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APOSTILA
DE
ORIENTAÇÃO

AREAS DA FISIOTERAPIA
 2

Por, Bianca C. Almeida. Acadêmica de Fisioterapia

Sumário

TRAUMATO ORTOPEDICA .............................................................................................................. 2

SAUDE DA MULHER ..................................................................................................................... 65

ONCOLOGIA.........................................................................................................................................193

SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE............................................................................................131

SAUDE DO IDOSO................................................................................................................................191

RESPIRATÓRIA.....................................................................................................................................209

CARDIOLOGIA......................................................................................................................................263

NEUROLOGIA ADULTO........................................................................................................................283

NEUROLOGIA INFANTIL.......................................................................................................................320

TRAUMATO ORTOPÉDICA

Fraturas
“É a perda total ou parcial da continuidade de um osso com ou sem lesão de partes moles”
(Adams, 1976; Gould, 1993).
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Etiologias:
 Sobrecarga (inclinação)
 Trauma (direto ou indireto)
 Fadiga ou estresse
 Patológica

Fratura quanto ao estado da pele:

 Fechada: quando não há rompimento da pele
 Aberta (exposta): há rompimento da pele e tecidos

Localização das fraturas:

 Proximal
 Distal
 Médio
 Cólo
 Supracondiliana e Subtrocantérica:
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Sinais Clínicos:

Subjetivos:
 Dor (posição antálgica)
 Incapacidade funcional

Objetivos:
 Edema
 Deformidade
 Mobilidade local
 Crepitação
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Investigações Adicionais:
 Ferimento externo (c/ ou s/ comunicação)
 Lesão circulatória e/ou nervosa
 Lesão muscular e/ou tendínea

Estágios de Consolidação da Fratura (Conforme descrição de Cruess e Dumont) são:

(1) Fase inflamatória (2) Fase reparativa, (3) Fase de remodelamento.

1- Fase Inflamatória: Hematoma e coágulo, necrose celular

2- Proliferação periosteal e endosteal: Alta atividade fibroblástica e diferenciação em

osteoblastos e condroblastos

2- Estágio de Calo ósseo (calo mole): Invasão vascular, tecido fibrocartilaginoso,

calcificação progressiva

Estágio de Consolidação (calo duro): Alta atividade Osteoblástica e mineralização,

consolidação clínica e radiográfica

3- Estágio de Remodelação: Atividade osteoclástica e remoção óssea

Tempo de Consolidação (Não há regras rígidas):

 Fatores de influência:
 Aspecto mecânico = estabilidade
 Aspecto biológico = vascularização
 Clavícula em recém-nascido = consolidada em 2 a 3 semanas,
 Tíbia tratada com gesso = de 2 a 3 meses para consolidar;
 Fêmur exposta com múltiplos fragmentos = 6 a 8 meses para consolidar, mesmo sob
tratamento cirúrgico.

Variáveis locais:

 Intensidade do trauma,
 Grau de perda óssea e tec. Moles,
 Tipo de osso comprometido,
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 Tipo de imobilização,
 Fratura intra-articular e Malignidade local.

Variáveis sistêmicas:

 Idade, Estado geral, Exercícios físicos, Solicitação mecânica e Influência hormonal.

Complicações:

 Infecção
 Osteomielite
 Necrose avascular
 Pseudoartrose
 Consolidação viciosa
 Desvios angulares do membro/ Deformidades

Tratamento Ortopédico

 Fratura fechada ≠ Fratura exposta

 Com desvio ≠ Sem desvio
 Estável ≠ Instável
 Redução anatômica
 Estabilidade
 Preservação do suprimento sanguíneo
 Mobilização precoce ativa e carga no membro indolor

Redução: fechada (incruenta) ou aberta (cirúrgica)

Imobilização das fraturas:

 Redução por manipulação: Utilizado nas fraturas comuns,

 Traço de fratura;
 Evitar o deslocamento dos fragmentos em todos os seus ângulos;
 Evitar movimentos indesejáveis durante a consolidação óssea;
 Alívio de dor

Imobilização de fraturas fechadas:

 Redução cirúrgica:
 Falha da redução por manipulação e por tração mecânica;
 Necessidade de incisão cirúrgica;
 Reparo dos fragmentos ósseos;
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Métodos de imobilização:

● Gesso;

● talas gessadas;

● Suportes

● tala de Thomas;

 Colares cervicais
Imobilizações por tração contínua:
 Entalação com suporte;
 Férula de Thomas;
 Férula de Braun;
 Tração de Bryant utilizada em crianças e fraturas de vertebras cervicais

Trações: Cutâneas ou Esqueléticas

Aplicação de uma força sobre parte do corpo para: Minimizar espasmos musculares; Reduzir,
alinhar e imobilizar fraturas; Reduzir deformidades; Aumentar os espaços entre as superfícies
da fratura.

Imobilização por Fixação Interna:

 Impossibilidade em manter uma posição aceitável somente com imobilizações

gessadas;
 Garantia de uma redução adequada dos fragmentos da fratura;
 Interrupção do tratamento com outras lesões graves na cabeça, abdome, tórax;

Metais Resistentes para Fixação Interna – Osteossintese:

 Aço inoxidável: Cromo, níquel e molibdênio: baixo custo, maior resistência; Maior
rigidez em relação a elasticidade do osso cortical;
 Liga não ferrosa: Cromo, cobalto e molibdênio, utilizada em todas aplicações exceto
fios circunferenciais;
 Titânio: Flexível, menos rígidos, resistentes à fadiga mas possui custo alto
 Internas: - Inter fragmentar, - de suporte, - tutores
 Externas: - fixadores externos
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Osteossintese Internas:
 Inter fragmentares:
 De suporte
 Tutores

Métodos de fixação interna:

 Enxerto ósseo com parafusos
 Placas com parafusos
 Hastes intramedular
 Placa de compressão com parafusos
 Fios metálicos circunferenciais
 Parafusos de transfixação

Imobilização por fixação externa: trata-se de ancoragem rígida dos fragmentos

ósseos com incisão de metais e pinos fixados nos fragmentos proximais e distais do
osso fraturado.
 Método Ilizarov:

Reabilitação
Consolidação da Fratura (Lei de Wolff -1892): “Ossos respondem dinamicamente a presença
ou ausência de tensão com mudanças de tamanho, forma e densidade”. Efeito Piezelétrico:
Energia mecânica → Atividade elétrica Consequências da Doença de Fratura e do Imobilismo:

 Inflamação (edema e dor)

 Atrofia e encurtamentos musculares
 Contraturas teciduais e rigidez articular
 Perda da função local

Cuidados:

 Sobrecarga na parte distal ao local de fratura

 Tempo para carga no membro
 Presença de osteossintese.
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Objetivos e Condutas:

 Analgesia
 Ganho de Flexibilidade e ADM
 Ganho de FM
 Reeducação funcional e proprioceptiva
 Recondicionamento cardiovascular e respiratório

Resultados Finais:

 Remodelação Óssea
 Cicatrização
 Sintomatologia
 Funcionalidade

HÉRNIA DE DISCO

Processo de protrusão do núcleo pulposo do disco intervertebral através de rupturas em suas

fibras cartilaginosas, podendo causar compressão das raízes nervosas no canal vertebral ou
gerar processos inflamatórios das estruturas nervosas.

Incidência:

 Entre 30 e 50 anos de idade

 Predomínio do sexo masculino
 Região lombar, 90% dos casos Bigos (1995), L4-L5 e L5-S1
 Região cervical (C5-C6 e C6-C7)

Causas:

 Traumatismos
 Degeneração discal
 Obesidade
 Flacidez muscular

A hérnia lombar ocorre devido ao excesso de carga que a coluna suporta. O disco lombar
suporta cargas acima de 250 Kg num homem de 70kg sentado, perdendo, com o passar do
tempo, seu poder de hidrofílica, tornando-se menos hidratado e vulnerável à ruptura do seu
anel fibroso.
 10

Etiopatogenia: Disco Intervertebral → jovem 88% de H2O e adultos = 66% → Ruptura das
fibras concêntricas do anel / deslocamento do núcleo → Protrusão ou extrusão → Agressão
química ou mecânica nas raízes nervosas → Dor, contratura e limitação das adm.

Estágios da Lesão:

Protrusão: abaulamento ou saliência do disco

Prolapso: anéis sofrem fissuras, o núcleo se desloca e o LLP continua íntegro

Extrusão: anéis se rompem, o núcleo extravasa e ocorre ruptura do LLP

Sequestro: conteúdo do núcleo pulposo migra para dentro do canal vertebral

 Sinais Clínicos:
 Lombalgia, lombociatalgia
 Contratura
 Parestesia
 Alteração de reflexos (mais comum hiporreflexia)
 Paresia
 Sd. Da cauda equina (urgência cirúrgica)
 Sentado > Pé > Decúbito
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Testes Especiais:

 Lasègue à 30º
 Teste da perna retificada
 Valsava
 Milgram

Exames de imagem:

 RX em PA – perfil e oblíquas
 Ressonância nuclear magnética ou CT
 Mielografia (radiografia contrastada)
 ENM

Tratamento Conservador:

 Insistir por 6 a 8 semanas, antes de pensar em tratamento cirúrgico,

 Na fase aguda recomenda-se repouso, que deve ser absoluto apenas nos dois
primeiros dias, pois após esse período, passa a levar a perda de massa óssea e
muscular,
 Ainh + Analgésico
 Bloqueio anestésico
 Posicionamento
 Fisioterapia
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 Reeducação e mudanças de hábitos

Reabilitação
Fisioterapia / Objetivos de Tratamento:

 Analgesia
 Relaxamento muscular e Descompressão vertebral
 Ganho de flexibilidade
 Ganho de força muscular (estabilidade)
 Educação do paciente
 Recuperação ou adaptação funcional

Condutas / ETFterapia

Controlar inflamação:

 U.S. Pulsado - 1Mhz 100hz – 20% - 1,0 w/cm2

 Contínuo - 1Mhz
 LASER – ArGa – 3-4J/cm2
 OCP - Coplanar - 125-400 Hz – 20 min.

Analgesia:

 Tens convencional: F: 50 – 150Hz, T: 40 - 75 µseg / Estimulação sensorial T: 35 min.

CIV – 4KHz, AMF:120-150, 90-120, 30-90
 ΔF: 60% da AMF
 Slope: 6/6 1/5/1 1/1
 Bi ou Tetrapolar
 T: 25 – 30 min.

Condutas / Estabilidade

 Recuperar estabilidade - treino proprioceptivo:

 Paciente sentado, realizar deslocamentos:
 Evolução: bipodal → Unipodal,
 Base estável → instável
 Olhos abertos → vendados
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Condutas / Ganho de ADM

 Mobilização lombar (pompage);

 Deslizamento vertebral anteroposterior;
 Dedilhamento muscular na região
 Alongamento passivo de Paravertebrais, I.T., Glúteo, Tríceps Sural – técnica de
“contrair-relaxar” em 5s, 3x 30s – decúbito ventral ou sentado
 Evolução: alongamento ativo de Paravertebrais, I.T., Glúteo, Tríceps Sural, 3 a 5x 30s
– em pé, com auxílio do espaldar.

ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE

Espondilólise:
 Fratura do “pars articularis”
 2 a 10 % população
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 25 % casos são assintomáticos

 90 % L5 e em homens ativos e atletas
 Etiologia: Má formação, Estresse, Espondilolistese

Espondilolistese

Deslizamento anterior de uma vértebra sobre a outra, sendo mais comum da 5ª vértebra
lombar sobre o sacro.

Incidência:

 3-6% na população em geral

 A prevalência é maior nos adolescentes com doença de Scheuermann, atletas e
ginastas (até 12%), e jovens do sexo feminino
 O risco da Espondilólise progredir para uma Espondilolistese é de cerca de 4-5%, e
esta é mais comum entre as vértebras L4-L5 e L5-S1.

Classificação das Espondilolistese - Wiltse, Newman e Macnab:

1) Displásica: Malformação congênita do sacro ou do arco vertebral de L5.

2) Ístmica: Em que ocorre fratura por stress (pode ser aguda) e/ou alongamento da “pars
interarticulares”.

3) Degenerativa: Sem fratura da pars, ocorre listese com arco vertebral integro.

4) Traumática: Fratura do arco vertebral (excluindo a fratura da “pars” que caracteriza a

espondilolistese ístmica).

5) Patológica: Metástases, tumores ou Doenças ósseas- Paget's, Osteopetrosis.

6) Iatrogênica: produzida por instabilidade criada após cirurgia. Wiltse LL, Newman PH,
Macnab I. "Classification of spondylolysis and spondylolisthesis." Clin Orthop Relat Res. 1976
Jun;(117):23-9

Exame Físico:

 Lordose lombar excessiva

 Isquiostibiais tensos e espasticos
 Movimento de elevação da perna reta é limitado
 Musc. Paravertebrais apresentam espasmo
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 Teste Goldthwaite positivo

 Sensibilidade a palpação L5-S1
 Marcha com caminhar oscilante e passos curtos (Phalen-Dickson)
 Reflexos e sensibilidade
 Espondilolistese grave cifose aumentada e inclinação da pelve para frente

Sinal de Goldthwait:

 Avaliação para entorse da Art. SI x patologia da coluna LS.

 Decúbito dorsal.
 Elevar perna afetada
 Uma das mãos do examinador está embaixo da parte lombar da coluna vertebral.
 Repete do outro lado.
 Positivo: se a perna não afetada puder ser elevada mais alto do que a perna afetada:
SI.

Sintomas:

 Dor Lombar, nas coxas e nádegas

 Dores nas pernas ao caminhar

 Espasmo muscular com encurtamento dos músculos posteriores

 Danos neurológicos podem ocorrer como resultado da pressão nas raízes nervosas,
com possível ciatalgia e parestesia

 Perda de força e coordenação dos movimentos

 Incapacidade parcial ou total para andar

Diagnóstico por Imagem:

 Radiografias AP, Perfil e Oblíquas

 Espondilólise unilateral 20 a 25%
 Defeito da pars interarticulares – terrier escocês

Graduação da Listese: Sistema de Meyerding (Grau de escorregamento): de acordo com a

posição da vert. sup. em relação à vert. inf. (p/ avaliar a evolução do escorregamento)
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I – 0 a 25%

II – 25 a 50%

III – 50 a 75%

IV – 75 a 100%

Ângulo da Listese: Representa o grau de inclinação anterior do Vº corpo lombar em relação

ao Iº do sacro. Traçar uma linha perpendicular à superfície posterior do corpo da 1a vértebra
sacral e uma outra linha paralela à superfície inferior do corpo da quinta vértebra lombar.
Quanto maior o ângulo formado, maior é o potencial de progressão para o deslizamento.

Tratamento da Espondilolistese

 Identificar se é uma Espondilólise ou uma espondilolistese

 Tipo e o grau de deslizamento
 Deslocamento estático e estável ou progressivo e instável
 Se é assintomático ou não

Tratamento conservador

 Medicações (Anti-inflamatórios, relaxantes musculares, analgésicos, etc.)

 Fisioterapia
 Acupuntura
 Reabilitação Muscular
 Colete estabilizador

Tratamento até grau 2:

 Repouso, evitando movimentos como o de, flexão do tronco com os joelhos

estendidos e todos os esportes,
 Medicamentos anti-inflamatórios para controlar a infecção e diminuir a dor,
 Uma infiltração com corticosteroides pode ser aplicada por um ortopedista, sobretudo
se o paciente apresentar dor pela perna ou dormência.
 Poderá ser usada uma cinta de suporte lombar para evitar o movimento excessivo
entre as vértebras. Devendo ser retirada como alívio da dor,
 Exercícios de correção postural, e fortalecimento dos músculos abdominais
profundos para promover a estabilização da coluna vertebral e a redução da dor,
 Exercício na bicicleta ergométrica pode ser benéfico, pois promove a flexão da
coluna, evitando uma lordose exagerada, e não implica impactos sobre a coluna,
como a corrida ou desportos de contato.
Exercícios Terapêuticos:

 Ventral, apoiar-se nos cotovelos. Manter-se por 30’ a 90’. Retorne lentamente à
posição inicial. Repetir 2 a 4 vezes.
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 Dorsal, joelhos fletidos e os braços ao longo do corpo. Rode ambas as pernas para
os lados. Repita entre 8 a 12 vezes.
 Fortalecimento do transverso do abdómen: Dorsal, elástico à volta da cintura.
Pressionar o fundo das costas contra o chão e tentar diminuir o diâmetro da cintura.
Manter a contração por 8’. Retorne lentamente à posição inicial. Repita entre 8 e 12
vezes.
 Enriste Pélvico: Deitar sobre as costas, com os joelhos dobrados e os pés apoiados
no chão. Contrair os músculos abdominais e encostar a coluna no chão. Manter a
posição por 5 segundos e relaxar. Repetir 10 vezes e fazer 3 séries.
 Bicho Morto: Contrair os músculos abdominais e pressionar a lombar contra o solo.
Levantar uma perna, a alguns centímetros do solo. Manter por 5 segundos e então
relaxar. Fazer com a outra perna. Alternar as pernas e fazer 5 repetições com cada
uma e depois relaxar os músculos abdominais. Fazer 3 séries.
 Enrolamento Parcial: Deitar em DD, joelhos fletidos e pés apoiados no chão.
Colocar as mãos atrás da cabeça, mantendo os cotovelos para cima. Lentamente
levantar os ombros e cabeça do chão, contraindo os abdominais. Manter a posição
por 3 segundos, repetindo 10 vezes. Progressivamente, fazer 3 séries.
 De Quatro e Sentar no Calcanhar: Ficar em posição de quatro apoios e a CV ereta.
Colocar o peso na parte de trás do corpo e sentar sobre os calcanhares. Manter a
posição por 6 segundos e retornar à posição inicial. Fazer 10 vezes.

 Rotação do Quadril de Bruços: Deitado no solo sobre o abdômen, dobrar os joelhos

para que as coxas apoiem no chão e a canela fique perpendicular ao solo. Manter os
joelhos e os ombros separados pela mesma distância. Cruzar as pernas uma sobre a
outra o máximo que puder. Manter os joelhos no solo, descruzar as canelas e
separá-las o máximo que puder também. Manter por 2 segundos e repetir de 10 a 20
vezes. Quando esse exercício estiver fácil, adicione pesos aos calcanhares.

Estudo de Caso:

 Diatermia por ondas curtas e corrente interferencial,

 Alongamento de isquiostibiais,
 MAP para melhorar a mobilidade pélvica a anteroversão,
Exercícios de fortalecimento de tronco.
Foram realizadas 12 sessões, diárias de 50 minutos:
1) Analgesia com OCC durante 10 minutos;
2) Alongamento passivo de IQT, paravertebrais e tríceps sural;
3) Três séries de 20 repetições de exercícios abdominais;
4) FM de tronco e paravertebral em pé, gatas e bola suíça, com contração posterior e
abdominal em retroversão da pelve, realizadas em 3 séries de 20 segundos;
5) Corrente Interferencial para dor aguda: AMF de 120Hz e (f de 60Hz por 15 min no modo
Auto tetra.
 18

 Redução da dor em nível 7 inicial para 0 na última sessão, de acordo com a Escala
Analógica da Dor (O'Sullivan, 1993),
 Com relação a força muscular a paciente, após a última sessão apresentou Grau 5
na musculatura abdominal e Grau 5 na musculatura paravertebral.
Tratamento dos graus 3 e 4:

 Quando o deslizamento é maior que 50% e os sintomas neurológicos afetam a

qualidade de vida, a cirurgia será o tratamento mais adequado.
Indicação:

 Dor e déficit neurológico que leva a incapacidade, apesar do tratamento conservador

 Deslizamento maior 50% - com marcha anormal, espasmos dos isquiostibiais e
deformidade postural
 Sintomas de cauda equina (urgência)

ESPONDILOARTROSE
É uma Degeneração da cartilagem articular: Art. Interapofisárias, estenose Idade: > 60 anos
(85%)

Sinais clínicos: Dor, Rigidez matinal, ↓ ADM, crepitação

 Comprometimento nervoso: Dor, Parestesias, Fraqueza muscular

Comprometimento vascular: A. vertebral
 Espasmos musculares
 Cefaleia cervicogênica
Sinais Radiológicos: Reação osteofitária, Diminuição do espaço intervertebral, Diminuição
do forame intervertebral, Alteração da curvatura vertebral

 Diagnóstico ≠ Artrite reumatoide e Espondilite anquilosante

 Exames laboratoriais
 Testes especiais: Spurling (cervical) e Lasègue

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO

 3 a 80 / 1000 habitantes - ♀ 20 a 50 anos
 Espaço anatômico:

ETIOLOGIA:
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 Costela cervical no segmento C7

 Alterações no primeiro arco costal
 Músculo subclavicular
 Músculos escalenos anterior e médio
 MANOBRA DE ADSON

LESÕES TRAUMÁTICAS EM OMBRO

Luxações em ombro: “É a perda da relação anatômica entre a glenóide e a cabeça do úmero”.

Incidência:

 45% de todas as luxações

 84% glenoumerais anteriores
 12% acromioclaviculares
 2,5% esterno claviculares
 1,5% glenoumerais posteriores (falso negativo 60%)

Classificação:

 Grau: Luxação; Subluxação

 Cronologia: Congênita; Aguda; Crônica;
 Fator ocasional: Traumática X atraumática
 Direção: Anterior; Posterior; Inferior; Superior

Tipos de luxação:

Mecanismo de lesão anterior: Abdução, extensão e rotação externa.

 20

Mecanismo de lesão posterior: Trauma direto na região anterior, convulsão e choque

elétrico.

Mecanismo de lesão inferior: Hiperabdução

Recorrência das luxações:

 60 a 95% em indivíduos abaixo dos 20 anos

 15 a 40% em indivíduos entre 20 e 40 anos
 10 a 15% em indivíduos acima dos 40 anos
 A maioria ocorre dentro de 2 anos após o 1° episódio

Diagnóstico Diferencial: Fraturas, Rupturas maciças do manguito, Contusão.

Estruturas em risco:

 Neurológicas (8 a 35%): Nervo axilar / Plexo braquial

 Vasculares: Veia axilar / Artéria axilar e seus ramos

Exame Físico:

 Sinal da dragona
 Proeminência do acrômio e um “vazio” logo abaixo
 Exame vascular (ppl a. radial e teste de Allen)
 Exame neurológico (n. axilar, mct, radial, med., ulnar)
 21

Avaliação Radiológica:

 Incidência AP:
 Incidência plano Escapular (Y):

Lesões Anatômicas associadas:

Lesão de Bankart: É a desinserção da porção anterior da cápsula articular e do labrum junto

ao rebordo da glenóide.

 Luxações anteriores
 Em 85% das redicivantes
 Bankart invertido

Lesão de Hill Sachs: É o afundamento do osso cortical da porção póstero-lateral da cabeça

umeral.

 Luxação anterior
 Relação direta com recidiva
 Harold Hill; Maurice Sachs

Slap Lesion: É a lesão anterior ou posterior do labrum superior acompanhado ou não do cabo
longo do bíceps na sua origem.

 Dor mal localizada

 Instabilidade
 RNM/Artroscopia
 Bankart

Fraturas:

 Rebordo anterior/ posterior glenóide

 Na grande tuberosidade

Lesão do manguito rotador: (principalmente acima de 40 anos)

Lesão Neurovascular: Anteriores ou Posteriores, A. Axilar, N. Axilar (Neuropraxia;

axonotmese; neurotmese).

Tratamento Ortopédico:

‘As luxações agudas do ombro devem ser reduzidas tão rápida e delicadamente quanto
possível’ (Charles A. Rockwood).”
 22

I. Exame ortopédico, neurológico e vascular

II. Radiografias pré-redução
III. Medicações
IV. Redução
V. Imobilização
VI. Radiografias pós redução

Tratamento pós redução:

 Imobilização
 Extensão do cotovelo várias vezes ao dia
 Até 30 anos nas 3 semanas iniciais -RE 30 °/ flexão 90 ° Após RE 40 ° e flexão 90 °:
 Reabilitar a força muscular: subescapular e infra espinhal, usando theraband, pesos e
natação
 23

Reabilitação do Ombro
Objetivos:

 Aliviar os sinais inflamatórios (dor, edema e sinovite)

 Readquirir a ADM normal
 Melhorar a força muscular
 Recuperar a função do manguito rotador
 Recuperar a Propriocepção (paciente imobilizado)

Fase Inflamatória:

 Repouso com tipóia (2 no máximo 3 semanas)

 Crioterapia
 Eletroterapia: Corrente Interferencial Vetorial, Ondas Curtas Pulsado e LASER AsGa

Corrente Interferencial Vetorial:

 Redução da dor
 Redução da liberação de mediadores químicos
 Redução do edema
 Relaxamento muscular
 Melhora da circulação
 Freq.: 4 KHz
 AMF: 120-150 Hz
 Delta F: 60-80 Hz
 Slope: 6:6
 Modo Tetrapolar

Ondas Curtas Pulsado:

 Freq. de pulso: 95-125 Hz

 Melhora da circulação
 Drenagem de edema e hematoma
 Alívio da dor
 Normalização do Ph
 Aumento da atividade proprioceptiva
 24

Laser AsGa:

 Produção de Cortisol
 Degradação de fosfolipídios e produção de ácido araquidônico
 Aumento da microcirculação

Dose:

 10-30 mJ
 1,5 cm
 (1-3 J/cm2)

Fases de Proliferação e Produção:

 Retirada da tipóia (14 – 21 dias)

 Mobilização intra-articular (oscilação, tração e deslizamento)
 Evitar abdução e flexão acima de 70º (pode comprimir estruturas)
 Eletroterapia

Corrente Interferencial Vetorial:

 Freq.: 4 KHz
 AMF: 50-100 Hz
 Delta F: 30-60 Hz
 Slope: 1:1 - 1:5:1
 Modo Tetrapolar ou bipolar

Ondas Curtas Pulsado:

 Freq. de pulso: 170 - 400 Hz

 Melhora da circulação
 Drenagem de edema e hematoma
 Alívio da dor
 Normalização do Ph
 Aumento da atividade proprioceptiva
 Efeitos térmicos
 Aumento da elasticidade tecidual

Laser AsGa:

 Dose:40-60 mJ a 1,5 cm (4-7 J/cm2)

 25

 Aumento da produção de ATP

 Estímulo para síntese proteica
 Estímulo para mitose celular
 Aumento da microcirculação

Ultra- som Pulsado:

 Agitação acústica
 Aumento da permeabilidade das membranas
 Aumenta transporte de cálcio
 Aumento da síntese de proteínas
 Aumenta poder de catálise das enzimas
 Normalização do Ph
 Freq.: 1 MHz
 Freq. Pulso: 100 Hz
 Pacote: 10-20% (1:9/2:8)
 Tempo 4´
 Intensidade: 1.0-1.5 W/cm2

Fase de Reconstrução:

 Fortalecimento muscular: → Geral, → Específico para o manguito rotador

 Propriocepção
 Eletroterapia: Ondas curtas contínuo ou Micro-ondas (calor) e Eletroestimulação

Fortalecimento:

Fase II – Fortalecimento

Etapa I Estabilizadores Dinâmicos (músculos: Rotador interno, trapézio médio, romboides

inferior, serrátil anterior, extensores e cabeça longa do bíceps)

Etapa II –Músculos Específicos (músculos: anteriores, rotadores externos e trapézio superior)

Etapa III –Músculos Captadores (músculos: abdutores, anteriores e específicos para manguito
rotador)

Propriocepção e Exercício Pliométricos:

 26

Propriocepção: é a capacidade neuromotora integrada de reconhecimento da posição articular

e o estímulo de força necessário para estabilizar uma ou mais articulações quando se aplica
uma resistência. Gerada por mecanoceptores. Exercícios Pliométricos: ganho de elasticidade
e resistência elástica, resultante de contrações concêntricas seguidas de excêntricas, visando
o ganho de resistência elástica.

Fase III – Propriocepção

Etapa I - Sensação da posição articular e cinestesia

Etapa II - Estabilização articular dinâmica e controle neuromuscular reativo

Etapa III - Atividades funcionais específicas, atividade que envolve o ciclo excêntrico -
concêntrico ao músculo ativo, e que provocam sua potencialização elástica, mecânica e
reflexa, resultando uma maior produção de trabalho positivo (Moura, 1897).

COTOVELO: AFECÇÕES E TRATAMENTO

Luxação de cotovelo

A luxação, é a “perda do contato articular” entre o úmero e ulna e/ou rádio. A articulação do
cotovelo tem um formato que dificulta a luxação, ou seja, é uma articulação estável.
 27

Mecanismo de lesão: O tipo de trauma mais comum é aquele em que o indivíduo sofre uma
queda com o cotovelo estendido e apoiado no chão.

Condutas Pós Luxação: A luxação do cotovelo com muita frequência tem fraturas
associadas e uma radiografia sempre deve ser feita antes da redução. O paciente deve manter
seu cotovelo em repouso, imobilizado e procurar um serviço médico. Após a avaliação clínica
e radiográfica, o médico realizará a redução. Após a redução, novas radiografias serão
realizadas para assegurar da redução e ausência de fraturas.

Nos casos isolados, o tratamento após a redução é, conservador. Com fraturas associadas o
tratamento pode ser cirúrgico. As fraturas mais comuns são: da cabeça do rádio e/ou do
coronóide. Nos casos em que há luxação + fratura da cabeça do rádio + fratura do coronóide,
o tratamento é mais complexo e a lesão recebe o nome de "tríade terrível" do cotovelo.

Tratamento:

Sem fraturas e instabilidades: Conservador. A imobilização não deve ser mais de 2 semanas,
pois aumenta o risco de rigidez e o tempo de recuperação pode ser prolongado. Fraturas
associadas: Cirúrgico, exceto nos casos de fraturas incompletas ou sem desvio.

FIXAÇÃO DOS LIGAMENTOS E COLOCAÇÃO DE UMA PRÓTESE NA CABEÇA DO RÁDIO

Complicações:

 Neurovasculares: A. Braquial e N. Mediano e ulnar (imediata e tardia)

 Síndrome compartimental
 Limitação da ADM: Extensão: -10 a 20° e Flexão: 10°

Fratura em crianças

 Consolidação rápida e grande capacidade de remodelação.

 Predomina o tratamento conservador pelo aparelho gessado.
 Trauma esquelético corresponde a 10% - 15% de todas as lesões na criança.
 Região anatômica: as fraturas predominam no rádio e, de uma maneira decrescente,
úmero.
 Traumas em ambiente domiciliar correspondem a cerca de 37% das fraturas, quedas
na escola perfazem 20%.
 28

Fratura Supracondilianas

Mais comum em crianças (5 – 7 anos)

Conforme a posição do cotovelo: Extensão (78-95%) e Flexão

Tipos:

I - Mínimo deslocamento

II - Integridade da cortical

III - Deslocamento e interrupção da cortical

 Objetivos: Faixa etária: Mecanismo de Trauma das Fratura Supracondiliana:

Extensão95% →Desvio Posterior Flexão-05%→ Desvio anterior

Programa de Tratamento para Pacientes com Fratura Supracondiliana do Úmero

Fase 1:

 Hidroterapia com Movimento ativo de Flexão e extensão – 20min.

 Massoterapia (deslizamento superficial em tendão bicipital) – 10 min.
 Mobilização passiva do cotovelo: flexão, extensão, pronação e supinação.
(respeitando a ADM) três séries de 10 repetições
 Mobilização ativa (cotovelo, punho e dedos) três séries de 10 repetições.

Fase 2:

 Hidroterapia com Movimento ativo de Flexão e extensão e resistência de 500g –

20min.
 Massoterapia (deslizamento superficial em tendão bicipital) – 10 min.
 Mobilização passiva e ativa do cotovelo: três séries de 20 repetições
 Exercício Isotônico de Flexão/extensão do cotovelo com theraband – três séries de 20
repetições
 Exercícios em frente ao espelho, com bastão, estimulando a percepção visual e
postural do segmento acometido – três séries de 20 repetições

Fase 3:

 Hidroterapia com Movimento ativo de Flexão e extensão e resistência de 500g –

20min.
 Massoterapia (deslizamento superficial em tendão bicipital) – 10 min.
 29

 Exercícios em frente ao espelho, com bastão, estimulando a percepção visual e

postural do segmento acometido – três séries de 30 repetições.
 Exercitador de membro superior, fortalecendo flexores e extensores de cotovelo – três
séries de 30 repetições.

Lesões de Nervos Periféricos

Nervo Ulnar:

 Flexão > extensão

 Cubitus valgus
 Edema e microtrauma
 Atrofia da região hipotenar

Sinal de Froment: Para avaliar paralisia do nervo ulnar através da ação do músculo adutor
do polegar (segurar uma folha de papel com o polegar).

Sinal de Wartenberg: Serve para verificar Neurite ou Paralisia do Nervo Ulnar. Paciente
estende a palma da mão sobre uma superfície plana e lisa, pedir para realizar a abdução e
adução do Vº dedo, se ele não conseguir o teste é positivo para doença no nervo ulnar.

Nervo Mediano:

 Ligamento de Struthers
 Dor, parestesias (do 1º,2º e 3º e metade do 4º dedo) e alterações vasculares (a.
braquial) e atrofia tenar
 30

 SÍNDROME DO PRONADOR
 SÍNDROME DO INTERÓSSEO ANTERIOR

Nervo Radial:

 Fratura de diáfise do úmero

 SÍNDROME DO INTERÓSSEO POSTERIOR
 Arcada de Frohse
 Mão caída

EPICONDILITES

Lateral

 “Cotovelo de tenista”
 ↓ Tênis - ↑ AVD’s
 Tendinose (processo degenerativo)
 Extensor radial curto do carpo
 Compressão nervosa?

Medial

 “Cotovelo de golfista”
 AVD’s
 Menos comum que a lateral
 Origem comum dos flexores

Diagnóstico:

 Palpação
 Teste de Cozen
 Teste de Mill
 Teste do 3º dedo
 Teste do cotovelo de golfista

Tratamento:
 31

 Fase inicial (aguda): Repouso, gelo, eletro e órtese

 Fase intermediária: Alongamentos, exercícios isométricos, massagem transversa
profunda e manipulação de Mill
 Fase final: Exercícios resistidos
 Orientações

PATOLOGIAS DO PUNHO E MÃO

Contratura de Dupuytren: É uma fibrose progressiva da aponeurose palmar, que aumenta

de tamanho e espessura, causando contratura em flexão da aa. MCF do 4º e 5º dedos). Pode
ser limitada pela formação de nódulo na área da prega palmar proximal ou pode produzir uma
contratura fixa em flexão.

Etiologia:

 ♂ 10:1 - 40 anos
 Etiologia desconhecida
 Alcoolismo e tabagismo
 Diabéticos e epiléticos

Tratamento:

Tratamento Conservador:

 Anti-inflamatórios não hormonais

 Fisioterapia
 Banho de parafina 15 a 20 minutos (fazer 4 camadas com a mão relaxada e envolve
uma toalha)
 Deslizamento superficial nos tendões
 Alongamento dos flex. Superficiais e profundo dos dedos
 32

 Tala de posicionamento com extensão dos dedos

 Tração de cada dedo Tratamento Cirúrgico: Excisão cirúrgica do tecido anormal –
Fasciotomia

Síndrome do Nervo Interósseo Anterior

O nervo interósseo anterior é um ramo puramente motor do nervo mediano, inervando os

músculos: Flexor longo do polegar, Flexor profundo do indicador e Pronador Quadrado.

Embora frequentemente espontânea e idiopática, essa síndrome pode ter inúmeras causas,
incluindo fraturas do rádio e fraturas supracondilianas.

Quadro Clínico:

 O início pode ser gradativo mas é com frequência aguda, dor eventual no antebraço é
a queixa mais comum,
 Impossibilidade de flexionar a falange do polegar
 Fraqueza na pronação
 Não há déficit sensitivo
 A pinça entre o polegar e o indicador é “anormal”

Diagnóstico: ENMG

Tratamento Conservador:

 Anti-inflamatórios não hormonais

 Repouso e uso de Tipóia
 Fisioterapia: al. Neural, flex. Fl. Punho/dedos e corrente analgésica.

Tratamento Cirúrgico: É realizado a descompressão do nervo

Síndrome do Túnel do Carpo

O túnel do carpo é uma estrutura fibro-óssea, circundada por oito ossos carpianos e o
retináculo flexor. Através dele passam o nervo mediano, os nove tendões flexores e a artéria
mediana quando presente.
 33

A STC é causada em geral por qualquer processo patológico que reduza o diâmetro do canal
do carpo ou ocasione aumento do volume das estruturas que por ele transitem: Espessamento
do ligamento transverso do carpo e Edema sinovial do tendão e da articulação do punho.

É a compressão do nervo mediano na face anterior do punho, tendo como possíveis fatores
causais:

 ♀ 5:1 – 40 a 50 anos
 Inflamação dos tendões flexores
 Fraturas/Traumas (Consolidação Viciosa das fraturas de Colles)
 Queimaduras
 Alterações hormonais
 Diabetes descontrolada
 Gestação

Diagnóstico:

 História Clínica
 Dor face anterior
 Choque
 Parestesia no trajeto do nervo mediano
 Redução da FM de preensão
 Hiporreflexia
 Testes de Phalen e Tínel

Reabilitação

Conservador:

 AINE’s
 Infiltração com corticoides
 Fisioterapia
 Cirúrgico: Riscos de sequelas

Fisioterapia:

Fase aguda
 34

Objetivo → reduzir o edema:

 Eletroterapia: Dor sem edema → Corrente analgésica; Dor com edema → CDB com
polo positivo sobre o punho
 Repouso: órtese
 Alongamentos
 Turbilhão / parafina

Fase sub- aguda:

 Eletroterapia
 Manutenção da ADM: tração e deslizamento
 Manutenção da força muscular
 MOBILIZAÇÃO NEURAL: alongamento neural: paciente em DD, realizar tração e
extensão de punho com braço abduzido. Proximal → distal

Fase crônica:

 Exercícios para todo o membro superior

 Fortalecimento
 Alongamentos
 Exercícios para punho e mão → AVD’s
 Mobilização neural

Orientações: não torcer roupa, qualquer atividade que envolva preensão e flexão, passar
roupa.

Fraturas do Punho e Mão

Fraturas do Escafoide:

 60 a 70% - adultos jovens

 15% dos traumas do punho
 Cerca de 4/5 do osso está coberto por cartilagem, resultando apenas uma pequena
área para penetração vascular.

Diagnóstico:
 35

 Mecanismo de Trauma: dorsiflexão e desvio radial (queda com a mão espalmada em

extensão e desvio radial)
 Dor na região da tabaqueira anatômica
 “Apagamento” da tabaqueira anatômica

Exame Radiográfico: (nem todas as fraturas são visualizadas ao RX)

Incidências:

 Perfil
 Póstero-anterior + desvio ulnar + dedos flexão
 Oblíquas (pronação e supinação)
 É comum a dificuldade em visualizar a fratura no exame radiológico inicial. Porém na
presença de suspeita clínica deve-se tratar como fratura

Classificação das Fraturas do Escafoide: As fraturas do escafoide são classificadas pelo

nível anatômico em: fraturas do terço proximal, médio e distal.

Complicações das Fraturas do Escafoide:

 Necrose do pólo proximal

 Consolidação viciosa
 Pseudo-artrose (5 a 10%)

Tratamento: Conservador X Cirúrgico

 Fraturas sem desvio: gesso braquiopalmares por 40 dias, e após, luvas gessadas
englobando o polegar até a consolidação, geralmente 2 meses e meio.
 Fraturas com desvios maiores do que 1mm ou associadas às luxações, indica-se
redução imediata e fixação da fratura com parafusos e estabilização do carpo com fios
de Kirschner.
 Fraturas com fragmentos pequenos no pólo proximal serão tratadas com parafusos de
Herbert & Fisher

Doença de Kienböck:

 Necrose avascular do semilunar

 Idiopática (associadas à forças de carga repetidas ou a variação negativa da ulna) e
trauma
 ♂ - 30 anos
 36

Fratura de Galeazzi: Fratura da metáfise distal do rádio aproximadamente 8 cm da articulação

radio cárpica + luxação da articulação radio ulnar distal

Mecanismo de trauma: queda com punho em hiperextensão e o antebraço em pronação. Os

fragmentos se angulam em direção a ulna.

Fratura de Colles:

 É a fratura da extremidade distal do rádio associada a distal da ulna. 1/3 distal do rádio
(proc. estiloide ulna)
 Deslocamento posterior do fragmento distal
 Idosos
 Dorso em garfo

Complicações:

 Pseudoartrose
 Consolidação viciosa
 Ruptura do tendão longo extensor do polegar
 Distrofia simpático reflexa (Distúrbio vasomotor provocando edema e alterações
sensitivas e motoras → difícil de acontecer)

Síndrome do túnel do carpo Tratamento:

 Redução fechada sob anestesia local no foco da fratura com manipulação em direção
volar e distal
 Imobilização axilo-palmar com leve flexão, desvio ulnar e antebraço em leve pronação.
A imobilização é mantida por 3 semanas e depois trocada por uma luva gessada.
Cirúrgico: Técnica de Ulson.

Reabilitação
Fase I (com o fixador):

 Analgesia: TENS
 Prevenir distúrbios circulatórios
 Mobilidade dos tendões dos dedos sobre a fratura
 Manutenção da força muscular

Fase II (sem imobilização):

 37

 Ganho da ADM: calor profundo (OCC, Micro ondas ou turbilhão) mais mobilização
articular (tração e deslizamento graus II e III e alongamento.
 Ganho de força muscular: exercícios resistidos (theraband, halteres, digiflex, Power
web)
 Treinamento das AVD’s

Fratura de Smith:

 Também conhecida como “colles reverso” é causada por queda com o punho em
flexão

Tratamento: redução incruenta com imobilização gessada do punho em leve extensão, por
aprox. 6 semanas

 O fragmento distal se desloca no sentido volar

 A mão está desviada para o lado radial
 Deformidade em Jardineira

Fratura de Barton:

 Fratura da superfície articular dorsal ou volar do rádio distal

 Ocorre com maior frequência em adultos jovens e expostos a traumatismo de alto
impacto

Mecanismo de trauma:

 Com o punho em extensão, ocorre a fratura da porção volar da superfície articular

distal
 Com o punho em hiperflexão, ocorre a fratura da porção dorsal da superfície articular
distal

Tratamento: O tratamento das fraturas da porção volar é cirúrgico. Nas fraturas da porção
dorsal pode ser, em princípio incruenta.

QUADRIL E FÊMUR
É uma articulação sinovial esferoide com bastante estabilidade por causa das estrutura que
permitem maior cooptação, porém é a que mais corre risco de danos degenerativos. Seus
 38

estabilizadores passivos são a capsula articular, lábio acetabular e os ligamentos (ileofemoral,

pubo femoral e isqueofemoral) e seus estabilizadores ativos são os músculos

 Flexores - Iliopsoas, Retofemoral e Sartório

 Extensores - Glúteo Máximo, isquiostibiais
 Abdutores - Glúteo Mínimo e Tensor da Fáscia Lata
 Adutores - Adutores e Grácil
 Rotadores externos - Glúteo Máximo
 Rotadores internos - Glúteo Mínimo
 Ângulo do colo- diafisário é a linha situada entre o colo e a diáfise do fêmur, traçando
duas linhas formará um ângulo de 125°.
 Maior que 125° - coxa valga - joelho varo
 Menor que 125° - coxa vara - joelho valgo

Principais linha imaginárias

O cruzamento dessas linhas determinam o alinhamento do fêmur.

Linha de Perkins: linha traçada da asa do ilíaco até a diáfise do fêmur

Linha de Hilgenreiner: linha acima da cabeça do fêmur ou do acetábulo.

Linha de Shenton: é o contorno do fêmur em relação a pelve, formando um U invertido.

FRATURAS DO FÊMUR

 Proximais

A região do colo e da cabeça do fêmur é bastante vascularizada pelas Art. Circunflexa Lateral
e Medial e Art. Do Ligamento Redondo, que tornam a região bastante delicada e em caso de
fratura com risco de necrose. Também possui muito tecido ósseo esponjoso e pouco
compacto que facilitarão futuramente o acometimento por osteopenia e osteoporose. Deve
ser levado em consideração que a cabeça e o colo não estão na mesma linha da diáfise e
que recebe todo peso da superior.

É muito comum em idosos.

 Intermediárias

É uma região com muito tecido ósseo compacto e pouco esponjoso, está relacionada a
traumas. Acomete mais adulto jovem.
 39

 Distais

Relacionada à traumas e é mais perigosa perto do joelho por causa de lesões ligamentares.
Acomete qualquer idade.

Classificação

 Quanto estrutura
 Impactada - achatamento, ocasionada pela força axial
 Não deslocadas - completa sem desvio
 Deslocadas - ocorre desvio por rotação ou elevação

 Quanto ás causas
 Traumáticas (ex. acidente de carro painel bate no joelho);
 Pós sobrecarga (pcte. Idoso roda e quebra o colo, exercício também ocasiona);
 Patológicas (osteoporose e tumores - Osteosarcoma).

Fraturas do colo do Fêmur

Classificação Geral

 Quanto a estrutura – Impactadas(achatamento); não deslocadas (fratura não

ocasiona desvio); Deslocada (vários lados e rotacional)

 Quanto as causas –Traumáticas (ex. acidente de carro painel bate no joelho); pós
sobrecarga (pcte. Idoso roda e quebra o colo, exercício também ocasiona) patológicas
(osteoporose e tumores - Osteosarcoma.)

Classificação de Garden

 Tipo I – Incompleta ou impactada (não aparece linha escura por impactada)

 Tipo II – Completa sem deslocamento
 Tipo III – Completa com pequeno desvio
 Tipo IV – Completa com grande desvio (Observar o Trabeculo do Ósseo).
 40

Mecanismo do trauma

 Força sobrecarga axial transmitidas ao longo do eixo do fêmur,

 Movimento de Rotação e/ou abdução com fixo o pé.
 Se observar um raio x e tiver micro fraturas no colo significa que a pessoa fez a rotação
fraturou e caiu.

Tratamento

Nas fraturas impactadas e não deslocadas pode acontecer a desimpactação tornando-as

instáveis. O tratamento é conservador até 2 meses, paciente fica em repouso, pode se
deslocar com andador e não apoiar sobre o membro. Cai na classificação I e II.

Nas fraturas deslocadas, a redução anatômica fechada com contato ósseo adequado é
fundamental para evitar necrose avascular. A mobilização ativa deve ser iniciada 48 horas
após a cirurgia e o apoio parcial após 6 semanas, salvo sob orientação médica. Iniciar o
tratamento com imobilização objetivando evitar tromboembolismo – com pequeno ou grande
desvio, fixação com osteossintese de suporte. Observação iniciar tratamento com
mobilização passiva o mais precoce possível, objetivando evitar tromboembolismo. Cai na
classificação III e IV.

Complicações

 Tromboembolismo
 Infecção (osteomielite – osso não tem a consolidação, pode levar a necrose de
extremidade)
 Retardo de consolidação, pode ser por causa da infecção
 Necrose avascular (por ser uma região muito vascularizada)

Alterações RX:

 Quadril desalinhado ou assimétrico com elevação da pelve à direita

 Esclerose marginal (artrose) na cabeça do fêmur (parte esbranquiçada) ambos os
lados
 Fratura impactada na cabeça mais elevada, que está levando a osteonecrose por falta
de irrigação detalhe importante.
 Ângulo colo diafisário aumentado.

Fraturas Transtrocanterianas
 41

 São fraturas em geral extra capsulares a cápsula fica colo e cabeça. Região ricamente
vascularizada
 Osso predominantemente muito esponjoso
 Se pensar em fratura, irá acometer pessoas acima de 80 anos, ou seja mais idade do
que as com fratura de colo, por osteoporose, à maioria desses pacientes consolidam
suas fraturas conservadoramente.

Com estes requisitos (área bastante vascularizada), as fraturas sempre consolidam e faz
supor que o tratamento deve ser sempre conservador. Entretanto, a alta incidência de:

 Complicações clínicas – imobilidade prolongada no leito (pneumonia)

 Complicações funcionais – alterações funcionais no fêmur Levam sempre para o
tratamento cirúrgico
 Muito comum em pacientes com + de 80 anos.

Tratamento Conservador

Está indicado em pacientes com alto índice de risco anestésico e já confinados no leito.
Pacientes jovens suportam melhor a tração transesqueletica (em geral de 6 a 10 semanas),
mesmo assim, deve-se estar atento a complicações clínicas como.

 Pneumonia
 Infecções urinárias
 Escaras
 Tromboembolismo
 Tratamento Cirúrgico
 Deve acontecer o mais breve possível
 Placas de ângulo Fixo DHS (por causa do ângulo diafisário), no trocanter maior insere
o glúteo médio principal estabilizador do quadril.
 Hastes flexíveis, Endless.

