4 Para entender 0 valor da estruturagio na te- rapia cognitivo-comportamental (TCC), colo que-se por um momento no lugar de um pa ciente que acaba de comecar o tratamento. Ten- te imaginar como seria uma pessoa com de- pressfo profunda que esté arrasada pelos es- tresses da vida, tendo problemas para se con- centrar e que nao tem a menor idéia de como seré a terapia. Some-se a essa mistura de con- fusio e angistia uma sensagéo de desmorali- zagio — uma crenga de que exauriu todos ou {quase todos os recursos pessoais e ndo tem con. seguido encontrar uma solucdo para seus pro- blemas. Vocé esta se sentindo amedrontado nao sabe onde buscar ajuda. Se vocé estivesse neste estado mental, o que acha que estaria procurando em uma terapia? E claro que vocé ia querer um terapeuta gentil, empatico, sbio ¢ altamente qualifica- do, como discutido no Capitulo 2. Mas prova- velmente também estaria procurando um direcionamento claro ~ um caminho de espe ranga e forca na direcao & recuperagao de seus simtomas. Métodos de estruturago, comegan- do pela formulagio de metas e pelo estabele- cimento de agenda, podem ter um grande pa pel no objetivo da mudanca (Tabela 4.1). Se 0 paciente estiver se sentindo derrotado por um problema ou oprimido por sua incapacidade de superar um sintoma, os métodos de estrs- turagao podem passar wma mensagem pode- rosa: Mantenha-se focado nos problemas-chave eas respostas virdo. A psicocducagio passa uma mensagem concomitante de esperanga: Esses ‘métodos podem funcionar para voce. Estruturagao e educacgao TABELA 4.1. + Métodos de estruturagao para @ terapia cognitivo-comportamental Estabolecimento de metas Estabelacimento de agenda Realizagdo de avaiagao/chocagom de sintomes Ligar a8 eeas6es (fazer uma ponte entre as sessbes) Dar feeaback Dar compasso as sessdes Proserigaa de tarefa de case Uso de ferramentas terapéuticas (recor A estruturagao e a educagio andam jun- tas na TCC porque esses processos terapeuticos se complementam na promogo da aprendiza- gem. Técnicas eficazes de estruturagao intensi- ficam a aprendizagem, mantendo o tratamento bem-organizado, eficiente e focado. Boas in- tervengies psicoeducativas, como os exercicios de casa e 0 uso de caderno de terapia, contribu- em como elementos importantes para a estru- tura da TCC. As metas gerais da estruturacao ¢ da educacfo so gerar esperanga, impulsionar © processo de aprendizagem, melhorar @ eficé cia da terapia e ajudar o paciente a desenvolver habilidades de enfrentamento eficazes Durante a primeira parte do tratamento, © terapeuta pode fazer uma grande parte do trabalho de estruturagao € educagéo. Mas, & medida que a TCC segue em diregéo ao seu término, o paciente assume cada vez mais res ponsabilidade pela definigao e pelo manejo dos problemas, permanecendo na tarefa de traba- Ihar em dire¢ao A mudanga e aplicando os con ceitos fundamentais da TCC na vida cotidiana.60 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thase ESTRUTURAGAO DA TCC demos tentar estabelecer algumas me} tas para o tratamento? Sim. Preciso parar de me deprimie Te nho sido uma chata com toda es historia © processo de desenvolvimento de metas —Terapeuta: Acho que vocé esté se subestimando, de tratamento dé uma grande oportunidade de Mas vamos tentar chegar a algunas ensinar ao paciente o valor de estabelecer alvos metas que Ihe déem um direcioname especificos e mensurdveis para a mudanca. Nor to = que malmente, a primeira intervengio de estabele sua depressao. cimento ce metas € realizada no final da pri- Ja"et= —_Néo set acho que s8 quero sr feline meira sesso, quando ja se avaliou os principais ee eae problemas, pontos fortes ¢ recursos do pacien~ orapeura: Se sentir melhor pode ser uma meta tee se comegou a construir um relacionamento nal do tratamento. Maso que mals po empirico-colaborativo. Se o terapeuta tirar al deria ajudar agora & escolher algun guns momentos para educar o paciente sobre objetivosespecifcos que nos digam en estabelecimento efieaz de metas, 0 processo ue queremos nos focar nas sessbes de pode ser mais suave, demandar menos tempo esa in bom ear eoeslier levar a um melhor resultado. O caso clinico a a ae pee seguir demonstra como apresentar o estabele- i i metas de prazo mais longo, que nos cimento de metas na primeira sessAo. levariam a continuar trabalhando nas coisas que S30 mais importantes pan tance: Ber, quero fazer alguma coisa com aso culnico nha ida agora, além de tenar tear iso daminha cabega, Uma meta podera se Janet é uma mulher de 36 anos que terminou re- voltar & minha rotina de exceicios. centemente um longo relacionamento com um na- preciso encontrar alguma coisa par ‘morado, Ela disse ao terapeuta que orelacionamento fazer com meu tempo que tire 0 rel “nfo estava levando a nada’. Janet decid fazer a cionamento com Randy da minha rmudanga porque acreditava que jétinha “perdido cabeca, muito tempo". Apesar de acreditar que tinha toma Terapeuta: Estas sio duas bows metas para eura do a decisdo cera, estava muito deprimida. Fa se prazo. Podemos colocar no papel qe crulpava por ter sido “burra de ficar com ele por tan Voc vai retomar os exercicios regula to tempo” ¢ por fer “ralerado tim fracassado". Sua tes © desenvolver interesses posiiv ao-estima esiava no fundo do poco. Hla se via como ou atividades postivas para ajudéla tuma pessoa que nunca encontrara a felicdade na superar o relacionamento? Vida e estava fadada a ser “rejeitada por qualquer Janet: Claro. Gostaria de fazer as duas cose tum que la realmente quisesse” Desde orompimen-‘Terapeuta: Tambiém seria bom colocar as metas to ha seis semanas, Janet havia parado de se exerc: ‘uma maneira que possamnos saber qua tar e se socialzar com os amigas. Fla dormia, ou do estamos fazendo progressos. Qu tentava dormir, boa parte do tempo em que nao es tipo de marcadores poderiarmos estab tava no trabalho Fllzmente, néo pensara em suic- leeer para nos alertar como estames dio. Durante o inicio da sessio, cla contou a0 indo? terapeuta que sabia ter de superar o rompimento © Janet: Fazer exercicios pelos menos trés recompor Sua vida. por semana, Terapeuta: E quanto a0s prazerese atividades? Terapeuta: Tivemos uma boa sesslo até agora, © Janet: ‘Bem, sair com amigos pelo menos ung acho que aprendemos bastante sobre ‘ver por semana e io passar muito ten seus problemas e seus pontos fortes. Po ona cama Estabelecimento de metasEssa metas vio nos dar um bom co: rego. Voeé pode tentar colocar no pa pel mais algumas metas de curto prazo antes de nossa proxima sessio? Tudo bem. Agora, vamos tentar estabelecer algu: ‘mas metas para um prazo mais longo para trabalharmos. Falamos sobre sua baixa auto-estima, Vocé quer fazer al guma coisa a respeito desse problema? Sim, eu gostaria de me sentir bem co- migo mesma de novo. Nao quero pas sar 0 resto da vida me sentindo um fra Vocé pode colocar a meta em termos especificos? O que vooé quer conseguir? ‘Me ver como uma pessoa forte que Vai ficar bem com ou sem um homem em ‘minha vida. ‘Terapeuta Janet: Terapeuta: Terapeuta: Janet 0 dilogo terapéutico seguiu-se com o terapeuta dando