HEMATOLOGIA II

Anemias hemolíticas, hemoglobinopatias, β-Talassemia

Hemocaterese: processo fisiológico, que ocorre com hemácias com 120 dias ou mais; ocorre no baço.
Hemólise: processo patológico que ocorre nas hemácias com menos de 120 dias; também é mais comum no baço.
 O indivíduo com hemólise não necessariamente tem anemia hemolítica, pois pode existir compensação da
hemólise através da EPO que provoca hiperplasia da MO, acelerando em 6 a 8 vezes a evolução do pró-
eritroblasto em reticulócito, causando reticulocitose sérica, a qual em 24h perderá seu núcleo tornando-se
hemácia.
 É um marco da anemia hemolítica ou da hemólise compensada a reticulocitose.

São causas de reticulocitose A anemia hemolítica ocorre

Anemias hemolíticas Por um problema na MO
Sangramentos agudos Pela falta de folato
Melhora da anemia ferropriva Pela destruição precoce das hemácias (< 20 dias)

Laboratório da anemia hemolítica

 ↑ LDH
 ↑ Bilirrubina Indireta < 5mg/dL – pelo aumento da protoporfirina proveniente do heme
 ↓ Haptoglobina
 Reticulocitose
 Anemia normo / ↑ VCM / Leucocitose

A globina é tóxica para o organismo, sendo captada pela haptoglobina e levada ao fígado. Na hemólise a
haptoglobina está diminuída por conta do seu consumo!

Reticulócitos: normal é entre 50.000 a 100.000 céls/dL ou 1 a 2,5% ou IPR = 2 (Índ. Prod. Ret.)

Investigação da Anemia Hemolítica (AH)

É autoimune?  Solicitar coombs direto. Se positivo, é AH autoimune!
 Hemólise e hemocaterese ocorrem no baço, mas os exames só
Intravascular ou percebem a destruição dentro dos vasos!
Extravascular?  Hemoglobinemia (sangue)
 Hemoglobinúria, hemossiderinúria (urina)
 Hematoscopia (inicial) – saber se as hemácias estão com
Qual doença? formato alterado e sendo destruídas no baço!
 Eletroforese, fragilidade osmótica e outros

Os tipos de hemácias
 Acantócito (em espora) – alteração de lecitina e colesterol
o Insuficiência hepática grave
 Esquizócito – fragmentação (pelo estreitamento do capilar doente)
o Anemia hemolítica microangiopática; prótese vascular
 Célula em alvo
o Ocorre em qualquer AH, mas a hemoglobinopatia SC tem o maior número!
o AF: retinopatia, necrose cabeça de fêmur.

Complicações Crônicas
 Cálculo biliar de bilirrubinato de cálcio
o Na hemólise crônica há aumento de bilirrubina, que liga-se ao cálcio da bile. Aparece no Raio-X!
Complicações Agudas
 Crise anêmica aguda
o Hemólise crônica e de repente... faz um “anemião”!

 Crise aplásica: indivíduo infectado pelo Parvovírus B19, o qual impede que o pró-eritroblasto mature-se em
reticulócito. Ocorre uma anemia grave + reticulocitopenia. Tratamento com hemotransfusão!

 Crise megaloblástica: ↓ Ácido fólico impede a transformação do pró-eritroblasto em reticulócito (perda da

“matéria-prima”). Anemia grave + reticulocitopenia. Tratamento com ácido fólico diariamente!
o A diferenciação entre as duas crises é feita pela presença de neutrófilos hipersegmentados na crise
megaloblástica!

 Hemólise Aguda Grave (Síndrome Hiperhemolítica): é uma “rabdomiólise por hemólise”. A destruição de
hemácias libera muita hemoglobina, a qual provoca NTA com IRA.
o Hemoglobinúria maciça com lesão renal  NTA com IRA oligúrica
o Causas: ↓ G6PD; picada por Loxoscelles.
 Hemoglobinúria: plasma e urina pigmentados!
 Mioglobinúria: apenas urina pigmentada; plasma límpido!

