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Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167
Portal Educação

P842l Labirintopatia / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2012.

113p. : il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-548-1

1. Sistema vestibular. 2. Labirintite. Atuação fonoaudiológica I. Portal

Educação. II. Título.

CDD 617.882
 SUMÁRIO

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR ........................................................3

1.1 ORELHA INTERNA ....................................................................................................................5

2
1.2 INERVAÇÃO .............................................................................................................................16

1.3 IRRIGAÇÃO ..............................................................................................................................17

2 NÚCLEOS VESTIBULARES ....................................................................................................20

2.1 CEREBELO ...............................................................................................................................20

2.2 CONTROLE POSTURAL ..........................................................................................................21

2.3 EQUILÍBRIO, TONTURA E VERTIGEM ....................................................................................22

3 LABIRINTOPATIA E SUAS COMPLICAÇÕES ........................................................................28

3.1 ESPAÇO PERILINFÁTICO........................................................................................................41

3.2 ESPAÇO ENDOLINFÁTICO......................................................................................................42

3.3 QUADRO CLÍNICO DA INFÂNCIA À TERCEIRA IDADE .........................................................43

4 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA ..........................................................................................60

5 PATOLOGIAS ASSOCIADAS ÀS ALTERAÇÕES DO APARELHO VESTIBULAR................85

6 INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES ...........................................................................................88

7 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE ...............................................................................................94

8 ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ...........................................................................................102

1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA VESTIBULAR

Para darmos início ao estudo da Labirintopatia e suas complicações, bem como

diagnóstico, tratamento e orientações, faz-se necessário um estudo esquematizado e detalhado
da anatomia e fisiologia do aparelho vestibular. Grandes cientistas ao longo dos anos
demonstraram interesse especial no sistema vestibular, na função labiríntica e suas correlações 3
com a via oculomotora, equilíbrio e marcha. É de suma importância citar Friedrich Leopold Goltz,
o primeiro cientista a reconhecer o valor da hidrodinâmica dos fluídos endolinfáticos dos canais
semicirculares (falaremos com mais detalhes durante o curso), que seria determinada pelos
mecanismos de movimentos estimulantes.
Em 1892 Julius Richard Ewald foi o pioneiro ao demonstrar a existência do tônus
vestibular nos canais semicirculares laterais. Barany em 1906 apresentou um clássico ensaio
sobre os aspectos envolvidos no sistema vestibular, recebendo reconhecimento internacional,
chegando ao prêmio Nobel de Fisiologia em 1915. Em 1911 Rudolf Lidler e Julius Bauer
descobriram as influências inibitórias provocadas pelo cerebelo sobre o nistagmo vestibular e
com o passar do tempo os estudos e interesses progridem.
As labirintopatias são patologias do sistema vestibular que tem como principal sintoma
a tontura e são empiricamente chamadas de labirintites. Para que sejam empregados os
processos terapêuticos eficazes, é de extrema importância o conhecimento aprofundado da
anatomia e fisiologia vestibular, a seguir será estudado toda a anatomia e fisiologia que envolve
as complicações, vestibular e labiríntica. O sistema vestibular tem participação no equilíbrio do
corpo, visão (fornece informações da relação espacial do corpo com o ambiente) e
propriocepção (fornece informação da posição do corpo, das articulações e o grau de
contração/relaxamente dos grupos musculares).
A informação da posição e movimentação da cabeça é dada pelo sistema vestibular
que com a integração central das informações propicia o movimento harmônico e equilíbrio do
corpo. O aparelho vestibular é responsável por três funções: controle do equilíbrio, orientação
espacial e estabilização da imagem. O aparelho vestibular funciona continuamente, inclusive
durante o sono de forma inconsciente. A assimetria da resposta labiríntica, seja pela estimulação
excessiva ou pela hipoestimulação, leva a vertigem, nistagmo e reflexo vagal que são sensações
conscientes.
 TONTURA EQUILÍBRIO

PROPRIOCEPÇÃO MOVIMENTO

São funções do Aparelho vestibular:

Transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade em um

sinal biológico.
Informar os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço.
Iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da cabeça e do corpo.
 Forças da Gravidade em sinais
biológicos

Velocidade e posição no espaço

5

Iniciar reflexos para estabilização

Todas as funções citadas acima são de suma importância para o equilíbrio, que é a
capacidade de manter a postura apesar de circunstâncias adversas. Vale salientar que além do
aparelho vestibular periférico, o equilíbrio é também determinado pelos olhos, com sua
percepção das relações espaciais. Os distúrbios do equilíbrio e do sistema vestibular envolvendo
o ouvido interno afligem pessoas de todo o mundo.

1.1 ORELHA INTERNA

O sistema auditivo como um todo é composto por orelha externa, orelha média e
orelha interna e as vias auditivas. O osso temporal está localizado na face lateral da caixa
craniana é um dos ossos mais complexos tanto no aspecto funcional como anatômico, em seu
interior abriga na sua porção petrosa os órgãos sensoriais da audição e do equilíbrio corporal, no
qual recebe as terminações dos ramos cocleares e vestibulares do VIII par craniano, o nervo
vestibulococlear.
 FIGURA 1 - OSSO TEMPORAL ESQUERDO VISTA LATERAL

FONTE: Disponível em: <www.ib.unicamp.br/dep_anatomia/files/atlasorelha/Orelha>. Acesso

em: 21 out. 2011.

FIGURA 2 - OSSO TEMPORAL ESQUERDO VISTA MEDIAL

FONTE: Disponível em: <www.ib.unicamp.br/dep_anatomia/files/atlasorelha/Orelha>. Acesso

em: 21 out. 2011.
 A orelha interna constituída de três partes principais, o labirinto ósseo ou perilinfático, o
labirinto membranáceo ou endolinfático e a cápsula ótica ou labiríntica.
O labirinto ósseo é composto de três partes: vestíbulo, cóclea, canais semicirculares
(são três canais), e contém um líquido (a perilinfa que tem constituição química semelhante à do
líquido raquidiano, apresentando em sua composição uma maior concentração de sódio do que 7
de potássio), que envolve todo o labirinto membranáceo, a sua função é amortecer as vibrações
ósseas.

No labirinto ósseo encontramos uma série de ductos membranosos onde estão

alojadas as estruturas sensoriais de recepção dos estímulos auditivos e posturais. A parede
lateral do labirinto ósseo é a parede medial da cavidade timpânica e na sua parede medial está o
fundo do meato acústico interno. A seguir figuras do labirinto ósseo e particularidades.
FIGURA 3 - LABIRINTO ÓSSEO DETALHE CANAIS SEMICIRCULARES E LABIRINTO ÓSSEO
DETALHE DA CÓCLEA

FONTE: Disponível em: <www.ib.unicamp.br/dep_anatomia/files/atlasorelha/Orelha>. Acesso

em: 21 out. 2011.

FIGURA 4 - LABIRINTO ÓSSEO DIREITO, VISTA ANTEROLATERAL

 FONTE: Netter. Atlas de anatomia humana, 2000.

O labirinto membranáceo é constituído de ducto e saco endolinfático, sáculo, utrículo,

ductos semicirculares e ducto coclear. É um sistema fechado de canais que se comunicam entre
em si preenchido pela endolinfa sua constituição química é diferente da perilinfa, pois a sua
maior concentração é de potássio, a endolinfa é incolor, semelhante aos líquidos intracelulares
(rico em K+ e pobre em Na+, além de possuir glicose e proteínas), sua secreção é feita em
9
algumas regiões do epitélio labiríntico, especialmente na estria vascular, com possível controle
hormonal. Os ductos semicirculares abrem-se no utrículo e ele no sáculo (pelo ducto
utriculossacular).
O vestíbulo é uma pequena cavidade colocada entre a cóclea e os canais
semicirculares, é composto por duas vesículas, o utrículo e o sáculo (chamados de órgãos
otolíticos).
O utrículo é maior e ocupa a parte superior do vestíbulo, o sáculo é inferior e menor.
Uma pequena área de revestimento do utrículo e do sáculo se diferencia em órgão sensorial, a
mácula. A mácula do utrículo fica na superfície inferior, quase horizontal e desempenha um
papel importante na determinação da orientação da cabeça quando a pessoa está ereta,
enquanto a mácula do sáculo está localizada no plano vertical, sendo importante para o
equilíbrio quando a pessoa está em decúbito. As máculas desempenham células ciliadas
sensoriais intercaladas por células de sustentação.
Cada mácula é recoberta por uma camada gelatinosa, na qual estão mergulhados os
otólitos, formações de carbonato de cálcio. As milhares de células ciliadas projetam cílios para
dentro da camada gelatinosa. O peso dos otólitos inclinará os cílios em direção a força
gravitacional.
 FIGURA 5 - LABIRINTO MEMBRANÁCEO

10

FONTE: Russo & Santos. A Prática da Audiologia Clinica, 1993.

De acordo com a figura acima o utrículo e o sáculo, através do ducto endolinfático se

comunica com o saco endolinfático. O utrículo e o sáculo são dois órgãos otolíticos, receptores
do labirinto, ambos são ovoides e contêm células ciliadas. Existem estruturas sensoriais
chamadas de cristas ampulares, aderidos a uma estrutura elíptica denominada mácula, que
estão localizadas na ampola de cada canal semicircular e são responsáveis pelo equilíbrio do
corpo. No utrículo e no sáculo estão localizadas respectivamente a mácula utricular e a mácula
sacular, são formadas por células sensoriais e por células de sustentação. É importante ter em
mente a posição dessas estruturas, pois a mácula utricular está no plano horizontal e a mácula
sacular no plano vertical, e junto são responsáveis pela percepção dos estímulos que estão
diretamente relacionados com aceleração linear do corpo (percepção da posição do corpo e os
efeitos da gravidade). Para sermos capazes de perceber a posição da cabeça no espaço, além
das mudanças bruscas de movimento; necessitamos dos sensores de movimentos, chamados
de canais semicirculares.
Os canais semicirculares (CSC) são três estruturas com formato de uma letra “C” com
diâmetro aproximado de 8mm, dispostas ortogonalmente entre si, de acordo com a sua posição
dentro do osso temporal recebem a seguinte denominação: lateral, posterior e anterior. A sua
disposição abrange os três planos espaciais, assim, garantindo a detecção de qualquer
movimentação da cabeça no espaço. Cada canal possui uma dilatação em sua extremidade

denominada ampola, é nas ampolas que encontramos as estruturas sensoriais dos canais
semicirculares, que são as cristas ampulares (neuroepitélio) contendo células sensoriais ciliadas.
Os órgãos otolíticos informam sobre situações estáticas, dando a orientação gravitacional em
mudanças na posição da cabeça e sobre movimentos com aceleração linear. As extremidades
não ampolares dos CSC anterior e posterior se unem antes de chegarem ao vestíbulo, onde se 11
abrem em um orifício comum.
Os canais semicirculares (CSC) trabalham sinergicamente dois a dois (em pares), é
por meio de cada par que passa um plano espacial. Os CSC laterais fazem um ângulo de 30º
com o plano horizontal (fig. B), quando a cabeça está na posição ortostática. Sua ampola
localiza-se na porção anterior do canal, ambos os canais laterais estão no mesmo plano
horizontal, formando um par funcional. O CSC’s posterior e anterior estão em um plano vertical,
formando um ângulo de aproximadamente 45º com o plano sagital (fig. A).

FIGURA 6 - PLANO SAGITAL E PLANO HORIZONTAL

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

Vamos “mentalmente” visualizar os CSC’s das duas orelhas (esquerda e direita), eles
trabalham em pares da seguinte forma:

O CSC lateral direito é par sinérgico do o CSC lateral esquerdo;

O CSC posterior direito faz par com o CSC anterior esquerdo;
O CSC posterior esquerdo faz par com o CSC anterior direito.

12

CSC LATERAL DIREITO – CSC LATERAL ESQUERDO

CSC POSTERIOR DIREITO – CSC ANTERIOR ESQUERDO

Os canais semicirculares são responsáveis pela mensuração de acelerações

angulares, causadas pela rotação da cabeça ou do corpo. Cada ducto tem um máximo de
sensibilidade ao movimento angular em um eixo perpendicular à sua posição. Um movimento
voltado para a máxima excitação de um membro do par funcional produz a máxima inibição do
outro membro. Com os movimentos rotatórios da cabeça não ocorrem apenas nos planos exatos
dos canais, mais de um par deve ser excitado concomitantemente pela maioria dos movimentos.
Com o movimento rotatório da cabeça, há movimento uniforme da endolinfa no sentido
contrário, porém com velocidade igual ao do ducto semicircular. Na parada da cabeça, a
endolinfa, por inércia, continua a deslocar-se no mesmo sentido até deter-se. Isso resulta em
pressão na cúpula que deflete e movimenta os cílios que nela penetram.

Segue abaixo uma ilustração importante para o estudo das labirintopatias:

 FIGURA 7 - CANAIS SEMICIRCULARES

13

FONTE: Disponível em: <www.surdo.org.br>. Acesso em: 21 out. 2011.

 A seguir uma ilustração para que possamos visualizar os canais em pares e os três
planos espaciais:

FIGURA 8 - RELAÇÃO ENTRE OS PARES SINÉRGICOS 14

FRONTAL

CSC ANTERIOR CSC ANTERIOR

CSC LATERAL CSC LATERAL

CSC POSTERIOR CSC POSTERIOR

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

A dilatação terminal que está contida nos canais semicirculares (ampola) capta as
variações de aceleração angular (os movimentos de rotação da cabeça). Na região ampular as
cristas ampulares (contém células ciliadas) mantém seus cílios embebidos na substância
gelatinosa, de modo que são os movimentos de deflexão da cúpula (estrutura formada de
substância gelatinosa, contida dentro da ampola) que levam à inclinação dos cílios.
A célula ciliada é o elemento receptor do labirinto vestibular, elas podem ser de dois
tipos: Tipo I (formato arredondado e envolto por várias terminações nervosas) e Tipo II (formato
cilíndrico e com uma única terminação nervosa). Na superfície apical das células ciliadas, tanto
tipo I quanto tipo II, estão os cílios. Para cada célula ciliada existe um cílio diferente dos outros, o
cinocílio, que é único, emerge do corpo da célula e se coloca na periferia do tufo de estereocílios
(que variam de tamanho). Os cílios das células ciliadas nas cristas dos canais semicirculares são

paralelos aos eixos dos canais, estando o cinocílio sempre na mesma extremidade de cada
célula. A movimentação da cabeça leva necessariamente ao movimento do CSC, a endolinfa
contida no CSC, devido à inércia se desloca na direção oposta e este deslocamento provoca a
deflexão da cúpula com consequente inclinação dos cílios. 15
Quando a corrente endolinfática se desloca em direção à ampola, ela é ampulípeta e
provoca a deflexão da cúpula em direção ao utrículo. Porém, se a direção é de sentido contrário
e a cúpula se deflete em direção ao canal semicircular, ela ampulífuga. A compreensão torna-se
fácil, portanto, o deslocamento ampulípeto é em direção da ampola, a endolinfa no CSC lateral é
exitatório, enquanto nos CSC anterior e posterior a excitação é dada pelo deslocamento
ampulífugo, fugindo da ampola.

CORRENTE AMPULÍPETA CORRENTE AMPULÍFUGA

 EM DIREÇÃO DA  FOGE DA AMPOLA

AMPOLA

Para os CSC posteriores e anteriores (canais semicirculares verticais), as correntes

que despolarizam as células ciliadas são as correntes ampulífugas, enquanto para os CSC
laterais as correntes ampulípetas são as mais estimulantes.
No exame vestibular, conceitos de corrente ampulípeta e ampulífuga são bastantes
empregados, motivo o qual são muito importantes para a fundamentação dos estudos. A
mudança na posição da cabeça e movimentos com aceleração linear leva a movimentação dos
otólitos sobre a camada gelatinosa e a inclinação dos cílios. A disposição das células ciliadas
com o eixo de despolarização na direção de uma linha curva, movimentos em qualquer direção
são capazes de excitar pelo menos um grupo de células. Os órgãos otolíticos informam sobre
situações estáticas, dando a orientação gravitacional em mudanças na posição da cabeça e
sobre movimentos com aceleração linear com subir e descer em um elevador.
Nos CSC anteriores e posteriores o cinocílio localiza-se na extremidade não utricular da

ampola, e no CSC lateral na extremidade utricular. Todo esse arranjo estrutural desempenha
papel relevante na fisiologia vestibular, pois permite que a célula ciliada responda de maneira
diferente conforme a direção de movimentação dos cílios. O movimento dos esteriocílios sobre 16
cinocílio leva a despolarização da célula ciliada, com aumento da liberação de
neurotransmissores e, portanto, aumento do estímulo da fibra aferente. Entretanto, a
movimentação dos cinocílios sobre os esteriocílios leva a hiperpolarização da célula com
redução da liberação de neurotransmissores e menores estímulos nas fibras aferentes.
O vestíbulo é responsável pela detecção de acelerações lineares, produzidas pela
gravidade ou pelos movimentos do corpo e pelo equilíbrio estático do corpo no espaço. O
vestíbulo é excitado pelo deslocamento da membrana otolínica sobre a mácula, isto ocorre
quando a cabeça e o corpo são deslocados seguindo uma linha, como se deslocar para frente ou
para trás (ex: carro, avião), ou para cima e para baixo (ex: elevador). Esses movimentos geram
um fenômeno de tração da membrana otolítica sobre os cílios da mácula, ou ao contrário, geram
um fenômeno de pressão. Sua resposta seria semelhante à dos CSC. É especialmente
importante que as diferentes células podem ser estimuladas. Assim, a inclinação da cabeça em
qualquer direção vai resultar em despolarização de algumas células utriculares e
hiperpolarização de outras. Esse sinal complexo fornece ao cérebro uma medida acurada da
posição da cabeça.