Fraturas da Diáfise do Fêmur

Diagnóstico
 42

Fraturas de fácil reconhecimento, seja edema ou pela deformidade angular e mobilidade

anormal do foco de fratura. Os dois fragmentos proximal e distal rodam opostamente
ocasionando uma aparência disforme. Nesse tipo de fratura avaliar a mobilidade e testes
especiais para quadril e joelho, assim como verificar a vascularização e a sensibilidade.
Primeiro avalia a ADM proximal e distal porque pode ter frouxidão ligamentar e a verificar a
vascularização palpando o pulso pedioso e a sensibilidade com martelo o primeiro e quinto
metatarso. Tratamento geralmente é cirúrgico, através de tutor ou placa de contenção de
suporte. Em geral acidentes de automóveis, por impacto contra o painel do carro, portanto é
importante observar:

 Patela – lesão óssea

 Joelho – lesão ligamentar
 Regiões condilares – fraturas
 Quadril – luxações e fraturas acetabular
 O pulso e a sensibilidade devem ser observadas
 Lesão vascular – A. femoral
 Lesão Nervosa – N. Ciático

Tratamento

Depende do traço da fratura e das condições do paciente. Em primeira (se for grau II, III, IV)
ser instancia o tratamento deve ser cirúrgico com tração transesqueletica (sistema de roldana)
de 6 a 10 semanas em pacientes mais jovens e fixos com osteossintese Inter fragmentar.
Em pacientes mais jovens a opção será por tração transesqueletica de 6 a 10 ou fixos com
osteossintese Inter fragmentar.

Complicações – pneumonia, escaras, tromboembolismo e infecções. É usada a haste

intramedular bloqueada, que pode atingir qualquer nível da fratura.

PUBALGIA

Definição

Expressão de sintomas localizados ao nível da sínfise púbica, com irradiações para adutores
e abdominais. Outras denominações:

 Osteíte púbica
 Artroplastia púbica
 43

 Sinfisite púbica

Etiologia

 Excesso de esforço físico dos adutores do quadril, abdominais e reto femoral

provocando tensões exacerbadas ao nível da sínfise
 Mais frequente em homens
 Futebol, Natação, atletismo etc.

Quadro Clínico

 Dores provocadas pelas atividades físicas caracterizada por arrancadas rápidas com
mudança repentina de direção
 Dor aos saltos e giros sobre uma perna
 Dor ao realizar o chute
 Dor à palpação da sínfise púbica, adutores e reto abdominal
 Manobra de Grava positiva
 Dor ao alongamento e/ou contração dos adutores e abdominais

Avaliação

Alinhamento da pelve (EIAS)

Mobilidade da pelve durante a anteversão e retroversão pélvica (EIPS)

Encurtamento da cadeia posterior, adutores e flexores do quadril.

Verificar encurtamento dos paravertebrais, isquiostibiais, tríceps sural.

Diagnóstico Diferencial

 Hérnia Inguinal
 Infecção urinária
 Lesões no Reto femoral (apalpar a EIAS)
 Tendinite dos adutores (só com RNM)
 Dor referida da coluna lombar
 Tendinite dos Adutores
 Dor referida da coluna lombar ou quadril

Exames Radiológicos
 44

 RX: degeneração óssea

 RNM: Presença de coleção líquida nos tecidos moles (adutores)
 Cintilografia óssea: osteonecrose

Reabilitação
Fase inicial

 Repouso de 3 a 5 dias
 Analgesia: gelo, eletro analgesia
 Laser: 3 – 4 J/cm² no máximo 3 pontos
 CDB + em caso de edema
 Isométricos 60% da força máxima, não pode haver mobilidade articular.

Fase intermediária

 Exercícios isotônico concêntricos com resistência (cargas leves a altas repetições) -

na fase concêntrica ir mais devagar.
 Exercícios aeróbicos (esteira ou bicicleta)
 Alongamentos todos os grupos musculares dos MMII, priorizando abdominais e
adutores.
 Propriocepção estática

Fase Final

 Iniciar trote - esteira ou bicicleta com mais velocidade

 Propriocepção dinâmica - cama elástica, balança, prancha com deslocamento.
 Exercícios pirométricos - saltos na cama elástica, polichinelo
 Atividades com mudança de direção, saltos e deslocamentos em ambiente esportivo -
correr em "S" ou em zig-zag
 Exercícios de fortalecimento concêntrico e excêntrico com cargas altas e baixas
repetições
 Manter alongamentos em cadeia e específicos
 Liberação para treinamento

SÍNDROME DO PIRIFORME

Inflamação do nervo ciático na sua passagem sob o músculo piriforme, causado por:
 45

 Gatilhos- miofasciais
 Traumas (quedas na posição sentado)
 Encurtamentos musculares
 Pode estar relacionado com dor lombar
 Pode ocorrer por fibrose próximo ao piriforme comprimindo o ciático.

Anatomia

1- Superfície pélvica do sacro entre o primeiro e quarto forâmen sacral. Margem do grande
forâmen ciático, superfície pélvica do ligamento sacrotuberal

2- Inserção: Borda superior do trocanter maior

3-Inervação: - Plexo sacral (L5, S1, S2)

O n. ciático passe por baixo do piriforme, e não perfurando-o como em algumas das pessoas.

Ação Muscular

Músculo mais superior dos mm glúteos

 Funções: rotação externa do quadril, abdução do quadril quando este encontra-se

fletido. Ligeira extensão do quadril enquanto nos equilibramos no pé e, o piriforme
afasta a perna D para o lado de tal modo que os dedos apontem para o teto.

Etiologia

 A frequência é maior em mulheres

 Motoristas, corredores, jogadores de tênis
 Anormalidades na marcha (discrepância de MII, quadril RI e over training hiper
solicitam o piriforme.
 Trauma agudo pode desencadear a síndrome já que há formação de hematomas na
nádega e cicatriz entre o ciático e os rotadores externos do quadril

Avaliação

 Fatores etiológicos, trauma ou atividades precipitantes.

 Dor profunda, irradiada, de local impreciso, geralmente presente no quadril
posteriormente, nádegas, cóccix, virilha ou parte distal da perna.
 Sintomas exacerbados durante caminhadas, corridas, ao sentar.
 Parestesia - alterações de sensibilidade, força e reflexos.
 Marcha.
 Movimentação ativa/passiva - limitação na RI(passiva) e Resistência RE (ativa)
 46

Palpação

Palpação do piriforme deve ser feita posteriormente ao quadril, próximo ao forâmen do ciático,
diferenciar sintomas da SI, inserção trocantérica, GM ou do ísquio

BURSITES DO QUADRIL

Trocantérica: Situa-se entre o tendão do glúteo máximo e a superfície do trocanter maior.

Quadro Clínico - dor na região do trocanter maior, palpação dolorosa nesta região e dor a
abdução resistida
 47

Isquiática: Situa-se entre tuberosidade do ísquio e o glúteo máximo

 Quadro Clínico - dor para deambulação e subir escadas

Iliopectínia: Profundamente ao tendão do Iliopsoas

 Quadro Clínico - dor durante a flexão ou extensão, dor a palpação na área inguinal

Tratamento bursites

 O tratamento, no caso de ser uma lesão aguda, tem como objetivo inicial controlar os
sinais inflamatórios, através de:
 Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroides: poderão ser receitados pelo médico
para controlar o processo inflamatório e aliviar as dores.
 Descanso: Evite caminhar e estar muito tempo de pé. Andar a pé pode significar um
agravamento da sua lesão.
 Gelo: Use o gelo por 20 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de
aplicar gelo novamente. Repita 2 a 3 vezes por dia. Assim que os sintomas diminuírem,
deve ser iniciado um programa de fisioterapia. As técnicas que revelam maior eficácia
nesta condição.
 Exercícios de alongamento progressivo, principalmente do tensor da fáscia lata.
Aplicação de ultrassom e TENS poderá ser benéfica para aliviar a dor.
 FM: Abdutores da coxa para diminuir o risco de recidivas. A aplicação de gelo no final
dos exercícios para prevenir sinais inflamatórios. Os seguintes exercícios são
geralmente prescritos durante a reabilitação de uma síndrome de dor trocantérica.
Deverão ser realizados 2 a 3 vezes por dia e apenas na condição de não causarem
ou aumentarem os sintomas.

Auto massagem dos glúteos

Deitado de lado, com uma bola na região glútea. Com a ajuda de braços e pernas pressione
a bola em pequenos movimentos circulares.

Repita o movimento durante 30 a 90 segundos, desde que não desperte nenhum sintoma.
 48

Alongamento ativo tensor da fáscia lata

Em pé, com a perna a alongar cruzada atrás da outra. Empurre a anca no sentido da perna a
alongar. Mantenha a posição durante 20 segundos.

Repita entre 5 a 10 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma.

Fortalecimento dos Abdutores da coxa

Sentado, com um elástico à volta dos joelhos e os pés bem apoiados. Faça força para afastar
os joelhos. Mantenha a posição durante 8 segundos.

Retorne lentamente à posição inicial.

Repita entre 8 a 12 vezes, desde que não desperte nenhum sintoma

JOELHO
SÍNDROME PATELOFEMORAL

Alteração do alinhamento da patela em relação a troclear do fêmur, de causas multifatoriais,

podendo evoluir para dor, condromalácia e artrose.

Etiologia/Fatores predisponentes
 49

 Hiperpressão patelar leva à condromalácia,

 Instabilidade
 Artrose

Fatores causais

Anteversão Femoral

 Pacientes com angulação maior que 15°de anteroversação, predispõe a RI do fêmur

e consequentemente ao desalinhamento.

Aumento do ângulo Q

 Leva ao geno valgo

 Ponto centro da patela, a partir desse ponto traçar uma linha ao longo da diáfise do
fêmur, liga a tuberosidade da Tíbia com esse ponto, o ângulo normal e de 15°, é normal
ser maior em mulheres.

Patela alta

Avaliação Rx em incidência em perfil medir a face posterior da patela

o Verificar a distância entre a extremidade da patela até a tuberosidade da Tíbia.

o Índice de Caton de Champs - I = A/B - ou seja, dividir a medida da posterior
da patela pela distância da extremidade da patela. Praticamente é o
comprimento do tendão patelar. Quanto mais próximo de 1 é indicativo de que
a patela está alinhada adequadamente. Valor a cima de 2 = patela alta

Pode ser resultante de encurtamento de reto femoral.

 Displasia patelar

É a alteração na forma estrutural, o padrão de normalidade da patela é uma relação 2 :1

(medial: lateral).

Toda a displasia patelar é predisponente à subluxação. Pode 1:1 ou enorme 4:1.

 Displasia Troclear

A partir de uma imagem axial, marcar um ponto no centro da tróclea traçar 2 retas uma na
superfície lateral e outra na medial.

Angulação normal 145° O côndilo mais raso ou menor é displasia e é a principal de

subluxação.

 Desequilíbrio muscular
 50

Vasto Medial: Quanto maior sua fraqueza, mais a patela se lateraliza, ocasionando o
desequilíbrio entre a patela e a tróclea do fêmur.

Encurtamento dos isquiostibiais: O encurtamento excessivo desse grupo muscular provoca a

uma contração exacerbada do quadríceps e uma semiflexão do joelho acarretando uma
Hiperpressão patelar e sequentemente à condromalácia e artrose.

Retração trato iliotibial: Aumenta o valgo. A debilidade dos rotadores externos leva
consequentemente à RI e ao desalinhamento.

Tensor da fáscia lata: Quanto maior o seu encurtamento maior será o valgo.

Glúteo Máximo: Quanto maior sua fraqueza, maior a tendência do fêmur ficar em anteversão
ocorrendo assim o desalinhamento.

Outros: Torção tibial; Pé plano; Recurvatum; Frouxidão ligamentar

Etiologia

 Adulto jovem do sexo feminino são mais acometidas

 Atividades físicas que predispõe a síndrome
 Profissão - de pé ou subindo e descendo escadas.
 Traumas

Quadro clínico

 Dor retro patelar – (dentro do joelho)

 Crepitação - erosão da cartilagem
 Sinal do "Cinema" - Hiperpressão
 Edema/derrame - fase inflamatória
 AVD’s - evitar subir escadas por que o quadríceps está em contração excêntrica
gerando maior pressão patelar.

Testes especiais

Teste de Smillie – Apreensão Joelho em extensão, quadríceps relaxado, realizar a

lateralização da patela. Positivo: deslocamento e subluxação da patela.
 51

Teste de Rabot – Compressão: Pernas estendidas, relaxadas e em posição neutra. Empurrar

a patela distalmente, no interior do sulco troclear e solicitar a contração do quadríceps.
Positivo: condromalácia

Teste de Zohlen - Testes para alterações cartilaginosas

Teste de Clarke - Identifica a presença de condromalácia da patela. O paciente deita-se

relaxado com os joelhos estendidos enquanto o examinador pressiona proximamente à base
da patela com a mão. O paciente então solicitado a contrair o quadríceps enquanto o
examinador aplica mais força. O teste é positivo se o paciente não consegue completar a
contração sem dor.

Afecções associadas

 Tendinite
 Plica sinovial (membrana subpatelar existente em 30% da população que pode
inflamar)
 Lesão de LCA
 Osgood-Schlater
 Doença de Hoffa (inflamação da gordura)

Reabilitação
Fase aguda:

 CDB: 4’ DF-MF-CP + - CDB em caso de edema

 Laser (AsGa): 3 – 4 J/cm² - joelho no semifletido e aplicar na borda medial ou lateral.
 Eletro analgesia (espasmos)- TENS ou CIV
 Mobilização- latero/lateral e superior/inferior
 Massagem-para tensão muscular
 Bandagens
 Alongamentos (passivo)- Isquiostibiais(IQT), tríceps sural, tensor da fáscia lata

Fase sub-aguda:

 Alongamentos – manter o alongamento dos IQT, com mais intensidade.

 52

 NMES (vasto medial) - estimulação transcutânea com corrente russa o 12 a 20

contrações / o Intensidade máxima suportável o 50 hz / 2000 hz (CIV) / 200 μs (TENS)
/ Russa
 Isométrico: “parafuso do pé”, ou seja, isometria do quadríceps de média intensidade
70%
 CCF (0 – 30°) + adução – ex: 1 bola entre os joelhos

Fase crônica:

 OCC, se necessário
 Alongamentos
 CCF (0 – 50°) + adução
 CCA (90 – 50°) + adução
 Propriocepção dinâmica
 Hidroterapia (condicionamento físico)

LESÃO MENISCAL

Função

 Aumentar a congruência
 Melhor descarga de peso
 Lubrificação (tem um envoltório que produz líquido sinovial)
 Estabilidade

Mecanismos de Lesão

 Trauma: componente rotacional com descarga de peso

 Associado com lesões ligamentares (LCA e LCM))
 Degeneração
 Menisco discoide
 Tipos de lesão
 O menisco medial é lesionado com maior frequência por que tem ligação com LCA e
LCM o que lhe permite apenas uma mobilidade de 6mm, enquanto que o lateral tem
ligação com LCP e uma mobilidade de 12mm.

Vascularização

 O corpo do menisco é a parte mais vascularizada.

 53

 Lesão do corno leva à retirada

 Lesão no corno leva a sutura com alta taxa de recuperação pela vascularização.

Sutura meniscal

 Lesão Longitudinal de pequena extensão

 Mais frequente em jovens
 Ausência Localização em área de melhor vascularização - 1/3 periférico
 Pacientes de Lesões Associadas
 Uso de órtese com bloqueio articular até a 4º semana
 Reabilitação Total em 3-4 meses
 Descarga total após 4-6 semanas de P.O

Meniscectomia Parcial

 Descarga Total imediata

Sem uso de órtese e ADM livre

 Reabilitação Total em 2 meses

Reabilitação
Meniscectomia parcial

Pós Operatório (até 3 dias)

 P.R.I.C.E.- até o 3º dia 5x/dia

 OCP – 125 Hz
 Laser – 3 a 4 J/cm² - com joelho em semiflexão
 Eletro analgesia - TENS e CIV
 Isométricos – quadríceps de baixa intensidade.

1ª e 2ª semanas

 ADM: ativo- assistidos (extensão)-não ir até o final

 Alongamentos
 SLR (straight leg raising)
 54

 NMES (quadríceps)
 Treino proprioceptivo estático (transferência de peso)

3ª e 4ª semanas

 ADM: extensão completa * e flexão > 90°

 Alongamentos
 Resistidos (CCA)
 Bicicleta estacionária- cama elástica, disco.

5ª e 6ª semanas

 ADM restaurada
 Alongamentos ADM completa
 “Leg-press” (até 90°)
 Treino proprioceptivo (médio)
 Hidroterapia (condicionamento físico)

7ª e 8ª semanas

 Pliométricos
 Treino proprioceptivo (difícil)
 Corrida
 Treino do gesto esportivo
 Orientações

Sutura meniscal

1ª a 4ª semana

Uso de órtese: limitação 0 – 90º durante 4 semanas

Descarga Parcial com uso de muletas

Exercícios em cadeia cinética aberta

4ª a 8ª semana

 Após 6ª semana: descarga de peso total

 Mobilização Ativo Assistido para ganho de amplitude acima de 90º em cadeia cinética
aberta
 Exercícios em cadeia cinética fechada

8ª a 12ª semana
 55

 Amplitude articular preservada

 Treino proprioceptivo e Pliométricos
 Simulação das atividades esportivas:
 Treino deslocamento em “pivô” de Joelho
 Liberação do paciente
 Podem ser usados exercícios de Cadeia Cinética Aberta de mm. Flexores e
extensores
 Exercício Pliométricos Unipodal e bipodal
 Deslocamento Multidirecional

RECONSTRUÇÃO DE LCA

Anatomia do LCA

 Estrutura Intra-articular e extra sinovial

 Se origina na porção súpero-póstero-medial do côndilo femoral lateral
 Inserção: eminência Intercondilar da tíbia.
 Se fixa na região exatamente posterior e lateral ao corno anterior do menisco medial
 Comprimento – 38mm;
 Espessura – 11mm;
 É constituído por fibras de colágeno, multifasciculares e paralelas.
 Apresenta propriedades visco elásticas que o permite dissipar a energia, ajustar seu
comprimento e distribuir a carga aplicada.

Feixes do LCA

 Feixe Antero Medial:

 Estabiliza anteriormente o joelho em flexão maior que 30º. Tenso em flexão.
 Feixe Póstero-Lateral: Estabilização em angulação próxima de 0º. Tenso em
extensão.

Vascularização

 Sua vascularização é pobre e proveniente em grande parte da fina membrana sinovial

que o envolve (artéria genicular média).
 Nas lesões completas do LCA seu envoltório sinovial se rompe permitindo que o
sangue se dissipe pela articulação, impedindo a formação, no local da lesão, do
 56

coágulo de fibrina, que evoluiria para tecido de granulação e finalmente tecido fibroso
ou cicatricial.

Biomecânica

 Evita a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur em CCF

 Evita a hiperextensão do joelho
 Se tenciona durante a rotação medial da tíbia e o stress em valgo.
 Sobrecarga no LCA:
 Corrida na descida:125 %
 Isométrico do Quadríceps (22º): 62 – 121%
 Corrida:89%
 Isométrico do quadríceps (45º): 50%
 Mini Agachamento Unilateral: 21%
 Bicicleta Ergométrica: 7% Henning et al (1985)

Mecanismo de Lesão

Pé fixo ao solo + semiflexão + valgo + rotação lateral do fêmur sobre a tíbia

LCA + LCM + Menisco Medial

Hiperextensão forçada do joelho com tíbia em rotação interna

LCA+LCP
 57

 Fratura por avulsão do ligamento cruzado em paciente do sexo masculino, praticante

de motocross, após queda e trauma direto sobre a região anterior do joelho.

Tratamento

 Tratamento conservador;
 Tratamento cirúrgico;
 Indicado para ruptura total;
 Instabilidade;
 Lesões - LCP e Meniscos;
 Jovens com grande mobilidade;
 Desejo em manter a atividade esportiva;
 Insucesso no tratamento conservador.

A reconstrução ligamentar objetiva reconstituir o ligamento, restabelecer a biomecânica e

estabilizar o joelho.
 58

Reabilitação
Objetivos:

 Analgesia;
 Diminuição do edema;
 Deambulação com muletas;
 Prevenir a inibição reflexa da musculatura do joelho;
 Prevenir aderências;
 Restaurar a mobilidade completa do joelho;
 Recuperar a percepção cinestésica e controle neuromuscular – estático e dinâmico;
 Melhorar a F.M e Flexibilidade.

PO Imediato

 Posicionamento no leito: MI elevado e joelho em extensão

 59

 Exercícios isométricos de quadríceps e movimentação ativa do tornozelo

 ADM passiva até 90°
 Crioterapia: 30min – 5 vezes por dia
 Mobilização patelar: Após a retirada do dreno
 Marcha com muletas, sem apoio.

1 - 2 ª Semanas

 ADM ext. passiva completa ou até o suportável

 Mobilização patelar
 Controle da dor e edema
 Estimulação elétrica “despertar do quadríceps”
 Exercícios isométricos sem carga (Extensão Completa)
 SLR, sem carga
 Exercícios ativos livres (flexo-extensão)
 Ativo resistido de tornozelos
 Alongamentos
 Carga parcial
 Crioterapia

3ª Semana

 ADM 0º a 120º
 Alongamentos
 Exercícios isométricos de joelho com carga progressiva
 Exercícios isotônicos de quadril com carga
 Exercícios isotônicos de tornozelo
 ECCA 90 – 60 graus, sem carga
 Propriocepção sem descarga de peso (sentado)
 Bicicleta ergométrica sem carga

4ª semana (ADM normal)

 Hidroterapia;
 ECCF: 0 – 45 graus
 ECCA: 90 – 60 graus com carga leve
 Propriocepção com apoio bipodal em solo
 Estável e instável;
 60

 Marcha com apoio total (após 21 dias). Extensão total e flexão mínima de 90 a 100
graus.
 Dirigir

1ª ao 2ª Mês

 Propriocepção com apoio Unipodal em solo instável;

 Step, não ultrapassar em 20 cm;
 Bicicleta estacionária com carga gradual;
 ECCA com carga até 5Kg;
 Exercícios de estabilidade geral

2ª ao 3ª Mês

 Continuar com ECCA, mesa extensora (90 e 60 graus e flexora 0 a 90 graus)

 Normal (0 a 150º) = Bicicleta estacionária
 Continuar ECCF
 Exercícios de mecanoterapia: Leg Press (0 a 40º) - Mesa Flexora (0 a 90º) - Cadeira
adutora e abdutora
 Bicicleta com carga progressiva
 Caminhada na esteira com inclinação
 Alongamentos globais
 Propriocepção dinâmica (bipodal instável – Unipodal instável).
 Step com resistência gradual.

4º ao 6º Mês

 Propriocepção específica para o esporte, Saltos

 Reforço muscular global intensivo
 Corrida em linha reta e posteriormente com mudança de direção (70% da força do
quadríceps)
 Nova avaliação
 Iniciar pliometria
 Alta ambulatorial

6ª ao 8ª Mês

 Exercícios para ganho de força muscular intensificados

 Condicionamento físico
 Simulação do gesto esportivo
 61

 Avaliação – Alta.

Critérios para alta

 Avaliação de instabilidades ou dor

 Protocolos: Questionários funcionais
 Hop Test
 Testes práticos de treino esportivo

Objetivos da aplicação de testes funcionais são:

 Identificar possíveis déficits

 Prever possível retorno ao esporte
 Feedback ao paciente
 62

ENTORSE DE TORNOZELO

Epidemiologia

 Lesão mais comum do esporte (20-40%) principalmente relacionado ao voleibol,

basquete e futebol.
 85% dos entorses de tornozelo ocorrem em inversão, 5% em eversão,
 10% acomete a sindesmose.

Mecanismo de Lesão

 É um movimento violento; estiramento ou ruptura dos ligamentos;

 O mecanismo de lesão habitual: inversão do pé; flexão plantar do tornozelo
Lesão

 As fibras que constituem os ligamentos não se alongam, devido a elasticidade

reduzida, podendo haver rupturas parciais ou totais.
 As lesões são classificadas em agudas e crônicas

Porque o entorse em inversão é mais frequente?

 O maléolo medial é mais curto;

 Os ligamentos laterais são mais finos;
 Os músculos eversores, que estabilizam a inversão, são em menor quantidade.

Lesão Aguda
Classificam-se em três graus:

GRAU I

 Ruptura de poucas fibras – lesão leve

 Dor instantânea seguida de um período de alívio
 Permite continuidade da atividade
 Edema
 Tornozelo estável

GRAU II

 Ruptura com maior nº de fibras – lesão moderada

 Dor intensa
 Impede a continuidade da atividade
 Edema moderado
 63

 Hematoma
 Perda parcial da estabilidade (frouxidão ligamentar)

GRAU III

 Ruptura total de um ou mais ligamento – lesão grave

 Dor intensa
 Perda da capacidade de deambulação
 Edema difuso
 Hematoma
 Instabilidade ligamentar
Lesão Crônica
Decorrente de: ausência do tratamento na fase aguda ou insucesso no tratamento na fase
aguda.
Classificadas em dois tipos:

 Instabilidade Funcional
 Instabilidade Mecânica

Instabilidade Funcional: Entorses de repetição; Dificuldade ao deambular em solo

irregular;

 Isso se explica devido ao um dano nas terminações nervosas dos ligamentos e da

cápsula articular, causando deficiência proprioceptiva.

Instabilidade Mecânica: Frouxidão ligamentar

Quadro Clínico:

 Dor;
 Edema localizado;
 Equimose (ruptura dos vasos sanguíneos);
 Diminuição da ADM ativa e passiva;
 Diminuição da força muscular;
 Dificuldade para deambular
Diagnóstico:

 Palpação
 Dor na região do maléolo lateral

Testes (a dor pode dificultar a realização dos testes):

 64

Teste de Gaveta Anterior: Utilizado para testar a integridade do ligamento

talofibular anterior. Uma mão do terapeuta no calcâneo – empurra-o para frente e
rodando internamente; outra mão em torno da tíbia distalmente; Positivo quando o
tálus movimenta-se para frente

Teste de Estresse em Varo: Utilizado para testar a integridade do ligamento

calcâneo fíbular. Uma mão do terapeuta no calcâneo – movimento de varo; outra
mão em torno da tíbia distalmente; Positivo quando observa-se uma exagero no
varismo do pé.

Teste de Estresse em Valgo: Utilizado para testar a integridade do ligamento

deltoideo. Uma mão do terapeuta no calcâneo – movimento de valgo; outra mão em
torno da tíbia distalmente; positivo quando a manobra desencadeia dor aguda na
região lateral do tornozelo.

Exames Complementares:

 Raio-X (quando suspeita de fraturas associadas)

 Tomografia Computadorizada
 Ressonância Magnética

Reabilitação

Conservador: Iniciar o tratamento o mais precoce possível para as lesões Graus I e II.
Dividido em três fases:

 Fase I
 Fase II
 Fase III

Fase I
Objetivos:

 Limitar a extensão da lesão;

 Controlar a inflamação;
Condutas:

 PRICE (repouso, gelo, compressão e elevação);

 Evitar a descarga de peso;
 Bandagem compressiva e funcional;
 Gelo (15 a 20 min. – 3 a 4 vezes por dia – 5 dias) (tão logo a dor permita)
 Exercícios isométricos;
 Estimulação elétrica;
 Massagem e dissociação do tendão do calcâneo;
 Atividades aquáticas;
 65

Fase II
Objetivos:

 Promover uma boa reparação tecidual;

 Ganhar ADM;
 Fortalecer e alongar a musculatura;
 Treinar propriocepção;
Condutas:

 Laser AsGa;
 US (modo: pulsado);
 OC (modo: pulsado);
 CDB (se não tiver sinais de inflamação – polo negativo);
 Exercícios ativo-assistido com prancha e skate;
 Exercícios no turbilhão;
 Alongamento passivo de flexores plantares;
 Mobilização articular;
 Exercícios isométricos;
 Exercícios resistidos com theraband;
 Reeducação sensório- motora
 Solo estável -> solo instável;
 Olho aberto -> olho fechado;
 Apoio bipodal -> apoio Unipodal;
 Prancha, skate, disco de Freeman

Fase III
Objetivos:

 Reeducação funcional
Condutas:

 Propriocepção dinâmica:
 Saltos;
 Corrida (todas as direções);
 Drible;
 Rotações;
 Obs.: em caso de atletas, associar ao gesto esportivo

Para as lesões Grau III

É recomendado a proteção articular com imobilizadores mais efetivos, por um período de 4
a 6 semanas. Após retirada da imobilização seguir a mesma sistemática citada
anteriormente.
 66

SAÚDE DA MULHER
Principais Funções da Pelve
– Contenção das vísceras pélvicas e abdominais
– Transferência do peso do corpo para os MMII
– Permite passagem da uretra, vagina e reto
Anatomia

 Anel Ósseo:
– Ilíacos, sacro e cóccix

 Articulações:
– Anteriormente: Sínfise púbica
– Posteriormente: Art. Sacro ilíaca e art. Sacro coccigeana

 Ligamentos:
– Lig. Ileolombar (L5 – ilíaco) – limitam inclinação lateral do tronco e rotação
da coluna.
– Lig. Sacro-ilíaco anterior (sacro-ilio) – estabilizam a art. Sacro-ilíaca e
limitam o movimento de nutação e contra-nutação.
– Lig. Sacro-ilíaco posterior (sacro-ilio) - estabilizam a art. Sacro-ilíaca e
limitam o movimento de nutação e, principalmente, contra-nutação.
– Lig. Sacro- tuberal (sacro-tuberosidade isquiática)
– lig. Sacro espinal (sacro- espinha isquiática) – limitam a nutação e
amenizam as forças de impacto.

Tipos morfológicos de pelve

 GINECÓIDE – Mais comum em mulheres.

 ANDRÓIDE – Presente na maioria dos homens.

 ANTROPÓIDE – Predominante em mulheres negras.

 67

 PLATIPELÓIDE – É rara em ambos os sexos.

Movimentos Sacro Ilíacos

 Nutação: base sacral se move anterior e inferiormente e o ápice do sacro de move

posterior e superiormente.

 Contra nutação: a base sacral se move posterior e superiormente e o ápice do sacro

se move anterior e inferiormente.
Músculos pélvicos

 Parede latero-posterior:
– Piriforme
– Obturador interno

 Parede inferior:
– Planos superficial: períneo urogenital, períneo anal;
– Plano médio: diafragma urogenital (isquiocavernoso, bulboesponjoso,
transverso superficial e profundo do períneo)
– Plano profundo: diafragma pélvico (levantador do ânus, coccígeo e fáscias
que cobrem sua face superior e inferior)
Diafragma Pélvico

 O levantador do ânus forma um anel muscular que sustenta as vísceras pélvicas em

posição fisiológica retro púbica;

 Oferecem resistência ao aumento da pressão intra abdominal;

 Ação importante esfincteriana sobre a junção anorretal e uretra;

 Mantem tônus vaginal.

Funções dos Músculos do assoalho pélvico (MAP)

 Suporte ao aumento da pressão intra-abdominal;

 Sustentação dos componentes pélvicos;

 Continência urinária e fecal;

 68

 Intercurso sexual e do parto;

 Estabilização postural.
O equilíbrio da pelve depende: ação dos MAP, ação dos abdominais, ação dos músculos
dorsais (multifidos)

SISTEMA URINÁRIO – FISIOLOGIA

 É composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra

 A função da bexiga é armazenar urina
 A função da uretra é conduzir e conter urina

Bexiga

 Musculo detrusor
 Esfíncter interno (espessamento do musculo detrusor)
 No homem contém mais fibras

Retocele

A retocele se desenvolve quando o reto cai e se projeta em direção à parede posterior da

vagina. Ela resulta do enfraquecimento da parede muscular do reto e do tecido conjuntivo ao
redor do reto.
 69

A retocele pode dificultar a evacuação e pode causar constipação. A mulher pode ter
dificuldade em evacuar todo o conteúdo intestinal. Algumas mulheres precisam colocar um
dedo na vagina e pressionar contra o reto para evacuar.

Enterocele
A enterocele se desenvolve quando o intestino delgado e o revestimento da cavidade
abdominal (peritônio) caem e ficam salientes entre a vagina e o reto. Ela ocorre mais
frequentemente após o útero ter sido removido cirurgicamente (histerectomia). A enterocele
resulta do enfraquecimento do tecido conjuntivo e dos ligamentos que sustentam o útero.

A enterocele muitas vezes não apresenta sintomas. Porém, algumas mulheres sentem uma
sensação de plenitude ou pressão ou dor na pelve. A dor também pode ser sentida na
região lombar.

Cistocele e cistouretrocele
A Cistocele se desenvolve quando a bexiga cai e se projeta em direção à parede frontal da
vagina. Ela resulta do enfraquecimento do tecido conjuntivo e das estruturas de sustentação
em torno da bexiga. Quando a ureterocele e a cistocele ocorrem juntas, esse quadro clínico
é chamado de cistouretrocele.

Mulheres com qualquer um desses distúrbios podem ter incontinência de esforço (liberação
da urina durante a tosse, risos ou qualquer outra manobra que, de repente, aumenta a
pressão dentro do abdômen). Se forem graves, esses distúrbios podem causar incontinência
por transbordamento (a liberação da urina quando a bexiga fica muito cheia) ou retenção
urinária. Depois de urinar, a bexiga pode não esvaziar completamente. Às vezes, uma
infecção do trato urinário se desenvolve. Se os nervos da bexiga ou da uretra estiverem
danificados, as mulheres que tiverem esses distúrbios podem desenvolver incontinência de
urgência (uma vontade intensa e irreprimível de urinar, resultando na liberação da urina).

Prolapso do útero
No prolapso do útero, o útero cai dentro da vagina. Isso geralmente resulta de
enfraquecimento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação do útero. O útero
pode ficar saliente das seguintes maneiras:

 Apenas em direção à parte superior da vagina

 Para baixo em direção à abertura da vagina
 Parcialmente através da abertura
 Atravessando completamente a abertura, resultado em um prolapso uterino total
(procidência)

A gravidade dos sintomas é determinada pela profundidade do prolapso do útero.

O prolapso do útero pode causar dor lombar ou no cóccix, dificuldade em defecar e dor
durante as relações sexuais, bem como uma sensação de peso ou pressão – uma sensação
de que os órgãos pélvicos estão caindo. No entanto, muitas mulheres não apresentam
nenhum sintoma.

O prolapso uterino total pode causar dor durante a caminhada. Feridas podem se
desenvolver no colo do útero (a parte inferior do útero) saliente e causar sangramento,
secreção e infecção.

O prolapso do útero pode causar uma torção na uretra. A torção pode esconder a
incontinência urinária se estiver presente ou tornar o ato de urinar difícil.
 70

Prolapso da vagina
No prolapso da vagina, a parte superior da vagina cai em direção à parte inferior, de modo
que a vagina vira do avesso. A parte superior pode cair a meio pela vagina ou em toda a sua
extensão, projetando-se para fora do corpo e causando o prolapso vaginal total.
Normalmente, a cistocele ou a retocele também estão presentes.

O prolapso vaginal total pode causar dor ao se sentar ou caminhar. Feridas podem se
desenvolver na vagina saliente e causar sangramento e corrimento. O prolapso da vagina
pode causar uma necessidade irresistível ou frequente de urinar. Ou pode causar torção da
uretra. A torção pode esconder a incontinência urinária se estiver presente ou tornar o ato
de urinar difícil. Evacuar pode também ser difícil.

Incontinência urinaria
Incontinência urinária é a perda involuntária da urina pela uretra. Distúrbio mais frequente no
sexo feminino, pode manifestar-se tanto na quinta ou sexta década de vida quanto em
mulheres mais jovens. Atribui-se essa prevalência ao fato de a mulher apresentar, além da
uretra, duas falhas naturais no assoalho pélvico: o hiato vaginal e o hiato retal. Isso faz com
que as estruturas musculares que dão sustentação aos órgãos pélvicos e produzem a
contração da uretra para evitar a perda urinária e o músculo que forma um pequeno anel em
volta uretra sejam mais frágeis nas mulheres.

Causas
 71

 Gravidez e parto
 Tumores malignos e benignos
 Doenças que comprimem a bexiga
 Obesidade
 Tosse crônica
Diagnostico
 São dados importantes para o diagnóstico o levantamento da história dos pacientes e
a elaboração de um diário miccional onde eles devem registrar as características e
frequência da perda urinária.
 Outro recurso para firmar o diagnóstico é o exame urodinâmico, que é pouco invasivo
e registra a ocorrência de contrações vesicais e a perda urinaria sob esforço.
AFA – Avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico

 A paciente é submetida a exame de toque vaginal.

 Solicita-se a contração do assoalho pélvico de modo a segurar os dedos do
examinador.
 A capacidade de contrair ou não é registrada, conjuntamente ao cálculo da resistência
e do tempo máximo em que a contração perdurou, atribuindo-se o grau conforme a
classificação de AFA – ORTIZ, 1994.

 GRAU O = Sem função perineal subjetiva (visual) e objetiva (detectada pela palpação)
 GRAU 1 = Sem função perineal subjetiva e objetiva débil
 GRAU 2 = Função perineal subjetiva e objetiva medianas (sem resistência opositora à
palpação)
 GRAU 3 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas, com resistência opositora
mantida à palpação por menos de 5 segundos
 GRAU 4 = Função perineal subjetiva e objetiva mantidas, com resistência opositora
mantida à palpação por mais de 5 segundos

Tipos de incontinência

 Esforço ou Stress (Incontinência por hipermobilidade do colo vesical e/ou

Incontinência Esfincteriana): perda de urina aos esforços como tossir, espirrar ou
gargalhar.
 Urge- incontinência (bexiga hiperativa): perda de urina acompanhada de urgência
urinária.
 Mista: associação da incontinência urinária de esforço e da urge-incontinência.
 Reflexa (Bexiga Neurogênica): desordens neuropáticas da bexiga e da uretra ou
hiperreflexia do detrusor.
 Por Transbordamento: causada por obstrução infravesical ou atonia vesical.
 72

 Extra Uretral: de causas congênitas e ou causadas por fístulas.

 Funcional: pode ser temporária e geralmente causada por medicamentos ou
alteração cognitiva

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

É a perda urinária com manobra de esforço, na qual a pressão intra-abdominal excede a
pressão uretral, na ausência da contração do músculo detrusor.
Sintoma: perda involuntária de urina durante esforço físico.
Sinal: identificação da perda de urina pela uretra, sincrônica ao aumento de pressão
abdominal.
Condição: perda de urina quando a pressão vesical excede a pressão uretral, na ausência
de atividade do detrusor
Perda com:

 Tosse
 Espirro
 Atividades esportivas
 Mudanças de postura
Causas:

 Por hipermobilidade do colo vesical

 Por déficit do esfíncter interno da uretra

Classificação da IUE (segundo Blaivas e Olsson):

 Tipo 0: IUE sem demonstração objetiva de perda, colo vesical e uretra abrem
durante esforço
 Tipo I: colo vesical e uretra abrem e descem menos de 2cm durante esforço, com
discreta procedência da parede vaginal anterior
 Tipo IIa: colo vesical e uretra abrem e descem mais de 2cm durante esforço, com
procedência da parede vaginal anterior
 Tipo IIb: colo vesical e uretra ficam abaixo da borda inferior da sínfise púbica no
repouso, podendo descer durante esforço
 Tipo III: colo vesical e uretra estão abertos durante repouso, na ausência de
contração do detrusor

URGE-INCONTINENCIA - BEXIGA HIPERATIVA

Urge-Incontinência

 Perda de urina associado a forte desejo de urinar

 É uma condição na qual ocorre contração do músculo detrusor durante o enchimento
vesical, espontaneamente ou provocada por certas manobras, enquanto a paciente
tenta parar a micção”
 30 a 60 % das mulheres c/ queixa de perda urinária apresentam Bexiga Hiperativa
 73

Bexiga Hiperativa:
A hiperatividade do detrusor é caracterizada por contração não-inibida do músculo detrusor
de forma abrupta e involuntária. Caracterizada por bexiga hiperativa quando de origem
idiopática e, bexiga hiperativa neurogênica quando a origem é neurológica (ICS,2002)

Quadro Clínico da Bexiga Hiperativa:

• Aumento da frequência urinária: mais de 8 micções/dia
• Urgência miccional: desejo repentino, dificilmente inadiável de urinar
• Urge-incontinência: perda urinária precedida por urgência urinária
• Enurese noturna: micção durante o sono
• Noctúria: acordar mais de 1 vez para urinar
• Perda de urina aos esforços: o esforço como fator desencadeador de contrações
não-inibidas
• Perda urinária durante relação sexual

BEXIGA NEUROGÊNICA

Bexiga neurogênica é a denominação que se dá a uma disfunção vesical secundária a um

comprometimento dos nervos que controlam o aparelho urinário.
Tipos de bexiga neurogênica são bexiga espástica, bexiga reflexa e bexiga flácida.
Bexiga espástica – Na bexiga espástica os impulsos nervosos espontâneos para a bexiga
provocam contrações inesperadas, resultando em micção acidental.

Bexiga flácida – Em algumas condições de bexiga neurogênica, a bexiga pode tornar-se

flácida e distendida e deixará de contrair totalmente, resultando no esvaziamento parcial e
perda contínua involuntária de pequenas quantidades de urina. Neste tipo de bexiga
neurogênica, também aumenta os riscos de infecções do trato urinário.

 Complicações

A complicação mais comum da bexiga neurogênica é a infecção urinária e a mais grave é a

deterioração renal. Essas complicações são resultado de estase urinária residual, com
aumento da pressão vesical para as vias urinárias superiores, favorecendo as infecções
urinárias e o desenvolvimento de refluxo vesicoureteral com futura deterioração renal. Além
disso, há perda contínua de urina com odor desagradável e lesões de pele em contato com a
urina.

 Causas

A bexiga neurogênica pode ter várias causas como, um lesão medular, esclerose múltipla,
diabetes mellitus, traumatismo lombar, alcoolismo e intoxicação medicamentosa. A
incontinência urinária (IU) decorrente da bexiga neurogênica é a IU por transbordamento com
 74

escape incontrolável de pequenas quantidades de urina de uma bexiga cheia. O escape

ocorre quando a bexiga torna-se dilatada e insensível devido à retenção crônica de urina.

Avaliação do assoalho pélvico

P.E.R.F.E.C.T

P : power (força muscular). Avalia a presença e a intensidade da contração -voluntaria do

assoalho pelvico, graduando-se de 0 a 5 conforme o sistema de oxford.
0 - ausencia de contração muscular perivaginais
1 - esboço de contração muscular não sustentada
2 - presença de contração de pequena intensidade, mas que se sustenta.
3 - contração moderada, sentida como um aumento da pressão intravaginal, que
comprime os dedos do examinador com pequena elevação cranial da parede da
vagina.
4 - contração satisfatoria, aquela que aperta os dedos do examinador com elevação
da parede vaginal em direção a sinfise pubica.
5 - contração forte: compressão firme nos dedos no examinador, com movimento
positivo em direção a sinfise pubica.

E: endurance (manutenção da contração). É uma função de tempo (em segundos) em

que a contração voluntaria é mantida e sustentada (o ideal é mais de 10 segundos) e seria
resultado da atividade de fibras musculares lentas.

R: repetion (repetição das contrações mantidas). Numero de contrações com duração

satisfatoria (mais de 5 segundos) que a paciente consegue realizar após um perido de 4
segundos de repouso entre as mesmas. O numero conseguido sem comprometimento da
intensidade, é anotado.
 75

F: fast (numero de contrações rapidas). Medida da contratibilidade das fibras musculares

rapidas determinadas após 2 minutos de repouso. Anota-se o numero de contrações rapidas
de um segundo ( até 10 vezes)

E . C. T. (every, contrations, timed). É a medida do examinador para monitorar o

progresso de cronometragem das contrações. Permite demonstrar de maneira pratica este
progresso. Por exemplo, uma mulher que inicialmente conseguiu realizar 3 contrações com
duração de 5 segundos e com a evolução do tratamento foi capaz de realizar 10 contrações
de 5 segundos, demonstra de maneira pratica esse progresso.

o Coordenação: é importante monitorar a habilidade de relaxar de maneira

rápida e completa. Um relaxamento parcial ou muito lento significa uma
coordenação insatisfatória e um relaxamento total e rápido significa um
resultado satisfatório. Esse teste completa o exame vaginal

Reabilitação
Na Incontinência urinária, os fisioterapeutas ginecológicos atuam através de
eletroestimulação e reabilitação miccional, e ensinam às mulheres exercícios de
fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, que também é importante no tratamento
da disfunção sexual feminina.
Considere os fatores que levam a incontinência urinária do idoso – uso de diuréticos, ingestão
hídrica, situações de demência e delírio, problemas de locomoção – e tente contorná-los. Às
vezes, a perda de urina nessa faixa de idade é mais um problema social do que físico;
Evitar a obesidade e o sedentarismo, controlar o ganho de peso durante a gestação, praticar
exercícios fisioterápicos para fortalecer o assoalho pélvico, são medidas que podem ser úteis
na prevenção da incontinência urinária.

Terapia comportamental

 Reeducação Vesical
 Reeducação Intestinal
 Reeducação Comportamental

 Diário Miccional
 Treinamento ou Reeducação Vesical
 Esvaziamento Programado
 Orientações Alimentares e Ingesta hídrica

Reeducação muscular
 76

 Cinesioterapia
 Cone Vaginal
 Eletroestimulação
 Biofeedback

Cinesioterapia
 Indicações
o Propriocepção
o Fortalecer
o Coordenar
o Manter
 Contra Indicações

o Infecções Urinárias ou Pélvicas

o Patologias associadas ou limitantes
Exercícios
o Contrações Rápidas
o Contrações Lentas
o Exercícios Abdominais
o Controle Postural

Exercícios com bola suíça

Exercícios de relógio, ponte, nutação e contra- nutação

Cones vaginais

Os cones vaginais são indicados para auxiliar no fortalecimento

do assoalho pélvico. São cones de diversos pesos no qual é
trocado para garantir maior reabilitação.

 Rosa 20 gramas
 Amarelo 32 gramas
 Marfim 45 gramas
 Verde 57 gramas
 Azul 70 gramas
Contraindicações: gestação, prolapso, infecção uterina e período
menstrual.

Eletroestimulação
Estimulação do pudendo intra ou extracavitária. Eletrodos vaginais, retais ou de superfície
 77

Indicações:

 Fortalecimento MAP
 Inibição Detrusora
Contra Indicação

 Implante Metálico
 Gestação
 Prolapso (intracavitário)
 Infecções Pélvicas
 Sensibilidade
 Anatomia e aceitação
 Lesões cutâneas
Incontinência urinaria de esforço - IUE
 Frequência – 50 a 65 Hz
 Largura de Pulso – 250 a 400 ms
 Ton/Toff – 2/4s
Bexiga Hiperativa
 Frequência: <10Hz
 Largura de Pulso: 200ms
Ativação de arco reflexo – Reflexo n. Pélvico

Eletroestimulação do tibial posterior

Biofeedback
Indicação
 Conscientização dos MAPs
 Evitar uso de musculatura acessória
 Maximizar esforço de contração
 78

 Motivação nos Exercícios

 Informe de progresso
Contraindicação
 Infecção Urinária ou Pélvica
 Impedimento anatômico ou aceitação
 Período Menstrual

Anorgasmia
Estudos populacionais têm demonstrado altas taxas de disfunções sexuais, entre elas
a anorgasmia feminina, que entende-se por dificuldade de atingir o orgasmo ou a ausência
dele. Anorgasmia não deve ser confundida com frigidez, pois a mulher que sofre de
anorgasmia tem interesse sexual e todas as respostas satisfatórias para realizar o ato sexual.
A anorgasmia pode ser dividida em primária e secundária, onde anorgasmia primária a mulher
nunca experimentou um orgasmo, enquanto que, na secundária ela possuía orgasmos, mas
de alguma forma passou a não mais apresentá-los.

Etiologia
 Experiências vivenciadas na infância e adolescência (Psicorrelacionais),
 Biológicas
 Qualidade do relacionamento ao qual a pessoa está inserida.
 Depressão

Objetivo
Fortalecimento perineal, trabalhando com técnicas, como por exemplo a
cinesioterapia.

Reabilitação
 Exercícios perineais
 Autoconhecimento corporal (região pélvica)
 Educação
 Fortalecimento do assoalho pélvico

Cinesioterapia
 Exercícios de Kegel
 Ginastica hipopresiva
 79

Eletroestimulação
Biofeedback
Terapia manual
Método pilates

Exercícios de Kegel

 Decúbito dorsal, pernas semifletido, pés no chão, expirar, colocar a pelve em

retroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo anteroversão. Repousar
lentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo.

 Decúbito dorsal, nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas um medicine-ball

e elevar as duas pernas semi-estendidas.

 Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que fará
a elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas.

 Em pé, com uma bola entre as faces internas da coxa, ficar na ponta dos pés,
contraindo o períneo e relaxando-o ao voltar com as plantas dos pés no chão.

 Sentada com as duas pernas estendidas realizar contrações da musculatura perineal.

 80

Endometriose
O endométrio é um tecido que reveste a parte interna do útero, sendo constituído por vasos
sanguíneos e células especializadas, que descamam e resultam na menstruação.
Este tecido tem como função oferecer condições adequadas para a implantação e nutrição do
óvulo fecundado, até que aconteça a formação da placenta para possibilitar o transporte de
oxigênio e demais nutrientes entre mãe e feto.
No caso da endometriose, em vez das células do endométrio serem expelidas na
menstruação, migram no sentido oposto e podem atingir locais fora da cavidade uterina
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial, localizado fora da
cavidade uterina, como superfície peritoneal, ovários, septo retovaginal, além de bexiga, reto,
sigmoide e outras porções do tubo digestivo.

