde física ou no
funcionamento de seu corpo (quando comparado
ao seu pensamento habitual).
Você se queixa muito de sintomas físicos?
Você tem se deparado com situações em que você
pede ajuda para fazer coisas que poderia fazer sozinho?
Se sim: Como o que, por exemplo? Com que
freqüência isso tem ocorrido?
Hipocondria
0 Ausente.
1 Auto-observação aumentada (com relação ao corpo).
2 Preocupação com a saúde.
3 Queixas freqüentes, pedidos de ajuda etc.
4 Delírios hipocondríacos.
15
16. Você perdeu algum peso desde que essa depressão Alguma sensação de flutuação?
começou? Se sim: Quanto? Se sim: Quão ruim isso tem sido? Quantas vezes isso
Se incerto: Você acha que suas roupas estão mais folgadas? aconteceu nesta última semana?
No seguimento: Você voltou a ganhar peso? Despersonalização e desrealização (como sensação de
Perda de peso (desde o início da doença ou última avaliação) irrealidade a idéias niilistas)
0 Sem perda de peso ou perda de peso não causada 0 Ausentes.
pela doença atual. 1 Leves.
1 Perda de peso provavelmente causada pela doença 2 Moderadas.
atual. Perda de menos de 0,5 kg. 3 Graves.
2 Perda de peso definitivamente causada pela doença 4 Incapacitantes.
atual. Perda de 0,5 kg ou mais.
20. Na última semana, você sentiu que alguém tentou
17. Avaliação baseada na observação crítica lhe prejudicar ou lhe machucar?
(consciência da doença) Se não: E sobre alguém falando de você pelas costas?
0 Reconhece estar deprimido e doente ou não estar Se sim: Fale mais sobre isso.
deprimido no momento. Sintomas paranóides
1 Reconhece estar, mas atribui a causa à má alimenta- 0 Nenhum.
ção, ao clima, ao excesso de trabalho, a um vírus, à 1 Desconfiado.
necessidade de descanso etc. 2 Idéias de referência.
2 Nega estar doente. 3 Delírios de referência e perseguição.
Pontuação total HAM-17 itens: __________________ 21. Na última semana, você teve de fazer alguma coisa várias
vezes? Houve algo que você teve de fazer e refazer várias
18. Nesta última semana, você se sentiu melhor ou pior vezes, como checar se as portas estão fechadas?
em algum período específico do dia (manhã ou noite)? Se sim: Você pode me dar um exemplo?
Se variação: Quão pior você se sente (de manhã ou de Você teve algum pensamento que não faz sentido para
noite)? você, mas que fica voltando à sua cabeça sempre sem parar?
Se indeciso: Um pouco pior ou muito pior? Se sim: Você pode me dar um exemplo?
Variação diurna Sintomas obsessivos e compulsivos
0 Nenhum.
A. Anote se os sintomas são piores de manhã ou à noite.
1 Leves.
Se não houver variação diurna, marque “nenhuma”. 2 Graves.
( ) Sem variação ou não deprimido no momento.
( ) Pior pela manhã. Pontuação total HAM-21 itens:_____________
( ) Pior à tarde/noite.
22. Retornando ao seu padrão de sono, você tem ido se
B. Quanto presente, anote a gravidade da variação: deitar e adormecido mais cedo que o habitual?
0 Nenhuma. Pelo menos uma hora mais cedo?
1 Leve. Em quantas noites nesta semana isso aconteceu?
2 Grave.
Hipersonia: adormecer precoce
Nota: Caso haja variação diurna, só a contagem referente 0 Não.
à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) é que 1 Leve, infreqüente (menos de 1 hora).
deve ser incluída na contagem final. O item 18A não deve 2 Óbvia, definida (mais de 1 hora
ser computado. mais cedo, todas as noites).

19. Na última semana, você teve subitamente a sensação 23. Você tem dormido em excesso, ficando na cama
de que tudo é irreal, ou que você está em um sonho, além da sua hora habitual de levantar?
ou separado do contato das outras pessoas de uma Por quantas horas? Quantas vezes isso aconteceu
maneira estranha? na última semana?

16
Hipersonia: dormir mais que o habitual
0 Não.
1 Leve, infreqüente (menos de 1 hora).
2 Óbvia/definida (dorme em excesso por mais de
1 hora na maioria dos dias).
24. Você tem dormido durante o dia? Seu cochilo tem
duração maior que 30 minutos? Em quantos dias
desta semana você dormiu durante o dia?
Hipersonia: cochilos
0 Ausente.
1 Leve, infreqüente (os cochilos duram menos de 30
minutos, ou relata sonolência diurna excessiva).
2 Óbvia/definida (sonecas duram mais de 30 minutos
na maioria dos dias).
