Você está na página 1de 16

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PERNAMBUCO

UNICAP ICAM TECH

BACHARELADO EM ENGENHARIA CIVIL

GESTÃO DE REFORMAS EM AMBIENTES HOSPITALARES

RENE ALBINO DA SILVA

Recife

2021
RENE ALBINO DA SILVA

Relatório de estágio supervisionado obrigatório

GESTÃO DE REFORMAS EM AMBIENTES HOSPITALARES

Matrícula:2016.131.09-5

Disciplina: Estágio supervisionado obrigatório

Empresa: Hospital Universitário Oswaldo Cruz

Período: 11/03/2021 a 24/05/2021

Orientadora: Karla Denise Castro Leite

Nota:______

Recife

2021
RESUMO

O presente tratará a respeito da gestão de reformas em ambientes


hospitalares, analisando cada etapa que deve ser cumprida e suas dificuldades na
elaboração do projeto e sua execução.
Também irá mostrar a importância que se tem de um bom planejamento e o
impacto à população usuária do serviço que será prestado nesse ambiente. O
hospital tem suas particularidades quando se trata de reforma por ser um ambiente
que é de uso constante e sem interrupção, logo as reformas devem ser
programadas de forma precisa com um impacto mínimo nos atendimentos.
É citado exemplos de reformas que estão acontecendo e já aconteceram no
Hospital Oswaldo Cruz e quais as dificuldades apresentadas. No decorrer do
estágio foi possível perceber que a gestão de uma reforma em um Hospital vai
muito mais além de uma gestão específica da obra mas sim um campo mais amplo
que deve ser pensado para que se aconteça a reforma, como por exemplo: deve ser
pensado como deve ser o fluxo de operários da obra e o controle de entrada e saída
para que não se leve resíduos da obra, como poeiras, que são levadas nos
calçados e roupas.

Palavras chaves: Gestão.reforma.hospital


SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO-------------------------------------------------------------------------------------- 6
1.1 OBJETIVOS-----------------------------------------------------------------------------------------7
1.1.1 GERAL --------------------------------------------------------------------------------------------7
1.1.2 ESPECÍFICO ------------------------------------------------------------------------------------7
1.2 JUSTIFICATIVA------------------------------------------------------------------------------------7
2.0 TEORIA----------------------------------------------------------------------------------------------7
2.1 INTEGRAÇÃO ENTRE GESTÃO E A OBRA HOSPITALAR--------------------------7
2.2 CONTRIBUIÇÃO DO ENGENHEIRO PARA GESTÃO EM UMA REFORMA
HOSPITALAR -------------------------------------------------------------------------------------------7
2.3 A IMPORTÂNCIA DA ENGENHARIA NA REDUÇÃO DA INFECÇÃO
HOSPITALAR--------------------------------------------------------------------------------------------8
3. ESTUDO DE CASO---------------------------------------------------------------------------------9
3.1 A EMPRESA ---------------------------------------------------------------------------------------9
3.2 O SETOR -------------------------------------------------------------------------------------------9
3.3 GESTÃO E ACOMPANHAMENTO DE REFORMAS------------------------------------ 9
3.3.1 A GESTÃO DE UMA REFORMA HOSPITALAR ---------------------------------------9
3.3.2 ACOMPANHAMENTO DAS REFORMAS ----------------------------------------------10
3.4 EXEMPLOS DE REFORMAS QUE ACONTECERAM NO HOSPITAL E SUAS
PROBLEMÁTICAS -----------------------------------------------------------------------------------11
3.4.1 REFORMA DO BLOCO CIRÚRGICO E SUAS PROBLEMÁTICAS--------------11
3.4.2 REFORMA DA UTI GERAL E SUAS PROBLEMÁTICAS --------------------------11
3.5 IMPACTOS FINANCEIROS E ASSISTENCIAIS DAS REFORMAS DO BLOCO
CIRÚRGICO E UTI DO HOSPITAL --------------------------------------------------------------12
3.6 EXEMPLOS DE REFORMAS FEITAS SEM PROJETOS ----------------------------12
4. CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------------------15
5. BIBLIOGRAFIA-----------------------------------------------------------------------------------------------16
LISTAS DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1 exemplo de mau isolamento e definição do fluxo de passagem para a
obra, gerando resíduos para locais próximos.-------------------------------------------------13
Ilustração 2 Exemplo de ligações elétricas não planejadas se tornando fonte de
acúmulo de sujeiras.----------------------------------------------------------------------------------13
Ilustração 3 Forro utilizado incorretamente,quinas em 90º e frisos, luminária
utilizada incorretamente, sem ser de embutir e com a superfície lisa. ----------------- 14
Ilustração 4 Janela com material utilizado incorreto, com superfícies rugosas,
dificultando a limpeza. A utilização de splits em UTI também está incorreta. -------14

