FATIMA VIDEO ELETRONICA LTDA

FICHA INDIVIDUAL DE EPIS -NR 06

Á SERVI O DA TELE NET
NOME DO FUNCIONÁRIO:
LOCAL DE TRABALHO:
FUN ÃO: TÉCNICO INSTALADOR
FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que recebi GRATUITAMENTE da empresa FATIMA VIDEO ELETRONICA LTDA, sob minha
responsabilidade a guarda e conservação dos Equipamentos de Proteção Individual -E.P .I. Assunto
também a responsabilidade de os devolver integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por
ocasião de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso ou qualquer das partes. Também
estou ciente que o uso do equipamento (E.P .I.) é obrigatório, e na eventualidade de danificar ou extraviar
o equipamento, por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao desconto do valor do mesmo em meu salário,
conforme artigo 462 da CLT. Assim sendo, estou também ciente que poderei sofrer as seguintes ações
por parte do empregador por não usar os EPI's, conforme artigo 158 da CLT. 1 -Advertência verbal; 2
-Advertência escrita; 3 -Suspensão com ou sem vencimento; 4 -Dispensa por justa causa.

FÁTIMA DO SUL, MS, ll__ de /krxlo de20�

nário
�
écnico Em Segurança Do Trabalho 0010402/MS

DATA QUANT EPis / UNIFORMES CA ASSINATURA

Clivador De Fibra Óptica Novo ( )
Usado
Alicate Decapador Usado ( ) Novo ( )
Cor:
Alicate De Crimpar Usado ( ) Novo ( )
Cor:
Identificador Visual De Falhas (Caneta Ótica)
Nova ( ) Usada (Y)
Power Meter. Novo( ) Usado ( )
Máquina De Fusão Usada ( ) Nova (
Alicate Universal Usado ( ) Novo ( )
Escada 7 Metro Santa Catariana Usada ( )
Nova ( )
Escada Pequena Usada Nova( ) Não Utiliza( )

Vara De Bastão Usada ( ) Nova ( )