1.2 INERVAÇÃO

As células ciliadas dos órgãos otolíticos e dos CSC’s são inervadas pelos
prolongamentos distais de neurônios bipolares, cujos corpos celulares se encontram no gânglio
vestibular ou gânglio de Scarpa. Os prolongamentos centrais destes neurônios se juntam com
prolongamentos centrais do gânglio espiral da cóclea para formar o nervo vestibulococlear, que
atravessa o meato acústico interno, ao lado do nervo facial, após curto trajeto no ângulo
pontocerebelar entra na ponte para fazer sinapse nos núcleos vestibulares. Os axônios distais
dos neurônios vestibulares chegam ao gânglio de Scarpa através de dois ramos: ramo superior
com axônios que carregam informações do CSC anterior e lateral e utrículo e ramo inferior com

impulsos do CSC posterior e sáculo.

De acordo com Machado (2002) as fibras aferentes de origem vestibular chegam ao
cerebelo pelo fascículo vestibulocerebelar, trazendo informações originadas na parte vestibular 17
do ouvido interno sobre a posição da cabeça, importante para a manutenção do equilíbrio e da
postura básica.

1.3 IRRIGAÇÃO

O labirinto é irrigado pela artéria labiríntica ou artéria auditiva interna, na maioria dos
casos pelo ramo da artéria cerebelar anteroinferior e em alguns casos pelo ramo da artéria
basilar. A artéria labiríntica se divide em: a. coclear (irrigando a cóclea) e a. vestibular anterior
(CSC anterior, lateral e utrículo) e a. vestibular posterior (CSC posterior, sáculo e parte da
cóclea).
De acordo com Robergs & Roberts (2002) o aparelho perifério consiste num conjunto
de sensores do movimento, as quais enviam informações ao sistema nervoso central,
especificamente ao complexo nuclear vestibular e ao cerebelo, sobre a velocidade angular da
cabeça, a aceleração linear e a orientação cefálica em relação ao eixo gravitacional. O sistema
nervoso central processa esses sinais e os combina com outras informações sensoriais, para
estimar a orientação cefálica. A resposta do sistema vestibular central é transmitida aos
músculos extraoculares e à medula espinhal para preparar dois importantes reflexos, o reflexo
vestíbulo-ocular e reflexo vestibuloespinhal.
O reflexo vestíbulo-ocular gera os movimentos oculares, os quais permitem uma visão
nítida enquanto a cabeça está em movimento, enquanto o reflexo vestibuloespinhal gera o
movimento corporal de compensação, objetivando manter a estabilidade cefálica e postural, e,
dessa forma, evitar quedas. O desempenho destes reflexos é monitorado pelo sistema nervoso
central e quando necessário, eles são reajustados por um processador adaptativo.
O sistema vestibular detecta a posição e o movimento da cabeça no espaço pela
integração das informações dos receptores periféricos localizados no ouvido interno. As células
sensoriais do labirinto transformam energia mecânica que resulta dos movimentos ciliares em

sinal biológico.
Os CSC são responsáveis pela mensuração de acelerações angulares, causadas pela
rotação da cabeça ou do corpo. Cada ducto tem um máximo de sensibilidade ao movimento 18
angular, em um eixo perpendicular à sua posição. Um movimento voltado para a máxima
excitação de um membro do par funcional produz a máxima inibição do outro membro. Como os
movimentos rotatórios da cabeça não ocorrem apenas nos planos exatos dos canais, mais de
um par deve ser excitado concomitantemente pela maioria dos movimentos.

Sistema Integração de
Receptores
Vestibular Informações

No movimento rotatório da cabeça há movimento uniforme da endolinfa no sentido

contrário, porém com velocidade igual ao do ducto semicircular. Na parada da cabeça, a
endolinfa, por inércia, continua a deslocar-se no mesmo sentido até deter-se. Isso resulta em
pressão na cúpula que se deflete e movimenta os cílios que nela penetram.
Nos CSC anteriores e posteriores os cílios localizam-se na extremidade não utricular
da ampola, e no canal lateral na extremidade utricular. Todo esse arranjo estrutural desempenha
papel relevante na fisiologia vestibular, pois permite que a célula ciliada responda de maneira
diferente conforme a direção de movimentação dos cílios.
 Direção 19
dos
Cílios

Endolinfa

Movimentação
de
Cabeça
2 NÚCLEOS VESTIBULARES

Didaticamente são quatro os núcleos vestibulares, estão localizados de cada lado do

tronco encefálico e são os seguintes: 20

Núcleo vestibular superior;

Núcleo vestibular medial;
Núcleo vestibular lateral;
Núcleo vestibular inferior.

Os núcleos vestibulares superiores e mediais recebem informações dos CSC e enviam

fibras, via fascículo longitudinal medial, aos núcleos oculomotores, para que ocorram
movimentos de correção dos olhos e também ao feixe vestibuloespinhal medial para o
posicionamento adequado da cabeça e do pescoço. Na vestibulometria, são informações
valiosas, pois é muito importante na formação do nistagmo de origem vestibular e posição da
cabeça no espaço.
O núcleo vestibular lateral recebe fibras do utrículo e do sáculo, enviando pelo feixe
vestibuloespinhal lateral informações para o posicionamento corporal adequado. Já o núcleo
vestibular inferior recebe fibras originadas nos CSC e no utrículo, enviando informações para o
cerebelo e formação reticular (FR- é um conjunto de células e fibras nervosas espalhadas por
todo o tronco encefálico, sua função é interligar sistemas e receber informações sensoriais).

2.1 CEREBELO

É um órgão situado na fossa posterior craniana atrás do tronco cerebral, ao qual se

conecta por três pares de pedúnculos cerebelares. Controla a atividade dos núcleos vestibulares
por meio de quatro subunidades denominadas Cerebelo Vestibular – flóculo, nódulo, úvula e

paraflóculo ventral. O lóbulo anterior e o núcleo fastigial conectam-se também ao núcleo de

Deitres, mas não são consideradas áreas do Cerebelo vestibular. As aferências de origem
vestibular podem ser diretas do labirinto, dirigindo-se ao lóbulo floculonodular ou indiretas, a
partir do núcleo vestibular lateral, com predomínio ipsilateral.
O vestibulocerebelo controla e mantém o equilíbrio estático e a fixação da imagem
sobre a retina durante os movimentos da cabeça. Lesões nessa região causam hipertonia de 21
descerebração (liberação da influência vestibular sobre o tronco e músculos extensores),
perturbação da posição ortostática e nistagmo, com instabilidade do olhar. O núcleo fastigial
através dos Fascículos Reticular e Vestibuloespinhal controla os dispositivos motores da medula
e por meio das projeções reticulares, a oculomotricidade. Sua lesão leva a hipotonia axial e
ataxia, alterações do equilíbrio dinâmico.

2.2 CONTROLE POSTURAL

A existência de uma representação cortical do sistema vestibular foi sugerida por

alguns autores por duas observações particulares, que são as seguintes:

Demonstração de potenciais evocados no córtex cerebral entre a área auditiva e

sensorial somática após estímulo do labirinto de animais.
Demonstração em humanos de sensação de vertigem após estimulação direta
do córtex do lobo temporal.

As áreas corticais relacionadas às representações do Sistema Vestibular são:

Córtex visual primário (17 de Brodmann);

Córtex temporal medial e súpero medial;
Córtex parietal posterior e frontal (8 deBrodmann).
 Os reflexos vestibuloespinhais têm a função de estabilizar a cabeça no espaço e em

relação ao tronco, assim como manter a postura ereta. Estímulos labirínticos levam a diferentes
padrões de ativação na musculatura cervical e dos membros, com o objetivo de prevenir quedas.
Reflexos fásicos de curta latência são mediados pelos CSCs através do trato
vestibuloespinhal medial, tem a função de ativar músculos cervicais específicos, com
consequente estabilização da cabeça no espaço, a partir de estímulos dos CSCs. Reflexos
otolíticos tônicos por sua vez, respondem a variações de aceleração linear, principalmente pelo 22
trato vestibuloespinhal lateral, o que produz uma excitação dos neurônios para musculatura
extensora ipsilateral com inibição recíproca dos flexores.
O trato reticuloespinhal tem sua origem na formação reticular bulbar, sendo que a
maioria dos neurônios reticuloespinhais pontobulbares recebem aferências dos órgãos otolíticos
e CSCs e se projetam principalmente para neurônios medulares lombares e em menor número
para neurônios cervicais.
As três principais vias dos núcleos vestibulares para medula são as seguintes:
Trato vestibuloespinhal medial do núcleo vestibular medial para a medula
cervicotorácica.
Trato vestibuloespinhal lateral do núcleo vestibular lateral de Deiter para medula
lombossacral.
Trato reticuloespinhal dos neurônios pontobulbares para a medula lombar

Dos núcleos vestibulares também partem aferências para o tálamo e córtex que geram
informações a respeito da orientação espacial e percepção de movimento.

2.3 EQUILÍBRIO, TONTURA E VERTIGEM

De acordo com Herdman (2002), o sistema vestibular é ao mesmo tempo um sistema

sensorial e motor, na função sensorial, o sistema vestibular é uma das ferramentas mais
importantes do sistema nervoso no controle da postura, e na função motora o sistema vestibular
fornece ao sistema nervoso central (SNC) informações sobre a posição e o movimento da
cabeça e a direção da gravidade.

Sistema Vestibular
 Sensorial
 Motor 23
 Controle postural
 Movimento de cabeça
 Direção da gravidade

O SNC usa essas informações para construir uma imagem da posição e do movimento
do corpo e do ambiente que o cerca. O SNC utiliza as vias motoras descendentes, que recebem
informações vestibulares de outros tipos para controlar as posições estáticas da cabeça e do
corpo e para coordenar os movimentos posturais.
O sistema vestibular é ao mesmo tempo sensorial e motor, ele cumpre muitas funções
diferentes no controle postural, sendo as quatro mais importantes:

Função na sensação e na percepção da posição e do movimento;

Orientação da cabeça e do corpo;
Controle da posição do centro de massa corporal;
Estabilização da cabeça durante os movimentos posturais.
 Posição e
Movimento
24

Estabilização Orientação

Controle

Conceitos como equilíbrio, tontura e vertigem facilitam o estudo para o entendimento

do processo de reabilitação vestibular. O equilíbrio é uma função sensório motor que tem o
objetivo estabilizar o campo visual e manter a postura ereta, é a capacidade de manter a postura
apesar de circunstâncias adversas.
Para que uma pessoa tenha qualidade de vida, esteja inserido na sociedade de forma
ativa, se faz necessário a orientação espacial, manter o equilíbrio ao andar ou realizar tarefas é
essencial para o dia a dia. A manutenção do equilíbrio corporal é uma função extremamente
complexa e envolve diversos órgãos e sistemas, faz-se necessária a integração do sistema
vestibular, visual, proprioceptivo e estruturas do sistema nervoso central (SNC).
 Equilíbrio Manter Postura
25

A sensação de perturbação do equilíbrio corporal chama-se tontura. A tontura é um

termo que representa genericamente todas as manifestações de desequilíbrio. As tonturas
podem ser:

Rotatória – são as sensações de desorientação espacial (vertigens);

Não rotatória – são as instabilidades, flutuações, oscilações;
Crônica;
Intermitente;
Constante;
Leve, moderada ou intensa;
Incapacitante ou não.

As perturbações do equilíbrio podem ser definidas como uma percepção errônea,

ilusão ou alucinação de movimento e as distorções visuais. As tonturas estão entre os sintomas
mais frequentes em todo o mundo e são de origem labiríntica em 85% dos casos, é um dos
sintomas mais comuns após 65 anos de idade, a terceira queixa mais frequente na medicina
está presente de 5 a 10% da população mundial. No entanto, mais raramente, as tonturas
podem ser de origem visual neurológica ou psíquica, lembrando que a maioria das tonturas tem
origem vestibular.
 Tontura Perturbação Equilíbrio

A vertigem é uma sensação de desorientação espacial do tipo rotatória, é um tipo 26

particular de tontura e se caracteriza pela sensação de rotação. A vertigem é característica de
envolvimento do sistema vestibular, mas nem todos os pacientes com labirintopatia apresentam
vertigem. Portanto, não podemos esquecer às vertigens fisiológicas, caracterizadas por náuseas
e mal-estar desencadeadas por uma aceleração corporal não familiar ao indivíduo, tais como as
que podem ser experienciadas em diversos tipos de transportes como carro, navio, avião ou
trem.
A vertigem postural que é apresentada devido às diversas posições de cabeça e/ou
corporal é a mais comum manifestação labiríntica. Ela pode ser:

Aguda;
Repentina (pode durar, segundos, minutos, horas ou dias);
Acompanhada de sintomas neurovegetativos (náuseas, vômitos, sudorese,
palidez e taquicardia).

A vertigem pode derivar de doenças que atingem diretamente o sistema vestibular ou

pode resultar de outras afecções que atingem o sistema indiretamente. A maioria das vertigens
intensas tem origem periférica, ou seja, resulta de distúrbios localizados no nível dos receptores
da orelha interna ou das fibras dos nervos vestibulares, porém existem quadros vertiginosos de
origem central, localizados nos núcleos vestibulares e/ou em outras áreas do sistema vestibular
central.
Podemos destacar também a vertigem das alturas, que afeta algumas pessoas que,
quando em lugares altos, manifestam uma instabilidade subjetiva de postura e locomoção
associada com medo de cair e alterações vegetativas.
 Vertigem Desorientação Rotatória

27
A cinetose é um distúrbio do equilíbrio provocado por movimentos constantes, os
sintomas manifestam-se com sudorese, palidez, náuseas e vômito causados pela estimulação
vestibular excessiva. Essas manifestações podem persistir por várias horas depois que cessa a
estimulação.
As consequências consideradas perigosas que estão relacionadas com as
vestibulopatias são as quedas, dificuldade de locomoção ou a redução das atividades de vida
diária, além das fraturas ou acidentes causados devido a algum sintoma relacionado às doenças
ligadas ao sistema vestibular.

3 LABIRINTOPATIA E SUAS COMPLICAÇÕES

De acordo com Herdman (2002), os pacientes com disfunção vestibular apresentam

um comprometimento mensurável no comportamento motor controlado pelo sistema vestibular
como: controle postural, oculomotor e orientação espacial, e por ilusões perceptivas, como a
vertigem.

As labirintopatias ou vestibulopatias são doenças conhecidas popularmente como

labirintites. As labirintopatias designam afecções no ouvido interno (cóclea ou labirinto, em
contrapartida as vestibulopatias, designam afecções que acometem qualquer parte do sistema
vestibular, em consequência o equilíbrio.
 Labirintopatia Vestibulopatia

28

O nosso ouvido possui dois componentes distintos: a cóclea, que é responsável pela
nossa audição e o vestíbulo, que é responsável pelo nosso equilíbrio. Juntos formam o sistema
vestibular que é responsável em manter o equilíbrio corporal. O comprometimento do labirinto vai
provocar sintomas como tonturas, desequilíbrio, surdez, vertigem (os quadros de vertigem são
acompanhados de náuseas e vômitos, além da sensação angustiante da morte iminente quando
o quadro é muito intenso) ou zumbido.

Cóclea Vestíbulo

De acordo com Caovilla (1998), a postura, o equilíbrio físico e a coordenação motora

constituem alicerces fundamentais para a aquisição de muitas aprendizagens, incluindo a
linguagem falada e escrita. Atrasos na aquisição da linguagem ou deficiências motoras podem
ser ocasionados por distúrbios da função vestibular. A inabilidade para realizar movimentos
coordenados e a concepção imprecisa da posição espacial justificaria as dificuldades de
aprendizagem em crianças com vestibulopatias (crianças com vestibulopatias podem
desenvolver hábitos curiosos para escrever, colocando a cabeça em posição anormal durante a
escrita, ou até mesmo inaptidão para realizar certos exercícios físicos, motivo o qual professores,
babás, pais e familiares, devem ficar atentos a movimentos, posturas e ditas “manias” das
crianças, pois podem estar sinalizando uma alteração no sistema vestibular. 29

A comunicação, comportamento psicológico e/ou desempenho escolar (o mau

rendimento escolar pode ser indício de vestibulopatias) são seriamente comprometidas quando
há disfunção vestibular em crianças em desenvolvimento.

Alterações em Crianças

Comunicação

Comportamento
psicológico

Rendimento escolar

A autocompensação concomitante em lesões vestibulares lentamente progressivas é

uma das hipóteses aventadas para explicar a ausência de sintomas em apreciável proporção
das afecções vestibulares crônicas.
 No indivíduo adulto, as repercussões deletérias dos transtornos do equilíbrio corporal
sobre a qualidade de vida podem afetar com maior ou menor intensidade o desempenho social e
profissional. A tontura crônica, intermitente e imprevisível ou desagradavelmente constante, pode
levar a imperiosa restrição de atividades físicas, à desgastante insegurança psíquica, à
ansiedade, à depressão, ao pânico, e consequentemente, à dificuldade de comunicação com o
meio ambiente. A situação no idoso se reveste de maior gravidade, quando as limitações
impostas pela disfunção vestibular se somam à dificuldade de comunicação devida a perdas
auditivas, comum na idade mais avançada. 30

É importante entender as complicações para o fechamento do diagnóstico, só assim,

será possível o reconhecimento de vários quadros clínicos, bem como para tratar o paciente. As
chamadas síndromes vestibulares tanto em crianças, adolescentes, adultos e idosos são de
caráter benigno, tratáveis e curáveis.

