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FORMULÁRIO DE CADASTRAMENTO DE ESTAGIÁRIO/TREINANDO

Estágio: Obrigatório Não Obrigatório Treinamento: Profissional Residente
D
A
Nome:
D
O
Sexo: Data Nasc.: Est.Civil:
S Filiação – Mãe:
P
E Pai:
S
S
Endereço: Nro.: Compl.:
O
A
I
Bairro: Cidade: UF CEP:
S
Telefone: ( ) Celular ( ) E-mail:

D
Nat.: Nacionalidade:
O CPF Identidade Órgão Emissor UF:
C
U
M
Campo Preenchido por estagiários e treinandos profissionais
E
N Número da Apólice do seguro contra acidentes pessoais: 27141
T
O Nome da empresa seguradora: TOKIO MARINE SEGURADORA
S
Campo Preenchido por treinandos profissionais ou residentes
Curso de Formação: MEDICINA Nº Conselho Regional: Estado Emitente: RJ
E
Campo Preenchido por estagiários
N Instituição de Ensino: UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
S
I
N
Vigência do Convênio com a SMS:
O
Curso: MEDICINA Total de Períodos do Período que está cursando:
Curso: 12 PERÍODOS PERÍODO
Dados do estágio (obrigatório ou não obrigatório) ou treinamento (profissional ou residência)
Programa /Área:
L
O
T
Unidade: A.P.:
A
Ç
à Preenchimento Obrigatório (dia/mês/ano)
O
Início: _____/_____/20___ Término: ____/____/20___

Preenchimento Obrigatório
Carga Horária (semanal): 40 HORAS Carga Horária (total): HORAS

Crachá – Data Recebimento: Data Devolução:

Rio de Janeiro, de de 20___.

Assinatura do candidato

Ciente:

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Assinatura e carimbo do Pres. Centro de Estudos