Estudos apontam uma prevalência de até 20% em mulheres em idade reprodutiva e que 30 a
50% das mulheres inférteis apresentam endometriose.
A etiologia da endometriose é obscura e as suas teorias são múltiplas.
Porém, as evidências indicam que as combinações de fatores genéticos, contribuir para a
formação e desenvolvimento dos focos ectópicos de endometriose

Sintomas
 Cólicas menstruais severas (dismenorreia)
 Dispareunia (dor durante o ato sexual)
 Cisto de ovário
 Outros sintomas encontrados são os intestinais, que se dão devido a secreção de
prostaglandinas, podendo acontecer um aumento do hábito intestinal durante a
menstruação, que estimula a contração do intestino. Se avançada, a doença atinge o
intestino grosso causando sangramento e dificuldade ao evacuar
 Dor pélvica
 Dor lombar
 Desconforto abdominal
 Já os sintomas urinários aparecem quando a endometriose é implantada na parede
da bexiga e causa inflamação e irritação, fazendo com que a mulher tenha dor ao
urinar, vá ao banheiro diversas vezes ao dia e tenha dificuldade de segurar a urina
quando a bexiga está cheia.
 Alteração de ciclo menstrual

Diagnostico

 Sintomas
 Exame ginecológico
 Fatores de risco
 81

Reabilitação
Diversos estudos mostram que o tempo entre o início dos sintomas álgicos e o diagnóstico e
tratamento da doença é muito longo.
Este longo período de dor, sem diagnóstico, leva às alterações musculoesqueléticas
relevantes. Da mesma forma, existem ossos, músculos, nervos, fáscias e ligamentos na
pelve e abdômen que estão sujeitos a alterações substanciais.
Com isso, os fisioterapeutas avaliam o alinhamento, a musculatura, os sistemas fasciais e
os padrões de movimento da pelve e do corpo, procurando solucionar problemas
relacionados com a dor intensa e com a consequente diminuição da qualidade de vida.
Alguns recursos utilizados para aliviar essa patologia são:
 Eletroterapia,
 Cinesioterapia
 Exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico
 Exercícios direcionados à elevação da liberação de endorfinas,
 Massagem,
 Terapia manual,
 Terapias posturais,
 Crioterapia,
 termoterapia,
 Acupuntura e exercícios aeróbicos

Dispareunia
Dispareunia é definida como dor durante o ato sexual.
É um sintoma incomodo e que pode levar a problemas e conflitos dentro de uma relação.
Causas

 Lubrificação genital inadequada, isso pode ser um problema após o parto, cirurgia;

 Infecções da vulva ou da vagina com organismos como herpes simples, Candida

albicans;

 Estados congênitos tais como o hímen rígido ou estenose vaginal, ou um septo

vaginal;

 Mudanças da menopausa devida a deficiência de estrógeno.

 Doença inflamatória pélvica crônica ou aguda;

 Endometriose;

 Gravidez ectópica;

 Útero retrovertido; prolapso da bexiga, útero ou reto; prolapso dos ovários na bolsa de
Douglas; ligamento largo; rasgadura.
 82

Reabilitação
 Técnica de dessensibilização do local;

 Massagem local;

 Alongamento;

 Biofeedback;

 Exercícios de Kegel;

 Cones vaginais;

 Estimulação elétrica.

Objetivo:

 Melhora da resposta sexual;

 Aumento do fluxo sanguíneo local;

 Flexibilidade no introito vaginal;

 Diminuição da dor;

Vaginismo

 O vaginismo é uma disfunção onde acontece contração involuntária dos músculos da

vagina (espasmo).

 Por mais que se ouve pouco, o vaginismo é muito comum, 5 em cada 100 mulheres
sofrem algum grau de vaginismo. Ele tem cura e merece atenção.
Causas

 O vaginismo é uma condição única que pode resultar de uma combinação tanto de
causas físicas quanto não-físicas, ou podem não ter causa perceptível.

 Medo;

 Ansiedade ou estresse;

 Problemas de relacionamento;

 Eventos Traumáticos;

 Experiência de Infância;

 Nenhuma causa.

 Problemas de saúde;

 Parto normal;
 83

 Mudanças relacionadas à idade;

 Desconforto temporário;

 Trauma pélvico;

 Abuso;

 Medicações.

Diagnostico

 Não existe nenhum exame definitivo para o diagnóstico do vaginismo, geralmente é

feito pelo histórico do paciente, exame clínico e por exames de imagem juntamente
com os sintomas descritos pelo paciente.

Sintomas

 Dependendo da intensidade, os sintomas do vaginismo variam desde leves sensações

de ardência com contração na abertura vaginal até o seu total fechamento;

 Estreitamento da abertura vaginal durante o sexo;

 Penetração difícil ou impossível;

 Dor na entrada vaginal;

 Desconforto sexual frequente ou dor após o parto;

 Infecções urinárias ou fúngicas;

Tratamento

 Autoconhecimento da anatomia;

 Relaxamento;

 Termoterapia;

 Terapia Manual;

 Dilatadores Vaginais;

 Eletroestimulação;

 Biofeedback;

 Cinesioterapia.

Terapia manual
 84

Dilatadores vaginais

Gestação
Adaptações hormonais
HCG- Gonadotrofina Coriônica Humana
• Secreção: células sinciciais trofoblásticas (8 a 9 dias pós ovulação)
• Pico: 10 a 12 semanas;
• Impede a involução do corpo lúteo/ menstruação;
• Proliferação e reserva de nutrientes endometriais.
HCS - Somatomamotropina Coriônica
• Secreção: sinciciotrofoblasto
• Correlaciona seus níveis com peso placentário;
• Desenvolvimento das mamas (HPL- Lactogênico placentário humano)
Relaxina

• Secreção: corpo lúteo gravídico e placenta;

• Pico: 1º trimestre;
• Dispersão das fibras colágenas com substituição gradual por uma forma remodelada
+ aquosa;
• Maior complacência da cérvix no parto;
 85

• Maior extensibilidade e relaxamento das articulações.

Estrógeno
• Produzido pelos folículos ovarianos e placenta;
• Crescimento do útero e ductos mamários;
• Retenção hídrica;
• Relaxamento ligamentar;
• Metabolismo do cálcio materno;
• Auxilia no desenvolvimento fetal aumenta a velocidade de reprodução celular;
Progesterona
• Secreção pela placenta e corpo lúteo gravídico;
• Do tônus da musculatura lisa (contratilidade uterina);
• Tonicidade musculatura lisa (estômago, bexiga, vasos sanguíneos);
• Relaxamento dos ligamentos pélvicos;
• Temperatura corporal, das mamas e ingestão alimentar.
• Pico: após 20 semanas

Sistema musculoesquelético

Compensações
posturais

Aumento base Mudança na

de apoio marcha

Efeitos hormonais
• Estrógeno+ relaxina + progesterona + cortisol:
• Substituição do colágeno com maior extensibilidade e flexibilidade nas articulações:
• Maior retenção hídrica;
• Hipotonia vascular;
• Edemas, varizes, compressões nervosas, hipermobilidade articular e pélvica.

Sobrecarga ponderal
• 3,5 kg – feto
• 1,0 kg – crescimento uterino
 86

• 1,0 kg – crescimento mamário

• 3,0 kg – volume plasmático
• 2,0 kg – placenta, líquido amniótico e membranas fetais (anexos embrionários)
• 1,5 kg – depósito de gordura corpórea
_____________
12 kg total (9 a 12 kg)

Distúrbios posturais na gestação

• Processo de transformações biomecânicas;

• Modificações orgânicas;
• Má distribuição do peso
• Hábitos posturais;
• Algias vertebrais
• Dor referida

Diástase abdominal

Sistema cardiovascular

 Aumento do volume sanguíneo;

• Aumento do debito cardíaco (20-24 semanas)
• Aumento dos batimentos cardíacos
• Diminuição da PA sistólica

Compressão da veia cava inferior pelo útero:

• Diminuição do debito cardíaco;
• Diminuição da resistência periférica;
 87

• Diminuição da pressão diastólica.

Sistema hematológico
• Baixos níveis fisiológicos de hemácias, plaquetas e proteínas:
• Anemia fisiológica;
• Anemia adquirida (dieta inadequada e má absorção).

Sistema respiratório

• Estimulo hormonal (progesterona)

• Aumento da frequência das incursões respiratórias (15 p/ 18irpm)
• Aproximação do útero gravídico ao diafragma
Diminuição da capacidade residual funcional

Sistema gastrointestinal
 Vasodilatação periférica:
• Aumento das secreções mucosas;
• Hiperemia e amolecimento da gengiva
• Salivação excessiva
• Hipotonicidade da musculatura lisa
• Deslocamento do estômago
• Diminuição do tônus e esfíncter esofágico
• Retardamento do esvaziamento gástrico
• Pirose
• Hipotonicidade da musculatura lisa (progesterona)
• Compressão mecânica do intestino
• Maior reabsorção de água e sódio- aldosterona:
• Constipação intestinal
• Presença de hemorroidárias

Sistema urinário
• Aumento do volume plasmático:
• Aumento do volume plasmático renal
 88

• Aumento da filtração glomerular

• Aumento do tamanho e peso dos rins
• Dilatação dos ureteres
• Aumento do tamanho e peso dos rins
• Dilatação dos ureteres
• Hipotonia dos canais urinários
• Incompetência valvular
• Maior armazenamento e estagnação da urina
• Tendência a infecções urinárias
• Deslocamento cefálico da bexiga
• Compressão mecânica e aumento das pressões abdominais
• Incontinência urinária

Outras adaptações fisiológicas maternas

Glândulas sudoríparas e sebáceas

 Aumento da transpiração e alterações cutâneas

Mamas

 Aumento do tamanho e desenvolvimento do tecido glandular(estrógeno)

 Desenvolvimento do sistema lóbulo alveolar (progesterona)

 Dilatação das glândulas sebáceas na região areolar

 Hiperpigmentação areolar

Puerpério
Período que se segue ao parto, no qual os órgãos e sistemas envolvidos, direta ou
indiretamente, sofrem processos regenerativos, na tentativa de retornarem às condições pré-
gravídicas.
Classificação

 Puerpério imediato
Após o secundamento até o 10º dia.

 Puerpério tardio
Entre o 11º e o 45º dia.
 89

 Puerpério remoto
Além do 45º.

Puerpério imediato
Período de maiores transformações fisiológicas (corporais e psíquicas), e de maiores
possibilidades de complicações clínico-cirúrgicas (puerpério patológico).

Necessidade de monitorização.

 Involução uterina

 Reconstituição da cérvice uterina (10º dia)

 Presença de líquidos (sanguíneo/serosanguíneo)

 Atrofia do epitélio de revestimento vaginal

 Elevação da pressão arterial de 10 a 20 mmHg

 Diminuição da pressão venosa dos membros inferiores

 Sede excessiva

 Constipação intestinal e presença de gases (restaurado no 3º/4º dia)

 Perda de peso

 Diminuição do edema

 Aumento da urina residual

 Diminuição da diurese – desidratação no TP

Puerpério tardio
• Regeneração do epitélio vaginal
• Regressão e regeneração uterina
• Regressão do líquidos (sanguíneo /seroso)
• Retorno da capacidade residual funcional e volume de reserva expiratória aos valores
basais
• Aumento da diurese – eliminação do líquido acumulado durante a gestação
Puerpério remoto

 Retorno da menstruação (dependente do aleitamento materno)

 Retorno da função e das alterações morfológicas do sistema renal

 Retorno do rendimento cardíaco, volume plasmático e resistência vascular aos valores

pré gravídicos
 90

 Regressão das modificações na pele

No puerpério Todas as modificações podem ser influenciadas pela lactação

Avaliação fisioterapêutica no puerpério imediato

Observação do prontuário médico

 Dados pessoais e obstétricos

 Antecedentes pessoais e obstétricos
 História da gestação atual
 Exame clínico
 Exames complementares
 Evolução do trabalho de parto
 Descrição do parto / duração / complicações
 Dados do recém-nascido
 Dados clínicos do puerpério imediato

Avaliação fisioterapêutica
 Anamnese
 História da gestação atual
Exame físico

 Dados vitais
 Sinais de formação de trombos
 Avaliação respiratória
 Avaliação do abdome
 Avaliação dos membros inferiores
 Avaliação das mamas e condições para o aleitamento materno.

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PUERPÉRIO IMEDIATO

Dependente do tempo de pós-parto e condições atuais da puérpera.

 Estímulo respiratório

 Estímulo circulatório

 Reforço da cinta abdominal

 Reforço do assoalho pélvico

 Estímulo do peristaltismo intestinal

 91

 Estímulo ao aleitamento materno

 Minimização de posturas antálgicas e diminuição de tensões musculares

Aplicação de TENS na cicatriz

Parto vaginal

 Compressa de gelo na episiorrafia;

 Drenagem linfática manual (vulva)

 Respiração profunda é benéfica pelos seus efeitos relaxantes e circulatórios.

 Exercícios com o pé, tornozelo e perna ajudarão a melhorar a circulação.

Reforço da cinta abdominal

 Associado à respiração diafragmática;

 Inclinação pélvica.
Reforço do assoalho pélvico

 Alivia a dor;

 Reduz o edema, estimulando a circulação local;

 Previne ou trata disfunções miccionais.

Estímulo do peristaltismo intestinal

 Associado aos exercícios respiratórios;

 Estimular a deambulação;

 Massagem abdominal.

Minimização de posturas antálgicas e diminuição de tensões musculares

 92

Minimização de posturas antálgicas e diminuição de tensões musculares

Minimização de posturas antálgicas e diminuição de tensões musculares

Estímulo ao aleitamento materno

“Maravilhosa e programada interação humana que dá à mãe intensa satisfação e ao seu bebê
tudo de que precisa para manter a vida por muitos meses.”

Posturas adequadas para amamentação

93
 94

ONCOLOGIA

Câncer é o recordista em mortalidade no mundo. Em 2005 cerca de 7,6 milhões.

 95

Causas de câncer

 Fatores hereditários
 Tabagismo e alcoolismo
 Obesidade
 Fatores ambientais
 Fatores químicos
O que é o gene?
É o pedaço do DNA, do cromossomo que tem como papel conter uma informação genética.
Formado por bases nitrogenada tem o papel de formar proteína.
A transformação, mutação dessas proteínas iniciam o processo de oncogênese, ou a
produção de grande quantidade dessas proteínas podem iniciar um processo de câncer
Membrana celular é composta:
 Fosfolíquido: (ácido graxos, fosfato);
 Proteínas: transporte de substancias, faz reconhecimento da célula (diferenciação da
célula);
Forma estrutura da célula e também o mecanismo de ancoragem (adesão intracelular).

Nomenclatura tumoral

 A nomeação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatológica. Para os

tumores benignos, a regra é acrescentar o sufixo "oma" (tumor) ao termo que designa
o tecido que os originou.

 Tumor benigno do tecido cartilaginoso – condroma;

 Tumor benigno do tecido gorduroso – lipoma;

 Tumor benigno do tecido glandular – adenoma.

 Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrionária dos

tecidos de que deriva o tumor.

 Quando sua origem for dos tecidos de revestimento externo e interno, os tumores
são denominados carcinomas.
 96

 Quando o epitélio de origem for glandular, passam a ser chamados de

adenocarcinomas.

 Já os tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos ou mesenquimais

será feito o acréscimo de "sarcoma" ao vocábulo que corresponde ao tecido.
Exemplos:

 Adenocarcinomas de ovário – tumor maligno do epitélio do ovário;

 Condrossarcoma - tumor maligno do tecido cartilaginoso;

 Lipossarcoma - tumor maligno do tecido gorduroso;

 Leiomiossarcoma - tumor maligno do tecido muscular liso;

Sinais clínicos

 Perda de Peso Inexplicada;

 Febre constante e repetitiva;

 Fadiga;

 Dor;

 Alterações na Pele;

 Mudança nos Hábitos Intestinais ou da Função da Bexiga;

 Ferida que não Cicatriza;

 Manchas Brancas na Boca ou Língua;

 Espessamento ou Nódulo na Mama ou em outras Partes do Corpo e outros

Diagnostico
 Analise Clinica: Exames de sangue que avaliam a presença de marcadores tumorais.

Biopsia por agulha: realiza-se uma coleta de amostra de tecido da região do tumor, com
objetivo de avaliar histopatologicamente as estruturas celulares.
Biopsia Liquida: o exame é realizado a partir da coleta de uma amostra de cerca de 15 ml
de sangue, que deve ser rapidamente centrifugado para a separação do plasma.
 97

A análise permite detectar moléculas de DNA tumoral circulante com especificidade próxima
de 100% e sensibilidade superior a 90% nos casos de doença avançada.
Medicina nuclear
Núcleos de exame de imagem

Sistema linfático

O sistema linfático é um sistema vascular - a parte - por onde circula a linfa. É um sistema
auxiliar de drenagem, ou seja, auxilia o sistema venoso fazendo retornar para a circulação o
líquido acumulado no interstício. O liquido flui dos espaços intersticiais para os vasos linfáticos
e depois volta para a circulação.

Órgãos que compõem

 Timo: É uma glândula responsável pela produção de linfócitos T. Importante na

resposta imunitária do organismo;

 Medula Óssea: É um tecido líquido-gelatinoso que ocupa o interior dos ossos, sendo
conhecido popularmente por “tutano”. A medula óssea desempenha um papel
fundamental no desenvolvimento das células sanguíneas, pois é lá que são produzidos
os leucócitos (glóbulos brancos), as hemácias (glóbulos vermelhos), e as plaquetas.

 Baço: Reservatória de hemácia, considerado filtro do sangue (destrói hemácia

antiga); produção de anticorpos; ativação, à distância, da hematopoese da medula
óssea, por meio de um hormônio especial; ação sobre o metabolismo de certos
derivados dos proteicos.

 Apêndice: Não se sabe a função exata do apêndice sabe se que é rico em células de
defesa em infeções locais.

Função:
 98

 Remoção dos fluidos em excesso dos tecidos corporais, (REABSORÇÃO-

Capilares);

 Absorção dos ácidos graxos e transporte subsequente da gordura para o sistema

circulatório (FILTRAGEM- Gânglios), devolve para corrente sanguínea e
(DEVOLUÇÃO- Ductos);

 Produção de células imunes (como linfócitos, monócitos e células produtoras de

anticorpos conhecidas como plasmócitos).

A linfa é um líquido que se acumula no espaço intersticial, ou seja, entre os tecidos e que
está presente nos vasos linfáticos. Sua composição é semelhante a do plasma, exceto pela
baixa concentração de proteínas. Possui grande quantidade de leucócitos, particularmente
linfócitos. Geralmente é um líquido claro, porém a do intestino delgado torna-se leitosa pela
ação dos lipídios digestivos.

Interligação entre o sistema cardiovascular e linfático ocorre através dos líquidos.

 Sangue:
Plasma + Hemácias + Leucócitos + plaquetas e outras substancia

 Linfa:

Linfócitos + Macrófagos + Proteínas + Gorduras.

 99

Ducto torácico é um grande canal linfático que se estende do abdome até o pescoço. É o
maior ducto linfático do corpo e é responsável por coletar maior parte da linfa.
Ducto torácico Esquerdo: É o maior vaso linfático do corpo. Se origina no abdome e
desemboca na veia subclávia esquerda na sua junção com a veia jugular interna esquerda.
Ducto linfático direito: Possui aproximadamente 4 cm de comprimento e desemboca na
veia subclávia direita em sua junção com a veia jugular interna direita.

Edema
Pressão osmótica ou pressão oncótica gerada pelas proteínas no plasma sanguíneo,
especialmente pela albumina e pelas globulinas.

Linfedema
 Acumulo de liquido altamente proteico nos espaços intersticiais;
 Obstrução do vasos do sistema linfáticos;

Sistema linfático X Neoplasia

Esvaziamento linfático está diretamente relacionada prejuízo na função.

 Linfedema;

 Lesão de estruturas vasculares;

 Disfunção do membro;

 Dano de nervos.

Tratamentos em pacientes oncológicos

 Tratamentos sistêmicos:
 100

Quimioterapia;
Hormonioterapia;
Imunoterapia.

 Tratamento local:

Radioterapia.

 Tratamento cirúrgico

Quimioterapia
A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no
tratamento do câncer.
(INCA, 2016)

 Formas de administração:
A quimioterapia pode ser administrada de diferentes maneiras.

 Oral - pílula, cápsula ou líquido, ingerido pela boca

 Intramuscular - por injeção no músculo do braço, perna ou nádegas

 Intravenosa - aplicada numa veia periférica (mãos ou braços) ou por um cateter.

Tipos de quimioterapia

Quimioterapia curativa: Usa-se os quimioterápicos com objetivo de destruição das células

cancerígenas.

Quimioterapia paliativa: manter a doença sem progressão.

Quimioterapia indutiva: radio sensibilizar.

Quimioterapia neoadjuvante: utilizada para tratamento de tumores grandes, com objetivo

de redução do tumor, sua resposta determina área de cirurgia.

 Sintomas da quimioterapia
 101

 Efeitos cardiovasculares

Atenção fisioterapêutica na quimioterapia

Fisioterapeuta deve estar atento:
• Controle glicêmico;
• Diarreia;
• Mucosite.

Terapia de Células Alvo, medicina molecar

 Tratamento que surgiu através do melhor entendimento da ação dos genes, das
proteínas e de outras moléculas presentes nas células tumorais.

 Esses medicamentos são compostos de substâncias que foram desenvolvidas para

identificar e atacar características específicas das células cancerígenas, bloqueando
assim o crescimento e a disseminação do câncer.

HORMONIOTERAPIA
A manipulação do sistema endócrino para o tratamento de algumas neoplasias malignas
Hormoniossensíveis.
 Utilizada no CA de mama, carcinomas de endométrio e de próstata e os tumores
tiroidianos.
 102

Radioterapia
Controle local do câncer.

 Neoadjuvante;
 Adjuvante;
Locais de irradiação: pode se irradiar todos os locais, exceto locais onde tem presença de
órgãos moveis. Ex: Abdome

Tipos de radioterapia

Teleterapia: radiação emitida distante do paciente.

Braquiterapia = Radiação emitida internamente no paciente.

Sintomas
 103

Cirtometria
Mensuração da circunferência.
Deve ser avaliada antes e após tratamento em caso de Linfedema.
Como deve ser realizado
Realiza uma marcação na articulação e vai subindo e descendo de 5 em 5 cm, sempre
fazendo a marcação

Tratamento fisioterapêutico no Linfedema

• Em condições normais nosso sistema linfático é capaz de drenar cerca de 2 a 3 litros

de linfa por dia;
• Em condições anormais pode drenar até 30 litros por dia;
• O Linfedema é resultado da sobrecarga do sistema linfático onde o volume da linfa
excede a capacidade de transporte;
• Linfedema estagnado de proteína que leva a fibrose, oferecendo uma meio para
desenvolvimento de celulite de repetição e linfagite de repetição.
 104

Epidemiologia
• De todas as mulheres que apresenta câncer de mama, de 15 a 20%, apresenta
Linfedema;
• 50% das que passaram por retirada de linfonodos;
• Nas cirurgias conservadoras aumenta a chance de ter as que passam por tratamento
de radioterapia na axila e na pelve.

Classificação do Linfedema
• Primário: Ex. Congênito- Alteração do vaso linfático.
• Secundário: causado pela retirada de rede de linfonodos após cirurgia-complicação
seria e incapacitantes.
Outras causas: insuficiência venosa crônica, erisipelas, metástase, pós radioterapia.

Algumas literaturas ainda coloca a classificação grau 4- Fase avançada da doença- falência
total dos vasos.
 105

Fatores de risco para desenvolver Linfedema

• Obesidade;
• Alterações do sistema linfático- só vai saber após cirurgia (anatomia, Genética);
• Estagio do tumor;
• Condições patológicos dos linfonodos;
• Obstrução por tumor;
• Radioterapia axilar, região cervical e pélvica;
• Déficit de cuidados.
Avaliação de Linfedema
• Cirtometria;
• Goniométrica;
• Volumetria;
• Questionários de qualidade de vida.

Fisioterapia descongestiva complexa

 106

Drenagem linfática Manual

• Trabalhar função linfática;
• Encaminhar a linfa através das ANASTOMOSES,
• A-A
• A-I
• I-I

Terapia compressiva no câncer de mama

• Tratamento dos sintomas e não da causa.
• Ataduras de curta extensibilidade -60 a 70% do seu comprimento;

Contraindicação
Absolutas
• Insuficiência cardíaca não compensada;
• Trombose venosa profunda de MS;
• Neuropatias periféricas avançadas.
Relativas
 107

• Infecções;
• Flebite;
• Alergia ao material;
• Distúrbio de sensibilidade.

Efeitos da terapia compressiva

• Redução do edema e Linfedema
• Aumento do fluxo venoso linfático;
• Redução do refluxo venoso linfático;
• Melhora da drenagem linfática local;
• Efeito na microcirculação;
• Melhor contração muscular.

Princípios da contenção
Lei de Laplace: Quanto maior o raio do vaso, maior a tensão na parede requerida para resistir
uma dada pressão interna de fluido.

Materiais de apoio
• Espuma
• Atadura elástica
• Malha tubular;
• Grampo ou fita adesiva
 108

Passo a passo da drenagem linfática

 Estimulação do sistema linfático

A drenagem linfática sempre deve ser iniciada com manobras que estimulam o
esvaziamento dos gânglios linfáticos, localizados na região da virilha, na região supra
clavicular ou axilar. Este estímulo nestas regiões deve ser feito pelo menos 3 vezes no em
sentido ao coração, durante toda a drenagem linfática, para garantir os seus resultados.

 Drenagem nos braços

Para fazer a drenagem nos braços deve-se deitar de barriga para cima com os braços
esticados ao longo do corpo ou com os braços mais abertos, sempre na posição mais
confortável para o paciente.
Sempre fazer da proximal primeiro. Posso dividir o membro em três partes para ficar mais
fácil a realização.
Exemplo
 109

Braço: faço a estimulação axilar ou supra clavicular para esvaziamento dos gânglios
linfáticos. Depois começo a drenar o braço de proximal (próximo à área axilar) e após distal
(próximo ao cotovelo).
Fazer movimentos leves, sempre carregando a linfa em direção a área de esvaziamento,
quando terminar de drenar posso seguir para o antebraço (dividindo em 3 partes também,
para facilitar), carregando a linfa sempre em direção axilar ou supra clavicular. Quando
terminar o antebraço, fazer a drenagem da mão e dedos.
Por fim, posso fazer um bracelete para terminar a drenagem.
Obs.: fazer movimentos de 5 a 7 vezes em cada parte para encaminhamento da linfa
Sempre que terminar de drenar por partes, lembrar sempre de esvaziar novamente a área
axilar ou supra clavicular para melhor drenagem.

Fisioterapia no câncer de mama

Segundo a organização mundial da saúde (OMS), o câncer de mama é definido como sendo
um tumor maligno localizado na mama, como resultado de uma série de alterações nos genes
que controlam o crescimento e o comportamento celular, sendo que o tumor ocorre quando
estas células se multiplicam de maneira descontrolada, devido a uma anormalidade nestes
genes.

Incidência
 2º tipo de CA mais incidente;
 49.400 casos diagnosticados em 2008;
 Estimativa de 51 casos a cada 100.000 mulheres;
 60% diagnósticos: estádios III e IV.

Fatores de risco
Riscos Mediano a muito elevado

 Gênero (Sexo feminino >)

 Aumenta com a idade (> 50 anos)

 História familiar (parente 1º grau acometidas<50 anos)

 Menarca precoce e menopausa tardia

 CA de mama contralateral ou CA de endométrio

 Suscetibilidade genética comprovada (BRCA 1-2)

Riscos Pouco elevado
 110

 Terapia de reposição hormonal e contracepção oral antes da 1ª gestação

 Fatores reprodutivos (estrógeno)

 Obesidade

 Ingestão excessiva de álcool

 Nuliparidade

 Duração da vida reprodutiva e histórico gestacional

 Sedentarismo

 Densidade da mama.
Carcinogênese

 Alteração no controle e limite do crescimento das células, crescimento desordenado=

TUMOR

 Benigno: crescem lentamente, se assemelham as células normais

 Maligno: crescem rapidamente e invadem estruturas próximas.

Principais tipos de câncer de mama

Diagnostico

 Quanto mais precoce, melhor o prognóstico;

 Exame clínico: inspeção das mamas e palpação dos linfonodos axilares e da mama.

 Auto exame: auto palpação das mamas no mesmo período de cada mês, 4 a 6 dias
após término menstruação.

 Mamografia: a partir 50 anos: anual; grupos de risco: 35 anos.

 Biópsia: distinção de lesões benignas e malignas.

Sinais, sintomas e auto exame
 111

Estadiamento

 Intercâmbio de informações

 Prognóstico

 Planejar terapêutica

 Avaliar resultados

 Sistema T.N.M.

 T: extensão do tumor

 N: ausência ou presença e a extensão de metástases em linfonodos regionais

 M: ausência ou presença de metástase à distância

 112

Metástase
A via de disseminação é o sistema linfático e hematogenica.
Os locais mais afetados são:

 Fígado;

 Pulmão

 Osso
 113

 SNC;

Cirurgia de câncer de mama

Mastectomia

 Microcalcificações difusas na mamografia

 Impossibilidade ou incerteza de obtenção de margens cirúrgicas livres
 Indisponibilidade de tratamento radioterápico complementar
 Seguimento incerto e desejo do paciente

Cirurgia conservadora
Indicação
 Margem livre do tumor á microscopia;
 Acesso a radioterapia complementar;
 Padrão mamário favorável;
 Consciência do risco de recidiva.
 114

Linfadenectomia axilar

Tratamento clinico
Quimioterapia
 115

Efeitos colaterais

Radioterapia
Objetivo: destruir as células neoplásicas remanescentes após a cirurgia ou reduzir o tamanho
dos tumores antes da cirurgia
Tipos: Teleterapia, intraoperatoria e Braquiterapia
Efeitos colaterais podem ser agudos ou tardios
 116

Hormonioterapia
Estudo hormoniohistoquimico de receptores.
Sintomas: semelhante aos da menopausa, além de ainda pode ocorrer sangramento vaginal,
retenção hídrica e irregularidade menstrual.

Terapia alvo

Reabilitação no câncer de mama

Objetivos

 Acelerar o processo de recuperação

 Retorno mais rápido de atividades de vida cotidiana, ocupacional, desportiva.
 Readquirir amplitude de movimento, postura e auto estima.
 Reduzir e prevenir complicações
 Qualidade de vida.

Quando iniciar a fisioterapia

 Todas as fazes da doença.

 Logo após o diagnóstico;

 Durante o tratamento cirúrgico;

 Após o tratamento cirúrgico;

 Reconstrução mamaria;

 Nos cuidados paliativos

Avaliação fisioterapêutica

 Pré- operatório imediato

Contato terapeuta- paciente

 117

Identificar alterações pre existentes e fatores de risco para as complicações do PO.

Avaliação fisioterapeutica

 Dados pessoais
 Dados clinicos
 Antecedentes pessoais
 Atividades de vida diaria
 Exame fisico (avaliação postural, perimetria, goniometria e disfunções
musculoesqueleticas no ombro).

Avaliação no pré operatorio

Tratamento

 Ideal que já tenha tido o primeiro contato no pré-operatório- Avaliações pré existente.

 Trabalhar bastante postura e relaxamento- A tensão do diagnóstico faz com aumente

a tensão.

 Estimular atividade física- Diminui efeito colateral do tratamento. Orientações e

cuidados domiciliar- Curativo

Objetivo:
- Evitar postura antálgica;
- Evitar respiração de defesa;
- Melhorar a expansibilidade torácica;
- Prevenir acúmulos de secreção;
- Prevenir complicações circulatórias;
- Profilaxia a tendência de retração da cicatriz;
- Manutenção da ADM;
 118

- Redução das algias;

- -Manter Trofismo e força muscular;
- -Prevenção da formação de Linfedema- auto massagem;
- -Normalizar a sensação de hipersensibilidade- dor;
- -Reeducação postural- postura de defesa.

Condutas

 Estimular o paciente a sair do leito;

 Posicionar o membro operado com elevação de 30º, com abdução de 45º. Mobilização
leve do membro.
Mobilização com ADM limitada a 90º.

 Auto massagem de drenagem linfática;

 Tratamento do quadro álgico.

 15 dias de pós operatório

Objetivo

 Ganho de ADM- Limitar o movimento a 90º, enquanto tiver pontos e drenos.

 Exercícios isométricos;

 Exercícios Respiratório;

 DLM;

 Cuidados com a cicatriz.

 119

 Pós operatório tardio

Objetivos

 Exercícios de ADM completa;

 Fortalecimento muscular;

 Melhorar postura;
 120

 Orientações para atividade de vida diária;

 Cuidados com membros.

Complicações do tratamento do câncer

 Limitação de amplitude de movimento;

 Seroma;

 Complicações cicatriciais;

 Hemorragia;

 Lesões Neurovasculares;

 Alteração de sensibilidade;

 Linfedema;

 Dor;

 Síndrome da rede axilar

Limitação da Amplitude de movimento.

- Dor –limita função;
- Adesões na parede torácica;
- Hipersensibilidade, proteção reflexa- contratura.
- Fraqueza da muscular – temporário-crônico.
- Desuso.
 121

Técnica de ganho de flexibilidade

 Uso de bastões;

 Uso de bolas suíça;

 Pilates;

 Alongamento com uso de espaldar

Seroma
 Ocorre abaixo dos retalhos elevados da pele;
 Incidência: 24% a 52%.
 Ocorre devido acumulo de linfa e sangue abaixo a cicatriz.

Tratando o seroma

 Enquanto tiver com dreno limitar o movimento até 90%;

 Cuidado com o dreno no pré-op (movimentação);

 Terapia compressiva;

 Drenagem linfática manual (não fazer em cima do seroma)

 Terapia manuais;

 Terapia com laser de baixa potência.

Complicações cicatriciais

 Aderência;

 Infecção;

 Deiscência;

 Fibrose;

 Hipertrofia;

 Necrose.
 122

Tratamento de aderência

 Tapping (resposta muito favorável);

 Liberação manual

Síndrome dolorosa pós mastectomia (SDPM)

 Dor na região anterior do tórax, axila, face interna do braço homolateral;

 Lesão nervosa durante procedimento cirúrgico;

 Lesão ocasionada pelo dreno;

Tratamento

 Técnica de dessensibilização (frio, quente, áspero, liso)

 TENS,

 Terapia manual
 123

Tratamento de lesão do nervo torácico longo

 TENS;

 Kinesiotaping;

 Alongamento e Fortalecimento;

 Mobilização de cintura escapula;

 FES

Paralisia do serrátil anterior

Escapula alada

Fisioterapia Respiratória no oncologia

• Limites de dor
• Indisposição
 124

• Exames laboratoriais e de imagem

• Indicações e contraindicações da técnica

Drenagem postural

Técnicas fisioterapia respiratória

• Higiene brônquica;
• Expansão pulmonar;
• Fortalecimento muscular;

Barreias dentro em fisioterapia em oncologia

 Plaquetas
 Limiar da dor
 Manobras leves

Diretrizes para aplicação de técnicas de fisioterapia Respiratória

 125

Técnicas que independem de exames

Prescrição independente de exames. Caso de exames desfavorável
• Propriocepção
• Estimulação
• Mobilização escapular e MMSS
• Reequilíbrio toraco-abdominal.
• Huffing (expectoração)
• •Freno labial (aliviar a dispnéia)
• •Tosse assistida (compressão)
Massa mediastino – contra indicação de drenagem postural
Metástase óssea- contraindicada manipulação torácica

Incentivador respiratório

Obs.: massa no mediastino é contraindicado fazer drenagem postural

Metástase óssea é contraindicado manipulação torácica

Assistência ventilatória:

 Alterações hemodinâmicas: uso de oxigenoterapia

Fisioterapia motora

• Pacientes em fase terminal:

 Síndrome do desuso
 126

• Imobilização: prejuízo em várias estruturas

• Músculos antigravitacionais
• Fibras de contração lenta
• Sóleo, eretor da coluna e da cabeça
• Gastrocnêmio e reto femoral

• Atividade física: reduz crescimento de tumor primário e metástases

• Melhora função imune
• Atrasa sinais de complicações (anorexia)

Tratamento no pós operatório imediato

 Evitar postura antálgica

 Evitar postura de defesa
 Prevenir acumulo de secreção
 Prevenir complicações circulatórias
 Melhorar expansividade torácica
 Manutenção da ADM
 Redução de algias
 Profilaxia a tendência de retração de cicatriz
 Manter Trofismo e força muscular
 Prevenção da formação de Linfedema – auto massagem
 Normalizar a sensação de hipermobilidade
 Reeducação postural

Tratamento fisioterapêutico de câncer de bexiga e próstata

Quimioterapia neoadjuvante
Neobexiga ineal: retira-se a musculatura detrusora e substitui pela musculatura do intestino
(anus)
Radioterapia + quimioterapia sistêmica

 Avaliação
 Dados pessoais
 127

 História familiar
 Avaliar o nível de atividade física
 Anamnese
 História da disfunção
 História sexual

 Sistema intestinal: constipação; presença de hemorroida; lesão em região anal.

Avaliar a consistência perineal do paciente (visual)

 Ausente
 Baixa
 Boa
 Presente desde o primeiro comando
 Uso da musculatura acessória
 Periometria: avaliação objetiva do assoalho pélvico dado através de um objeto
chamado periometro. Avalia-se o paciente também em exame de toque.
Posiciona o paciente em decúbito lateral; faz introdução do dedo indicador até a
primeira falange no anus do paciente; pede-se que o paciente contraia a musculatura
e avaliamos o grau de força pela escala de Ortiz ou de Oxford 2007.
 Queixa principal de perda de urina. Questionar a respeito da perda de urina para o
paciente

Tratamento fisioterapêutico

Para incontinência

 Treinamento vesical
 Micção programada
 Retardo da micção

 Treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP)

 Eletroestimulação
 Biofeedback

Eletroestimulação

Eletroestimulação direta: trabalha a força -> incontinência urinaria de esforço

Eletroestimulação indireta: tibial posterior, parasacral -> trabalha com a modulação neural -
> incontinência urinaria de urgência
Parâmetros
 Fibras de contração rápida: acima de 60 Hz
 Fibras de contração lenta: 30 Hz
 128

 Largura de Pulso: entre 300 e 500 us

Leva a cura de 54% a 77% dos pacientes

Não existe um consenso na literatura a respeito dos parâmetros.

Biofeedback

 POWER maior do que 1

 Estimula consciência corporal
 Paciente com capacidade cognitiva preservada ao ponto de perceber sua contração
no visor do aparelho

Tratamento fisioterapêutico na bexiga hiperativa e hiperplasia prostática

Envelhecimento e musculatura da bexiga -> leva um aumento residual que leva a infecção d
trato urinário
Bexiga hiperativa -> urgência urinaria sem relação com a perda urinaria
Tratamento

 Eletroestimulação
 Biofeedback
 Exercícios de Kegel

Tumores ósseos
Sarcomas ósseos e de partes moles

Tratamento

 Precisão no diagnostico
 Estadiamento
 60% das cirurgias de retirada de tumor promove a cura
 Quimioterapia
 Radioterapia
A intenção é sempre manter o membro
Porem a retirada dos tumores, podem levar a lesão nervosa consequentemente tendo um
membro doloroso.

Indicação de amputação

 Quando não é possível deixar o membro funcional

 129

 Má resposta ao tratamento neo e adjuvante

 Imaturidade esquelética
 Perda muscular extrema

Avaliação

 História da doença
 Característica da dor
 Tempo de diagnostico
 Aspectos radiográficos

Metástase óssea

 Aumento da sobrevida é igual aumento do número de metástases

 Complicações da metástase
 Dor
 Grave incapacidade física
 Fraturas
 Raramente causa morte
 60% dos pacientes poderão ter metástases
 0 a 15% de todos os pacientes com carcinoma primário terão evidencia radiológica de
metástases óssea

Fisioterapia nas fraturas patológicas

 Controle da dor
 Melhorar e restaurar a função
 Orientar no auto cuidado
 Indicação de órtese

Fisioterapia na oncologia de sistema nervoso central

Os tumores do sistema nervoso central são os medulares e cerebelares

 O termo câncer é usado para descrever os tumores dessas regiões: cérebro,

mesencéfalo (ponte e cerebelo)
 Podem acometer a medula espinal
 Intramedular
 Intradural
 Extradural
Os tumores cerebrais se originam de diferentes células de diferentes tecidos do corpo. Que
ocorrem em idades de pico:

 Crianças de 1 a 10 anos
 Adulto entre os 80 anos de idade
O importante não é o nome do tumor e sim as disfunções que ele irá causar
 130

Sintomas

 Edema cerebral
 Dores de cabeça
 Alteração visual
 Náuseas e vomito
 Alteração vestibular
 Perda da força muscular
 Hábitos miccionais e intestinais

Diagnostico

 História clinica
 Exame clinico- funções cerebrais e medulares
 Exame de imagem
 Angiograma
 Biopsia e exame patológico

Tratamento

 Neoadjuvante (radioterapia)
 Cirúrgico
 Adjuvante

Fisioterapia neurológica

Neuroplasticidade -> ensinar o que o paciente já sabia. Reensinar o paciente

 Capacidade de mapeamento e conexões da célula

 Maneira que o cérebro age quando experimentam novos estímulos

Objetivos da fisioterapia

 Diminuição de reflexos primitivos

 Adequar tônus muscular
 Ganhar força muscular
 Melhora da ADM
 Redução da dor
 Treino de equilíbrio

O plano de tratamento deve ser discutido com o paciente. E trazer de volta a funcionalidade
 131

Tratamento

 Conceito de bobath
 Analgesia
 Treino de marcha
 Treino de funcionalidade
 132

Saúde da Criança e do Adolescente

A Fisioterapia é uma profissão que busca sempre a atualização, inovação e conhecimento

para aplicar em suas diversas áreas.
O trabalho do fisioterapeuta no campo da pediatria exige dele um conhecimento que lhe
permite atender a criança em suas necessidades, desde as mais básicas até as mais
específicas.
A Pediatria utiliza uma abordagem com base em técnicas neurológicas e cardiorrespiratórias
especializadas, buscando integrar os objetivos fisioterápicos com atividades lúdicas e sociais,
levando a criança a uma maior integração com sua família e a sociedade.
Toda criança além de crescer, ou seja, ganhar peso e altura necessita adquirir habilidades
físicas e motoras. É muito importante observar permanentemente o desenvolvimento físico e
a postura da criança. A falta de estímulos adequados, doenças, deficiências físicas,
desnutrição, obesidade e o próprio meio ambiente, podem interferir de maneira negativa no
desenvolvimento físico.

Desenvolvimento motor normal

 Maturação gradual do controle postural

 Aperfeiçoamento das reações de retificação e equilíbrio
 Base da atividade específica normal

Desenvolvimento motor é dirigido e dependente de:

 Maturação do SN,
 Código genético do indivíduo,

 Manuseio

 Experiências ambientais
Desenvolvimento:

 Céfalo- caudal

 Proximal – distal

 Movs. Gossos – movs. Finos

Desenvolvimento é sensório – motor
 Imput sensorial:

 Tátil,

 Proprioceptivo,

 Cinestésica,
 133

 Visual

 Vestibular

Suporte e Transferência de peso

 Alteração do centro de gravidade ajustes posturais

 Movimentação → diferentes distribuições de peso e dissociação de segmentos
 Execução de atividades motoras -> desenvolvimento sequencial do controle postural
-> integrações das ações de endireitamento e equilíbrio

Reações de Retificação
• São respostas automáticas, mas ativas, que não apenas mantém a posição normal da
cabeça no espaço, mas também alinhamento normal da cabeça, pescoço com o tronco
e tronco com os membros.

Reações de equilíbrio
• São respostas automáticas, complexas e altamente integradas as mudanças das
posturas e movimentos, destinadas a restabelecer o equilíbrio alterado

Planos
• Plano Sagital: coordenação entre extensão e flexão; movimentos livres da cabeça,
tronco e membros.
• Plano frontal: alinhamento postural – endireitamento lateral.
• Plano transversal: desenvolvimento da rotação através da influência do endireitamento
do corpo sobre o corpo – fundamental para obter mudanças de posturas.

Neonato -> reflexa – dominância dos núcleos subcorticais

Bebê

– padrões primitivos
– Maturação do córtex inibidos (evolução sensório-motor – Céfalo-caudal).

Reflexos

• Importantes para adequá-los ao meio

• Vão dando lugar aos mov. voluntários
Existem 2 tipos:
• Profundos
 134

• Superficiais ou cutâneos
– se dá a nível medular
Reações: Se dá a nível mesencefálico

Reflexos e reações:
– Classificados de acordo com 4 níveis de integração:
• Nível 1 - medula espinha Reflexos fásicos/ primários
• Nível 2 – bulbo e medula espinhal alta Reflexos tônicos/posturais
• Nível 3 – mesencéfalo Reações de retificações
• Nível 4 –córtex Comportamento voluntário/espontâneo

Mecanismo reflexo postural normal (MRPN)

• Homem atividades complexas

• Manter postura e equilíbrio
• MRPN

Depende da evolução de 3 fatores:

– Tônus postural normal;
– Inervação recíproca;
– Variedade de padrões de postura e movimento
Formado por 2 grupos de reações automáticas:
– Reação de retificação ou endireitamento (mesencefálico)
– Reações de equilíbrio (córtex)

Desenvolvimento motor normal

Movimento:
• Bebê: sensação do movimento; deslocamento de peso; reações de retificação (base
para os movimentos); reações de equilíbrio
• DMN: primeiro componente antigravitacional: extensão axial
+ ou – no 3 mês: flexão contra gravidade

Desenvolvimento motor normal Neonato

Neonato (0 – 10 dia):
• Forte tônus flexor
 135

• Hipertonia fisiológica (maturação do SNC – vida fetal)

• Reduzido pela ação da gravidade e ativação do controle muscular extensor
• Mov. da cabeça influência DNPM
– mobilidade cervical (formação de curvaturas)
Bebês: capacidade de sugar, deglutir e respirar ao mesmo tempo
• Sistemas sensoriais:
– Bebê não enxerga colorido
– apenas contraste
– Fixa olhar a 20 cm
– Audição imperfeita
– Paladar altamente desenvolvido
– Sensibilidade térmica, pressão e dolorosa bem desenvolvidos (face, mão e
sola dos pés)

Prono:

• Cabeça: rodada para o lado (sit. Labiríntico – retificação cabeça – liberação da vias
aéreas)
• Músculos da articulação do ombro
– promove estabilidade sinérgica
– levantar e rodar
Deslocamento do peso corpo está na face e MMSS
• Face se encontra apoia e não a orelha
• Extensão da cabeça e pescoço
– 1º ativação antigravitária (alonga os flexores).

MMSS: Movem-se muito pouco

• Ombros aduzidos e fletidos próximos ao corpo, cotovelos fletidos e mãos fechadas
• Escápulas elevadas, aduzidas e rodadas para baixo
– causando rotação inferior da fossa glenóide
– levando a rotação int. e extensão do úmero, com elevação do cotovelo e
antebraço
– deixando o peso sobre as mãos.
• Músculos ao redor da escápula promovem estabilização sinérgica para extensão e
rotação cabeça
 136

MMII: Flexão, abdução e rotação externa do quadril (encurtamento da cápsula articular e dos
músculos)
– os ligamentos ileofemoral e isqueofemoral
– posição de closepacked
• Músculos rotação externa do quadril
– dobro dos rot. Internos.
• Joelhos fletido e tornozelos fortemente dorsifletidos
– elevação da pelve
– deslocamento do peso sobre face e ombros e mãos
• Mais movimentos das extremidades inf. Pontapés alternados

Prono

Supino:
– Durante a rotação da cabeça – bebê rola em bloco para os lados – reação cervical de
retificação.
– MMSS:
– MMII:

Puxado para sentado:

– Pode haver contração visível dos músculos flexores do pescoço e elevadores ombro – Não
consegue controlá-la podendo cair para trás (flexão fisiológica não é sinônimo de flexão contra
gravidade).

– Analisa o desenvolvimento progressivo dos músculos flexores antigravitária (resposta

feedback sensorial visual e vestibular – mudança da posição da cabeça)
 137

Sentado:
– Ausência de controle de tronco (cifose)
– Costas arredondadas e a cabeça cai para frente.
– Às vezes conseguindo levantar a cabeça por alguns instantes e cai novamente.

Em pé
– Reação positiva de suporte (grau de extensão limita devido ao grau de encurtamento de
músc. e tecido moles).
– Tornozelos dorsifletidos e evertidos – podendo inverter durante a marcha.
– Mov. recíprocos da marcha – reflexo de marcha automática.