Alterações em Adultos e
Idosos

Qualidade de Vida

Comportamento
psicológico

Vida Profissional

Vale salientar que a vestibulopatia é a designação genérica para os distúrbios do

equilíbrio corporal que acometem o sistema vestibular periférico ou central e podem apresentar
conjuntos de sintomas constituindo quadros clínicos típicos ou síndromes complexas. Uma
mesma doença pode apresentar diferentes configurações clínicas nos diversos pacientes,
dependendo da personalidade, do estilo de vida, da idade e da resposta individual aos efeitos do
fator etiológico.
As perdas auditivas, dificuldade de entender a conversação, zumbido, plenitude
auricular, hipersensibilidade a sons, estão associados à tontura, revelando envolvimento
adicional da audição. Faz-se necessário uma anamnese cuidada para o auxílio do fechamento

31
do diagnóstico e o descobrimento da etiologia, nos pacientes com tontura e sintomas
associados.
De acordo com Ganança (1998) a tontura é a sensação de alteração do equilíbrio
corporal, pode ter caráter rotatório (vertigem) ou não rotatório (instabilidade, oscilações,
vacilação, titubeio, flutuação, ascensão, afundamento, pulsão, impulsão, oscilopsia, etc.) Ambos
os tipos podem ser ou não ocasionados por distúrbios vestibulares, o que só é possível
comprovar por meio da realização e interpretação de exames otoneurológicos.
Os sintomas clássicos das labirintopatias ou alterações no sistema vestibular como um
todo, são decorrentes de desordens funcionais primárias ou secundárias do sistema vestibular.
As tonturas de desordens não vestibulares são mais raras e podem ser causadas por
perturbações exclusivamente oculares (miopia, diplopia, astigmatismo, estrabismo, lentes
bifocais), somestésicas, psicogênicas (claustrofobia, histeria, agorafobia, “vertigem dos
pescadores em alto-mar e outras fobias), doenças cardíacas ou cervicais. Obnubilações ou
perdas de consciência por diferentes estimulações (vertigem laríngica, vertigem olfativa, vertigem
tátil) também não tem relação com sistema vestibular.
 Ocular

Doença
Somestésica
Cervical Desordens
32
Não
Vestibular

Doenças
Psicogênica
Cardíacas

Os sinais e sintomas de alteração do equilíbrio corporal (perturbação na manutenção

do equilíbrio) surgem quando há conflito na integração das informações vestibulares, visuais e
proprioceptivas. As relações entre o sistema vestibular e diversas áreas do Sistema Nervoso
Central fazem com que o paciente com tontura habitualmente relate dificuldade de concentração
mental, perda de memória e fadiga. A insegurança física conduz à insegurança psíquica,
irritabilidade, perda de autoconfiança, ansiedade, depressão ou pânico.
 Sistema
Vestibular

Sistema 33

Nervoso
Central

As tonturas das vestibulopatias periféricas são idênticas às tonturas das vestibulopatias

centrais, mas os sintomas associados podem ser diferentes. As síndromes periféricas, a
vertigem e outros tipos de tontura podem surgir em combinação com perda de audição, zumbido,
sensação de pressão ou desconforto no ouvido e manifestações neurovegetativas. Nas
síndromes centrais, as tonturas podem coexistir com ataxia, diplopia, paresia ou paralisia facial,
disartria, disfagia, fraqueza, incoordenação de movimentos, distúrbios de motricidade e
sensibilidade.

Lembrando que a tontura é um sintoma muito comum em ambos os sexos, presente

em mais de 10% da população mundial. Podem acometer crianças, jovens, adultos e idosos,
quase todas as tonturas relatadas são causadas por disfunção primária ou secundária do
sistema vestibular. Há alta prevalência de alterações no sistema vestibular, não sendo raro

encontrar mais de um tipo de uma vestibulopatia em um mesmo paciente, ao longo de sua vida.
Podem ser encontrados diferentes tipos de alterações em vários membros de uma mesma
família, sem qualquer relação entre elas.
 A tontura é um sintoma presente
em mais de 10% da população mundial

90%
10%

34

FONTE: Arquivo pessoal do autor.

O que deve ficar bem claro é que as disfunções vestibulares podem ser:

Periféricas – labirinto, vestíbulo e/ou nervo vestibulococlear.

Centrais – núcleos, vias e inter/relações com o sistema nervoso central (SNC)

As etiologias podem estar longe do sistema vestibular, como em outro órgão ou

sistema. O sistema vestibular é de tal forma sensível à influência de distúrbios em outras partes
do corpo humano que a tontura pode surgir antes dos sintomas da doença de base.

A história clínica do paciente é fundamental para o adequado diagnóstico, tem que ser
analisada com cautela as características de início das tonturas, sua duração, intensidade,
constância ou intermitência, progressão, estabilização ou regressão, fatores de melhora ou piora

(olhos abertos ou fechados, em certas posições ou à mudança de posição da cabeça ou do

corpo), concomitância com sintomas auditivos (diminuição ou flutuação da audição, zumbido,
sensação de plenitude auricular ou pressão no ouvido, hipersensibilidade a sons intensos),
dificuldade para entender, manifestações neurovegetativas (náuseas, vômitos, sudorese,
palidez, taquicardia, extremidades frias, parestesias etc.) ou quedas.

IMPORTANTE:

35
Características das Tonturas
Duração da Tontura
Intensidade
Constância ou intermitência
Progressão, estabilidade ou
regressão

Vale salientar que pacientes com qualquer tipo de tontura, com ou sem sintomas
auditivos, podem ser inicialmente avaliados por meio de perfil otoneurológico.
 FATORES DE MELHORA/PIORA:

Olhos abertos ou fechados

Em certas posições 36

Mudança de posição da cabeça ou

do corpo

O reconhecimento do agente etiológico frequentemente exime a realização de exames

subsidiários, tais como testes laboratoriais bioquímicos, metabólicos, ou hormonais, ressonância
magnética, tomografia computadorizada, entre outros.

IMPORTANTE:

 Sintomas auditivos (diminuição ou flutuação da audição,

zumbido, sensação de plenitude auricular ou pressão no
ouvido, hipersensibilidade a sons intensos)
 Manifestações neurovegetativas (náuseas, vômitos, sudorese,
palidez, taquicardia, extremidades frias, parestesias
 Quedas,
 Confusão mental.
 A orientação dos exames a serem solicitados depende da hipótese diagnóstica
sindrômica e topográfica sugerida pela anamnese e pelo perfil otoneurológico. De acordo com
Caovilla (1998) a vertigem é o principal tipo de tontura de origem vestibular, pode ser:

Objetiva – Quando o paciente sente os objetos rodarem em torno de si e pode ser

chamada de egocêntrica.

Subjetiva – Quando tem a impressão de estar girando no ambiente, pode ser chamada
de excêntrica. 37

O labirinto é muito sensível a alterações funcionais a distância, no corpo humano,

numerosos são os distúrbios clínicos, de variada localização e natureza que podem ocasionar
sintomas auditivos e vestibulares. Outras enfermidades podem estar causando as disfunções
vestibulares, assim como o uso de medicamentos, estilo de vida (vícios, álcool, fumo, drogas
ilícitas, cafeína em excesso). Friso no cuidado na anamnese (primordial: história clínica,
localização da lesão e resultados dos exames) para o fechamento do diagnóstico.

O módulo I ofereceu suporte da anatomia e fisiologia do sistema vestibular para melhor

compreendermos as patologias do sistema vestibular. As terminações periféricas do oitavo par
craniano estão localizadas nas células ciliadas da mácula, sáculo e utrículo e nas células da
crista da ampola dos três CSCs. A manutenção do equilíbrio é graças às fibras aferentes que
seguem para os reflexos de coordenação dos olhos, pescoço e corpo, levando em consideração
a posição do corpo e da cabeça no espaço. A posição do próprio corpo no espaço somente
poderá ser interpretada corretamente se os sinais visuais, proprioceptivos e vestibulares forem
imediatamente registrados pelo órgão central e integrados uns com os outros.

Os labirintos em sintonia (indivíduo sem alteração vestibular) fornecem informações

idênticas, relativamente à posição do corpo no espaço. Em consequência de algumas doenças
as informações tornam-se divergentes, fazendo com que haja a perda do equilíbrio. A vertigem é
uma sensação de giro, o indivíduo pode ter uma sensação subjetiva de rotação ou pode notar
que o “mundo” gira ao redor, além das sensações de desfalecimento ou de atordoamento e as
náuseas, são sintomas relatados por muitos pacientes que sofrem de afecções labirínticas
agudas, onde os sintomas vestibulares como nistagmo, tendência a quedas e vertigens são
comuns.

Náuseas Hipotesão transpiração

Vômito Taquicardia
38

Durante a anamnese é necessário apostar nos antecedentes familiares, nos sintomas

psicológicos e informações como:

Perda auditiva;

Uso de prótese auditiva;

Otites médias;

Traumas acústicos;

Cirurgias otológicas;

Cinetose;

Distúrbios vasculares;

Hiper ou hipotensão;

Arritmias cardíacas;

Infarto do miocárdio;

Isquemia cerebral;
 Crises epilépticas;

Traumatismo craniano;

Distúrbios psíquicos;

Ansiedade;

Depressão;

Fobias; 39

Ataques de pânico;

Distúrbios metabólicos;

Hipo e hipertireoidismo;

Hipoglicemia;

Diabetes;

Problemas genéticos.

Afecções Unilaterais Bilaterais

A síndrome periférica vestibular pode ser de origem endolabiríntica ou retrolabiríntica

(acomete o nervo vestibular). As lesões endolabirínticas podem ser:

Inflamatória;

Traumática;
 Vascular;

Tóxica.

A síndrome vestibular central é caracterizada pela sensação de angústia e

instabilidade, geralmente é agravada pelas mudanças bruscas de posição de cabeça, corpo ou
até mesmo o olhar (pode melhorar com o fechamento das pálpebras). Nesta síndrome é
importante analisar o seguinte: 40

1. Vertigem

Psicocerebral ou percepções vertiginosas – falsa noção de que o corpo é

lançado ou atraído por uma força extraordinária e irresistível, fazendo com que o indivíduo se
movimente sem querer;

Deslocamento – sensações de falso deslocamento onde há desvio de membros

do corpo, que quase sempre se movem em uma mesma direção para um ou outro lado no
momento da crise;

Alterações vegetativas e motoras – náuseas, vômitos e movimentos

desordenados dos membros e corpo;

2. Nistagmo;

3. Alterações de equilíbrio estático e dinâmico.

As principais causas de vertigens:

Vertigem postural benigna;

 Neuronite vestibular;

Doença de ménière;

Enxaqueca;

Esclerose múltipla;

Drogas, incluindo álcool;

Crises isquemias do tronco encefálico; 41

Epilepsia do lobo temporal;

Tumores do ângulo ponto cerebelar;

Outros tumores da fossa posterior.

O equilíbrio corporal depende de três sistemas:

1. Olhos;

2. Propriocepção;

3. Labirinto.

A vertigem é característica das afecções unilaterais, no qual resulta da diferença de

tônus entre os dois lados do sistema.

3.1 ESPAÇO PERILINFÁTICO

 No espaço perilinfático podem ocorrer acidentes comuns, que são as fístulas
perilinfáticas, elas podem ser crônicas e agudas:

Crônica – é uma malformação estrutural da orelha interna, que pode ocorrer na

displasia de Mondini e pode causar meningites de repetição;

Aguda – de instalação súbita e pode ocorrer pela via explosiva (um aumento de
pressão de líquidos, que estão associados a esforços físicos ou tensão intensa) ou pela via 42

implosiva (mergulhos, hiperventilação anestésica).

É importante frisarmos que ligado ao espaço perilinfático ainda pode ser encontrado:

Hipertensão perilinfática (defeito no modíolo ou o aqueduto coclear muito

amplo);

Surdez mista;

Reflexos estapédios presentes.

3.2 ESPAÇO ENDOLINFÁTICO

Quando falamos em endolinfa ou mesmo espaço endolinfático, a primeira coisa que

vem a nossa mente é a “hydrops” endolinfática. A hipertensão endolinfática (hydrops), que é
característica marcante da doença de Menière e suas variantes (síndrome de Lermoyez e o
hydrops pós-viral). Segue abaixo sintomas importantes para a área de atuação do
fonoaudiólogo, a tríade sintomática da doença de Menière:
 1. Surdez flutuante;

2. Vertigem;

3. Tinitus (zumbido).

Os sintomas acima causados por uma elevação da pressão do labirinto podem ter
várias causas, que são: 43

Trauma físico;

Trauma acústico;

Estreitamento congênito do meato acústico interno;

Distúrbios metabólicos;

Voos espaciais;

Vírus (instalação lenta, 20 anos para se estabelecer a forma típica da doença);

Vasculites.

Vale ressaltar que tanto o espaço endolinfático como o espaço perilinfático, podem
apresentar alterações importantes que oferecem de forma relativamente comum a sintomatologia
crônica ou aguda para alguns casos. Estruturas como: células receptoras, cúpula, nervo
vestibular, núcleos vestibulares, conexões centrais, conexões oculomotoras, e conexões
medulares, dão origem a diversos sintomas nos quais os pacientes se referem.

3.3 QUADRO CLÍNICO DA INFÂNCIA À TERCEIRA IDADE

 De acordo com Northern e Downs (1989) verificam que um dos primeiros
desenvolvimentos organizacionais do embrião é a diferenciação das células em três placas
sobrepostas, são as camadas germinativas (ectoderma, mesoderma e endoderma).

FIGURA 9 - VISTA INICIAL DE UM EMBRIÃO

44

FONTE: Northern & Downs. Audição em crianças, 1989.

É depois da terceira semana de desenvolvimento embrionário que aparece os

placoides auditivos (espaços na superfície ectodérmica de cada lado do disco nervoso). Esses
placoides começam a aprofundar-se, formando os buracos auditivos. Em seguida começa o
desenvolvimento do recesso tubotimpânico, ao final do primeiro mês de gestação, quando o
buraco auditivo se fecha, surge a vesícula auditiva ou otócito (acontece dobras, invaginações,
alongamentos para formar o utrículo, sáculo e tubo endolinfático.

No final da sexta semana iniciam-se as formações de arcos, que se tornarão os canais

semicirculares, encontra-se formado o meato acústico primário, evidenciam-se as seis saliências
e começa a formação das cartilagens. No final da sétima semana a porção do sáculo se alonga
para completar a primeira volta da cóclea, começa o desenvolvimento das células sensoriais no
utrículo e no sáculo, o pavilhão auricular começa a movimentar-se no sentido dorsolateral. Na
oitava semana é o início da formação dos ossículos do ouvido médio e a membrana timpânica.
 No quinto mês de gestação, o ouvido interno atinge maturação e tamanho adulto, o
pavilhão auricular atinge a forma adulta, embora continue a crescer até os nove anos de idade.
Nos dois últimos meses de gestação, completa-se a ossificação do martelo e da bigorna, as
células aéreas da mastoide desenvolvem-se, existe a pneumatização do antro, o estribo continua
a desenvolver-se até a idade adulta e a membrana timpânica muda de posição relativa durante
os dois primeiros anos de vida da criança.

O feto reage a estímulos sonoros após o quinto mês, pois as etapas de respostas a
sons seguem um padrão de maturação. Ao nascer o ser humano apresenta apenas audição do 45

tipo reflexa, em seguida começa o processo de aprendizagem e novas respostas ao som

passam a ser desenvolvidas. Seguem abaixo, as estruturas do ouvido interna semana após
semana:

3º Semana – Placoides auditivos, buraco auditivo;

4º Semana – Vesícula auditiva e divisão cocleovestibular;

6º Semana – Utrículo e Sáculo e início dos canais semicirculares;

7º Semana – Uma volta coclear e células sensoriais no utrículo e no sáculo;

8º Semana – Presença do ducto de união e células sensoriais nos canais

semicirculares;

11º Semana – Presença de 2,5 voltas cocleares e o oitavo nervo liga-se ao

ducto coclear;

12º Semana – Células sensoriais na cóclea;

21º Semana – O plug meatal desintegra-se, expondo a membrana timpânica.

Além da embriologia do ouvido, é de suma importância ter em mente a variedade de

respostas comportamentais do recém-nascido a sons, para que possamos enfatizar a maneira
de observar e orientar. As principais respostas do recém-nascido são:
 Piscar de olhos ou atividade de pálpebras – Ocorre desde um pequeno e rápido
estreitamento até um grande fechamento, incluindo a contração das sobrancelhas. O reflexo
cocleopalpebral consiste num piscar ou fechamento de olhos.

Reflexo de Moro – Na maioria dos casos os braços se separam, os dedos se abrem, as

pernas são esticadas e a cabeça volta-se para trás. É uma reação de sobressalto, é um
movimento abrupto de todo o corpo, sendo braços e pernas esticados e afastados da linha
média do corpo.
46
“Startle” susto e sobressalto – Um pequeno pulo do corpo do recém-nascido, logo após
ter sido estimulado acusticamente. É uma reação de susto, alerta ou alarme, que pode ou não
acompanhar o reflexo de Moro.

Cessação de atividade – Momento em que o bebê está acordado, chorando e se

movimentando e para de fazê-la durante a apresentação do som.

Caretas – O rosto enruga-se como se quisesse protestar contra o som, pode ocorrer
contração das sobrancelhas, além, de abertura e fechamento dos olhos.

Sucção – leve retração do lábio inferior, o bebê pode parar de sugar ou aumentar o
ritmo de sucção.

Início de movimentos generalizados - O bebê esteja dormindo calmamente, quer esteja

acordado, mas quieto, os olhos se abrem e isto é acompanhado por leves movimentos corporais,
seguidos de tremor leve do corpo.

Arregalar os olhos – Ao despertar, abre os olhos demasiadamente.

Mudança na respiração – O ritmo respiratório pode ser interrompido ou acelerado.

Riso e/ou choro – O bebê tanto pode cessar quanto iniciar estes comportamentos.

Segue abaixo uma ilustração do desenvolvimento do ouvido interno, o surgimento dos

placoides e buracos auditivos,
FIGURA 10 - DESENVOLVIMENTO INICIAL DO OUVIDO INTERNO DE UM EMBRIÃO
HUMANO

47

FONTE: Northern & Downs. Audição em crianças, 1989.

 As disfunções vestibulococleares apresentam-se como doenças que acomete
principalmente os idosos, uma doença que atinge adulto, no entanto na prática clínica crianças e
adolescentes se apresentam com queixas relacionadas aos sinais e sintomas de labirintopatia.
Segundo Ganança (1998) estima-se que a vertigem infantil corresponda a 1% das consultas em
ambulatórios de neuropediatria, sendo também encontrada em 13% das crianças encaminhadas
para avaliação audiológica. Acredita-se que esses números podem ser ainda maiores, devido à
dificuldade de fechamento de diagnóstico e de se obter dados de anamnese por parte da criança 48

com tontura, o que faz com que disfunções vestibulares na infância sejam encaradas como “mal-
estar”, indisposição gastrointestinais ou até mesmo como epilepsia.