a Janet feedback positivo por articular metas claras que poderiam ajudé-la a fazer mudancas pro- dutivas. Depois, 0 terapeuta ajudou Janet a articu lar outras metas antes de encerrar a sessio com a prescricio de tatefas de casa relacionadas aos obie- tivos gerais da terapia. (A técnica usada aqui, ativa ao comportamental, & abordada mais det Thadamente no Capitulo 6, “Métodos comporta mentais |: melhorando a energia, concluindo ta fas e solucionando problemas”) Terapeuta: O que voc’ poderia fazer nesta préx ‘ma semana para fazer progressos em dirogio as suas metas? Voed consegue pensar em uma ou duas coisas que po- dria fazer, ¢ he faria sentir melhor se cconseguisse realizé-las? 61 ‘Aprendando a terapia cognitivo-comportamental Janet: Vow 3 academia de gindstica depois do trabalho pelo menos duas vezes e vou ligar para minha amiga Terry para ver se ela quer ir ao cinema, ‘As metas devem ser revistas e revisadas a intervalos regulares (pelo menos a cada qua- to sessdes) durante todo o processo de trata mento. As vezes, as metas estabelecidas no int cio do tratamento tornam-se menos importan: tes a medida que as questdes ou preocupagies sio resolvidas ou & medida que se conhece melhor o paciente. Podem surgir novas metas conforme a terapia progride ¢ podem ser ne- cessdrios ajustes nos métodos de tratamento para superar as barreiras que se interpdem & conquista das metas. Muitos terapeutas cog- nitivo-comportamentais criam um sistema de lembretes para manté-los centrados na defi nigio e conquista das metas durante todo 0 curso do tratamento. Se voeé tiver pagina de rosto no arquivo de pacientes, pode incluir plano de tratamento que relacione as metas ¢ as datas em que foram revistas. Um de nés (H.W) utiliza um prontuério médico eletr6: nico com uma seco na primeira pagina para metas de tratamento que é aberta a cada ses fio. Vocé também pode pedir aos pacientes que anotem suas metas de tratamento em um ca: derno de terapia (ver a seco “Psicoeducagiio” mais adiante neste capitulo). Alguns prineipios bdsicos para o estabelecimento eficaz de me. tas na TCC encontram-se na Tabela 4.2. TABELA 4.2 + Dicas para estabelecer metas na terapia cognitivo-comportamental Insta paciente sobre as técnicae de estabelacimanto de metas. TTente eviter metas muito generaizadas @ abrangentes que possam ser dficeis de definir ou ating. A formulagdo de metas desse tipo pode fazer com que o paciente se sinta pio, pelo menos temporariamente, se elas pareceram pesadas ou inatingivels, Soja ospecitico, Oriente 08 pacientes a escolherem motas que tenham a ver com preocupagbes ou problemas significativos Escolna metas de curta prazo que voed acredite terem probabilidade de serom alcangadss no futuro ‘réximo. Desenvolva algumas metas de longo prazo que exijam trabalho mais extensivo na TCC. TTente usar teemios que tornem as metas mensurdveis,ajudando-o @ medir 0 progresso.62. Jesse H, Wright, Monica R, Basco & Michael E, Thase Estahelecimento de agenda © processo de estabelecimento de agen da corre paralelamente ao estabelecimento de ‘metas e utiliza muitos dos mesmos prineipios emétodos, Ao contrario do estabelecimento de ‘metas, que abrange 0 curso inteiro da terapia, © estabelecimento de agenda é usado para estruturar cada sesso. Como observamos a0 descrever os métodos de estabelecimento de ‘metas, os pacientes normalmente precisam ser instruidos quanto aos beneficios e métodos de pteparar uma agenda produtiva. Durante as primeiras sessées, 0 terapeuta pode precisar tomar a frente na modelagem da agenda. Mas a maiotia dos pacientes aprende rapidamente valor de uma agenda e vern as sessbes subse qiientes preparada para enfocar preocupagées especificas. ‘As agendas das sessdes que sao especial- mente eficazes incluem algumas das seguintes caracteristicas 1. Os tdpicos da agenda se relacionam direta- ‘mente com as metas gerais da terapia. As agendas das sessbes devem ajudé-lo a atin- gir as metas do tratamento, Se voc achar ‘que um t6pico da agenda nao esta ligado as metas gerais da terapia, considere revi- sar a agenda da sessio ou a lista de me- tas. Talvez.o topico da agenda seja supér- fluo ou tenha relevancia limitada para 0 curso geral da terapia, Por outro lado, a sugestao de um t6pico sugerido da agen. da poderia apontar para uma meta nova ou reformulada. Os tépicos da agenda sao especificos e mensurdveis, ‘Tépicos bem-definidos da agenda podem ser, por exemplo: — desenvolver maneiras de enfrentar a irvitabilidade do chefe; reduzir a procrastinagio no trabalho; € conferir 0 progresso com a tarefa de ‘casa da semana anterior. Tépicos vagos ou excessivamente gerais ‘que exigiriam maior definigao ou reformulacdo podem ser: + minha depressio; + sentir-se cansado o tempo todo; 4 + minha mie. Os t6picos da agenda podem ser abordadd durante uma tinica sessio, havendo un probabilidade razodvel de que se tre al beneficio. Tente ajudar o paciente a seleci nar os t6picos, ou redetinir os t6picos,d modo que o progresso seja possivel eq tuma tinica sesso. Se o tépico parecer m to grande ou exagerado, pegue uma par dele para trabalhar na sesso ou refaga {pico em termos que sejam mais mane} veis. Para ilustrar, um t6pico dificil de nejar sugerido por Janet (*Nao quero sentir rejeitada o tempo todo”) foi ref mulado para torné-lo possivel de ser t balhado em uma tinica sesso (“desemv ver maneiras de enfrentar os sentiment de rejeicao”). Os tépicos da agenda contém um objet atingtvel. Fm ver. de ser simplesmente t item de discussdo (p.ex., problemas cad 6s filhos, meu casamento, lidar com estresse), o tépico inclui alguma possi medida de mudanga ou leva o terapeuta © paciente a trabalharem em um pla especifico de ago (p. ex., 0 que faa quanto aos problemas de minha filha escola, discutir menos e dividir algu atividades com meu marido, reduzir at sao no trabalho). Embora a agenda seja um pilar do proced so de estruturagdo, podem haver inconvenie tes a0 se seguir uma agenda dogmaticamenty Estrutura demais pode ser algo ruim, se isso bi quear a criatividade, dar um tom mecanicisa terapia ou impedir que vocé e o paciente siga temas valiosos. Ao se utilizar agenda e out ferramentas de estruturacao para se ating melhores efeitos, estes instrumentos devem 34 permedveis parea que permitam a esponta dade e a aprendizagem criativa. Atingit 0 equilibrio certo entre estrut € expressividade tem sido um tema recorreni em arte, miisica, arquitetura, psicoterapiaoutros campos importantes da atividade hu- ‘mana. Por exemplo, o sucesso de um dos mais famosos parques do mundo, o Sissinghurst, € freqiientemente atribuido & interagio entre ‘uma estrutura finamente entremeada de cer- cas vivas, drvores e estétuas € as plantagées abundantes de flores coloridas que crescem li- yremente (Brown, 1990). Vernos a agenda outras ferramentas de estruturagio da TCC como promotoras dos aspectos mais criativos da terapia, do mesmo modo que a estrutura de uma sinfonia, wm quadro ou um jardim perm te que a parte emocionalmente ressonante da composigéo tenha um impacto maior Para aplicar esse conceito de maneira pré- tica na