1 mês
• Do tônus flexor fisiológico
• Maior campo visual – 40-50 cm (lat. Até linha média)
• Mov. oculares não estão bem coordenados, algumas vezes estrabismo, mobilidade da
cabeça e pescoço (contato com orelha)
• MMSS: permite maior rot. Ext. de ombro, da flexão de cotovelos (alongando
musculatura do peito e ant. dos braços), abdução ativa se inicia
• MMII: quadril e joelho mais estendido, do grau de abdução e rot. ext.
• Sentado apoia sobre tuberosidade isquiática

2 meses
 138

• Interesse maior pelo mundo ao redor, sorri e observa atentamente as fisionomias

• Período de semi- hipotonia
• RTCA marcante (primeira transferência de peso e pelo conhecimento visual da mão)
das atividades extensoras simétricas
• Mov. da cabeça são estimulados pelo interesse visual (CSM)
• A coordenação entre a cabeça e a mão importante para o desenvolvimento de tarefas

• O bebê interagir com o ambiente (não controle cabeça controle ocular afetado)
• Rotação cabeça – 180º (supino)
• Em prono o bebê eleva cabeça por pouco tempo a 45º (deslocamento do peso para
costela sup.). Alongamento os extensores do quadril
• MMSS: Ombros mais abduzidos e rodado ext., e não estão mais protraídos
• Efeito de tenodese
• MMII: De pé: fase de astasia e abasia

3º mês
• Bebê percebe objetos na linha média (acompanha para os dois lados)
• Supino: Chin tucking
• Simetria corporal e orientação da cabeça na linha média.
• MMSS: Segura objetos voluntariamente (quando colocados a mão). Não é capaz e
soltar voluntariamente
• MMII: Frogg-legged (contato dos pés)
• Prono: Postura de pappy
• Elevação cabeça: da eficácia da reação labiríntica e óptica de retificação
• Peso encontra suportado pelo antebraço (feedback proprioceptivo) da extensão da
coluna lombar e torácica e quadril
• Maior controle de ombro e escápula (estabilização)
• Sentado: Capaz de sustentar a cabeça
• De pé: Tomada de peso nos pés

4º mês
 139

• Forte simetria (controle bilateral dos flexores e extensores – controle de cabeça)

• Controle ocular mais refinado – início dos mov. Oculares independentes dos mov. da
cabeça.
• Uso da boca (exploração oral)
• Tem habilidade total no plano sagital

• Supino: chin tucking continua a ocorrer mas não consegue retirar da superfície de
apoio – não apresenta sinergia da musculatura abdominal. Reação cervical de
retificação ainda presente rola de supino para lateral (acidentalmente)

• Tronco: anterversão (contração extensores lombar e ext. quadril). Retroversão

(flexores quadril e abdominais). Tronco – plano sagital
• MMSS: alterna posição adução e rot. Int. com abd. Rot. Ext. Mãos na face, uni-las
acima peito, alcança os quadril e joelhos fletidos.
• Agarra os brinquedos com pronação e extensão do punho
• Tenodese

• MMII: no grau de extensão dos joelhos (ponta pés), ponte de quadril, Frogg legged
prevalece

• Prono: Grau de extensão da cabeça – 90º (sit. Vestibular)

• Transferência de peso
• Bebê roda a cabeça e a descarga de peso é feita do lado facial, liberando a mão do
lado oposto
• Primeiro sinal de landau
• Movimentos natatórios
 140

• Posição de pivot
• Puxado para sentado:
• Chin tucking
• Sentado: Encontra-se semi- ereto (eretores da coluna cervical, torácica e lombar
encontram-se ativos
• Em pé: Inicia a fase saltatória (pelve estabilizada)

5º mês
• Preensão palmar, brinquedo transferido de uma mão para outra e levado a boca
• Supino: Controle antigravitária dos músc. Flexores da cabeça,
• Descobertas dos pés (ação dos músc. Abdominais)
• Alcance mais refinado (mais controle músc. Dos MMSS tronco e abdômen-
coordenação olho- mão),
• Ajustes preparatórios da mão antes de pegar objetos – visualmente,
• Manipulação de objetos pequenos
• Rola de supino para lateral voluntariamente
• Prono: Reação de retificação do corpo sobre a cabeça está se iniciando,
• Transferência de peso com liberação do braço do lado facial
• Rola de prono para supino acidental
• Sentado com apoio
• Em pé: fase saltatória (ação de quadríceps)

6º mês
• RTCA e Moro desaparecem completamente,

• Equilíbrio em supino,
• Rola de supino para prono
• Prono: reação de landau mais maduras
 141

• Distribuição de peso de um lado para alcance

• Decúbito lateral: Total controle extensão antigravitária em prono e da flexão
antigravitária em supino e apta a combina-los com a flexão lateral

• Sentado sem suporte,

• Controle da cabeça e tronco – plano sagital
• Ainda não tem controle nos planos frontal e transverso
• Senta em anel
• Alcance plano sagital

7 meses
• Não gosta de ficar em supino prefere ficar em prono,
• Desenvolve reação de anfíbio e o RTCS se aperfeiçoa e prepara o bebê para
engatinhar
• Arrasta – para trás (controle de MMSS impulsionar)
• Assumi a postura de gato – prono

• Sentado desloca para lateral

• Suporta todo o peso do corpo em pé – maior extensão de tronco e de quadril.
• Tentam andar quando suportado de pé.
• Passa para posição de urso (alongamento)
• Sentado:
- Em anel,
- Combinação entre sentado em anel e long sitting,
- Em side-sitting,
• Passa de sentado para gato,
• Engatinha
• Passa para de pé com apoio
 142

8 meses
• De joelho para semi- ajoelhado,
• Escala
• Em pé: com apoio
• Transfere o peso na pernas nos 3 planos
• Anda de lado,
• Anda independentemente quando seguro pelos dedos

• Sentado
• Engatinhar

9 meses
• Idade ativa de exploração sensório espacial
• Habilidades motoras finas e grossas
• Sentado:
- Anel, long sitting, side-sitting, combinação de long sitting e anel
• W-sitting
– sair de sentado

• Sentado para ajoelhado

• Sentado para 4 apoios
• Engatinhar – velocidade
 143

10 meses

• Passa assumir a postura de urso

• Marcha lateral – gira a face na direção onde se desloca e apoia-se com apenas uma
de suas mãos no apoio
• Realiza agachamento com alcance
• Sobe e desce escadas
• Caminha com uma mão apoiada (novo desfio).

11 meses
• Manipulação de objetos pequenos
• Fica em pé de frente para o móvel e usam as 2 mãos juntas para manipular
(independentemente),
• Postura de cócoras
• Passa para de pé sem apoio,
 144

12 meses

• Reações de equilíbrio em todas as posturas exceto em pé,

• Atividades bi manuais são feitas como movimentos espelhados
• Preensão continua a ocorrer com a pinça fina ou superior
• Marcha independente

13º ao 18º mês

• A criança se torna mais independente
• Necessidade de exploração – exige maior atenção dos pais
• Já é capaz de falar (50 palavras)
• Imita os sons que houve
• Contato social é bom e a criança entende quando falam com ela
• Aprecia sua imagem no espelho
• A criança participa da vida em família
• A brincadeira com outras pessoas agradam muito
• Postura supina e prona não são frequentemente usada para atividades funcionais
• Sentada pode se manter por muito tempo
• O engatinhar não é o recurso mais utilizado
• Marcha pode-se observar que os MMII permanece um pouco abduzidas e os pés
mantém-se em plano
• O balanço recíproco dos braços aumentam
• Durante o passo vê-se maior controle da flexão/extensão do quadril e joelho, porém a
amplitude do tornozelo ainda está limitada (choque do calcâneo primitivo).
• Já consegue frear bem o movimento (controle excêntrico)
• A criança pode manter-se em uma perna por alguns instantes ou sobre as pontas dos
pés
• Pode subir ou descer escada com apoio mas sem alternar
• O salto ainda não é possível

2 anos
• Sobe e desce escadas sem alternar seus MMII e pula o último degrau (Gastrocnêmio,
Sóleo e tibial post.)
• Mobilidade de prono-supino do antebraço, abrir rosca e passar folha
• Inicia a coordenação olho- pé – chutar
 145

2 anos e meio
• Controle de esfíncter noturno
• Capacidade de andar nas pontas dos pés

3 anos
• Aparece a aceleração e desaceleração linear e vertical (contrações concêntricas e
excêntricas)
• Sobe escada alternadamente
• Pedala velotrol

3 anos e meio
• Desce escada alternadamente
• Arremessar tanto pelos braços quanto pelo restante do corpo

4 anos
• Maior alcance e distanciamento dos saltos,
• Arremesso ipsilateral

5 anos
• Pula, salta, dribla, arremessa
• Supino para sentado sem rotação de tronco

Segunda infância – 7 a 11 anos

• Crescimento relativamente lento e constante – menos de 6,3 cm e de 3,6 kg por ano,
em contraste com a primeira infância – 25 cm e de 6,4 kg
 Aperfeiçoamento do aprendido na 1ª infância
 Maior ganho muscular do que gorduroso e aumento da FM
 Aumento da capacidade intelectual e de armazenamento de conhecimento
(aprendizado)
 Primeira fase criança dependente dos pais, nesta fase pais se tornam personagem
menos centrais
 Necessidades sociais e emocionais são preenchidas pelos colegas e amigos
 Membros continuam a crescer mais rapidamente em proporção ao resto do corpo
 Equilíbrio se torna bem eficiente
 Melhor coordenação e controle
 Aumento contínuo da força e resistência
 Coordenação ocular-manual melhorada
 Socialmente mais madura, interessa no bem estar do grupo.
 Estágios de operações concretas (classificar e seriar objetos – símbolos)
 146

7 anos

 Lateralidade definida
 Maturação do sistema piramidal
 Habilidades para jogos e esportes
 Mobilidade motora grossa deve estar bem desenvolvida para dar estabilidade à
mobilidade fina.
8 anos

 Tronco é responsável pelo equilíbrio

 Contrações excêntricas dos pés e tornozelos desenvolvidas para garantir o equilíbrio.
9 anos

 Maturação do sistema extrapiramidal (↓ sincinesias)

10 anos

 ↓ da amplitude de movimento das articulações devido do crescimento ósseo ocorrer

mais rápido do que o crescimento muscular

Adolescência
Período de transição entre a infância e a idade adulta (passagem da dependência da criança
para independência e responsabilidade do adulto). Cobre o início da puberdade ao término
do crescimento ósseo (segunda década de vida – 12 a 18 anos)

 Aquisição da habilidade para reprodução (mulheres menarca- mais cedo que os

homens)
 Puberdade para mulher (12 a 15 anos e homens (13 a 16 anos)
 Adolescência é o período de 3 a 4 anos após aa puberdade
 Mudanças corporais
 Mudanças fisiológicas:
– FC basal cai
– Temperatura corporal basal cai
– Aumento das células vermelhas do sangue (oxigênio)
– Taxa metabólica diminui desde o nascimento até a velhice.
 Mudanças cognitivas
– Pensamento formal
– raciocinar
 Mudanças psicológicas
– Processo de luto
– Fase negação, ambivalência, agressividade, aceitação da transformação sofrida.
 Mudanças no desempenho motor
– Ação de alavancas, força e a resistência aumentadas resultam em amplos
aperfeiçoamento em todas as atividade motoras
– ↓ da ADM
– Desorganização da senso-percepção (incoordenações)
– ↑ do tônus muscular
 147

Desenvolvimento cognitivo para Piaget

Cognição: é o ato ou processo da aquisição do conhecimento que se dá através da

percepção, da atenção, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e linguagem. É
o conjunto dos processos mentais usados no pensamento na classificação, reconhecimento
e compreensão para o julgamento através do raciocínio para o aprendizado de determinados
sistemas e soluções de problemas.
De uma maneira mais simples, podemos dizer que cognição é a forma como A MENTE
percebe, aprende, apreende, recorda e pensa sobre toda informação captada através dos
cinco sentidos.
Teoria Piagetiana
1-) Equilibração
1.1-) Assimilação: Quando o organismo sem alterar-se procura significados a partir de
experiências anteriores para compreender esse novo conflito por conta dessa nova interação.
1.2-) Acomodação
Quando o organismo tenta restabelecer o equilíbrio com o meio através de sua própria
transformação.
2-) Aspectos do desenvolvimento cognitivo

2.1-) Aspecto psicológico / espontâneo

Piaget, enfatiza que este aspecto se configura por aquilo tudo que a criança aprende por si
mesma na sua relação com o ambiente e lança mão de seus sentidos inatos para estabelecer
essa relação com o mundo ao seu redor.

2.2-) Aspecto psico- social

 148

Piaget, enfatiza que este aspecto é representado por tudo aquilo que a criança aprende por
transmissão a partir do outro.

Períodos (Jean Piaget)

 Sensório motor (RN – 2 anos)

 Operações Concretas (2 – 11 anos)
 Operações Formais ou abstratas (11 anos em diante)
Sensório motor:
 Para o autor, todo o organismo / ser vivo tem inteligência inala para lidar com o
ambiente de forma espontânea. Por si próprio.
 Criança que ao ver uma bola, estando próxima dela, lança mão de suas habilidades
inatas (visão / apreensão) para agarra- Ia e joga- Ia para longe.
Dividido em 6 estágios
Estágio I – Exercício dos esquemas sensório-motores prontos (0-1M)
• Período dos reflexos
• Como estes lidam com o meio ambiente (luz, objeto na mão)
Estágio II – Reações circulares primárias (1-4M)
• Interesse por objetos
• Circulares: repetitivas e auto- reforçáveis
• Não há permanência do objeto
• Há acontecimentos (visual, auditivo, tátil, etc.)
Estágio III – Reações circulares secundárias (4-8M)
• Evolução do estágio anterior
• Intenção e relações meio- fim
• Significado motor
• Início da permanência do objeto e a
• Construção do espaço (procura o objeto)
Estágio IV – Coordenação dos esquemas secundários (8-12M)

• Aprimoramento do estágio anterior

• Causalidade: começa a se ver como ser único (escala os objetos e espera que os
adultos façam algo por ela)
• Frustração
Estágio V – Reações circulares terciárias (12-24M)
• Evolução do estágio III
 149

• Intenção e separação meio- fim: manipula o ambiente

• Permanência do objeto, espaço e tempo: representação interna do objeto
• Causalidade: ainda não difere o sinal do significado (puxar o carrinho, bolsa na mãe
embora, colher bater sopa)
Estágio VI – Invenção de novos meios de combinações mentais (18-24M)
 Imitação de objetos humanos, não humanos e ausentes (cão)
 Jogo simbólico: brincadeira de faz de conta

Operações Concretas
 Aparecimento do pensamento (interiorização da palavra)
 Manipulação dos símbolos
 Dividido em 2 períodos
Pré-operacional (2-7A)
 Irreversibilidade: você tem irmão? Bolas com massa de modelar
 Egocentrismo: tudo ocorre devido as suas ações (abris torneira, entrar no carro)
 Centração: apoia-se somente em 1 aspecto do objeto, (massinha: comprimento, copo
água: altura ou largura)
 Raciocínio transdutivo: aprimoramento da causalidade (papai precisa de água para
fazer barba não é diferente de água precisa da barba do papai)
Operações concretas (7-11A)

 Nunca há dúvida quanto o resultado

 Não se deixar enganar
 Pensamento reversivo
 Conservação de quantidade, peso e volume
 Interessam-se por jogos
Operações Formais ou abstratas (a partir dos 11 anos)
 Capacidade de gerar hipóteses

Reflexos- estimulação

• Fenômeno olhos de boneca

 150

Época: RN – 10 dias
Estímulo: Em supino virar a cabeça do bebê para um dos lados
Resposta: Pupila no canto dos olhos tremulando (nistagmo)
Função: Testar a maturidade do SNC. Se permanecer por mais de
2 meses indica PC.

• Manobra de Propulsão

Época: RN – 10 dias
Estímulo: Criança em prono, pôr a mão na sola dos
pés e fazer uma tríplice
Flexão dos MMII
Resposta: Extensão de MMII com propulsão do corpo
Função: Testar o tônus de MMII. Sua ausência indica
diplegia

• REFLEXO DE PONTOS CARDEAIS OU DE PROCURA

Época: RN – 4 meses
Estímulo: Passar estímulo nos 4 cantos da boca. Comissura
direita e esquerda e nos lábios superior e inferior
Resposta: A criança vira a cabeça para a direção estimulada
Função: Testar integridade do SNC. Orientação da boca
para o seio da mãe.

• REFLEXO DE SUCÇÃO

Época: RN – 4 meses
 151

Estímulo: Encostar o dedo mínimo ou chupeta na boca do

bebê. Entre os lábios e a língua com a unha para baixo.
Bebê em decúbito dorsal
Resposta: Sucção do objeto usado
Função: Testar a integridade do SNC / Sobrevivência.

• REAÇÃO DE COLOCAÇÃO DOS MMII

Época: RN – 2 meses
Estímulo: Suspender o bebê verticalmente e passar a
superfície dorsal dos pés nas bordas de uma mesa
Resposta: O bebê suspende os pés e os coloca sobre a
superfície da mesa
Função: Tônus de MMII.

• REFLEXO DE APOIO PLANTAR

Época: RN – 1 mês
Estímulo: Suspender a criança vertical e apoiar os pés
em uma superfície
Resposta: Apoio plantar

Função: Integralmente SNC.

• REAÇÃO POSITIVA DE SUPORTE OU APOIO PLANTAR

Época: RN – 2 meses
Estímulo: Suspender o bebê verticalmente pela axila e
tocar a planta do pé em uma superfície
Resposta: Aumento do tônus extensor de MMII com
flexão plantar. O bebê fica na ponta do pé
Função: Integridade do SNC / Tônus de MMII.
 152

• REFLEXO MARCHA AUTOMÁTICA

Época: RN – 2 meses
Estímulo: RN com os pés apoiados em uma superfície
firme e com ligeira flexão de tronco
Resposta: Realiza alguns passos
Função: Integridade do SNC.

• REFLEXO DE GLABELA

Época: RN – 2 meses
Estimulo: Comprimir a glabela
Resposta: Fechamento dos olhos
Função: Constatar paresias faciais.
 153

• REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR

Época: RN – 4 meses
Estímulo: Bebê em supino coloca-se o dedo
indicador do examinador na região da
articulação metacarpo falangeana
Resposta: O bebê molda todos os dedos nos
dedos do examinador
Função: Testa simetria e integridade do SNC.

• REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR

Época: RN – 8 meses
Estímulo: Bebê em supino e o examinador estimula a
região dos metatarsos
Resposta: Flexão dos dedos do pé, moldando-os ao
dedo do examinador
Função: Simetria e integridade do SNC / Tônus de MMII.

• REAÇÃO DE GALLANT

Época: RN – 2 meses
Estímulo: O bebê em prono estimula os PV da coluna
lombar em direção a torácica
Resposta: Apresenta uma flexão lateral do tronco do lado
estimulado. Onde a pelve aproxima do ombro
Função: Se permanecer depois dos 3 meses a criança não
senta.
 154

• REFLEXO DE RETIRADA OU TRÍPLICE FLEXÃO

Época: RN – 5 meses
Estímulo: Terapeuta segura o pé do bebê e aplica um
estímulo nocivo (picada de alfinete na sola do pé e solta)
Resposta: O bebê esboça uma tríplice flexão do membro
estimulado
Função: Tônus de MMII.

• REFLEXO DE EXTENSÃO CRUZADA

Época: RN – 2 meses
Estímulo: Terapeuta segura o pé dá um estimulo nocivo na
sola do pé e não solta
Resposta: O bebê traz o outro membro em flexão e em
seguida adução e extensão
Função: Tônus de MMII.

• REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR EM EXTENSÃO

Época: RN – 1 ou 2 anos
Estímulo: na borda lateral da planta do pé no sentido
do calcâneo em direção aos dedos
Resposta: O bebê faz extensão e abdução do hálux
Função: Se continuar presente por mais de 2 anos –
babinsk

• RTCA – REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO

Época: 1º ao 4º mês
Estímulo: Bebê em supino. Faz-se uma rotação da cabeça
para um dos lados
Resposta: O bebê faz uma extensão dos MMSS e MMII do
lado frontal e flexão do lado occipital
Função: Integridade do SNC / Simetria corporal.
 155

• RTCS – REFLEXO TÔNICO CERVICAL SIMÉTRICO

Época: RN – 4 meses
Estímulo: O terapeuta faz uma flexão da cabeça do bebê, ou o
terapeuta faz uma extensão da cabeça do bebê
Resposta: O bebê realiza flexão dos MMSS e extensão dos
MMII. O bebê realiza extensão dos MMSS e flexão dos MMII
Função: Tônus MMSS e MMII.

• RTL – REFLEXO TÔNICO LABIRÍNTICO

Época: RN – 2 meses
Estímulo: O terapeuta realiza uma hiperextensão da cabeça
do bebê em supino
Resposta: O bebê realiza uma extensão dos MMSS e MMII
Função: Tônus MMSS e MMII / opstótono patológico com
extensão da cabeça, extensão dos ombros com flexão de
cotovelos e punhos ou extensão total com extensão de MMII.

• REFLEXO DE HOFFMAN

Época: RN – 3 meses
Estímulo: Puxar a ponta de um dos dedos da mão do bebê
Resposta: Retirada e flexão dos dedos
Função: Simetria corporal / integridade do SNC.

• REFLEXO DE FUGA A ASFIXIA

Época: RN – 1mês
Estímulo: Coloca-se o bebê em prono e deixa a face em
contato com a cama
Resposta: O bebê quando ainda não possui controle da
cabeça virará o rosto para o lado no sentido a liberar a
respiração

Função: Sobrevivência e maturidade do SNC.

 156

• REFLEXO DE COLOCAÇÃO PALMAR

Época: 6 meses
Estímulo: O terapeuta suspende o bebê verticalmente e
passa o dorso da mão do bebê na borda da mesa
Resposta: O bebê colocará a palma da mão sobre a mesa
Função: Simetria corporal.

• REAÇÃO DE ANFÍBIO

Época: 6 meses
Estímulo: Com o bebê em prono passar o dedo na região
inguinal
Resposta: O bebê esboça uma tríplice flexão do lado
estimulado
Função: Tônus MMII (Obs.: quando ausenta a criança não
arrasta).

• REAÇÃO DE ENDIREITAMENTO DA CABEÇA SOBRE O CORPO

Época: RN – 5 meses
Estímulo: O bebê é colocado em supino e o terapeuta vira a
cabeça do bebê passivamente para um dos lados
Resposta: O bebê acompanha com o corpo como um todo
(em bloco), para alinhar o corpo com a cabeça
Função: Integridade do SNC / Dissociação pelve e ombro.

• REAÇÃO DE ENDIREITAMENTO DO CORPO SOBRE O CORPO

 157

Época: 5 meses – toda vida

Estímulo: O bebê é colocado em supino, o terapeuta roda passivamente o segmento
superior ou inferior do tronco
Resposta: O segmento corporal do bebê não rodado acompanha para se alinhar ao outro.
Função: Integridade do SNC / Dissociação pelve e ombro / Controle de tronco.

• REFLEXO DE ENDIREITAMENTO LABIRÍNTICO

Época: RN – 2 anos
Estímulo: O terapeuta oclui a visão do bebê com um pano e altera a posição do bebê
virando o corpo para todas as posições em suspensão vertical
Resposta: A cabeça orienta-se para a posição vertical
Função: Integridade do SNC.

• REFLEXO DE LANDAU

Época: 6 meses – toda vida

Estímulo: Criança em prono. Fazer a suspensão

horizontal e ventral
Resposta: Levanta a pelve e a cabeça
Função: Tônus de tronco.

• REFLEXO DE PÁRA–QUEDAS

Época: 6 meses – toda vida

Estímulo: O terapeuta suspende ventralmente o bebê e
realiza um impulso para frente
 158

Resposta: O bebê esboça uma extensão dos MMSS no sentido de apoiar a palma da mão
na superfície
Função: Integridade do SNC / Simetria corporal.

• REAÇÃO DE PROTEÇÃO DOS BRAÇOS

Época: 6 meses – toda vida

Estímulo: A criança sentada para frente sem apoio, o
examinador desequilibra-a para frente
Resposta: A criança estende os membros impedindo a
queda
Função: Integridade e maturidade do SNC.

• REAÇÃO DE PROTEÇÃO DOS BRAÇOS

Época: 7 e 8 meses - toda vida

Estímulo: Para o lado, criança sentada sem apoio, o
examinador desequilibra-a para o lado
Resposta: A criança estende o membro do lado da queda,
impedindo-a
Função: Integridade e maturidade do SNC.

• REAÇÃO DE PROTEÇÃO DOS BRAÇOS

Época: 10 meses – toda vida

Estímulo: Para trás, criança sentada sem apoio, o
examinador desequilibra-a para trás
Resposta: A criança roda o corpo sobre o corpo, estendendo
o membro do lado que roda ou estende o membro para traz
impedindo a queda
Função: Integridade e maturidade do SNC.
 159

Sistema sensorial
Ontogenia dos sistemas sensoriais:
• Segue uma sequência: tátil, vestibular, auditivo, olfativo/gustativo, visual
• Estimulação sensorial adequada pode estimular outros sistemas

Sistema tátil:

• Primeiro a se desenvolver
• Área do polo bucal – 7 a 8 semanas gestação
• À partir da 15ª semanas gestação suga dedo
• 20 semanas sensibilidade tátil em todo corpo (face
tronco e pés)
• Sistema de maturação mais precoce – permite
reconhecimento e reação de diferentes tipos de toque
– possibilita aprendizado
• Pré-termo na UTI – ambiente muito diferente do
uterino (oferecer suporte adequado)
• Fornecer contenção adequada para o corpo todo
(forma um ninho)
• Postura de prono:
• Permite exploração manual mão- boca

Sistema vestibular:
• Segundo sistema a se desenvolver
• Receber muitos inputs sensoriais no útero
• Na UTI recebe poucos estímulos vestibulares
• Mudanças de postura colocando sobre ação da gravidade é importante
Desenvolvimento da audição:
• Terceiro sistema a se desenvolver
• Resposta piscar ou de susto à partir de 24 a 28 semanas
• Atenção e alerta à partir de 32 a 34 semanas
No útero ruído de 28db (sons vasculares e ruídos digestivos)
• Ruído da batida do coração e voz da mãe de 24db
• Encontra-se bem protegido do ruído externos
Na UTI perde a proteção uterina
 160

• Passa a escutar por via aérea

• Picos de ruídos podem chegar a 85db
• Podem causar:
 ↑ da FC, FR e da pressão intracraniana
 Susto e choro
 Dor
 Dificuldade de manutenção do sono profundo
Estratégias para adequar o meio ambiente sonoro:
• Rever o designer da UTI
• Usar mantas espessas sobre a incubadora
• Eliminar rádios
• Falar baixo e não gritar
• Remover água dos ductos do respirador

Sistema olfativo e gustativo:

Desde 29 a 32 semanas podem haver resposta de sucção ou de acordar diante a odores
agradáveis e resposta de fuga a odores aversivos.
RN a termo possui discriminação olfativa para o odor do leite humano e pode demonstrar
aprendizado associativo nas primeiras 48 horas de nascimento
 Capaz de realizar discriminação gustativa

Desenvolvimento visual:
 Último a se desenvolver
 Maturação após o nascimento (interação com o ambiente)
 26 a 30 semanas pode ser obtido potencial evocado
 Dentro do útero exposto a pouca iluminação
 À partir de 30 semanas fecha os olhos diante de luz forte
 34 semanas já segue objeto
 37 semanas gira os olhos em busca de luz suave
 161

• Na UTI luz constante pode atrasar a manifestação do ritmos circadiano endógeno –

levando a privação do sono
• Luz forte impede que o bebê abra os olhos impedindo de inspecionar o ambiente
• Fototerapia pode causar letargia e/ou irritabilidade e dificuldade de alimentar
Estratégias para adequar
• Venda ocular
• Cobrir a incubadora
• Usar luz individualizada, com reguladores de intensidade – evitando direcionar
a luz nos olhos
• Utilizar ciclo dia/noite – permite melhorar ritmo biológico
• Possibilitar diminuição da iluminação quando o bebê está disponível para
explorar o ambiente

Desenvolvimento motor normal

Qualquer atraso encaminhar para verificação do motivo e estimulação precoce.

Terapia sensorial

Sistema vestibular
Equilíbrio: função combinada com sistema visual, tátil e proprioceptivo
 162

Concepções básicas da organização do SNC na integração sensorial

• SNC é hierarquicamente organizado

• Primeiramente deve-se ter o registro do sistema sensorial para sinalizar a resposta
motora
• O cérebro é organizado, de maneira inata, a fim de programar a pessoa para
selecionar a estimulação que é benéfica
• O estímulo de um sistema sensorial pode facilitar ou inibir a condição de todo o
organismo
• Plasticidade cerebral
• O desenvolvimento humano normal acontece sequencialmente. A teoria da integração
sensorial é baseada no entendimento da sequência do desenvolvimento humano e no
entendimento das respostas adaptativas que a criança é capaz de dar a cada nível
etário
Funções integrativas sensoriais
7 sistemas dão a base para desenvolvimento das capacidades funcionais básicas que
permitirão ao desenvolvimento de habilidades mais complexas.

Disfunção na modulação sensorial: Problemas no ajuste e processamento de informações

sobre a intensidade frequência, duração, complexidade e novidade de estímulos sensoriais
Dieta sensorial: São estímulos ambientais que podem ser introduzidos na vida da criança
para ajudá-la na disfunção. Recursos sensoriais podem fazer com que a criança acalme ou
melhore o nível de alerta necessário para uma melhor aprendizagem.
Disfunção sensorial: Distúrbio caracterizado por problemas no processamento das
aferências sensoriais pelo Sistema Nervoso Central.

Categorias das disfunções sensoriais: Problema da modulação sensorial; Dispraxia;

Deficiência vestibular
 163

Modulação do sistema sensorial: A forma como sistema sensorial processa os estímulos

afetam a qualidade do movimento. Ex.: Excitação moderada do SNA resulta numa resposta
adaptativa ótima; Excitação alta – desorganização do comportamento, ansiedade, resposta
emocional negativa.
• Pessoas que tem problemas na modulação do sistema sensorial tem mais alterações
na excitação
• Problemas nas respostas adaptativas – desorganização do sistemas

Praxia
Envolve três processos básicos:
a) Ideação: o que fazer
b) planejamento: como fazer
c) execução: a projeção da ação propriamente dita

Dispraxia
• É a dificuldade de planejar e executar padrões de movimento de natureza habilidosa
ou não habitual.
• Este problema geralmente começa na infância.

Deficiência vestibular

• Deficiência na coordenação dos dois lados do corpo

• Reações de equilíbrio fracas
• Tônus muscular diminuído
• Falha na organização do comportamento

Problemas na modulação do sistema sensorial

• Deficiência tátil
• Deficiência auditiva
• Insegurança gravitacional
• Inquietação motora
• Deficiência oral
• Deficiência olfatória
• Desordem do déficit de atenção
 164

Terapia sensorial

• Sistema somatossensorial
• Sensibilidade ao toque
• Dificuldade em discriminar texturas
• Dificuldade em discriminar temperatura

• Tratamento

Arroz, feijão, areia, geléia, lixa, algodão, massagem superficial e profunda, gelo, calor

Sistema vestibular
• Informações no equilíbrio
• Intolerância ao movimento
• Evita atividade física
 Sistema vestibular
 Equilíbrio
 165

Praxias
• Percepção do espaço
• Visualização espacial

Desenvolvimento da Linguagem e da Fala

Linguagem não é sinônimo de fala aos 5 mês da gestação, o feto já escuta a voz da mãe ->
Fases: pré-verbal e verbal

 Fase pré-verbal (0-9M)

1 ao 3 mês: Linguagem corporal misturado com emissão de sons guturais sem significado
4 ao 6 mês: Se diverte ao reconhecer o processo de escutar
6 e 7 mês: balbucio
8 ao 9 mês: as palavra começam a ganhar significado. É a fase do dádá

 Fase verbal (9M ...)

1 ano de idade: O bebê começa a falar as primeiras palavras com significado. Um? dá?
Não é apenas um som emitido e sim uma indicação de desejo.
1 ano e meio: Já fala frases com 2 palavras. Ex. Que papá
• Seu vocabulário possui 50 palavras

 Fase verbal
18 a 24 mês: Grande salto no aprendizado da linguagem chegando a conhecer 200 a 300
vocábulos.
 Forma frases com 3 palavras, emprega substantivos e verbos, nomeia figuras e sabe
quem é “eu” e “você”
 166

3 ano: A criança emprega verbos no indicativo, adjetivos e preposições e produz todos os

fonemas, embora as vezes com dificuldade. Seu vocabulário contém, em média, 900
palavras
4 anos: Fala quase tudo corretamente e usa verbos no futuro

SINAIS DE ALERTA
• Vocabulário restrito
• Dificuldade de elaborar frases
• Desatenção contínua
• Ausência de fala ou conversa incompreensível
• Dificuldades visuais, motoras e auditivas
• Hiperatividade
• Dificuldade de compreensão e aprendizagem
• Instabilidade emocional

Desenvolvimento visual normal

O olho é um órgão que está intimamente ligado ao cérebro. A visão é um fenômeno complexo
que necessita dos dois olhos íntegros e todas as vias ópticas e cerebrais saudáveis para que
se possa enxergar e interpretar o que se está enxergando.
Durante a gestação (30 a 40 semanas)
 Reação pupilar à luz presente
 Fechamento das pálpebras como resposta à luz forte
 Sistema vestibular (VII Nervo Craniano/Equilíbrio) bem desenvolvido
 Desenvolvimento total e pleno
 Funcionamento de todas as partes,
Logo após o nascimento
 Fixação visual presente (contrastes)
 Manutenção dos olhos em posição horizontal
 Movimentos de cabeça de boneca
 Nistagmo opto cinético que ocorre em indivíduos normais quando uma série sucessiva
de objetos móveis atravessam o campo visual
 Abertura espontânea
2 a 4 semanas
 167

 Reação pupilar à luz bem desenvolvida

 Início da elevação do globo ocular
 Distinção de um objeto móvel
2 meses

 Pestanejamento em resposta à ameaça visual

 Fixação bem desenvolvida
 Estrabismo fisiológico
 Reage ao rosto materno
 Aperfeiçoa a habilidade de fixação
3 meses
 Movimentos binoculares estáveis
 Sinergia convergência- miose (contração da pupila)
 Discriminação cromática (cor)
4 meses
 Visão binocular presente
 Coordenação práxica olho- mão
 Mantém contato visual
6 meses
 Binocularidade bem desenvolvida
 Pigmentação da íris bem desenvolvida
 Associações óticas, tácteis, auditivas e gustativas
 Agarra os objetos, examinando-os visualmente
 Desenvolvimento da noção de profundidade
12 meses

 Coordenação motora e atenção visual

 Visão de forma e distância
 Discriminação de objetos
 Diâmetro do globo ocular 95% do adulto (70% ao nascimento)
 Fase de grande plasticidade do sistema visual
 Reconhece a própria imagem no espelho
2 anos
 Consegue superpor vários cubos
 168

 Imita traços
 Completa mielinização do nervo óptico
 Acuidade visual – olhar preferencial – nível
 Adulto
 Coordenação olho- mão bem desenvolvida
Visão subnormal
 Presença de nistagmo
 Erro de refração
 Estrabismo
 Hipersensibilidade ao tato
 Insegurança ao movimento
 Olhar compulsivo a luz
 Atraso no desenvolvimento cognitivo e da linguagem

Fisioterapia
• Incentivar o foco

• Reações de equilíbrio
• Diminuir a hipersensibilidade
• Tornar as pessoas e o meio familiar para a criança
• Dar função aos MMSS
• Rastejar e andar
• Inserir na sociedade
• Estimulação tátil e proprioceptiva

Fisiologia Cardiopulmonar Fetal e Neonatal

 Estrutura funcional dos pulmões

- para desenvolver os pulmões necessitam de um adequado funcionamento
- defesa contra microrganismos e sub toxinas
- manutenção da estabilidade alveolar
- ajuste da relação V/Q
 169

 A função primordial do pulmão é a troca gasosa

1º respirações
 Eliminação dos líquidos pulmonares
 Vasodilatação pulmonar
Estabilidade alveolar: tanta as partes pulmonar e capsulares tem que estar estáveis e livres
Tensão superficial (TS): força que atende ao colapso pulmonar

O surfactante pulmonar é fundamental para:

 Estabilizar os alvéolos
 Diminuir a tendência a atelectasia
 Reduzir tensão superficial
 O surfactante é formado por 80% de lipídios

Profilaxia x terapêutica com surfactante

O uso terapêutico pressupõe -> diagnostico de SDR que é feito na pratica

 Pela presença de sinais clínicos
 Evolução do paciente
 RX compatíveis com a síndrome
RX- SDR: imagem de vidro moído, na imagem de infiltrado pulmonar bilateral e ou totalmente
opaco. É classificada em leve, moderada ou grave
Profilaxia: evita piora do quadro clinico
Pulmões imaturos deficientes de surfactante: lesão pulmonar secundaria a ventilação
muito precocemente
Além disso o surfactante distribui mais homogeneamente quando administrado logo após o
nascimento
Área esplasica: uma área distribuída por conta da alta pressão

Desvantagens Mecânicas da Caixa torácica

Distorção da caixa torácica

• Alta complacência da Caixa torácica
• Pobre mineralização das costelas
• Sono REM com hipotonia global
• Pequena ação muscular intercostal
• Respiração mais dificultosa
• Não fixação dos arcos costais durante a contração do diafragma
 170

Diafragma
• Diminuição do número de fibras musculares. Fadiga resistente (tipo I)
• Insere-se perpendicularmente nos arcos costais

Siglas
RNPT: recém-nascido pré termo; até 37 semanas
ITU: infecção do trato urinário
Reativo: reage aos estímulos
Hipoativo: criança largada

 Nas afecções ventilatórias, primeiro se tenta a ventilação não invasiva, depois caso
não funcione entra com a intubação

VNIPPI: ventilação não invasiva com pressão positiva

DNPM: desenvolvimento neuropsicomotor
Tosse produtiva: prejuízo da higiene brônquica. Risco de declínio funcional devido a
imobilidade no leito.

 Crianças com dreno intrapleural eu posso fazer manobra de higiene brônquica. Só em

cima do dreno que não posso manobrar

Assistência fisioterapêutica na ventilação mecânica infantil

Introdução a ventilação pulmonar mecânica neonatologica e pediátrica

Ventilação pulmonar mecânica: aparelhos que insuflam as vias aéreas com volumes de ar,
a uma determinada velocidade, gerando pressões positivas

 O uso da VPM na UTI neonatal contribui para aumento da sobrevida do recém nascido

 Maior incidência de sequelas pulmonares e neurológicas em pacientes prematuros

 Doença pulmonar crônica
 Hemorragia peri intraventricular (HPIV)
 A complacência pulmonar é menor no neonato
 171

Fisiologia Respiratória

Complacência
 Variação do volume pela variação da pressão (VIP)
 Capacidade de dispensabilidade pulmonar

Baixa complacência
 SDR: síndrome do desconforto respiratório
 Pneumonia com processos atelectasicos difusos
Pulmões com complacência baixa necessitam de gradiente de pressão elevado para manter
o volume corrente adequado

Resistencia
 Variação da pressão pela variação do fluxo
 Uma força que se opõe ao fluxo aéreo
 Capacidade de resistir a entrada de ar
Essa resistência pode estar ainda mais aumentada pela aspiração meconial -> dificulta a
ventilação do neonato

Constante de tempo (kt)

É o tempo necessário para que ocorra equilíbrio entre as pressões das vias aéreas e
alveolares
Kt: resistência x complacência
Durante uma ventilação, o tempo de uma inspiração para a expiração deve ser cerca de 3 a
5x a constante de tempo. Onde uma kt será de 0,15 segundos.

Exame clinico do sistema respiratório neonatal

 Padrão e frequência respiratória (FR)
 Sinais de desconforto respiratório
 Analise quantitativa de qualitativa das secreções traqueais e de VAS (aspiradas ou
expectoradas)
 Presença e eficácia da tosse
 Utilização de oxigenoterapia
 Utilização de VMNI ou VMI

Se em VMI ou VMNI
 Posição e fixação da COT ou pronga nasal
 172

 Nível de oxigenação sanguínea por meio da saturação periférica de O2 (SpO2) e

gasometria
 Avaliar modalidades e parâmetros ventilatórios sincronia entre paciente e aparelho
 Observação geral do paciente; local onde se encontra (berço aquecido/ incubadora)

Avaliação cardiorrespiratória

Frequência cardíaca

-  FC = taquicardia

-  FC = bradicardia
Pressão arterial

-  PA = hipertensão

-  PA = hipotensão
Saturação de oxigênio
• Manter a SpO2 em 85 e 95%
• Oxigênio em excesso é prejudicial
Inspeção do tórax
• Observar
• Petequeias
• Observar movimentos respiratórios
• Drenagem torácica (dreno)
• Simetria ou assimetria entre os hemitórax
• Presença de abaulamento e retrações
• Avaliar movimentos torácicos

Padrão respiratório (movimento torácico e abdominal)

• RN e lactentes tem respiração abdominal
• Adulto é toraco abdominal
• Conforme o crescimento e desenvolvimento, a criança entra no padrão respiratório
toraco abdominal
• O ritmo respiratório do neonatal é irregular, tornando regular e sem pausar com o
crescimento e amadurecimento da criança
• Irregularidade do ritmo necessário contra a frequência respiratória por 1 minuto
corrigido para averiguação fidedigna da frequência respiratória do recém-nascido varia
de 30 a 50 rpm
Estridores laríngeos: sons rudes – obstrução parcial da traqueia superior e/ou laringe
 173

 Cuidado para não agravar o quadro obstrutivo (choro excessivo, aspiração

endotraqueal ou oro traqueal)
Expansibilidade torácica
 Preservada
 Simetria
 Assimétrica
 Diminuída

Conceitos básicos em Ventilação mecânica

• FiO2: fração inspiratória de oxigênio
• Te: tempo expiratório
• PiP ou Pinsp: pressão inspiratória
• PEEP: pressão expiratória positiva final
• FR: frequência respiratória
• Ti: tempo inspiratório
• I:E: relação entre tempo inspiratório e expiratório

PIP: quantidade de pressão que tem que colocar no ventilador. A pressão necessária é em
torno de 0,05 cm (meio centímetro) para o bebe
FiO2: fração de oxigênio necessário. A quantidade ofertada ao paciente sendo suficiente para
saturar a 92%
PEEP: é a pressão que fica dentro do alvéolo após a expiração. É um volume residual.

FR: a frequência respiratória necessária para manter a normalidade dos gases CO2 e O2
TE e TI: tempo de 1 para 2 (uma inspiração para duas expirações). A programação é feita
dentro de um minuto

Fluxo: fluxo é diferente de pressão. Fluxo é a velocidade que meu ar vai chegar dentro do
pulmão

Tratamento ouro para pneumonia: Epap -> ele gera uma PEEP maior

Ventilação mecânica pediátrica

Disparo: Início de um ciclo ou da fase inspiratória. Ocorre com a abertura da válvula

inspiratória comandada ou pelo ventilador ou pelo paciente.
 174

Ciclagem: Fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória

- Ocorre por critérios estabelecidos pelo ventilador.

FASES DO CICLO VENTILATÓRIO – 1- FASE INSPIRATÓRIA (variável de controle) 2-CICLAGEM (variável de

fase) 3- FASE EXPIRATÓRIA 4- DISPARO (variável da fase). Fonte: Carvalho e colaboradores (2007)

Principais Modos de Ventilação em Neo e Pediatria

Controlado: quando o paciente não possui drive respiratório. Ele necessita que o ventilador
faça todo o processo de ventilação por ele. Está colado no ventilador
• Apenas ventilações mandatórias. Ignora os esforços respiratórios próprios do
paciente.
• Podem necessitar sedação intensa ou curare.
• Uso limitado em neonatologia.
Assisto-controlado (A/C)
 Paciente recebe ventilações mandatórias determinadas + ventilações mandatórias
disparadas pelo seu próprio esforço respiratório.
Se o paciente estiver em apnéia, funciona apenas como o modo controlado
Espontâneo
• Usado em desmame da VM
• Pouco usados isoladamente em Neo.

Ventilação controlada a volume (VCV): Quando ventilo a volume, o que altera é a minha
pressão
 175

Ventilação controlada a pressão (PCV): A pressão que eu coloco no pulmão é o que vai
gerar o volume. Subir o volume é o essencial
 Usar formula para calcular
É considerada a ventilação a pressão como a mais confortável para o paciente, porem isso é
variável. Considera sempre o que o paciente melhor se adapta

Ventilação Mandatória Intermitente (IMV)

O aparelho libera um número determinado de ventilações mandatórias, mas permite que o
paciente tenha respirações espontâneas.

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)

De modo semelhante ao IMV, permite ventilações mandatórias e espontâneas, porém faz com
que algumas respirações mandatórias sejam sincronizadas ao esforço respiratório do
paciente.

Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)

• O aparelho fornece uma “ajuda” durante a ventilação espontânea do paciente.

• Não assegura FR, garante apenas nível pressórico à ventilação própria do paciente.
• Ainda pouco utilizado isoladamente em neonatologia.

SIMV + PS

 Permite que o paciente realize respirações espontâneas com ajuda inspiratória e PS,
sendo necessário disparo do aparelho.
 176

 Sempre haverá Frequência mandatória do SIMV independentemente da FR realizada

pelo paciente.

INTUBAÇÃO
 Cânulas Traqueais
 RNPT 2,5- 3,0
 RN 3,0- 3,5
 Até 6m 3,5- 4,0
 6- 12 m 4,0- 4,5
 12-18 m 4,5- 5,0
 18- 24 m 5,0- 5,5

 DICA: idade/4 +4 (0,5). Não utilizar cânulas com Cuff em

crianças < 7-8 a
Via de escolha: oro ou nasotraqueal
 Antes de iniciar:
 Aspirador
 Máscara
 Fonte de O2
 Monitor
 Ressuscitador manual – Ambú
 Esvaziamento gástrico
Checar posição cânula logo após Intubação
Após intubação traqueal -> paciente no ventilador com os parâmetros iniciais estabelecidos:

 Observar SatO2 e FC no monitor

 Auscultar o paciente
 Observar a expansibilidade torácica
 177

 RX tórax imediato confirmar posição da cânula traqueal.

 Após 15 a 20 min -> gasometria arterial -> confirmar ou alterar os parâmetros do
ventilador.

Objetivos da VM
 Reduzir trabalho respiratório
 Melhorar troca gasosa
 Reduzir consumo de O2

 Oxigenação a 100% pode levar a uma degradação alveolar ou até uma retinopatia
(cegueira). Então é sempre melhor saturar a 92% do que a 100%
 Nunca oferecer nem mais e nem menos do que o paciente necessita.
 Quanto mais agressiva a VM, em geral maior o risco de lesão pulmonar e doença
pulmonar crônica.

O bebe necessita de cuidados intensivos

• Monitorização sempre. Pelo menos com oximetros
• Cuidado com fixação da COT
• Umidificação/ agua no circuito de VM
• Troca de circuito ventilatório
• Aspiração de vias aéreas
• Fisioterapia respiratória
• Sedo analgesia
• Controle clinico, radiológico e gasométrico periodicamente.

Em caso de Piora Clínica Súbita

• Deslocamento do TET – extubação acidental
• Obstrução das vias aéreas – ROLHAS
• Pneumotórax- ausculta diminuída
• Equipamento (falha do ventilador, fonte de gases na parede, vazamento de ar ou
desconexão do circuito, circuito montado incorretamente.
Considera-se também distenção gástrica acentuada

Parâmetros Iniciais de VM

RN sem doença pulmonar (ex. Pós operatório)

 PIP: 15 a 20 cmH2O
 PEEP: 3 a 5 cmH2O
 Ti: 0,3 a 0,4s
 FR: 20 – 40 rpm
 FiO2: a menor necessária para garantir boas SatO2
 178

 Fluxo: 6 – 8L

Síndrome do Desconforto Respiratório – SDR (RN com Complacência Baixa

 PIP: 20 a 30 cmH2O
 PEEP: 4 a 6 cmH2O
 Ti: 0,3 a 0,4s
 FR: 30 a 60 rpm
 FiO2: a menor necessária para garantir boas SatO2 - geralmente em torno de 40-60%
 Fluxo: 6 a 8L (considerar peso, quadro clínico, etc.)

Para aumentar a PaO2 e SatO2

 FiO2

 PEEP – cuidado, pode piorar

 Com cuidado o Ti

 Se a PaCO2 não estiver baixa, pode-se á PIP e/ou á FR. Ao aumentar a PIP, observe
a expansibilidade.

 Eliminar as resistência: Ex. Secreções, dobras circuito, etc.

Se PaO2 está boa, redução de parâmetros!

 Reduzir a FiO2 gradativamente, máximo de 10% por vez.

 Reduzir PEEP em 1cmH2O por vez até PEEP 3.

 Se PaCO2 também estiver satisfatória, reduzir também PIP em 1 a 2 cmH2O por vez,
observando a expansibilidade torácica.

Valores Gasométricos em Pediatria e Neonatologia

 179

Monitorização
Expansibilidade: expansibilidade torácica máxima de 0,5 cm (meio centímetro). Volume
pulmonar máximo na radiografia torácica de 9 (10) costelas
• Ambu: para ofertar 100% de FiO2 para paciente, 5L de O2, ambu destravado e
reservatório não furado
Oxigenação
 Oximetria de pulso
 Gasometria arterial

Hemodinâmica
 FC
 Perfusão periférica
 Pressão arterial
 Débito urinário

Ventilação mecânica excessiva é igual a iatrogenia!

 > risco de infecção

 > risco de doença pulmonar crônica
 > tempo de internação hospitalar

Desmame
 É a retirada gradual da assistência ventilatória mecânica.
 Deve ser iniciado quando o paciente apresenta condições:
Cardiocirculatórias, neurológicas, respiratórias, metabólicas -> todas estáveis

 Condições para que o desmame possa ser feito com sucesso:

 Troca gasosa pulmonar adequada

 Desempenho da músc. Respiratória
 Nível de consciência
 Atividade e reatividade
Parâmetros usados para predizer desmame com sucesso:
 PaO2 > 60mmHg com FiO2 < 40%
 180

 PIP ≤ 20 cmH2O
 PEEP ≤ 5 cmH2O
 FR ≤ 20 rpm
 FiO2 ≤ 40%
* Mantendo valores gasométricos os mais próximos dos valores normais.