Os principais sinais e sintomas apresentados pelas crianças são:

Mudança súbita de comportamento;

Agitação;

Perturbação do sono;

Cefaleia;

Medo de altura;

Medo do “escuro”;

Quedas frequentes;

Insegurança psíquica;

Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor;

Perdas de consciência;

Náuseas e vômitos;

Incapacitação física crônica;

Mau rendimento escolar;

 Distúrbios de linguagem;

Tonturas (rotatórias ou não);

Perdas auditivas;

Zumbidos;

Plenitude auricular; 49

Intolerância a sons intensos;

Incapacitação das atividades diárias.

A estreita relação do sistema vestibular com o sistema nervoso central, visão,

propriocepção e vários outros órgãos fazem com que a lista de sinais e sintomas seja bastante
variada e com que o foco no diagnóstico de labirintopatias seja disperso e confuso. Uma
anamnese bem feita, minuciosa e precoce faz com que as manifestações clínicas não se
acentuem e não comprometam intensamente o desenvolvimento normal e a qualidade de vida
da criança. A família e as pessoas que convivem com a criança com alterações vestibulares são
muito importantes, pois têm o maior contato com a criança e podem detectar qualquer alteração
de comportamento no dia a dia.

Quando há suspeita de distúrbios vestibulares, a criança deve ser encaminhada para

avaliação otoneurológica, para que possa fechar o diagnóstico de forma correta. Dessa maneira,
os encaminhamentos e o tratamento serão realizados corretamente. Alguns dados da fisiologia
vestibular são de suma importância para a investigação otoneuro, e são:

8º semana a orelha interna do embrião se assemelha à do adulto;

A mielinização das vias vestibulares ocorre em torno da 16º semana;

 Os reflexos vestibulococleares do feto estão totalmente estabelecidos na 24º
semana de gestação e já podem ser provocados logo após do nascimento;

Os reflexos labirínticos fetais estão plenamente amadurecidos na 30º semana de

gestação;

A mais primitiva das reações labirínticas no recém-nascido são os reflexos

tônicos cervicais; 50

As provas calóricas, desde os primeiros meses de vida, já têm características

semelhantes às do adulto;

Os tratos piramidais se mielinizam aos 24 meses de vida e a oculomotricidade é

perfeita;

Entre um ano e meio e três anos de idade a criança depende mais de

informações visuais do que de inputs proprioceptivos e vestibulares;

As crianças apresentam capacidade de compensação vestibular mais rápida que

os adultos;

As crianças com síndromes vestibulares periféricas utilizam as informações

visuais para compensação vestibular, enquanto as crianças com deficits cerebelares são
desequilibradas com os olhos abertos e fechados.

As crianças em geral têm dificuldades para relatar o que sentem, principalmente

quando se trata de perturbações do equilíbrio, como a descrição dos sintomas pode ser
insuficiente (mesmo que os pais colaborem) é necessário outros indícios para que seja levantada
a suspeita de manifestações labirínticas. As náuseas e os vômitos, cefaleias e manifestações
objetivas e concretas do equilíbrio leva pediatras, neurologistas e otorrinolaringologista, além de
outros profissionais a pensarem em vestibulopatias.

Vale salientar a importância da avaliação otoneurológica, que inclui os seguintes

exames:

Avaliação otorrinorológica completa;

 Exames de pares cranianos;

Provas cerebelares básicas;

Investigação audiológica e vestibular;

Tomografia de crânio e ossos temporais.

Ressonância magnética dos ângulos pontocerebelares e encéfalo. 51

No entanto, a avaliação irá depender da capacidade de cooperação da criança, alguns

autores deixam bem claro que em recém-nascidos somente é possível a avaliação de reflexos
primitivos. As lesões vestibulares podem ser identificadas em crianças menores de três anos,
mesmo sem a realização completa de exame vestibular (muito abrangente quando busca as
alterações do equilíbrio e postura).

De acordo com Russo e Santos (1994) algumas exigências são feitas com relação ao
profissional na hora da avaliação de crianças e são as seguintes:

Experiência com adultos;

Experiente em observar respostas comportamentais globais e específicas a reconhecer

reações negativas e/ou positivas ao estímulo sonoro;

Aplicar diferentes técnicas de avaliação da audição em bebês e crianças pequenas;

Saber reconhecer o limite de cada criança;

Gostar verdadeiramente de criança.

Alguns fatores podem agir e prejudicar diretamente a avaliação caso o profissional

responsável pela avaliação audiológica não seja sensível ao ponto de respeitar as necessidades
e limites da criança. Na maior parte das técnicas a criança ativa e participativa é muito
importante para o resultado, pois se a criança está indisposta, não demonstra interesse ou
fornece pistas de que não está bem (está com fome, cansada, com sono, com sede, ou até
mesmo doente), os avaliadores devem ter bom-senso para que a avaliação seja remarcada, pois
caso contrário o profissional estará colocando em risco a veracidade dos resultados.

Segue abaixo algumas causas das alterações labirínticas na infância à adolescência:

52
Processos inflamatórios e/ou infecciosos de orelha externa, média e tuba
auditiva – obstrução (total ou parcial) pode ocasionar tonturas e sintomas ligados às
labirintopatias;

Traumatismos cranianos – acidentes na infância e na adolescência;

Enxaqueca vestibular – distúrbio hereditário que desestabiliza a circulação

cerebral;

Vertigem parosística da infância – ocorre em crianças dos dois aos 12 anos de

idade, geralmente antes dos seis anos de idade;

Malformações da orelha interna e problemas psicossomáticos;

Doenças metabólicas;

Doenças de menière;

Síndromes menieriformes;

Ototoxicoses;

Infecções bacterianas;

Viroses;

Distúrbios vasculares;

Epilepsia;

Síndrome do pânico;

Cinetose;
 Fístula perilinfática;

Tumores do acústico;

Vertigem epidêmica.

De acordo com alguns autores, independente da fase da vida, o tratamento da causa é 53

sempre a melhor opção. Ganaça (1998) descreve que o tratamento com a múltipla abordagem
terapêutica deverá ser direcionado à correção do fator etiológico responsável pelas alterações
vestibulares. A utilização de medicamento antivertiginoso, exercícios de reabilitação vestibular de
acordo com o deficit vestibular e com a etiologia da lesão, intervenções cirúrgicas podem ainda
ser indicadas em casos específicos e rebeldes ao tratamento clínico. Porém, outras medidas
podem ser tomadas, como à correção de erros alimentares e a não utilização de substâncias
vestibulotóxicas.

Exercícios de
Medicamento Cirurgia Alimentação
RV

Como já foi explicitada anteriormente, a avaliação é fundamental para o diagnóstico e

tratamento. No entanto o tratamento etiológico é o principal, em qualquer idade. O adulto
geralmente na sua fase produtiva da vida, que tem alterações vestibulares compromete o dia a
dia, a rotina profissional é afetada, proporcionando alterações psicológicas, pois o rendimento e
a produtividade despencam consideravelmente. É na fase adulta que é interessante aplicar todos
os recursos de reabilitação vestibular, requerendo uma assistência multidisciplinar ao paciente.
Segue abaixo o quadro clínico em adultos:
 Neurinoma e outros tumores do VIII par craniano – acomete o nervo auditivo
levando a perdas auditivas progressivas, unilateral, zumbidos e eventualmente tonturas;

Doença de Ménière – caracterizada pela tríade (vertigem, perda auditiva e

zumbido);

Vertigem psicossomática (pseudo ménière) – correlacionada a distúrbios

psicogênicos (ansiedade, depressão e medos); 54

Vertigem postural paroxística benigna – crises vertiginosas em certas posições

de cabeça;

Cupulolitíase – vertigens posturais;

Síndrome de Lindsay-Hermenway – vertigem súbita seguida de vertigens

posturais;

Vertigem súbita – perda súbita da função de um dos labirintos;

Neuronite vestibular – quadro agudo de vertigem súbita e manifestações

neurovegetativas;

Ototoxicoses – perda total ou parcial da função auditiva e/ou vestibular

progressiva, durante ou após a exposição de medicamento;

Lues – a sífilis terciária pode ocasionar perda auditiva flutuante (alterações na

discriminação vocal);

Trauma labiríntico – traumas cefálicos ou cervicais;

Síndromes cervicais – tonturas recidivantes associados ou não a zumbidos;

Cinetoses – náuseas, vômitos e tonturas em veículos em movimentos (pode

ocorrer em crianças e adultos);

Osteodistrofias da cápsula ótica – a otosclerose e a doença de Paget são

osteodistrofias que ocasionam sintomas e sinais cocleovestibulares;

Afecções autoimunes – vasculites autoimune na orelha interna;

 Labirintopatias vasculares e metabólicas;

Esclerose múltipla – uma doença desmielinizante do sistema nervoso central e

pode apresentar inicialmente com vertigem e perda auditiva.

Há uma grande preocupação com o equilíbrio corporal do idoso, pois sem ele as 55
atividades como manter-se em pé, andar e movimentação da cabeça no espaço estariam
comprometidas. Qualquer alteração vestibular no idoso pode deixá-lo inseguro (com medo de
cair), isso faz com que suas atividades de vida diária sejam reduzidas, comprometendo sua vida
social. Como já foi dito, os distúrbios vestibulares diminuem significativamente a qualidade de
vida, compromete o dia a dia. Nos idosos esse comprometimento ainda é maior, para esta fase
da vida a perda de equilíbrio tem grande impacto.

A incidência de alterações vestibulares em idosos ocorre em função do

envelhecimento, que compromete o sistema nervoso central em realizar o processamento dos
sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos (responsáveis pela manutenção do equilíbrio
corporal, assim como a diminuição da capacidade de modificações dos reflexos adaptativos. Os
processos degenerativos são responsáveis pela ocorrência de tontura (presbivertigem) e de
desequilíbrio (prebiataxia) e consequência destes processos surgem às quedas com frequência,
gerando insegurança e instabilidade social. Tanto para o adulto como para o idoso o tratamento
segue de três formas:

Medicamento

Reabilitação
Cirurgia
Vestibular
 O envelhecimento populacional é um fato que não podemos fugir, e a cada dia a
expectativa de vida aumenta (fatores como: diminuição da mortalidade e fecundidade, melhora
das condições de vida, avanços tecnológicos etc.), contribuindo para o crescimento da
população idosa. O que não podemos esquecer é que o envelhecimento é um processo
fisiológico, sujeito às alterações biológicas, psicológicas e sociais resultante de diversos fatores,
sejam eles genéticos relacionados ao estilo de vida e/ou às doenças crônicas, além de ser um
processo contínuo, durante o qual ocorrem declínios progressivos de todos os sistemas 56

corporais, modificando a saúde e a vida das pessoas. As alterações fisiológicas no sistema

vestibular podem ser observadas após os 40 anos de idade, e à medida que acentuam como o
passar do tempo, os processos degenerativos podem se tornar responsáveis pela ocorrência de
vertigem, tontura e desequilíbrio na população geriátrica.

Doenças
Envelhecimento Estilo de Vida
Crônicas

As manifestações de alterações do equilíbrio corporal mais comum nos idosos são:

Tonturas (rotatórias ou não)

Desequilíbrio

Quedas
 No idoso é bastante comum o zumbido, a dificuldade de compreender a fala em
ambientes ruidosos, de perceber sons agudos e intolerância a sons intensos. Junto com as
tonturas, pacientes idosos relatam sintomas neurovegetativos como: náuseas, vômitos,
sudorese, palidez, taquicardia, além das pré-sincopes, sincopes, quedas, distúrbios de memória,
dificuldade de concentração, fadiga física e mental.

Com o processo natural de envelhecimento dos sistemas, existem múltiplas causas 57

que podem caracterizar uma tontura, levando a dificuldade do diagnóstico. Motivo o qual a
necessidade de se fazer uma avaliação otoneurológica e audiológica minuciosa, além de
recorrer a exames complementares como:

Hemograma completo;

Colesterol;

Triglicérides;

T3, t4, e TSH;

Curva glicêmica e insulinêmica.

Um ponto relevante no tratamento de idosos acometidos de alterações vestibulares é a

diminuição da capacidade de modificação dos reflexos adaptativos. Há perda progressiva de
células ciliadas dos receptores sensoriais periféricos, o decréscimo do número de fibras e da
mielinização do nervo vestibular, a degeneração das células ganglionares e de terminações
nervosas no sistema vestibular periférico e central, é responsável pela ocorrência de vertigem e
tontura nessa fase da vida. Segue abaixo o quadro clínico do idoso:

Doença de Ménière – uma disfunção da orelha interna;

Vertigem psicossomática - sintomas de alterações vestibulares associados a

sintomas psicogênicos;
 Vertigem epidêmica – sua etiologia é devido a vírus não identificado;

Síndrome cervical – artérias vertebrais podem ser comprimidas durante a

rotação ou a extensão cervical;

Fístula perilinfática traumática ou espontânea – comunicação anormal entre o

espaço perilingático e a orelha média;
58
Surdez e vertigens súbita - caracteriza por um comprometimento súbito do
labirinto;

Vertigem postural paroxística benigna – afecções labirínticas de origem

periférica;

Tumores (neurinoma do acústico) – origina-se na bainha de um dos nervos

vestibulares e pode produzir vertigens;

Obstrução do meato acústico externo por cerume ou corpos estranhos – exerce

pressão sobre a membrana timpânica;

Labirintopatias de origem vascular e/ou cardiovascular – caracteriza-se

por vertigem posicional ou não;

Labirintopatia autoimune – é uma doença causada por anticorpos ou

reações imunomediadas que agridem as estruturas do labirinto;

Síndrome do Pânico – causa de origem psicogênica;

Enxaqueca vestibular – síndrome vascular, cefaleias periódicas;

Malformação de Arnold-Chiari – malformação do tecido nervoso;

Migrânea vestibular – é uma causa comum da vertigem episódica e do

desequilíbrio;

Esclerose múltipla – inúmeras áreas de desmielinização e esclerose

dispersas na substância branca do sistema nervoso central.
 Vale salientar que o controle postural é fundamental para a habilidade de desempenhar
ou cumprir as demandas de tarefas simples e também desafiadoras, porém as alterações
fisiológicas do envelhecimento, das doenças crônicas ou de outras disfunções, o sistema
vestibular gera:

1. Presbivertigem; 59

2. Presbiataxia;

3. Presbitinitus;

4. Presbiacusia.

Em suma, o programa de reabilitação dos idosos deve incluir exercícios vestibulares,

treinos específicos do equilíbrio, fortalecimento muscular, estimulação proprioceptiva, além da
medicação e outros recursos. Assim, pode-se proporcionar independência na realização das
atividades diárias, autonomia, funcionalidade ou simplesmente qualidade de vida.

Qualidade
Vida
4 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Para a realização de atividades simples no dia a dia necessitamos de informações dos

órgãos sensoriais, para que sejamos capazes de nos orientarmos no espaço e movimentarmos
adequadamente no espaço. A cada dia há um aumento crescente do sintoma da vertigem nas 60
clínicas médicas, o interesse por parte dos profissionais da saúde vem aumentando todos os
dias, pois as vertigens, tonturas (alterações vestibulares) trazem consequências psicológicas,
levando aos sintomas psíquicos, além dos descritos anteriormente. De acordo com autores
renomados da área de psicologia e psiquiatria, o sintoma psíquico é a representação atual de
acontecimentos do passado vivenciados pelo indivíduo de forma traumática senso reativado por
um conflito emocional, podendo explicar o aparecimento da vertigem. É de suma importância na
avaliação otoneurológica levar em consideração as informações passadas pelo o paciente, pois
o mesmo pode ter problemas sérios de vertigens, tonturas, desmaios, náuseas, sendo realmente
considerado um paciente vertiginoso, no entanto os resultados dos exames otoneurológicos
podem constatar normalidade. Motivo o qual é importante a associação da história da vida do
paciente, levar em consideração episódios angustiantes como:

 Morte de parentes e amigos;

 Separação conjugal, familiares e amigos;
 Falência, dia a dia financeiro;
 Brigas;
 Abandono;
 Inquietações;
 Picos de ansiedade e estresse.

As alterações vestibulares de origem psicogênica estão ligadas a conflitos emocionais

profundos, Freud em 1895 já ligava ansiedade e vertigem, ao salientar que a vertigem ocupa um
lugar de destaque nas manifestações clínicas da neurose de angústia. Outros autores afirmam
que os pacientes vertiginosos expressam seu desequilíbrio psíquico por meio do físico, assim
sendo, pode-se pensar que os pacientes também usam do desequilíbrio físico para expressar o
psíquico.
 Vale salientar que a avaliação das alterações vestibulares deve ser muito abrangente,
a fim de atender as necessidades reais do diagnóstico dos pacientes com vertigem, náuseas,
tonturas, vômitos, quedas, perdas auditivas, zumbido e outros sintomas ligados as
vestibulopatias.

61

Avaliação Custo/benefício Diagnóstico

As avaliações insuficientes, sem consistências, impedem a obtenção de um

diagnóstico adequado, porém deve-se ter cuidado nas avaliações superdimensionadas, que
pecam pelo excesso de informações inúteis para a elucidação diagnóstica e comprometem
seriamente a relação custo/benefício. Em toda e qualquer tipo de avaliação deve ser usado o
bom-senso, é importante a atitude coerente na busca da precisão diagnóstica, que é a
solicitação de testes sequenciais em cascata, dos mais simples aos mais avançados,
melhorando a aplicação dos recursos técnicos de acordo com o quadro clínico de cada paciente.
A avaliação otoneurológica avalia a parte auditiva e vestibular do ouvido interno e suas
expansões e inter-relações encefálicas. O objetivo da avaliação é descobrir se há ou não
comprometimento vestibular, pois alguns sintomas podem advir do comprometimento de outros
sistemas (cardiocirculatório, respiratório, digestório e neurológico), a origem da lesão (periférica,
quando a afecção situa-se no labirinto e /ou VIII par craniano até a entrada no tronco encefálico
e central, quando a afecção se situa principalmente nos núcleos vestibulares, vias de interligação
ou cerebelo), investigar a causa que determina ou agrava as alterações vestibulares, além de
proporcionar acompanhamento do tratamento (progredindo ou regredindo?), favorecendo assim
a correção e manutenção dos processos terapêuticos.
 Há ou não comprometimento

Origem da lesão (periférica ou central)

62

O que determina ou agrava as alterações

Proporciona acompanhamento do tratamento

Manutenção dos processos terapêuticos

Segue abaixo indicações para a avaliação otoneurológica:

1. Alterações do equilíbrio – as tonturas, instabilidade postural, sensação de andar

sobre algodão, sensação de que o chão desliza sob os pés, zonzeira, que são sintomas que
podem surgir com a mudança de posição ou não;
2. Distúrbios de aprendizado – geralmente em crianças com mau rendimento
escolar, alterações na noção de lateralidade e de espaço, desatentos e inquietos;
3. Síndrome neurológica de fossa posterior – para que possa ser localizado o nível
da lesão (tronco encefálico alto, ponte, tronco encefálico baixo, cerebelo ou alteração na
formação reticular);
4. Alterações auditivas – incluindo as perdas auditivas sensório-neurais,
principalmente quando unilaterais, plenitude auricular, flutuação da audição e zumbido,
principalmente quando unilateral e persistente.
É de suma importância ter em mente que os sinais e sintomas das alterações
vestibulares apresentam-se nas crianças de maneira diferente das manifestações dos adultos. A
seguir uma tabela com informações de alterações em crianças de zero a três anos de idade e
crianças após três anos de idade.