25. Retornando ao seu apetite, você tem notado se deseja
comer mais que o habitual nesta última semana?
Você teve fissura por comida?
Você tem aumentado significativamente a quanti-
dade do que come?
Aumento de apetite (mudança no apetite caracterizada
por aumento na quantidade de comida ingerida ou
fissura excessiva)
0 Ausente.
1 Mínimo (aumento leve de apetite; fissura por comida).
2 Definido (aumento acentuado na ingestão de
comida, ou fissura).
26. Você ganhou peso durante a última semana?
Você ganhou 1 kg ou mais nesta semana?
Ou 2,5 kg nas duas últimas semanas?
Ganho de peso
0 Ausente.
1 Duvidoso/mínimo (menos que 0,5 kg).
2 Óbvio (ganho de peso de 0,5 kg ou mais).
27. Observações e relato:
Você tem dificuldade de começar tarefas ou fazer
coisas que você fazia habitualmente no curso do dia?
Fazer esta entrevista?
Retardo psíquico (lentificação na fala e no processo de
pensamento: descreve inibição da vontade ou sensação
de que os processos de pensamento estão paralisados.
Avalie com base na observação e na autodescrição, mas
diferencie de um real retardo motor)
0 Ausente.
1 Leve; discreto retardo na fala e no
processo de pensamento.
2 Moderado (demora para responder às questões,
descreve inibição de volição).
3 Grave; retardo na fala e no processo de
pensamento suficiente para prolongar
significativamente a entrevista.
4 Extremo/excessivo; quase em mutismo,
minimamente responsivo.
28. Retardo de movimento e de expressão afetiva. Avalie
com base na observação e na autodescrição, mas
diferencie de retardo de pensamento ou fala.
Retardo motor
0 Ausente.
1 Leve (discreto achatamento do afeto, expressão fixa).
2 Moderado (voz monótona e diminuição de movi-
mentos espontâneos).
3 Grave (óbvio retardo de movimento, marcha; afeto
embotado).
4 Extremo (em estupor; retardo motor acentuado
observado na marcha e na postura).
29. Na última semana, você se sentiu desamparado para
fazer coisas que habitualmente faz, incapaz de completar
suas tarefas, incluindo se vestir, comer, se arrumar? Você
precisou de ajuda para alguma dessas coisas?
Desamparo
0 Ausente.
1 Sentimentos subjetivos extraídos apenas pela entrevista.
2 Paciente relata espontaneamente
sentimentos de desamparo.
3 Necessita de insistência, orientação e
reasseguramento para completar tarefas.
4 Requer assistência para se vestir, comer ou realizar
higiene pessoal.
30. Durante a última semana, você tem tido esperança de
que vai melhorar? Você está se sentindo desencorajado,
em desespero, pessimista quanto ao futuro?
Desesperança
0 Ausente.
1 Duvida intermitentemente que “as coisas irão
melhorar”, mas pode ser reassegurado.
2 Consistentemente se sente desesperançado, mas
aceita reasseguramentos.
17
3 Expressa sentimentos de desencorajamento,
desespero, pessimismo quanto ao futuro, que não
podem ser desfeitos.
4 Espontânea e inapropriadamente persevera “nunca
vou melhorar” ou equivalente.
31. Durante a última semana, você se sentiu inútil,
ruim ou inferior? Você já teve sentimentos ruins
sobre você mais fortes que isso?
Baixa auto-estima
0 Ausente.
18
1 Indica sentimentos de inutilidade (perda da auto-
estima) apenas quando perguntado.
2 Paciente indica espontaneamente sentimentos
de inutilidade.
3 Diferente de (2) acima por grau: paciente relata
espontaneamente que é “ruim”, “inferior”.
4 Delírios de inutilidade.
Fonte: Adaptado de Williams, 1988.
 ANEXO 3. ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DEPRESSÃO DE MONTGOMERY-ÅSBERG (MADRS)

A avaliação deve basear-se em uma entrevista clínica que 2. Tristeza relatada

se inicie com perguntas genéricas sobre sintomas e seja Representando relatos de humor depressivo, independente-
acompanhada de questões mais detalhadas que permitam mente de estarem refletidos na aparência. Inclui abatimen-
uma avaliação precisa da gravidade. O avaliador deve de- to, desânimo ou sentimento de desamparo e desesperança.
cidir se a avaliação se situa em graus definidos da escala
Avalie pela intensidade, pela duração e pelo grau com que se
(0, 2, 4, 6) ou entre eles (1, 3, 5).
relata que o humor é influenciado pelos acontecimentos.
