AUTORIZAÇÃO DE USO DE NOME, IMAGEM E MARCA

Eu, Nome do proprietário, brasileiro, empresário, __(estado civil)__, portador de

carteira de identidade RG. nº ______________ e CPF nº________________,
autorizo o uso de NOME, IMAGEM e MARCA da Empresa
XXXXXXXXXXXXXXX, CNPJ Nº XXXXXXXXXXXX, IE
______________________ situada à (endereço)XXXXXXXXXXXXXX, XXX -
XXXXXXXXX, na cidade de São Paulo, Estado de São Paulo pela empresa
XXXXXXXXXXXX, CNPJ: XXXXXXXXXXXXX, Inscrição Estadual:
XXXXXXXXXXXXX com sede à Av. XXXXXXXXXXXXX, XXX XXXX – Bairro
XXXXXXXXXXXXXXXX na cidade de São Paulo, Estado de São Paulo, neste
termo representada por Nome da empresa, em canais de comunicação
impresso ou digital por prazo indeterminado sem para isto receber
qualquer contrapartida financeira.

_____________________________, ____/____/_____
(local)

____________________________________ ______________________________
(assinatura do representante da Empresa) Nome e Sobrenome