ZERO A TRÊS ANOS DE IDADE APÓS OS TRÊS ANOS DE IDADE

Fenômeno da cabeça pendente Tontura 63

Movimentos espásticos Cefaleias

Distúrbios do sono Náuseas e Vômitos

Náuseas e Vômitos Alterações de comportamento

Medo de altura Dificuldade de concentração

Retardo motor Mau rendimento escolar

Retardo na aquisição da linguagem Crises de pânico, sudorese e dor

abdominal

Crianças hipotônicas Alterações no equilíbrio

(quedas/esbarrões)

Revelam medo do escuro Insegurança

Quando um paciente, seja adulto ou criança, chegam ao consultório médico, alguns

caminhos devem ser seguidos para o sucesso do diagnóstico. A anamnese é o primeiro passo a
ser seguido, ressaltando sempre a história mórbida atual (HMA), antecedente mórbido pessoal
(AMP), antecedentes mórbidos familiares (AMF), antecedentes obstétricos (AO), abaixo veremos
o que perguntar destes itens:

 HMA – é importante sabermos a queixa atual do paciente, o que motivou a

procura do consultório médico. O que o paciente sente? Tontura, vertigem, zumbido, perda
auditiva, fobia de altura, quedas rotineira... Há quanto tempo ele vem sentido ou percebeu algo
estranho acontecer? É necessário saber se existem outros sintomas que estão associados aos
sintomas vestibulares, como: cefaleias, medo do escuro e/ou de brinquedos que rodam (caso
crianças).
 AMP – é interessante investigar se o paciente tratou alguma doença recente,
saber se ele tem algum problema metabólico, hormonal ou renal. é imprescindível saber se ele é
hipertenso, cardiopata, se sofreu algum trauma cranioencefálico, se tem afecções de coluna
cervical. O médico que avalia as alterações vestibulares deve estar atento as emoções dos 64
pacientes (como se sente emocionalmente?), é comum as enxaquecas (o paciente tem?, teve?,
tratou?, está controlada?). O passado neurológico e hematológico é de grande valia e podem
fornecer pistas valiosas.
 AMF – este ponto da anamnese fornece informações sobre doenças na família,
deve ser perguntado se existe alguém na família com deficiência auditiva ou que tem enxaqueca,
esses dados são importantes, pois existe uma ligação entre crianças e adultos que apresentam
vertigem ou instabilidade postural com a existência de familiares com enxaquecas. Devem ser
exploradas questões sobre parentes diabéticos, pois quem tem familiares diabéticos apresentam
alterações de curva glicêmica, o que significa que seu organismo não metaboliza
adequadamente o açúcar, o que pode acarretar alterações importantes no metabolismo da
orelha interna.
 AO – Vários tipos de deficiências auditivas estão relacionados à gestação, pré-
parto, parto e pós-parto. A relação entre função coclear e vestibular faz com que seja necessário
investigar profundamente esses quesitos que giram em torno da questão gestacional,
principalmente quando o paciente é uma criança vertiginosa.
Visto esses pontos da anamnese, agora será estudada a avaliação em crianças e
adultos, é necessário iniciar com o exame otorrinolaringológico, um procedimento imprescindível
na avaliação otoneurológica, em que irá avaliar as seguintes estruturas:

 Boca e orofaringe – avaliar a cavidade oral e orofaringe, observando a

movimentação da língua, palato e reflexo de vômito (faz parte da avaliação dos pares cranianos).
 Nariz – Algumas queixas nasais (anosmia - ausência de olfato, hiposmia -
diminuição do olfato e liquorreia nasal – saída de liquor pelo nariz provocado por fístula
traumática) estão associadas às vertigens, principalmente quando surgem após trauma
cranioencefálico. As fossas nasais podem fornecer informações importantes com relação à
etiologia dos sintomas citados acima.
 Orelhas – avaliando o pavilhão auricular, o conduto auditivo externo, é possível
verificar a existência de malformações, otite externa, rolha de cera dentre outros. A otoscopia
fornece informações sobre as condições da membrana timpânica e da orelha média (se há
perfuração com ou sem secreção), otite média secretora, colesteatoma, cavidades radicais, além
de poder suspeitar de glômus da jugular ou timpânico. Alterações citadas acima proporcionam 65
alterações nos resultados da prova calórica, chegando até inviabilizar a sua realização.
A seguir testes inespecíficos e específicos de estimulação labiríntica, que são
empregados na avaliação vestibular da criança:

 Testes inespecíficos – os reflexos são reações automáticas desencadeadas por

estímulos externos ou informações proprioceptivas que impressionam diversos receptores, os
reflexos tendem a favorecer a adequação do indivíduo ao ambiente;
1. Com a criança em decúbito dorsal horizontal, roda-se a cabeça da criança
bruscamente (com cuidado e atenção, pois este teste pode ser realizado de zero a quatro meses
e necessita de experiência e destreza manual). A resposta normal será a movimentação do
membro superior do lado oposto à rotação da cabeça, que passará sobre o tórax em direção ao
lado da rotação da cabeça. O membro inferior do lado oposto da rotação da cabeça fará uma
flexão. A não realização dessa resposta sugere uma lesão labiríntica;
2. Reflexo tônico cervical assimétrico – a criança estando em decúbito dorsal
horizontal, executa uma rotação lateral da cabeça e a resposta consiste na “posição de
esgrimista”.
 FIGURA 11 - REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO

66

FONTE: Manfredi (2008).

3. Reflexo tônico cervical simétrico – coloca-se a criança em decúbito dorsal

horizontal, apoiada sobre um braço do examinador. A flexão dorsal da cabeça da criança terá
como resposta normal a elevação dos membros superiores que terminam a resposta para cima e
afastados da cabeça. Lembrando que ainda haverá flexão dos membros inferiores (flexão ventral
da cabeça resultará numa flexão dos membros superiores e extensão dos membros inferiores).
 FIGURA 12 - REFLEXO TÔNICO CERVICAL SIMÉTRICO

67

FONTE: Manfredi (2008).

FONTE: Manfredi (2008).

4. Reflexo de moro – com a criança deitada em decúbito dorsal no antebraço do

examinador, com a cabeça no mesmo plano do corpo, será proporcionada a queda brusca da
cabeça, a resposta será uma extensão e abdução dos membros superiores, seguida de adução
e flexão como se houvesse um abraço.
 FIGURA 13 - REFLEXO DE MORO

68

FONTE: Manfredi (2008).

FONTE: Manfredi (2008).

 Testes específicos de estimulação labiríntica.

1. Reflexo oculocefálico (olhos de boneca) – a criança deverá estar deitada em
decúbito dorsal horizontal, o examinador ao girar a cabeça da criança para o lado direito observa
como resposta positiva, o desvio conjugado dos olhos para o lado esquerdo e quando realizado
o movimento de rotação para o lado esquerdo observa-se o movimento conjugado dos olhos
para o lado direito.

FIGURA 14 - REFLEXO OLHOS DE BONECA 69

FONTE: Manfredi (2008).

2. Teste de aceleração vertical – a criança estará apoiada em ambos os braços em

decúbito dorsal horizontal, o examinador executa uma brusca flexão dos joelhos, fazendo a
criança sofrer brusco deslocamento em direção vertical para baixo, deve ser observado como
resposta esperada, à abertura dos braços, seguida de movimentos de pronação e supinação das
mãos.
 FIGURA 15 - TESTE DE ACELERAÇÃO VERTICAL

70

FONTE: Manfredi (2008).

3. Nistagmo espontâneo – com a criança apoiada em ambos os braços em

decúbito dorsal horizontal, verifica a presença ou não do nistagmo espontâneo, por meio da
observação clínica do olhar da criança.
4. Estimulações rotatórias – essas provas são utilizadas para estimular os canais
semicirculares, sendo utilizada para o exame da criança nos primeiros meses de vida, quando
não é possível condicionar para a realização uma prova rotatória.
5. Prova rotatória pendular decrescente – a criança é condicionada, permitindo a
colocação de eletrodos que estarão a um centímetro do ângulo externo da fenda palpebral e o
eletrodo de massa colocado no centro da testa.
6. Provas calóricas – é muito complicado realizar prova calórica em crianças, mas
uma criança após os quatro anos de idade, desde que bem condicionada, pode realizar a prova
calórica.
Segundo Coriat (1991), à medida que evolui a maturação do sistema nervoso, os
estímulos que desencadeiam reflexos vão provocando respostas menos automáticas, nas quais
se começa a vislumbrar a marca do componente cortical. Assim, os reflexos se desenvolvem se
modificam e se adaptam às circunstâncias do momento, do meio, da saúde geral da criança, da
sua idade, de seu temperamento e oferecem ao observador uma gama de variações individuais
que, além de informar sobre o estado atual, fornecem elementos de avaliação para antecipar
aspectos do futuro e supor o ritmo do desenvolvimento psicomotor.

O número de crianças com alterações vestibulares é bem maior do que imaginamos,

pois há uma grande dificuldade de se fazer o diagnóstico e de obter dados na anamnese com a
relação aos sintomas, alguns casos são diagnosticados erroneamente ou subdiagnosticados.

É de suma importância uma avaliação criteriosa, sem exageros, porém não pode ser 71

subestimado que os sinais e sintomas das alterações vestibulares. É interessante que seja
realizada uma avaliação audiológica completa, quando necessário, inicia-se pelos testes
subjetivos, ficando para complemento e fechamento de diagnóstico os testes objetivos. Segue
abaixo os exames que compõem a avaliação audiológica:

 Audiometria Tonal e Vocal – exame subjetivo que tem como objetivo determinar
o limiar de audibilidade nas frequências de 250 a 8000 hertz. Os dados são distribuídos em um
gráfico e o limiar auditivo é definido como o nível mínimo de intensidade sonora necessária, para
que o tom puro possa ser percebido 50% das vezes em que for apresentado, para cada
frequência testada.
 Imitanciometria – mede a função e a integridade do sistema tímpano-ossicular e
da via reflexo do estapédio. É um teste objetivo, onde é colocada uma sonda revestida por uma
oliva de borracha macia no meato acústico externo em uma das orelhas e por um fone de ouvido
na outra.
 Emissões otoacústica – captar atividade da célula ciliada externa através de
uma pequena sonda, as otoemissões acústicas (sons de baixa intensidade gerados pela cóclea
e transmitidos para a orelha média e canal auditivo) podem ser eliciadas por um estímulo
acústico, que é um som muito breve e altamente estimulante para a membrana basilar.
 Eletrococleografia – a cóclea mesmo em repouso mantém um gradiente elétrico
bastante elevado, o registro vai depender do estímulo utilizado. A aplicação deve ser sempre em
paciente com queixas simples ou que indique comprometimento coclear.
 Respostas auditivas de tronco encefálico – o BERA, é internacionalmente aceito
como ABR, tem grande importância no contexto do diagnóstico clínico neurológico e audiológico,
aferindo os limiares auditivos de forma objetiva (sem a participação do paciente).
  Respostas auditivas de média latência – é indicada para avaliar as disfunções
que comprometem as vias auditivas localizadas no sistema nervoso central, na região entre o
tronco encefálico e o córtex primário.

 Potencial cognitivo P-300 – indicado para avaliação do processamento auditivo

em crianças, avaliar a organização do córtex auditivo, confirmar envolvimento neurológico na
doença de Parkinson, de Alzheimer, na esquizofrenia etc.
 Teste de deslocamento da membrana timpânica – tem o propósito de medir e 72
analisar indiretamente a pressão perilinfática na orelha interna e em determinadas situações a
pressão intracraniana.

Vale salientar que a avaliação otoneurológica é um conjunto de procedimentos que

permite a exploração do sistema auditivo e vestibular, além das suas relações com o sistema
nervoso central.

Equilibriometria

Investigação
Audiológica
Exame
Otorrinolaringológico

Anamnese
 A avaliação do equilíbrio, junto com a função cerebelar pode ser avaliada no
consultório de forma tranquila e descontraída, antes que o paciente passe por exames
elaborados. Segue abaixo um demonstrativo do que pode ser realizado em consultórios de
profissionais que cuidam de pacientes com alterações vestibulares:

1. Provas para avaliar o equilíbrio estático e dinâmico;

 Prova de Romberg – solicitamos ao paciente para ficar de pé, mantendo os pés 73
juntos e os olhos fechados. Nesta prova observa-se a manutenção do equilíbrio, se o paciente
cai para os lados (lateropulsão), para frente (anteropulsão) ou para trás (retropulsão);
 Na prova de Romberg podemos sugerir casos periféricos ou centrais, no caso
das quedas laterais e que apresentam latência, pode caracterizar alterações periféricas,
enquanto queda para trás ou para frente sem latência, caracteriza casos centrais;
 É importante diferenciar na prova de Romberg, que pessoas com grande
ansiedade ou comprometimento emocional, geralmente ocorre apenas um giro do tronco, sem
que haja quedas;
 Prova de Unterberger – pede-se para que o paciente marche no mesmo lugar,
com os olhos fechados. Observa-se se ele permanece no mesmo lugar, o que ocorre em
pessoas normais ou se o paciente gira em torno de seu eixo, o que sugere alterações
vestibulares;
 Prova de Index-Index – solicita-se para que o paciente sente-se e posicione os
braços estendidos, paralelos, na altura dos ombros, com os dedos indicadores apontando para
frente e os olhos fechados. É observado se há desvios dos braços para a direita ou para a
esquerda (o normal é não haver desvios). Quando os braços tendem a baixar é forte indício de
lesão cerebelar.
 Avaliação diadococinesia – é uma função controlada pelo cerebelo, são
movimentos rápidos, repetitivos e alternados de palma e dorso das mãos, simultaneamente por
ambas as mãos. Pode ser avaliação se há coordenação.
 Prova do Index-naso – o paciente toca com o dedo indicador (ora da mão direita,
ora da mão esquerda) na ponta do nariz, mantendo os olhos fechados. Em pacientes com
suspeita de lesão cerebelar não são capazes de realizar adequadamente este movimento.
O exame vestibular irá estudar a função vestibular e sua relação com o sistema ocular
e proprioceptivo, cerebelo, medula espinhal e a formação reticular. Os objetivos da
equilibriometria são:
 1. Verificar se existe ou não comprometimento vestibular;
2. Identificar os lados da lesão;

3. Localizar a lesão em nível periférico ou central;

4. Caracterizar o tipo de lesão;
5. Auxiliar no reconhecimento da etiologia;
6. Determinar o prognóstico da afecção; 74

7. Monitorar a evolução do paciente com a terapêutica instituída.

De acordo com Ganança (1998), a perfeita e permanente integração funcional entre o

sistema vestibular e o ocular são fundamental para a manutenção do equilíbrio corporal, motivo
pelo qual a avaliação clínica de vestibulopatias é de grande importância a análise dos
movimentos oculares.

O nistagmo vestibular são movimentos oculares dotado de uma componente lenta (CL)
e uma componente rápida (CR) que se sucedem alternadamente (oscilações rítimicas do globo
ocular). São movimentos que podem ser horizontais, verticais ou oblíquos, de acordo com os
três CSC (os três planos).

A componente lenta é originada no labirinto e acompanha o deslocamento da endolinfa

e fornece a unidade de medida do nistagmo, a velocidade angular da componente lenta (VACL).
A componente rápida tem origem central e sua estrutura responsável é a formação reticular. Na
avaliação esta componente informa a direção do nistagmo (para a direita, para esquerda, para
cima ou para baixo).

É importante frisar que diferença entre o nistagmo vestibular e o nistagmo ocular

congênito, que ocorrem em portadores de problemas visuais que tem dificuldade em fixar objetos
na retina.

Ao iniciar a avaliação do aparelho vestibular é importante começarmos pelo nistagmo

postural, sabendo que os seus resultados podem interferir nas respostas de outros testes que
utilizem estimulação labiríntica. Na pesquisa do nistagmo serão adotadas pelo paciente, várias
posições, tomando sempre cuidado em levantar a cabeça do paciente para que a linha da coluna
permaneça reta (evitando torção cervical). As posições adotadas para a pesquisa do nistagmo
postural são as seguintes:

 Decúbito dorsal;
 Decúbito lateral direito e esquerdo;
 Posição de Rose (cabeça pendente); 75

 Posição de Rose com torção cervical para a direita;

 Posição sentada.

Depois de assumir cada uma destas posições pede ao paciente que ele fixe o olhar em
um ponto, tomando sempre cuidado de manter o olhar para frente. Para que o nistagmo seja
observado à pesquisa deve ser feita com olhos abertos, a presença do nistagmo postural indica
geralmente que há comprometimento vestibular.

O registro da movimentação ocular pode ser realizado por meio da

electronistagmografia (ENG). É um método de registro baseado na captação, por meio de
eletrodos, a variação de potencial elétrico entre a córnea e a retina, quando os olhos se
movimentam. Proporciona o estudo do nistagmo e outros movimentos oculares horizontais por
meio de um único canal de registro, com dois eletrodos ativos. Os movimentos verticais dos
olhos podem ser registrados, caso seja empregado um eletrodo adicional ativo disposto acima
ou abaixo de um dos olhos.