É importante lembrar que somente em raras ocasiões se encon-
tra um paciente deprimido que não pode ser avaliado de acor- 0 Tristeza ocasional compatível com as circunstâncias.
do com os itens da escala. Caso respostas definidas não possam 1
ser obtidas do paciente, devem ser utilizados todos os indícios 2 Triste e abatido, mas se alegra sem dificuldades.
relevantes, bem como informações de outras fontes como base 3
para a avaliação, de acordo com a prática clínica costumeira. 4 Sentimentos predominantes de tristeza ou
melancolia. O humor ainda é influenciado por
A escala pode ser usada para qualquer intervalo de tempo entre as circunstâncias externas.
avaliações, seja semanal ou outro, mas isso deve ser registrado.
5
Lista de itens 6 Tristeza, infelicidade ou desânimo
1. Tristeza aparente contínuo e invariável.
2. Tristeza relatada
3. Tensão interior
3. Tensão interna
Representando sentimentos de desconforto indefinido,
4. Sono reduzido
inquietação, agitação interior, tensão mental crescente
5. Diminuição do apetite
chegando até pânico, pavor ou angústia.
6. Dificuldade de concentração
7. Lassidão Avaliar de acordo com intensidade, freqüência, duração
8. Incapacidade de sentir do grau de reasseguramento necessário.
9. Pensamentos pessimistas
0 Tranqüilo, somente tensão interior fugaz.
10. Pensamentos suicidas
1
1. Tristeza aparente 2 Sentimentos ocasionais de inquietação
Representando desânimo, tristeza e desespero (mais que e desconforto indefinido.
um abatimento simples e transitório), refletidos na fala, na 3
expressão facial e na postura. 4 Sentimentos contínuos de tensão interna ou de
pânico intermitente, em que o paciente só consegue
Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar-se. dominar com alguma dificuldade.
0 Nenhuma tristeza. 5
1 6 Apreensão ou angústia persistente.
2 Parece abatido, mas se alegra sem dificuldades. Pânico incontrolável.
3
4 Parece triste e infeliz a maior parte do tempo. 4. Sono diminuído
5 Representando a experiência de redução de duração ou
6 Parece muito triste todo o tempo. profundidade do sono comparada com o padrão normal
Extremamente desanimado. próprio do indivíduo quando está bem.

19
0 Dorme normalmente. 0 Dificilmente apresenta qualquer dificuldade para
1 iniciar atividades. Sem preguiça.
2 Leve dificuldade para adormecer ou sono 1
discretamente reduzido, leve ou interrompido. 2 Dificuldade para iniciar atividades.
3 3
4 Sono reduzido ou interrompido 4 Dificuldade para começar atividades rotineiras
por, pelo menos, 2 horas. simples que são realizadas à custa de esforço.
5 5
6 Menos de 2 ou 3 horas de sono. 6 Lassidão completa. Incapaz de fazer qualquer coisa
sem ajuda.
5. Diminuição do apetite
Representando o sentimento de perda de apetite quando
comparado ao seu normal. Avalie pela perda da vontade de 8. Incapacidade de sentir
comer ou pela necessidade de se forçar a comer. Representando a experiência subjetiva de interesse reduzido
pelo ambiente ou pelas atividades que são normalmente
0 Apetite normal ou aumentado. prazerosas. A capacidade de reagir com emoção apropriada
1 às circunstâncias ou às pessoas está reduzida.
2 Apetite levemente diminuído. 0 Interesse normal pelo ambiente e por outras pessoas.
3 1
2 Capacidade reduzida de desfrutar interesses rotineiros.
4 Sem apetite. A comida não tem sabor.
3
5 4 Perda de interesse pelo ambiente. Perda de
6 É necessário ser sempre persuadido para comer. sentimentos pelos amigos e conhecidos.
5
6. Dificuldade de concentração 6 A experiência de estar emocionalmente paralisado,
Representando dificuldade em concluir ou organizar os pen- incapaz de sentir raiva, pesar ou prazer e uma falta
samentos, chegando à falta de concentração incapacitante.
de sentimentos completa ou mesmo dolorosa em
Avalie de acordo com a intensidade, a freqüência e o grau relação a parentes próximos ou amigos.
de incapacidade resultante.
0 Sem dificuldade para se concentrar. 9. Pensamentos pessimistas
1 Representando pensamentos de culpa, inferioridade, auto-
2 Dificuldades ocasionais em concluir reprovação, pecado, remorso e ruína.
ou organizar os pensamentos. 0 Sem pensamentos pessimistas.
3 1
4 Dificuldades para se concentrar e sustentar 2 Idéias flutuantes de falha, auto-reprovação
o pensamento que reduzem a capacidade ou autodepreciação.
para ler ou manter uma conversa.
3
5
4 Auto-acusações persistentes ou idéias definidas,
6 Incapaz de ler ou conversar, a não
ser com grande dificuldade. mas ainda racionais, de culpa ou pecado.
Progressivamente pessimista sobre o futuro.
