PRINCIPAIS DIRETRIZES

DE 2019 PARA O CLÍNICO

A Clínica Médica é uma especialidade fascinante pelos desafios diagnósticos e possibilidade de
permitir o manejo de doenças de diversas especialidades.

Por abranger vários temas, manter-se sempre atualizado com as novidades das diretrizes e
artigos acaba sendo um tarefa difícil. Pensando nisso, selecionamos dentro do Portal PEBMED e
reunimos neste e-book as diretrizes de maior interesse para o clínico que foram publicadas no
ano de 2019.
osteoporose em mulheres na pós-menopausa
A diretriz para tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa, da Endocriny Society,
recomenda:

• Bisfosfonatos como escolha inicial para reduzir o risco de fratura. A continuidade do tratamento deve
ser reavaliada após 3-5 anos de uso. Quem possui risco alto de fraturas deve prosseguir com as
medicações, já as pacientes com risco baixo podem considerar a interrupção por até 5 anos.

• As pacientes que já tem osteoporose (risco alto de fraturas) devem considerar terapia inicial com
denosumab (sem período de intervalo como dos bisfosfonatos). Naquelas com altíssimo risco de
fraturas, com fraturas graves ou múltiplas, devem ser tratadas com teriparatida por pelo menos 2 anos,
e após esse tempo, trocar a terapia para bisfosfonatos.

• Em pacientes selecionadas (que não podem usar bisfosfonatos ou denosumab) considera-se o

tratamento com raloxifeno, principalmente naquelas com alto risco para CA de mama e baixo risco para
TVP. A tibolona pode ser considerada em pacientes com osteoporose e que também desejam realizar
terapia de reposição hormonal (importante avaliar a indicação e risco desse medicamento).

osteoporose em mulheres

na pós-menopausa
• Calcitonina só está indicada nos casos que todas as
medicações acima não poderem ser utilizadas.

• Todas as pacientes devem receber suplementação de

cálcio e vitamina D.

A monitorização do tratamento se dá através de

densitometria óssea a cada 1-3 anos, a dosagem do CTX e
NTX também é útil.

Autor do artigo no Portal PEBMED: Francisco Blotta

DIABETES EM IDOSOS

O diabetes mellitus (DM) é uma das doenças mais prevalentes no ambulatório do clinico. A população idosa

(≥65 anos) se destaca por apresentar particularidades que devem ser consideradas na escolha do melhor

esquema terapêutico. As principais recomendações são:

• Reforçar a necessidade da abordagem multidisciplinar, onde o endocrinologista é o especialista

responsável por conduzir o tratamento daqueles: com diabetes tipo 1; que demandem esquema terapêutico

mais complexo; que apresentem múltiplas comorbidades; ou com hipoglicemias severas recorrentes.

• Recomenda-se o uso da glicemia de jejum e ou da hemoglobina glicada (HgA1c) como testes de triagem

para diagnóstico de diabetes e pré-diabetes. Se normal, repetir a cada 2 anos.

• Naqueles com critérios para pré-DM, recomenda-se a realização de teste oral de tolerância à glicose 75 g

(TOTG) se: sobrepeso ou obesidade, história familiar de DM em parentes de primeiro grau, etnias de alto risco,

história de doença cardiovascular, hipertensão arterial, nível de HDL colesterol inferior a 35 mg/dl e/ou

trigliceridemia superior a 250 mg\dL, apneia do sono ou sedentarismo.

• Naqueles diagnosticados com pré-DM, não se indica a metformina como terapia inicial, e sim mudanças de

estilo de vida.

DIABETES EM IDOSOS

• Todos devem ser avaliados quanto ao estado geral de saúde: status funcional, acuidade visual, acuidade

auditiva, presença de depressão, cognição, IMC, risco de quedas, pressão arterial, tabagismo, uso de álcool, uso

de medicamentos, comorbidades e triagem para câncer.

• Avaliação periódica da cognição através do Mini-exame do Estado Mental ou do Escore Cognitivo de

Montreal. Se o primeiro exame é normal, reavaliar a cada 2-3 anos. Se alterado ou limítrofe, todo ano.

• Naqueles com déficit cognitivo, o tratamento deve ser simplificado e os alvos terapêuticos devem ser

menos rigorosos.

• Os alvos terapêuticos devem ser individualizados:

• Idosos com boa saúde: HgA1c <7,5%, glicemia de jejum entre 90-130 mg\dL e glicemia ao deitar entre

90-150 mg\dL;

• Mais de três doenças crônicas, déficit cognitivo leve ou demência inicial: HgA1c <8%, glicemia de jejum

entre 90-150 mg\dL e glicemia ao deitar entre 100-180 mg\dL.

