[XXX nome da empresa aqui]

CNPJ: 05900100/00XX-XX

DECLARAÇÃO
[XXX nome de empresa aqui], empresa jurídica portadora do CNPJ: 05900100/00XX-XX,
estabelecida a [Endereço completo aqui com bairro, cidade e estado] neste ato representada
pelo sócio administrador Sr. FULANO DE TAL, brasileiro, casado, empresário, portador da
Cédula de Identidade no XXXXXXXX/UF e inscrito no CPF sob o nº xxxxxxxxxxxxx. Declara, para
os devidos fins, que o/a Sr.(a) [nome do funcionário], portador da Cédula de Identidade no
XXXXXXXX/UF e inscrito no CPF sob o nº xxxxxxxxxxxxx e NIT/PIS 00.0000, CTPS: 000 Série: 000-
0 / UF nosso funcionário desde [data de início na empresa], encontra-se atualmente afastado
(a) de suas atividades normais, tendo sido seu último dia de trabalho o dia [data do último dia
de trabalho na empresa].

Certos de termos colaborado para o encaminhamento ou manutenção do Auxílio-Doença,

subscrevemo-nos e colocamo-nos a disposição,

[Nome da cidade] , XX de [mês do ano] de 201X.

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Nome completo do responsável da empresa
CPF do responsável
Nome completo da empresa
CNPJ da empresa

OBS: Lembrar de carimbar