TCC, sugerimos que o terapeuta estabe- leca e siga agendas rotineiramente, mas bre-se de que essas estruturas nio so imut veis, Seu tinico propésito é ajudar o terapeutae opaciente a concentrarem suas energias em ob ter insight e aprender novas maneias de pen: sare se comportar, Se falar sobre um item da agenda nao estiver ajudando, e for improvavel que o trabalho com essa questio naquele dia dé frutos, parta entdo para outro tépico. Se uma nova idéia surgir durante uma sessio ¢ voc acreditar que haveria um grande potencial para alterar a agenda, discuta suas observagoes com 6 paciente e decida de maneira colaborativa se 6 melhor seguir naquela diregao. No entanto, ‘mantenha-se na agenda quando ela estiver fun- cionando e use-a para moldar sew trabalho em ajudar os pacientes a mudarem. ‘Como o estabelecimento de agenda é um componente importante da TCC, incluimos uma vinheta em video desse procedimento. Nessa vinheta, a Dra. Spurgeon demonstra 0 estabe- lecimento da agenda durante a segunda sessio. [Nesse momento da terapia, a paciente, Rose, cst se sentindo de certa forma sobrecarregada por uma série de problemas, incluindo o recen- te fim de seu casamento. A’Dra. Spurgeon co- mega explicando rapidamente o valor do esta- belecimento de uma agenda ¢ pedindo a Rose para tentar definir algumas questoes para 0 tra- balho nessa sessio. Rose responde, dizendo a terapeuta que quer trabalhar sua depressio. Embora Rose certamente esteja deprimida 63 ‘Aprendendo a terania cognitivo-comportamental precise encontrar maneiras de aliviar seus sin tomas, 0 t6pico que cla escolhe, depressio, & geral demais para dar um objetivo & sessao ‘Como vocé verd, a Dra. Spurgeon ajuda Rose a desmembrar essa preocupacio geral em proble- ‘mas mais especificos que eles possam abordar de maneira produtiva durante essa consulta Embora nao incluam objetivos mensuraveis, 0s itens da agenda (Le., explorar o impacto de ser deixada pelo marido sobre 0 aumento da de pressio, trabalhar com a baixa auto-estima Gesencadeada pela escolha de seu filho de pas sar um tempo com seu pai e controlar a an- siedade associada & procura de um emprego) sao adequados para essa fase inicial da terapia fe dao & paciente e a terapeuta uma boa est tura para a sesso, A Dra. Spurgeon planeja en- sinar Rose a desenvolver itens mais refinados detathados da agenda nas sessbes posteriores & a aprimorar suas habilidades para organizar 0 trabalho para a mudanga. ra, Spurgeon e Rose Avaliagao de sintomas A estrutura basica das sessées de TCC in- lui varios procedimentos padronizados que sao realizados a cada vez que 0 paciente vem & te rapia. Além do estabelecimento de agenda, a ‘maioria dos terapeutas cognitivo-comportamen- tais incluem uma breve avaliagio dos sintomas no comego da sesso (J. S. Beck, 1995). Nor- malmente, pede-se aos pacientes que classifi quem seu grau de depressao, ansiedade ou ou- tos estados de humor em uma escala de 0 a 10 pontos, em que 10 é igual ao grau mais alto de angiistiae 06 igual a nenhuma angiistia. A ava- fiagdo do humor 44 uma estimativa valiosa do progresso, além de acrescentar um item impor tante de estruturagao para a sesso de terapia. Existem varias opcées para a parte da ses sfo de avaliagio de sintomas. Pode-se realizar uma avaliagdo do humor por meio de escala64 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase de pontos, como sugerido anteriormente, ou uma reviso mais detalhada dos sintomas ¢ das, mudangas que ocorreram desde a tiima ses sio. Geralmente preferimos fazer perguntas suficientes para obter um quadro acurado de como o paciente estd indo, avaliar o progresso € saber sobre novos desenvolvimentos. Esse segmento da sesso, de avaliacao de sintomas € breve atualizacao, costuma levar apenas al guns minutos. Um outro método para avaliar ‘ssintomas é administrar uma escala de avalia- io como o Inventatio Beck de Depressao (A. T. Beck et al., 1996), antes de cada sessio, € depois revisar as respostas com o paciente. Al- guns terapeutas cognitivo-comportamentais costumam estabelecer a agenda antes de av: liar os sintomas e, assim, ineluem a avaliacio dos sintomas como um item-padrao da agen- da, Outros fazem a avaliagao dos sintomas logo no comego da sesso como um preimbulo ao processo de estabelecimento de agenda. Nos modelos para estruturas de sessbes fornecidos mais adiante neste capitulo (ver “Como estru- turar sessées durante todo 0 curso da TCC”), utilizamos a estratégia de realizar uma breve avaliagao dos sintomas como o primeiro ele- mento da sessio. Ponte entre as sessées Embora a maior parte do trabalho de es- truturagio seja focada no manejo do contetido da sessio, normalmente ¢ itil fazer algumas per- guntas que ajudardo o paciente a revisar ques- ‘Bes ou temas da sesso anterior, As tarefas de casa, um dos elementos-padrao da estruturacio, fazem a ligagdo entre as sessbes e mantém a + terapia focada nas questdes-chave ou interven- soes-chave que fluem por varias sessdes. No en- tanto, recomendamos que vocé va além da ve rificagdo da tarefa de casa para ter certeza que questdes importantes das sessGes anteriores no foram colocadas de lado ou esquecidas pela pre siio de questées mais recentes. Uma maneira ‘ttl de fazer a ponte entre as sessbes ¢ tirar al guns minutos antes da sesso para revisar suas anotagies e pedir ao paciente que revise seu cademo de anotagées em busca de itens a rem revisados na agenda do dia, Feedback Em algumas formas de psicoterapia, dada pouca énfase em dar feedback ao pacied te. No entanto, os terapeutas cognitivo-con portamentais se esforcam bastante para dar solicitar feedback a fim de ajudar a manter sesso estruturada, construir a relagao terap tica, dar incentivo adequado e corrigir dist bes no processamento de informacées. Ca ‘tuma-se recomendar que os terapeutas co tivo-comportamentais parem em varios pont de cada sessao para obter um feedback e veri car a compreensio. Sao feitas perguntas 4 Paciente, por exemplo: “Como voce acha ay a sesso esta indo até agora? ‘nuarmos, quero fazer uma pausa para ver estamos indo pelo mesmo caminho... voc® p deria tesumir os principais pontos que esta tratando hoje?”, "O que voce gosta na terapia! ou “Quais so suas sugestdes para coisas q vocé gostaria que eu fizesse diferente?” ‘Também ¢ dado ao paciente feedbad construtivo e de apoio a intervalos freqtientg (Clabela 4.3). Muitas vezes, o feedback é apd Por exemplo, 0 terapeuta pode dizer: “Estama progredindo bastante hoje, mas acho que apr veitaremos melhor a sessao se adiarmos a dig cussio sobre seu emprego até a préxima sf ‘mana e nos concentrarmos no problema coq sua filha”, Certamente, seria melhor acom; har uma afirmaco como esta com um pedid de feedback por parte do paciente: “O que vod acha disso?". Ao dar feedback, pode haver linha ténue entre dar incentivo adequado e zer afirmagées que poderiam ser percebidi como sendo ou extremamente positivas ou ticas. Essas sugest6es podem ajud-lo a dar; ‘back aos pacientes dle uma forma que seja bert recebido e que leve a terapia adiante. Muito da atencao que se dé ao process de feedback