Anemias Hemolíticas Hereditárias

Divididas em enzimáticas (G6PD), de membrana (esferocitose) e hemoglobina.

Deficiência de G6PD
 Homens com anemia hemolítica
 Gatilho: superoxidação! Isso causa muita destruição de hemácia! O glutation varre os radicais livres
produzidos pela hemácia, e é ativado pela G6PD! Com a falta da G6PD, a hemácia sofre com muitas radicais
livres e rompe!
 Causas: infecção (+ comum); G Seis P D: Sulfas, Primaquina, Dapsona, Naftalina e Nitrofurantoína
 Laboratório: AH + Corpúsculos de Heinz
 Diagnóstico: medida da atividade de G6PD (a deficiência é na sua atividade e não na quantidade!)
 Tratamento: prevenção!

Esferocitose
A presença de esferócitos não significa a doença!
A parede da hemácia endurece e as hemoglobinas, que se repelem, não conseguem distender a hemácia
porque está dura!
 Brancos, europeus
 Suspeitar: criança + esplenomegalia; AH hipercrômica
 Diagnóstico: teste de fragilidade osmótica; pesquisar nos familiares
 Tratamento: na maioria das vezes não necessita (hemólise compensada)
o Esplenectomia – após os 5 anos (o baço que causa a hemólise)
 Indicada se anemia grave: Hb < 8; Ret > 10% e/ou repercussões clínicas
 Realizada por VLP, com retirada parcial ou total
 Vacinar contra encapsulados – Haemophilus, Pneumococo, Meningococo 2 semanas antes!
 Corpúsculos de Howell-Holly: restos de núcleo no citoplasma. É um achado obrigatório pós-
esplenectomia bem sucedida; se não aparecer deve existir baço acessório (procurar c/
cintilo)!

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

 Trombose abdominal + pancitopenia + hemólise
 Desordem genética adquirida extraútero; a mutação faz com que as hemácias exponham na superfície
receptores para o complemento, sofrendo lise! Início dos 30 aos 40 anos; mais frequente no sexo masculino!
 Diagnóstico: citometria de fluxo com deficiência de CD55 / CD 59
 Tratamento: Eculizumab (inibe complemento)
Lembrar da relação com Budd-Chiari!
 Anemia Falciforme
Ocorre polimerização da hemoglobina S, dando o formato de foice à hemácia.

Manifestações Clínicas
 Só depois de 6 meses (até 6 meses predomina a HbF)

Crises vaso-oclusivas (agudas)

 Lesão endotelial  hipercoagulibilidade
 Secreção de moléculas de adesão  hemácias “grudentas”
 Síndrome mão-pé: primeira manifestação da AF
o Crianças até 3 anos; dor por isquemia periosteal; dactilite; RX normal

 Crise óssea: crise álgica + comum

o > 3 anos; ocorre em ossos longos; dor por isquemia sem dactilite; RX normal

 Sequestro esplênico: criança < 5 anos com anemia grave e esplenomegalia.

o A hemácia torna-se falcêmica na veia, fazendo obstrução venosa. A polimerização intra-esplênica é
mais comum nas veias, e o baço fica cada vez mais cheio de sangue. A obstrução de saída de sangue
do baço faz congestão esplênica → esplenomegalia!
o A anemia ocorre pelo sequestro de hemácias pelo baço! As hemácias entram de forma lenta no baço
congesto e acabam sendo destruídas!
o Ocorre até os 5 anos: após 15 dias da falcização, as hemácias começam a ocluir as artérias, causando
isquemia e múltiplos infartos esplênicos, com fibrose esplênica. Após os 5 anos não há
esplenomegalia, pois o baço já está fibrosado → auto-esplenectomia!
o Após a 1ª crise, realizar esplenectomia cirúrgica!
o ATENÇÃO: Anemia falciforme > 5anos c/ esplenomegalia → 0,1% dos casos a criança mantém
produção de HbF, causando menos polimerização da HbS.