A vectoeletronistagmografia que se utiliza de três eletrodos ativos (temporal direito,

temporal esquerdo e frontal, além do eletrodo neutro que pode ser localizado na parte da frente).
Assim, podem ser gravados todos os movimentos oculares (horizontais, oblíquos e verticais), é
permitido neste método determinar a velocidade angular real da componente lenta (VARCL) do
nistagmo e analisar os CSC verticais e/ou nervo vestibular inferior. Como este método utiliza-se
de três eletrodos, a análise conjunta indicará a direção e o sentido do nistagmo.

A nistagmografia computadorizada é um método onde diversas provas e achados são

realizados e avaliados por meio de programas específicos (software) incluídos no computador. É
mais preciso na hora de interpretar os sinais e permite a comparação da intensidade dos
estímulos em diferentes provas.

Os eletrodos são condutores da atividade elétrica produzida pelos movimentos

oculares, que será gravada durante o exame vestibular e quando apresentam qualquer alteração
devem ser substituídos imediatamente. Eles devem estar limpos, a pele que irá recebê-los

também deve ser limpa (utiliza-se de gaze ou algodão úmido com álcool ou éter). Primeiramente 76

coloca-se o eletrodo (fio-terra) em qualquer região da fronte (com pasta eletrolítica), os eletrodos
ativos serão colocados conforme o tipo de equipamentos a ser usado.

Segue abaixo alguns cuidados que devemos tomar na hora da colocação dos
eletrodos:

O eletrodo não pode ser colocado muito próximo dos olhos.

Os eletrodos devem ficar confortáveis, não podem estar muito longe dos
olhos.
Evitar excesso de pasta nos eletrodos ou de qualquer outro material de
limpeza da pele, tudo em excesso pode alterar o resultado final.
Evitar desconforto do paciente (lacrimejamento, irritação e/ou algo que
proporcione que o paciente pisque os olhos ou se sinta incomodado.
Recobrir os eletrodos, garantindo a sua fixação para que eles não soltem
durante o exame.

A vestibulometria, também chamada de equilibrometria estuda a função vestibular e a

sua relação com os demais sistemas (cerebelo, proprioceptivo, medula espinhal e formação
reticular). É uma avaliação composta por várias provas, as quais são analisadas em conjunto e
comparadas com padrões de normalidade.

Para início da avaliação, independente do método de registro, é necessário

começarmos com a calibração dos movimentos oculares, procedimento indispensável para a
correta medida dos parâmetros vestibulares e para possibilitar a comparação entre exames
efetuados num mesmo caso ou em diferentes pacientes. A calibração dos movimentos oculares
objetiva estabelecer o padrão de velocidade angular da componente lenta (VACL).

77

FIGURA 16 - CRUZ UTILIZADA PARA CALIBRAÇÃO DOS MOVIMENTOS OCULARES

FONTE: Mor (2002).

Segue abaixo instruções para realização da calibração dos movimentos oculares:

 Pedir ao paciente que mantenha a cabeça imóvel;

 Olhe alternadamente para dois pontos posicionados a sua frente e separados
entre si;
 Importante que os olhos dos pacientes descrevam um ângulo de 10º durante o
deslocamento;
  O registro dos movimentos serve para que possamos ajustar o ganho da pena
instrutora em 10 mm (correspondência de 1º de desvio do olhar par a 1 mm de inscrição do
papel;
 Lembrando que o item acima será utilizado como parâmetro de análise de todas
as provas do exame vestibular;
 Este procedimento deve ser rápido;
 Se o paciente tiver dificuldade, interrompemos por alguns segundos e
recomeçamos em seguida; 78

 Para calcular a distância entre os dois pontos e a distância entre o paciente e o

centro dos pontos deve ser usado a seguinte fórmula x= 2y.tg5º
 Sendo que o x é a distância entre os pontos e y entre o paciente e o centro dos
pontos. A tg5º é 0,087.

FIGURA 17 - FÓRMULA PARA CÁLCULO ENTRE OS PONTOS E O PACIENTE

FONTE: Mor (2002).

A pesquisa do nistagmo espontâneo (NE) solicita-se ao paciente olhar fixamente para

um ponto a sua frente e em seguida, fechar os olhos, para que seja feito o registro. Nesse teste
objetiva-se a presença ou ausência de nistagmo espontâneo (de olhos abertos-OA e de olhos
fechados-OF). É fundamental que o paciente seja orientado e esteja tranquilo para que não haja
piscadas ou tremores de pálpebras, para que não dificulte a análise no traçado. A mente do
paciente deve estar ocupada, precisa haver a inibição cortical, pois o córtex por meio das vias
eferentes exerce uma função inibitória sobre as respostas vestibulares.

Vale salientar que o nistagmo espontâneo (NE) com os olhos abertos não é observado
em pessoas normais, pois sua presença indica alteração do tônus vestibular, que pode ser
problema periférico ou lesão central. Entretanto, o nistagmo espontâneo com os olhos fechados

79

pode estar presente em pessoas normais, lembrando que o NE presente pode influenciar os
outros testes.

A pesquisa do nistagmo direcional (ND) está diretamente ligada à direção do olhar,

alguns autores referem-se a ele como o nistagmo semiespontâneo. Nesta prova pedimos que o
paciente olhe fixamente para um ponto à sua esquerda e depois a sua direita, em seguida para
cima e para baixo (quatro pontos cardiais, lembrando para que não haja exagero no olhar para
não ter desvios extremos), os desvios devem ser aproximadamente de 30º em cada direção. O
importante nesta prova é a presença ou ausência do nistagmo, não é preciso medir a VACL. É
uma prova muito importante na vestibulometria, pois a presença do nistagmo direcional, por si
só, nos fornece dados confiáveis sobre a normalidade ou não do sistema vestibular, podendo até
indicar a localização da lesão (central ou periférica).

O rastreio pendular (RP) é a perseguição a um alvo, que se move horizontalmente, de

forma sinusoidal, como um pêndulo colocado a aproximadamente a 1 m à frente do indivíduo.
Nesse teste deve-se ter cuidado para que não provoque convergência dos olhos (objeto muito
perto do paciente). Como resultado do RP, pode ser obtido quatro tipos de curvas: I, II, III e IV.
As curvas tipo I, II e III tem a forma de uma sinusoide, nos quais indivíduos normais apresentam
curvas I e II. Enquanto que na curva III geralmente classifica indivíduos com vestibulopatia
periférica ou central, podendo ser produto da sobreposição de nistagmo espontâneo com olhos
abertos ou de nistagmo direcional. A curva tipo IV é encontrada em portadores de síndromes
centrais, podendo ter lesões de cerebelo, pois o indivíduo é incapaz de acompanhar os
deslocamentos do pêndulo.
 FIGURA 18 - CURVAS I (ESQUERDA) E II (DIREITA) DO RASTREIO PENDULAR

80

FONTE: Mor (2002).

FIGURA 19 - CURVAS III (ESQUERDA) E IV (DIREITA) DO RASTREIO PENDULAR

FONTE: Mor (2002).

O nistagmo optocinético (NO) é mais uma prova que utiliza estímulo visual, realizada
com olhos abertos, este nistagmo está presente em todos os vertebrados e sua função é a de
manter um objeto em movimento na fóvea. É utilizado um tambor de listras pretas e brancas,
posicionado a 1m à frente do paciente. O tambor começa a girar para a esquerda sentido horário
e em seguida para a direita/anti-horário, solicitando ao paciente que sempre fixe os olhos na
listra central, embora a tendência seja acompanhar as faixas que passam a sua frente, a
velocidade de rotação do tambor é de 60 a 90 rotações por minuto. Quando se olha para o
centro surge a componente rápida do nistagmo (movimento de fixação), enquanto que a
componente lenta representa a movimentação dos olhos na tentativa de acompanhar o
deslocamento do tambor. Quanto o tambor gira para a esquerda/horário, o nistagmo é para a 81

direita, e quando gira para a direita/ anti-horário, o nistagmo é para a esquerda. O objetivo dessa
prova é verificar se existe uma simetria entre os batimentos ocorridos quando o tambor gira em
sentido horário e anti-horário.

FIGURA 20 - TAMBOR OPTOCINÉTICO

FONTE: Mor (2002).

As provas rotatórias são testes antigos que estimulam ambas as orelhas

simultaneamente, porém pares diferentes dos CSC de acordo com a posição adotada pela
cabeça. Podem fornecer informações sobre a localização da lesão (periférica ou central), as
mais empregadas são:
  Prova rotatória pendular decrescente para canais semicirculares laterais – nesta
prova a cadeira pendula alternadamente em sentido horário e anti-horário, progressivamente vai
perdendo velocidade, até parar completamente, a cabeça do paciente é fletida 30º de maneira
que os CSC’s laterais fiquem horizontalizados, posição ideal para estimulação rotatória. Os olhos
ficam fechados, as mãos sobre os joelhos, que devem permanecer juntos para não alterar o
centro de gravidade. O paciente deve ficar mentalmente ocupado devido à inibição cortical. A
cadeira começa a pendular livremente, com um deslocamento de 180º, girando ora no sentido 82

horário, ora no sentido anti-horário, perdendo gradativamente a velocidade. O objetivo é verificar

se existe ou não simetria entre os batimentos, sendo considerado como parâmetro mais
importante de avaliação a frequência nistágmica. Após contar o número de nistagmos para a
direita e para a esquerda, em dois ou três períodos, aplicamos a fórmula de Jongkees, quando o
resultado for menor que 33% o nistagmo per-rotatório é simétrico, acima de 33% é assimétrico.
Esta prova tem uma limitação significativa, pois ela não permite localizar o lado afetado, uma vez
que para os canais semicirculares laterais, ocorre o fenômeno da compensação central
(fenômeno da compensação de Ruttin).

FIGURA 21 - POSIÇÃO ADOTADA PARA O REGISTRO DO NISTAGMO PRÉ-ROTATÓRIO NA

PESQUISA DOS CSC LATERAIS

FONTE: Mor (2002).

  Prova rotatória pendular decrescente para canais semicirculares verticais
(anterior e posterior) – esta prova não sofre a compensação central, por isso a assimetria das
respostas pode indicar qual lado afetado. A cabeça do paciente deve ser 60º para trás e 45º para
a direita, posição ideal para estimulação dos CSC’s anterior direito e posterior esquerdo (pares
sinérgicos) e 60º para trás e 45º para a esquerda, para estimular os CSC’s posterior direito e
anterior esquerdo (pares sinérgicos), os olhos do paciente devem estar fechado ao iniciar o
deslocamento. Alguns cuidados devem ser tomados para realização deste teste, como: recobrir 83

os olhos do paciente, manter conversação constante para inibição cortical, repetir a prova mais
de uma vez caso o registro da primeira esteja ruim de análise, tentar tranquilizar e passar
segurança ao paciente e corrigir posições da cabeça do paciente caso haja alteração durante a
prova.
 Prova rotatória com aceleração constante – esta prova fornece a possibilidade
de localizar a lesão (central ou periférica)
As provas calóricas (nistagmos pós-calórico) criam variações térmicas no conduto
auditivo externo, qual alcança o ducto labiríntico modificando a densidade da eindolinfa. As
variações térmicas são abaixo ou acima da temperatura corporal, a técnica mais conhecida
empregada para a realização da prova calórica foi a descrita por Fitzgerald & Hallpike, que
consiste na irrigação dos condutos auditivos externos direito e esquerdo com 240 ml de água,
nas temperaturas de 30º C e 44º C durante quarenta segundos.

O método mais utilizado é a verticalização dos CSC’s laterais, usando 240 ml de água
durante 40 segundo de estimulação seguindo a seguinte sequência: 44º C – OD (nistagmo pós-
calórico para a direita), 44º C – OE (nistagmo pós-calórico para esquerda), 30º C – OE (nistagmo
pós-calórico para a direita), 30º C – OD (nistagmo pós-calórico à esquerda). Respeitando um
intervalo de 3 minutos de um para outro, isso depende muito da reação do paciente.

Nesta prova é muito importante a avaliação quantitativa do nistagmo pós-calórico,

segue abaixo uma tabela com informações para a análise:
 VALORE ABSOLUTOS FÓRMULA DE JONGKEES

HIPER-REFLEXIA – QUANDO PREPODERÂNCIA LABIRÍNTICA –

QUALQUER DOS VALORES
FORMA MAIOR QUE 50º/s
HIPORREFLEXIA – QUANDO OS
DOIS VALORES OBTIDOS NA MESMA QUANDO
ORELHA FOREM MENORES QUE 3º/s
OBTIDOS QUANDO OS DOIS VALORES REFERENTES
À MESMA ORELHA FOREM MAIORES QUE
AS RESPOSTAS DA OUTRA.
84
PREPODERÂNCIA DIRECIONAL –
DOS DOIS VALORES
REFERENTES AOS NISTAGMOS DE MESMA
DIREÇÃO FOREM MAIORES QUE OS DE
DIREÇÃO OPOSTA.

É importante frisarmos que durante as provas calóricas devemos ter cuidado nas
seguintes situações:

A correta posição da cabeça do paciente durante a irrigação, bem como durante

o registro do nistagmo pós-calórico;
Durante o registro do nistagmo pós-calórico, se o paciente apresentar muitos
tremores, palpebral ou piscadas, pode ser colocado os dedos suavemente ou uma gaze úmida
sobre suas pálpebras, para diminuir a interferência;
O paciente deve ficar mentalmente ocupado por meio de conversa ou linguagem
seriada;
Durante a irrigação devemos observar se a ponta da mangueira está introduzida
de forma segura no conduto auditivo externo;
Deve ser dispensada a água que permanece na mangueira do otocalorímetro,
para que seja iniciada a prova com a temperatura adequada;
Paciente com perfuração de membrana timpânica ou com otite externa, não
deve ser usado a água como estímulo.
5 PATOLOGIAS ASSOCIADAS ÀS ALTERAÇÕES DO APARELHO VESTIBULAR

De acordo com Munhoz (2000), cerca de 40% da população adulta tem algum distúrbio
de equilíbrio em alguma época da vida. A história clínica do paciente é importante na hora da 85
avaliação vestibular, a configuração de diversos quadros clínicos, proporciona diferenciar
problemas vestibulares periféricos e centrais. Testes avaliam audição e equilíbrio corporal
possibilita a confirmação de lesões auditivas e/ou vestibular, a sua localização (periférica ou
central), além da orientação terapêutica e o prognóstico.

A seguir algumas patologias que estão intimamente ligadas às alterações do sistema

vestibular:

Vertigem Posicional Paroxística Benigna – é comum em jovens, adultos e

idosos, raramente nas crianças. A queixa principal é a tontura de caráter giratório à mudança de
posição da cabeça, ao deitar-se para um lado ou para ambos os lados, ao levantar-se ou ao
olhar para cima, que pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. São mais frequentes
distúrbios unilaterais do que os bilaterais, a presença do nistagmo de posicionamento indica o
canal e o lado lesado, ou ambos. Frequentemente é uma vestibulopatia periférica, o prognóstico
costuma ser excelente, com tratamento otoneurológico (tratando a causa), orientação nutricional,
modificação de hábitos, medicação antivertiginosa, reabilitação vestibular e acompanhamento
psicológico.
Hydrops Endolinfático e Doença de Menière – os sintomas característicos são
crises de vertigem recorrentes, zumbidos, perda de audição e plenitude auricular. A crise tem
duração de 20 minutos, é acompanhada de náuseas ou vômitos, a flutuação da audição é um
sintoma muito comum, porém não ocorre em todos os pacientes. São possíveis agentes
etiológicos, distúrbios metabólicos, hipoglicemia, hiperinsulinemia, hipoadrenalismo,
hipopituitarismo e hipotireoidismo, alergia alimentar, traumas acústicos e físicos, doença
autoimune, infecções (caxumba, sífilis e borreliose), distúrbios vasculares, osteodistrofias da
cápsula ótica, estreitamento do meato acústico interno, deficiências nutricionais e tumores do
ângulo pontocerebelar.
Migrânea vestibular – é uma doença comum, de causa desconhecida, relaciona-
se com a irrigação cerebral, seu sintoma marcante é a cefaleia recorrente. Há quatro tipos de
migrânea e são: migrânea sem aura (forma comum), migrânea com aura, migrânea basilar e
aura migranosa sem cefaleia.
Insuficiência vertebrobasilar – a irrigação do labirinto, do nervo vestibulococlear 86
e das vias auditivas vestibulares do tronco encefálico e cerebelo provêm do sistema
vertebrobasilar. A isquemia pode ocorrer no labirinto, no tronco encefálico ou em ambos, as
causas mais comuns é aterosclerose das artérias subclávia, vertebral e basilar. A diminuição do
fluxo sanguíneo no sistema vertebrobasilar pode originar crises vertiginosas, instabilidade,
desequilíbrio, tendências a quedas, perda auditiva, zumbido, confusão mental, cefaleias,
fraqueza nas extremidades, pré-sincopes, síncopes, parestesias periorais, alucinações ou falhas
no campo visual, diplopia, disartria, disfagia etc. A incidência maior é em pacientes idosos, pode
ser secundárias a inúmeras patologias vasculares e/ou metabólicas.
Neurite Vestibular – pode acometer crianças, jovens, adultos e idosos, apenas
um episódio vertiginoso único, repentino, intenso e incapacitante com náuseas e vômito
caracteriza a neurite vestibular (conhecida por: vestibulopatia periférica unilateral aguda,
neuronite vestibular, vertigem episódica, vertigem epidêmica, paralisia vestibular súbita,
apoplexia labiríntica e neuropatia vestibular. O prognóstico é bom, com tendência a cura
espontânea na maioria dos casos;
Surdez Súbita – a perda abrupta de audição costuma ocorrer na grande maioria
das vezes em apenas um dos ouvidos, de intensidade variada, com ou sem zumbidos e/ou
tonturas, que podem variar de intensidade desde discreto desequilíbrio até vertigem intensa,
acompanhada de náuseas, vômitos e outras manifestações neurovegetativas;
Cinetose – é a intolerância ao movimento resultante de um conflito entre
informações sensoriais vestibulovisuais ou intravestibulares, é caracterizado por náuseas,
sudorese, palidez, desconforto físico, prostração, cefaleia occipital, hipersialorreia e vômitos,
acompanhadas de tontura e desequilíbrio;
Vertigem Paroxística Benigna da Infância – é a labirintopatia infantil que se
caracteriza por surtos de tontura com ou sem alterações do equilíbrio, comumente relacionados
com deficit do desenvolvimento da linguagem.
 Tumores e Doenças Desmielinizantes da Fossa Posterior – os sinais e sintomas
podem depender de fatores relacionados com a localização, o tamanho e o crescimento do
tumor ou da área desmielinizada;
Vertigem Psicossomática – pode ser caracterizada como alucinação ou ilusão de
movimento, o que a torna de interesse da psicologia e da psiquiatria. As fobias podem
desencadear intensas crises de vertigens e tonturas;
Presbivertigem, Presbiataxia, Presbizumbido e Presbiacusia – o declínio no 87
processamento central, reduzindo a habilidade de combinar sinais visuais, proprioceptivos e
vestibulares e de modificar os reflexos adaptativos, faz com que sintomas como vertigem,
desequilíbrio, zumbido e perda auditiva apareçam com o passar do tempo.
Schwannoma Vestibular - é um tumor benigno das células de Schwann, que
recobre a porção lateral do nervo vestibular, o sintoma mais comum é a perda auditiva
neurossensorial progressiva unilateral ou assimétrica, acompanhada ou não de zumbido.
Arreflexia Vestibular Bilateral Adquirida – pode ser idiopática ou causada por
agentes ototóxicos, doença de Menière ou outras afecções em que a hipertensão endolinfática é
o substrato fisiopatológico, doenças autoimunes, neurites agudas, meningites, neuropatias e
labirintopatias vasculares bilaterais.
6 INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES

O nistagmo é o elemento fundamental em quase todas as provas, propositalmente foi

deixado para relatarmos sobre os Mecanismos de Compensação Vestibular no momento em que 88
fossemos falar sobre a interpretação dos exames. Segue abaixo informações relevantes sobre
os Mecanismos de Compensação Vestibular:

1. Descompensação – provocação do desequilíbrio entre as informações, uma vez

que o lado oposto permanece enviando estímulos, surgindo assim às vertigens, os vômitos e o
nistagmo espontâneo;
2. Acomodação – após a primeira fase (descompensação) inicia-se o processo
central de atenuação das respostas do labirinto normal.
3. Compensação – há visível melhora dos sintomas, o aparelho vestibular
periférico não comprometido passa a enviar informação também para os núcleos vestibulares
contralaterais, via formação reticular;
4. Supercompensação – se a lesão não causou perda total da função vestibular do
lado comprometido e venha a se recuperar, ocorrendo meses depois, a situação da
superinformação, além das respostas do labirinto comprometido também existem as do outro
lado.

A melhor forma de avaliar a compensação vestibular é a prova rotatória pendular

decrescente, que mostra uma simetria das respostas na fase de acomodação e uma simetria na
fase de compensação, enquanto a prova calórica se mantém assimétrica nessas fases. Na
supercompensação, a prova rotatória pendular decrescente volta a apresentar assimetria e a
prova calórica já mostra respostas normais no labirinto, as quais se encontravam anteriormente
lesadas. Vale salientar que pacientes em crise labiríntica, o que é marcante nas provas é o
nistagmo espontâneo com os olhos abertos.

Segue abaixo o que podemos fazer para facilitar na hora de interpretar, e analisar em
pacientes:
  Registro no NE com olhos abertos e fechados, como que possamos comparar
essas medidas;
 O ND sofre influência do NE com olhos abertos;
 Deve ser observado se o registro do NE aparece quando simplesmente
conversamos com o paciente, pedindo para ele realizar cálculo etc., sem verbalizar.
É de grande valia o NE, para análises, devemos escolher para se medir VACL a
constância e a regularidade, não se pode considerar nistagmo quando existe apenas um 89

batimento. A direção e medida do nistagmo são essenciais, seguem informações importantes

com relação aos dois fatores:

1. Direção do Nistagmo – sempre que os olhos se movem para a direita, a pena

inscritora se desloca para cima. A CR determina a direção do nistagmo, quando sua inscrição for
para cima, o nistagmo é para a direita. O movimento ocular para a esquerda corresponde a uma
inscrição da pena no papel para baixo, assim, quando o registro da CR for para baixo, o
nistagmo é para a esquerda;
2. Medidas do nistagmo – a CL é resultante do deslocamento da endolinfa,
devemos prolongar a mesma, traçar uma reta paralela ao sentido do papel de um centímetro e a
altura desta reta até o prolongamento da CL será a medida da VACL.
Quando o NE está presente de olhos abertos e de olhos fechados, deve-se medir a
VACL para comparar se existe o efeito inibidor da fixação ocular (EIFO), pois sempre que o
paciente abre os olhos e fixa no alvo, o nistagmo diminui ou desaparece. Nas pessoas normais
ou com problemas periféricos este efeito inibidor está presente, enquanto que a ausência dele
significa uma lesão central.
FIGURA 22 - NISTAGMO PARA A DIREITA E NISTAGMO PARA A ESQUERDA

FONTE: Mor (2002). 90

FIGURA 23 - MEDIDA DA VACL DO NISTAGMO PARA A DIREITA

FONTE: Mor (2002).

FIGURA 24 - MEDIDA DA VACL DO NISTAGMO PARA A ESQUERDA

FONTE: Mor (2002).

 FIGURA 25 - PRESENÇA DE EIFO QUANDO O PACIENTE ABRE OS OLHOS E FIXA UM
ALVO

91

FONTE: Mor (2002).

FIGURA 26 - AUSÊNCIA DE EIFO QUANDO O PACIENTE ABRE OS OLHOS E FIXA UM ALVO

FONTE: Mor (2002).

 A pesquisa do ND deve-se ter cuidado com os movimentos oculares de acomodação,
fisiológicos que desaparecem rapidamente e não devem ser interpretados como nistagmo
direcional. O ND não está presente em indivíduos normais, podendo aparecer em uma direção

do olhar (unidirecional) em indivíduos portadores de afecção vestibular periférica ou central.

Quando está presente em duas ou mais direções do olhar (bi ou multidirecional) caracteriza uma
possível lesão central. A presença do ND é um dado bastante confiável sobre a normalidade ou 92
não do aparelho vestibular, dependendo da posição em que El aparece, pode nos indicar a
localização da lesão (periférica ou central). Todas as provas empregadas na avaliação vestibular
são cansativas e, às vezes, entediante para o paciente, portanto o profissional deve fazer
trabalhar para que não sejam demoradas. No entanto, a presença de alguma alteração deve ser
cuidadosamente analisada.

O rastreio pendular é importante a atenção redobrada por parte do profissional que

analisa os resultados, pois algumas alterações podem estar presentes apenas por falha técnica
empregada na pesquisa. Um exemplo comum é o deslocamento do pêndulo com amplitude
muito grande, isso provoca alteração na curva de resposta (o paciente tem dificuldade em
acompanhar este movimento). Com muito cuidado com os pacientes que têm nistagmo ocular
congênito, pois o problema visual pode proporcionar alteração.

Na prova rotatória pendular decrescente é comum a obtenção de poucas respostas ou

até mesmo a inexistente das mesmas. Em alguns traçados, somos capazes apenas de identificar
nistagmos para a esquerda e outros para a direita, ficando impossível determinar a frequência. A
dificuldade de se obter boas respostas para análise pode ser atribuído a dificuldade de
desinibição cortical eficaz, excesso de movimentos palpebrais ou contração dos olhos. Quando
não é possível analisar de forma objetiva esta prova, devemos nos basear no restante das
provas para concluir o exame.

Nas provas calóricas devemos estar atentos as seguintes situações:

1. Interferência provocada por lágrima no eletrodo – é preciso a recolocação dos

eletrodos, além da limpeza dos mesmos e da pele do paciente. É necessário realizar uma nova
calibração dos movimentos oculares e repetir a prova calórica;
2. Mangueiras de estimulação trocada – observar atentamente a temperatura na
hora da estimulação (cuidado ar/água – quente ou frio);
 3. Colocação invertida dos eletrodos – eletrodos trocados durante sua colocação,
todas as respostas do exame estarão invertidas;

4. NE latente – é visível após uma estimulação calórica, tendo direção constante,

pois independe da corrente andolinfática ser ampulípeta ou ampulífuga, qualquer que seja a
posição da cabeça é mantido a mesma direção;
5. Nistagmo pós-calórico – aparece com a direção oposta à esperada. Temos que 93
diferenciá-lo no NE latente, para que estejamos certo de um nistagmo pós-calórico, motivo o qual
devemos colocar o paciente na posição IV de Brunnimgns. Essa posição proporciona a mudança
na corrente endolinfática, que passa de ampulípeta para ampulífuga, ou vice-versa.

Os testes da avaliação vestibular permitem uma análise separadamente de cada prova

e uma análise global das provas. Não se pode ficar preso a apenas um dado, ou uma prova, mas
o desempenho do paciente, o que foi possível ou não. Portanto, jamais podemos deixar passar
ou realizar uma análise superficial ou duvidosa do Nistagmo espontâneo em conjunto com o
Nistagmo direcional e as provas calóricas. Lembrando que à calibração dos movimentos
oculares devem ser feitas sempre que o profissional achar necessário ou estiver em dúvida da
representação de algum traçado.

7 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

É muito importante orientar o paciente que chega aos consultórios com sintomas de
alterações vestibulares, que a moderna avaliação otoneurológica procura especificar o fator
etiológico, manipular racionalmente os antigos e novos medicamentos, modificar hábitos ou
vícios e eliminar erros alimentares, proporcionando assim uma melhora na qualidade de vida e
eliminando os fatores de risco para o dia a dia. Nos dias atuais ainda é muito comum paciente
vertiginoso, sem diagnóstico fechado, receber informações de que tem “labirintite” e ser
medicado de forma empírica. O equilíbrio do corpo, em condições normais recebe informações
do sistema visual, proprioceptivo e vestibular de maneira harmoniosa, desencadeando reflexos
oculares e espinhais, que automaticamente mantêm o controle postural.
 Modificar hábitos ou eliminar vícios

Orientação alimentar
Farmácos e eliminação de fatores de
riscos
94
Melhora na qualidade de vida

A existência de conflito entre as informações do corpo e as informações sensoriais

labirínticas, junto com as informações sensoriais, geram sintomas vestibulares, podendo ser
originado de lesões vestibulares. Quando o conflito acontece, o organismo ativa o mecanismo de
compensação, que é a recuperação funcional do desequilíbrio corporal causado pela lesão
vestibular, esta compensação ocorre nos núcleos vestibulares (onde se processa as informações
sensoriais). Após a compensação, inicia a fase de adaptação, é o conjunto de todos os
fenômenos que ajudam o indivíduo com lesão vestibular a orientar-se no espaço e equilibrar-se
quando parado ou andando de maneira normal.

Acomodação Compensação

Descompensação Superinformação
Processo de
Acomodação
Vestibular
 É importante mostrar ao paciente todo o processo de reabilitação vestibular, explicando
principalmente os mecanismos de compensação vestibular. Lembrar ao paciente a cada sessão
sobre os objetivos da reabilitação, como alcançá-lo e os limites da terapêutica.
O paciente deve estar ciente sobre todo o procedimento, é interessante que desde a
avaliação vestibular o paciente já esteja ciente sobre seus sintomas e que poderá ser feito caso
o diagnóstico seja de lesão no sistema vestibular. Pois a reabilitação no intuito de restaurar o
equilíbrio, acelerando e estimulando os mecanismos naturais de compensação, permite que o
paciente execute o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer 95
antes de surgir a vertigem. Os objetivos principais da reabilitação, que devem ficar bem claro
para o paciente são:

Promover a estabilização visual durante

os movimentos de cabeça.

Melhorar a interação vestibulovisual

durante a movimentaççao cefálica

Ampliar a estabilidade postural estática e

dinâmica nas condições que produzem
informações sensoriais conflitantes

Diminuir a sensibilidade individual à

movimentação cefálica

O profissional que cuida de pacientes com sintomas vestibulares, deve sempre lembrar
que cada paciente é único e o seu atendimento deve ser dirigido especificamente para as suas
deficiências funcionais, identificadas anteriormente na avaliação. Quando a deficiência foi
reconhecida (vestibulovisual, somatossensorial e/ou postural), deve ser identificada se a lesão é
unilateral, bilateral, periférica ou central. De acordo com Ganança (1998) o sistema vestibular
pode ser fisiologicamente reabilitado em pacientes com vertigem aguda ou crônica por meio de
exercícios físicos específicos, eficientes e habitualmente sem eventos adversos. Os exercícios
devem promover a resolução do conflito sensorial, estimulando a função vestibular e as pistas
alternativas visuais e somatossensorial. O emprego precoce de exercícios com os olhos, a
cabeça e o corpo suscita o conflito sensorial que acelera a compensação, propiciando a
recalibração central da função vestibular. A compensação é mais rápida quando a situação de
conflito é apresentada repetitivamente.
O paciente que irá iniciar o tratamento de alterações vestibulares deve estar bem
informado sobre o processo adaptativo, que é justamente a habituação, que reduz ou anula as 96
respostas sensoriais por meio de estímulos repetidos a intervalos regulares. O papel
fundamental da habituação é compensação vestibular na vertigem aguda ou crônica e nas
vestibulopatias de origem periférica. A repetição repetida dos receptores vestibulares produz

reações nistágmicas progressivamente menos intensas até o seu desaparecimento. O paciente

no início da reabilitação poderá querer desistir da terapêutica, motivo pelo qual cabe ao
profissional explicar detalhadamente o plano terapêutico e mostrar as vantagens de uma
reabilitação vestibular para o seu dia a dia.
A descompensação é o estado de alteração do equilíbrio do corpo por lesão vestibular
unilateral repentina. A função pode ser restabelecida por reprogramação de centros no Sistema
Nervoso Central - SNC, mesmo quando a lesão é definitiva. Esta fase de descompensação gera
a crise vertiginosa, com nistagmo espontâneo batendo para o lado oposto à lesão,
manifestações neurovegetativas, instabilidade postural e desequilíbrio para o lado do labirinto
lesado. Os reajustes da função vestibular são efetuados por um mecanismo eferente
(acomodação), com inibição do labirinto sadio pelo cerebelo e por um mecanismo central, em
que o SNC aumenta os potenciais elétricos no núcleo do lado lesado e promove a substituição
sensorial do labirinto lesado por aferências visuais, proprioceptivas e comissurais. A
compensação é otimizada por fenômenos de plasticidade neuronal (é a capacidade de
modificação de um reflexo para atender às condições sensoriais prevalentes). que aumentam a
eficiência sináptica, tornando funcionantes as sinapses inativas e criando um número maior de
sinapses. Restabelecer a função vestibular é um dos objetivos que requer informação sensorial
residual dos receptores vestibulares suficiente para poder interagir com os outros sistemas
sensoriais envolvidos (visão e propriocepção).
Ao passar o momento do repasse ao paciente de todas as informações sobre o que
são as alterações vestibulares, a explicação sobre o sintoma que mais aflige o paciente e a
reabilitação vestibular, chega a hora do profissional responsável pela reabilitação estar ciente da
droga que o paciente precisa tomar, muitos pacientes têm receios sobre remédios, a prescrição
médica neste momento é de suma importância, pois às vezes o fracasso da reabilitação
vestibular pode estar intimamente ligado a falha da medicação. No tratamento de vertigem não
há droga específica, é muito difícil saber o melhor remédio para cada paciente, a escolha
depende da experiência do médico. Existem drogas com efeitos antivertiginoso extremamente
significante, tendo efeito também sobre perdas auditivas neurossensoriais, zumbidos,
hipersensibilidade a sons etc. O objetivo da medicação é controlar os sintomas de desequilíbrio
corporal, atuando sinergicamente na etiologia e na reabilitação vestibular. 97
O paciente deve estar ciente da importância da medicação junto com os exercícios,
pois os remédios exercem dois tipos de efeitos positivos, que são:

1. Subjetivo sobre a vertigem;

2. Objetivo sobre as anormalidades vestibuloculomotoras.
Lembrando que a prescrição médica é muito importante, pois o uso de medicamento
sem antes consultar o médico, pode trazer sérios danos ao paciente. A droga ou a combinação
de drogas e a posologia devem ser escolhidas na dependência do diagnóstico e de
peculiaridades individuais de cada paciente.
De acordo com Ganança (1998) algumas recomendações são muito importantes,
segue abaixo as primordiais:

1. Orientações Alimentares:
 Procurar comer bem pela manhã, menos no almoço e muito menos à noite;
 Procura não ficar mais que três horas no período diurno sem ingerir algum
alimento;
 Evitar o uso de carboidratos de absorção rápida (açúcar refinado, mascavo,
demerara, cristal, mel);
 Usar adoçantes ou dietéticos;
 Massas e comidas gordurosas devem ser limitadas a pequenas quantidades;
 Procurar comer devagar e mastigar bem os alimentos;
 Evitar ou reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas;
 Beber de quatro a seis copos de água por dia;
 Evitar café em excesso, chá mate, chá preto e chocolate;
 Procurar não beber mais de três xícaras de café;
  Dar preferências as carnes brancas (aves ou peixes);
 Aumentar a ingestão de verduras frescas ou pouco cozidas;
 Comer devagar e mastigar bem os alimentos.

2. Mudanças de Hábitos e Atividades físicas:

 Procurar relaxar no dia a dia;
 Evitar estresse, ansiedade e fadiga sempre que possível;
 Evitar o fumo e bebida alcoólica; 98

 Não tomar medicamento sem prescrição médica;

 Evitar repouso excessivo e procurar ter alguma atividade física em academias,

fazer caminhadas diárias;
 Aumentar o tempo de lazer e diminuir as situações de estresse.

3. Tratamento Medicamentoso:
 Evitar o uso de medicamentos potencialmente tóxicos labirínticos (anti-
inflamatórios, diuréticos, moderadores de apetite);
 Não tomar medicamento sem ordem médica.