na TCC veio dos estudos exten vos acerca do processamento de informacéef‘Aprendende a terapia cognitivo-comportamental 65 ‘TABELAA. + Dicas para dar feedback na terapia cognitivo-comportamental De feedback que jude 0s pacientes a se manterom nos itens da agenda. Voc’ pode fazer comentarios ‘somo: “Acho que estamos nos desviando do assunto” ou “Voc® comegou a falar de outro problema; antes Se talarmos disso, vamos parar para penser sobre como queremos user 0 resto de nosso tempo hoje" De feedback que melhore a organizagi0, produtividads e criatividade da sessdo de terepia. ldentfique ligress6es, mas fambom preste etencso #8 parecer que uma descoberta inesperada ou néo-planejada for Seje verdadeiro, Estimule, mas nao ultrapasse os limites a0 clogiar o paciente “Tante fazer comentirios construtivos que identifiauem os pontos fortes ou ganhos e também possam ‘Suge maiores oportunidades para a mudanca. Tenha o cuidado de evitar dar feedback que posse fazer Com que 08 pacientes pertsem que voce o8 est julgando negativamonte ou ndo esta feliz com seus esforgos na terapi. Pode-se fazer um resumo dos principais pontos da sesso como um meio de dar feedback. No entanto pode se tornar chato se voe# licar sempre rasumindo © contaudo da sessdo. Geralmente, ¢ suficlente fazer tim pequeno resumo uma ou duas veres por sesso, lize 0 feedback coma uma ferramenta de ensino, Seja um bom treinador @ avise os pacientes quando festverem dosenvolvendo insight ou habilidades valiosas. Pode-se utilizar comentarios como “agora Estamos chegande Ia” ou “voc6 realmente faz essa tarefa de casa valer @ pena” para ressaltar progressos 1 aprendiracdos que se espera quo eles retenham. na depressiio (revisados em Wrightet al., 2003 ver também Clark et al., 1999). As evidéncias provenientes dessas pesquisas sugerem que pessoas com depressao ouvem menos feedback positivo do que individuos nao-deprimidos e que esse viés no processamento de informa gées pode ter um papel na persisténcia de cognigdes depressogénicas (Clark et al., 1999) ‘Além disso, estudos de pessoas com transtor nos de ansiedade descobriram que esses trans: tomos esto associados com um estilo rigido de processamento de informagoes desadap- tativo, Por exemplo, uma pessoa com agora fobia pode ter ouvido muitas vezes de familia res e amigos que seus medos sio infundados, ‘mas a mensagem néo é processada, + Sugerimos manter esses achados de pes- quisas em mente, ao dar feedback aos pacien tes, Pode ser necessério ajudélos a entender que a depressao ou ansiedade pode colocar um filtro em suas percepgbes e que a5 coisas que voce e outras pessoas thes dizem podem nao ser ouvidas do modo como se pretendia, Tam ‘bém pode ser que vocé queira ajudar seus pa- cientes a trabalharem nas habilidades de dar e reccber feedback adequadamente, Uma manei- ra especialmente titil de fazer isso € a modela- io das formas eficazes de processar 0 feedback na relagdo terapéutica Compasso Qual é a melhor forma de aproveitar 0 tempo das sessBes de terapia? Quando se deve passar para um novo item da agenda? Por {quanto tempo deve-se continuar a trabalhar em um t6pico, quando parece que vocé esta estag- nado ou tendo problemas para fazer progres- sos? Até que ponto deve-se guiar o paciente para manté-lo focado na questéo atual? Vocé esta indo tdo répido que o paciente esta tendo problemas em assimilar € lembrar os concei: tos-chave? Seria bom voltar para um tépico para revisar 0 que foi aprendido? Estes so 0 tipo de perguntas que voeé precisaré respon: der para dar compasso as sessées a um grau maximo de produtividade a0 mesmo tempo em que mantém uma excelente relagio tera- peutica Em nossa experiéncia com a supervisio de alunos de TCC, descobrimos que, 20 ler so re terapia, é dificil aprender a habilidade de compassar a sess4o. Aprende-se melhor as66 soso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase nuances de achar 0 momento certo das inter vengies de terapia ¢ fazer perguntas que mol dein efetivamente a estrutura das sessGes por ‘meio da pratica continuada, do role-play, rec bendo supervisdo de sessGes de terapia eas tindo a videos de terapeutas experientes. A principal estratégia a ter em mente ao trabalhar no andamento das sessdes de TCC & © uso eficaz de um estilo de questionamento voltado para o problema ou para a meta. Tera- peutas néo-cognitivistas podem simplesmente seguir 0 que 0 paciente fala ao longo da ses- so. No entanto, se estiver realizando TCC, voce precisaré planejar ativamente e concentrar-se na linha de questionamento. Com base na for mulagao de caso, voeé orientaré o paciente em diregao a discussio produtiva de t6picos espe- cfficos e normalmente se manter4 em um tema até que uma intervengao produza resultados, ‘um plano de acao possa ser desenvolvido ou ‘um experimento passa ser elaborado, Sinais de que ha problemas com 0 com- passo das sessdes podem incluir o seguinte: 1. 0 tempo da terapia é utilizado de maneira ineficiente. Vocé percebe que hé muitas digressbes e que as sessoes carecem de cla reza ou foco preciso, As solugées possi veils induem: ~ intensificara atengio no estabelecimen- to de uma agenda bem-sintonizada; solicitar e dar mais feedback; revisar as metas gerais da terapia para ver se vocé esta se mantendo no cami nho para atingir tais metas; e revisar uma sesso com um supervi sor, para identificar e corrigirineficién Somerte um item da agenda & coberto en quanto dois ou trés itens importantes so negligenciados ou se da eles atengéo ape- nas superficial. H4 algumas ocasides em que a decisio de passar uma sessio intei ra em um item da agenda é 0 melhor ca 1minho a tomar. Nessa situacio, outros itens dda agenda podem ser adiados até a prox ma sesso. Contudo, um padrao geral de nao abordar os itens listados da agenda sugere que vocé no esté pensando adia te e tomando decisées estratégicas qua toacomo utilizar o tempo da terapia. Te te discutir com o paciente no inicio da se sio sobre dividir o tempo da terapia pa cada item da agenda, Vocé niio preci cronometrar minuciosamente, mas pod tentar priorizar os itens e obter uma ide geral de quanto tempo cada item deve toma 3. Vocé tem dificuldades em tomar decisoes d ‘maneira colaborativa sobre o direcionamey to da terapia. As decisdes quanto 20 com asso e a0 timing esto sendo tomad somente por voce. © paciente nio foi sl citado a dar feedback ou aceita passiv mente todas as suas decisdes e est sat feito em deixar vocé sempre no lugar d condutor. Ou o paciente esté controland boa parte da sesso falando incessant mente sem ouvir ou aceitar seu feedbuck Nesse tipo de situagio, hé um proble de equilibrio na relagao terapéutica. Of x0 € o compasso das sessées so otis dos quando a relacio promove a tomad de decisao em conjunto quanto a: a) escolha de t6picos; 'b) quanto tempo e trabalho slo gastos coq um tépico; e ©) quando passar para um outro tépico 4, Assessio termina sem nenhuma sensagiio ‘movimento ou agiio que possa levar ao pr gresso. Sesses bem-compassadas S80 no malmente direcionadas para mudan que 0 paciente pode fazer para ajudar aliviar os sintomas, manejar