• Idosos com demência grave e comorbidades graves terminais (câncer avançado, DRC em diálise, IC

avançada ou dependentes de oxigenioterapia por penumopatias): HgA1c <8,5%, glicemia de jejum entre

100-180 mg\dL e glicemia ao deitar entre 150-250 mg\dL.

DIABETES EM IDOSOS

• Além das mudanças de estilo de vida, a metformina é a terapia oral inicial, exceto quando TFG estimada
<30 mL\min ou intolerância gastrointestinal. Se o controle não for alcançado, recomenda-se o acréscimo de
outros agentes. Evitar o uso de sulfonilureias ou glinidas e utilizar insulina com cautela, especialmente
naqueles com DRC. Observar as peculiaridades de cada classe.

• O alvo de pressão arterial é inferior a 140/90 mmHg. Para alto risco (história de AVE ou DRC progressiva),
alvos inferiores a 130/80 mmHg podem ser tentados com cautela. Dos anti-hipertensivos, os IECA ou BRA
devem ser a escolha de primeira linha.

• Os alvos de LDL colesterol são os recomendados por diretrizes já existentes. Para aqueles com idade
superior a 80 anos ou com baixa expectativa de vida, o controle não deve ser excessivamente rigoroso. Níveis
de triglicerídeos acima de 500 mg\dL demandam o uso de óleo de peixe e/ou fenofibrato.

• Pacientes com saúde bastante prejudicada e que já tenham uma medida prévia de relação
albumina/creatinina inferior a 30 mg/g, é dispensável a medida anual deste índice para rastreio de nefropatia
diabética. Retinopatia e neuropatia diabética devem ser rastreados e, quando presentes, demandam maior
cautela na definição do esquema terapêutico e na abordagem multidisciplinar.

Diabetes em idosos

A leitura completa do documento é fundamental para o entendimento de maiores detalhes, porém fica
claro que a população idosa demanda uma conduta mais tolerante e cautelosa nas escolhas terapêuticas
para o controle do DM.

Autor do artigo no Portal PEBMED: Lucia Henriques Alves da Silva

DOENÇA CORONARIANA (esc 2019)
Doença coronariana é outra patologia presente nos ambulatórios e que também aparece muito nos
plantões. No congresso europeu de cardiologia (ESC 2019), cinco novas diretrizes foram lançadas. Sobre
doença coronariana, o documento trouxe novidades importantes que terão impacto no seu dia a dia e
resumimos os principais pontos aqui.

A primeira novidade é de definição: a doença arterial coronariana passa a ser classificada em dois grupos,
com alguns subtipos cada.

Síndrome coronariana aguda:

Doença coronariana crônica (DCC), escopo desta
1. IAM com supraST;
diretriz:

2. IAM sem supraST;

1. Angina estável;

3. Angina instável:
2. ICFER etiologia isquêmica;

• Repouso;
3. SCA/ICP há <1 ano;

• Crescendo;
4. SCA/ICP há >1 ano;

• Recente começo (< 60 dias).

5. Assintomáticos com teste funcional positivo;

6. Angina microvascular e vasoespástica.

DOENÇA CORONARIANA (eSC 2019)

A orientação da diretriz é que a avaliação dos pacientes com DCC (DAC crônica) siga um passo a passo,
como ilustrado abaixo.
DOENÇA CORONARIANA (esc 2019)
Avaliação: O aspecto mais importante é a história. Se a dor apresentar as três características, dizemos que
é tipicamente anginosa (dor tipo A). Quando apenas duas, é possivelmente anginosa (dor tipo B). Se uma ou
nenhuma, provavelmente não ou definitivamente não anginosa (dor tipo C e D). Nesse momento, é
importante juntar os dados dessa história, idade, sexo e comorbidades, para estimar a probabilidade
pré-teste de doença coronariana.

A decisão sobre os exames:

Quando a probabilidade de DAC é muito baixa (exemplo: jovem de 20 anos com dor tipo D e sem
comorbidades), nenhum teste está indicado. Se muito alta, como um idoso diabético e tabagista, com dor
tipo A, você deve começar o tratamento clínico e pode ir direto para coronariografia, já pensando em
intervir.

A grande dúvida são os pacientes intermediários. Aqui, duas decisões são importantes:

• Vale a pena já começar o tratamento clínico (AAS, estatina e betabloqueador) antes do resultado do
teste?