Métodos para suspender a VM:

 Suspensão abrupta: (pouco tempo em VM – PO por ex.)
 Desmame gradual em tubo T: intercala-se a VM com momentos de respiração
espontânea com O2 no Tubo T
- Após 30 min de respiração espontânea - gasometria arterial normal -> extubação
- Não usa-se em crianças menores - calibre pequeno do TOT -> RVA
 IMV / SIMV / SIMV+PS: paciente pode respirar espontaneamente entre ciclos do
aparelho.
PS: permite respiração espontânea.

Extubação
Extubação  Manter a ventilação espontânea sem desconforto

 Retirada gradual da cânula endotraqueal de uma criança intubada.

Indicação:
 Quando oferecer condições cardiorrespiratórias e metabólicas estáveis
 Deve ser precedida pelo desmame
 Quando suportar parâmetros ventilatórios mínimos
PARÂMETROS MÍNIMOS:
 FiO2 < 40%
 PIP < 15 cmH2O
 PEEP < 5 cmH2O
 FR < 15 rpm
Infecciosa; Hemodinâmica; Metabólica; Hematológica; Neurológica -> estáveis
 Jejum por 3 horas ou aspiração do conteúdo gástrico
 Fisioterapia e aspiração do TOT e de VAS
 CPAP – N, Halo, CNE, O2 circulante e progredir até suspender O2 pode levar
dias/semanas
 Ao finalizar, realizar posicionamento adequado do paciente
Material:

 Monitores (FC, SatO2)

 181

 Vácuo
 Estetoscópio
 Luva estéril
 Luvas de procedimento
 SF 0,9%
 Ambú
 Oxigênio
 CPAP ou HOOD/Halo ou CNE
Precauções gerais:
 Garantir monitorização cardiorrespiratória
 Garantir a oxigenação e ventilação adequadas antes, durante e depois do
procedimento
 Deixar o material de intubação próximo ao paciente –emergência!!!
 Realizar fisioterapia respiratória antes e avaliar após
 O procedimento deve ser realizado por 2 pessoas
 3 h em jejum antes da extubação e 4 a 6 h após

PÓS-EXTUBAÇÃO
Atenção!!!
 Cianose/Palidez
 Agitação
 Padrão respiratório
 Retrações
 Frequência respiratória
 Frequência cardíaca
Complicações:
 Apnéia
 PCR
 Obstrução alta com aumento do esforço respiratório (edema)
 Falência respiratória

Responsável pelo procedimento:

 Fisioterapeuta ou médico.

SUPORTE VENTILATÓRIO PÓS-EXTUBAÇÃO

Recém nascido
< 1500 gramas
Cpap nasal (CPAPN/IMV); pressão: 4 a 6 cmH20
FiO2 SaO2 de 89 a 93% varia de paciente para paciente
 182

CLÍNICA
– Estridor
– Batimento de asa nasal
– Retração da caixa torácica
HEMODINÂMICA
– FC
– PA e perfusão periférica

GASES SANGÜÍNEOS (15 a 30 min)

 RAIO X DE TÓRAX

Insucesso
• Piora do desconforto respiratório
• Episódios de apnéia recorrentes
• Acidose respiratória
• Instabilidade hemodinâmica

INSUCESSO deve-se:
• Fraqueza da musculatura respiratória
• Doença pulmonar não resolvida - Edema pulmonar, PCA, Infecção
• “DRIVE” respiratório inadequado
• Lesão neurológica
• Sedativos e hipnóticos
• Prematuridade (Imaturidade)

Ventilação Não-Invasiva em Neonatologia e Pediatria

Durante a década de 80:  Progressivo na aplicação da VNIPP com uso de interfaces
(máscaras faciais, máscaras nasais, prongas nasais, entre outras).

Indicação VNPPI
Objetivo: suporte ventilatório nos quadros clínicos que cursam com a IVA de diversas origens:
- Infecções respiratórias,
- Exacerbação/complicações de doenças crônicas,
- Após a extubação,
 183

- Entre outras.
Tem como finalidade:
• Aumentar a ventilação alveolar,
• Mantendo a criança em ventilação espontânea,
Sem a necessidade de IOT ou de TQT (sem necessidade do uso de prótese ventilatória

 A VNIPP no modo ventilatório com dois níveis de pressão (BiPAP) envolve uma
assistência inspiratória
Uma pressão maior do que a pressão expiratória é aplicada à via aérea (IPAP).
No modo ventilatório CPAP uma pressão maior do que a pressão atmosférica é aplicada
durante todo o ciclo ventilatório, sem aumento de pressão durante a fase inspiratória.
Os aparelhos de ventilação pulmonar mecânica (VPM) específicos para fornecer a VNIPP
fornecem:
• Pressão positiva inspiratória (IPAP)
• Pressão positiva expiratória (EPAP).
• IPAP é sinônimo de pressão positiva inspiratória - PIP
• EPAP (nível de pressão expiratória) é sinônimo de pressão expiratória final
Positiva - PEEP

Efeitos fisiológicos da aplicação da VNIPP – Benefícios:

• Melhora na oxigenação,
• Diminuição do trabalho ventilatório,
• Melhora da relação ventilação/perfusão (V/Q),
• Diminuição da fadiga,
• Aumento da capacidade residual funcional (CRF).
VNIPP X Intubação Traqueal (IT)
Quando comparada à IT -> vantagens ao conforto da criança:
• Possibilidade do paciente deglutir e falar,
• A facilidade de início e retirada da VNIPP,
• Redução de infecções relacionadas a VPM.

Parâmetros iniciais para a aplicação da VNIPP em Pediatria e Neonatologia

Inicialmente, recomenda-se Avaliação:
 184

• Clínica,
• Laboratorial,
• Gasometria arterial,
• RX tórax.

A escolha pelo modo ventilatório a ser aplicado dependerá:

- Doença de base da criança,
- Trabalho ventilatório,
- Gases sanguíneos
- Tolerância ao modo ventilatório selecionado.

Sugestões para se iniciar VNIPP em pacientes pediátricos

 Os ajustes destes parâmetros devem ser realizados de acordo com a necessidade de

cada caso clínico.

Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP-N por Pronga nasal)
É um modo terapêutico que:
 Melhora a oxigenação;
 Diminui as apneia;
 Diminui o trabalho respiratório em RNPT;
 185

 Diminui ou melhora atelectasia

Altos níveis de CPAP: levam a distensão abdominal reduzem a complacência pulmonar,
resultando em hipoventilação

CPAP: Pressão positiva contínua nas vias aéreas

Permite ao paciente respirar espontaneamente através:
• Fluxo contínuo
• PEEP -> estabelecidos
• FiO2 -> estabelecidos
Interfaces empregadas para a utilização de CPAP:

Pronga nasal – CPAP-N

Desvantagens de uso:
• Necrose septo nasal
• Obstrução nasal
- redução da PEEP – boca aberta
- Distensão gástrica
• PNTX

Máscara facial ou nasal

Desvantagem:
- Muito bem acoplada à face para prevenir escape de ar
- Pressão -> necrose da pele
 186

CPAP-N: Indicações e uso

 Paciente em respiração espontânea
 Baixo peso ao nascimento
 Ausência de acidose respiratória
 Necessidade de uma FiO2 > 50% para manter a PaO2 entre 50 e 70 em
oxigenoterapia.

Falha da CPAP-N

• Acidose respiratória
• FiO2 > 60% PaO2 < 50 mmHg
PEEP - 15 cmH2O
• Episódios frequentes de apneia
• Esforço respiratório importante

Interfaces para VNIPP

 São dispositivos fundamentais para o fornecimento da VNIPP no que se refere ao
sucesso ou insucesso da mesma.
Um dos aspectos importantes na seleção da interface é oferecer conforto ao paciente.
Atualmente, existem diversos tipos de interfaces, com diferentes designs, sendo as mais
utilizadas:
• As máscaras nasais,
• Máscaras faciais (nasal-oral),
• Máscaras de face total (full face),
• Prongas nasais.
Máscaras nasais: são efetivas para a maioria dos pacientes pediátricos - (extravasamento
de gás pela boca).
Vantagens:
- Menor ansiedade para recém nascidos e lactentes.
- Não ocasiona tanta claustrofobia, aerofagia e risco de aspiração,
- Permite a expectoração, a comunicação e a alimentação de maneira mais adequada.

Efetividade do uso das interfaces

 Treinamento da equipe multiprofissional

 Disponibilidade de máscaras de diferentes formatos e tamanhos,
 Treinamento do paciente antes do início do modo ventilatório,
 187

 Explicação prévia aos familiares e ao paciente do funcionamento do suporte

ventilatório.

São fundamentais para o sucesso da VNIPP!

Oxigenoterapia
Objetivos:
 Prevenir ou diminuir hipóxia tecidual evitando graves e irreversíveis efeitos na
função orgânica
Indicações:
• Hipoxemia
• Falência cardiocirculatórias
• Durante reanimação

Métodos de administração de O2

HALO: sistema de alto fluxo – crianças < 1 ano

- Pequeno: 6 a 8 l/min
- Médio: 8 a 10 l/min
- Grande: 10 a 12 l/min.
 188

Modo de administração: Mistura de gases (O2 e AC) umidificados e/ou não aquecidos,
permitindo a saída de CO2 pelo topo do HALO

Qual a FiO2 esperada no Halo?

FiO2 = LO2 X 100% + LAC X 21%
LO2 + LAC

Tenda: sistema de alto fluxo – crianças > 1 ano

- mistura de O2 e AC acima de 12L

Cateter Nasal: sistema de baixo fluxo de 0,5 a 5 L/min O2

Vantagem: permite livre movimentação da criança e alimentação oral enquanto recebe
suplemento de O2 umidificado.

Máscara de Oxigênio:
- FiO2 varia 35 a 100%
- Fluxos de 6 a 15 L/min

Oxigênio circulante pela incubadora:

- RNPT que necessitam de manutenção térmica ideal
 189

COMO POSICIONAR O NEONATO NO LEITO?

Posição prona
 190

Posição supina

Posição lateral

ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

• Substituir a tosse, em RN intubado, em VPM com Reflexo da tosse ou ausente

• Necessidade de aspiração para manter Vias Aéreas pérvias
• Procedimento simples
• Cuidado rigoroso!!!

Efeitos Indesejáveis:
 Não se recomenda horários preestabelecidos para aspiração
 Varia com a necessidade de cada RN

Critérios indicativos de Aspiração:

- Secreção visível na COT ou VAS
- AP com roncos ou estertores
- RX tórax sugerindo retenção de secreção (atelectasia, condensação)
- Hipoxemia, hipercapnia acompanhadas de aumento do trabalho respiratório

Materiais:

 Luva estéril
 Sonda estéril descartável de tamanho apropriado ao tamanho da cânula
 Soro fisiológico 0,9% para secreções muito espessa
 Seringa de 5 ml
 191

 Realizado sempre por 2 pessoas: a que irá aspirar e a que irá auxiliar o procedimento,
evitando contaminação
 Fonte de vácuo
 192

Saúde do Idoso
O envelhecimento é um processo natural e universal, irreversível, heterogêneo, individual,
intrínseco, único e com perda progressiva das funções.
Ter sempre em mente que o envelhecimento é de forma desigual, nem todos tem privilégios
e atualmente é comum ver idosos trabalhando em lugares insalubres o que pode levar a uma
velhice de extrema luta e dificuldades.
“Envelhecimento populacional: um dos maiores desafios para a saúde pública
contemporânea, especialmente em países em desenvolvimento onde este fenômeno
ocorre em ambiente de pobreza e grande desigualdade social.”
(Rouquayrol, 2003)

 IBGE: 17,7 milhões de brasileiros -> 650 mil novos idosos.

 AVC: Maior causa de mortalidade. 11,7 % das mortes
 Ano 2050: População de idosos duplicada.
Urgência na atenção à pessoa idosa:

 Programas de intervenção específicos.

 Reflexo epidemiológico das mudanças: Alterações das causas de morte.
 Doenças cardiovasculares X Causas externas
Desafio maior:

 Doenças crônico degenerativas

 Mudanças no enfoque dos serviços de saúde
A atenção ao idoso requer características próprias:

 Fatores causais múltiplos

 Equipe interdisciplinar
 Importância do PSF
Hospitalização: Grande impacto no SUS

 Internação e tempo de permanência.

 Serviços de saúde voltados para o idoso
Capacidade funcional:

 Autonomia
 Independência
Doenças que mais atingem os idosos:

 HAS
 DM
 Osteoporose
 Doenças respiratórias
Idoso independente e autônomo:

 Realiza tarefas
 193

 Toma medicamento
 Controle urinário
 Anda
 Veste-se
 Toma banho
 Alimenta-se
 Sai da cama
Idoso considerado frágil:

 Acamados
 Hospitalizados
 Incapacidade funcional
 Vivem em situações de violência
 Maiores de 75 anos
Sinais de alerta do idoso:

 Confusão mental
 Quedas
 Incontinência urinária
 Declínio funcional
 Imobilidade
 Síncope
 Depressão
 Inapetência
 Emagrecimento
Promoção do envelhecimento saudável.

 Ações favoráveis à saúde e à qualidade de vida

 Alimentação adequada
 Exercícios físicos
 Convivência social
 Atividades prazerosas
 Redução do consumo de álcool e tabaco
 Redução da automedicação
 Prevenção de quedas
Manutenção e reabilitação da capacidade funcional

 Diagnósticos adequados
 Medicação
 Reabilitação funcional
 Qualificar a equipe de saúde para:
 Identificar situações de vulnerabilidade;
 Diagnóstico precoce de demências;
 Avaliação da capacidade funcional;
 Prevenção de agravos: Vacinas;
 Detecção Precoce.
 Manutenção e reabilitação da capacidade funcional
 194

Detecção precoce:

 HAS, DM, Osteoporose, Hipotireoidismo.

 Rastreamento de perdas visuais e auditivas, risco de queda, alteração do humor e
perdas cognitivas.
 Prevenção de perdas dentárias.
 Prevenção de deficiências nutricionais.
 Avaliação das habilidades funcionais.
 Prevenção do isolamento social
Objetivos da Promoção da Saúde e da Prevenção de Doenças nos Idosos

 Reduzir a mortalidade;
 Manter a independência funcional;
 Estender a expectativa de vida ativa;
 Melhorar a qualidade de vida.
Desafio das instituições de longa permanência de idosos
Sugere-se que as entidades que desenvolvem programas de institucionalização de longa
permanência sigam os seguintes princípios:
I - preservação dos vínculos familiares
II - atendimento personalizado e em pequenos grupos
III - manutenção do idoso na mesma instituição, salvo em caso de força maior

 Incentivar e promover a participação da família e da comunidade no atendimento ao

idoso;
 Desenvolver atividades que estimulem a autonomia dos idosos;
 Desenvolver atividades e rotinas para prevenir e coibir qualquer tipo de violência e
discriminação contra o idoso;
 Capacitar cuidadores e gestores da ILPIs
A capacidade funcional é um dos principais componentes da saúde do idoso
e tem sido importante para a formulação de novos conceitos em saúde, como
“expectativa de vida ativa”.
(Cornoni-Huntley et al., 1986)
A capacidade funcional geralmente é mensurada utilizando-se as escalas
como “Atividades da Vida Diária” e “Atividades Instrumentais da Vida Diária”.
(Lima-Costa et al., 2003)
 195

A maioria das incapacidades funcionais encontradas em idosos, não são decorrentes das
doenças nem de alterações fisiológicas do envelhecimento, mas da IMOBILIDADE e
DESCONDICIONAMENTO

FISIOTERAPIA NA SAÚDE DO IDOSO

 Presença de estigmas do envelhecimento;
 Apresentação atípica das doenças, o que retarda o diagnóstico preciso e a
implementação de ações terapêuticas adequadas;
 Ocorrência de sintomas não relatados pela pessoa idosa, que são equivocadamente
atribuídos ao envelhecimento;
 Presença de múltiplas doenças e a concomitância das grandes síndromes geriátricas;
 Maior risco de polifarmácia;
 Existência de dificuldades de comunicação;
 Influência da precariedade psicossocial;
 196

Como realizar a avaliação fisioterapêutica considerando a Avaliação Gerontologica

Ampla?
Avaliar...

“Refere ao processo de obtenção e interpretação de dados para o tratamento.”

(Maurer et al, 1984)

 Testes,
 Observação,
 Entrevistas,
 Revisão de prontuários e julgamento clínico

Testes - procedimentos sistemáticos para observar o comportamento e/ou desempenho e,

descrevê-los com a ajuda de escalas numéricas ou sistema de categorias.
Julgamento Clínico
>>>SOBERANO SEMPRE<<<
Análise e interpretação da informação, baseada no conhecimento, experiência e observação
não verificável. Combinação das informações objetivas e subjetivas.
AVALIAÇÃO: Métodos Qualitativos e Quantitativos

 Verificar os componentes do desempenho humano.

 Construir o histórico ocupacional.
 Investigar o desempenho atual e desejado do cliente em todas as áreas que fazem
parte de seu universo.
Aplicação dos resultados:

 Estabelecer uma linha de base de desempenho para uma comparação futura.

 Mensurar progressos.
 Predizer desempenho futuro em uma determinada área.
 Identificar e mensurar desvios e comportamentos.
Limitação na Utilização de Testes

 Não podem ser fonte única de informação;

 Não permite adaptação/individualização;
 Dificuldade de prever / administrar vieses culturais;
 Necessidade de treinamento específico;
 Alto custo para desenvolvimento de novos testes.
Vantagens na utilização de Testes

 Padronização de condutas;
 Possibilidade de medidas de evolução ou involução terapêutica quantitativamente;
 Possibilidade de comparações;
 197

 Criação de uma linguagem comum.

Utilização de Testes e Escalas de “Screening” em Gerontologia

Objetivos:

 Rastrear, favorecer diagnóstico, acompanhar e prognosticar evolução de doenças.

 Avaliação qualitativa e quantitativa do problema do paciente.
Uso Racional de Testes e Escalas em Gerontologia

 As escalas devem ser instrumentos de fácil e rápida aplicação.

 Devem ser validadas e adaptadas à realidade de cada população e de sua cultura.
 Podem sofrer influências da escolaridade, redução visual e auditiva.
Qualidade dos Instrumentos:

 Necessidade de comparação do método utilizado com um método padrão ouro* para

aquele problema *(um teste que mais se aproxima de resultados corretos).
 Sensibilidade do teste: habilidade do teste em identificar corretamente quem tem a
doença (teste positivo em quem tem doença).
 Especificidade: habilidade do teste em identificar corretamente quem não tem a
doença (teste negativo em quem não tem a doença).
 Falso positivo: erroneamente positivos para a doença (influenciado pela falha na
escolha método utilizado, fatores emocional e financeiro, etc.).
 Falso negativo: erroneamente negativo (gera atraso no diagnóstico e na terapêutica).

Objetivos da avaliação física e funcional do idoso

 Verificar a evolução da aptidão física e capacidade funcional com o

envelhecimento – em diferentes níveis funcionais.
 Detectar a efetividade de programas de intervenção (capacidade funcional).
 Determinar os efeitos de programas de intervenção nas variáveis psico- sociais.
 198

 Conhecer melhor a capacidade funcional melhorando os aspectos específicos e

particularidades.
Avaliação funcional
Testes físicos funcionais

 Mobilidade Funcional
 Equilíbrio estático e dinâmico
 Força de MMII
 Velocidade de marcha
 Outros.
Escalas

 ABVD- Atividade básica de vida diaria

 AIVD
 AAVD – atividades avançadas de vida diária
 Medo de cair
 Queixas de coluna vertebral (Roland Morris)

Testes Funcionais – mobilidade funcional

 Timed Up and Go (TUG)

 Timed Up and Go (TUG) com distrator (cognitivo).
Testes Funcionais – equilíbrio corporal

 Berg Balance Scale

 Functional Reach – Alcance Funcional Anterior e Lateral
 Five Step Test
 Tempo de apoio Unipodal
Testes Funcionais – equilíbrio corporal e marcha

 Tinneti Performance-Oriented Mobility Assessment - POMA

Testes Funcionais Equilíbrio, Velocidade de marcha e força MMII
AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DO MMII

 Short Physical Performance Battery – SPPB

Demências no idoso

Etiologia:
Principais causas:

 Doenças priônicas: Creutzfeldt-Jacob;

 199

 Infecções: HIV, neurolues, meningites crônicas;

 Hidrocefalia de pressão normal;
 Trauma de crânio;
 Tumores do SNC;
 Doenças psiquiátricas: depressão, esquizofrenia;
 Demências toxico metabólicas.

DOENÇA DE ALZHEIMER

 Causa mais frequente de demência;

 Responsável por mais de 50% dos casos na faixa etária igual ou superior a 65 anos.
 Sobrevida 5 a 10 anos a partir do momento em que o déficit de memória se torne
evidente.

Curso clínico:
Estágio I:

 Início insidioso:
 Falta de iniciativa;
 Perda de interesse em atividades;
 Negligência na execução de tarefas;
 Déficit progressivo de memória (episódica);
 Comprometimento no aprendizado de novas informações;
 Dificuldade no planejamento de atividades;
 Desorientação espacial;
 Comprometimento da linguagem: déficit de nomeação, dificuldade em gerar listas de
palavras
Estágio II:

 Deterioração progressiva das funções cognitivas;

 Memória para informação recente e remota;
 Habilidades visuoespaciais;
 Déficits de abstração e cálculo;
 Linguagem: fluência, capacidade de compreensão e repetição;
 Apraxias e agnosias;
 Função motora: perambulação e inquietação.
Estágio III:

 Funções cognitivas gravemente comprometidas;

 Ecolalia, palilalia e mutismo;
 Incontinência esfincteriana;
 Dificuldade para deglutição;
 Postura rígida e em flexão;
 Estado de decorticação.

Alterações de comportamento:
 200

 Apatia;
 Agitação;
 Depressão;
 Insônia;
 Ansiedade;
 Irritabilidade;
 Delírios e alucinações;
 Sundowning;
 Alterações na ingesta alimentar;
 Dificuldades para dormir.
Diagnóstico:

 Critérios clínicos (NINCDS-ADRDA, 1984):

 Exame clínico, MEEM, escala de demência Blessed, ou avaliação similar, e
confirmada por testes neuropsicológicos;
 Início 40 e 90 anos;
 Déficits em 2 ou mais domínios cognitivos;
 Progressão déficits de memória e cognitivos + de 6 meses;
 Ausência alterações de consciência;
 Ausência de doenças sistêmicas ou outras doenças cerebrais.
Exames complementares:

 Diagnóstico definitivo exame neuropatológico;

 TC e RM = atrofia cortical (hipocampo, lobo temporal medial e regiões frontoparietais);
 SPECT e PET = perfusão cerebral;
Tratamento Farmacológico

 Anticolinesterásicos; Memantina; Neurolépticos; Antidepressivos.

DEMÊNCIA VASCULAR
Lesão cerebrovascular;

 2º tipo + comum de demência (20%);

 Quadro clínico = tipo e localização da lesão;
 DV cortical = afasia, apraxia, agnosias, déficits de memória + sinais motores e
sensoriais unilaterais.
 DV subcortical (50%) =déficits de atenção, funções executivas, fluência verbal,
prejuízo memória de recuperação + Disartria, IU e marcha a pequenos passos ou
flutuantes.
Alterações neuropsiquiátricas:

 Depressão;
 Labilidade emocional;
 Apatia;
 Ansiedade;
 Quadros psicóticos (delírios).
 201

Diagnóstico:
Critérios do NINDS-AIREN:

 Declínio cognitivo a partir de um funcionamento prévio superior ao atual; prejuízo da

memória e 2 ou + domínios cognitivos;
 Doença cerebrovascular;
 Relação entre as 2 desordens acima, com 1 ou + dos seguintes: Início da doença
dentro de 3 meses após AVE;
 Deterioração abrupta das funções cognitivas;
 Progressão flutuante/ “em degraus” dos déficits cognitivos
Exames Complementares:

 Neuroimagem.
Tratamento Farmacológico:

 Anticolinesterásicos;
 Antidepressivos;
 Neurolépticos

DEMÊNCIA COM CORPÚSCULOS DE LEWY

 2ª causa mais frequente de demência degenerativa;

 Pode ocorrer em associação com DA;
Diagnóstico neuropatológico
Corpúsculos de Lewy substância negra, TE e córtex;
Quadro clínico:

 Déficits atencionais e disfunções executivas;

 Habilidades visuoespaciais;
 Memória de recuperação;
 Sinais motores parkinsonianos espontâneos quadro rígido-acinético simétrico;
 Flutuação sintomas cognitivos;
 Alterações comportamentais:
 Alucinações visuais, apatias, ansiedade, depressão, delírios bem estruturados e
alucinações auditivas;
 Desordem comportamental do sono REM
Diagnóstico:
Critérios diagnósticos:

 Característica central: declínio cognitivo progressivo; prejuízo da memória

proeminente
Dois dos seguintes achados cardinais:
 202

 Flutuação da cognição flutuações na atenção e alerta;

 Alucinações visuais recorrentes bem formadas e detalhadas;
 Sinais motores espontâneos de parkinsonismo
Diagnóstico:

 Exames complementares:
 SPECT e PET: alterações regiões occipitais.
Tratamento Farmacológico:
Anticolinesterásicos; Neurolépticos; Antidepressivos; Levodopa; Clonazepam.

DOENÇA DE PARKINSON COM DEMÊNCIA

 30 a 40% pacientes com DP;

 Quadro clínico semelhante à DCL.

Exceto:

 Quadro motor precede manifestações cognitivas;

 Tremor de repouso e assimétrico;

Tratamento Farmacológico:

 Medicações para controle motor;

 Neurolépticos e antidepressivos

DEMÊNCIA FRONTOTEMPORAL

 Síndrome clínica alterações comportamento e personalidade;

 Degeneração focal lobos frontais e temporais anteriores
 Degeneração lobar front temporal (DLFT);
 Ambos sexos: 45 a 65 anos;
 Prognóstico: 6 a 8 anos;
 História familiar: 40 a 50% casos;
 10 a 20%: casos de demência primária;
Quadro Clínico:

 Alteração do comportamento: afeto, interesse pelo sentimento de outras pessoas e

auto percepção;
 Lobos frontais:
 Comportamentos estereotipados e repetitivos;
 Ritualísticos;
 Perseveração motora;
 Alteração nos hábitos alimentares.
 203

• Lobos temporais anteriores

 Hiperoralidade
Quadro Clínico:
Córtex orbital frontal e temporal anterior:
• Hiperatividade;
• Euforia;
• Desinibição social;
• Impulsividade;
• Hipersexualidade.
Córtex frontal dorsolateral:
• Apatia;
• Inércia;
• Embotamento social.
Diagnóstico:

Critérios de Lund. e Manchester:

• Padrão clínico; alteração de personalidade e conduta social;
Características centrais:
A-) Início insidioso e progressão gradual;
B-) Declínio precoce da conduta social interpessoal;
C-) Comprometimento precoce do controle da conduta pessoal;
D-) Embotamento emocional precoce;
E-) Perda precoce da auto percepção (insight).
Exames complementares:
• Neuroimagem;
• PET de córtex frontal medial;
• SPECR e RMf;

Tratamento Farmacológico:
• Controle quadro neuropsiquiátrico: Neurolépticos e antidepressivos.

FISIOTERAPIA NA DEMÊNCIA

Anamnese: Identificação, QP, diagnósticos médicos, medicamentos, história pregressa e

atual da doença, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e vícios.
Aspectos físicos: Estado geral, sinais vitais, inspeção e palpação, ADM, força e tônus
muscular, avaliações de sensibilidade, postural e respiratória.
 204

Aspectos clínico-funcionais: Praxias, mobilidade, AVD, equilíbrio, marcha, quedas,

dispositivos de auxílio à marcha.
Aspectos socioambientais

As técnicas de fisioterapia serão as mesmas que usamos nas pessoas de terceira idade que
não apresentam demência, mas a maneira de abordá-las exige habilidade especial.
O paciente pode não parecer interessado em saber como a falta de flexibilidade articular, a
fraqueza muscular ou o edema poderão afeta-lo; não tem condições de entender a relação
que existe. (*)
O preparo de explicações claras e simples darão melhores resultados. A instrução deverá ser
repetida da mesma forma; o emprego das palavras diferentes poderá confundir o paciente.
Lançar mãos de gestos e sinais físicos para esclarecer e reforçar as instruções exigentes.
São comuns as alterações de sensibilidade, por isso, evitar a eletroterapia e os equipamentos
que exigem colaboração de participação subjetiva.
Nos estágios iniciais e médios da doença, a intervenção fisioterápica geralmente pode
prolongar a habilidade de movimentar-se com facilidade.
A intervenção fisioterápica envolve facilitação dos movimentos e planejamentos motor e o
desenvolvimento ou refinamento de pistas ambientais e cognitivas para ajudar a realizar
tarefas complexas.
A primeira meta da reabilitação é criar um ambiente que dê suporte a trabalhar ativamente
para compensar as perdas cognitivas específicas na medida em que forem ocorrendo. A meta
final é ajudar os pacientes a sentirem que eles são capazes, de modo que continuem a tentar
fazer por si próprios as coisas que possam fazer com segurança, independentemente de
permanecerem em sua casa ou estarem vivendo em uma instituição;
Em cada sessão, os movimentos precisam ser equilibrados com períodos adequados de
repouso para assegurar que o paciente não atingirá o ponto de fadiga e, em alguns casos,
estresse emocional
 205

O QUE É SARCOPENIA?
• Condição multifatorial que determina mudanças nos músculos com a idade, levando a
perda involuntária de massa muscular, força e função.
• Causa potencial, importante e reversível de morbidade e mortalidade de pacientes
idosos.
• Papel predominante na etiologia da fragilidade

CONSEQUÊNCIAS DA SARCOPENIA

• Alterações de marcha
• Desequilíbrio
• Perda da propriocepção
• Tendência cifosante
• Alterações cognitivas
• Queda
• Osteoporose
• Fraturas
DIAGNÓSTICO
• Investigar estilo de vida: alimentação, exercício físico, AVD’S e AIVD’S.
• Avaliação nutricional.

QUE É FRAGILIDADE EM IDOSOS?

A Síndrome da Fragilidade em Idosos (SFI) está relacionado as características clínicas
atribuídas ao envelhecimento, associado à existência de comorbidades, como por exemplo,
diminuição da massa e da força muscular
Caracteriza-se como SFI quando o idoso preenche no mínimo quatro das seguintes
características:
• Idade igual ou superior a 80 anos
• Depressão
• Instabilidade de equilíbrio e marcha
• Diminuição da força de preensão palmar
• Uso de sedativos
• Diminuição da força nas articulações dos ombros e joelhos
• Déficits nos MMII
 206

• Déficit visual.
RISCOS DO DESENVOLVIMENTO DA SFI
• Baixo nível socioeconômico
• Antecedente de doença isquêmica cardíaca
• Diabetes Mellitus
• Fratura de quadril
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
• Osteoartrite
• Acidente Vascular Encefálico
• Depressão
DIAGNÓSTICO DA SFI
• Critérios clínicos.
• Os marcadores laboratoriais: albumina; pré-albumina; zinco e vitaminas; colesterol
total e frações; triglicérides; insulina de jejum e após teste de tolerância à glicose;
proteína C-reativa, entre outros.

FISIOTERAPIA NA SARCOPENIA E FRAGILIDADE EM IDOSOS

• Treino funcional das alterações de marcha
• Treino de equilíbrio
• Treino proprioceptivo
• Treino de AVD’S e AIVD’S
• Treino de força muscular
• Exercício Físico

O fisioterapeuta deve identificar os fatores intrínsecos e extrínsecos que aumentam a

ocorrência de uma queda em uma pessoa idosa. Após identificado corrigir aqueles acessíveis
a fisioterapia.
Resumindo os objetivos fisioterapêuticos nas pessoas da terceira idade que correm o risco de
sofrer quedas são:
– I. melhorar a capacidade do indivíduo para resistir às ameaças ao seu equilíbrio.
– II. Aumentar a segurança deste indivíduo em seu ambiente.
– III. Recuperar a confiança do paciente e das pessoas cuidadoras deste, no que diz respeito
a sua capacidade de se locomover da maneira mais segura e eficaz em seu ambiente.
É recomendado que o fisioterapeuta se dedique aos movimentos e as atividades nas quais o
paciente deseja adquirir maior estabilidade como:
• Ficar em pé sem apoio ou apenas com um mínimo de apoio, progredindo daí para a
capacidade de manter-se em pé enquanto abrir cintos e botões, de procurar objetos
colocados em prateleiras cada vez mais altas.
• Andar firmemente sem ajuda, na maior distância necessária dentro da própria
residência. Começar o treinamento pela menor distância que o paciente se considera
capaz de vencer.
 207

• Virar-se no mesmo ponto, dando número cada vez menor de passos, quatro a seis no
máximo.
Treino de Equilíbrio:
• Podemos trabalhar o paciente com atividades de transferência de peso de um lado
para o outro,
• Marcha sobre uma esteira de equilíbrio,
• Exercícios de agilidade e manobras com obstáculos.
• E por fim podemos também progredir com um trabalho de treino do paciente em
padrões funcionais e atividades que usem movimentos repetitivos para aumentar a
resistência à fadiga.
Uso de Órtese:
• Existem três categorias de dispositivos deambulatórios auxiliares: bengalas, muletas,
e andadores.
• Tais dispositivos auxiliares da marcha são prescritos por uma série de fatores, como
problemas de equilíbrio, dor, fadiga, fraqueza, instabilidade articular.

TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO VESTIBULAR

• Na crise: Eletroestimulação Cervical com freqüência 80 Hz, largura do pulso 100 - 150
cseg e intensidade confortável para o paciente. Os eletrodos são colocados na região
paravertebral cervical (C2-C4) do lado não-afetado e na região do trapézio
contralateral. Utilizam-se duas sessões diárias de 40 minutos. O objetivo é promover
uma estimulação de fibras tipo A (grossas) (proprioceptivas) com influência do reflexo
cérvico- espinhal, para propiciar uma ativação ascendente até ao nível dos núcleos
vestibulares (tronco encefálico), simulando as informações que deveriam vir do
labirinto acometido.
• Estimulações Plantares e na Região Cervical. As estimulações plantares são
realizadas através de técnicas proprioceptivas consagradas na Fisioterapia (equilíbrio
com almofada sob os pés, por exemplo).
Reabilitação Vestibular:
• Na fase crônica deve ser realizado exercícios vestibulares, fazem novos rearranjos
das informações sensoriais periféricas. Este treino do equilíbrio é capaz de promover
melhoras nas reações de equilíbrio com consequente diminuição na possibilidade de
quedas. Os exercícios para reabilitação vestibular envolve movimentos de cabeça,
pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em
apoio bipodal e Unipodal, andando); uso de superfície de suporte macia para
diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados para abolição da
visão.
Realidade Virtual
• A realidade virtual está ajudando pacientes com labirintite a evitar tontura e náusea,
principais manifestações do distúrbio. O paciente fica imerso em um ambiente virtual
onde pode treinar, com segurança, os sistemas que respondem pelo equilíbrio do
corpo.
 208

• Por meio de um equipamento, estímulos visuais são oferecidos para o paciente se

movimentar como se estivesse em um ambiente real. Ele é submetido a desafios ao
equilíbrio, com objetos que se movem à sua frente.
• Há também joguinhos, em que os movimentos do corpo deslocam peças em um
labirinto, por exemplo

QUEDAS
ALTERAÇÕES QUE PREDISPÕEM AS QUEDAS
• Neurológico: Parkinson
• Cardiovascular: Arritmia
• Gastrointestinal: Sangramento, Diarreia
• Metabólico: Anemia, Desidratação
• Geniturinário: Incontinência
• Musculoesquelético: Artrite, Miosite, Fraqueza Muscular
• Psicológico: Depressão, Ansiedade, Induzido por Droga
• Estados patológicos atribuíveis a diuréticos
CONSEQUÊNCIAS

• Traz consequências às vezes irreparáveis.

• Variam de escoriações e cortes até fraturas, traumatismo craniano e morte.
• A fratura mais grave é a do fêmur devido a complicações como morte e acamamento
prolongado.
• Diminuição das atividades funcionais devido ao medo de cair novamente.
• A proposta preventiva visa melhorar a qualidade de vida destes idosos, visto que as
quedas trazem inúmeras consequências podendo em casos mais graves levar o idoso
a óbito

Os Objetivos da Fisioterapia Incluem:

ASPECTOS PREVENTIVOS!
• Eliminar/minimizar as causas de quedas;
• Evitar quedas futuras.
APÓS EVENTO DE QUEDA...
• Restabelecer a segurança e a auto- estima;
• Promover a reeducação funcional.
• Tratar o distúrbio primário (osteomuscular, neurológico, etc.);
• Cinesioterapia: exercícios de fortalecimento, exercícios proprioceptivos, exercícios
aeróbios (esteira, bicicleta), exercícios de equilíbrio e de coordenação motora;
• Reeducação funcional;
• Hidroterapia;
• Promover orientações, como: controle médico regular, inclusive o oftalmológico,
adequação domiciliar (retirada ou fixação de tapetes, instalação de faixas
antiderrapantes no piso e de barras de suporte no banheiro).
 209

• Ganho de força muscular.

• Correção do equilíbrio estático e dinâmico.
• Aumento da flexibilidade articular.
• Aumento da capacidade aeróbica.
• Treinamentos específicos de ultrapassar obstáculos.
• Aprendizado de técnicas para sentar e levantar.
• Identificar e afastar fatores de riscos ambientais, realizando orientações preventivas
 210

Respiratória
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

 Nariz
 Faringe: é um tubo que começa nas coanas nasais e estende-se para baixo do
pescoço. Ela se situa atrás das cavidades nasais e logo a frente das vértebras
cervicais. Sua parede é composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica
mucosa e funciona como uma passagem de ar e alimento, dividida em: nasofaringe,
orofaringe e laringofaringe
 Laringe: órgão curto que liga a faringe à traqueia, se situa na linha mediana do
pescoço, diante da 4ª a 5ª vértebras cervicais. Suas funções são: Atua como
passagem para o ar durante a respiração; Produz som, ou seja, a voz; Impede que
corpos estranhos entrem nas estruturas respiratórias.
 Traqueia: Tubo de 10 a 12,5 de comprimento de 2,5 cm de diâmetro. Constitui um
tubo que faz continuação à laringe, penetra o tórax e termina se bifurcando nos 2
brônquios principais. É constituída por 20 anéis cartilaginosos, é forrada por mucosa,
onde é abundante em glândulas e o epitélio ciliado facilita a expulsão de corpos
estranhos. Sua parte inferior é ocupada pela Carina.
 Brônquio fonte/principais: liga a traqueia aos pulmões. O direito é mais curto, mais
largo e mais vertical do que o esquerdo e consequentemente o mais afetado.
 Brônquios lobares: vai para cada lobo do pulmão, subdividindo-se em brônquios
segmentares.
 Brônquios segmentares
– Bronquíolos: sua parede contém músculo liso e não possui cartilagem
– Brônquios terminais
– Brônquios respiratórios
– Ducto alveolar: túbulos minúsculos
 Alvéolo: sáculos de ar onde ocorre a troca de O2 e CO2 através da membrana capilar
alvéolo-pulmonar.
OBS: Do nariz até os brônquios terminais são chamados de vias aéreas condutoras, dos
brônquios respiratórios até os alvéolos são chamados de vias aéreas respiratórias.

Pulmões
Cada pulmão tem uma forma que lembra uma pirâmide com um ápice, uma base, três bordas
e três faces.

 Ápice do pulmão: está voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. No

corpo o ápice atine o nível da art. Esterno-clavicular.
 Base do pulmão: a base do pulmão apresenta uma forma côncava, aponeurose sobre
a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito é mais
profunda que a do esquerdo, devido à presença do fígado.
 Bordas do pulmão: os pulmões apresentam três bordas: uma anterior, uma posterior
e uma inferior. A borda anterior do pulmão esquerdo apresenta uma incisura produzida
pelo coração, a incisura cardíaca. A borda posterior é romba e projeta-se na superfície
 211

posterior da cavidade torácica. A borda inferior apresenta duas porções: 1) uma que é
delgada e projeta-se no recesso costofrênico e 2) outra que é arredondada e projeta-
se no mediastino.
 Pulmão direito: apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras.
Uma fissura oblíqua que separa lobo inferior dos lobos médio e superior e uma fissura
horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio.
 Pulmão esquerdo: é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura
oblíqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior apresenta uma estrutura que
representa resquícios do desenvolvimento embrionário, a língula do pulmão.

FISIOLOGIA

Ventilação pulmonar
Processo de conduzir o ar da atmosfera até os alvéolos.
Na posição de repouso do complexo toraco- pulmonar observa-se pressão intrapleural
negativa. Isso se deve ao gradeado costal que exerce uma força de expansão e ao pulmão
que, ao contrário, imprime uma força para se retrair. Nas condições normais a pressão
intrapleural sempre será negativa.

 Forças elásticas da parede torácica puxam a pleura parietal para um lado e as forças
elásticas do pulmão puxam a pleura visceral para o outro lado, isso faz com que a
cavidade pleural tenha uma pressão negativa.
 212

 A pressão pode ser tornar mais negativa ou mais positiva, mas SEMPRE será
negativa.
 Nós respiramos por causa da diferença de pressão que é gerada pela contração
muscular, essa mudança gera o fluxo inspiratório e expiratório.
Na inspiração:

 A contração do diafragma aumenta o diâmetro da caixa torácica, aumentando ainda

mais a pressão intrapleural negativa, (ou seja a pressão intrapleural fica mais
negativa), e a pressão alveolar fica mais positiva, permitindo a entrada do ar.
Na expiração:

 O diafragma relaxa, deixando a pressão intrapleural menos negativa e fazendo com

que a pressão alveolar fique menos positiva, permitindo a saída do ar.
OBS: a pressão alveolar NUNCA fica negativa

Pressão transmural: diferença entre a pressão pleural e a pressão alveolar, a distensão dos
alvéolos depende dessa pressão, os alvéolos distantes da cavidade pleural, são igualmente
distendidos devido a sua arquitetura que favorece a transmissão das forças até aquelas
regiões.

 Os alvéolos centrais, distantes da cavidade pleural, são igualmente distendidos devido

à arquitetura dos alvéolos que favorece a transmissão das forças até aquelas regiões

Forças de oposição à insuflação pulmonar

Inspiração: ação muscular -> expansão do tórax -> diminui a pressão de platô -> pressão
alveolar < pressão atmosférica = ENTRADA DE AR
Expiração: relaxamento muscular -> retração do tórax -> aumenta a pressão de platô ->
pressão alveolar > pressão atmosférica = SAÍDA DE AR

 Forças elásticas: forças geradas pelo músculo para expandir os alvéolos. Oposição
elástica dos tecidos; complacência pulmonar; tensão superficial
 Forças de atrito: resistência do ar para chegar ao seu destino devido ao atrito entre
os tecidos. Resistência viscosa dos tecidos; resistência das vias aéreas.
Propriedades elásticas
A elasticidade é uma propriedade da matéria que permite ao corpo retornar a sua forma
original após ter sido deformada por uma força.
Os tecidos dos pulmões e da caixa torácica são constituídos por fibras elásticas, cartilagens,
células epiteliais, glândulas, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos que possuem propriedades
elásticas.
Quanto maior a pressão gerada pelos mm. respiratórios, maior será o volume inspirado.
Quando a força aplicada ao tecido cessa, ele retorna a posição inicial.
 213

 OBS: quem expande é só o alvéolo.

Complacência pulmonar
Relação entre a variação do volume e a pressão necessária para manter o pulmão insuflado.
Desse modo a complacência mede o grau de extensibilidade do pulmão.
A complacência toraco pulmonar é o somatório da curva de complacência pulmonar e a curva
de complacência do gradil costal.

 Complacência normal do pulmão = 50 ml/cmH2O

 Para expandir o pulmão deve haver uma quantidade de ar que deverá gerar certa
pressão. A pressão gerada dentro do pulmão com uma certa capacidade de ar deve
ser suficiente para vencer a complacência e expandir.
 Quanto mais complacência maior a capacidade de distensão.
 Complacência dinâmica: capacidade total que o pulmão atinge na inspiração. Valor
normal = 200 ml/ cmH2O
 Complacência estática: pressão de acomodação da capacidade elástica do pulmão
quando prende o ar, antes da expiração.
A complacência apresenta-se diminuída quando o pulmão está edemaciado ou com fibrose
pulmonar. Nestas situações para uma mesma variação de volume é necessária uma grande
variação de pressão.
Os asmáticos apresentam complacência dinâmica reduzida, entretanto a sua complacência
estática é próxima ao normal uma vez que, a elevada pressão traqueal é secundária a
resistência ao fluxo de gases inspiratório.

Tensão superficial
Força de atração entre as moléculas superficiais de uma interface liquido- gás -> Tendência
do alvéolo de se fechar. Essa tensão induz as moléculas a manterem a menor área possível
de contato com a região gasosa, ou seja, uma esfera, pois apresenta uma menor área por
unidade de volume, portanto é uma menor área de contato entre o ar interior e o seu
revestimento líquido.
Lei de Laplace: O alvéolo menos expandido tem a tendência de se esvaziar, colabar e
mandar o ar para um alvéolo maior (mais expandido).

 Para ajudar o alvéolo a continuar expandido há alguns componentes responsáveis:

PEEP, surfactante, arquitetura alveolar.
 Surfactante: fica ao redor dos alvéolos e impede seu esvaziamento, diminuindo a
tensão superficial nos alvéolos. Seus benefícios são: aumento da complacência
pulmonar, diminuição da tendência ao esvaziamento de alvéolos menores e
diminuição da passagem de fluídos capilares para dentro do alvéolo quando há edema
pulmonar.
 Arquitetura alveolar: a própria arquitetura do alvéolo faz com que ele se mantenha
aberto. Sempre que um alvéolo tende a se fechar os adjacentes o mantém expandido.

Forças de atrito
 214

Resistência viscosa dos tecidos: movimento dos tecidos (pulmões, caixa torácica,
diafragma, órgãos abdominais) durante a ventilação, responsáveis por 20% da resistência.
Fatores como fibrose pulmonar e obesidade aumentam a resistência, dificultando a expansão
diafragmática.
Resistência das vias aéreas: corresponde ao comportamento pressórico ao fluxo de gases
e movimento dos tecidos, devido a forças de fricção através do sistema respiratório, pelo
deslocamento de ar através da árvore brônquica. Ou seja, é a dificuldade do ar em chegar às
vias aéreas devido ao calibre dos brônquios (quanto menor o calibre mais resistência).

Fluxo
Na presença de um fluxo elevado ocorre completa desorganização do padrão laminar levando
à turbulência.

 Laminar: brônquio menos calibroso, fluxo mais lento -> gera mais expansão.
 Turbulento: brônquio mais calibroso, fluxo mais rápido.
 Transicional: onde há divisão nos brônquios.

**Pode-se fazer com que o fluxo turbulento torne-se laminar.

**O fluxo laminar gera mais expansão do que o turbulento.

Volumes pulmonares
A ventilação pulmonar pode ser medida pela determinação dos volumes de ar existentes nos
pulmões, em diferentes circunstâncias.
Os volumes e as capacidades pulmonares são cerca de 20 a 25% menores no sexo feminino
e são maiores nos indivíduos de maior porte físico e nos atletas.

 Volume corrente: volume de ar inspirado ou expirado na respiração normal.

Aproximadamente 500ml.
 Volume de reserva inspiratória (VRI): volume de ar extra que poder ser inspirado
 Inspiração além do normal. Corresponde a cerca de 3000 ml.
 Volume de reserva expiratória (VRE): quantidade de ar que pode ser expirada
através de uma expiração forçada. Esse volume é cerca de 1100 ml.
 Volume residual (VR): Volume que permanece no pulmão mesmo após uma
expiração forçada -> é esse ar que gera o PEEP e mantém os alvéolos expandidos
pois se todo o ar sair ele se fecha. Volume em média de 1200 ml.

Capacidades pulmonares
Capacidade inspiratória é a capacidade de ar que pode ser inspirado, quando a inspiração
começa ao nível expiratório normal e distende os pulmões ao máximo. Equivale a cerca de
3500 ml e corresponde à soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratória.

 Capacidade residual funcional (CRF): quantidade de ar que permanece nos

pulmões no final de uma expiração normal -> 2300 ml.
CRF = VR + VRI
 215

 Capacidade vital (CV): quantidade máxima de ar que uma pessoa expira após uma
inspiração máxima -> 4600 ml
CV = VRI + VRE

 Capacidade pulmonar total (CPT): volume máximo que os pulmões podem se

expandir -> 5800 ml
CPT = VR+ VRI + VRE

Ventilação pulmonar
Volume minuto (VE): volume que respiramos por minuto FR: 12 a 20rpm (Adulto) e 40 a
45rpm (recém-nascido) VE = VC x FR
Ventilação alveolar: quantidade de ar que chega ao alvéolos a cada minuto. É dependente
da FR, VC e espaço morto.

Espaço morto
Ar que não participa das trocas gasosas

 Espaço morto anatômico: ocupa as vias aéreas condutoras (das narinas aos
bronquíolos terminais).
 Espaço morto alveolar: vias aéreas respiratórias, chega aos alvéolos, mas não
participam das trocas gasosas -> ocorre mais na região do ápice do pulmão.
 Espaço morto fisiológico: soma do anatômico e do alveolar

Diferenças regionais da ventilação pulmonar

As bases pulmonares recebem a maior parte do gás inspirado na posição ereta, pois as bases
apresentam pressão intrapleural menos negativa do que o ápice, isso é secundário
principalmente pelo peso pulmonar. Qual quer objeto na posição supina requer maior pressão
nas bases. Como a pressão intrapleural é muito mais negativa nos ápices os alvéolos aí
situados, durante o repouso, tem um volume elevado.