o problem ou preparé-lo para uma situagao fut ‘Se achar que suas sesses estdo termin do sem qualquer sensacio de resolucdog movimento para frente, reveja a formul io de caso, elabore algumas estratégi para a mudanca e planeje-se com ante déncia para a préxima sessio. Voc’ ex sugerindo experiéncias que ajudem o p ne a seguir as ligdes aprendidas 1 sessdes de terapia? Em caso negativo, ap more as prescrigdes das tarefas e incl um plano de ago para mudanga.5. Vocé desiste prematuramente de um tépico promissor. Esse problema de compasso é ‘comumente observado em sessdes condu zidas por alunos de TCC. De modo geral, ‘© aproveitamento de uma sessio de tera pia é maior quando um pequeno nimero de t6picos € discutido em profundidade do que quando uma grande quantidade de itens é abordada superficialmente Suas habilidades em elaborar as perguntas ‘e manejar as transigoes da terapia precisarn ser mais desenvolvidas. Embora alguns terapeutas paregam ter muito talento nato para formular as perguntas certas para fa- zeras sessbes flufrem tranqiilae eficiente- mente, a maioria de nés precisa de pratica, observar a nés mesmos em fitas de video e obter boa supervisdo antes de dominarmos as técnicas de entrevista na TCC. Assistir a fitas de video de sessbes 6 um método es- pecialmente importante de adquirir habi: Jade em compasso ¢ timing. Ao obser- var as sessbes gravadas, tente identificar as areas em que vocé poderia ter melho- ado o foco do questionamento, Pare a fita ¢ pense em varias opcées diferentes para as perguntas que vocé poderia ter feito. Assista também a fitas de sessbes conde: zidas por terapeutas cognitivo-comporta- mentais experientes para ter idéias de co- mo fazer as perguntas mais eficazes Hi varias ilustragbes em video no CD que acompanha o livro que demonstram as técni cas de dar compasso na TCC. Sugerimos ter em mente as questdes de ritmo e tempo ao as sistir as vinhetas incluidas nos capitulos pos teriores. As fontes para outros videos de ICC, incluindo sessGes conduzidas por terapeutas- ‘mestres como Aaron T: Beck e Christine Padesky, so apresentadas no Apéndice 2, “Recursos de Terapia Cognitivo-Comportamental’ TAREFAS A tarefas intersessbes servem a muitos propésitos na TCC. Sua funcio mais importante o7 Aprondendo a torapia cogniivo-comportamental € desenvolver habilidades em TCC para lidar com problemas em situagdes reais. Mas tam ‘bém é usada para dar mais estrutura a terapia, a0 fazer da tarefa um item rotineiro de agenda para cada sessio e ao servir como uma ponte entre as sessoes. Por exemplo, se foi sugerido na sesso anterior o preenchimento de um re- gistro de pensamentos para uma situacao estres- sante prevista (p. ex, reunir-se com o chefe, tentar enfrentar uma situagao social temida ou tentar resolver um conffito com um amigo), essa tarefa seria colocada na agenda para a sessio atual. Mesmo se 0 paciente nfo com pletar a tarefa ou tiver dificuldade em realizé la, geralmente ha beneficios em discuti- Quando as tarefas funcionam bem, pode. se fazer uma revisio de questées trabalhadas de modo que 0 aprendizado & reforgado du- ante a sesso. Vinculagdes & agenda da sesso atual ou as idéias e questées que foram esti muladas pela tarefa de casa podem sugerir novos itens de agenda. Quando so encontra- dos problemas para realizar as tarefas de casa, geralmente € titil explorar os motivos pelos quais elas nao foram feitas ow nao funciona- ram como planejado. Talvez voc8 nao tenha cexplicado claramente a tarefa. E possivel que tenha sugerido uma tarefa que foi percebida como muito dificil, muito facil ow irrelevante para o paciente. ‘Uma estratégia que normalmente funciona bem ¢ explorar quaisquer barreiras que © pa- ciente tenha na realizacio da tarefa. Ele estava se sentindo tdo sobrecarregado de trabalho que achou que nao conseguiria tirar um tempo para fazer a tarefa? Ele temia que seus colegas, fi thos ou outras pessoas vissem sua tarefa? Ele se sentia to exausto que nao conseguiu se organi- zar para comegar 0 exercicio? Ha um padrao exénico de procrastinacéo? A expressio tarefa de casa ativou algumas associagdes negativas com as experiéncias na escola? Podem haver varias razbes para os pacientes nao fazerem suas tarefas. Se conseguir discernir por que isso acon- tece, vooé tomard a tarefa de casa uma expe rigncia mais bem-sucedida, Discutimos a tarefa em varios pontos des te livro por ser esta uma das ferramentas mais68 sesso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase titeis da TCC, © Capitulo 9, “Probiemas e dificul dades comuns: aprendendo com os desafios da terapia”, traz uma seco com instrugées deta Ihadas para resolver problemas com a tea lizacéo da tarefa, Além disso, diversas inter- vvenges para modificar cognigdes e comporta- ‘mentos desadaptativos (p.ex.,registros de pen- samento, exame das evidéncias, programagio de atividades, exposicéo e prevengao de res posta) descritas em capitulos posteriores sio usadas extensivamente como tarefas. Embora seu foco principal ao sugerir tarefas possa ser colocar 0 método da TCC em pritica ou ajudar © paciente a enfrentar uma situagao proble. matica, tente ter sempre em mente a impor- tancia da estrutura na TCC e o papel central da tarefa de casa no fortalecimento dessa es. trutura. COMO ESTRUTURAR AS SESSOES DURANTE TODO 0 CURSO DA TCC Alguns elementos da estrutura da ses: sto sto mantidos durante todas as fases da TCC. Mas as primeiras sessées normalmente caracterizam-se por possuir mais estrutura do que as sessées posteriores. No inicio da tera- pia, os pacientes estéo normalmente mais sin- tomaticos, podem ter mais dificuldade de con centracao e meméria, podem estar se sentin: do desesperancados e ainda niio adquiriram as habilidades da ‘TCC para organizar o td balho de enfrentar problemas. Por volta d Ultimas etapas da terapia, em gera séria uma estrutura menor, porque os pace tes terdo progredido na resolugao de sing mas, adquirido conhecimento para usar os todos de auto-ajuda da TCC e estario ass mindo maior responsabilidade pelo contr de sua propria terapia. Como jd observand uma das metas da ‘TCC é ajudar os pacien a se tornarem seus préprios terapestas a0 nal do tratamento, A seguir, nas Tabelas 4.4, 4.5 ¢ 4.6, ap sentamos modelos de estruturas das sessdes fases inicial, intermediériae final da TCC. C sessiio inclui as caracteristicas comuns de d tabelecimento de agenda, avaliagdo de sin mas, revisio de tarefas de casa, trabalho problemas ¢ nas questdes, presericio de nova tarefa de casa e feedback, A quanti de estrutura ¢ 0 contetido da sessio varian} medida que a terapia amadurece. Esses mo los so apresentados apenas para orienta geral e nao sao planejados para serem utili dos como um sistema a ser usado em todos casos para a estruturagao da terapia, No d fanto, descobrimos que essas descrigies ba cas podem ser personalizadas para atender necessidades € atributos da maioria dos j cientes e para prover estruturas que ajuden| atingir as metas de tratamento, TABELA 4.4 + Esboco da estrutura de uma sessio: fase inicial do watamento CCumprimente 0 pacionte