• Qual o teste mais indicado?

DOENÇA CORONARIANA (eSC 2019)

A resposta é individualizada: quanto maior o risco de DAC, mais próximo do sim nas respostas das
perguntas anteriores. Em relação ao teste, a diretriz sugere que a angioTC é mais útil quando a
probabilidade é de baixa a moderada, pelo seu alto valor preditivo negativo (ganhou até indicação IA). Já os
testes funcionais, mais nos pacientes de moderada a alta probabilidade, pelo seu melhor valor preditor
positivo. Os mais utilizados são a cintilografia do miocárdio e o ecocardiograma com estresse, ambos
podendo ser com ergometria ou farmacológicos. A RM cardíaca também pode ser feita com protocolo de
estresse farmacológico.

E é bom lembrar que, em muitos pacientes, nós vamos precisar das duas informações:

• Anatômica: quais artérias estão com obstrução > 50-70%;

• Funcional: onde há isquemia clinicamente relevante.

Esta informação funcional pode vir do ECG (parede com alteração ST/T), do teste funcional ou do próprio
teste anatômico, no caso o FFR. A diretriz diz que a única justificativa para abrir lesões com ICP sem teste
funcional são naquelas com alto grau de obstrução (> 90%).
DOENÇA CORONARIANA (esc 2019)
Outra novidade é que a diretriz deixa de
recomendar o teste ergométrico “puro”, só com ECG.
Ela recomenda o estresse com esforço, mas sempre
complementado com imagem, seja cintilo ou
ecocardiograma.

Tratamento: Após o resultado, é importante

identificarmos o paciente de alto risco, pois é este o
que mais se beneficia de revascularização, cirúrgica
ou percutânea. Aliás, a diretriz não entra no mérito
cirurgia vs stent, referenciando o autor para a
diretriz ESC 2018 sobre o assunto.

DOENÇA CORONARIANA (eSC 2019)

Marcadores de alto risco nos exames complementares:

DOENÇA CORONARIANA (esc 2019)

O tratamento como um todo tem um tripé: hábitos, fármacos e revascularização. As recomendações neste
aspecto não apresentam muitas novidades e foram resumidas abaixo.

Hábitos:
Fármacos:

• Dieta do Mediterrâneo;
AAS;

• Exercícios + Controle do Peso;

Betabloqueadores;

• Parar de fumar;
Bloqueadores canais cálcio;

• Reduzir a poluição;
Nitrato;

• Vacina Influenza.

Alternativas se refratário: ivabradina, ranolazina,

trimetazidina;

Intervenção:
DAPT: (1) no primeiro ano após SCA/ICP ou (2) crônico
• Cirurgia: trivascular ± FE < 35-40%;
no paciente de muito alto risco isquêmico e baixo risco
• CP: uni ou bi-vascular com FE normal.

de sangramento.

Autor do artigo no Portal PEBMED: Ronaldo Gismondi

diretriz para sangramento gastrointestinal

O sangramento gastrointestinal pode ser o pesadelo de alguns plantões. Representa, ainda, um

percentual importante dos atendimentos médicos de emergência e são alvos de várias revisões
literárias. O recente guideline do British Medical Journal (BMJ) de diagnóstico e manejo do
sangramento agudo do trato intestinal baixo recomenda:

Como admitir o paciente

1. Primeiro passo: estratificação do paciente em estável versus instável, sendo Shock Index ≥ 1
instável (shock index = frequência cardíaca/pressão arterial sistólica).

2. Segundo passo: paciente instável encaminhar à angiotomografia; paciente estável avaliar escore
de Oakland: minor x major.

Os pacientes considerados instáveis devem ser prontamente admitidos no ambiente hospitalar,

assim como os pacientes estáveis com escore de Oakland > 8 (major). Os demais pacientes,
pertencentes ao grupo dos estáveis menores (minor), podem ser investigados ambulatorialmente.
Sangramentos maiores com estabilidades podem ser direcionados à colonoscopia.

diretriz para sangramento gastrointestinal

3. Terceiro passo: pacientes instáveis (angiotomografia negativa), fazer endoscopia digestiva alta (EDA).

Se angiotomografia, EDA e colonoscopia negativos -> cintilografia hemácias marcadas.

Sobre a terapia cirúrgica, esta tem sido evitada até que todos os esforços tenham sido feitos para
cessar o sangramento e tratá-lo, por via endoscópica ou radiológica.