 Pensando em um indivíduo em pé, os alvéolos do ápice pulmonar tendem a estar mais

expandidos, devido a diferença de pressão que o próprio peso do pulmão está fazendo
(ação da gravidade), que aciona o pulmão para baixo, gerando a diferença de pressão
entre as regiões pulmonares.
Ou seja, onde a pressão é menor os alvéolos ficam mais expandidos contendo mais ar.
Os alvéolos estando mais expandidos comprimem os capilares que passam entre eles,
impedindo a chegada de sangue e consequentemente impedindo a troca gasosa
**Essa situação muda conforme a posição do indivíduo.

Perfusão pulmonar
 216

A pressão da circulação pulmonar é de baixa resistência (25mmHg) e alta complacência,

devido a isso sofre grande influência da gravidade, sendo influenciado também pela postura.

 Tanto a ventilação quanto a perfusão é diretamente dependente da postura do

indivíduo.
 Na posição ereta chega mais sangue nas bases do que no ápice, ou seja, a base é
mais perfundida.
Exemplo: deitado -> parte inferior mais ventilada e perfundida.
Lateral ->pulmão inferior mais ventilado e perfundido.

 Onde há melhor ventilação e perfusão é onde há mais ar e mais sangue, sendo assim
é onde há mais trocas gasosas.
 No ápice pulmonar a pressão intrapleural muito negativa faz com que os alvéolos
permaneçam muito insuflados, o que comprime os vasos justa-alveolares.
 Na base pulmonar a pressão intrapleural menos negativa permite que os alvéolos
desta região fiquem menos insuflados e, portanto, não exercem compressão sobre os
vasos justa-capilares.
Relação ventilação/perfusão (V/Q)
A adequada relação entre a ventilação e o fluxo sanguíneo nas regiões pulmonares é
essencial para que ocorra uma troca gasosa adequada, se houver falha na perfusão ou
ventilação não ocorrerá a troca gasosa.
Os distúrbios da relação V/Q são conhecidos como shunt e efeito espaço morto.

 Efeito espaço morto: áreas ventiladas e não perfundidas. Ocorre onde a ventilação
é maior do que a perfusão, por exemplo, onde o alvéolo está mais expandido e
comprime os vasos sanguíneos, ou em caso de tromboembolismo. Tendência à
hipercapnia, pouca ou nenhuma hipóxia.
 Shunt: áreas perfundidas e não ventiladas, ou seja, tem sangue mas por algum
motivo, como por exemplo uma obstrução, não há 02. O sangue sai da área de shunt
com sua PO2 inalterada. Produz hipoxemia arterial importante, que não se alterará ao
aumento da FiO2.
o Pacientes que fazem shunt não respondem à oxigenoterapia, porque o alvéolo
está obstruído e não está sendo ventilado, portanto, aumentar a quantidade de
O2 não vai fazer com que esse O2 chegue ao alvéolo, não ocorrendo assim a
troca gasosa.
o Quanto maior a área de shunt menor será a troca gasosa e o PO2 arterial ficará
diminuído.
o Com 50% de shunt pode colocar 100% de O2 que ainda assim não vai alterar
o PO2.

**PO2: quantidade parcial de O2 no sangue.

**FiO2: Quantidade de O2 respirado. (Necessário 21%)

Difusão
 217

Passagem da molécula de O2 do alvéolo para o capilar e a passagem da molécula de CO2

para o alvéolo.
Lei de Fick: a difusão através da membrana alvéolo- capilar fica na dependência da lei de
Fick, que estabelece que a velocidade da molécula para atravessar a membrana alvéolo
capilar depende da área e espessura.
o Quanto mais expandido está o alvéolo, consequentemente sua espessura será menor
e a oxigenação será melhor ocorrendo a difusão mais rapidamente.
o Quando a área do alvéolo é menor ele fica mais espesso, tornando a difusão mais
lenta e diminuindo a oxigenação.
o Ou seja: quanto maior a área menor será a espessura e melhor a oxigenação.

Transporte dos gases

Ocorre dissolvido no plasma e 95% ligado à hemoglobina (Hb).

• Hb: transporta até 4 moléculas de O2 -> PaO2
• Cada 100 ml de plasma possui 0,3 ml de O2 em uma PaO2 de 100mmHg
• Uma diminuição de Hb leva a uma diminuição no transporte de O2, diminuindo a
oxigenação do sangue.
Curva de dissociação da hemoglobina: representação gráfica da PaO2 versus o teor de O2
na hemoglobina. Vários fatores podem alterar a afinidade da Hb pelo oxigênio, resultando em
curvas que se movem para a:
Direita: acidose, aumento da temperatura, aumento do 2,3 DPG (disfosfoglicerato é a ligação
do CO2 à molécula de Hb, o chamado efeito Bohr)
Esquerda: alcalose, hipotermia, queda do 2,3 DPG.

Controle da ventilação
Os três elementos básicos de controle da ventilação são:
• Sensores: coletam as informações
• Controle central: coordena as informações e as envia
• Efetores: realizam ventilação (músculos respiratórios)

Sensores
Quimiorreceptor é um sensor que responde a uma alteração na composição do sangue.
Quimiorreceptores centrais: próximo a superfície ventral do bulbo, respondem à
concentração de H+: aumento de H+ = estimula a ventilação; diminuição de H+ = inibe a
ventilação.
Quimiorreceptores periféricos: situados na bifurcação das artérias carótidas. Respondem
à diminuição da PaO2 e ao PCO2: quando aumenta a quantidade de CO2 ele avisa o controle
central que precisa respirar, quando normaliza diminui o estímulo.
 218

Receptores pulmonares de distensão: se encontram no interior do músculos lisos e vias

aéreas, disparam em resposta a distensão pulmonar impedindo o excesso de insuflação ->
reflexo de Hering Breuer.
Quando inspira muito ativa esse sensor que corta a inspiração.
Receptores pulmonares irritantes: estão nas células epiteliais e vias aéreas, são
estimulados por gases nocivos, fumaça, ar frio -> os impulsos caminham pelo nervo vago.
Ativado em pacientes asmáticos.

Controle central
Tronco cerebral: a natureza periódica da respiração é controlada por neurônios localizados
no bulbo e na ponte, os principais são: centro respiratório bulbar, centro apnêustico e centro
pneumotáxico.
Centro bulbar
o Região dorsal: responsável pela inspiração, as células dessa região são responsáveis
pelo ritmo básico da ventilação. Geram potenciais de ação que resultam em impulsos
para os mm inspiratórios.
o Região ventral: responsável pela expiração
Centro apnêustico: situado da porção inferior da ponte. Os impulsos dessa região têm um
efeito excitatório sobre a área inspiratória do bulbo, tendendo a prolongar a rampa de potencial
de ação -> dá o 1º estímulo para o centro bulbar
Centro pneumotáxico: situado na porção superior da ponte. Inibe a inspiração, regulando
assim o volume inspiratório e, secundariamente, a FR.

AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

Anamnese: Identificação; queixa principal; antecedentes pessoais e familiares; interrogatório

sintomatológico; hábitos de vida e condições sócio- econômicas e culturais; história da
moléstia atual.
 Antecedentes familiares: história de doença familiar – asma, tuberculose, rinite
alérgica, fibrose cística/mucoviscidose.
 Antecedentes pessoais: agressões pulmonares prévias (sarampo, coqueluche,
tuberculose), passado alérgico (rinite, asma), uso de drogas imunossupressoras,
corticoide.
 Hábitos de vida: tabagismo, alcoolismo o História epidemiológica: visita a caverna,
minas, galinheiros -> histoplasmose
 HMA: “ouça o que o paciente diz e ele lhe dará o diagnóstico”
o Curta, clara e concisa: deixar o paciente falar
o Padrão cronológico: meses, anos, dias
o Sintomatologia pulmonar: tosse, dor, expectoração, dispneia, hemoptise, cianose,
chiados.
Exame dos pulmões
 219

Inspeção estática: simetria do tórax, forma do tórax, abaulamentos e depressões, cor do

paciente (cianose: sinal tardio de insuficiência respiratória -> unha, lábios e mucosa oral).
Biótipo do tórax: Normolíneo: ângulo de Charpy = 90º
Brevelíneo: ângulo de Charpy > 90º
Longilíneo: ângulo de Charpy < 90º
Inspeção do tórax: tórax anterior: 2 linhas verticais (esternal/ hemiclavicular)
Tórax posterior: 2 linhas verticais (vertebral / linha escapular)
Região axilar: 3 linhas verticais (anterior, média e posterior)

Forma do tórax: chato (longilíneo), tonel ou barril (enfisema, idosos), infundibiliforme

(raquitismo), cariniforme ou peito de pombo (raquitismo), sino ou piriforme (ascite), cifótico,
cifoescoliótico.

Inspeção dinâmica

Tipo respiratório: costal superior (mulheres) e Toracoabdominal (homens)

Tipo respiratório:

 Dispneia: sensação de falta de ar

 Platpneia: dificuldade para respirar em pé
 Ortopneia: dificuldade para respirar deitado
 Tretopneia: dispneia em decúbito lateral
 Cheyne-stokes: respiração curta e breve, vai aumentando a frequência e amplitude
até chegar num pico, depois vai diminuindo até chegar em apneia e voltar a aumentar
de novo. Ocorre em casos de ICC, AVC, TCE
 220

 Amplitude da respiração: Superficial (volume corrente baixo); profunda (volume

corrente alto), normal
 Tiragem intercostal: sinal grave de esforço respiratório contração excessiva dos mm
intercostais por obstrução das vias aéreas. Ocorre em casos de enfisema, asma.
 Frequência respiratória: Bradipneia (diminuição da FR), taquipnéia (aumento da FR)

Palpação

 Estrutura da parede torácica: palpação da pele, músculos, ossos, cartilagem e tecido

subcutâneo.
 Expansibilidade torácica: Uni ou bilateral, apical e basal Aplicação das mãos na
região superior e inferior do tórax bilateralmente
Tórax anterior
o Mãos em região infraclavicular, com polegares no manúbrio
o Mão em região inframamilar, com polegares no processo xifoide
Tórax posterior
 221

o Mãos nas regiões supra claviculares, com polegares na 7ª vértebra cervical, para
medir a inspiração do paciente.
o Mãos nas bases pulmonares, altura da 10ª costela com os polegares simétricos na
região da coluna, solicitar a inspiração ao paciente.
Frêmito toracovocal: vibrações percebidas na parede torácica pela mão do examinador,
quando o paciente emite algum som.
Aumento: consolidação da área pulmonar (pneumotórax, infarto pulmonar.
Diminuição: derrame pleural, atelectasias.

Percussão:
Percutir o espaço intercostal
Normal: som claro pulmonar
Hipersonoridade: aumento de ar nos alvéolos – enfisema pulmonar
Submaciez e maciez: diminuição ou inexistência de ar nos alvéolos – derrame pleural,
condensação pulmonar
Som timpânico: ar aprisionado no espaço pleural ou em cavidade intrapulmonar
 222

GASOMETRIA ARTERIAL
É um exame invasivo que mede as concentrações de oxigênio, a ventilação e o estado ácido-
básico.

Equilíbrio ácido- básico

Existem três sistemas que regulam a concentração de H: o sistema tampão, centro respiratório
e Rins.
A acidez e a alcalinidade do sangue dependem da concentração de CO2 e HCO3. Para
compensar a alteração do pH o corpo pode aumentar a base ou diminuir o ácido e esses três
sistemas atuam no controle da concentração dessas substâncias.
o Tampão: sistema químico de tampão ácido- básico dos líquidos corporais. São
substâncias que combinam imediatamente com ácido ou base para evitar alterações
excessivas na concentração de H, ocorre numa fração de segundos e não elimina o
H, só o mantém fixado.
**Controla somente pequenas variações.
Quando ocorre o aumento de H -> se liga ao tampão Na diminuição do H -> tampão libera H
o Centro respiratório: Regula a remoção de CO2 -> estimula a respiração, paciente
fica taquipneico -> Ocorre em minutos
 Rins: Excreta diurese ácida ou alcalina reajustando a concentração de H. Ocorre em
horas ou dias. PH ácido -> para de excretar HCO3 pH básico -> aumenta excreção
de HCO3

Valores de referência
PH: 7,35 a 7,45
PO2: 80 a 100 mmHg
PCO2: 35 a 45 mHg
HCO3: 22 a 26 mmol/l (18 a 21 mmol/l)
BE: -2 a +2
SO2: > ou igual a 95%
PH: avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou uma alcalose. Um pH
normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido- básico, dependendo do
grau de compensação. O desequilíbrio ácido- básico é atribuído a distúrbios ou do sistema
respiratório(PaCO2) ou metabólico.
PO2: exprime a eficácia das trocas gasosas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares
pulmonares, e depende diretamente da pressão parcial de oxigênio no alvéolo, da capacidade
de difusão pulmonar desse gás, da existência de shunt anatômico e da reação ventilação/
perfusão pulmonar. Alterações desses fatores constituem causas de variações de pO2.
PCO2: a pressão parcial na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear
desequilíbrios ácido- básicos por distúrbios metabólicos.
 223

HCO3: as alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear

desequilíbrios ácido- básicos por distúrbios metabólicos.

Distúrbio respiratório
Alteração na concentração de PaCO2.
Acidose respiratória: diminuição do pH e aumento do CO2 -> hipoventilação Causas:
lesão/depressão do centro respiratório, obstrução das vias aéreas (DPOC, secreção, corpo
estranho), edema, tromboembolia, SARA, atelectasias, pneumotórax, pneumonia, distensão
abdominal severa, etc.

Alcalose respiratória: aumento do pH, diminuição de CO2 -> hiperventilação (por eliminar
muito CO2) Causas: hiperventilação (por ansiedade, dor, hipertermia, hipóxia, ventilação
mecânica), lesões no SNC, tumores, encefalites, hipertensão intracraniana.

Distúrbio metabólico
Alteração na concentração de HCO3
Acidose metabólica: diminuição do pH e diminuição de HCO3
Causas: insuficiência renal, ingestão excessiva de ácidos, perdas excessivas de bases,
hipóxia.
Alcalose metabólica: aumento do pH e do HCO3
Causas: vômitos, ingestão de medicação alcalina.

Mecanismos compensatórios

Acidose respiratória compensada Na acidose respiratória, a persistente elevação da pressão

parcial de CO2, repercute a nível renal e após um período de 12 à 48h já se consegue detectar
diminuição da eliminação renal de HCO3 com maior eliminação de H+ na urina. O aumento
da reabsorção renal de HCO3 constitui o principal mecanismo de compensação renal à
acidose hipercapnica. O HCO3 elevando-se no sangue, tenderá a normalizar o pH.
Ou seja...
 224

 Quando ocorre o aumento do CO2 no sangue o corpo aumenta o HCO3 para

compensar. O sistema renal faz isso eliminando mais H+ na urina para que assim
aumente a concentração de HCO3 no sangue, esse é o principal mecanismo de
compensação renal à acidose.
 Na acidose respiratória compensada o pH estará normal ou próximo do normal, mas
os índices de PaCO2 e HCO3 estarão elevados.

Acidose mista
Numa insuficiência pulmonar, devido a hipóxia ou ao aumento do trabalho muscular
respiratório, a produção de ácido lático ficará aumentada e como ele é tamponado pelo
bicarbonato (HCO3), consequentemente haverá diminuição dos níveis de HCO3, diminuindo
ainda mais o pH e levando à acidose mista.
Ou seja...

 Ocorre o aumento de CO2 e diminuição do HCO3

Alcalose respiratória compensada

Na hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de bicarbonato está aumentada, levando

a correção do pH do sangue. Na alcalose respiratória compensada apresentará um pH normal
ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos.

 Diminuição de CO2 de longa duração faz com que o rim libere muito HCO3,
normalizando o pH.

Alcalose mista
É uma associação da alcalose respiratória e da metabólica, frequente em pacientes com
insuficiência respiratória quando hiperventilados mecanicamente, e ocorrem perdas de suco
gástrico ou uso de diuréticos.

 Aumento do HCO3 e diminuição do pCO2.

Acidose metabólica compensada

Na acidose metabólica, a compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar secundária ao
aumento de H+ no plasma e no líquor, levando a uma diminuição da PCO2. Essa
hiperventilação tenderá a corrigir o pH do sangue.

 Diminuição de HCO3 e aumento do PCO2.

Alcalose metabólica compensada

O mecanismo de compensação não é tão eficiente. Embora o aumento de HCO3 no líquor

deprima a respiração, sua passagem pela barreira liquórica é muito lenta. Daí o fato de que a
depressão respiratória ser observada com frequência na clínica.
 225

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Como analisar um RX

 Visão panorâmica -> visão detalhada

 Da periferia para o centro
 Seguir uma sequência
 Posicionamento: rodado/ inclinado
Penetração: hipotransparente: pouco penetrado -> mais claro

Hipertransparente: muito penetrado -> mais escuro -> estruturas com muito ar
226
 227

TÉCNICAS E RECURSOS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

Higiene Brônquica
Objetivos: melhorar a “clareance mucociliar”, aumentar a expectoração, prevenir infecção
pulmonar, melhorar a função pulmonar.
Técnicas: técnicas não invasivas que promovem limpeza das vias aéreas melhorando a troca
gasosa, proporcionando a prevenção e minimizando complicações.

Hipersecreção pulmonar: desequilíbrio na produção, transporte ou eliminação da secreção.

Ocorre em casos de atelectasia, diminuição da ventilação alveolar, diminuição da oxigenação
arterial, diminuição da complacência, aumento do PaCO2 (a secreção obstrui e gera shunt,
não acontecendo a troca gasosa), aumento do trabalho respiratório.

Tipos de expectoração

 Mucoide: translúcida
 Purulenta: amarelada/ esverdeada -> mais viscosidade
 Hemática: hemoptise -> sangramento recente
 Hemoptoico -> sangue coagulado / antigo

Manobras de higiene brônquica

Compressão expiratória

Comprime o pulmão/ gradil costal, deprimindo-o no sentido inferior no final da expiração.

Objetivo: Mobiliza secreções traqueobrônquicas
Contraindicação: fraturas de costelas, tórax, instável.

Vibrocompressão
Comprimir o tórax seguindo o movimento do gradil costal, num ângulo de força para baixo,
deprimindo as costelas. Pode ser realizada uni ou bilateralmente.
A vibração faz com que a secreção se descole e a compressão acelera o fluxo.

Vibrocompressão com ambu

Uma insuflação depois a vibrocompressão.
Objetivo: Ajuda a aumentar a pressão intratorácica
OBS: deve ser usado com cuidado pois pode causar barotraumas
 228

Shaking (sacudidelas)
Durante a expiração, faz uma vibração (sacudidela leve) na direção do movimento das
costelas, essa vibração vai ser transmitida através do tórax usando o peso do corpo.
**Deve-se tomar cuidado ao aplicar essa técnica caso existam sinais de osteoporose ou
metástase em costelas e coluna vertebral.

Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE)

Manobra que associa a compressão do tórax e abdome
Objetivo: aumentar o fluxo respiratório
Com uma mão no abdome e a outra do tórax, realiza uma depressão do tórax e empurra o
abdome contra o pulmão.
**Usada principalmente em crianças

Bag Squezing
Objetivo: mobilizar e auxiliar na remoção do excesso de secreções brônquicas e reexpandir
áreas pulmonares colapsadas em pacientes sob VMI.
Princípios básicos: hiperinsuflação manual, vibrocompressão e aspiração
Realiza pequenas insuflações com o ambu, depois faz uma vibrocompressão vigorosa.

Aspiração Endotraqueal: paciente entubado

Sistema aberto: desconecta o respirador
Material: luva estéril, sonda 12 ou 14, luva de procedimento, soro fisiológico (para fluidificar a
respiração, pode ser usado pois é facilmente absorvido pelo alvéolo)
Como fazer: 1. Mão direita com luva estéril segurando a sonda 2. Tira o respirador e fecha
o vácuo do aparelho 3. Introduz a sonda até a Carina, gerando tosse 4. Solta o vácuo e vai
puxando a sonda com movimentos circulares de forma lenta
**O procedimento dura no máximo 17 segundos ou menos
**Se a secreção estiver muito espessa usa o soro fisiológico.
Sistema fechado: não desconecta o ventilador Sonda já estéril envolvida num plástico, faz
limpeza com soro fisiológico

 Não precisa de luva estéril

 A sonda fica em média 1 semana no paciente
Nasotraqueal: quando o paciente não tem tubo (pelo nariz)
Material: luva estéril, sonda 10/ 12 ou 14, luva de procedimento, soro fisiológico, lidocaína gel
(para anestesiar)
 229

Oscilador oral de alta frequência - Flutter (só com paciente sentado) / Shaker / Acapella
Objetivo: acelerar o fluxo expiratório
Paciente sopra, gera uma vibração no aparelho que é transmitida para o pulmão e auxilia no
deslocamento da secreção, depois estimula a tosse e o paciente expectora.
Usar em casos: PO imediato, DPOC, Asma, fibrose cística, tosse ineficaz

Fases da tosse:
1.Inspiração profunda 2. Fechamento da glote e tensão das pregas vocais 3. Contração dos
músculos abdominais e elevação do diafragma com o aumento da pressão intra-abdominal.
4. Abertura brusca da glote 5. Expiração explosiva de ar que impulsiona as secreções do
alvéolo para a traqueia.
Classificação da tosse:

 Tosse eficaz/ ineficaz: não mobiliza secreções

 Tosse seca/ improdutiva
 Tosse úmida/produtiva

Tosse técnica:
Solicitação da tosse: orienta o paciente a tossir
Tosse fragmentada ou em 3 tempos: inspiração máxima seguida de uma expiração curta,
depois tossir 3 vezes.
Tosse assistida: junto com a tosse faz a compressão do tórax Pode utilizar almofada para
auxiliar em casos de dor -> auto assistida
Huffing: inspiração única e longa seguida de sopros expiratórios curtos com a boca aberta e
pede para o paciente dizer “huffing” na expiração.

**Como estimular a tosse: põe o polegar ao lado da traqueia e “cutuca” -> tic traqueal
**Cuidados: hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica

Técnica de expiração forçada - combinação de 1 ou 2 expirações forçadas (huffs)

- HUFF baixo -> mobiliza secreções mais periféricas
- HUFF alto -> mobiliza secreções mais proximais
- Pode ser associada à vibrocompressão

Ciclo ativo da respiração - Combinação de técnicas de controle da respiração, exercícios de

expansão torácica associados ou não à vibrocompressão.
- Controle da respiração: pede para o paciente puxar o ar forçando o abdome
 230

- Exercícios de expansão torácica: inspira profundamente e expira calmamente

- Técnica de expiração forçada: inspiração profunda com uma ou 2 tosses forçadas.

Drenagem autogênica- Forma de auto drenagem: leva secreções de pequenos calibres para
brônquios de grandes calibres
1º desprender: desprender o muco com respirações superficiais
2º coletar: coleta o muco nas vias aéreas médias com respirações mais que superficiais
3º eliminar: expectorar o muco com uma respiração mais forte (volume alto)
**No final de cada inspiração fazer uma pausa de 2 a 3 segundos, para manter as vias aéreas
abertas mais tempo.

 Eltgol: Expiração lenta com a glote aberta e em DL.

Paciente em DL, com hemitórax a ser tratado em contato com o leito, faz inspiração e
expiração lentamente, usando um bocal, o fisioterapeuta posicionado atrás do paciente,
realiza pressão com uma mão no tórax e outra no abdome durante a expiração.

 Drenagem postural: Posicionamentos específicos do paciente de acordo com a

árvore brônquica, para auxiliar na mobilização de secreções fazendo uso da
gravidade.
**Sempre associada a outra técnica
**CUIDADOS: cânulas de traqueo, tubos orotraqueais
**Mais frequentemente usadas: decúbito lateral e sentado

 Nebulização/ Inalação

Nebulização -> só usa soro

Inalação -> usa medicamento
Objetivo: umidificar a secreção brônquica -> facilita a saída da secreção

Expansão/ Reexpansão Pulmonar

Objetivos: - Recuperar funcionalmente os volumes e capacidades pulmonares
- Recuperar áreas colapsadas
- Manter integridade das trocas gasosas
- Prevenir acúmulo de secreção
Causas da diminuição: perda de estabilidade do alvéolo alterando a relação V/Q. Leva à: dor,
limitação torácica ou abdominal, diminuição do nível de consciência, sedação prolongada.
Consequências: diminuição dos volumes inspiratórios e capacidade inspiratória, diminui CRF,
perda da estabilidade alveolar, atelectasia, hipoxemia.
 231

Inspirômetros de incentivo: Promovem a reexpansão

Respiron: fluxo mais turbulento
Voldyne: fluxo mais laminar

Pressão positiva inspiratória final (PEEP): Pressão atmosférica aplicada nas vias aéreas
no final da expiração
Efeitos:
1.Volume pulmonar: distensão dos alvéolos, prevenção do colapso alveolar, reabertura dos
alvéolos colapsados 2. Água pulmonar extravascular (APE): redistribui esse liquido do
alvéolo para o espaço perivascular -> quando aumenta a PEEP o líquido sai do alvéolo. 3.
Circulação pulmonar: aumento da resistência vascular produzida pela compressão dos
capilares pulmonares; redistribui fluxo sanguíneo. 4. Ventilação/ perfusão: reduz shunt
**Indicado para hipoxemia, recrutamento alveolar

Manobras cinéticas de reexpansão

Manobra de pressão expiratória ou de desinsuflação.

Objetivo: desinsuflação torácica, diminuindo o espaço morto e consequentemente o volume
residual.
Posição: decúbito lateral ou dorsal -> paciente expira, fisio comprime o gradil costal eliminando
todo o ar, dando a chance de entrar novo ar rico em O2.

Manobra de pressão negativa: (mais útil para casos de atelectasia)

Objetivo: aumentar o volume de ar corrente, melhorar a troca gasosa, recrutamento alveolar
(quanto mais aumentar a pressão mais o alvéolo se expande).
Posição: DL, DV ou DD -> fisio comprime o tórax, pede para o paciente inspirar
profundamente, no final da inspiração solta abruptamente. Isso deixa a cavidade pleural mais
negativa fazendo com que o ar entre mais rápido.

Manobra de direcionamento de fluxo/ respiração contrariada:

- Fisio comprime o lado oposto ao que se quer expandir e mantém comprimido enquanto o
paciente respira
- O ar será direcionado para o pulmão que está livre.

Exercícios respiratórios (padrões ventilatórios)

Inspiração profunda: paciente inspira profundamente pelo nariz e expira calmamente pela
boca -> pode inspirar em 2, 3 ou 4 tempos.
 232

Soluços inspiratórios: inspirações curtas e rápidas, expira normalmente

Inspiração máxima sustentada: Paciente expira o mais profundo que conseguir e prende o
ar por 3 ou 4 segundos.
Reeducação diafragmática: Paciente inspira jogando o ar para o abdome -> vai mais ar para
a base.
Freno labial: inspiração lenta, ao expiar o paciente franze os lábios e põe a língua entre os
dentes -> essa resistência aumenta a peep.

Treinamento muscular

Fadiga: músculo cansado

PiMax= -40 a -25 cmH2O
Fraqueza: músculo não tem capacidade de gerar força
Pimax= -70 a -45
Falência:
Pimax= -20 cmH2O

Manuvacuômetro: pressão inspiratória ( - ) / pressão expiratória ( + ).

Dispositivos de treinamento

Threshold IMT: treina musculatura inspiratória (Força = 70% da PiMax; Resistência= 40% da
PiMax)
Threshold PEP: treina a musculatura expiratória

Ventilação mecânica não invasiva

Indicado em casos de insuficiência respiratória aguda

 Hipercapnia: DPOC, Asma, pós extubação

 Hipoxêmica: Edema agudo de pulmão, insuficiência respiratória pós operatória
Indicações na insuficiência respiratória crônica: DPOC, distúrbio do sono, neuromusculares.
Contra indicações:
Absolutas: instabilidade hemodinâmica, necessidade de intubação, trauma de face, angina
instável.
Relativas: história de IAM, paciente não cooperativo, má adaptação da máscara, necessidade
de sedação.
 233

CPAP -> fluxo contínuo nas vias aéreas

BIPAP -> dois níveis de pressão: IPAP: pressão inspiratória
EPAP: pressão expiratória (resiste a expiração)

Objetivos:

 Melhorar ou manter as trocas gasosas

 Melhorar ou manter os volumes pulmonares
 Diminuir trabalho respiratório.

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema
respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da
pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para
determinada demanda metabólica.
Causas: Hipoventilação, distúrbio V/Q, shunt.

Classificação
Insuficiência respiratória aguda – Tipo I
-Hipoxemia: diminuição da PaO2 -> menor ou igual a 60 mmHg
-Ventilação normal ou hiperventilação: PaCO2 normal ou maior que 45 mmHg.
Sintomas:

 Dispneia
 Alteração da frequência cardíaca
 Agitação psicomotora
 Cianose
 Uso de musculatura respiratória acessória
 Tiragem intercostal
 Alteração da ausculta pulmonar

Insuficiência respiratória crônica – Tipo II

-Hipoxemia (diminuição da PaO2 -> menor que 60 mmHg)
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-Hipoventilação (aumento da PaCO2 ->maior ou igual a 45 mmHg)

OXIGENOTERAPIA
Consiste na administração de oxigênio numa concentração de pressão superior à encontrada
na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou hipóxia.
O oxigênio necessita de um fluxômetro e um regulador de pressão parar ser liberado. A
determinação de gases arteriais é o melhor método para averiguar a necessidade e a eficácia
da oxigenoterapia. Podem ou não existir outros sinais de hipóxia como a cianose.

Sinais e sintomas de hipóxia

Sinais respiratórios: taquipnéia, sinais de esforço respiratório, cianose progressiva
Sinais cardíacos: taquicardia (precoce), bradicardia, hipotensão e parada cardíaca.
Sinais neurológicos: inquietação, confusão, convulsão e coma
Outros: palidez, sudorese
Métodos para avaliar a hipóxia

Gasometria arterial
PaO2 ideal = 109 – (0,43 X idade) -> Formula de Sorbini
Oxímetro de pulso: esmalte, perfusão baixa e extremidades geladas atrapalham

FiO2: administrado de 21% a 100%

Ex: PaO2: 60 mmHg
SO2: 87%
FiO2: 21% (ar ambiente)

Como calcular:
21% – 60mmHg
X – 100mmHg
60X = 2100
X = 2100/60 = 35%

Resposta: Esse paciente precisaria de 35% de FiO2

Obs: as máscaras de oxigênio dão os valores em l/min, por isso é necessário transformar a
porcentagem em l/min.
1 l/min O2 equivale a 4% FiO2.
 235

Formas para administrar O2

 Catéter nasal
- Administra no máximo 6 l/min O2
-Usual até 3 l/min O2

 Máscara facial simples

-Administrar no máximo 10 l/min O2

 Máscara facial com reservatório

-Administrar até 15 l/min O2

-Fornece quase 100% de O2

 Máscara de Venturi

Fornece uma determinada concentração de O2 conforme a peça adequada

Laranja: 50% com 15 l/min
Rosa: 40% com 15 l/min
Verde: 35% com 12 l/min

 Máscara ou tenda de nebulização

-Administrar até 15 l/min O2

-Realiza a nebulização

Efeitos tóxicos na administração de O2:

*em pacientes com DPOC a administrações de altas concentrações de O2 eliminará o
estimulo respiratório – apneia.
*Resseca a mucosa do sistema respiratório – necessidade de umidificação
*Concentrações de O2 acima de 60% por tempo prolongado ocasionam alterações
pulmonares.

DOENÇAS PLEURAIS

Anatomia das pleuras

 236

 Pleura visceral: recobre a superfície externa dos pulmões

 Pleura parietal: reveste a parede interna da caixa torácica
 Liquido parietal: forma uma película lubrificante que possibilita o deslizamento de uma
pleura sobre a outra durante os movimentos respiratórios.
Fisiologia das pleuras

 Devido à diferença de pressão hidrostática entre os vasos dos dois folhetos, cerca de
700 ml de líquido circulam diariamente no espaço pleural e são absorvidos pelos
linfáticos e capilares do folheto visceral.
 Qualquer alteração nas pressões que controlam a dinâmica do líquido pleural, na
permeabilidade dos capilares pleurais ou na integridade dos vasos linfáticos, poderá
acarretar acúmulo anormal de líquido, caracterizando a formação do derrame pleural.

DERRAME PLEURAL
Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural resultante de um desequilíbrio fisiológico das
forças que regulam a formação e reabsorção do líquido pleural ou de eventos
fisiopatológicos decorrentes de processos inflamatórios ou infiltrativos dos folhetos pleurais.
RX: opacidade homogênea com apagamento de seios cardio e costofrênico
Quaro clínico: sinais de insuficiência respiratória, cianose, dispneia, taquipnéia.

PNEUMOTÓRAX

 Presença de líquido na cavidade pleural

Pneumotórax espontâneo

 O PTX espontâneo primário é uma doença de adultos jovens, a maioria dos

pacientes estão entre as idades de 20 a 30 anos. Etiologia congênita controversa ou
de fundo genético.
 O PTX espontâneo secundário está presente em 20% dos pacientes com pneumotórax
espontâneo, o evento está relacionado a uma doença pulmonar subjacente localizada
ou generalizada (DPOC).

Pneumotórax traumático
Presente em 15 a 50% dos pacientes com trauma torácico. Fratura de arco costal; impacto
sobre vítima em inspiração completa com a glote fechada; tiro; facada.

 PTX fechado: sem escape de ar para o meio externo

**mesmo com perfuração pode ser pneumotórax fechado

 PTX aberto: com escape de ar para o meio externo

**para ser PTX aberto o tamanho do buraco deve ter 2/3 do tamanho da
traqueia do indivíduo.
 237

Pneumotórax Iatrogênico
Causado por realização do acesso venoso central em subclávia ou por barotraumas
(profissional que causa no paciente)

Pneumotórax hipertensivo
– Situação de risco de vida
– Válvula unidirecional que permite que o ar entre mas não saia do espaço pleural
– No RX observa desvio do mediastino, com comprometimento do pulmão contralateral.
Consequências:

 Ventilação progressivamente mais difícil

 Diminuição do fluxo de sangue para o coração
 Choque
Quadro clínico:

 Dor
 Dispneia
 Expansibilidade diminuída
 Hipertimpanismo a percussão
 MV diminuído ou abolido
 Cianose
 Distensão jugular
 Taquicardia e hipotensão arterial
Interpretação radiológica do pneumotórax

 Distanciamento entre a pleura parietal e visceral

 Área Hipertransparente

 Ausência de trama vaso-brônquica

HEMOTÓRAX
É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima pulmonar,
de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia, artéria
pulmonar ou mesmo do coração.
 Gera hipovolemia por perder muito sangue.
Quadro clínico
 Proveniente de um trauma
 Dor, dispneia, expansibilidade diminuída, maciez à percussão, MV diminuído ou
abolido, cianose, hipotensão, taquicardia, choque
RX apresenta hipotransparência
 238

Tórax instável ou flácido

 Ocorre quando três ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois
lugares.
 Perda do suporte ósseo e afixação à caixa torácica
 Move-se em direção oposta à do resto do tórax durante a inspiração e a expiração
 Respiração paradoxal
Consequências:
 Diminuição na capacidade vital proporcional ao tamanho do segmento instável
 Aumento do trabalho respiratório
 Dor, limitando a capacidade de expansão da caixa torácica
 Contusão do pulmão abaixo do segmento instável.

Doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC

Pode ser causada por alterações:
 No interior da luz brônquica: secreções, líquido, corpo estranho.
 Na parede da via aérea: contração do músculo liso (asma), hipertrofia das glândulas
mucosas (bronquite) e inflamação e edema da parede.
 Situadas fora da via aérea: destruição do parênquima pulmonar causando perda da
tração radial e consequentemente estreitamento como no enfisema.
Epidemiologia

 DPOC é a quarta causa de morte nos EUA. Sendo a única causa de morte que está
aumentando.
 A OMS prevê que em 2020 a DPOC passará:
- De 12ª doença mais prevalente para a 5ª.
- De 6ª causa de morte para 3ª.
Duas razões para isso:
-Redução da mortalidade por outras causas (doenças cardiovasculares em países
industrializados e doenças infecciosas em países em desenvolvimento).
-Marcado aumento no consumo de cigarros e poluição ambiental nos países em
desenvolvimento.

Definição: a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por:

 Limitação do fluxo aéreo.

 Irreversível ou apenas parcialmente reversível.
 A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva.
 Associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão.
 Secundária à inalação de partículas ou gases nocivos.
Fatores de risco:
Pessoal: Genético (deficiência de alfa1-antitripsina)
 239

Ambiental: - tabagismo (75%) - Poeiras e produtos químicos. -infecções -condições

socioeconômicas.
Enfisema pulmonar
É uma condição caracterizada estruturalmente pela dilatação dos espaços aéreos distais ao
bronquíolo terminal, com destruição das suas paredes.
Há uma dilatação permanente dos espaços aéreos distalmente aos bronquíolos terminais
devido à destruição das paredes das vias aéreas, sem fibrose evidente.
Há perda da elasticidade pulmonar, tornando mais difícil a saída de ar durante a expiração.
 Enfisema centroacinoso: destruição limitada a parte central acometendo os
bronquíolos respiratórios e poupando os alvéolos distais.
 Enfisema panacinoso: acomete os bronquíolos respiratórios e os alvéolos distais.
Bronquite crônica
Bronquite crônica é uma condição caracterizada clinicamente pela presença de tosse e
expectoração na maioria dos dias de três meses seguidos, durante dois anos consecutivos
ou mais.
A marca característica é a hipertrofia das glândulas mucosas nos grandes brônquios e
evidência de alterações inflamatórias crônicas nas pequenas vias aéreas.

Exame físico para DPOC

 As manifestações clínicas não aparecem até que pelo menos um terço de

acometimento do parênquima pulmonar seja detectado.
 Inspeção: hiper insuflação, dispnéia, cianose, respiração com os lábios franzidos,
expiração prolongada, uso de musculatura acessória.
 Sinais de cor pulmonale: estase jugular, edema de MMII, hepatomegalia.
 Ausculta :MV + diminuído globalmente (e/ou sibilos)
 Percussão: Hipersonoridade.
Exames complementares
 Espirometria
 Gasometria
 Radiografia de tórax
 Tomografia computadorizada de tórax
Radiografia
Uma radiografia simples de tórax em PA e perfil deve ser solicitado de rotina frente à suspeita
de DPOC, não para definição desta, mas para afastar outras doenças pulmonares,
principalmente a neoplasia pulmonar.

Fase avançada
 Horizontalização das costelas e alargamento dos espaços intercostais.
 Rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas.
 240

 Hipertransparência pulmonar.
 Alargamento da artéria pulmonar e aumento do VD.
Gasometria
 Identifica e gradua a hipoxemia e a hipercapnia
 Hipercapnia com pH normal = hipoventilação crônica.
 Hipercapnia com pH baixo = hipoventilação aguda ou crônica descompensada.
 pH<7,25 geralmente indica necessidade de VMI/VMNI.
Espirometria

A espirometria antes e depois de bronquiodilatadores é essencial para confirmar a presença

da obstrução do fluxo aéreo, assim como também o grau de reversibilidade que pode existir,
e ademais, quantificar o nível máximo da função ventilatória.
 Permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratórios.
 É especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória forçada.
 Padrão ouro para o diagnóstico e avaliação da DPOC
 Permite a classificação de acordo com a gravidade da obstrução
 Definição de obstrução: VEF1/CVF
 Avaliação da gravidade: VEF1 pós broncodilatadora.
Tratamento: (depende da causa da exacerbação)
 Oxigenoterapia
 VMNI
 Medicamentosa: antibióticos, broncodilatador, corticoide.
Tratamento da DPOC
 Aliviar os sintomas
 Aumentar tolerância à atividade física
 Prevenir e tratar as complicações e exacerbações
 Melhorar a qualidade de vida
 Impedir a progressão da doença
 Cessar tabagismo
 Oxigenoterapia
 Reabilitação pulmonar
Fisioterapia
 Exame físico
 Avaliação funcional global
 Orientações mais condutas específicas
o Higiene brônquica, reexpansão pulmonar, cinesioterapia motora,
fortalecimento muscular.
ASMA
Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com
tratamento.
Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos
que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. Manifestando-se clinicamente
por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse
 241

Tratamento – Fisioterapia
 Oxigênio para corrigir a hipoxemia
 Posicionamento
 Exercícios respiratórios com fluxo ins. e exp. lentos
 Freno labial
 Se necessário VMNI/ VMI
Pneumonia

Este termo refere-se à inflamação do parênquima pulmonar associada com enchimento

alveolar por exsudato. São infecções das vias respiratórias inferiores gerando um processo
inflamatório que compromete vários alvéolos, bronquíolos e o espaço intersticial.
Adquirem características diferentes conforme: agente etiológico, idade, doença de base,
estado nutricional e imunitário
CLASSIFICAÇÃO PELO LOCAL DE AQUISIÇÃO
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
 PAC é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas
primeiras 48 horas da admissão.
 É uma infecção aguda do parênquima pulmonar, associada à pelo menos alguns
sintomas de infecção aguda, acompanhados pela presença de um infiltrado novo na
radiografia do tórax ou achados à ausculta consistentes com pneumonia.
PNEUMONIA NOSOCOMIAL OU HOSPITALAR
 São aquelas que acometem pacientes hospitalizados após 48 horas de internação.
 Correspondem a 15% das infecções hospitalares e 27% das infecções em UTI

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Objetivos:
 Dar conforto ao paciente
 Manter vias aéreas livres
 Melhorar a função pulmonar – troca gasosa

Técnicas:
 Fluidificar as secreções se necessário
o Inalação, nebulização, orientar a ingestão de líquidos
 Higiene brônquica
o Drenagem postural
o Vibrocompressão
o Tosse assistida ou espontânea
o Flutter / Shaker
 Expansão pulmonar
o Manobra de pressão negativa
o Manobras de direcionamento de fluxo
 242

o Padrões ventilatórios
o Inspirômetros de incentivo
o Ventilação mecânica não invasiva (VMNI)

SARA
É uma lesão (ou trauma) difusa do parênquima pulmonar, que leva a uma resposta
inflamatória comprometendo a membrana alveolocapilar, com alteração da permeabilidade
endotelial – líquido para o interstício (edema pulmonar).
Tratamento
 Evitar distensão cíclica alveolar: trabalhar com pressões mais baixas e PEEP
otimizado (já começa com 10 -> quanto maior o PEEP mais o alvéolo se expande)
 Promover máximo recrutamento alveolar
 Maior estabilidade alveolar possível
 Reduzir picos de pressão
 Manter melhor troca gasosa, com o menor FiO2 possível
 Sempre mudar o decúbito -> pois melhora a oxigenação, porque a área mais
perfundida e ventilada é sempre a inferior e ao colocar os alvéolos mais expandidos
para baixo melhora esse quadro.

Ventilação mecânica
A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a respiração espontânea e está indicada
na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. A ventilação mecânica propicia
melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser utilizada de
forma não-invasiva através de uma interface externa, geralmente uma máscara facial, e de
forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia.
Indicação:
Insuficiência respiratória por problemas:
Ventilatórios: doenças do sistema nervoso central, TRM, depressão por anestésicos ou
relaxantes musculares.
De troca gasosa: SARA, DPOC, EAP, atelectasias
Profilática: cirurgias, pós operatório imediato
Disfunção de outros órgãos e sistemas: choque, hipertensão intracraniana
 243

Objetivos (fisiológicos): Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar; Aumentar o volume

pulmonar; Reduzir o trabalho muscular respiratório
 Objetivos da VM:

PaO2: 50 a 70mmHg
PaCO2: 50-55mmHg
PH: > 7,20
SatO2: 90 – 93%
Objetivos (clínicos):

 Reverter a hipoxemia
 Reverter acidose respiratória aguda
 Reduzir o desconforto respiratório
 Reverter a fadiga dos músculos respiratórios
 Reduzir o consumo de O2 sistêmico e do miocárdio
 Reduzir pressão intracraniana
 Estabilizar a parede torácica

Aspectos consensuais:

 Iniciar precocemente o suporte

o VMNI
o Observar evolução e resposta
 Utilizar estratégias protetoras
o Evitar danos aos pulmões
 Adequar modos para melhor sincronia
o Descontinuar logo que possível
o Desmame otimizado
o Pequena porcentagem precisa ser gradual
 244

Efeitos do ventilador mecânico

 Interrupção da Fisiologia Ventilatória e Respiratória;
 Proporciona a manutenção do Volume Corrente;
 Não efetua troca gasosa;
 Incorretamente designado Respirador.

 O ar entra no ambiente de maior pressão para o de menor pressão

 A pressão intrapleural é sempre negativa. Quando inspiramos essa pressão fica ainda
mais negativa
 A ventilação mecânica traz diversos danos à saúde do paciente. Quanto mais
agressiva a VM, maior o risco de lesão pulmonar e doença pulmonar crônica
No ventilador mecânico temos uma via inspiratória e uma expiratória e a vantagem de ter duas
vias é a diminuição do espaço morto.

 Avaliar o cuff a cada 12hrs. O valor referência é entre 20 a 34/35 cmh20 (15 a 25
mmHg)
 Quanto mais pressão tiver mandando para o paciente, mais a chance de lesar a
traqueia do paciente.
 Quanto menos pressão tiver mandando para o paciente, tenho chance de causar uma
pneumonia de aspiração no paciente.
Umidificador ativo: altamente prejudicial ao paciente, pode causar infecções. O ar passa
pelo circuito e sai umidificado e vai para o paciente, o ar vai úmido e em temperatura ideal.
Umidificador passivo: HME. É um filtro, usado no adulto seguindo as recomendações.
A ventilação mecânica é indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.
Insuficiência respiratória aguda: incapacidade do sistema respiratório de efetuar adequada
trocas gasosas
SaO2 menor que 90%, rebaixamento do nível de consciência, FR maior que 35, dispneia
(moderada ou intensa), PaO2 menor de 60mmHg, PaCo2 maior que 50-55mmHg, entre
outros, estado hemodinâmico instável, entre outros.
Hipercapnia: aumento de Co2
Hipoxemia: déficit de O2

 Diferença da pressão arterio alveolar -> P(A-a)

Valores aceitáveis: 10 mmHg

 P (A-a) = PAO2 – PaO2

Valor normal = 2.5 + 0.21 x idade
 245

Na clínica: respiração paradoxal (na inspiração o paciente contrai o abdome);

Taquipneia; incoordenação; sudorese; cianose; musculatura acessória.
 Trabalho Muscular Respiratório Aumentado e Fadiga Muscular
 FR +  VT   VM
Causas:
 Aumento metabolismo
 Aumento resistência pulmonar
 Diminuição complacência pulmonar
 Fatores obstrutivos intrabrônquicos
 Restrição pulmonar
 Alterações na parede torácica
 Aumento pressão intra-abdominal
 Dor
 Distúrbios neuromusculares
 Aumento do espaço morto
 Comando Respiratório Instável Indicações da VM em Situações Específicas:
Profilaxia de Complicações Respiratórias
DPOC
Desordens Neuromusculares
Tórax Instável
Crise Asmática
Hipertensão Intracraniana

Métodos convencionais de Ventilação Mecânica

Disparo:

Início da fase inspiratória, quando o respirador está mandando ar

Tempo: (60 segundos dividido pela rpm desejada para o paciente)
Pressão: 2 cmH2O
Fluxo: velocidade com que o paciente puxa o ar -> 3 a 5 l/min
 246

**Sempre que o paciente tentar respirar atingindo algum dos valores (pressão ou de fluxo)
ocorrerá um novo disparo.
**O paciente só inicia a respiração a máquina o auxilia a completar o ciclo respiratório

Ciclagem:
Início da fase expiratória
Tempo: 1,2 segundos -> volume corrente não controlado diretamente
Volume: 500 ml -> garantia de volume, não permite controle direto das pressões (quando
atinge o valor estipulado a máquina inicia a expiração)
Pressão: 15 a 20 cmH2O -> valor de pressão prefixado, independente de tempo insp. e
volume corrente atingidos
Fluxo: ocorre na PSV – 25% do original -> varia de acordo com o ventilador, independente do
volume corrente obtido.

Modos de ventilação mecânica

Controlado: a máquina faz toda a respiração pelo paciente
Assistido: paciente inicia a respiração e a máquina o auxilia
Espontânea: Paciente faz sozinho, a máquina só manda uma pressão de suporte
Ventilador mecânico e fases do ciclo respiratório
1º. Fase inspiratória: ocorre um disparo (abertura da válvula inspiratória, onde o fluxo entra
nos pulmões)
2º. Controle da fase inspiratória: onde o paciente/ventilador determina a quantidade de ar
enviada aos pulmões.
3º termino da fase inspiratória: onde o paciente chegou a sua capacidade de ar nos pulmões,
então a válvula inspiratória sera fechada.
4º. Fase expiratória: onde ocorre a ciclagem (abertura da válvula expiratória), o ar dos
pulmões passam para o ventilador.
Modos básicos de VMI

 Quanto a participação do paciente

Controlado: paciente não participa
Assisto controlado: paciente participa no início da inspiração
SIMV: paciente vence resistência do ventilador
PSV: paciente tem total controle

Modalidades de ventilação mecânica

 247

Ventilação assisto controlada A/C

 Possui ciclos controlados e assistidos, ou seja, controla totalmente a respiração, mas

se o paciente quiser respirar é permitido e a máquina o auxilia.
 Disparo: tempo, pressão ou fluxo
 Vantagens: paciente determina sua frequência e quantidade de volume inspirado,
diminui trabalho respiratório, diminui comprometimento hemodinâmico, garante FR
mínima.
 Desvantagem: risco de hiperventilação

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

 Possui ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Permite que o paciente respire

totalmente sozinho (o quanto quiser, na velocidade que quiser), só o auxilia nessa
respiração.
 Disparo: fluxo/ pressão ou tempo
 Vantagem: diminui assincronia do paciente com a máquina, diminui trabalho
respiratório.