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Impactos financeiros e assistenciais de um bloco cirúrgico do Hospital
Oswaldo Cruz. -----------------------------------------------------------------------------------------12
1. INTRODUÇÃO

Com a modernização e o avanço da área tecnológica acontecendo


constantemente, a área hospitalar não fica para trás. Com isso vem a
necessidade dos hospitais sofrerem mudanças na readequação do espaço ou
até mesmo ampliações, sendo essencial que seja pensado diversos aspectos,
como: flexibilidade, acessibilidade, humanização e sustentabilidade.

Com relação ao projeto e planejamento de obra, pode-se dizer que é o


mesmo de uma obra comum. Com a melhoria no atendimento aos pacientes
gerando a necessidade de mudança de equipamentos e técnicas de
procedimento médico, acarretam na necessidade de se obter novas formas de
gerenciamento e desenvolvimento dos edifícios hospitalares. É importante
salientar que as reformas que necessitam ser feitas devem ser pensadas não só
para solucionar a necessidade atual, mas sim mudanças futuras que ocorrerão,
isso deve ser traçado um mapa para que seja analisado em que patamar o
hospital irá alcançar futuramente e as diretrizes a serem tomadas tanto pelo
executor quando para o projetista para que nas possíveis mudanças e
adaptações o público usuário não sofra.
1.1 OBJETIVOS

1.1.1 GERAL
Analisar a gestão de reformas em ambientes hospitalares.

1.1.2 ESPECÍFICO
a) Apresentar casos reais de reformas e suas problemáticas no Hospital;
b) Apontar meios de mitigar os impactos da falta de planejamento da obra;
c) Mostrar os impactos da ausência da gestão de obras em hospitais.

1.2 JUSTIFICATIVA

O tema em questão foi escolhido através da vivência que tive nas reformas
que foram realizadas no hospital, com isso foi observado algumas problemáticas
que faziam a obra não se desenvolver conforme esperado, além disso o meu desejo
em seguir no ramo de obras e reformas em ambientes hospitalares.

2.0 TEORIA

2.1 INTEGRAÇÃO ENTRE GESTÃO E A OBRA HOSPITALAR

Realizar uma reforma residencial já se sabe que não é uma coisa fácil,
executar uma reforma hospitalar se torna um desafio. Como toda reforma, deve ser
pensada nos impactos que acarretará na sua execução, a dificuldade de executar
uma obra deste tipo se torna pior quando há pacientes em áreas próximas ou
quando é necessário fazer transferências para que se possa executar.
O engenheiro responsável deve orquestrar de forma mais precisa possível
toda a sua execução, é importante dizer que para que ocorra com maestria devem
estar envolvidas outras áreas, por exemplo, a equipe médica,de enfermagem e
toda equipe de resíduos e infecção hospitalar. A prévia análise de fatores como
isolamento de área, cuidados com vestimenta, fluxo de passagem, materiais e
ferramentas são cruciais para o início e a não paralisação da reforma, tornando
importante a boa comunicação e a integração entre os setores.
Com isso é possível perceber que, para que se tenha excelência no
atendimento à saúde é necessário um trabalho integrado entre os gestores e os
idealizadores (Micheli,2014).