Confira o que o guideline informa sobre as medicações envolvidas com sangramento:

• Cumarínicos: devem ser imediatamente suspensos. Em caso de instabilidade hemodinâmica,

anticoagulação pode ser revertida com complexo protrombínico e vitamina k. Há, ainda, o fator VIIa
ativado (“Novoseven”). Para pacientes com risco trombótico baixo, anticoagulação pode retornar após
sete dias de sangramento. Se alto risco trombótico, pode-se considerar heparina de baixo peso
molecular 48h após hemorragia.

• Anticoagulantes diretos devem ser suspensos no início da apresentação clínica. Já há antídotos –

idarucizumab e andexanet.

diretriz para sangramento gastrointestinal

• Antiagregação plaquetária: aspirina para profilaxia primária deve ser suspensa indefinidamente.
Para profilaxia secundária, pode retornar quando houver estabilidade hemodinâmica. Quando o
doente faz dupla antiagregação plaquetária com aspirina e inibidores da P2Y12, há a recomendação
de manutenção da terapia com aspirina apenas, pelo alto risco de recorrência.

• Agentes antifibrinolíticos (ácido tranexâmico): pode melhorar mortalidade no cenário agudo dos
sangramentos. Porém, os estudos sobre seus efeitos colaterais, inclusive tromboembólicos, ainda
são pequenos no contexto desse tipo de patologia.

Enfim, os tempos contemporâneos trazem pacientes cada vez mais idosos e com polifarmácia. Às
vezes com anticoagulantes, antiplaquetários e outras medicações que interagem entre si e até
facilitam o risco de sangramento, porém necessárias para o tratamento de diversas doenças.
Resta-nos conhecer a fundo como manejar e tratar as condições clínicas relacionadas a esses
doentes, o risco benefício do manejo das drogas e primar por acessibilidade a métodos cada vez
menos invasivos para o diagnóstico e tratamento dos sangramentos gastrointestinais.

diretriz para sangramento gastrointestinal

Autor do artigo no Portal PEBMED:

Jamilli Bonicenha
tromboembolismo venoso no câncer

O câncer é um fator de risco importante para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV), seja a
trombose venosa profunda ou o temido tromboembolismo pulmonar. Identificar os pacientes com maior
probabilidade de se beneficiar da profilaxia farmacológica e realizar tratamento eficaz são etapas
importantes para reduzir o risco de recorrência e mortalidade do TEV.

As orientações da diretriz mais atual publicada pela American Society of Clinical Oncology são:

1) Os pacientes hospitalizados com câncer devem receber anticoagulação para profilaxia para TEV?

Recomenda-se que pacientes hospitalizados com malignidade ativa e doença aguda ou mobilidade reduzida
devem receber tromboprofilaxia farmacológica na ausência de sangramento ou outras contraindicações. A
profilaxia também foi recomendada no guideline para os pacientes com malignidade ativa sem outros fatores
de risco.

Com base em consenso informal, a tromboprofilaxia farmacológica de rotina não é recomendada para
pacientes admitidos com objetivo de procedimentos menores ou infusão de quimioterapia, nem a pacientes
submetidos a transplante de células-tronco/medula óssea.

tromboembolismo venoso no câncer

2) Os pacientes ambulatoriais com câncer devem receber anticoagulação para

profilaxia para TEV durante a quimioterapia sistêmica?

A tromboprofilaxia farmacológica de rotina não deve ser oferecida a todos os pacientes

ambulatoriais com câncer. A diretriz traz uma recomendação baseada em evidências de
que pacientes ambulatoriais de alto risco com câncer (score de Khorana igual ou
superior a dois antes de iniciar um novo regime de quimioterapia sistêmica) podem
receber tromboprofilaxia com apixaban, rivaroxaban ou heparina de baixo peso
molecular (HBPM), desde que não haja fatores de risco significativos para sangramento e
sem interações medicamentosas.

Caso estejamos diante deste cenário, devemos estar cientes da importância de discutir
com o paciente sobre os benefícios e danos relativos, custos e duração da profilaxia.
Sabemos que, no Brasil, nem sempre a realidade do paciente permite que ele suporte os
custos destes medicamentos, principalmente na realidade do SUS.

tromboembolismo venoso no câncer

3) Os pacientes com câncer perioperatório devem receber profilaxia para TEV?

Todos os pacientes com doença maligna submetidos a cirurgia de grande porte devem receber
tromboprofilaxia farmacológica com heparina não fracionada (HNF) ou HBPM, a menos que contraindicado
por causa de sangramento ativo ou alto risco de sangramento ou outros fatores.