7. Lassidão 5
Representando a dificuldade ou a lentidão para iniciar e 6 Delírios de ruína, remorso ou pecado irremediável.
realizar atividades rotineiras. Auto-acusações que são absurdas e inabaláveis.

20
10. Pensamentos suicidas
Representando o sentimento de que não vale a pena viver,
de que uma morte natural seria bem-vinda, pensamentos
suicidas e preparativos para suicídio.
Tentativas de suicídio por si só não devem influenciar
a avaliação.
0 Aprecia a vida ou a aceita como ela é.
1
2 Enfastiado de viver. Pensamentos suicidas transitórios.
3
4 Provavelmente seria melhor morrer. Pensamentos
suicidas são freqüentes, e o suicídio é considerado
uma solução possível, mas sem planos ou
intenções específicas.
5
6 Planos explícitos para o suicídio quando houver uma
oportunidade. Providência para o suicídio.
Fonte: Adaptado de Montgomery e Åsberg, 1979.
21
 ANEXO 4. INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK
Este questionário consiste de 21 grupos de afirmações.
Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um cír-
culo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) próximo à afir-
mação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira
como você tem se sentido na última semana, incluindo
hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se apli-
car igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome
o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, an-
tes de fazer sua escolha.
1. 0 Não me sinto triste.
1 Eu me sinto triste.
2 Estou sempre triste e não consigo sair disto.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2. 0 Não estou especialmente
desanimado quanto ao futuro.
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
2 Acho que nada tenho a esperar.
3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão
de que as coisas não podem melhorar.
3. 0 Não me sinto um fracasso.
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
2 Quando olho para trás na minha vida, tudo o que
posso ver é um monte de fracassos.
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
2 Não encontro um prazer real em mais nada.
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
5. 0 Não me sinto especialmente culpado.
1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo.
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
3 Eu me sinto sempre culpado.
6. 0 Não acho que esteja sendo punido.
1 Acho que posso ser punido.
2 Creio que vou ser punido.
3 Acho que estou sendo punido.
22
7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
1 Estou decepcionado comigo mesmo.
2 Estou enojado de mim.
3 Eu me odeio.
8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
1 Sou crítico em relação a mim por minhas
fraquezas ou erros.
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.
3 Eu me culpo por tudo de mau que acontece.
9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.
10. 0 Não choro mais que o habitual.
1 Choro mais agora do que costumava.
2 Agora, choro o tempo todo.
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não
consigo mesmo que o queira.
11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do
que costumava.
2 Atualmente, sinto-me irritado o tempo todo.
3 Não me irrito mais com as coisas que costumavam
me irritar.
12. 0 Não perdi o interesse pelas outras pessoas.
1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do
que costumava estar.
2 Perdi a maior parte do meu interesse
pelas outras pessoas
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
13. 0 Tomo decisões tão bem quanto antes.
1 Adio as tomadas de decisões mais do que costumava.
2 Tenho mais dificuldade em tomar decisões
do que antes.
3 Não consigo mais tomar decisões.
14. 0 Não acho que minha aparência esteja pior do que
costumava ser.
1 Estou preocupado por estar parecendo velho ou
sem atrativos.
2 Acho que há mudanças permanentes na minha
aparência que me fazem parecer sem atrativos.
3 Acredito que pareço feio.
15. 0 Posso trabalhar tão bem quanto antes.
1 Preciso de um esforço extra para fazer
alguma coisa.
2 Tenho que me esforçar muito para fazer
alguma coisa.
3 Não consigo mais fazer nenhum trabalho.
16. 0 Consigo dormir tão bem como o habitual.
1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo que o
habitual e tenho dificuldade em voltar a dormir.
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e
não consigo voltar a dormir.
17. 0 Não fico mais cansado que o habitual.
1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava.
2 Sinto-me cansado ao fazer qualquer coisa.
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
18. 0 Meu apetite não está pior que o habitual.
1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.
2 Meu apetite está muito pior agora.
3 Não tenho mais nenhum apetite.
19. 0 Não tenho perdido muito peso, se é que perdi
algum recentemente.
1 Perdi mais de 2,5 kg.
2 Perdi mais de 5 kg.
3 Perdi mais de 7 kg.
Estou tentando perder peso de propósito, comendo
menos: Sim ( ) Não ( )
20. 0 Não estou mais preocupado com minha saúde
que o habitual.
1 Estou preocupado com problemas físicos, tais
como dores, indisposição do estômago ou prisão
de ventre.
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e
é difícil pensar em outra coisa.
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos
que não consigo pensar em qualquer outra coisa.
21. 0 Não notei qualquer mudança recente no meu
interesse por sexo.
1 Estou menos interessado por sexo do que
costumava estar.
2 Estou muito menos interessado em sexo atualmente.
3 Perdi completamente o interesse por sexo.
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