Pressão de suporte – PSV

 Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos

 Importante: NÃO HÁ controle do volume inspirado, o fluxo inspiratório é livre e
decrescente (a máquina sabe que o paciente vai expirar pela velocidade com que
inspira, sendo assim quando o fluxo cai a 25% do inicial ela já entende que o paciente
vai expirar, então cicla e para e mandar o ar)
 É ciclado somente a FLUXO.
 Se não tiver a pressão de suporte o esforço que o paciente tem que fazer para atingir
o mínimo de pressão (para vencer todo o circuito do aparelho) é muito alto.
 O valor da PSV é de 20cmH2O.

Volume controlado

 O paciente não interage com o meio, não respira espontaneamente. Inspiração,

expiração, circlagem e disparo são controlados pelo aparelho. O paciente não faz
nada.

 Se aplica aos modos básicos: controlado, assistido/controlado e SIMV

 Controle do volume corrente através do fluxo (parâmetro fixo)
 Desvantagem: picos pressóricos
 Permite ajuste de pausa inspiratória
 Ajuste de curva de fluxo quadrada ou decrescente
 Técnica mais conhecida
 248

Pressão controlada
Controle de pressão e tempo inspiratório, parâmetros resultantes: fluxo e volume
Vantagens: menor pico de pressão em vias aéreas, menor VC para manter uma mesma
PaCO2, melhora PaO2.

Resumindo...
Ciclagem a volume -> ajusta FLUXO
Ciclagem a pressão -> ajusta TEMPO INS
OBS:
o Se controlar o volume não controla da pressão -> a pressão passa a ser
dependente da complacência
o Se controlar a pressão não controla diretamente o volume
o O fluxo é dependente do tempo: diminui tempo ins = aumenta fluxo
o Através da pressão é possível alterar indiretamente o volume
o Aumento de pressão = aumento de volume
o Se o paciente tiver diminuição de complacência (DPOC, SARA) -> ventilar à
pressão
 PRESSÃO DE CUFF: 20mmHg: se estiver maior que 30 pode causar ulcerações na
traqueia. (Avaliar o cuff a cada 12hrs. O valor referência é entre 20 a 34/35 cmh20 (15
a 25 mmHg)
Quando usar cada modo ventilatório
A/C: quando não quer que o paciente tenha ciclos espontâneos e quer um maior controle da
respiração
SIMV: quando quer que o paciente tenha ciclos espontâneos ou quando já quer fazer
desmame
À pressão: para pacientes com diminuição da complacência (SARA, DPOC) “pulmão duro”
Como ofertar?

 Volume (VCV)
 Pressão (PCV)
 Pressão de Suporte (PSV)

Volume (VCV): volume constante e pressão variável; ciclado a volume ou a tempo. Pré
determinado a volume, porem a pressão é variável. Pressão muito alta pode causar
barotraumas no paciente
Parâmetros

 Volume corrente- VC
 Fluxo- FL
 Pressão positiva- PEEP
 Frequência respiratória- FR
 Tempo inspiratório – Ti
 249

 Sensibilidade
 Fração inspirada de oxigênio- FiO2
Pressão (PCV): pressão constante e volume variável; fluxo variável; Ciclado a tempo. Como
o volume é variável deve ter cuidado com a hipoventilação e hiperventilação do paciente
Parâmetros

 Pressão Inspiratória- PI
 Pressão Positiva – PEEP
 Frequência respiratória- FR
 Tempo inspiratório- Ti
 Sensibilidade
 Fração inspirada de oxigênio- FiO2

Pressão de suporte (PSV): níveis pré determinados de pressão na fase inspiratória;

volume corrente, fluxo, tempo inspiratório e frequência respiratória são variáveis (paciente
que controla). Ciclado a fluxo (quando atinge determinado fluxo, para a passagem da
inspiração).
Parâmetros

 Pressão suporte
 PEEP
 Sensibilidade
 FiO2
Gráficos do ventilador
Gráficos escalares: são os gráficos que não se fecham
Pxt
• Auto PEEP
• Obstrução de VAs
• Resposta a Broncodilatação;
• Mecânica toraco-pulmonar
• Exalação ativa
• Ppico, Pplato;
• CPAP/PEEP
• Assincronias;

• Esforços do paciente.
 250

Modo a Volume Modo a Pressão

Vxt

• Auto PEEP
• Escapes
• Vt
• Expiração ativa
• Assincronias
Sem pausa inspiratória Com pausa inspiratória

Fluxo x t: ondas de Fluxo desaceleradas tendem a atingir menor valor de Ppico com o
mesmo Vt; Auto-PEEP; Obstrução de VAs; Resposta broncodilatadora; Exalação ativa; Tipo
de onda de fluxo; Fluxo inspiratório; Assincronias; Esforços do paciente.
Volume Pressão

Gráficos loops: gráficos que se fecham

- P x V x fluxo (sem plot contra o tempo)

 251

 Ondas que menos trazem informações é a curva de volume

Ventilação a Volume Ventilação a Pressão

 Proteção alveolar: serve para estratégia protetora pulmonar

Vc: 6ml/kg peso predito
PCV ou VCV
FiO2 menor que 0,6 ou 60% (caso suba acima de 60%, aumentar a PEEP)
Pplato menor que 30 cmH2O

 Proteção diafragmática
Ventilação espontânea PSV
FiO2 menor que 0,6 ou 60%

 Proteção neurológica
PaCo2 em torno de 40mmHg
Definições de Variáveis
• Fração inspirada de Oxigênio – FiO2
• Pressão Inspiratória – PIP ou Pinsp
• Pressão Expiratória Final – PEEP
 252

• Frequência Respiratória – FR
• Tempo expiratório – Te
• Tempo inspiratório – Ti
• Relação entre tempo inspiratório e expiratório – I:E
• Fluxo / rise time / cicle off
Fração Inspirada de Oxigênio – FiO2
 Concentração de O2 no ar inspirado.
 Interfere na oxigenação alveolar e arterial
 No RN FiO2 excessiva está relacionada a maior incidência de doença pulmonar
crônica.
 Usar o necessário para manter SatO2 entre 90-94%.
Excesso de O2

 Instabilidade Alveolar
 Retinopatia
 Tosse Seca
 Ressecamento de Mucosa

Sinais de Intoxicação por O2

 Rubor facial
 Tosse seca
 Diapnea
 Dor torácica
 Aperto no peito
 Dor de garganta

Volume Corrente - Vt
• Rotina – 6 A 8 ml / kg de peso
• SARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso (estratégia Protetora)
• DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso

Correção da Acidose/ Alcalose Respiratória

Vt = PaCO2 (a) x Vt (a) / PaCO2 (d)

Diferença de pressão – DP
DP = PIP – PEEP
 Está relacionado à manutenção do volume corrente e, portanto, da
ventilação.
 Também conhecido como pressão de ventilação.
 253

Pressão Inspiratória: PIP ou Pinsp

 Deve ser utilizada para expandir adequadamente o pulmão.
 PIP muito baixa pode levar a hipoventilação
 PIP muito alta pode levar a síndrome de escape de ar e aumento a
resistência vascular pulmonar
 A longo prazo, PIP alta está mais relacionada a doença pulmonar crônica.
 No modo pressórico, manter níveis que proporcionem a manutenção do
volume minuto maior que 6L/min, na dependência do peso, com níveis
médios de pico em torno de 22 a 25 cmH2O
 Pressão ajustada de acordo com o VC – esperado
 6 a 8 L/kg

Pressão Positiva Expiratória Final – PEEP

 Promover recrutamento alveolar mais homogêneo, evitando áreas de
atelectasia.
 PEEP muito baixa pode levar a atelectrauma.
 PEEP muito alta pode deixar o pulmão hiperinsuflado, maior risco de
síndrome de escape de ar, elevação da resistência vascular pulmonar.

Efeitos da PEEP

 Aumento CRF
 Aumento ventilação
 Diminuição shunt
 Aumento complacência
 Aumento PA02
 Aumento SaO2
 Diminuição WOB
 Diminuição hipoxemia
• Diminuição edema – Redistribuição de Líquidos
 254

Objetivo: manter SatO2 entre 88 -90% e PaO2 entre 55 -80mmHg

Manobra de Recrutamento Máximo

 PCV
 Pressão de distensão de 15 cm H2O;
 Iniciar PEEP = 10cmH2O, aumentando PEEP em incrementos de 5cmH2O a cada
2min até 25 cm H2O.
 Após, incrementos de 10cmH20 até 35 e no máximo 45cmH2O.
 Voltar PEEP para 25 para cálculo PEEP ideal.

 Tempo inspiratório – Ti
 Depende da constante de tempo
 Tempo inspiratório muito curto pode levar a hipoventilação e hipercapnia
 Tempo inspiratório muito longo pode levar a síndrome de escape de ar e auto
PEEP

Constante de tempo
Tempo necessário para equilibrar 63% das pressões entre a via aérea e o alvéolo.
Ct = Resistencia x Complacência
(L, s, cmH2O)
Durante a ventilação, o tempo para inspiração e para expiração devem ser cerca de
3 a 5x a constante de tempo.

Tempo expiratório – Te
 Não é definido diretamente no aparelho de VM, depende do ajuste de Ti e
FR.
 Também correlaciona-se à constante de tempo (Ct)
 Te muito curto pode significar esvaziamento pulmonar incompleto à auto-
PEEP
 Auto PEEP leva a aumento da pressão alveolar média e alterações
hemodinâmicas (â resistência vascular-RV)
 Habitualmente a auto-PEEP não aparece no monitor do ventilador.

Relação I:E
 É consequência do ajuste da f e do Ti
 Fisiologicamente: expiração > inspiração
 De modo geral, utiliza-se a relação mais próxima da fisiológica, entre 1:1,5 –
1:3
 Evita-se a relação invertida, exceto em situações de hipoxemia refratária às
manobras de suporte ventilatório convencionais.
 255

Frequência Respiratória – f
 Deve ser suficiente para garantir a redução da PaCO2 e aumento da
PaO2, respeitando a relação I:E.
 f mais baixas tendem a ser mais fisiológicas e favorecem o desmame da
VM.
 FR altas podem permitir pressão menos elevada e FiO2 mais baixa.
 Cuidado com o ajuste do Tempo exp. e o auto-PEEP.
 Cuidado com a hipocapnia no RN!
• Ajustada de acordo com a doença de base e interação do paciente
• f – manter a relação
I : E de 1: 2
• Usar de 12 a 16 em geral
• Desenvolvimento de Auto- PEEP
• Monitorizar a PaCO2 pela gasometria
•
Correção da Acidose/ Alcalose Respiratória
f = PaCO2 (a) x FR (a) / PaCO2 (d)

Fluxo
Velocidade com que determinado volume de gás é movimentado em um período de
tempo.

– O fluxo de gás determina como a pressão atingirá as vias aéreas.

– Fluxo mais baixo implica em elevação gradual das pressões alveolares
– É mais fisiológico e lesa menos o pulmão.
– Fluxos altos fazem com que a pressão alveolar eleve-se rapidamente
– É mais eficaz para corrigir a hipoxemia, mas lesa mais o pulmão.

Rise Time: Tempo para atingir a pressão programada no ventilador

 256

Cycle Off: Deternima o momento de ciclagem do ventilador (PSV)

Sinal de Disparo

Tempo x fluxo x pressão

Sensibilidade / Trigger: limiar que deve ser alcançado pelo paciente para que seu esforço
respiratório seja detectado pelo aparelho.

 Utilizada na modalidade A/C, SIMV, PSV;

 Esforço do paciente para deflagrar o ventilador;
 Pode ser a Pressão ou Fluxo;
 257

 Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O

 Fluxo: 04 a 06 l/min
(+ sensível)

Pressão
• Sem Fluxo de Gás;
• Delay maior;
• Maior WOB;
• Pouco afetado por vazamentos;
Fluxo
• Fluxo no circuito
• Menor Delay
• Sinal eletrônico;
• Menor WOB

Tempo de Resposta do Ventilador: Tempo entre o sinal de disparo dado pelo paciente e o
início do fluxo inspiratório

 Ideal que seja menor que 150 milissegundos

 Assincronia e aumento do trabalho ventilatório

Tipos de Ciclagem

 Volume: atinge o volume pré- determinado

 Pressão: atinge a pressão pré- determinado
 Tempo: atinge o Tinsp. Pré- determinado
 Fluxo: queda do fluxo em torno de 25%
Assincronia Paciente Ventilador

A assincronia paciente-ventilador ocorre quando o tempo do ciclo do ventilador não é

simultâneo com o tempo do ciclo ventilatório do paciente.
O paciente começa a usar musculatura abdominal, possui tiragens, batimento de aleta
nasal, fica tentando puxar o ar pela boca.

Ti Neural ≠ Ti Ventilador
Te Neural ≠ Te Ventilador
Associadas com:
 Maior tempo de VM;
 Maior incidência de traqueostomia;
 Menos taxa de sucesso no desmame;
 Maior LOS na UTI;
 Maior LOS no Hospital;
 Menor chance de alta hospitalar.
 258

Assincronias de Disparo
Disparo ineficaz: quando o paciente pede e o ventilador não entrega. O esforço inspiratório
não é suficiente para disparar o ventilador.

 Ajuste inadequado da sensibilidade;

 Fraqueza da musculatura ventilatória,
 Depressão do comando neural;
 Presença auto PEEP;
 Ti mecânico prolongado, maior que o tempo neural do paciente.
Para resolver: Ajustar sensibilidade o mais sensível possível evitando o auto disparo.
Modificar o disparo a pressão para disparo a fluxo. Se auto-PEEP, usar PEEP entre 70 a 80%
da auto-PEEP. Em PSV, reduzir PS ou aumento % do critério de ciclagem. Em PCV, reduzir
o tempo inspiratório e na volume-controlada; Em VCV, aumentar o fluxo inspiratório ou
diminuir a pausa.
Duplo disparo: Ocorrem 2 ciclos consecutivos disparados pelo mesmo esforço do paciente.
O Ti VM < Ti neural do paciente
Clinicamente percebem-se dois ciclos consecutivos sem intervalo entre eles, em um padrão
que pode se repetir com frequência.
Para resolver: Em VCV, aumentar o fluxo inspiratório e/ou o volume corrente ou mudar
modalidade para PCV ou PSV (Fluxo livre). Em PCV, aumentar o tempo inspiratório e/ou o
valor da PC. Em PSV, tentar aumentar o nível de pressão ou reduzir a % do critério de
ciclagem.
Auto disparo: O ventilador é disparado sem que haja esforço do paciente. Observação de
frequência respiratória maior que a ajustada e sem que os ciclos sejam precedidos de
indicadores de esforço do paciente.
Pode ocorrer
• Por ajuste excessivamente sensível do ventilador,
• Por vazamento no sistema,
• Presença de condensado no circuito gerando alterações no fluxo,
• Detecção dos batimentos cardíacos; grandes variações da pressão torácica pela
ejeção do volume sistólico.
Para resolver: Descartadas ou corrigidas as presenças de vazamentos ou condensado no
circuito, deve-se reduzir progressivamente a sensibilidade o suficiente para que auto disparos
desapareçam.

Assincronias de Fluxo
Fluxo Insuficiente: O fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória,
ocorrendo tipicamente quando o fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado
pelos esforços do paciente (VCV).

 Podem aparecer em PCV e PSV (demanda ↑)

 Clinicamente o paciente encontra-se desconfortável, com utilização de musculatura
acessória
 259

Para resolver: Corrigir as causas de aumento da demanda ventilatória, tais como febre, dor,
ansiedade, acidose. Em VCV, aumentar o fluxo; mudar MV para PCV/PSV; Em PCV/PSV,
aumentar Rise Time/ rampa/ slope.
Fluxo Excessivo: o fluxo recebido pelo paciente é superior à sua demanda ventilatória.

 Em VCV, quando o fluxo é ajustado acima do desejado pelo paciente, ou em PCV ou

PSV, pelo ajuste de pressões elevadas ou de um “rise time” mais rápido.
 Clinicamente, na VCV a curva P x t mostrará o pico de pressão precoce. Na PCV ou
PSV, a pressão nas vias aéreas ultrapassa o nível ajustado, fenômeno denominado
“overshoot”.
Para resolver: Em VCV, o fluxo deverá ser reduzido; Em PCV e PSV, o “rise time” deve ser
diminuído até que desapareça o “overshoot”.

Assincronias de Ciclagem
Ciclagem prematura: ciclo antes do que foi programado no ventilador. O ventilador
interrompe o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente.
Ti ventilador < Ti neural

 Em VCV e PCV, o Ti é ajustado.

 Em PSV ela ocorre por ajuste de pressão e/ou % de critério de ciclagem.”.
Para resolver: Em VCV, diminuir o fluxo inspiratório e/ou o Vt; Ou mudar para PCV ou PSV;
Em PCV, aumentar Ti e/ou o valor da PC. Em PSV, aumentar o nível de pressão ou reduzir a
% do critério de ciclagem.
Ciclagem tardia: ciclo depois do que foi programado no ventilador. O ventilador interrompe o
fluxo inspiratório depois do desejado pelo paciente.
Ti ventilador > Ti neural

 Em VCV, ocorre por Ti muito alto, fluxo muito baixo ou pausa inspiratória inadequada.
 Em PCV, Ti muito alto.
 Em PSV, % de ciclagem muito baixa
 Em PSV; a redução de fluxo se faz de forma muito lenta, fazendo com que a % de
ciclagem demore a ser atingida.
Para resolver: Em VCV e PCV, diminuir Ti; Em VCV aumentar fluxo; Em PSV, aumentar a %
do critério de ciclagem

Fatores preditivos para desmame e extubação da ventilação mecânica

 Melhora na condição que causou a insuficiência respiratória;

 PaO2 ≥60 mmHg com FIO2 ≤0,4 e PEEP ≤5 a 8 cmH2O;
 Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com doses baixas de
vasopressores, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias
com repercussão hemodinâmica;
 Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios;
 Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;
 260

 Equilíbrio acidobásico e eletrolítico normais.

 Adiar extubação quando houve programação de transporte para exames ou cirurgia
com anestesia geral nas próximas 24h.

Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE)

• Recomendação: No TRE o paciente deve ser colocado em Tubo em T ou PSV de 5-7 cm
H2O durante 30-120 minutos. Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de
insucesso. É considerado sucesso no TRE pacientes que mantiverem padrão respiratório,
troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados
Sinais de intolerância ao Teste de Respiração Espontânea: Frequência respiratória > 35
rpm Saturação arterial de O2 < 90% Frequência cardíaca > 140 bpm Pressão arterial sistólica
> 180 mmHg ou < 90 mmHg Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do nível de
consciência.
• Recomendação: Após um teste de respiração espontânea bem sucedido, avaliar se as vias
aéreas estão pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las.
Teste de respiração espontânea (TRE)

 Pelo PSV: PEEP e pressão de suporte

PEEP: 5cmH2O + PSV de 7
O PSV deve ficar 7 acima do valor da PEEP. A PSV de 7 eu coloco apenas para compensar
a resistência do tubo.
Deixar o paciente 1 minuto (avaliar FR >35; FC >140; SaO2<90%, sudorese, sinais de
desespero, rebaixamento do nível de consciência. INTERROMPER O TESTE). Se o paciente
conseguir ficar 1 minuto sem descompensar, ai ele ficara mais 30 min e sempre analisando
os sinais vitais. Caso ele consiga ficar os 30 min ele está apto para desmame.

 Pelo tudo T: desconecto o paciente do ventilador e coloco ele apenas no oxigênio

(macro nebulização, nunca colocar menos de 5L porque senão ele não forma nevoa).
No lugar da máscara eu coloco o tubo T. Em um lado do tubo T eu conecto o paciente,
do outro lado conecto a nebulização. Um lado do tubo T fica aberto. Deixo o paciente
por 1 minuto e avalio os sinais de descompensação, caso não ocorra eu deixo o
paciente por mais 30 minutos, igual o PSV.
Nesse caso para avaliar a FR eu fico olhando a parte aberta do tubo T, quando for expiração
vai sair nevoa pela abertura, ai eu conto.
Para avaliar o volume corrente eu conecto o ventilometro no bocal aberto do tubo T.
 261

Índices preditivos de sucesso

Na extubação

 Avaliar proteção das vias aéreas

 Avaliar permeabilidade das vias aéreas.
Se esvazio o cuffing deve escapar ar pelo tubo (em volta do tubo); caso não escape é porque
o cuffing não esvaziou completamente. Deve escapar pelo menos 10% de ar.
A extubação ocorre na inspiração pois as vias aéreas estão abertas, o que facilita a retirada
do tubo.
 262

Fatores de risco
Hipercapnia após extubação, insuficiência cardíaca, tosse ineficaz, mais de uma falência
consecutiva de desmame, mais de 65 anos, mais de uma comorbidade, obstrução das vias
aéreas superiores
Teste do cartão branco: paciente apenas com a cânula na boca, eu peço pra ele fazer um
huffing e coloco um papel branco próximo do bocal da cânula, no final do huffing o papel deve
estar molhado ou com secreção. Isso significa que o paciente tem reflexo de tosse.
TRE bem sucedido: VNI preventiva: recomendada para pacientes com fatores de risco para
falência respiratória
Desmame bem sucedido após 48h: VNI curativa: sem evidencias de benefícios exceto em
pacientes cirúrgicos
Falha de TRE: VNI facilitadora: recomendado em DPOC, PaCo2 > 45mmHg

Cálculos

 Ppico e Pplato é essencial para o calculo

 Pressão platô: pressão gerada a partir de uma pausa de 2s da pressão de pico
 Calculo para volume: 6ml/Kg (peso predito)

Calculo Peso Predito

Homem: 50+ 0,91 x (altura – 152)

Mulher: 45 + 0,91 x (altura -152)

Altura em cm

 Resistência das vias aéreas (RVA). RVA= (Ppico – Pplato) / fluxo. Onde P em cmH2O,
fluxo em L/s, e valor normal sendo de 4 a 7 cmH2O.
Ex: Pico: 17 cmH2O RVA=17-13/0,5
Platô: 13 cmH2O RVA= 0,8
Fluxo: 30L/min ou 0,5L/s
 Pressão de distensão (Pd) = pressão platô – PEEP. Resultado em cmH2O
 Complacência pulmonar (Cp): dispensabilidade pulmonar e caixa torácica

Estática
Cp= Vc/ Pplato- PEEP, logo Cp= Vc/Pd
Valor normal: 50 a 100ml/cmH2O
Dinâmica
Cp= Vc/ Ppico – PEEP
Valor normal: 100 a 200 ml/cmH2O
 PaO2 ideal: 109 – (idade x 0,43). O ideal é por volta de 80 mmHg em condições
normais, pois garante uma saturação de 95%.
 Pressão inspiratória máxima (PiMax): força muscular inspiratória
 263

Homem: 0,80 x idade +155,3

Mulher: 0,49 x idade + 110,4
Normal: - 80 a -120 cm H2O
Fraqueza: -70 a -45 cmH2O
Fadiga Muscular respiratória: -40 a -25 cmH2O
Falência muscular inspiratória: -20 cmH2O

 Pressão expiratória máxima (PeMax): é avaliado pelo manovacuometro

Homem: 0,8 x idade +165,3

Mulher: 0,6 x idade + 115,6

Valores normais: + 100 a +150 cm H2O

 264

CARDIOLOGIA
ANATOMIA E FISIOLOGIA CARDÍACA

ANATOMIA
Sistema condutor do sangue e seus nutrientes por todo o corpo
Formação:

 Coração: órgão propulsor da corrente sanguínea

 Sistema vascular: composto por artérias, veias e capilares que são o sistema condutor
do sangue. As circulações sanguíneas
 Pequena circulação: pulmonar (coração direito – pulmões)
 Grande circulação: sistêmica (coração esquerdo – corpo)

FISIOLOGIA CARDÍACA
O coração ejeta um volume de sangue contra uma determinada resistência com pressão e
velocidade adequada através de contração e relaxamento da sua musculatura. O seu
desempenho depende da capacidade de ejetar fluxo suficiente para atender as necessidades
metabólicas do organismo e de receber fluxo suficiente para gerar o DC.

DC= FC x VS DC=débito cardíaco

FC= frequência cardíaca
VS=volume sistólico

Músculo cardíaco

 O coração é formado por 3 tipos de músculos:

 Músculo atrial
 Músculo ventricular
 Fibras musculares especializadas: sistema de geração e condução do impulso elétrico.
Propriedades do músculo cardíaco

 Excitabilidade: é a capacidade do músculo cardíaco de se excitar quando estimulado.

 Condutibilidade: é a capacidade do músculo cardíaco de conduzir estímulos. Ocorre
de maneira rápida nas fibras especializadas: vias internodais, feixe AV (ou Feixe de
His) e fibras de Purkinje. A condução também ocorre em todo o músculo atrial e
ventricular.
 Contratilidade: é a capacidade do músculo cardíaco de se contrair. Atende ao princípio
do tudo ou nada.
 Automatismo: é a capacidade do músculo cardíaco de produzir sinais elétricos com
um ritmo determinado.
 265

Músculo cardíaco
Período refratário do músculo - É um intervalo de tempo durante o qual um impulso cardíaco
normal não pode re-excitar uma área já excitada do miocárdio. Período refratário dos átrios x
ventrículos -> músculo atrial se contrai pouco antes do músculo ventricular, importante para o
bombeamento cardíaco.

Definições

 Volume sistólico (VS): quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada sístole
ventricular – 50 a 70 ml
 Débito cardíaco (DC): Quantidade de sangue bombeada pelo coração em um minuto
– DC=FC x VS (5l/min)
 Volume diastólico final (VDF): Quantidade de sangue dentro dos ventrículos ao final
da diástole – 120 a 130 ml
 Volume diastólico final (VDF): O que permanece no coração após a sístole – 60 a 70
ml
 Retorno venoso (RV): fluxo de sangue proveniente dos tecidos periféricos que chega
ao AD. Deve ser igual ou próximo ao DC, tudo o que diminui o RV altera a função
cardíaca.

Mecânica Cardíaca

 Mecanismos que regulam o volume sistólico

 Contratilidade (inotropismo)
 Frequência cardíaca (cronotropismo)
 Lei de Frank-Starling: Sempre que houver um aumento no retorno venoso, haverá um
aumento no débito cardíaco.
 Pré carga: É o volume sanguíneo que estira o músculo até o seu comprimento inicial
antes da contração.
 Pós carga: É a força desenvolvida no miocárdio durante o período de ejeção.
A ejeção e o desempenho ventricular dependem da resistência contra a qual os ventrículos
se contraem:

 VE= Resistência vascular periférica, rigidez da parede da aorta e viscosidade do

sangue.
 VD= Resistência vascular pulmonar, rigidez e resistência do troco arterial pulmonar e
viscosidade do sangue.
Ciclo Cardíaco
É o período que decorre entre o início de um batimento cardíaco até o início do próximo.
Consiste de um período de contração (sístole) seguido de um período de relaxamento
(diástole).
Inicia-se com a geração do estímulo no nodo SA. Este estímulo propaga se para os átrios
(através das junções abertas) e para o nodo AV (através das vias internodais). Os átrios se
contraem, enquanto no nodo AV ocorre um breve atraso na transmissão do estímulo para os
ventrículos. Após a contração atrial, o estímulo propaga-se do nodo AV para os ventrículos
 266

através do feixe AV e das fibras de Purkinje, ocorrendo então a contração ventricular. Após a
sístole, o coração relaxa e inicia-se o enchimento dos ventrículos.
Localização do coração
O coração fica apoiado no diafragma, próximo a linha média da cavidade torácica, no
mediastino.
Válvulas cardíacas

 Válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide): impedem o retorno do sangue para os

ventrículos durante a diástole.
 Válvulas semilunares (aórtica e pulmonar): impedem o retorno do sangue das artérias
aorta e pulmonar para os ventrículos
Vasos sanguíneos e a hemodinâmica

ARTÉRIAS – transporte de sangue sob alta pressão, levam o sangue do coração para os
tecidos, se dividem e formam as;
ARTERÍOLAS – válvulas de controle – distribuição, se ramificam em vasos chamados;
CAPILARES – trocas entre sangue e espaço intersticial, se unem e formam as;
VÊNULAS – coletam sangue dos capilares, confluem para vasos maiores chamados;
VEIAS – transporte sob baixa pressão.

PROPEDÊUTICA CARDIOLÓGICA

Sintomas mais frequentes:

 Dispneia
 Dor ou desconforto torácico
 Cianose
 Síncope ou tonteiras
 Palpitações
 Edema

Dispneia – Classificação da NYHA

“Sensação de falta de ar, cansaço, fôlego curto”.
I – Atividades ordinárias não causam dispneia
II – Limitação leve da atividade física – atividades ordinárias causam dispneia – confortáveis
em repouso
III – Limitação marcante das atividades físicas. Atividades menores que as ordinárias causam
dispneia – confortáveis em repouso
 267

IV – Incapacidade de realizar quaisquer atividades sem dispneia – sintomas mesmo em

repouso

Síncope

Causas cardíacas
Arritmias (TV, BAV), estenose aórtica, TEP maciça.
Causas neurológicas - Enxaqueca, AIT, convulsões.
Causas metabólicas - Hipoglicemia, hiperventilação, distúrbios psiquiátricos.

Palpação arterial
Pulso Artérias: radial, braquial, carótida, femoral.
Observar:
Frequência: 60 a 100
– Taquicardia
– Bradicardia
Ritmo
– Arritmia sinusal: alternância de pulsações ora rápidas ora lentas
– Extra-sístole: comum, não indica necessariamente lesão cardíaca
 268

Infarto agudo do miocárdio (IAM)

Acometimento cardíaco causado pela limitação ou obstrução do fluxo sanguíneo coronariano
(alimentação para o coração) de tal magnitude e duração que resulta em morte e necrose do
músculo cardíaco
Incidência

 O IAM acomete 1.5 milhões de pessoas/ano

 Mais de 50% dos óbitos ocorrem na primeira hora
 Últimos anos têm-se observado diminuição da incidência e mortalidade

Fisiopatologia
Todas as síndromes coronarianas iniciam-se pela ruptura de uma placa ateromatosa instável,
ativando a adesão de plaquetas e formação de coágulo de fibrina e trombose coronariana.

Tratamento Fisioterapêutico
Objetivos
- Prevenir os efeitos do posicionamento prolongado e do descondicionamento físico
- Permitir a independência nas AVDs
- Diminuir ansiedade e depressão
 269

Responsabilidades do Fisioterapeuta

 Avaliação das respostas fisiológicas ao exercício e atividade

 Supervisão do programa de exercícios e atividades de deambulação
 Ajuda educacional
 Preparação para alta e programas
 Domiciliares
Graduação das atividades

 Exercícios passivos, para ativos, para resistidos

 Exercícios articulares distais, intermediários, proximais
 Exercícios de membros depois de tronco
 Exercícios em decúbito semidorsal, para sentado, para em pé.
 Aumentos progressivos na deambulação e escadas.

Supervisão dos exercícios

 Programa gradual
 Exercícios respiratórios
 Repouso
 Respeitar uma hora após a refeição
 Evitar stress
 Deambular
 Escadas por volta do 13º dia
Protocolo Fase I
1.
a) Repouso absoluto no leito
b) Cuidados matinais
c) Alimenta-se com braços apoiados
d) Banho completo;
e) Sanitário ao lado do leito.

2.
a) Toma banho completo, barbeia-se, higieniza-se.
b) Senta-se ao lado da cama com os pés elevados de 20 a 30 minutos

3.
a) No leito, lava os braços, tórax e genitais.
b) Pode andar até o banheiro com ajuda
 270

c) Verificam-se PA e pulso antes sentado e em pé antes da deambulação;

d) Anda até a cadeira por 30 a 60 minutos 3 vezes ao dia.

4.
a) Anda até o banheiro
b) Em pé no quarto e sentado na cadeira conforme o desejado
c) Continua deambulação progressiva

6.
a) Banho de chuveiro sentado;
b) Anda no corredor 3Xdia.

7. Sobe e desce um lance de escadas

8. Prova de esteira rolante

Fase II

Reabilitação Cardíaca Ambulatorial

Objetivos
- Aumentar a capacidade e resistência ao exercício de maneira segura e progressiva
- Assegurar a continuidade do programa de exercícios
- Avaliar as respostas cardiovasculares a cargas de trabalho
- Obter informação sobre a eficácia e controle da medicação

Alta Hospitalar - Até três meses:

1.) Manter ou melhorar o nível de exercícios (8 a 10 mets)
2.) Progredir na independência funcional de cuidados pessoais
3. Dar início ao treinamento físico de baixa intensidade
4. Promover reabilitação psicológica

 Fase de Manutenção
 Melhorar a capacidade física
 271

 Diminuir os sinais e sintomas

 Retorno ao trabalho
 Reduzir as chances de novo infarto.

VALVOPATIAS

Há dois tipos de disfunções:

Fechamento – ESTENOSE: restrição ao fluxo de sangue Abertura
– INSUFICIÊNCIA: ocorre o refluxo do sangue As valvas cardíacas podem apresentar:
estenose, insuficiência ou uma combinação das duas (mista).

ESTENOSE: ocorre redução progressiva do orifício valvar e a câmara cardíaca fica submetida
a um regime de trabalho aumentado.
INSUFUCIÊNCIA: ocorre aumento progressivo do orifício, com um fluxo retrógrado turbulento.

MIOCARDIOPATIA

Constituem um grupo de doenças frequentemente de etiologia desconhecida, nas quais o

fator mais importante é o envolvimento do próprio músculo cardíaco.
Não resultam de doenças isquêmicas, hipertensivas, valvulares, congênitas ou pericárdicas.

INSUFICIÊNCIA CARDIACA

Conceito: É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas

do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento.

Classificação Funcional da Insuficiência Cardíaca

(New York Heart Association, 1955)
I. Doença cardíaca, sem sintomas.
II. Limitação física para atividades cotidianas (andar rápido, subir escadas, carregar compras)
III. Acentuada limitação física para atividades simples (tomar banho, se vestir, higiene
pessoal)
IV. Sintomas em repouso
 272

Nova classificação da insuficiência cardíaca (AHA/ACC, novembro 2001)

A- Alto risco para IC
B- Doença estrutural sem risco
C- Doença estrutural com sintomas <- NYHA (I-IV)
D- IC terminal

Fisioterapia na IC
A IC limita a capacidade funcional e prejudica a qualidade de vida
Objetivo:

 Diminuir os sintomas e manter a capacidade funcional suficiente para as AVD’s.

 Como a dispneia é o sintoma habitual desses pacientes, o treinamento seletivo da

musculatura respiratória poderia resultar em alívio funcional. Na IC PiMax e PeMax
estão diminuídas.
 Treinamento da musculatura inspiratória através de 40% da PiMax de 5 a 15 min, 3X
ao dia por 8 semanas, melhora da PiMax e PE Max e alívio da dispneia durante o
exercício

Benefícios da pressão positiva na IC

A pressão positiva traz benefícios para a mecânica respiratória, troca gasosa e hemodinâmica
cardíaca.
 273

Ventilação mecânica invasiva e não invasiva

As modalidades mais indicadas são o BIPAP e CPAP
Importância do CPAP no auxílio do tratamento para ICC. Resultados: redução da pré e pós-
carga, ↑ DC, melhora da função de VE, redução do refluxo mitral, alívio dos sintomas da IC
crônica e do EAP.

REABILITAÇÃO CARDIACA

Indicações do treinamento físico

 Indivíduos aparentemente sadios

 Portadores de fatores de risco de doença coronária
 Indivíduos com teste de esforço anormal
 Portadores de DAC: isquemia miocárdica silenciosa, angina estável, pós- IAM, pós
revascularização miocárdica; pós angioplastia coronária; valvopatias; portadores de
cardiopatias congênitas; cardiopatia hipertensiva; cardiomiopatia dilatada; pós-
transplante cardíaco; portadores de marcapasso.

Classificação segundo o risco para atividade física

 Classe A - Constituída de indivíduos sem risco para exercícios de média intensidade,

compreende os indivíduos considerados aparentemente sadios:
 <40 anos, assintomáticos, que não evidenciem cardiopatia e dois ou
mais fatores de risco coronário.
 De qualquer idade, com TE negativo ou normal, que não apresentem
cardiopatia ou fatores de risco coronário.

 Classe B - Formada de indivíduos de baixo risco para exercícios de média intensidade

compreende pacientes com cardiopatia de evolução estável e ou TE normal, com as
seguintes características: tipo funcional I ou II (NYHA); ausência de insuficiência
cardíaca, isquemia ou angina de repouso; angina ou isquemia de esforço somente em
exercício, ausência de antecedentes pessoais de parada PCR primária ou de dois ou
mais IAM.

 Classe C - Composta por indivíduos de moderado a alto risco para exercícios de média
intensidade e ou incapazes automonitorização, compreende pacientes com
cardiopatia de evolução estável e ou TE anormal, do tipo funcional III do NYHA, com
as seguintes características: VO2 <21mL/kg. Min; ausências de insuficiência cardíaca,
ausência de angina ou isquemia de repouso; capacidade insatisfatória de
automonitorização e de obediência à prescrição do exercício.
 274

 Classe D - Constituída de indivíduos de risco habitualmente proibitivo ao

exercício, compreende os pacientes com cardiopatia de evolução instável e
restrição da atividade física, com as seguintes características: insuficiência
cardíaca; angina ou isquemia instáveis (angina de início recente, angina
progressiva, angina de repouso, dor torácica prolongada recente mesmo com
enzimas normais); estenose aórtica grave; condições com risco de vida ou
sequela grave.
Benefícios do treinamento físico
Dados demonstram que o impacto do treinamento físico associado à mudança de estilo de
vida diminuiu a mortalidade cardíaca de 20 a 35%. Um grande número de trabalhos evidenciou
melhoras significativas de múltiplas variáveis relacionadas à doença cardiovascular. Na
evolução do indivíduo com IAM, Kavanagh e col demonstraram que o exercício programado
e supervisionado conseguiu reduzir de 30 para 18% as complicações do IAM.

Contra indicações absolutas ao treinamento físico

Contra indicações relativas ao treinamento físico

 Extra- sistolia ventricular classe II III e IV de Lown

 Arritmia supraventricular de alta frequência, não controlada.
 Aneurisma ventricular
 Estenose aórtica moderada
 Cardiomiopatia hipertrófica
 Cardiomegalia acentuada
 275

 Anemias em geral, inclusive anemia falciforme.

 Distúrbios metabólicos não compensados (diabetes, tireotoxicose, mixedema,
dislipemias graves, hiperuricemia)
 Distúrbios neuromusculares, musculoesquelético e osteoarticulares incapacitantes
 Distúrbios psiconeuróticos terapia-dependentes
 Insuficiência respiratória moderada

Condições que requerem considerações especiais

 Arritmia cardíaca controlada

 Distúrbios de condução: bloqueio atrioventricular completo, bloqueio do ramo
esquerdo.
 Marca passo artificial
 Distúrbios eletrolíticos
 Uso de medicamentos: digital, betabloqueadores, antagonistas de cálcio,
anticoagulantes e insulina.
 Angina de peito estável
 Obesidade acentuada
 Osteoporose
 Insuficiência hepática
 Insuficiência renal

FISIOLOGIA DO EXERCICIO

Sistema ATP-CP ou Anaeróbio aláctico

 Este sistema fornece energia imediata

 Utilizado quando o organismo executa atividades de curtíssima duração e grande
intensidade, como corrida de 100 metros rasos.
Metabolismo Anaeróbio Lático ou glicolítico

 Utilizado predominantemente em exercícios de alta intensidade e curta duração (acima

de 10 s e máximo de 2 min.)
 Energia fornecida pela glicólise dos carboidratos.
Metabolismo Aeróbio ou Oxidativo

 Está associado à realização de atividades de longa duração a uma intensidade leve a

moderada permitindo ao organismo transportar e absorver todo o oxigênio necessário
para a produção de ATP exigida pela atividade
 Energia fornecida por carboidratos, gorduras, proteínas e o ácido láctico.

Débito Cardíaco

 DC= FC x VS
 276

 Em exercício progressivo crescente o DC às custas da FC e VS (até 40-60% do

VO2máx)
 Exercícios com VO2máx > que 60% a melhora do DC vai depender apenas da FC,
pois VS estabiliza Exercício
 Consumo de Oxigênio (VO2) aumenta de 10 a 20 vezes entre repouso e exercício;
AVALIAÇÃO FUNCIONAL
Representa a mensuração e interpretação da capacidade de mobilização metabólica a partir
do resultado obtido de um protocolo (teste) específico.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO FUNCIONAL

 Identificação da capacidade aeróbia máxima;

 Observação do comportamento do ECG durante o esforço progressivo;
 Observação da evolução da pressão arterial no exercício;
 Possibilitar a correta prescrição de exercícios baseado no resultado, adequando
volume e intensidade para a atividade a ser desenvolvida;
 Possibilitar a comparação com avaliações futuras
 Avaliar o grau da dor precordial;
 Determinar o grau de comprometimento de uma coronariopatia;
UNIDADES METABÓLICAS

 VO2
 MET
 Kcal
CONSUMO DE O2 (VO2)
VO2 – consumo máx. de Oxigênio é a quantidade máx. de O2 que o organismo consegue
captar e utilizar para gerar trabalho
Padrão de referência para aptidão cardiorrespiratória

 VO2max ≥ 20ml/Kg/min – sem repercussão funcional

 16 -20 - insuf. Cardíaca leve – moderada
 10 – 16 - insuf. Cardíaca moderada – severa
 < 10 - insuf. Cardíaca severa

MET
O MET representa o consumo de oxigênio em repouso, é um parâmetro fisiológico muito
comum que expressa o gasto metabólico do organismo.
1 MET = 3,5 ml.kg-1.min-1 (valor relativo)

Kcal

Caloria é uma medida usada para expressar o calor ou valor energético do alimento e da
atividade física, é definida como o calor necessário para elevar a temperatura de 1 kg (1 litro)
de água em 1o C, assim a caloria é mais corretamente designada como quilocaloria (kcal).
 277

5 kcal = 1 l.min-1

Indicações do teste de esforço

 Diagnóstico ou Prognóstico
 Avaliação da doença pré suposta;
 Avaliação de indivíduos assintomáticos com risco de Doença cardíaca coronariana;
 Após infarto do miocárdio (antes da alta);
 Estudo de marcapasso;
 Após angioplastia coronariana;
 Avaliação da hipertensão arterial;
 Investigação da dor torácica;
 Análise dos resultados terapêuticos.
 Capacidade Funcional
 Prescrição de exercícios para indivíduos saudáveis;
 Avaliação da capacidade funcional;
 Após infarto do miocárdio;
 Após revascularização coronariana;
 Após reparo de defeito valvular ou cardíaco congênito;
 Doença pulmonar crônica.
 278

Contra - indicações do teste de esforço

Absolutas

 Infarto agudo do miocárdio recente;

 Angina instável;
 Disritmia ventricular descontrolada;
 Disritmia atrial descontrolada que compromete a função cardíaca;
 Insuficiência cardíaca congestiva;
 Estenose aórtica severa;
 Suspeita de aneurisma dissecante;
 Suspeita de/ou miocardite ativa;
 Tromboflebite ou trombos intra cardíacos;
 Embolia pulmonar ou sistêmica recente;
 Infecção aguda;
 Bloqueio átrio ventricular de terceiro grau;
 Estresse emocional significante (psicose);
 Uma modificação recente no ECG de repouso;
 Pericardite aguda;
 Anemia intensa;
 Intoxicação medicamentosa
Relativas

 PAD > 120 mmHg ou PAS > 200 mmHg;

 Doença cardíaca valvular moderada;
 Digitálicos ou efeitos de outras drogas;
 Anormalidades eletrolíticas;
 Marca passo artificial de batimento fixo;
 Aneurisma ventricular;
 Cardiomiopatia, incluindo a hipertrófica;
 Doença metabólica descontrolada (DM);
 Qualquer distúrbio sistêmico grave;
 Distúrbios neuromusculares, musculoesqueléticos ou reumatoides que dificultem o
exercício;
 Estenose aórtica grave assintomática;
 Doença psiquiátrica ou instabilidade emocional;
 Após recente revascularização miocárdica.
Controles durante o teste

 Frequência cardíaca
 Pressão arterial
 Índice de percepção ao esforço
 ECG
Interrupção do teste
 Falha no sistema de monitoração;
 Queda significante (10 mmHg) na pressão sanguínea sistólica ou incapacidade de
elevação da pressão sanguínea sistólica;
 Tontura, confusão, palidez, cianose, ou sinais de severa insuficiência circulatória
periférica;
 279

 Apresentar a sua FC máx. prevista;

 PAS > 250 mmHg e PAD > 120 mmHg;
 Bradicardia inapropriada Inexplicada;
 Taquicardia supraventricular mantida;
 Taquicardia ventricular;
 Angina progressiva;
 Bloqueio do ramo direito ou esquerdo;
 Início precoce de depressão ou elevação de ST.
 Complexos ventriculares prematuros R ou T;
 Início de bloqueio de 2º ou 3º graus
Regulação da pressão arterial no exercício
 No exercício o objetivo da pressão é garantir o fluxo adequado aos músculos
 A PA depende do DC (contratilidade miocárdica), FC, da volemia e das resistências
vasculares periféricas (RVP).

Exercício
 ↑ do tônus simpático e catecolaminas -> ↑FC ↑RV ↑DC -> ↑ PAS ( ↑ PAS > PAD
= ↑ PAM)

Regulação da pressão arterial pós o exercício

Pós exercício
↓↓ rápida da PA -> ↓DC vasodilatação e ↓ do RV -> Sequestro sanguíneo -> Hipotensão

PROTOLOS DE TESTE DE ESFORÇO

Cicloergômetro
Vantagens
 280

 Permite pequenos aumentos de carga

 Menor custo financeiro
 Fácil transporte
 Maior facilidade de monitorização
Desvantagens
 Envolve uma menor massa muscular
 Avaliado deve saber pedalar

Esteira rolante
Vantagens
 Tipo comum de exercício
 Utiliza maior massa muscular
Desvantagens
 Custo financeiro alto
 Maior dificuldade na monitorização
 Peso corporal interfere no exercício

Banco
Vantagens
 Baixo custo
 Não necessita de energia elétrica
 Não necessita calibração
 Fácil transporte
Desvantagens

 Difícil monitorização
 Execução correta pelo avaliado

Prescrição de exercícios aeróbicos

Frequência dos exercícios

 Quantidade de vezes na semana que o indivíduo se exercita, deve se levar em conta
nível de aptidão física e as metas a serem alcançadas com o programa de treinamento.
 Indivíduos sedentários devem se exercitar no mínimo 3 vezes por semana, os mesmos
não devem ser em dias consecutivos. Com o treinamento, essa frequência semanal
deverá ser aumentada gradativamente, a frequência ideal é de 5 a 6 vezes.