A diretriz orienta iniciar a profilaxia no pré-operatório. Os métodos mecânicos podem ser adicionados à
tromboprofilaxia farmacológica, mas não devem ser usados como monoterapia para a prevenção de TEV, a
não ser que os métodos farmacológicos sejam contraindicados devido a sangramento ativo ou alto risco de
sangramento. Combinar métodos farmacológicos e não farmacológicos parece uma boa estratégia,
principalmente nos pacientes de alto risco.

Outra recomendação importante é que a tromboprofilaxia farmacológica para pacientes submetidos a

grandes cirurgias para câncer deve continuar por pelo menos sete a dez dias. A profilaxia prolongada com
HBPM por até 4 semanas no pós-operatório é recomendada para pacientes submetidos a grandes cirurgias
abdominais ou pélvicas abertas ou laparoscópicas para câncer com características de alto risco, como
mobilidade restrita, obesidade, histórico de TEV ou fatores de risco adicionais. É importante ter em mente
sempre a necessidade de avaliar os pacientes dentro de suas individualidades.

tromboembolismo venoso no câncer

4) Qual é o melhor método para tratar pacientes com TEV de câncer para
prevenir a recorrência?

A diretriz orienta que a anticoagulação inicial pode envolver HBPM, HNF,

fondaparinux ou rivaroxaban. Para pacientes que iniciam o tratamento com
anticoagulação parenteral, a HBPM é preferível à HNF nos primeiros cinco a dez dias
de anticoagulação para o paciente com TEV que não apresenta insuficiência renal
grave.

Sobre à anticoagulação a longo prazo, HBPM, edoxaban ou rivaroxaban por pelo

menos seis meses são preferidos em relação à varfarina. Caso não haja
disponibilidade de HBPM ou novos anticoagulantes orais, a varfarina pode ser uma
opção. Novamente, a questão do custo pode pesar e o paciente acabar tendo como
opção a varfarina mesmo.

tromboembolismo venoso no câncer

5) Quando indicar o filtro de veia cava?

O tema ainda carece de pesquisas, porém com base na opinião de especialistas, benefícios a curto prazo
incertos e evidências crescentes de danos a longo prazo por filtros, a inserção de filtro de veia cava não está
indicada a pacientes com trombose estabelecida ou crônica (diagnóstico de TEV há mais de 4 semanas), nem
a pacientes com contraindicações temporárias à terapia anticoagulante (por exemplo, cirurgia).

Também não há indicação de inserção do filtro para prevenção primária ou profilaxia de embolia pulmonar
ou trombose venosa profunda devido às preocupações com danos a longo prazo.

Afinal, quando devemos colocar filtro então? A diretriz indica que o filtro pode ser oferecido a pacientes com
contraindicações absolutas à terapia anticoagulante no cenário de tratamento agudo (diagnóstico de TEV nas
últimas 4 semanas) se o trombo for considerado potencialmente fatal. Também citaram a recomendação
considerada fraca de colocar filtro de veia cava em pacientes com progressão da trombose a despeito da
anticoagulação.

tromboembolismo venoso no câncer

6) Os pacientes com câncer devem receber anticoagulantes na

ausência de TEV estabelecido para melhorar a sobrevida?

Não recomendado!

É muito importante que em casos de câncer, avaliemos

periodicamente o risco de tromboembolismo venoso,
principalmente ao iniciar a terapia antineoplásica ou no momento da
hospitalização. O artigo recomenda, no ambiente ambulatorial, entre
pacientes com tumores sólidos tratados com terapia sistêmica, a
avaliação de risco com base em uma ferramenta de avaliação de
risco validada: score Khorana. Além disso, devemos sempre orientar
o paciente sobre o risco de TEV, principalmente em contextos de
risco aumentado como cirurgias, internações e uso de
quimioterapia.

Autor do artigo no Portal PEBMED: Dayanna Quintanilha

Dislipidemia
A dislipidemia também é tema frequente do ambulatório de Clínica Médica. A diretriz mais recente é a do
último congresso da European Society of Cardiology (ESC 2019).

Estratificação do risco cardiovascular: A dislipidemia não pode ser vista como uma doença isolada, mas
sim no conjunto com os demais fatores de risco para aterosclerose, sua principal complicação. Por isso, na
consulta, é necessária além da história e do exame físico, informações sobre histórico familiar de
cardiopatia, pressão arterial, perfil lipídico, glicemia e hemoglobina glicada, função renal, tabagismo e
hábitos de vida.

