ROGER TABARI

FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE EPI´S

NOME: MATRÍCULA:
SETOR: FUNÇÃO:
Nº CALÇADO: Nº CALÇA: Nº CAMISA:

Recebi o(s) Equipamento(s) Individual abaixo discriminados para serem usados no exercício de minhas funções, de acordo com a portaria nº 3214 - NR-06, tendo sido
devidamente treinado para usar os mesmo. Estou ciente de que o uso incorreto ou não uso, implicará em insurbodinação sujeita às sanções disciplinares conforme normas estabelecidas
na CLT. A perda, destruição precoce, por mau uso ou falta de cuidado do EPI, fica a Empresa com o direito a efetuar o desconto em seu salário na forma estabelecida do art. 462 da
CLT. Minhas assinaturas apostas ou rubrica no local indicado nesta ficha conforme minha concordância.

Data: ____/____/_________ _____________________________________________________

Assinatura do Colaborador
DATA
TIPO DE EPI CA MARCA QUANT. ASSINATURA
ENTREGA DEVOLUÇÃO
BOTA DE SEG. COM BIQUEIRA DE COMPO. 11972 BOMPEL
ÓCULOS DE PROTEÇÃO INCOLOR 25714 KALIPSO
COLETE RELFETIVO N/A STEELFLEX
CAPACETE C/ JUGULAR E CARNEIRA 34,545 MSA
PROTETOR AURICULAR 12,345 3M
JALECO DE RASPA N/A GB
LUVA DE RASPA CANO LONGO 153445 GB
MANGOTE DE RASPA N/A GB
MASCARA COM FILTRO PFF2 25614 3M
MÁSCARA SEMI FACIAL C/FILTRO P/ QUÍMICOS 24123 SNIDER