ORDEM DOS MÚSICOS DO BRASIL – CRMG

R. CATUMBI 242, CAICARA, CEP. 31.230-070, BELO HORIZONTE MG

Tels: (31) 3411-6200 / 98872-3024
www.ombmg.org.br / ombmg@ombmg.org.br

REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO
Foto 3x4 ______________________________ Polegar direito

Paletó e Gravata NÚMERO DE INSCRIÇÃO

Profissional Prática

INFORMAÇÕES CADASTRAIS
Nome: Lucimere
      Aparecida Alves
Nome artístico: Lucimere
      Wada
Filiação: Maria
     Lucia Alves

     
Sexo: Masculino Feminino – E. Civil: Solteiro Casado Divorciado Outros
Data de nascimento: 19/03/79
      Nacionalidade: Brasileira
     
Cidade Nascimento:BH
      E – mail: lucimerrybh@gmail.com
     
ESCOLARIDADE
1º grau: completo incompleto
2º grau: completo incompleto
Superior: completo incompleto
Formação Superior:      
Licenciamento: Estatuto OMB, Outros      
Especialidade: Popular Erudita
CPF: 038.920.816-70
  
Identidade:M-9.179.249
  Data Emissão:     Org. Exp. SSP
     
Nº Certificado de Reservista :       (Isento para maiores de 45 anos)
Título de Eleitor:       Zona:       Seção:       Uf:      
Rua / Av.:Rua     
Orlando nº 32     
Moretzsonh
Bairro:      
Buritis Cidade: Belo  UF: MG
Horizonte
CEP 30575-300 Telefone: ( ) Cel: ( 31 ) 9  9712-4422
Delegacia de exame:       Data de inscrição:      
Instrumento(s): Violino
     
 ORDEM DOS MÚSICOS DO BRASIL – CRMG
R. CATUMBI 242, CAICARA, CEP. 31.230-070, BELO HORIZONTE MG
Tels: (31) 3411-6200 / 98872-3024
www.ombmg.org.br / ombmg@ombmg.org.br

REQUERIMENTO DE EXAME

Ilmo . Senhor Presidente

do Conselho Regional do Estado de Minas Gerais
da Ordem dos Músicos do Brasil

O abaixo assinado,
Requer exame de conformidade com as instruções e normas estabelecidas pelo Conselho
Regional de Minas Gerais da Ordem dos Músicos do Brasil para poder exercer o trabalho
de músico como (instrumento):  
Belo Horizonte
__________________ ,_______ de ________________de_____________
Cidade dia mês ano

Lucimere Aparecida Alves

_______________________________________________
Assinatura do Músico

DECLARAÇÃO
Declaro sob penas de Lei, especialmente as do Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, que
resido no endereço supra citado, e que não sou inscrito em nenhum dos demais Conselhos
Regionais da Ordem dos Músicos do Brasil, bem como não tenho debito para com os
mesmos.

Lucimere Aparecida Alves

_______________________________________________________________
Assinatura do Músico
Obrigatório anexar cópia dos seguintes documentos:
Identidade, CPF, Título de Eleitor (maior 18 anos), Certificado Militar (isento p/ maiores de 45
anos), comprovante de endereço e 2 fotos 3x4 (paletó e gravata – para homens)
USO EXCLUSIVO DA OMB
PARCELA 1 2 3 4
BOLETO

DATA PGTO

VALOR R$

USO EXCLUSIVO DO EXAMINADOR

Data do Avaliação Examinador(s) Assinatura(s)
exame
TEÓRICA

___ /___/____ PRÁTICA