2.2 CONTRIBUIÇÃO DO ENGENHEIRO PARA GESTÃO EM UMA REFORMA


HOSPITALAR

De acordo com Micheli (2014),assim como já dizia o arquiteto Jarbas


Karman, “ O hospital é uma obra aberta” onde os arquitetos e engenheiros possuem
funções essenciais. O engenheiro gestor de reformas deve dominar as normas
hospitalares que direcionam como deve ser executadas as reformas, que tipo de
material deve ser utilizado e os cuidados que devem ser tomados, além disso é
importante que sempre esteja atualizado nos materiais que possam ser utilizados e
desenvolver técnicas que contribuam tanto no ponto de vista da saúde, quanto no
da engenharia, por exemplo: alçapões de manutenção para as redes
elétricas,hidráulicas, gases e climatização é necessário em qualquer edificação,
porém em um bloco cirúrgico não pode ter aberturas que juntem resíduos, como
resolver?
De antemão deve ser estudado tanto pela equipe de arquitetura e engenharia
como também profissionais da saúde especialistas em infecções Hospitalares as
áreas críticas e semicríticas da edificação no qual possa ser implantados.Nas áreas
críticas, a definição de locais em que possa ser feito, vedado e identificado, seja
com uma demarcação na pintura ou com placas de sinalização que facilite a
visualização do colaborador quando for utilizar, é um dos meios de conseguir
implantar os alçapões nesses ambientes.Todas essas problemáticas devem ser
analisadas previamente e sinalizadas tanto ao projetista quanto à equipe de direção
do hospital para que em conjunto se pense nas possíveis soluções.
Uma vez que há áreas no hospital que funcionam 24 horas por dia, o
engenheiro deve prever o plano de manutenção de forma que no momento que for
realizar cause uma interferência mínima em seu funcionamento. De acordo com
Mascaró (1995) cada setor do hospital tem uma configuração arquitetônica
diferente, Diante disso faz necessário se ter várias formas de executar uma reforma
e também a sua manutenção após construídas.

2.3 A IMPORTÂNCIA DA ENGENHARIA NA REDUÇÃO DA INFECÇÃO


HOSPITALAR

De acordo com a portaria nº2616, de 12 de maio de 1998, anexo II do


Ministério da saúde define-se como infecção hospitalar “ é aquela adquirida após a
admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta,
quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.” A
infecção hospitalar é um vilão invisível que pode estar em qualquer ambiente do
hospital como por exemplo nas lavanderias, almoxarifados, tubulação de ar,
reservatórios e outros.
O Hospital por apresentar diversos ambientes diferentes, podem ser
classificados de diversas formas:

● Áreas críticas : Locais em que existe um alto risco de transmissão de


infecção, como por exemplo: bloco cirúrgico, enfermarias com
pacientes com baixo grau imunológico, utis e outros.
● Áreas semicríticas: São áreas em que há pacientes com doenças
com baixo grau de transmissão e doenças não infecciosas, como por
exemplo as enfermarias, salas de coletas e ambulatórios.
● Áreas não críticas : Todas as áreas que não há pacientes, por
exemplo os setores administrativos, dormitórios, auditórios, depósitos
e outros.

Diante da definição e mapeamento das áreas do hospital é importante que


se tenha um plano de execução para cada área e um alto grau de exigência na fase
de projeto. O engenheiro deve atentar aos mínimos detalhes, como por exemplo um
trilho de uma cortina, o acabamento do forro com quinas abauladas, as reentrâncias
em visores, móveis, luminárias, pisos, portas e o sistema de abastecimento de água
com a possibilidade de criação de fungos, são um dos grandes vilões na infecção
hospitalar.

3. ESTUDO DE CASO

A reforma escolhida para um estudo de caso deste relatório foi a Reforma de


uma UTI que foi utilizada para casos COVID no início do pico da pandemia.

3.1 A EMPRESA
O Hospital Universitário Oswaldo Cruz é um hospital público sediado na
cidade do Recife em Pernambuco, localizado no bairro de Santo Amaro,fundado em
1884, formado por edificações do tipo horizontal. É referência no estado para o
tratamento de doenças infectocontagiosas e atualmente é referência no tratamento
da COVID-19, além de que é também um hospital escola na área de saúde e
tornou-se um campo para formação e desenvolvimento de conhecimento tanto na
área de saúde quanto em outras áreas de estágio.