Reslize uma avaliacdo dos sintomas, Estabelega a agonda, Revise a tarefa da sessto anterior Conduza © trabatho de terapia cognitivo-comportamental cam os itens da agenda. Eduque © paciente para o modelo cognitvo. Ensine os conceitos @ mbtodes basicos da TCC. Desenvoiva nova tarefa de casa, Rovise os pontos-chave, dé e solicite feedback © encerre a sessto. ‘Obs. Exempos de vabalho de TCC na fase wcll da teria ncluem 9 Wentenglo mudangas de amor, dente g 30 de oros copitvos, programa e mvidades 9 atvagso comporiental Ha uma Stas nas aes incised TC om damonsiare enmar onsets cost ‘isi, Normalmenta, disc soles eeuback varias veses drone econauto&/n Anal costae “Alguns terapeuas preferem estobelacer a agend antes de rela avaiogeo dos somes, "Atara de case pode sor revisataeiouprosra em vatos momentos da sesso.Aprondendo a terapia cognitive-comportamental TABELA 4S + Esboco da estrutura de uma sossto: fase intermedia do tratamento ‘Cumprimenta 0 paciente, Realize uma avaliagdo dos sintomas Estabeleca a agenda, Fevise o tarofa da sessio anterior. Conduza o trabalho de terapia cognitive-comportamental com os tens da agenda, Programe uma nova tarefa de case Revise os pontos.chavo, d6e soli feedback © encerre @ sesso, (Obs: fxempos do wabatho do TOC na fase Intermedia ds tropa ineluom a Montfisagso de eaquemes © persamentos utomitics, registro de pensamerios ds cinco eolunas, exposieao gradual a estimulos emda « condo do Wabalho ‘Ge nivel inci ntermediein para muda os squeras. As tetas da terapia devor se revstaspetodianarte durant toda 2 fase intermodira, ms @ revs normalmente no &nserde a agenda de cata sess. A quartidedo de extuure pose ‘omogar a dmiourgraguslmente ra fos intermeelia da TCC seo pacente estver demonsrando mar habliade wt et ‘rabtho de anfrentar problemes. TABELA 4.6 + Esboco da estrutura de uma sessio: fase final do tratamento ‘Cumprimente 0 paciente, Realize uma avaliagéo dos sintomas, Estabeloga a agenda Revise a tarofa da sessdo anterior. Conduza o trabalho de terapia cognitive-comportamental com os itens da agenda, Trabalhe na prevengso da recaida; prepare-o para o termino da terapia, Programe nova tarela de casa, Revise 0s pontos.chave, dé e solcite feedback o oncerte a sessdo, (ys: Exompios do wabatho de TCC ne pare ol da trap ncluem &dentfieagao e modicagio do eequeres,eolsvos e ponsamentos de cinco colunas, desenvohimento de panos da ago pars ka corn problemas sou patica Ge eaqvemes ‘evlsadosw praia exposicso. As metas da terpia 580 restos peroicamet durante ada fase ina eso fomulagas ‘metas para serem trabataas depos da tere Hé um foro na Wentfcagao de avadores ar potencal da recaida tna Utzacbo de procedimento, como o aneaa coprtiv-comportamenta, par dar o patents fer bein depos des ‘wraiatrmiar- A quamicode de exvutorn reuse face inal da TCC 4 modo que o pecente sume cada vee mole "responsabilidad pala implemontogso de mitodos dn TCC na vide dl, + Bxercicio 4.1 Estruturago da TCC 1. Recrute um colega de curso, colega de trabalho (ou supervisor pare auxilid-o'a praticar os méto- dos de estruturacdo da TCC. Utilize role-play para exorcitar o estabelecimento de matas e agen- das em diferentes fases da terapia Pega a seu aullar para fazer 0 papel de um pa cignte que tem dificuldades para estabelecer ‘agendas. Discuta as opgdes que vocé passa ter para ajudar 0 paciente a defnicitens produtivos de agenda. Depo, tenteimplementar essas es. tratégias. Utilize 0 exercicio de role-play para desenvolver 2 pratica de dar receber feedback. Peca a seu ‘auxiliar para fazer criticas construtivas 9 voce. Seu auxiiar o vé como alguém que da feedback claro, itil e que dé apoio? Ensaie combinar tarefas de casa, Novamente, pega a seu auniliar para fazer uma avaliagio honesta de suas habilidades. Ele tem alguma sugestio de como voce podria melhorar apres: crigdo de tarefas de casa? Implemente os métodos de estruturacia descr tos neste capitulo no trabalho com seus pacien tes, Discuta suas experiéncias com um supetv sor ou colega, PSICOEDUCACAD Existem trés razdes principais pelas quais aprimorar suas habilidades para ensinar podem70 esse H. Wright, Monica R, Basco & Michael €, Thase ajudar a maximizar sua eficdcia como terapeu ta cognitivo-comportamental. Primeiro, a TCC baseia-se na idéia de que os pacientes podem aprender habilidades para modificar cognigdes, controlar os estados de humor e fazer mudan- (as produtivas em seu comportamento. Seu su- ‘cesso como terapeuta reside em parte em quo bem voce ensina essas habilidades. Segundo, a Psicoeducagio eficaz durante todo 0 processo de terapia deve instrumentalizar os pacientes com conhecimento que os ajudaré a reduzir 0 tisco de recaida. Finalmente, a TCC ¢ dirigida para ajudar os pacientes ase tornarem seus pré- Prios terapeutas. E preciso educar os pacientes sobre como continuar a utilizar os métodos de auto-ajuda cognitivos e comportamentais apés conclusio da terapia, Alguns métodos para dar essa educagao esto delineados na Tabela 4.7 e descritos nas subsegdes a seguit. Hi ocasides nas sessées em que breves explicagées ¢ ilustracées de teorias ou inter- vvengies da TCC podem ser utilizadas para aju dar o paciente a entender os conceitos, Evita se um estilo do tipo palestra nessas miniaulas optando:se por um modelo educacional ami- savel, envolventee interativo, Pode-se utilizar uestionamento socrético para estimular o pa Ciente a se envolver no processo de aprendiza: gem. Diagramas por escrito ou outras ferramen tas de aprendizagem também podem intensifl car a experincia educacional. Freqiientemen. te utilizamos um diagrama circular que mos tre a ligacio entre eventos, pensamentos, emo- ses e comportamentos quando explicamos 0 ‘modelo cognitive bésico pela primeira ver. Essa TABELA 4.7 + Métodos psicoeducativos Oterecer miniaulas Prescrever um exercicio na sesso Usar um caderno de notas de terapia Recomendar leitures Apresentar terapia cognitivo-comportamental or meio de computador aeee técnica funciona melhor se o terapeuta cong guir fazer um diagrama com um exemplo r da vida do paciente. Duas ilustragées em video trazem exe Plos de intervengies psicoeducativas na T9 A primeira vinheta mostra a Dra. Spur educando Rose sobre o modelo cognitivo-c Portamental basico, Voc® jé viu, anterion neste capitulo, Rose desenvolvendo uma ag da durante uma segunda sessio (ver Video Um dos itens da agenda foi comecar o tral tho sobre a associacio entre os problemas c jugais de Rose e sua depressio, Mais adian nessa mesma sesso, a Dra. Spurgeon ajuda paciente a entender o modelo de TCC bis para depressio colocando em um diagrama Feagdes de Rose ao acordar de manha sem marido ao lado (Figura 4.1). A compreen adquirida com essa intervengio psicoeducati pode preparar o terreno para 0 empenho ajudar Rose a modificar suas cognigées au condenatérias ¢ enfrentar melhor sua perd Como os videos da Dra. Spurgeon Rose Utilizados somente para demonstrar os prod dimentos de estruturagao e educagio nested pitulo, néo haverd mais videos deste caso. M Voc’ teri a oportuinidade de assistir a vir utras vinhetas que mostram maneiras