Agora, você deve separar condições de alto e muito alto risco que já são evidentes nessa etapa: renais
crônicos avançados, diabetes melito de longa data e doença cardiovascular estabelecida (neste último caso,
a profilaxia é secundária e sempre devemos usar estatina), entre outras (veja tabela abaixo). Caso o seu
paciente não se enquadre nessas situações, siga para a próxima etapa.

A partir destes dados, é necessária uma calculadora e estimar o risco cardiovascular (RCV) (indicada para
pacientes >40 anos). Os europeus recomendam o SCORE, mas ele é validado apenas por lá. Aqui no Brasil, a
SBC utiliza o escore de risco global, baseado na equação de Framingham, e a American Heart calibrou o seu
ASCVD risk. Não há consenso de qual delas é mais precisa. Então, escolha um e use.

Dislipidemia
Ao final, o paciente deverá ser classificado em uma das categorias de risco.

Muito alto risco:

• Doença aterosclerótica (mesmo se assintomática);

• Obstrução arterial ≥ 50%;

• DM: com lesão de órgão-alvo e/ou ≥ 3 fatores de risco e/ou DM1 duração > 20 anos;

• DRC estágios ≥ IIIb;

• SCORE ≥ 10%;

• Hipercolesterolemia familiar com aterosclerose subclínica ou outro fator de risco “major”.

Alto risco:

• Fator de risco isolado muito alterado, como PA ≥ 180/110 mmHg ou LDL ≥ 190 mg/dL;

• Hipercolesterolemia familiar sem fatores de risco associados;

• DRC estágios II e IIIa;

• Diabetes sem lesão órgão-alvo e (≥ 10 anos ou fator de risco associado);

• SCORE 5-10%.

Dislipidemia
Risco intermediário:

• DM < 10 anos de duração + idade jovem (tipo 1 < 35 anos ou tipo 2 < 50 anos);

• SCORE 1-5%.

Baixo risco:

• SCORE < 1%.

Nos pacientes de perfil intermediário, há dúvida sobre o real benefício das estatinas. Por isso, pode ser
necessário complementar as informações, em busca da presença ou não de aterosclerose subclínica. As
opções disponíveis são:

• US com espessura intimal carotídea ou femoral;

• Albuminúria;

• Proteína C reativa;

• Lipoproteína(a) e ApoB;

• Escore de cálcio.

Destas, o escore de cálcio é o mais validado e ganha a preferência como recomendação número 1. Mas a
diretriz europeia traz vários elogios à dosagem de Lipoproteína(a) e ApoB-100.

Dislipidemia

Como tratar: Aqui, a diretriz é clara: trace uma meta e use a estatina necessária para alcançá-la. Qualquer

outro tratamento só entra depois da estatina estar no máximo! Neste caso, a primeira opção adjuvante é o

ezetimibe 10 mg e a segunda, após associação estatina + ezetimibe, são os inibidores PCSK9.

Metas de LDL e recomendações de tratamento como profilaxia primária:

Dislipidemia

Outras dicas da diretriz:

1. Adeus ao jejum nos exames de sangue para lipidograma!

2. Como regra geral, a meta nos pacientes de risco alto ou muito alto

é reduzir o LDL em > 50% e para níveis menores aos mostrados na

tabela acima, o que for maior.

3. Ratificando nossa reportagem prévia, a diretriz recomenda

ômega-3 para triglicerídeos entre 150-400 mg/dl em pacientes de alto

risco cardiovascular. O estranho é que, ao contrário das diretrizes

brasileira e americana, eles mantiveram o fibrato como opção se TG >

200 mg/dL.

4. Acima de 75 anos, o benefício da estatina é menor e há de se

considerar o grau de fragilidade. Como regra geral, a estatina fica

indicada nas situações de alto e muito alto risco.

Autor do artigo no Portal PEBMED: Ronaldo Gismondi

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 2019 Guidelines on Chronic Coronary Syndromes. ESC Clinical Practice Guidelines. Disponível em
<https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes>

• Mach F, etal. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to
reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European
Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal,
ehz455, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

• Nigel SK, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO
Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. Published online August 05, 2019. DOI:
10.1200/JCO.19.01461

• Nigel SK, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO
Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. Published online August 05, 2019. DOI:
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• LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of diabetes in older adults: an Endocrine
Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1-55.

• EASTELL, Richard et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 5, May
2019, Pages 1595–1622, https://doi.org/10.1210/jc.2019-00221