3.2 O SETOR
O setor de engenharia e manutenção é formado por um Engenheiro Civil e
um chefe de manutenção, ambos servidores públicos, 3 estagiários, três
encarregados de manutenção e reforma e uma arquiteta.
O funcionamento do setor é da seguinte forma:
● O engenheiro civil recebe a demanda vinda da direção do hospital com o seu
grau de necessidade, é analisado quais serviços serão feitos através da
empresa prestadora de serviço de manutenção do hospital. Caso seja
necessário a contratação de uma empresa especializada, os encarregados
de manutenção ficam responsáveis por montar o termo de referência, sendo
a conferência do TR ficando por parte do engenheiro.
● Os estagiários dão suporte aos encarregados na elaboração dos termos de
referência,no acompanhamento das reformas, no planejamento e execução
das manutenções.
● A arquiteta fica responsável por acompanhar a fase dos projetos feitos por
empresas terceiras e também executando projetos de pequenas reformas.

3.3 GESTÃO E ACOMPANHAMENTO DE REFORMAS

Para este relatório foi escolhido falar um pouco sobre sobre a gestão de
reformas bem como o acompanhamento por ser umas das partes que desempenhei
enquanto fui estagiário e por ser uma parte que mais achei que precisava melhorar.

3.3.1 A GESTÃO DE UMA REFORMA HOSPITALAR

Diante da necessidade do hospital em adaptar áreas já existentes para que


possa receber de forma adequada um certo tipo de um novo equipamento ou até
mesmo uma mudança de funcionalidade do ambiente, por exemplo: uma ala de
enfermarias se tornar uma UTI, a direção do hospital decide juntamente com a
equipe de engenharia e manutenção quais medidas a serem tomadas.

Conforme Mariano(2011), o Hospital que tenha a sua flexibilidade e a


expansibilidade são fundamentais para que a edificação tenha uma vida longa e
possa acompanhar a constante evolução da medicina. Para que esta decisão seja
tomada, o gestor do hospital, da engenharia e manutenção, debatem quais são as
melhorias que precisam ser feitas e o quanto isso irá mudar no local, muita das
vezes esses tipos de alterações interferem em outros setores próximos que
precisarão dar suporte enquanto houver a reforma.
Para uma reforma de UTI, por exemplo, visando a menor diminuição de leitos, os
pacientes são transferidos para uma outra ala, muitas das vezes para sala de
recuperação do bloco cirúrgico, gerando uma diminuição de cirurgias. Para que seja
feito de forma ágil, o engenheiro civil analisa previamente o volume de serviço e
juntamente com os encarregados e estagiários estabelece metas para serem
cumpridas e terminar no tempo planejado.
O engenheiro definia a obrigação de cada estagiário para o cumprimento das
atividades, ou seja, quem seria o responsável por ter o contato com as empresas
fornecedoras de material, as locadoras de ferramentas e equipamentos, a
contratação de terceiros para execução de algum serviço extra. É de grande
importância ter esta gestão para que não falte material em nenhum momento da
reforma, não deixe de faltar alguma ferramenta que agilize o serviço e até mesmo
um terceiro para retirar algum equipamento, tubulação de gases e outros.
O que foi observado é que anteriormente não se tinha um fluxo para se tomar
decisões de qual seria a ordem das reformas e o que muitas vezes acontecia era de
algumas reformas ficarem incompletas por necessidade de se fazer uma outra. Foi
implantado uma reunião de monitoramento da reformas com a engenharia em
conjunto com a direção para o acompanhamento mais preciso de cada reforma,
nesta reunião era definido as obrigações e estabelecidas metas para serem
cumpridas e apresentadas nas próximas reuniões, foi notório que as reformas
começaram a fluir de uma forma mais organizada, rápida e finalizada conforme
planejado.
Pequenas alterações na forma de gerir as reformas fizeram com que fossem
aumentados leitos,disponibilidade de mais salas para consultas ambulatoriais,
funcionamento 100% de todo o bloco cirúrgico, UTIs e enfermarias, onde muitas das
vezes leitos ficavam bloqueados por falta de infraestrutura.