de i plementar a mudanga Evento do cognitive Comportamento FIGURA 41. + Diagrama de Rose do modelo de tere cognitive-comportamental‘cognitiva-comportamental Dra, Spurgeon e Rose (© segundo video de psicoeducacio na TCC mostra o tratamento que o Dr. Thase est fazendo com Fd, um editorialista de jornal que, como Rose, esta sofrendo com o fim de um re lacionamento. Os métodos da TCC utilizados para tratar Ed também sio descritos no Capi- tulo 6, “Métodos comportamentais 1: melho- rando a energia, concluindo tarefas e solucio- nando problemas”, e no Capitulo 8, “Modif cando esquemas”. © Capitulo 3, ‘Avaliagao formulacéo”, traz. uma formulagio de caso de- talhada para o tratamento de Ed. Nessa vinheta sobre psicoeducagio, o Dr. Thase primeiro evo- ca alguns dos pensamentos automiticos de Ed sobre o fim do relacionamento com sua namo- rada (“O que fiz de errado?... Néo sei o que eu possa ter feito... Nao fiz. nada certo... Como pude estragar tudo?”). Fle, entio, explica a natureza dos pensamentos autométicos ¢ a conextio entre cognicdes ¢ 0 humor deprimi do. A vinheta termina com a prescrigéo de uma tarela para comecar a registrar os pensamen tos autométicos em um registro de pensamen- tos de trés colunas. ppensamentos autométicos Dr. Thase @ Ed Modelo de exercicio {Uma boa forma de educar os pacientes quanto aos métodos da TCC é escrever um exemplo de um exercicio em uma sesso de Terapia € ao mesmo tempo explicar como 0 procedimento funciona. O exercicio escrito, tentio, pode ser dado ao paciente como um n Aprendendo a terapia cognitivo-compertamental ‘modelo para o trabalho futuro e pode-se fazer uma cépia pata arquivo. A visualizacio do m todo por escrito pode ajudar os pacientes a aprender o conceito rapidamente e reté-o. Al- gumas aplicagées possiveis dessa téenica in Cluem desenhar um diagrama do modelo da ‘TCC, como mostrado no video 4; escrever um registro de pensamentos automaticos (ver Fi- ¢gura 5.2, no Capitulo 5, "Trabalhando com pen- samentos autométicos”); fazer um exercicio de exame das evidencias (ver Figura 5.3, no Ca pitulo 5) ou preencher um cartao de enfren- tamento (ver Figuras 5.6 e 5.7, no Capitulo 5, ¢ Tabela 8.5, no Capitulo 8, “Modificando quemas") Caderno de terapia Pode-se organizar em um caderno de te- rapia os exercicios escritos das sessoes, tarefas de casa, apostilas, escalas de avaliacio, anota oes sobre insights importantes e outros mate- riais escritos ou impressos. Somos fortes de fensores do uso de cadernos de terapia, pois eles promovem a aprendizagem, podem me- Ihorar a realizagao das tarefas de casa e ajudar 1s pacientes a lembrarem e utilizarem 0s con: ceitos da TCC por muitos anos depois de a te- rapia terminar. Por exemplo, um homem que um de nds tratou no passado telefonou para ‘marcar tma sesso apds um divércio. Ele néo era atendido ha dez anos, mas relatou que con- sultava rotineiramente seu caderno de terapia para auxilid-lo no uso da TCC para lidar com 6s estresses de sua vida. Embora perturbado pelo divércio, ele utilizara com sucesso os mé- todos da TCC para no cair em depresso no- vamente. Depois de uma sessio de reforgo, ele decidiu que continuaria a utilizar as técnicas de auto-ajuda da TCC e nao precisaria mais de terapia continua. Normalmente, apresentamos a idéia de um caderno de terapia durante a primeira ou segunda sessio e, depois, reforcamos a impor- tancia desse método durante todo o curso de tratamento. Um outro ponto positive do cader- no de terapia é que ele ajuda a estruturar aTA esse H. Wright, Monica R, Basco & Micheet €, Thase TCG, se for consultado ou complementado como uma parte rotineira de cada sessio. Esse recurso é também extremamente valioso para © trabalho de TCC com pacientes internados, no qual o trabalho na terapia individual, trata mentos em grupo, sessdes de revisio de tarefa € outras atividades podem ser organizadas melhoradas com esse método de registro (Wright et al., 1993), Leituras Livros de auto-ajuda, apostilas ou outros materiais dispontveis impressos ou na internet sfo freqiientemente utilizados na TCC para ins- tir os pacientes e envolvé-los em exercicios de aprendizagem fora das sess6es de tratamen- to, Normalmente, recomendamos pelo menos um livro de auto-ajuda a nossos pacientes ¢ ddamos orientagiio sobre quais capituilos podem ser titeis em diferentes momentos da terapia. Por exemplo, o livro Getting your life back: the complete guide to recovery from depression (Wright e Basco, 2001) tem dois capitulos in trodutérios que ajudam as pessoas a avaliarem sintomas e estabelecerem metas titcis. Esses capitulos apresentam um bom ponto de parti da para uma pessoa que estd no estégio inicial da terapia. Sao entdo recomendados capftulos sobre pensamentos automaticos, crencas nu cleares e exercicios comportamentais, 8 medi- da que a terapia aborda esses tépicos. Pode ser sugerida a leitura desse livro no capitulo sobre ‘medicagées, quando os pacientes estiverer re cebendo farmacoterapia ou estiverem interes. sados em aprender sobre os tratamentos bio- logicos para a depressao. Ao sugerir leituras, tente escolher mate- riais que sejam apropriados para o estagio da terapla, para 0 grau de instrugo do paciente, sua capacidade cognitiva e sofisticagao psico. légica e para o tipo de sintomas que esto sen do viveneiados. Além disso, os materiais de- vem ser selecionados para atender as necessi dades espectficas do paciente. Pode ser neces ssiria a impressao em letras grandes se os pa cientes tiverem problemas de acuidade vi ou pode ser preciso fitas de audio e video pag Pessoas que néo conseguem ler. ‘Temos ef mente muitas opgdes ao utilizarmos leit para aprimorar a TCC O Apéndice 2, “Recursos de terapia co nitivo-comportamental”, traz uma lista de i turas recomendadas e sites para pacientes. guns dos livros populares de auto-ajuda da Td so Feeling good (Burns, 1980), Geiting yo life back (Wright e Basco, 2001) e A mente ve cendo 0 humor (Greenberger e Padesky, 1994 Artmed, 1999). Coping with depression (A, Beck et al., 1995) — um pequeno pantleto fi de ler ~ pode ser uma ferramenta educa tiil para pessoas com depressio severa. Vétid livros de auto-ajuda da TCC sio voltados pay transtornos ou problemas espe 4 00d enough (Basco, 2000) traz exercicios te para pessoas que Iutam pelo perfeccionismn Bons livros para pessoas com transtornos d ansiedade ineluem Mastery of your anxiety a panic (Craske e Barlow, 2000) e Stop obsess (Foa e Wilson, 1991). Sugerimos que vocé leia varios dos liv de auto-ajuda ¢ examine alguns dos outed recursos relacionados no Apéndice 2, de mod a estar preparado para discutit materiais ed "05 com seus pacientes. sites identificados no Apéndice 2 também pq dem dar informagdes valiosas sobre a TCC. Academia de Terapia Cognitiva tem uf excelente site (http://wwwaacademyofct. or que traz materiais educacionais tanto pat profissionais quanto para leigos. O site do In tituto Beck (http://www-beckinstitute. orf presenta sugestdes de leitura e tem uma vraria de TCC, e 0 site da Mindstreet (http: www.mindstreet.com) fornece materiais pa TCC assistida por computador, além