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Intnet08 FormularioAutorizAdministDeCartao
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AUTORIZADOR:
<RAZÃOSOCIAL>, inscrito no CNPJ sob o número 00.000.000/0000-00 (matriz),
estabelecido na <ENDEREÇO COMPLETO DA SEDE>, CEP: na cidade de SETOR/CID.
SATÉLITE, Brasília, Estado Distrito Federal, doravante denominado de estabelecimento,
neste ato devidamente representado de acordo com o seu Estatuto/Contrato Social, conforme
documentos anexados.
AUTORIZADA:
<RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA ADM. DE CARTÃO DE CRÉDITO / DÉBITO>, CNPJ
número: 00.000.000/0000-00, estabelecida no endereço: , CEP: , na cidade de:
, estado de .
2ª VIA: - AGÊNCIA DE RECEITA DA CIRCUNSCRIÇÃO DO REQUENTE, ANEXOS: O A.R. E CÓPIA DO RUDFTO
Para que esta autorização possa ser cumprida e surta os efeitos legais estabelecidos no inciso V
do § 3º do art. 1º da Lei Complementar nº 105, de 10 de janeiro de 2001, apresentamos (Em
Anexo) os seguintes documentos em cópias autenticadas:
1. ato constitutivo (estatuto/contrato social);
2. comprovação do representante legal (ata da eleição, procuração etc);
(art. 3º do Decreto 26090 de 04/08/2005)
____________________________________________
Assinatura (com reconhecimento de firma)
<nome do representante do estabelecimento> - telefone:
Obs: (1) A autorização só é valida se no presente modelo (art. 3º), (2) atenção para o preenchimento correto dos
campos, em especial a data “a partir de” (art 5º), (3) deve ser impressa em papel timbrado ou com carimbo de
CNPJ da empresa, (4) Para atendimento de notificação, apresentar o comprovante de envio do A.R. e cópia desta.