3.3.2 ACOMPANHAMENTO DAS REFORMAS

O acompanhamento de reformas foi uma das áreas que mais se teve


dificuldade, pois inicialmente as pequenas reformas não tinham um projeto definido,
porém conseguimos diante da melhoria da gestão estabelecer a necessidade de um
projeto. A melhoria na continuidade das reformas foi significativa, ficou melhor para
o entendimento tanto da parte médica, quanto dos profissionais na hora da
execução.
No acompanhamento das reformas ficou mais definido também com o
estabelecimento da definição de obrigações fixas de cada pessoa, não só apenas
para uma reforma mas para as demais. No caso dos estagiários, para o
aprendizado em conjunto a rotatividade com os encarregados ajudou a entender
melhor a importância e essencialidade de cada um.
Com a melhoria do acompanhamento, a qualidade dos serviços prestados
por empresas contratadas melhorou significativamente, as vistorias nos materiais
empregados nas reformas, o cumprimento correto das etapas de algum serviço, por
exemplo: em um acabamento de uma parede que deve ter as etapas de chapisco,
emboço e reboco, serem cumpridas de forma corretas melhorou na durabilidade do
serviço.

3.4 EXEMPLOS DE REFORMAS QUE ACONTECERAM NO HOSPITAL E SUAS


PROBLEMÁTICAS

Foi escolhido como exemplos de reformas um bloco cirúrgico que está sendo
implantado em um pavilhão que anteriormente funcionava como enfermaria e uma
UTI que recentemente foi utilizada para atendimento de pacientes com COVID-19.

3.4.1 REFORMA DO BLOCO CIRÚRGICO E SUAS PROBLEMÁTICAS

Inicialmente foi uma das reformas que acompanhei mais de perto e percebi a
carência no planejamento e gestão. Como anteriormente não se tinha o costume de
pensar previamente a dimensão na reforma e não ter um projeto detalhado, a
reforma iniciou sem muitas definições, várias interrupções aconteceram por
indefinição de ambientes, irregularidades no que diz a norma, até mesmo a falta do
check list de intervenções na infraestrutura por se tratar de um pavilhão que era
antigo. No caso deste local, foi necessário fazer uma recuperação estrutural em
toda a sua estrutura, diante disso consegui juntamente com a direção a articulação
para desenvolver os projetos do bloco.
Com os projetos em mãos, foi possível perceber o quão minucioso seria fazer
a reforma e as alterações que eram necessárias para se adequar a norma, porém
as contratações de empreiteiras conseguiram ser feitas de uma forma mais
organizada e objetiva. Hoje a reforma do bloco cirúrgico flui de forma correta e,
quando finalizado, estará nas plenas condições de funcionamento diante das
normas.

3.4.2 REFORMA DA UTI GERAL E SUAS PROBLEMÁTICAS

Por ser uma reforma mais recente do que a citada anteriormente, a reforma
da UTI conseguiu ser pensada de uma forma mais precisa e clara, sendo definido
previamente os interesses da área de saúde e logo após o que seria necessário
para ser realizado. Foi feito um projeto de arquitetura com o novo layout e a planta
de reforma, após a apresentação foram feitos os ajustes que foram sinalizados pela
a equipe de saúde. Foi licitado os projetos complementares de refrigeração, gases e
outros e logo após definido o que seria feito por parte da equipe de manutenção do
hospital em que atualmente tem uma equipe de pequenas reformas.Dessa forma a
obra segue em pleno funcionamento e com seus devidos projetos.
Uma das problemáticas que anteriormente a UTI sofria era com a
refrigeração, no qual o seu funcionamento era por meio de splits. De acordo com a
norma, uma UTI deve ter seu sistema de refrigeração por fan coil e seu esquema de
filtragem e renovação de ar projetado corretamente. Uma outra problemática vista
era que o forro da UTI era de PVC, gerando assim uma grande possibilidade de
acúmulo de sujeiras, o que de acordo com a RDC 50 não é correto. Foi proposto a
aplicação de forro em gesso único com quinas abauladas e revestimento de tinta
epóxi hospitalar, tendo assim a redução de reentrâncias e a limpeza de forma
correta.

3.5 IMPACTOS FINANCEIROS E ASSISTENCIAIS DAS REFORMAS DO BLOCO


CIRÚRGICO E UTI DO HOSPITAL

O hospital atualmente funciona com um bloco cirúrgico composto por 6 salas


cirúrgicas com atendimentos 24h para cirurgias eletivas e emergenciais. Com a
criação de um novo centro cirúrgico a intenção da direção é dobrar o número de
atendimentos gerando uma demanda maior de UTI, sendo necessário a criação de
mais UTIs.