4. Profissionais intimamente ligados com as alterações vestibulares:

 O tratamento da doença pode ser impessoal, mas o cuidado com o paciente
deve ser inteiramente pessoal;
 O médico deve sempre generalizar a doença e individualizar o doente;
 O profissional deve curar tanto a doença quando o doente;
 Deve-se ouvir sempre o que o paciente tem a dizer;
 Esperar pelo menos 30 dias para mudar a medicação inicial, em alguns casos a
melhora só ocorre após várias semanas de tratamento.

5. Cuidados no dia a dia:

 A medicação não deve ser o único tratamento;
  Medicamentos a curto ou médio prazo não interferem na compensação
vestibular, porém, medicação em longo prazo pode prejudicar a compensação;
 A parada repentina da medicação amplia o risco de recorrência dos sintomas;
 O insucesso com uma droga pode ser corrigido com o uso de outra droga,
combinação de drogas ou com reformulação do programa terapêutico;
 A relação médico-paciente é fundamental, a confiança tem que ser recíproca e
de empatia;
 A explanação sobre a doença, o tratamento e as expectativas, aconselhamento 99
psicológico, junto com a total adesão ao protocolo e a participação ativa dos pacientes na terapia
são fundamentais para a obtenção de bons resultados;
 É parte da cura desejar ser curado.

As recomendações citadas acima são muito importantes para o processo terapêutico,

sendo importante que o tratamento seja internalizado pelo paciente, a necessidade de tratar a
doença e não apenas os sintomas são de suma importância. Motivo pelo qual é importante
estarmos atentos aos tipos de drogas que os pacientes possam estar fazendo uso durante o
tratamento, e são as seguintes:

1. Antivertiginoso/antieméticos;
2. Vasodilatadores;
3. Ansiolíticos.

Em suma, devemos ficar atentos, pois em muitos casos, alguns pacientes com
alterações vestibulares não conseguem uma melhora com o tratamento medicamentoso,
fisioterápico, dietético, necessitando de intervenção cirúrgica. Segundo Pereira e Saes (2006),
quando a gênese do problema é persistente, quando se deseja abreviar a cura ou quando as
sequelas do processo geram informações erradas aos centros cerebrais, mantendo a
sintomatologia e exigindo que o ouvido seja corrigido ou abolido, para que o processo, que
muitas vezes é extremamente incapacitante, seja suprimido, surgindo à indicação de cirurgia.

Os casos mais indicados para intervenção cirúrgica são:

  Doença de Menière;
 Fístulas perilifáticas pós-trauma craniano ou cirúrgico;
 Vertigens posicionais severas;
 Colesteatomas com fístulas;
 Patologias infecciosas e inflamatórias;
 Pós-estapedectomia (granulomas e fístulas).

100

A indicação de cirurgia deve ser analisada com muito cuidado, pois existem maneiras
menos invasivas para abolir os sintomas, para que possa esperar a compensação vestibular. A
estimulação sensorial deve ser usada no período crítico, apesar do desconforto, o paciente deve

ser estimulado e motivado, além de encorajado a realizar os exercícios. O profissional deve

passar segurança e confiança para que a cura seja o objetivo alcançado.

No início da Reabilitação Vestibular devemos encorajar o paciente a realizar os

movimentos corporais, pois o labirinto precisa do movimento do corpo para retomar seu
funcionamento normal, o que tem de ficar bem claro é que o paciente não pode passar boa parte
do tempo sentado ou deitado (a mudança de posição e/ou movimentação corporal é
indispensável).

É aconselhável não suspender os exercícios, caso o paciente sinta tontura, no início

ele pode sentir dificuldade, mas com o passar do tempo irá melhorar. É importante ficar claro
para o paciente que a melhora irá surgir com um mês e meio depois do início do tratamento.
Portanto, a disciplina e a tolerância na execução dos exercícios são fundamentais para a
melhora, ser insistente e ter regularidade, ajuda na recuperação. Nesse processo terapêutico, a
família, é fundamental, pois pode colaborar no treinamento domiciliar.

8 ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Pereira e Saes (2006), afirma que Reabilitação Vestibular – RV é o conjunto de

exercícios que promovem a recuperação funcional do equilíbrio corporal, sendo utilizada como
método principal ou complementar de outros recursos na terapia otoneurológica. As propostas
da RV podem ser aplicadas para qualquer faixa etária, inclusive para crianças portadoras de
quadros labirínticos, havendo necessidade de adequar os exercícios à faixa etária, para isso,
muitas vezes o terapeuta deve lançar mão de recursos lúdicos.

O objetivo principal da RV é:

101

Recuperar a função global do sistema de equilíbrio.

Para o alcance do objetivo acima é necessário promover a estabilização visual,

aumentar a interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica, proporcionar uma melhor
estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial e diminuir a sensibilidade
individual durante a movimentação cefálica.

O protocolo de Cawthorne-Cooksey, foi descrito na década de 1940 pelo

otorrinolaringologista Theodor Cawthorne e pelo fisioterapeuta F.S. Cooksey, era baseado nos
conceitos de habituação e de substituição, e aplicado de forma inespecífica para o tratamento de
distúrbios vestibulares de diferentes etiologias. Este protocolo é indicado para as vertigens
determinadas por disfunção vestibular unilateral e traumatismo craniano, com o objetivo de
reduzir a vertigem e melhorar o equilíbrio do paciente. Segue abaixo as maneiras de exercitar:

1. Movimento dos olhos com paciente deitado;

 Fazer movimentos com os olhos para cima e para baixo, devagar e depois
rapidamente (20 vezes);
 Olhar par um lado e para o outro, devagar e depois rápido. (20 vezes);
 Esticar um dos braços, focalizar e acompanhar o movimento da ponta de um
dedo que se aproxima e se afasta da face. (20 vezes).
 2. Movimento da cabeça:
 Curvar a cabeça para frente e para trás, com os olhos aberto, devagar e depois
rápido. (20 vezes);
 Virar a cabeça para um lado e depois para o outro, devagar e depois
rapidamente. (20 vezes);
 Quando o paciente estiver melhor do seu quadro vertiginoso, realizar os
exercícios acima com os olhos fechados. 102

3. Exercícios na posição sentada:

 Colocar os braços para trás, tentando encostar as omoplatas. (20 vezes);
 Rodar o tronco para ambos os lados. (20 vezes);
 Curvar-se para frente, apanhar um objeto no solo e voltar à posição inicial. (20
vezes).

4. Exercícios em pé:
 A partir da posição sentada, levantar-se com os olhos abertos. (20 vezes);
 Repetir com os olhos fechados o exercício acima;
 Passar uma pequena bola de borracha de uma mão para outra, acompanhando
com os olhos;
 Passar a bola de uma mão para outra, por baixo de um dos joelhos.

5. Exercícios de movimentação:

 Atravessar o quarto, caminhando de olhos abertos e depois fechados. (10

vezes);
 Subir e descer uma rampa, com os olhos abertos e depois fechados. (10 vezes);
 Subir e descer uma escada, com os olhos abertos e depois fechados. (10 vezes)
 Os exercícios acima são utilizados no intuito de reduzir a vertigem e melhorar o
equilíbrio do paciente, pois o labirinto necessita do movimento corporal para retomar seu
funcionamento normal. O importante é que o paciente esteja motivado, tenha boa saúde de
maneira geral, esteja se alimentando adequadamente, pratique atividades físicas e tenha um
bom estado psíquico, para que possa ter sucesso na RV, favorecendo assim, a compensação
vestibular.

103

Reduzir Vertigem Melhorar Equilíbrio

De acordo com Pereira e Saes (2006), o protocolo de reabilitação vestibular da

Associazione Otologi Ospedalieri Italiani (AOOI), foi elaborado em 1983 e é um dos mais
utilizados. Os exercícios são ensinados e praticados inicialmente na clínica, sob supervisão do
especialista e, a seguir, repetidos em casa, duas vezes ao dia, as repetições devem ser 10
vezes cada sessão. A seguir o protocolo básico constituído de 17 exercícios:

1. Sentado, adote, tão rapidamente quanto possível, a posição de decúbito dorsal e

vice-versa;
2. Em decúbito dorsal, adote a posição de decúbito lateral direita;
3. Em decúbito dorsal, adote a posição de decúbito lateral esquerda;
4. Sentado, gire a cabeça para a direita;

5. Sentado, gire a cabeça para a esquerda;

6. Sentado, estenda a cabeça para cima;
7. Sentado, flexione a cabeça para baixo;
8. Inicialmente sentado, adote a posição de decúbito dorsal e gire a cabeça para
direita;
 9. Inicialmente sentado, adote a posição de decúbito dorsal e gire a cabeça para a
esquerda;
10. Sentado, vire a cabeça para a direita, olhe para cima, para baixo e para trás,
acompanhando esse movimento ocular com a movimentação simultânea da cabeça;
11. Sentado, vire a cabeça para a esquerda, olhe para cima, para baixo e para trás,
acompanhando esses movimentos oculares com a movimentação simultânea da cabeça;
12. Em pé, levante as mãos acima da cabeça, acompanhando com o olhar essa
movimentação; 104
13. Em pé, flexione o tronco e a cabeça pra frente e volte à posição inicial;
14. Sentado em cadeira giratória, dê duas voltas em sentido horário;
15. Sentado em cadeira giratória, dê duas voltas em sentido anti-horário;
16. Repita as duas manobras anteriores, fixando o olhar em um ponto durante a
rotação;
17. Repita às manobras 14 e 15, fixando o olhar em um ponto, após a rotação.

O paciente deverá informar, se tiver condições, anotar os sintomas antes, durante e

após os exercícios de RV, registrando assim, a sua evolução clínica. Este registro deve ser
feito a cada semana, caso a melhora clínica não seja significativa, deve ser adicionado
novos exercícios:

18. Movimentar os olhos nas mais variadas direções;

19. Focalize um objeto que se mova a uma distância de 30 cm;
20. Acompanhe o movimento de um pêndulo;
21. Em pé, com os olhos fechados, coloque um pé na frente do outro;
22. Em pé, com os olhos fechados, flexione a cabeça para a direita, esquerda, frente
e para trás;

23. Em pé, com os olhos fechados, oscile a cabeça e o tronco para frente e para
trás, com os joelhos rígidos;
24. Idem em relação ao exercício 23, nas pontas dos pés;
25. Idem em relação ao exercício 23, sobre os calcanhares;
26. Idem em relação ao exercício 23, sobre o pé direito;
 27. Idem em relação ao exercício 23, sobre o pé esquerdo;
28. Em pé, com os olhos abertos, oscile o corpo para frente e para trás, fixando o
olhar em linha vertical;
29. Idem em relação ao exercício 28, sobre um pé só;
30. Idem em relação ao exercício 28, sobre uma plataforma oscilante;
31. Caminhe primeiro com os olhos abertos e depois, fechados;
32. Caminhe na ponta dos pés;
33. Caminhe sobre os calcanhares; 105
34. Realiza os movimentos da marcha sobre um travesseiro;
35. Caminhe segurando um peso de cinco quilos em cada mão;
36. Caminhe formando círculos;
37. Caminhe formando uma figura similar a oito;
38. Caminhe formando ângulo para os lados;
39. Com os olhos abertos, sente-se na cadeira;
40. Com os olhos abertos, levante-se da cadeira;
41. Jogue uma bola para cima;
42. Acompanhe os saltos de uma bola.

Os exercícios para aumentar a adaptação vestibular propostos por Haerdman

melhoram o ganho do reflexo vestibulocular e a tolerância aos movimentos da cabeça e podem
ser usados no tratamento da hipofunção unilateral. Esses exercícios funcionam produzindo um
sinal errôneo (desvio de ocular ou um desequilíbrio que provoque a tontura), a tontura e/ou
náuseas, faz com que ocorra a adaptação.
O estímulo ideal é uma imagem móvel durante o movimento da cabeça. Os exercícios
podem ser realizados com o paciente sentado, caso sejam realizados de pé, o paciente pode
aumentar a base de sustentação (afastar os pés e depois diminuir o alargamento
progressivamente, a medida que o equilíbrio melhora. De acordo com Ganança (1998),
estimulação vestibular inicia com os seguintes exercício:

1. Estimulação vestibular
 Gire a cabeça 45º de um lado para o outro, sem parar, mantendo o olhar
focalizado em palavras num cartão à sua frente, durante um a dois minutos.
 Repetir, rapidamente.
 Repetir novamente, movendo a cabeça para cima e para baixo
 2. Interação vestibulovisual
 Movimentar o cartão e a cabeça em direções opostas, sem parar, mantendo as
palavras em foco durante um a dois minutos.
 Repetir rapidamente.
 Repetir, movendo a cabeça para cima e para baixo.
A seguir imagens para que você possa visualizar os exercícios propostos acima:
106

FIGURA 27 - EXERCÍCIOS PARA ADAPTAÇÃO VESTIBULAR

FONTE: Ganança (1998).

 FIGURA 28 - EXERCÍCIOS PARA INCREMENTAR A ADAPTAÇÃO VESTIBULAR

107

FONTE: Ganança (1998).

Pereira e Saes (2006) relatam que a AOOI elaborou um protocolo simplificado para
exercícios de reabilitação vestibular nas seguintes posições:

1. Posição de decúbito dorsal

 Movimentar os olhos nas várias direções, inicialmente devagar e, a seguir, mais
rapidamente;
 Movimentar a cabeça para os lados, inicialmente devagar e, a seguir, mais
rapidamente, com os olhos fechados;
 Movimentar a cabeça para os lados, inicialmente devagar e, a seguir mais
rapidamente, com os olhos abertos fixando o olhar num ponto determinado;
 Colocar a cabeça do paciente na posição pendente por dez segundos e, então,
gire-a inicialmente para um lado e permaneça nessa posição durante dez segundos;
posteriormente, vire para o outro lado e permaneça por mais dez segundos, primeiramente com
os olhos abertos fixando em um ponto determinado e, a seguir, com os olhos fechados.
 Gire o corpo para decúbito lateral direito, permanecendo nessa posição por 20
segundos;
 Gire o corpo para decúbito lateral esquerdo, permanecendo nessa posição por
20 segundos;
 Sentar e deitar, repetidas vezes. 108

2. Posição sentada
 Movimentar a cabeça, fletindo-a para cada um dos lados, inicialmente devagar
e, a seguir, rapidamente, com os olhos fechados e posteriormente com os olhos abertos olhando
um determinado ponto;
 Flexionar o tronco para frente na tentativa de colocar um pequeno objeto no solo
e retornar à posição inicial acompanhando com o olhar o objeto;
 Flexionar o tronco para frente, desviando-o para a direita e, posteriormente para
a esquerda;
 Ficar em pé e sentar-se, repetidas vezes, inicialmente com os olhos abertos
fixando um determinado ponto e posteriormente com os olhos fechados.

3. Posição em pé
 Girar a cabeça de um lado para o outro, inicialmente devagar e, a seguir,
rapidamente, com os olhos abertos, fixando o olhar em um ponto e posteriormente com os olhos
fechados;
 Adotar a posição de Romberg;
 Ficar em pé, sobre os calcanhares;
 Ficar em pé, na ponta dos pés;
 Ficar em pé, somente com uma perna de apoio ao solo;
 Ficar em pé, sobre uma superfície macia (colchão), inicialmente com os olhos
abertos olhando um determinado ponto e, posteriormente, com os olhos fechados.

4. Caminhando
 Caminhar para frente e para trás;
  Caminhar sobre os calcanhares;
 Caminhar nas pontas dos pés;
 Subir e descer as escadas.

É muito importante a produção de estratégias para a realização das atividades de vida 109
diária (AVD), o paciente geralmente quando procura a reabilitação vestibular, apresenta-se
inseguro e privado de muitas situações que antes eram normais. O profissional deve
proporcionar na reabilitação o desenvolvimento da autoconfiança e estabelecer os seus limites
funcionais daquele momento ou em longo prazo.

Qualidade de
RV Autoconfiança
Vida

De acordo com Ganança (1998), propôs um programa para estimulação optovestibular,

sendo essenciais duas sessões semanais de exercícios de RV com duração de 30 minutos cada
uma, num total de 16 sessões, em um período de 60 dias. Para a realização desta estimulação é
necessário um vectoelectronistagmógrafo para o controle de frequência e da velocidade angular
do nistagmo esquerdo espontâneo e/ou provocado, no início, durante e após cada sessão.

Este programa é dividido em quatro fases e são as seguintes:

Primeira fase
Quatro sessões de estimulação optocinética horizontal, vertical e oblíqua. É utilizado o
tambor optocinético para as estimulações horizontais anti-horária e horária (na primeira sessão),
vertical para cima e para baixo (na segunda sessão), oblíqua para a direita e para a esquerda,
para cima e para baixo (na terceira e quarta sessão)
 Segunda fase
Quatro sessões de estimulação per rotatória pendular decrescente com a cadeira
rotatória de dupla função Rover.

Terceira fase
Quatro sessões de estimulação conjugada optocinética e per rotatória, sendo que a 110
optocinética é exclusivamente horizontal e a prova rotatória pendular decrescente destina-se
apenas à estimulação dos CSC’s laterais.

Quarta fase
Quatro sessões de estimulação calórica com ar, por intermédio do otocalorímetro. A
estimulação deve obedecer à seguinte ordem: 42ºC lado direito, 42º C lado esquerdo, 20º C lado
esquerdo, 20º C lado direito, deve ser respeitado um intervalo de 90 segundos entre cada
estimulação.

O trabalho do profissional que atua na reabilitação vestibular direta ou indiretamente

deve ir além de amenizar os sintomas, enxergar o paciente como um todo ajuda a promoção de
qualidade de vida. Entretanto, ainda vemos muitas pessoas com queixas de sintomas típicos de
alterações vestibulares que são diagnosticadas erroneamente, é importante que seja mais
acessível tanto as informações como os recursos para diagnóstico das vestibulopatias.

Reabilitação
Vestibular

Qualidade Amenizar
de os
Vida Sintomas
 O tratamento vai além do medicamento, a reabilitação vestibular é um recurso forte e
que resulta em atender as necessidades individuais de cada paciente, a RV juntamente com
outros recursos terapêuticos procura auxiliar a todos os envolvidos com as alterações
vestibulares (profissionais, pacientes, familiares).

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