 Síndrome Torácica Aguda: + comum em hospitalizados e crianças; grave em adultos

o Clínica: infiltrado pulmonar novo + 1 dos seguintes – febre, tosse, dor torácica, expectoração
purulenta, dispneia e/ou hipoxemia
o Na criança, o principal gatilho para STA é a pneumonia. No adulto é a embolia gordurosa
proveniente de uma crise óssea.
o O que define a STA é sua evolução dramática, grave, rápida e progressiva!

 Crise abdominal: por isquemia mesentérica! Dor intensa com abdome inocente e peristalse normal.
o Dx diferencial: Salmonella – Ceftriaxone!

 AVE: isquêmico (crianças) / hemorrágico (adulto)

o A criança pode fazer uma síndrome convulsiva e ter um déficit neurológico focal pós-ictal; a TC pode
ser normal se for feita muito cedo!

 Priapismo: ereção + comum à noite, com duração > 3h, dolorosa! Leva a disfunção erétil! Hoje a principal
causa de priapismo é o uso recreacional de sildefanila (que pode causar trombose da a. central da retina!).

Disfunção Orgânica
 Lesão Renal: hipostenúria (perda da capacidade de concentrar urina); o paciente perde tudo pela urina.
o Necrose de papila
o GEFS
o Ca medular renal

 Lesão óssea: osteopenia; necrose de cabeça de fêmur; osteomielite por S. aureus e Salmonella;
 Tratamento
 Prevenção: ácido fólico; Penicilina VO 2-3 meses até 5 anos; vacinação (auto-esplenectomia)
o Atenção à febre: internação hospitalar!!!
 Hidroxiuréia: ↑ HbF
o Pode causar neoplasia hematológica e diminuição de granulócitos!
o Utilizar quando: > 2 crises álgicas / STA / Dsfx crônica
 Transplante MO: difícil encontrar doador; mortalidade alta.
 Transfusão Crônica: controle da anemia (não realizar no quadro agudo)

Tratamento Agudo – Crises vaso-oclusivas

o Hidratação: não hiperhidratar!
o Oxigênio: se satO2 < 92%
o Analgesia: escalonada incluindo opioides!
o ATB: se febre > 38,5°, hipotensão, Hb < 5, Leuc > 30.000
o Cobrir encapsulados e Salmonella
o Transfusão: Hb < 5 ou sem resposta ao tratamento
o Exsanguineo-transfusão: STA, fase aguda do AVE, priapismo

β - Talassemia
 0 +
β (não produz β) e β (produz mais ou menos)

Genótipos da β-talassemia
 Talassemia Major: β0/β0 ou β0/β+  gravíssima!
 Talassemia intermedia: β+/β+  anemia + esplenomegalia
 Talassemia Minor: β/β+  assintomáticos: diferencial com ferropriva!

Talassemia Major (Anemia de Cooley)

Na talassemia major (β0), não há produção de β, não tem produção de HbA (0%), apenas HbF (95%)!
As cadeias alfa livres formam agregados de cadeias alfa, diminuindo a meia vida das hemácias! Ocorre
hemólise intravascular e esplênica! Também ocorre lesão tóxica da MO!
Isso leva à uma anemia grave (Hb < 5), com liberação maciça de EPO; porém, a MO não reage!
 Hiperplasia eritróide: deformidades ósseas, baixa estatura
 Eritropoiese extra-medular: hepatoesplenomegalia
 Ocorre intoxicação pelo ferro: hemossiderose!

Tratamento
 Transfusão crônica (↓ anemia e ↓ EPO)
 Quelantes do Fe
 Esplenectomia
 TMO precoce (sem hepatomegalia ou fibrose hepática)
 Na Talassemia Intermedia, o tratamento é com ácido fólico.

Talassemia Minor – diferencial com anemia ferropriva!

 Anemia leve desproporcional ao VCM muito baixo (< 75)!
 Cinética do Fe normal
 RDW normal (VR: 12 – 13%)
 Não há tratamento, apenas
aconselhamento genético!