Tabela 1 Impactos financeiros e assistenciais de um bloco cirúrgico do


Hospital Oswaldo cruz.

Fonte: autor/2021
A tabela acima mostra o comparativo anual de cirurgias realizadas pelo Bloco
cirúrgico que está em uso, com a abertura de mais 5 salas de cirurgias a
produtividade do hospital irá aumentar, gerando um aumento na receita do hospital
e possibilitando a implantação de mais melhorias para os servidores e pacientes do
hospital. Diante dos dados, tanto a reforma do bloco quanto da uti é de grande
importância uma vez que o quantitativo de pacientes atendidos irá aumentar e a
receita do hospital também.

Observando a média de rendimento anual do bloco cirúrgico que é de R$


8.143.020,51 e que os custos totais da reforma não ultrapassam de 15% desta
média, observamos o quão importante é que esta reforma seja concluída o mais
rápido possível, porém a realidade não foi exatamente essa. A reforma já estende
por mais de um ano, com 9 meses de atraso gerados por vários motivos. A análise
prévia do que seria necessário para o ambiente e os projetos foram um dos fatores
que fizeram com que esse atraso viesse a acontecer.

3.6 EXEMPLOS DE REFORMAS FEITAS SEM PROJETOS

As ilustrações a seguir mostram reformas que aconteceram no hospital e os erros


com a falta de gestão.
Ilustração 1 exemplo de mau isolamento e definição do fluxo de passagem
para a obra, gerando resíduos para locais próximos.

fonte: autor, 2021

Ilustração 2 Exemplo de ligações elétricas não planejadas se tornando fonte


de acúmulo de sujeiras.

fonte: autor, 2021


Ilustração 3 Forro utilizado incorretamente,quinas em 90º e frisos, luminária
utilizada incorretamente, sem ser de embutir e com a superfície lisa.

fonte: autor, 2021

Ilustração 4 Janela com material utilizado incorreto, com superfícies rugosas,


dificultando a limpeza. A utilização de splits em UTI também está incorreta.

fonte: autor, 2021


4. CONCLUSÃO

Quando se trata de uma reforma hospitalar deve-se pensar que o impacto


não será apenas financeiro mas sim assistencial aos pacientes, o grau de
responsabilidade aumenta ainda mais para reformas em hospitais públicos uma vez
que a demanda de uso é extremamente alta e a precariedade na saúde pública é
grande.
A vivência com uma obra pública hospitalar conseguiu mostrar de uma forma
mais clara a importância que se tem de uma boa gestão, do quanto é importante o
apoio de outras áreas para o bom desempenho da reforma. O Hospital Oswaldo
Cruz teve uma grande melhoria no decorrer dos anos e diante dos erros o
aprendizado foi enorme se tornando hoje um hospital com a maior produtividade da
UPE.
O aprendizado é enorme quando temos um problema e juntamente com toda
a equipe conseguimos solucioná-los, ser parte da equipe foi crucial para o
aprendizado, não sendo apenas o estagiário, mas sim um componente com
obrigações e responsabilidades.
5. BIBLIOGRAFIA

MICHELLI,r Joseph A.Receita para a excelência as lições de liderança que podem transformar a
gestão da saúde no Brasil, Administrador Hospitalar,São Paulo,Ano 2, edição 4, 68p. Agosto,. 2014

MARIANO, Juscelino Rodrigues, Estudo de caso de aspectos gerais de obras em edifícios


hospitalares,Belo Horizonte,2011,57p.TCC(curso de Especialização em Construção Civil com Ênfase
em Gestão e Avaliações na Construção Civil) - Escola de Engenharia da UFMG, Disponível em:
<https://repositorio.ufmg.br/bitstream/1843/BUOS-9AAG2B/1/estudo_de_caso_de_aspectos_gerais
_de_obras_em_edif_cios_hosp.pdf> acesso em : 21/03/2021

BRASIL - Portaria nº 2616/MS/GM, de 12 de maio de 1998. Diário Oficial [da] República Federativa
do Brasil, Brasília, DF, 13 mai 1998.. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html > acesso em :
25/05/2021

MASCARÓ, J. Os custos das decisões arquitetônicas no projeto de hospitais. Brasília, 1995.

Você também pode gostar