Duração dos exercícios

 281

Levando-se em conta a necessidade de controle do peso corporal, o tempo mínimo

preconizado é de 45 minutos, e com as adaptações metabólicas e funcionais esse tempo
deverá se elevar gradativamente até 75 a 90 minutos por sessão. A sessão de exercícios deve
contar com três momentos distintos:

 A primeira seria o aquecimento onde alongamentos e exercícios aeróbicos, são

executados, de modo a preparar o organismo física e psicologicamente para o esforço
físico.
 A parte principal visa elevar a demanda energética
 A parte final é o chamado desaquecimento onde exercícios relaxantes e alongamentos
são aplicados

Intensidade dos exercícios

A determinação da intensidade do exercício pode ser feita pela FC, pelo VO2 max, pela
frequência cardíaca de esforço, pelo gasto calórico e pelo nível de ácido láctico, sendo esta
última mais empregada em atletas de alto nível.
 Balke: 60% do VO2 max e 72 % da FC é o ponto inicial em que se baseia a intensidade
dos exercícios.
 Cooper: 65 % a 85 % da FC máxima para indivíduos que se encontram em um nível
de aptidão bom e de 60% a 80% para indivíduos que se encontrem no nível de aptidão
muito fraca ou regular.
Prescrição pela frequência cardíaca
 FCT= (FC max – FC rep). % trabalho + FC rep
 FCT= frequência cardíaca de treinamento
 FC max= frequência cardíaca máxima
 FC rep= frequência cardíaca repouso %trabalho= intensidade do exercício FCT= (FC
esf – FC rep) . (% trabalho + MET max) + FC rep/ 100
 FC rep= frequência cardíaca repouso FC esf= FC de esforço obtida no teste
ergométrico
 METmax=consumo máximo de O2 expresso em METs
Prescrição de treinamento pelo VO2 max
 MVO2 treino= (60 + MET max ). MET max/ 100
 MVO2 treino= intensidade de treinamento em METs
 MET max= consumo máximo de oxigênio em METs
 1 MET é igual a 3,5 ml.kg-1.min-1
Exercício de braço versus exercício de perna

 ↑ da FC e a PA são mais elevadas durante o trabalho de braço em comparação ao

trabalho de perna.
 ↑ da FC ocorre por um maior fluxo simpático ao coração durante o trabalho de braço.
 ↑ da PA no trabalho de braço se deve à vasoconstrição dos grupos musculares inativos

Capacidade funcional: Nível com o qual a pessoa desempenha funções e atividades da

vida diária (AVD’s). A capacidade funcional é mensurada em equivalentes metabólicos
 282

(METs), de forma objetiva através do teste ergométrico, onde valores inferiores a 4 METs
estão associados a um maior risco de eventos cardíacos no pós-operatório.
Para calcular os MET eu pego o Vo2max e divido por 3,5
Uma forma alternativa de avaliar a capacidade funcional pode ser estimada através da
realização de AVD’s. Medida de Independência Funcional (MIF), Índice de Bartel, Duke
Activity Status Index (DASI), Índice de Katz
Teste ergométrico e cardiopulmonar
O mínimo de tempo de teste ergométrico é de 8 minutos e no máximo 12 minutos, abaixo ou
acima desse tempo o teste é considerado falho.
Vo2Max: coloco carga, aumento a resistência, e chega em um momento em que se eu
aumentar mais a carga o Vo2 se mantem, quando ele não sobe mais é porque chegou ao
seu máximo. Ele alcança o platô
Vo2Pico: quando coloco carga no meu paciente, aumento sua resistência e o paciente para
o teste porque não aguenta mais, o vo2 dele não alcança o platô, apenas chega no pico.
 Detectar isquemia miocárdica;
 Reconhecer arritmias e distúrbios hemodinâmicos induzidos pelo esforço;

 Avaliar capacidade funcional;

 Diagnosticar e estabelecer prognóstico;
 Prescrever exercício;
 Evolução do tratamento;

Alternativas para o teste ergométrico e cardiopulmonar

 Baixo custo;
 Não necessita de grandes espaços;
 Rápida aplicação;
 Resultados objetivos e precisos.
Sentar e levantar 5 vezes:
 Força de MMII;
 Equilíbrio;
 Independência para realização de AVD’s;
 Ideal: ≤ 13s.
Marcha estacionaria de 2 minutos

 Avaliar a capacidade aeróbia;

 Alternativa ao teste de caminhada de 6minutos;
 Ideal: ≥ 65 passos.
 283

Velocidade média de marcha

 Indicador junto aos outros sinais;
 Capacidade funcional;
 Alta hospitalar;
 Necessidade de reabilitação;
 Ideal: ≥ 1m/s.
Time Up and go (TUG)
 Relacionado ao equilíbrio e mudanças de postura;
 Mobilidade funcional;
 Risco de quedas;
 Ideal: ≤ 10s.
Teste de TUG baixo = mais complicações no pós operatório de cirurgias cardíacas e
colorretais, incluindo maior taxa de mortalidade.

Questionários para qualidade de vida

ICC – Minessota;
Hipertensos – Minichal
DAOP - Vascular Quality of Life Survey – VascuQol
IAM – MacNew
Angina – Seatle Angina Questionaire
Diabetes - qualidade de vida em diabetes (DQOL)
Marcapasso – AQUAREL
 284

Neurologia Adulto
Sistema Nervoso é dividido pro: Sistema Nervoso Central e Sistema Nervoso Periférico.
 No Sistema Nervoso Central é constituído pelo Encéfalo que constitui com o cérebro,
cerebelo e troco encefálico, já a medula espinhal constitui com a ponte bulbo e
mesencéfalo.
 Já o Sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos que constitui com os
nervos espinhais e nervos cranianos, temos também os gânglios e terminações
nervosas.
Possui uma superfície cheia de sulcos e depressões chamadas de circunvoluções cerebrais,
e se divide em dois hemisférios cerebrais, o direito e o esquerdo. Esses hemisférios são
unidos pelo corpo caloso, uma ponte formada por mais de 200 milhões de fibras nervosas.
A camada externa dos hemisférios cerebrais é composta por uma substância cinzenta
chamada de córtex cerebral, formada por mais de 10 bilhões de neurônios. A região interna
dos hemisférios tem uma massa de cor mais clara do que o córtex, e por isso é chamada de
substância branca.
Cada um dos hemisférios cerebrais é dividido em cinco lobos, sendo que quatro lobos
recebem os nomes dos ossos que os envolvem:

 Lobos frontais: região do cérebro responsável pelos pensamentos e fala, além do

controle dos músculos esqueléticos do lado oposto do corpo;
 Lobos parietais: localiza-se nas laterais superiores da cabeça, e é uma região que
está relacionada com as sensações oriundas da pele, músculos, juntas e tendões;
 Lobos temporais: são encontrados nas regiões laterais inferiores da cabeça, na altura
das têmporas, e estão associados à audição;
 Lobos occipitais: localizado na parte posterior da cabeça, é uma região que está
relacionada à visão;
 Lobos olfativos: situados na região inferior do cérebro, e estão associados ao sentido
do olfato.
 285

Algumas estruturas do encéfalo e suas devidas funções:

Córtex Cerebral

Funções:

 Pensamento
 Movimento voluntário
 Linguagem
 Julgamento
 Percepção

Cerebelo

Funções:

 Movimento
 Equilíbrio
 Postura
 Tônus muscular

Tronco Encefálico

Funções:

 Respiração
 Ritmo dos batimentos cardíacos
 Pressão Arterial

Mesencéfalo

Funções:

 Visão
 Audição
 Movimento dos Olhos
 Movimento do corpo

Tálamo

Funções:

 Integração Sensorial
 Integração Motora

Sistema Límbico

Funções:

 Comportamento Emocional
 Memória
 Aprendizado
 Emoções
 286

 Vida vegetativa (digestão, circulação, excreção etc.)

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

O acidente vascular encefálico, também conhecido como Icto Completo, é a doença vascular
cerebral mais comum e se caracteriza por uma lesão nos vasos cerebrais, por rompimento ou
entupimento, onde um ou mais vasos são envolvidos. A área irrigada pelo vaso acometido
será lesada. O sangue carrega para os neurônios substâncias vitais como oxigênio e glicose.
Quando sua passagem é bloqueada os neurônios não recebem esse suprimento e morrem.
FATORES DE RISCO
 Hipertensão arterial (pressão alta)
 A diabetes mellitus
 Altas taxas de colesterol
 O uso de anticoncepcionais hormonais
 A ingestão de bebidas alcoólicas
 O fumo
 O sedentarismo (falta de atividades físicas)
 Obesidade

Incidência

Sabemos que pessoas de mais idade, raça negra (por causa da anemia falciforme), e com
histórico familiar de doenças cardiovasculares estão mais propensas a desenvolver a doença,
porém o que antes era visto apenas como um problema enfrentado pelos idosos, hoje em dia
tornou-se comum entre os jovens. É o resultado dos hábitos de vida dessa população. Dados
do Ministério da Saúde apontam que 62 mil pessoas, com menos de 45 anos, morreram no
Brasil entre os anos 2000 e 2010 por causa do acidente vascular encefálico.

TIPOS
 AVE Isquêmico
AVE isquêmico ou acidente vascular encefálico isquêmico se dá pelo comprometimento de
alguma artéria cerebral, ou seja, quando há uma obstrução da artéria, impedindo a passagem
de oxigênio para as células cerebrais, levando à morte a região afetada e consequente parada
de suas funções. A falta do sangue, que carrega oxigênio e nutrientes, pode levar à morte
neuronal em poucas horas. A obstrução da artéria pode acontecer por uma placa de gordura
(placa ateromatosa), um coágulo de sangue que se junta à parede do vaso sanguíneo, ou por
um êmbolo, que é um trombo que se desloca através da corrente sanguínea até ficar preso
em um vaso sanguíneo de menor calibre.
Sinais sintomas
 Os sinais e sintomas acontecem de forma súbita e podem ser únicos ou combinados.
Fraqueza ou adormecimento em apenas um lado do corpo, alteração da fala e da
compreensão da linguagem, engolir, dificuldade para andar e enxergar, tontura, perda
da força da musculatura do rosto ficando com a boca assimétrica, dor de cabeça
intensa e perda da coordenação motora.
 Nem sempre há perda da consciência
 Queixa de dor de cabeça
 287

 Hemiparesia e/ou disfasia surgem rapidamente

 AVE Hemorrágico
O acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) se caracteriza pelo rompimento de um
vaso cerebral, ocorrendo um sangramento (hemorragia) em algum ponto do sistema nervoso.
Pode ocorrer no interior do tecido cerebral (intraparenquimatoso) ou perto da superfície
cerebral, entre o cérebro e as meninges (subaracnóideo). A hemorragia intraparenquimatoso,
é o subtipo mais comum de hemorragia cerebral, acometendo cerca de 15% de todos os
casos de AVE.
Os sinais e sintomas gerais são sempre súbitos e podem ser: dor de cabeça muito forte e
repentina, náuseas e vômitos, perda da força de um lado do corpo, perda da sensibilidade ou
do campo visual de um ou ambos os olhos, tontura, dificuldade para falar ou para
compreender palavras simples e até mesmo a perda da consciência ou crises convulsivas.
Ocorrerá edema cerebral e aumento da pressão intracraniana.

o INTRAPARENQUIMATOSO

Geralmente desencadeado devido a um rompimento de aneurismas congênito ou adquirido

(HAS), malformação arteriovenosa congênita ou uso de drogas anticoagulantes.
Apresenta:
-Forte cefaleia
-Vômitos
-Perda da consciência (50% dos casos)

o MENÍNGEA ESPONTANEA

Também é desencadeado pelos fatores citados acima com a inclusão de os aneurismas, neste
caso, serem principalmente originados no polígono de willis.
Apresenta:
-Cefaléia súbita e intensa
-Vômitos
-Rigidez cervical
-Pode ter perda de consciência
 288

Sintomatologia do AVE depende:

 Local
 Tamanho da área isquêmica
 Funções da estrutura envolvida
 Disponibilidade de fluxo sanguíneo colateral

A artéria cerebral média é responsável por irrigar a parte lateral do cérebro e a artéria
cerebral anterior irriga o cérebro medialmente.
A artéria basilar irriga o tronco encefálico e quando se bifurca em cerebelares e artéria
cerebral posterior, irá irrigar o cerebelo, parte posterior do cérebro e sua base. Cada área do
cérebro desempenha uma função e para que esta função continue íntegra, o suprimento
sanguíneo deve estar preservado. Então se ocorre lesão na artéria basilar além de afetar a
coordenação motora o paciente irá apresentar problemas respiratórios e no sono, pois no
tronco encefálico estão localizadas as áreas que controlam a respiração e sono. Se a lesão
for na artéria cerebelar o paciente irá apresentar ataxia (déficit de coordenação motora). Se a
lesão for na artéria cerebral posterior irá acontecer algum déficit na visão, pois a área da visão
está localizada no lobo occiptal. Se a artéria lesada for a artéria cerebral anterior, o paciente
provavelmente apresentará déficit motor e sensitivo nos MEMBROS INFERIORES E
TRONCO. Se a artéria lesada for a artéria cerebral média na altura dos giros pré e pos
central, o paciente provavelmente apresentará déficit motor e sensitivo nos MEMBROS
SUPERIORES, CABEÇA E PESCOÇO.
289
 290

Além disso, a artéria cerebral média irriga

também as áreas da fala: áreas de broca e
wernicke, que na maioria das pessoas estão
localizadas no hemisfério esquerdo. A área de
broca está no lobo frontal. É responsável pela
expressão da linguagem, contém os programas
motores da fala. A área de wernicke está no lobo
temporo parietal. É responsável pelo
conhecimento, interpretação e associação das
informações, mais especificamente a
compreensão da linguagem.

Sequelas
As sequelas dependem muito da área lesionada e da extensão da lesão. Este paciente pode
apresentar comprometimentos tanto sensoriais quanto motores, de fala e cognição. Além de
poder desenvolver problemas ortopédicos como o pé equino e deformidades articulares
instaladas devido a grandes encurtamentos. Um dos comprometimentos ortopédicos que mais
ocorrem no A.V.E é o ombro doloroso, que se dá devido a fase inicial da doença apresentar
hipotonia da musculatura ocorre um estiramento das estruturas do ombro, e na fase
 291

intermediária, que é a fase de liberação piramidal, a hipertonia é instalada, podendo muitas

vezes causar a luxação dessa articulação.

HEMI afeta apenas um hemisfério do cérebro

DI afeta os dois hemisférios, tanto áreas do membro superior quanto inferior.
PLÉGICO (perda total dos movimentos) ou PARÉTICO (perda parcial dos movimentos)
ESPÁSTICO (hipertônico) ou FLÁCIDO (hipotônico)
A DIREITA ou a ESQUERDA
PREDOMINIO CRURAL (a.c anterior), BRAQUIAL (a.c média) OU PROPORCIONADO
(carótida interna)
COMPLETA (afeta a face) OU INCOMPLETA

ESTÁGIOS E SEQUÊNCIAS DE RECUPERAÇÃO

 AGUDO primeiras 24 horas onde a flacidez é instalada.
 INTERMEDIÁRIO após as primeiras 24hr até um ano, onde a espasticidade se
desenvolve. Período onde ocorre a maior recuperação do paciente.
 ADAPTAÇÃO AO AMBIENTE após um ano de lesão, nesta fase os ganhos para a
recuperação do paciente são relativos.

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA APÓS AVE

Estágio 1 - Flacidez e nenhum movimento dos membros
Estágio 2 - Sinergia básica dos membros ou de alguns de seus componentes apresentam-se
como reações correlatas, ou movimentos voluntários mínimos. Início do desenvolvimento de
espasticidade.
Estágio 3 - Controle voluntário das sinergias de movimento. Aumento da espasticidade,
podendo se tornar severa.
Estágio 4- Domínio de algumas combinações de movimento que não seguem os caminhos
de qualquer dos padrões de sinergia, primeiro com dificuldade, depois com mais facilidade, e
a espasticidade começa a diminuir.
Estágio 5- Se houver progresso, aprendizado de combinações de movimentos mais difíceis.
Estágio 6- Desaparecimento da espasticidade, movimentos isolados e coordenação próxima
do normal.

Escala de avaliação motora de Fugl-Meyer

Escala desenvolvida e introduzida em 1975 por Fugl- Meyer et al.
• Primeiro instrumento quantitativo para mensuração sensório-motora da recuperação do
AVE.
 292

• Versão brasileira: –
- Alta confiabilidade inter e intra-observador (CCI = 0,99 e 0,98 respectivamente)
- Subescalas (interobservador CCI = 0,99 a 0,94; intraobservador CCI = 0,98 a 0,87).

Avaliação fisioterapêutica
 Principal fonte de informações para a tomada de decisão clínica
 Anamnese
 Integridade dos nervos cranianos
 Sensação
 ADM
 Função motora:
o Estágios de recuperação
o Tônus muscular
o Reflexos
o Movimentos voluntários*
o Coordenação motora
o Programação motora
 Força muscular
 Controle postural e equilíbrio
 Escalas: Berg, POMA, Teste de alcance funcional, Teste de Interação
Sensorial, TUG
 Marcha e locomoção
 Condicionamento cardiorrespiratório
 Teste de caminhada de 6`
 Funcionalidade:
 Mobilidade funcional
 AVD’s e AIVDs
 Escalas funcionais: Barthel e MIF
 Escalas específicas: RPS e SIS
Reabilitação na fase aguda/inicial
Objetivos
• Monitoramento do processo de recuperação
• Estimular diferentes posturas e atividades
• Prevenir comprometimentos secundários
• Melhora da função motora e desempenho nas AVD’s
293
 294

Recuperação dos MMSS

• Até 85% dos indivíduos -> algum comprometimento sensório-motor no MS
contralesional;
• 30% a 66% dos hemiparéticos apresentam algum déficit 6 meses após a lesão;
• 5% a 20% atingem recuperação funcional completa;
• MS ipsilesional;
• Importante fator para promoção de independência em AVD’s
Terapia de contensão induzida

 Aprendizado do não uso

Treinamento bilateral
 Atividades que utilizam ambos os MMSS simultaneamente
 Movimentos com ou sem aparato mecânico
Prática mental
 Não envolve execução do movimento durante o treinamento
 Execução posterior quando possível
Terapia do espelho
Realidade virtual
Prática repetitiva da tarefa
 Aprendizado motor
Componentes chaves de aquisição das tarefas:
 Envolvimento cognitivo ativo
 Relevância funcional
 Conhecimento de resultados e desempenho
Intervenções para comprometimento sensorial

 Movimentos ativos ou passivos

 Técnicas estimulatórias, ex: Tapping
Eletroestimulação funcional
Terapia de restrição de tronco
Robótica

Outras intervenções
 Bobath
 Kabat
 Biofeedback
 Estimulação cerebral (estimulação magnética transcraniana)
 Intervenções complementares (acupuntura, terapia alternativas)
 295

Reabilitação do tronco após o AVE

Função do tronco avaliada por diferentes escalas clínicas tem mostrado predizer desfechos
para AVD’s, mobilidade e habilidade de marcha.
 Atraso na ativação e déficit de ativação da musculatura durante flexão de membros e
do próprio tronco;
 Déficit bilateral dos m.m. do tronco -> déficit no controle proximal -> membros se
movem em padrões espásticos sinérgicos;
 Fraqueza muscular flexores/ extensores, rotadores e flexores laterais
Reabilitação do controle postural após o AVE
 Quedas – 24 a 48% no ambiente de reabilitação
 Chance 4x maior de fratura de quadril após queda
 AVE
 Alterações na ativação dos músculos posturais;
 Déficit na ativação antecipatória durante movimentos voluntários;
 Dificuldade com perturbações;
 Modificação do centro de massa;
 Alterações musculoesqueléticas secundárias;
 Comprometimento sensorial.
Marcha após o AVE

 Velocidade média de marcha pós-AVE = 37m/min (adultos saudáveis = 82m/min);

 Fraqueza muscular, espasticidade e padrões anormais de movimento -> influência
importante na marcha

TCE- TRAUMATISMO CRANIO ENCEFÁLICO

Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro
cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.
Lesão Primária: São decorrentes aos fatores biomecânicos: Impacto, Mov. inerciais
(aceleração e desaceleração).
Estes fatores podem acarretar lesão por:

 Fraturas
 Concussão
 Contusões
 Lacerações
 Lesão Axonal Difusa
Lesão Secundária: São as alterações estruturais decorrentes das lesões primárias e
alterações sistêmicas.
 296

 Secreção sebosa excessiva

2. CONSCIÊNCIA

 Dificuldade na concentração
 Cefaléia
 Tontura
 Alteração da personalidade
 Delírio
 Sonolência
 Coma
Escala de coma de Glasgow
 297

3. FUNÇÕES MOTORAS

 Plegias e paresias
 Reflexos anormais
 Rigidez de decorticação
 Rigidez de descerebração

4. RESPOSTAS PUPILARES

Algumas sequelas:

Alterações Físicas
 298

 Plegias e paresias
 Alter. Equilíbrio e reações de endireitamento
 Presença de reflexos primitivos
 Alteração na sensibilidade
 Tono anormal
 Comprometimento da coordenação
Alteração Cognitiva

 Afasia
 Disartria
 Disfagia
 Alt. Visuo-espacial e perceptivas
 Alt. na atenção e perseverança
 Amnésia
Alteração de comportamento

 Irritabilidade
 Agressividade
 Ansiedade
 Euforia
 Apatia
 Depressão
 Perda da inibição e julgamento
 Negligência à higiene
 Distúrbios Clínicos
 Metabólicos (neuroendócrino)
 Gastrointestinais
 Respiratórios

TRATAMENTO AVE E TCE

Primeiro devemos estabelecer o diagnóstico disfuncional do paciente

Para ambas as doenças existe uma sequência das fases da recuperação:

 299

OBJETIVOS

 Adequar tônus muscular

 Reestabelecer o controle postural
 Normalizar/adequar os impulsos sensitivos
 Restaurar a habilidade funcional
 Manter alinhamento articular normal
 Evitar contraturas e deformidades
 Inibir padrões de movimentos anormais
 Prevenir complicações respiratórias
 Reestabelecer a coordenação motora
 Reestabelecer o equilíbrio
 Reeducar marcha
CONDUTAS

 Método neuroevolutivo: Bobath / Johnstone

 Técnicas de Facilitação e Inibição
 FNP (facilitação neuro proprioceptiva)
 Reaprendizado motor
 Procedimentos respiratórios
Disfunções típicas:
Ombro doloroso
Ocorre nestes casos pois na fase de flacidez ocorre um estiramento da capsula articular do
ombro podendo causar:

 Desequilíbrio muscular
 Perda da amplitude articular
 Perda da mobilidade ativa e passiva
 300

 Perda da habilidade para sustentar peso

 Subluxação de longa duração
Conduta: Prevenção do estiramento da cápsula do ombro (suporte contra gravidade e
alongamento dos músculos espásticos).

 Síndrome ombro-mão
Sinais e sintomas:

 Edema na mão
 Hipersensibilidade da mão
 Limitação da ADM de dedos e ombro a mão
 Atrofia dos ossos, pele e músculos
 Contratura grave (nem toda mão edematosa leva a esta síndrome)
Conduta:

 Toque
 Massagem
 Sustentação de peso (descarga de peso)
 Posicionamento da mão
 Entrelaçamento dos dedos e pressão na palma
 Pressão da mão contra outras partes do corpo
 Pressão da mão contra superfície firme
 Movimentação auto assistida
 Mobilização ativa e ativa-assistida

Mão
Sinais e sintomas:

 Reflexo de preensão reflexa

 Mão em flexão
Conduta:

 Alinhamento apropriado
 Pressão na base do polegar
 Sustentação de peso

Membro inferior e marcha
1.) FLEXÃO DO QUADRIL:

 Pelve anteriorizada: fraqueza de abdominais e paravertebrais espásticos


2. FLEXÃO DO JOELHO:

 Compensação para não cair para frente

 Espasticidade do tríceps sural
3. HIPEREXTENSÃO DO JOELHO:
 301

 Inclinação anterior excessiva da pelve

 Espasticidade do tríceps sural
4.FLEXÃO PLANTAR DO TORNOZELO:

 Excessiva lordose pélvica e flexão do quadril

 Espasticidade do tríceps sural
5. DEDOS EM GARRA:

 Tríceps sural espástico

 Posição equino
 Cabeças metatársicas se deprimem
 Falanges proximais hiperextendem
 Falanges distais flexionam

6. MARCHA:

 Ceifante
Observar: duração do passo, duração do ciclo, comprimento do passo

TRUMA RAQUIMEDULAR - TRM

Mecanismos de lesão:
Ferimentos por: Facas, tiros, estilhaços.
Fraturas ou luxações das vértebras por: Forças de Impacto ou movimentos forçados e
excessivos
Principais Fatores: acidentes automobilísticos, acidente motociclisticos, mergulho em aguas
rasas.
Fisiopatogenia:

 Concussão simples
 Compressão
 Contusão ou laceração
 Hemorragia intramedular (hematomielia)
 Compressão do suprimento vascular
Pode se apresentar em lesão completa ou incompleta. Além disso, sua disfunção irá depender
do qual nível neurológico foi afetado. Para uma classificação unificada, utilizamos a escala da
ASIA:
ASIA “A” = Lesão Completa: Sem preservação das funções motora e sensitiva no segmento
sacral S4 - S5
ASIA “B” = Lesão Incompleta: Perda da função motora, porém função sensitiva preservada
abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5
 302

ASIA “C” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais
da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força inferior a
3
ASIA “D” = Lesão Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais
da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força igual ou
superior a 3
ASIA “E” = Funções motora e sensitiva são normais.

DIAGNÓSTICO:

 Clínico

TRM + nível neurológico e classificação da ASIA

Ex: TRM nível neurológico C7 - ASIA A
 Disfuncional

Disfunção motora + classificação + nível neurológico

Ex: Tetraplegia completa nível neurológico C7
Tetraplegia ASIA A nível neurológico C7

O tratamento pode ser sintomático, cirúrgico e incluir a reabilitação.

Tono muscular

 Hipotonia:

–Fase deficitária (Choque medular)

–Lesão do cone medular
–Lesão da cauda equina

 Hipertonia:

–Fase de liberação
 303

Tetraplegia:

 C2- C3 – alter. de todos os músc. MMII e MMSS e músc. Respiratória.

 C4 – alter. de todos os músc. MMII e MMSS exceto o diafragma.
 C5 – preservação da músc. Do ombro
 C6 – preservação dos flexores do cotovelo e extensores do punho
 C7 – preservado os extensores do cotovelo e extensores dos dedos
 C8 – preservado os flexores dos dedos e músculos do polegar
Paraplegia:

 T1-T8 – preservação dos músc. MMSS e comprometimento da músc. De tronco

 T9-T12 – Preservação da musculatura do tronco
 L1-L2 – boa estabilidade pélvica
 L3-L4 – preservação dos flexores de quadril e extensores do joelho
 L5 - preservação dos extensores dos dedos
 S1 – preservação da plantiflexão do pé
Alguns objetivos de tratamento:

 Adequar/modular tônus muscular

 Reestabelecer o controle postural
 Fortalecer musculatura remanescente
 Normalizar os impulsos sensitivos
 Manter alinhamento articular normal
 Evitar contraturas e deformidades
 Inibir padrões de movimentos anormais
 Prevenir complicações respiratórias
 Reeducar marcha
 304

PARKINSON
A doença de Parkinson é dividida em dois tipos:
Parkinsonismo primário
- descrita em 1817 por James Parkinson
- etiologia desconhecida
Parkinsonismo secundário
- pós infeccioso
- tóxico
- farmacológico
- metabólico
Se fragmentam em forma Rígido
- Acinética e forma Hipercinética.

Progressão da doença
Estágio inicial: inicia com tremor de repouso, cursa com rigidez e bradicinesia.
Estágio intermediário: a bradicinesia se torna acinesia, abolição da expressão fácil e
ausência do balanço dos braços durante a marcha
Estágio final: paciente restrito ao leito ou cadeira de rodas, contratura fixa em flexão de tronco
e pescoço, expansão torácica diminuída e broncopneumonia e demência em alguns casos.

Fisiopatologia: Ocorre a degeneração da substância negra, causando a diminuição da

dopamina resultando em alterações das informações provenientes dos núcleos da base para
o córtex.

Manifestações clínicas primárias e secundárias:

- Rigidez ou Hipertonia Plástica que causa: instabilidade posturais, alterações de postura
e complicações musculoesqueléticas.
- Hipercinética - Tremor que causa: fadiga. - Bradicinesia e Acinesia que causam: face em
máscara, distúrbios da marcha (fascinante) e distúrbios da fala.

Avaliação do paciente:

 Cognição
 Reações de endireitamento
 Integridade sensorial
 Resistência cardiorrespiratória
 Função visual
 305

 Marcha
 Comprometimentos da fala e deglutição
 Desempenho motor funcional
 Postura
 Desempenho nas AVD's
 Força muscular
 ADM
 Tônus muscular
Reabilitação do paciente:

 Prevenir complicações
 Manter a função
 Evitar limitações funcionais
 Atividades em ritmo
 Integrar o indivíduo na sociedade

Tratamento

Objetivos:

 Modular tônus
 Melhorar o alongamento muscular
 Melhorar/ prevenir limitações da ADM
 Alinhamento postural
 Fortalecimento muscular
 Melhorar equilíbrio
 Melhorar marcha
 Melhorar coordenação motora grossa/ fina
Condutas:

 Técnicas inibitórias
 Diagonais Kabat
 Alongamentos lentos e mantidos
 Movimentos de rotação de tronco
 Movimentos ativos para articulações com boa ADM
 Tapping na musculatura extensora
 RPG
 Feedback em frente ao espelho
 Exercícios resistidos
 Exercícios de propriocepção (prancha de propriocepção, balancim, cama elástica)
 Marcha com obstáculos (usar ritmo e comando verbal para auxiliar no início e na
frenagem)
 Circuitos de marcha
 Transferências de decúbito (DD para sentado; sentado para em pé, etc.)

Orientações:

 Alongamentos
 306

 Adaptações na casa (tirar tapetes, diminuir número de móveis, etc.)

 Adaptar utensílios para paciente (talheres com cabo de tamanho maior) Auxiliar com
comando verbal

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

Doença neurodegenerativa de caráter progressivo que afeta os neurônios motores superiores
(córtex cerebral) e inferiores (tronco cerebral e corno anterior da medula).
Associada a acometimento de neurônio central e periférico.

 Esclerose = endurecimento.
 Lateral = acomete primariamente um dos lados do corpo.
 Amiotrófica = atrofia do músculo.

Patologia

 Desaparecimento dos neurônios motores no corno anterior da medula e bulbo.

 Alterações a nível cervical.
 Degenerações das vias piramidais.
Clínica

 Variam de acordo com o local da lesão.

 Síndrome periférica:
–Atrofia muscular;
–Paralisia lábio-glosso-faríngea;
–Fasciculações;
–Câimbras, déficit motor;

 Fraqueza muscular assimétrica focal de um membro (superior ou inferior).

 Predomínio da fraqueza muscular é maior distal para proximal. • Mais frequente nas
mãos e posteriormente nos pés.
 Em 17 a 25% dos casos os primeiros sintomas são bulbares com disfagia, disartria,
perda de saliva, dispnéia e fraqueza facial.
 De todos os sintomas o mais frequente é a Câimbra;
 Fasciculações (pseudotremor);
 Atrofia.
Os sintomas de lesão de moto neurônio inferior predomina sobre a lesão de moto neurônio
superior.

 Síndrome piramidal:

–Exacerbação dos reflexos;

–Babinsk ausente;
–Cutâneo abdominal conservado.
 307

 Síndrome extrapiramidal:
–Atrofia muscular;
–Arreflexia;
–Fasciculação;
– Hipotonia.
Formas Clínicas

 Amiotrófica – 41% dos casos;

 Bulbar – 25% dos casos;
 Pseudopolineurítica – 30% dos casos;
 Demência;
 Síndrome extrapiramidal.
Diagnóstico

 O diagnóstico se dá através de exame clínico e história clínica minuciosos com o

reconhecimento de um padrão de sintomas.
 A Neuroimagem auxilia no processo de diagnóstico da doença.
o Amiotrofia;
o Reflexos vivos;
o Ausência de transtornos sensitivos;
o RM pode eliminar outras patologias com semelhança.
Prognóstico

 O tempo médio de sobrevida é de 2 a 5 anos após o aparecimento dos sintomas.

 Em quase todos os casos a ELA progride levando a morte por Insuficiência
Respiratória.
 Pacientes com princípio de ELA sob a forma Bulbar (disartria, disfagia, dispnéia e
perda do controle da musculatura da orofaringe, do tronco e pescoço) tendem a
progredir mais rapidamente para a morte do que pacientes cuja fraqueza iniciou-se
nos membros distais.
Fisioterapia:
o Melhorar a qualidade de vida;
o Dar sobrevida ao paciente;
o Prevenir contraturas musculares;
o Reeducar a postura;
o Prevenir complicações respiratórias;
o Empregar órteses que auxiliem as AVD’s.

ESCLEROSE MÚLTIPLA
Doença crônica desmielinizante do sistema nervoso central, irá “atrapalhar” a condução de
estímulos nervosos, sendo lentificado ou perdido.
Incidência: 15 a 50 anos, raça branca, mais em mulheres do que homens
Etiologia: Viral, ambiental, fatores genéticos predisponentes
 308

Fisiopatologia: Infecção viral que provoca aumento na produção de linfócitos e macrófagos

específicos que têm predileção pela mielina, esses linfócitos e macrófagos vão causar
destruição dos olingodendrocitos (produtores de mielina) e da mielina do SNC e poderá haver
formação de placas de glioses. A gliose irá impedir o envio dos sinais elétricos ao axônio, ou
seja, a placa de gliose não deixará o estímulo passar
Sintomas

 Iniciais.
 Sensitivos.
 Motores.
 Disfunções de órgãos.
 Sintomas sistêmicos.
Curso Clínico

 80% dos doentes evoluem por surtos e remissões, com uma fase secundariamente
progressiva.
 20% dos doentes têm curso progressivo desde o início, com ou sem surtos.
 70% dos doentes evoluem para formas progressivas.
 10-15% têm formas benignas (estabilidade clínica >20 anos).

Manifestações clínicas:

Comprometimentos sensoriais e visuais

 Parestesia ou entorpecimento
 Distúrbios na percepção de posição
 Hipersensibilidade
 Neuralgia do trigêmeo
 Nistagmo (movimento de tremor nos olhos)
 Diplopia
Comprometimento dos tratos motores

 Paresia
 ROT exaltados
 Espasticidade
 Clônus e babinsk presentes
 Fadiga excessiva
Comprometimentos do cerebelo

 Dismetria
 Disdiadococinesia
 Tremor de ação
 Hipotonia
 Déficits do equilíbrio
 Disartria e disfagia
TRATAMENTO
 309

Devem ser exercícios de séries mais curtas com períodos de alcance mais prolongado e baixa
temperatura.
Intervenção nos déficits sensoriais

 Melhora da percepção dos movimentos

 Uso de estratégias compensatórias (ex: usar cores vibrantes para compensar
dificuldade na visão)
 Prevenção e tratamento das úlceras de decúbito
 Manejo adequado da dor crônica
 Uso de contrastes no ambiente
 Tampões para visão dupla
Intervenção nos sintomas piramidais

 Uso de gelo
 Alongamentos lentos
 Ativação do antagonista (inibição recíproca)
 Fortalecimento -> moderado: NUNCA usar resistência máxima, dar longos períodos
de descanso, séries mais curtas, evitar fadiga e horas quentes
 Treinamento e condicionamento físico
 Estimular conservação de energia
Intervenção nos sintomas cerebelares

 Atividades de estabilização postural

 Uso de superfícies instáveis
 Treino de equilíbrio dinâmico na marcha
 Atividades de coordenação motora
 Exercícios de Frenkel

NEUROPATIAS PERIFÉRICAS
Definição As neuropatias periféricas abrange um grupo de patologias com etiologias variadas
que apresentam como fator comum a lesão dos nervos periféricos.
Classificação das neuropatias
Mononeuropatia

 Lesão focal de um nervo periférico

 Múltipla - Envolvimento de mais de 1 nervo
Polineuropatias

 Envolvimento simétrico de muitas raízes

 Progressiva no sentido distal para proximal

MONONEUROPATIAS
Traumáticas Rupturas

 FAF e FAB
 310

 Fraturas Ósseas
Esmagamentos focais

 Lesões compressivas
Lesão por tração

 Paralisia Braquial Obstétrica

 Lesões traumáticas de Plexo

Classificação das neuropatias traumáticas

Classe I – Neuropraxia

 Desmielinização
 Recuperação completa em 3 meses

Classe II – Axôniotmese

 Lesão do axônio
 Célula de Schwann e membrana basal preservadas
 Recuperação lenta – crescimento de 1 a 8mm/dia

Classe III – Neurotmese

 Rompimento completo do nervo

 Lesão do tecido conjuntivo
 Separação dos cotos proximal e distal
 Indicações para reconstituição cirúrgica
Degeneração walleriana

 Ocorre nas lesões de grau II e III

 Corresponde a degeneração do coto do nervo
Cromatólise central

 Degenerações do coto axônico proximal

 Degeneração do corpo celular do neurônio

POLINEUROPATIAS

Etiologia
Formas Hereditárias:
 311

 Doença de Charcot-Marie-Thooth (CMT)

Formas Adquiridas:

 Polineuropatias Alcoólica
 Polineuropatias Diabética
 Paraneoplásicas
 Infecciosas
Formas Traumáticas:

 Mononeuropatia por compressão dos nervos mediano, ulnar ou peroneal

DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH (principal forma hereditária Cmt-1)

 Forma mais comum das neuropatias hereditárias

 Transmissão hereditária autossômica dominante ligada ao cromossomo 17p12p11.2
 Encontrado formas 1A (60%) e 1B (2%)
 Afeta a proteína mielínica periférica 22 (PMP22)
 Neuropatia desmielinizante com velocidade de condução lenta e evidências de
desmielinização e remielinização
Características Clínicas:

 Início na infância e adolescência

 Início com sinais esqueléticos como pé cavo e escoliose
 Atrofia desproporcional dos MMII - Sinal das “pernas de cegonha”
 Distúrbio motor sobressai sobre o sensitivo
 Evolução com fraqueza simétrica e progressão lenta.
 Acaba por atingir as mãos, o que gera muita incapacidade

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

 Desmielinização inflamatória aguda

 Etiologia auto- imune secundária a processos infecciosos
 Alterações sensitivas como parestesia e dor
 Paralisia total dos músculos esqueléticos
 Regressão total do quadro
POLINEUROPATIA Alcoólica

 Associação do abuso de álcool ou déficit nutricional

 Sinais motores e sensitivos concomitantes
 Distribuição simétrica com início nos MMII
 Déficit motor distal com abolição do reflexo aquileu
 Déficit sensitivo com padrão em “luva e bota”
POLINEUROPATIA DIABÉTICA

 Desmielinização com lesão axônica

 Sintomas de distal para proximal
 Sinais sensoriais de dor e parestesia
 312

 Sinais motores de paresias

 Aparecimento de sinais autonômicos
 Pode se estabilizar com o controle dos níveis sanguíneos

COMPROMETIMENTOS DIRETOS:

 Distúrbios Sensitivos- Fenômenos Negativos

 Diminuição de percepção ao toque
 Perda da propriocepção e esterognosia
 Ausência de sensibilidade térmica e dolorosa
 Distúrbios Sensitivos- Fenômenos Positivos
 Hiperalgésica
 Queimação
 Sensação de picadas
 Distúrbios Neuromusculares
 Fraqueza – músculo parcialmente denervado
 Paralisia e Flacidez– músculo totalmente denervado
 ROT abolidos ou diminuídos
 Atrofia muscular
 Rápida fadiga
 Fibrilação
 Distúrbios Vasomotores
 Diminuição do tono vasomotor simpático
 Vasodilatação constante
COMPROMETIMENTOS INDIRETOS:

 Alterações de Tecidos Moles

 Formação de edema
 Lesões cutâneas
 Encurtamentos musculares
 Limitação da ADM
 Instabilidade e hipermobilidade articular
 Alterações Ósseas
 Diminuição da espessura
 Aumento da descalcificação
 313

 Aumento da porosidade
 Aumento do canal medular
 Aumento da incidência de fraturas
 Discrepância de comprimento – lesão na infância
AVALIAÇÃO DO PACIENTE:

 Anamnese
 Inspeção geral
 Palpação de tecidos moles
 Testes sensitivos
 Avaliação da ADM
 Teste muscular manual
 Exames complementares
PROCEDIMENTOS FISIOTERÁPICOS

Tratamento dos Distúrbios Sensitivos

 Orientação sobre a negligência

 Inspecionar a área com hiposensibilidade
 Reavaliações periódicas da sensação
 TENS não é indicado nos casos de dor

Tratamento nos Distúrbios Neuromusculares

 Manter a força e função dos músculos remanescentes

 Estimular a irradiação de forças
 Técnicas facilitatórias para promover contração
 Corrente Galvânica - manter o trofismo
 Estimulação Elétrica Funcional - denervações parciais

Tratamento das Alterações Osteomusculares

 Alongamentos regulares e mantidos

 Liberação mio-facial
 Mobilização da capsula articular
 Uso de órteses de posicionamento
 Promoção de descarga de peso
 Estimulação da contração muscular

Tratamento dos Distúrbios Vasomotores

 Orientações quanto ao posicionamento

 Massoterapia de drenagem
 Faixas Compressivas
 Elevação do membro
 314

PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA

Afecção do nervo facial (VII par) devido a diversas etiologias.
A gravidade da lesão: Neuropraxia, Axôniotmese e Neurotmese
Etiologia: Idiopáticas ou Paralisia de " BELL"

 Traumáticas
 Infecciosas
 Tumorais
 Metabólicas e Vasculares Fisiopatologia:
 Bloqueio na condução nervosa (processos compressivos, infecciosos e traumáticos)
Sua Anatomia:

 Tem origem no tronco encefálico - sulco bulbo pontino

 Penetra no canal de Falópio
 Emerge do crânio - forame estilo mastoideo
 Emite ramos para os músculos da mímica entre outros
Seus ramos são responsáveis por:

 Inervação dos músculos da mímica facial

 Inervação motora do saco lacrimal e da pálpebra
 Sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores
 Inervação motora de glândulas salivares
Quadro clínico:

 Paralisia da mímica na hemi face homolateral a lesão

 Hipotonia e flacidez muscular
 Assimetria da mímica facial
 Alteração da sensibilidade em 2/3 anteriores da língua
 " Sinal de Bell " positivo
 Paralisia Facial Central: São contralaterais a lesão e acometem o quadrante inferior
da face.
Avaliação do paciente:
Frontal - corrugador do supercílio - zigomático maior - levantador do lábio superior - prócero
- levantador do ângulo da boca - platisma - mental - nasal - risório - supra hioides - orbiculador
dos olhos - depressor do ângulo da boca - orbicular da boca - reto medial e lateral - levantador
da pálpebra superior - pterigoideo e bucinador.
Objetivos de tratamento:

 Relaxamento de hemi- face não afetada

 Manter o trofismo na hemi- face afetada
 Estimular a mímica facial
 Promover simetria facial
 Prevenir as sincinesias
Condutas de tratamento:

 Crioterapia: Estimulação dos postos motores e Tapping com gelo

 315

 Exercícios da mímica facial: Soprar, sugar, franzir a testa, fechar os olhos, bico,
sorriso e estimulação com Tapping.
 Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: Elevação e depressão das
sobrancelhas, abertura e fechamento das pálpebras, contração do ângulo da boca e
protrusão dos lábios, abertura e fechamento dos lábios.
 Massoterapia: Hemi- face não comprometida no sentido centrífugo.
 Massoterapia de estimulação: Hemi- face acometida no sentido centrípeto.
 Eletroterapia: Correntes galvânicas (diadinâmicas) e FES (não é indicado na PFP).
 Biofeedback: Promover simetria facial, estimular a contração voluntária e melhorar as
sincinesias.
 Atividades em frente ao espelho: Promover simetrias e evitar as sincinesias.
 Orientações domiciliares: Uso de algodão umedecido sobre os olhos, uso de canudo
para líquidos e exercícios da mímica em frente ao espelho.

FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA – FNP

Método aplicado por Dr. Herman Kabat para que seus pacientes retomassem o controle dos
movimentos. Trabalhava com resistência máxima, reflexo de estiramento para facilitar a
contração muscular, e padrões de movimento em espiral.
“A FNP pode ser definida como um método de promover a reação do mecanismo
neuromuscular através da estimulação dos proprioceptores”. (D.,Voss; 1987)
É um método para facilitar a contração dos músculos através dos proprioceptores, que são
receptores sensoriais: captam as sensações dos músculos, ligamentos e cápsulas articulares.
Tudo o que a técnica faz é tentar estimular os proprioceptores para que haja a contração
muscular.
O movimento é tridimensional, feito em diagonais e espirais, para que tenha uma ativação de
mais fibras musculares, pois todas as funções do músculo são realizadas. Os movimentos
são funcionais. Usa-se a irradiação de força de distal para proximal, do músculo mais fraco
para o mais forte, com potencialização através do ritmo e da repetição.
PROCEDIMENTOS BÁSICOS

 Alongamento máximo
 Tração
 Contato manual
 Reflexo de estiramento
 Comando verbal
 Contato (orientação) visual
 Resistência máxima
 Sincronização
 O posicionamento do paciente deve ser biomecanicamente correto.
OBJETIVOS

 Favorecer/facilitar a contração muscular voluntária

 Promover um controle sobre o tônus muscular
 Promover o alongamento e o fortalecimento muscular
 Melhorar a endurance do paciente
 Promover equilíbrio muscular entre agonistas, antagonistas e sinergistas
 316

 Melhorar a coordenação motora e a sincronia do paciente

 Promover o aprendizado de padrões funcionais de movimento
MEMBROS SUPERIORES

Diagonal 1
Padrão Flexor Posição inicial: extensão de dedos, extensão de punho, pronação, extensão de
cotovelo, rotação interna, extensão e abdução de ombro.
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Neurologia Infantil
Lesão encefálica aguda: Traumatismo cranioencefalico na infância
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Defeitos Abertos do Tubo Neural

 Defeitos congênitos caracterizados por fusão incompleta da coluna vertebral, podendo

envolver a medula espinal e as estruturas que a protegem.
 Ocorre entre a 3° e 4° SG e engloba uma série de malformações.
 Mielomeningocele ->manifestação mais comum (85%).
Incidência

 Incidência média mundial 1/1000 nascimentos vivos;

 Falta de exames pré-natais;
 40% região lombar, 25% regiões torácicas e toracolombar e 10% região sacral.
 329

 A localização cervical é mais rara.

Fatores Causais

As causas são multifatoriais incluindo:

 Fatores genéticos;
 Deficiência de ácido fólico;
 Ingestão de álcool nos primeiros meses de gravidez;
 Medicações;
 Fatores sociais;
 Fatores ambientais
Ácido fólico

 Encontrado nos polivitamínicos e os alimentos ricos em folato: vegetais de folhas

verdes, feijão, frutas cítricas, fígado, castanhas e alimentos integrais.
 Suplementação durante a gestação.
 Governo brasileiro estabeleceu a fortificação compulsória das farinhas de trigo e milho
com ferro e ácido fólico, efetivamente implementada no país a partir de junho de 2004.

ABERTA

 Mielomeningocele:
- Lesão cística contendo líquor, meninges e elementos da medula. -Tecido nervoso exposto
não coberto por pele.

 Meningocele: Lesão cística composta por líquor, meninges e pele.

Classificação

 Lipomielomeningocele: Massa de gordura, geralmente coberta por pele que se

estende para o interior da medula.

OCULTA COM ENVOLVIMENTO NEURAL

 Diastematomielia: - Porção caudal da medula é seccionada. - Os segmentos são,

muitas vezes, separados por esporão ósseo ou cartilaginoso.
 Medula presa: Cone medular e filum terminal espessados e fixos à estrutura óssea.
 Sinus dérmico: Fístula epitelial que se estende da pele para tecidos mais profundos.
 330

OCULTA SEM ENVOLVIMENTO NEURAL

Espinha bífida oculta: Fechamento incompleto de arcos vertebrais sem outras alterações.
Tratamento

 Cirurgia intra- útero

 Fechamento, de preferência, nas primeiras 24 horas;
 Pode levar a desenvolvimento precoce de hidrocefalia.
Hidrocefalia e DVP

 Complicações da DVP (risco de deterioração funcional):

 Obstrução do cateter, desconecção, migração ou comprimento inadequado em
decorrência do crescimento.
 Infecção: principal causa de mal funcionamento do sistema e manifesta-se com febre,
irritabilidade ou letargia.
Nas crianças maiores:
Alterações da personalidade, linguagem, desempenho escolar, cefaléia recorrente,
convulsões, estrabismo ou diminuição da acuidade visual sugerem hidrocefalia ou obstrução
do sistema valvular
Condições Associadas no SNC

 Malformação de Arnold-Chiari tipo II

 Deslocamento caudal do bulbo e parte inferior do cerebelo para o canal vertebral.
 Causa de hidrocefalia em crianças com mielomeningocele.
 Estrabismo, respiração ruidosa, crises de apnéia, distúrbios do sono, dificuldade para
a alimentação e alterações funcionais de MMSS
Medula presa
- Estiramento mecânico da medula causando déficit neurológico progressivo.
- Pode causar alterações:

 Nível sensitivo-motor
 Função vesical
 Envolvimento ou agravamento de deformidades: pé equino-varo ou escoliose.

Siringomielia

 Acúmulo de líquor em cavitações dentro da medula.

 Pode ser secundária a mau funcionamento do sistema valvular ou malformação de
Arnold-Chiari.
 Pode causar desenvolvimento de escoliose, fraqueza muscular cervical e de mãos ou
dor lombar.
Principais manifestações clínicas

 Paralisia flácida
 Hipotrofia muscular
 Diminuição ou abolição dos reflexos osteotendinosos
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 Diminuição ou abolição da sensibilidade

 Incontinência urinária e fecal
 Hidrocefalia
Nível funcional

 Paralisia e déficit sensorial abaixo do nível da lesão, geralmente flácida.

 Paralisia alta: segmentos torácicos ou lombares altos (L1-L3)
 Paralisia lombar baixa: L4-L5
 Paralisia baixa: segmentos sacrais.
 Modificações do nível motor podem sugerir progressão neurológica.
Incontinência urinária

 Incontinência paradoxal ou por transbordamento

Tratamento:

 Objetivos: continência urinária, evitar infecções e preservara função renal.

 Método mais utilizado é cateterismo intermitente (SVA).
 Medicações associadas ao cateterismo
 Quando não há boa resposta ao tratamento clínico -> procedimentos cirúrgicos
Disfunção Intestinal

 Nas lesões de nível alto o distúrbio está relacionado com inatividade da parede
intestinal e nas lesões baixas com incontinência.
 Crianças dependentes de cadeira de rodas -> mais propensas à obstipação crônica
 Crianças deambuladoras menos incontinência.
 Iniciar o treinamento de controle das fezes após a fase de lactância. Os objetivos do
tratamento são prevenir obstipação e diarreia e controlar a incontinência.
 Dieta bem orientada.
 Adequado volume de líquidos ingeridos nas 24 horas.
 Rotina regular para esvaziamento intestinal, de preferência 30 minutos após refeição
reforçada.
 Se treinamento não efetivo, opções são: medicações laxativas, estimulação digital com
luvas, supositórios e enemas, sob orientação médica.
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