de info mages sobre os conceitos basicos da TCC. Tornar-se um expert em psicoeduca¢ requer tanto conhecimento quanto prética. préximo exercicio de aprendizagem pode aj délo a adquirir experiéncia no aprendizad de ser um bom professor e treinador de sei pacientes,+ Exercicio 42: Psicoeducacao em TOC 1. Face uma lista de pelo menas cinco companen- tes principais da TCC para os qusis vocéecredita ‘que dave aplicarpsicoeducagéo rotineiramente(p. x,, modelo cognitivo-comportamental bésico, a ratureza dos pensamentas automaticos}. Quais ‘30 as ligbes essenciais que vocé quer comuni Acrescente & lista: a, Idéias especificas para aducar os pacientes ‘em cada uma das areas que voc® identifico. . Leituras e autros recursos educativos suge ridos para cada tépico Pega um colega de trabalho, colega de curso fu supervisor para ajudé-lo a fazer 0 role-play dos métodos para dosonvolver psicoeducacéo, Preste especial atengio para manter a relagdo ‘empirico-colaboratva e evtar um modelo de en- sino excessivamente diitico. TCC via computador oot jf pensou em como os programas de computador podem ajudar a conduzir a TCC? A psicoterapia tradicional conta total- mente com o terapeuta para treinar 0 paciente nos prineipios da terapia, facilitar insights, medir 0 progresso, dar feedback ¢ fazer suges- tes para desenvolver habilidades na TCC, No entanto, ha cada vez mais interesse em idéias para integrar a terapia via computador no pro- cesso de tratamento (Marks et al., 1998; ‘Wright, 2004). Em um estudo recente, a TCC via computador com um programa de multi- midia (Good days ahead: the multimedia program for cognitive therapy; Wright et al., 2004) equiparou-se em eficacia & TCC tradi ‘ional no tratamento de sintomas depressivos em pacientes ndo-medicados, apesar de redu- zir o tempo total do terapeuta para quatro ho- ras ou menos (Wright et al., 2005). A aborda- gem via computador foi mais eficaz que a TCC padréo no auxilio aos pacientes na aquisica B ‘Aprendendo a terapia cognitive-comportamental do conhecimento sobre a terapia e na reducio das medidas de distorgio cognitiva. As aplicagées da tecnologia computacio: nal na'TOC foram além de prover psicoeducacio, a0 incluir uma ampla gama de experiéncias te- rapéuticas (Wright, 2004). O Good days ahead utiliza video, dudio e uma série de exercicios interativos para ajudar os pacientes a aplicarem (8 prineipios da TCC na luta contra a depressio ea ansiedade. Esse programa também acompa nha as respostas do usuario (inclusive com gré ficos de humor deprimido e ansioso, listas de pensamentos automaticos e esquemas, planos de agao para enfrentar problemas, além de ou- ‘ros dados) para ajudar o terapeuta a monitorar ‘0 progresso ¢ orientar 0 paciente sobre como utilizar o software. Foram estucados dois ou {0s programas multimidia para TCC em ensaios controlados que estdo sendo utilizados na pré- tica elinica, O FearFighter (Kenwright et al., 2001), desenvolvido no Reino Unido, dirige-se primordialmente a aplicagao de métodos comportamentais para transtornos de ansieda- de. O Beating the blues (Proudfoot et al., 2003), um outro programa do Reino Unido, tem pro duzido efeito adicional & farmacoterapia em pacientes ambulatoriais com depressao, ‘Uma das aplicagées mais interessanzes da tecnologia computacional na TCC € 0 uso da realidade virtual para auxiliar nas terapias de exposigdo a fobias e outros transtornos de an siedade. Tém sido desenvolvidos e testados programas para fobia a alturas, medo de avidio, agorafobia e transtorno de estresse pés-traumé: tico, entre outros transtornos (Rothbaum ct al., 1995, 2000, 2001; Wiederhold e Wiederhold, 2000). A realidade virtual é usada para simu- lar situagdes temidas de modo que o terapeuta possa conduzir a terapia de exposigio in vivo no consultério para situagdes como andar em ‘um elevador de vidro ou viajar de avio. Em tum programa especialmente engenhoso, o Vir tual vietnam, Rothbaum e seus associados (2001) criaram uma simulagio de experiéncias de guerra que podem ser aplicadas para auxi liar no tratamento de veteranos com transtor no de estresse pés-traumatico.TA 10330 H. wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase © uso da tecnologia computacional para ajudar terapeutas a ensinarem e tratarem pa Gientes € um dos desenvolvimentos mais re- centes na TCC. Embora alguns profissionais tenham questionado se o software poderia comprometer o relacionamento terapéuitico ou ser visto pelo paciente de uma maneira nega- tiva, estudos de TCC via computador demons traram excelente aceitacéo por parte dos pa- cientes (Colby et al., 1989; Wright, 2004; Wright et al., 2002). Tal como qualquer outra ferramenta terapéutica, vocé poderétirar gran- de proveito dos programas de computador se fizer um empenho para se familiarizar com seu Uso na pritica clinica. O Apéndice 2 traz uma lista de sites com informagées sobre programas de computador para a TCC. Acreditamos que © uso crescente de computadores na socieda de, a falta de acesso a psicoterapias testadas empiricamente e as evidéncias da eficiéneia ¢ eficécia da TCC via computador levarao a0 aumento do uso dessa abordagem no futuro RESUMO A estruturagio ¢ a educagio sto proces sos complementares na TCC. A estruturagio ode gerar esperanga, organizar o direciona ‘mento da terapia, manter as sessbes voltadas Para atender as metas e promover a aprendi- zagem das habilidades da TCC. A psicoedu cacao esté primordialmente voltada para 0 ensino dos conceitos fundamentais da TCC, mas também agrega 4 estrutura da terapia a utilizagao de métodos educacionais, como os cadernos de terapia, em cada sessao. Os terapeutas cognitivo-comportamentais dao mais estrutura ao tratamento ao estabele cer metas e agenda, realizar avaliagao de sin- tomas, dar e receber feedback, prescrever e ve- tificar as tarefas de casa e dar andamento s sessdes de maneira eficaz. Outra parte do pa pel do terapeuta é ser um bom professor ou treinador, Dentro da estrutura do método Socratico, os terapeutas dio miniaulas, suge- tem leituras e podem utilizar métodos de ensi no inovadores, como a TCC via computador. A estruturacio ¢ o ensino de métodos funcions melhor quando sao integrados habilmente q sesso e utilizados para dar apoio e faciltar ‘componentes mais emocionalmente carrega © expressivos da terapia, REFERENCIAS Basco MR: Never Good Fnough: How to Use Pe tionism to Your Advantage Without Letting Ie R Your Life. New York, Free Press, 2000. Beck AT, Greenberg RL, Beck J: Coping With Deped sion. Bala Cymwyal, PA, Beck Institute for Cogni Therapy and Research, 1995, Beck AT, Steer RA, Brown GK: BDI-Il, Beck D pression Inventory: Manual, San Antonio, TX, chological Corporation, 1996, Beck JS: Cognitive Therapy: Basies and Beyond, N York, Guilford, 1995, Brown J: Sissinghurst: Portrait of a Garden. N York, HN Abrams, 1990, Burns DD: Feeling Good: The New Mood Thet New York, William Morrow, 1980, Clark DA, Beck AI; Alford BA: Scientific Foundati of Cognitive Theory and Therapy of Depression. Nd York, Wiley, 1999. 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